Алгоритм обследования пострадавшего. Алгоритмы практических навыков по объективному исследованию пациента (общий осмотр, исследования по системам) Алгоритм первичной диагностики заболеваний в поликлинике

Алгоритм действий участкового врача терапевта,
участкового врача общей практики при проведении первичного приема пациента

1. Приветствовать пациента

2. Установить доверительные отношения с пациентом

3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску

4. Провести сбор жалоб

5. Собрать анамнез (анамнез жизни, анамнез заболевания, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез, наследственность, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез у женщин, в т.ч. ПМ)

6. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента

7. Провести объективный осмотр пациента

8. Оценить психоневрологический статус

9. Оценить тип телосложения

10. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить цвет, тургор кожных покровов

Определить наличие отёков

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

11. Оценить функции опорно-двигательного аппарата (визуальный осмотр, пальпация, определение объёма движений в суставах)

12. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Осмотреть зев

Определить ЧДД

13. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Измерить АД, ЧСС

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов

14. Объективно исследовать органы пищеварения

Осмотреть полость рта (зубы, язык)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров печени по Курлову и селезёнки), аускультацию живота

15. Объективно исследовать органы мочеполовой системы

Визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек

Частота, характер мочеиспускания, наличие никтурии

Наличие выделений из половых путей

У женщин: нарушение менструальной функции, ПМ, наличие выделения из влагалища, цвет, характер

16. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук

17. Установить предварительный диагноз

18.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

19. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения

21. Назначить дату повторного осмотра

22. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте (форма №025/у)

23. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: стабилизация/ улучшение/ выздоровление пациента, выявление заболевания на ранних стадиях

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин - до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины - раздевается дальше.

Помещение , где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
общий осмотр;
осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

Алгоритмы манипуляций по Профессиональному модулю 01. Диагностическая деятельность. МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

1. Алгоритм общего осмотра

2. Алгоритм осмотра грудной клетки

3. Алгоритм пальпации грудной клетки

4. Алгоритм топографической перкуссии лёгких

5. Алгоритм сравнительной перкуссии лёгких

6. Алгоритм аускультации лёгких

7. Алгоритм определения бронхофонии

8. Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов

9. Алгоритм пальпации сердца

10. Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.

11. Алгоритм аускультации сердца

12. Алгоритм пальпации пульса на лучевой артерии

13. Алгоритм измерения АД по методу Н.С. Короткова

Алгоритм осмотра полости рта

15. Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота

16. Алгоритм глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

17. Алгоритм выявления асцита

18. Алгоритм аускультации кишечных шумов

19. Алгоритм перкуссии печени по Курлову

Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

21. Алгоритм пальпации почки

22. Алгоритм перкуссии почки

23. Алгоритм пальпации щитовидной железы

24. Техника наложения электродов для снятия ЭКГ

Алгоритм общего осмотра

Общий осмотр лучше производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, т.к. при обычном освещении трудно обнаружить желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения применяется боковое, позволяющее обнаружить различные пульсации на теле, дыхательные движения грудной клетки.

I. Общее состояние характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Общее состояние может быть удовлетворительным , когда больной активен, себя обслуживает, симптомов заболевания нет. Такое состояние бывает при выздоровлении.

Общее состояние средней тяжести : больное менее активен, имеются симптомы заболевания, сознание ясное.

Общее состояние тяжелое : больной себя не обслуживает, много симптомов заболевания, положение вынужденное, сознание ясное или затемнено.

Общее состояние крайне тяжёлое: больной в прекоматозном состоянии или в коме, положение вынужденное или пассивное.

II. Состояние сознания может быть ясным , когда больной ориентируется во времени и пространстве.

Ступорозное состояние сознания (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием.

Сопорозное состояние сознания (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении. Рефлексы сохранены.

Коматозное состояние (koma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций.

При коме расстраивается кровообращение в головном мозге, возникает аноксия, отек мозга.

Ирритативные расстройства сознания : галлюцинации, бред, возбуждение.

III. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.

Активное положение наблюдается в начальной стадии тяжелого заболевания или при легком заболевании. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается в бессознательном состоянии и, реже, при крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).

Например, в положении «ортопноэ» уменьшается одышка при бронхоспазме, сердечной недостаточности.

IV. Телосложение, походка, осанка

В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост, масса тела больного.

Различают 3 конституциональных типа: астенический, гиперстенический, нормостенический (см. опорный конспект № 2).

По осанке больного, манере держаться можно сделать заключение о заболеваниях. Прямая осанка, бодрая походка , свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.

V. Состояние питания (развитие подкожного жирового слоя) может быть удовлетворительным , повышенным и пониженным . О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации.

Толщина кожной складки в подреберье в норме примерно равна 2 см. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение. Крайняя степень исхудания - кахексия. Взвешивание больного дополняет представление о состоянии питания (упитанности).

VI. Кожа и видимые слизистые

Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность, различные высыпания, рубцы.

Окраска кожи в норме - бледно-розовая или смуглая.

Бледность связана с недостатком наполнения кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи, анемия, перераспределение крови в сосуды брюшной полости при обмороках, коллапсе, шоке).

Синюшная окраска (цианоз) обусловлена гипоксией тканей - меньшим содержанием в крови кислорода, вследствие чего кровь темнеет, а ткани, кожа синеют. При заболеваниях легких характерен общий (центральный цианоз). Когда синеют кончики пальцев, нос, ушные раковины, губы - это называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для сердечной недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает вследствие избыточного накопления желчных пигментов (балирубина) в крови и отложении их в кожу. Желтуха может быть механической (камни, опухоли, перекрывающие желчные ходы), паренхиматозной – гепатит, цирроз печени, гемолитической - при усиленном распаде эритроцитов. При небольшой степени желтухи желтеют склеры глаз (субиктеричность).

Красная окраска кожи (гиперемия) может быть при лихорадке, у лиц длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, при эритремии.

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи разгибательной поверхности руки в складку. При нормальном состоянии тургора кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре - долго не расправляется.

Влажность кожи. В норме кожа умеренной влажности. Обильное потоотделение (повышенная влажность) наблюдается при падении температуры, при туберкулезе, гнойных процессах, тиреотоксикозе.

Паталогические элементы кожи : кожные высыпания, рубцы описаны в опорном конспекте - см. опорный конспект № 4. В норме - кожа чистая, т. е. без патологических элементов.

VII. Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Контур отечных частей тела сглаживается, растянутая напряженная кожа кажется прозрачной, припухлой, лоснящейся. При надавливании пальцем на кожу в области внутренней поверхности голени остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. Местный отек, например, правой ноги зависит от местного расстройства крово- или лимфообращения. Общие отеки связаны с заболеваниями почек, сердца и локализуются на симметричных местах тела или распространяется по всему телу (анасарка).

При значительных распространенных отеках транссудат может накапливаться в полостях (брюшной, плевральный, полости перикарда – асцит, гидроторакс, гидроперикард).

VIII. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.

При обнаружении лимфоузлов необходимо описать область их локализации, величину, консистенцию, подвижность или спаянность с тканями, болезненность при пальпации. Лимфоузлы увеличиваются при воспалительном процессе, туберкулезе, злокачественных опухолях.

IХ. Осмотр костно-мышечно-суставной системы

При осмотре мышечной системы определяют степень их развития, наличие атрофии, судорог.

Обращают внимание на дефекты, искривления, выпирания и др. деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей.

При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемию мягких тканей.

После общего осмотра приступают к осмотру частей тела в порядке: голова, шея, грудная клетка, живот, конечности. Полученные при осмотре данные фиксируют в разделе той системы, к которой они относятся.

Например, осмотр грудной клетки проводят при исследовании системы органов дыхания.

Большой объем информации дает осмотр лица (см. опорный конспект № 3) и зрачков.

Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях и внутренних кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина.

Расширение зрачков встречается при коме, за исключением уремической и кровоизлияний в мозг, а также при отравлениях атропином.

Неравномерность зрачков (anisocoria) отличается при ряде поражений нервной системы.

Алгоритм первичного осмотра пострадавшего по методике ABBCS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы органов жизнеобеспечения):

A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаляются инородные тела, сгустки крови, выбитые зубы и т.д. Если пострадав­ший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или к коже области пле­ча. Голова в положении, при котором воздухоносные пути наиболее раскрыты.

В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется сле­дующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затрудненное дыхание, флотирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота дыхания.

В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения.

С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система). Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Нали­чие пульса на лучевой артерии предполагает, что АД выше 80 мм рт. ст., отсут­ствие говорит об АД ниже 80 мм рт. ст. Наличие пульса на сонной артерии соот­ветствует примерно 60-80 мм рт. ст., отсутствие - ниже 60 мм рт. ст. Сердечно­сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется. Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.

S (Sensory organs - органы чувств). Сенсорно-ассоциативные функции (по шкале Глазго):

1) открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раз­дражение, не открывает);

2) речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает, спутанное
сознание и разговаривает с трудом, не ориентирован и произносит от­дельные бессмысленные слова, без сознания и не разговаривает);

3) двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локали­зует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологические сгибания конечности, церебральная мышечная атония).

При большом количестве пострадавших их обследование проводится по ограни­ченной программе - ABB.

Опыт показывает, что при первичной сортировке в проведении подробного сис­темного обоснования пораженного (больного) нет необходимости. Очевидно, что ес­ли у пораженного выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то ис­следовать состояние кожи, речевую, двигательную реакции едва ли следует. Для вы­работки правильного сортировочного решения это не имеет значения.

Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, свое­временным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской эвакуации.

Вопрос № 7. Оснащение, организация работы и оснащение сортировочного поста и сортировочной площадки этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Врачебно-сестринские бригады, прибывшие в зону ЧС, как правило, должны ра­ботать на пунктах сбора пораженных. Учитывая, что далеко не все мероприятия пер­вой врачебной помощи можно выполнять под открытым небом, следует стремиться развернуть в ближайших сохранившихся зданиях (укрытиях) пункты медицинской помощи (ПМП) . Решение о создании таких пунктов и определении их состава при­нимает руководитель ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Однако и вра­чи бригад, первыми прибывшие в зону ЧС, должны проявить инициативу в организа­ции таких пунктов. Оптимальный вариант развертывания ПМП и организации его ра­боты в ЧС может быть следующим.

В составе ПМП следует оборудовать сортировочный пост, сортировочную пло­щадку, развернуть приемно-сортировочную, перевязочную, эвакуационную, изоля­тор, оборудовать площадку для легкопораженных, а при необходимости - и площад­ку частичной специальной обработки.

Транспорт, доставивший пораженных (больных) на ПМП, останавливается пе­ред сортировочным постом.

Медицинская сестра, работающая здесь , дает команду, чтобы пораженные (больные), сохранившие способность к передвижению (ходячие), вышли из транспортного средства. При кратковременном ознакомлении необходимо убедиться, что среди них нет тяжелопораженных, подозрительных на наличие инфек­ционного заболевания или нуждающихся в специальной обработке. После этого по­раженные (больные), сохранившие способность к самостоятельному передвижению, направляются на площадку для легкопораженных.

При интенсивном поступлении пораженных (больных) такая организация рабо­ты ПМП позволит четко организовать оказание первой врачебной помощи наиболее нуждающимся в ней.

Далее медицинская сестра среди пораженных (больных), оставшихся в транс­портном средстве, выявляет инфекционных больных и пораженных, нуждающихся в специальной обработке. Такие больные направляются соответственно в изолятор или на площадку специальной обработки, а транспортное средство с другими поражен­ными (больными) следует к сортировочной площадке (приемно-сортировочной).

В момент выгрузки пораженных и больных из транспортного средства фельдшер (медицинская сестра) проводит осмотр прибывших с целью выявления пораженных (больных), нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи. Эти пораженные (больные) сразу получают данный вид помощи от медицинского персонала сортиро­вочной бригады или немедленно направляются в перевязочную. Все остальные пора­женные (больные) размещаются на сортировочной площадке (в приемно-сортировоч­ной) и в порядке очередности проходят медицинскую сортировку (ее методика была рассмотрена при изложении общих положений медицинской сортировки).

Оснащение сортировочного поста:

1. Сумка сандружиницы;

2. Приборы радиационной и химической разведки;

3. Средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи;

4. Средства связи;

5. Средства оповещения.

При медицинской сортировке на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) выделяются группы пораженных (больных), подлежащих направлению в пе­ревязочную (в первую или во вторую очередь). В зависимости от объема первой вра­чебной помощи, оказываемой на ПМП, в эту группу могут включаться или только пораженные (больные), нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачеб­ной помощи, или все нуждающиеся в такой помощи. Пораженные (больные), не нуж­дающиеся в направлении в перевязочную, на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) и на площадке для легкопораженных распределяются на группы по эвакуационным признакам. При этом к подлежащим эвакуации в первую очередь от­носят пораженных с повреждениями черепа, с проникающими ранениями груди, от­крытым пневмотораксом и асфиксией другой этиологии, признаками внутреннего кровотечения, сочетанными повреждениями живота и груди, ранениями таза, крово­течением, временно остановленным на ПМП, а также пораженных в состоянии тяже­лого шока.

В процессе медицинской сортировки пораженным и больным оказывается меди­цинская помощь: по показаниям вводятся сердечные и дыхательные аналептики, обезболивающие средства, антибиотики и противостолбнячная сыворотка; при необ­ходимости накладывают жгут и осуществляют контроль за ранее наложенным жгутом; исправляют или вновь накладывают повязки, устраняют недостатки транспорт­ной иммобилизации; проводят мероприятия по борьбе с асфиксией и др. На всех по­раженных и больных в ПМП заполняют первичную медицинскую карту.

При организации работы на сортировочной площадке и в приемно-сортировочной следует учитывать следующие обстоятельства. Очевидно, что возможности про­ведения медицинской сортировки на сортировочном посту весьма ограничены. Вследствие этого некоторые принятые там заключения будет необходимо уточнять в приемно-сортировочной. В частности, нельзя исключать поступления сюда инфекци­онных больных.

В процессе медицинской сортировки большинство пораженных получает меди­цинскую помощь. Наиболее частыми пособиями, проводимыми на сортировочной площадке и в приемно-сортировочной, являются инъекции профилактических и ле­карственных средств. В связи с этим целесообразно обеспечивать фельдшеров (мед­сестер), входящих в сортировочную бригаду, переносными столиками с набором наи­более часто применяемых медикаментов.

Пораженных, признанных нуждающимися в оказании медицинской помощи в перевязочной, целесообразно сосредоточивать в приемно-сортировочной палатке (помещении), поручая наблюдение за ними и их обслуживание специально назначен­ному для этих целей медицинскому работнику. Пораженных и больных, назначенных к дальнейшей эвакуации, следует сосредоточивать в эвакуационной.

Приемно-сортировочная. При неблагоприятных метеорологических условиях медицинскую сортировку пораженных и больных проводят в приемно-сортировоч­ной. Приемно-сортировочную в полевых условиях развертывают в подвале, в жилых постройках или в палатке. Здесь устанавливают подставки для носилок, скамейки для размещения пораженных и больных, умывальник, стол для регистрации поступив­ших, стол с продуктами питания, стол для медикаментов.

Перечень имущества, необходимого для развертывания приемно-сортировочной, должен обеспечивать выполнение предусмотренных здесь лечебно-диагностиче­ских мероприятий и включает полевые медицинские комплекты, ПХР-МВ, кислород­ные ингаляторы, сумки для оказания первой медицинской помощи, санитарные носилки и носилочные лямки, предметы ухода за пораженными и больными, поле­вую мебель, осветительные приборы, бланки документов медицинского учета и от­четности, сортировочные марки и др.

В приемно-сортировочной ПМП осуществляется регистрация поступающих по­раженных и больных, их медицинская сортировка и оказывается медицинская по­мощь. Медицинская сортировка пораженных и больных проводится по тем же прави­лам, что и на сортировочной площадке. Всем поступающим пораженным по меди­цинским показаниям вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики, антидо­ты, сердечные и дыхательные аналептики, исправляют повязки, улучшают иммоби­лизацию переломов, вводят обезболивающие средства.

В приемно-сортировочной могут проводиться мероприятия неотложной медицинской помощи (при асфиксии и кровотечении).

В отношении пораженных, направляемых в перевязочную, устанавливается оче­редность оказания им первой врачебной помощи, определяется порядок и очеред­ность эвакуации тех пораженных и больных, медицинская помощь которым оказыва­ется в приемно-сортировочной.

Вопрос № 8. Изобразить схему развертывания и раскрыть организацию работы, оснащение, документацию перевязочной этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Перевязочная ПМП предназначена для оказания наиболее сложных неотлож­ных мероприятий первой врачебной помощи, требующих специальных условий. Чис­ло пораженных, нуждающихся в таких мероприятиях, при большом количестве по­страдавших составляет в среднем 12-15% от числа поступивших на ПМП с механи­ческими повреждениями.

Организация работы в перевязочной должна отвечать основному ее предназна­чению - устранение причин, угрожающих жизни пострадавших, и подготовка пора­женных к дальнейшей эвакуации. При массовом поступлении пораженных первая врачебная помощь здесь оказывается, как правило, по неотложным показаниям. Ме­роприятия первой врачебной помощи рассмотрены при изложении видов медицин­ской помощи. На каждого врача в перевязочной надо иметь два перевязочных стола (на одном столе врач оказывает медицинскую помощь пораженному, а на другом проводится подготовка пораженного к проведению врачебных мероприятий) и, как минимум, две медицинских сестры (фельдшера).

В перевязочной осуществляют остановку наружного кровотечения, переливание кровезаменителей при значительном обескровливании, устранение асфиксии, борьбу с шоком, катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря, пункцию плев­ры при клапанном пневмотораксе, наложение герметической повязки при открытом пневмотораксе и др.

В перевязочной в первичную медицинскую карту записывают диагноз пораже­ния, вид поражения, локализацию повреждения, характер оказанной медицинской помощи, устанавливают очередность эвакуации пораженного и его положение на транспорте (сидя, лежа).

Перевязочная ПМП развертывается в палатке, помещении, укрытиях или в авто­перевязочной.

Она оснащается комплектами медицинского имущества для оказания первой врачебной помощи, бланками учетных документов, сортировочными марками и др.

Вопрос № 9. Изобразить схему развертывания и раскрыть организацию работы, оснащение, документацию эвакуационной этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Эвакуационная ПМП предназначена для:

1. сосредоточения пораженных и больных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

2. проведения обязательных лечебно-профилактических мероприятий тем пора­женным и больным, которые поступили в эвакуационную непосредственно с сортировочного поста или сортировочной площадки;

3. организации погрузки пораженных и больных, подлежащих эвакуации, на
транспортные средства.

В эвакуационной по показаниям исправляют повязки, проводят подбинтовку, вводят обезболивающие средства и выполняют другие мероприятия по подготовке пораженных (больных) к эвакуации; их группируют по очередности эвакуации и ви­ду транспорта, на котором целесообразно эвакуировать. Перед погрузкой обязатель­но проверяют наличие первичной медицинской карты и контролируют состояние эва­куируемых и правильность их размещения в транспортном средстве.

Работу эвакуационной возглавляет фельдшер (медсестра), в помощь которому выделяются санитар и регистратор из числа легкопораженных (легкобольных).

В эвакуационной пораженных и больных группируют по признаку очередности эвакуации, виду транспорта, которым целесообразно их эвакуировать, и в зависимо­сти от нуждаемости в подготовке к эвакуации.

При этом выделяют три группы пора­женных и больных:

1. первую группу составляют пораженные, доставляемые сюда из перевязоч­ной; это в основном носилочные пораженные, как правило, не нуждающиеся в дополнительной медицинской помощи; при наличии санитарного транс­ порта их эвакуируют в первую очередь;

2. вторую группу также составляют носилочные пораженные, доставляемые сюда с сортировочной площадки и площадки специальной обработки; часть этих пораженных нуждается в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, например в исправлении повязок, подбинтовке, введении обезболи­вающих средств, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, если эти мероприятия не были проведены в других функциональных подразделениях; из этой группы выделяют пораженных, подлежащих эвакуации в первую и во вторую очередь;

3. третью группу составляют ходячие пораженные и больные, направляемые сюда с сортировочного поста и с площадки специальной обработки; это, как правило, наиболее многочисленная группа, которая выделяется с самого на­чала поступления пораженных и больных на ПМП; большинство из них нуж­дается во введении антибиотиков и противостолбнячной сыворотки; эвакуи­руют их, как правило, во вторую и третью очередь транспортом общего на­значения.

В соответствии с предназначением эвакуационной проводится и ее оборудова­ние.

У входа в эвакуационную обычно ставят один-два стола, на которых размещают необходимые лекарственные и профилактические средства, стерильные шприцы и иг­лы к ним, перевязочный материал, шины и др. При неблагоприятных метеорологиче­ских условиях в палатке или помещении оборудуют места для носилочных и ходячих пораженных, ожидающих эвакуации. В летнее время для размещения носилочных и ходячих пораженных, назначенных на эвакуацию, может быть выделена площадка.

В тех случаях, когда развертывают две приемно-сортировочные палатки, а поме­щение для эвакуационной выделить невозможно, пораженные и больные, подлежа­щие эвакуации, могут быть размещены в приемно-сортировочных палатках.

Тяжелопораженных и тяжелобольных, как правило, эвакуируют с ПМП санитар­ным транспортом, легкопораженных и легкобольных при недостатке санитарного транспорта - на автомобилях общего назначения.

Вопрос № 10. Изобразить схему развертывания и раскрыть организацию работы, оснащение, документацию площадки частичной специальной обработки этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания первой врачебной помощи в чрезвычайной ситуации.

Площадка частичной специальной обработки ПМП предназначается для час­тичной специальной обработки пораженных и больных, а также дезактивации, дега­зации и дезинфекции обмундирования, обуви и снаряжения.

Площадка оборудуется на некотором удалении от основных функциональных подразделений ПМП с подветренной стороны. На площадке работает санитар, дейст­вия которого контролируются фельдшером (медсестрой). Частичная специальная об­работка проводится при участии самих пораженных и больных. На оснащение площадки выделяются сумка (комплект) ПХС, умывальники, глазные ванночки, подстав­ки для носилок, индивидуальные противохимические пакеты, щетки, веники (для вы­колачивания и стряхивания пыли), дезинфекционные средства и др. На площадке должен быть обменный фонд нательного белья и обмундирования.

На площадку частичной специальной обработки направляют с сортировочного поста всех пораженных и больных, имеющих загрязнение радиоактивными вещества­ми выше допустимых уровней, а также поступивших из очага химической аварии и очага поражения биологическими агентами. На площадке отводят места для ожидаю­щих обработку, для проведения обработки и для прошедших ее. Поток поступающих делят на носилочных и ходячих для их раздельной обработки.

Перечень мероприятий, выполняемых на ПМП при частичной специальной об­работке, включает элементы дезактивации, дегазации и дезинфекции.

При поступлении на ПМП пораженных, имеющих высокие уровни загрязнения радиоактивными веществами, частичная специальная обработка состоит в механиче­ской очистке средств защиты, обмундирования, снаряжения и обуви выколачивани­ем, обметанием веником, в чистке щетками и обмывании водой открытых участков тела (лица, рук, шеи), прополаскивании водой полости рта и носоглотки, промывании глаз. Ходячие пораженные эти мероприятия выполняют самостоятельно.

При поступлении на ПМП пораженных АОХВ им необходимо провести смену обмундирования, белья и обуви (при надетых средствах защиты кожи - снять только средства защиты) и дополнительно обработать открытые участки кожи и лицевую часть противогаза содержимым сумки (комплекта) ПХС или индивидуального проти­вохимического пакета. При невозможности сменить обмундирование, белье и обувь их опыляют содержимым дегазирующего силикагелевого пакета. Противогаз с пора­женных может быть снят только после тщательно проведенной частичной специаль­ной обработки со сменой обмундирования, белья и обуви.

При благоприятных погодных условиях эвакуацию пораженных АОХВ, если у них не сменили обмундирование, целесообразнее проводить на открытом транспорте.

При поступлении на ПМП пораженных, имеющих наружное заражение бактери­альными средствами, обеззараживание открытых участков тела и обмундирования проводится дезинфицирующими растворами.

После проведения частичной специальной обработки пораженных и больных направляют по показаниям или в перевязочную, в которой, если возможно, целесооб­разно оборудовать отдельное место для оказания им помощи, или в эвакуационную.

Персонал площадки частичной специальной обработки работает в защитных сред­ствах (противогазы или ватно-марлевые маски, резиновые фартуки, перчатки, сапоги).

В дальнейшем пораженных и больных, имеющих загрязнение (заражение), эва­куируют отдельно от незагрязненных (незараженных).

Автотранспорт, доставивший загрязненных (зараженных), дезактивируют, дега­зируют или дезинфицируют силами водителей на специально отведенной для этого площадке. Внутреннюю поверхность кузова автомобиля протирают ветошью, смо­ченной дезинфицирующим (дегазирующим) раствором, или моют водой. По оконча­нии работы автомобиль подвергают полной дегазации (дезактивации, дезинфекции).

Порядок контроля за внешним облучением пораженных и больных на ПМП дол­жен быть следующим: показания дозиметра следует расшифровывать лишь у тех по­раженных и больных, у которых радиационное поражение может оказать определяю­щее влияние на содержание лечебно-эвакуационных мероприятий.

Методика общего осмотра пациента включает:
- оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);
- исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

5.1. Осмотр больного

Цель общего осмотра - получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.
Условия проведения осмотра:
- отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;
- комфорт для пациента, удобство для врача;
- конфиденциальность осмотра (без посторонних);
- соблюдение принципов деонтологии.

5.1.1. Оценка двигательной активности (положения) больного

Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.
Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении
походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами - для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме - походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.
Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного - это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.
Вынужденное положение - в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
- при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях - сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);
- во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания;
- при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) - на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);
- при сухом плеврите - на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;
- при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;
- при поражении париетальной брюшины - неподвижны и противятся пальпации;
- при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;
- при менингите - на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;
- при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка - коленно-локтевое положение;
У больных также могут наблюдаться судороги - внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы - непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.

5.1.2. Оценка телосложения

Телосложение - соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение - окружность грудной клетки - 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
- гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) - при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипого-надизме, врождённая аномалия соединительной ткани (синдром Марфана);
- карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) - нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулёзное поражение позвоночника;
- хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) - врожденная аномалия развития хрящевой ткани;
- женоподобное тело у мужгин и мужеподобное тело у женщин - нарушение продукции половых гормонов - патология трёх систем: половой, гипо-таламо-гипофизарной или надпочечников;
- евнухоидизм - женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;
- инфантилизм - подростковый тип телосложения у взрослых - при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.
Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
- нормостеники (мезоморфы);
- астеники (долихоморфы);
- гиперстеники (брахиоморфы).
Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90°, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше) или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно "/4, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов - меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%. Показатели ниже этих характерны для астеников, выше - для гиперстеников.
Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

5.1.3. Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста»

Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.
Подготовка к процедуре:
- объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя;
- положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента);
- попросить пациента снять обувь и головной убор;
- поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.
Выполнение манипуляции:
- попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком;
- установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии;
- опустить планку ростомера на голову пациента;
- определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки;
- попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти).
Оконгание процедуры:
- сообщить пациенту о результатах измерения;
- надеть перчатки;
- снять салфетку с площадки ростомера и поместить её в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства;
- снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- вымыть и высушить руки;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию.
Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжёлом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул. В бытовых условиях возможно взвешивание на напольных электронных (рис. 23) или механических весах. Таким образом нельзя взвешивать больных в тяжелом состоянии.
По соотношению роста и веса пациента делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном его весе (рис. 24). Существуют различные методы оценки, например индекс Брока, который определяется п формуле:

и равен в норме 90-110%, если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90% - то недостаточным.
Индекс Кетле:

при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес = рост (см) -100 - для мужчин, и рост (см) - 110 - для женщин. Недостаточный вес - не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими - например, избыточный вес у спортсменов иногда появляется за счёт гипертрофии мышц.

5.1.4. Кожные покровы

ностях (рис. 25) и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу (рис. 26). Если после отнятия пальца остаётся ямка (рис. 27), то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыра-женные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).
Очень важная часть общего осмотра больного - осмотр лица; обычно оценивается:
- его выражение;
- правильность черт;
- окраска кожи;
- наличие отёков.
Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

5.1.5. Оценка сознания

Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д„ правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места...
Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля
за функциями тазовых органов - возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.
Кома - глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:
1. Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители - больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.
2. Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.
3. Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций - сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто - невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).
При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.

5.1.6. Исследование и оценка витальных функций

Витальные функции - функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Оценка сердегной деятельности: основные параметры - частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
- пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии с сердечными сокращениями):
- визуально (определение видимых колебаний грудной клетки);
- аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).
ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин - примерно на 10% выше - от 65 до 90 ударов. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией , уменьшение - брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.

В норме сердечные сокращения ритмичны.
Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу.
Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлинённая («компенсаторная») пауза, называется экстрасистолой . Экстра-систолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.
Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.
Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Помимо артериального, пульс также бывает венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных (рис. 28) и бедренных артериях (рис. 30). Так же часто пульс определяется на височной артерии (рис. 29). Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его рис. зо. Определение пульса наличие зависит от разных условий, например, от на бедренной артерии.

При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.
Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 31), в подколенной ямке (рис. 32), в области внутренней лодыжки (рис. 33) и в области тыла стопы (рис. 34).
Техника исследования пульса на лугевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:
- симметригность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью):
- ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен;
- гастота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией , уменьшение частоты - брадисфигмией ;
- наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе;
- напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении или мягком пульсе, если же это не удаётся - говорят о напряжённом или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления;
- высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности;
- скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы - при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.
При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям.

5.1.7. Артериальное давление

Давление крови внутри артерии.
Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) (рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.
В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».
В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр.

С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк- Рис. 35. Гален.

У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39). В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.
Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
Систематически выслушивая повреждённые артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определённой закономерностью.

По этому поводу он писал следующее: «...если наложить на плего манжету Рива-Рогги и быстро поднять в ней давление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают...»
8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.
В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией , выше - гипертензией . Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией , стойкое повышение - гипертонией . Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенци-альная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).

Таблица 6
Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую - диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст„ мм Hg).
Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.
Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci) -Короткова. Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:
- давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;
- давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным - равно диастолическому.

Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.
Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать - это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46). Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли.
В манжете SlimFit (рис. 47) отсутствуют швы, расположенные по периметру. Использует-

ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.

Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.
Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный
результат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.
Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7). Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды. У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-

Таблица 7

ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».

Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.

Цифровые тонометры (рис. 48), использующие ос-циллометрический принцип измерения, наиболее Рис. 49. Автоматический УД°бны Для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса - 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.
Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.

Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления.л оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поли-клиниках, в аптеках и т.д.).
Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя. Существуют различные национальные и Рис. 50. Стационарный международные стандарты испытаний измерителей автоматический изме- артериального давления, наиболее признанными счи-ритель АД и пульса. таются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992) и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.
По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности - А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

5.1.8. Дыхание

Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.
В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ , уменьшение ЧДД - брадипноэ , полное отсутствие дыхательных движений - апноэ . Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания - параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются:
- дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу);
- дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох);
- дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).

5.1.9. Определение степени тяжести больного

Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:
- удовлетворительное состояние - функции жизненно важных органов относительно компенсированы;
- средней тяжести - имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;
- тяжёлое - декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки; меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретиче-ская лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;
- крайне тяжёлое - декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;
- терминальное - терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ - минимальная электрическая активность;
- клиническая смерть - отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Тестовые задания:

1. При сопоре:
a. Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
b. Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
c. Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
d. Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
2. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться:
a. При физических нагрузках.
b. При эмоциональных нагрузках.
c. При увеличении температуры воздуха.
d. Во время сна.
e. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.
3. Больной в ступоре:
a. Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.
b. Ориентирован только в собственной личности.
c. Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.
4. Больной в коме:
a. Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражи
b. Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невоз
c. Находится в предсмертном состоянии.
d. Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.
5. Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения:
a. Цианотичные.
b. Красноватые.
c. Бледные.
d. Желтушные.
6. Увелигение гастоты пульса называется:
a. Тахикардией.
b. Тахисфигмией.
c. Брадикардией.
d. Тахипульсией.
7. Нормальные показатели артериального давления у взрослого геловека:
a. Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.
b. Систолическое 90-134, диастолическое 80-99 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст.
8. Пассивное положение больного - признак:
a. Параличей и/или парезов.
b. Угрожающего состояния больного.
c. Сопора или комы.
d. Плохого контакта с больным.
9. Высокий пациент с длинными нижними конегностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:
а. Астеническую.
b. Нормостеническую.
c. Гиперстеническую.
d. По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.
10. Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре - масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры.
a. Повышенное.
b. Пониженное.
c. Нормальное.
11. Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:
a. Лёгкое оглушение.
b. Ступор.
c. Сопор.
d. Умеренная кома.
12. Частота сердегных сокращений у здорового взрослого мужгины:
a. 60-85 ударов в минуту.
b. Может достигать 150 ударов в минуту.
c. Может быть 40 ударов в минуту.
13. Ритм пульса изменяется:
a. При экстрасистолах.
b. При заболеваниях эндокринной системы.
c. При поражениях миокарда.
d. При физической нагрузке.
14. Утверждение, гто отсутствие у пациента пульса на лугевой артерии говорит о гипотензии, верно:
Не всегда.
15. Артериальное давление методом Рива-Рогги-Короткова определяется:
a. В результате однократного измерения.
b. В результате серии из двух измерений.
c. В результате серии из трёх измерений.