Болезнь аддисона бирмера причины патогенез. Клиника болезни Аддисона-Бирмера (злокачественной анемии) - признаки

АНЕМИЯ-В12-ДЕФИЦИТНАЯ (АНЕМИЯ АДДИСОНА - БИРМЕРА) - образование в костном мозге мега лобластов, внутри костное мозговое разрушение эритроцитов. изменение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших моментов биологического действия витамина В12 является активизация им фолиевой кислоты, витамин В12 способствует образованию производных фолиевой кислоты фолатов, которые непосредственно необходимы для костномозгового кроветворения. При дефиците витамина В12 и фолатов нарушается синтез ДНК, что в свою очередь приводит к нарушению деления клеток, увеличению их размеров и качественной неполноценности. Наиболее значительно страдают клетки эритробластического ростка: вместо эритробластов в костном мозге обнаруживаются крупные клетки эмбрионального кроветворения - мегалобласты, они не способны «созреть» до полноценного эритроцита, т. е. не могут переносить гемоглобин и кислород. Средний срок жизни мегалоцитов приблизительно в 3 раза меньше, чем у «нормальных» эритроцитов. При недостатке второго кофермента витамина В12 - внутреннего фактора - имеет место другой механизм развития анемии - происходит нарушение жирового обмена с накоплением метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной системы. Вследствие этого возникает фуникулерный миелоз - нарушение кроветворения в костном мозге и развитие анемии. В12-дефицитная анемия развивается и в результате нарушения всасывания витамина в желудочно-кишечном тракте вследствие атрофического гастрита или в результате врожденной недостаточности железистого аппарата желудка, при этом в желудочном соке отсутствует гастромукопротеин, принимающий непосредственное участие в расщеплении и всасывании В12 и его коферментов.

Клиника

Заболевание начинается незаметно, постепенно прогрессирует слабость, появляются сердцебиение, головокружение и одышка, особенно при физической нагрузке, резких движениях, снижается трудоспособность, ухудшается аппетит, возможно подташнивание. Нередко первая жалоба, с которой больные обращаются к врачу, - это жжение языка, его причиной является характерный для данного заболевания атрофический глоссит. Как следствие дистрофических изменений в нервной системе возникают кожные анестезии и парестезии, в тяжелых случаях нередко отмечается нарушение походки (спастический парапарез), могут наблюдаться расстройства функций мочевого пузыря и прямой кишки, нарушается сон, появляется эмоциональная неустойчивость, депрессия. При осмотре больного обращают внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек (обычно с желтоватым оттенком вследствие повышенного распада мегалоцитов и образования из освобождающегося гемоглобина билирубина), одутловатость лица; очень характерен ярко-красный блестящий гладкий язык (из-за резкой атрофии сосочков) - «полированный» язык. Очень характерен атрофический гастрит. Нередко при поколачивании по плоским и некоторым трубчатым костям отмечается болезненность - признак гиперплазии костного мозга. Частым симптомом В12-дефицитной анемии является субфебрильная температура.

Диагностика

В периферической крови определяется резкое снижение количества эритроцитов (до 0,8 X 1012), цветовой показатель остается высоким - 1,2-1,5. Клетки красной крови неодинаковы по величине (анизоцитоз), преобладают крупные эритроциты - макроциты, у многих эритроцитов отмечается форма в виде овала, ракетки, полумесяца и иного (пойкилоцитоз).

В пунктате костного мозга количество клеток красного ростка резко увеличено, в 3-4 раза больше клеток лейкоцитарного ростка (в норме - обратное соотношение). В плазме крови отмечается увеличение содержания свободного билирубина и железа (до 30-45 ммоль/л).

Лечение

Назначается витамин В12. Лечение начинают введением 100-300 мкг витамина подкожно или внутримышечно 1 раз в день. На 2-3-и сутки терапии эритропоэз полностью нормализуется, а на 5-6-е сутки вновь образованные полноценные эритроциты начинают поступать в кровяное русло в необходимом количестве, самочувствие больных постепенно нормализуется. После восстановления картины крови переходят на поддерживающую терапию - введение витамина В12 в дозе 50-100 мкг, которую проводят в течение всей жизни больного. При нарушениях нервной системы на первом этапе применяют нейротропные препараты.

Прогноз

При адекватной терапии благоприятный. Без лечения заболевание прогрессирует и может привести к смерти больного.

Заболевание, характеризующееся пониженным содержанием гемоглобина в крови, носит название анемия. В зависимости от степени тяжести классифицируют несколько видов анемии. Одной из наиболее серьезных патологий признана пернициозная анемия, развивающаяся в результате нехватки в организме витамина В12.

Данная патология известна в медицине под разными названиями: злокачественное малокровие, болезнь Аддисона – Бирмена или В12-дефицитная анемия. Возможно развитие заболевания за 4-5 месяцев от начала появления первых симптомов.

Симптоматика

Злокачественная анемия включает в себя три синдрома, объединенных одним развитием.

Со стороны системы крови – анемический:

  • слабость;
  • боли в голове;
  • головокружение;
  • обмороки;
  • шум в ушах;
  • нарушение зрения;
  • одышка при малейшей нагрузке;
  • боли в грудном отделе.

Со стороны пищеварительной системы – гастроэнтерологический:

  • тошнота;
  • боли в желудке;
  • рвота;
  • потеря массы тела;
  • запоры;
  • диарея;
  • потеря аппетита;
  • боли во рту и ощущение жжения в языке. При этом язык приобретает ярко-красный оттенок с как бы лакированной поверхностью, изменяется его структура в результате нехватки витамина В12.

Со стороны нервной системы – неврологический синдром:

  • наблюдается поражение периферической нервной системы;
  • неприятные ощущения в конечностях и их онемение;
  • изменение походки в результате скованности ног;
  • слабость в мышцах.

При активном развитии патологии и отсутствии лечения наблюдаются симптомы поражения спинного и головного мозга:

  • снижается чувствительность к внешним воздействиям на поверхность кожи в ногах;
  • отмечаются острые сокращения мышц.

Кроме этих симптомов пациенты отмечают повышенную раздражительность и нервозность, снижение настроения. В результате повреждения головного мозга нарушается восприятие синего и желтого цветов.

Формы анемии

В зависимости от количественного содержания гемоглобина в крови выделяют следующие степени тяжести заболевания:

  • легкую форму. На этой стадии количество гемоглобина составляет от 90 до 110 г/л;
  • анемия средней тяжести предполагает показатели от 90 до 70 г/л;
  • при тяжелой степени гемоглобин опускается ниже отметки 70 г/л.

Нормальное содержание гемоглобина в крови у мужчин составляет 130-160 г/л. В случае, если показатели находятся в промежутке от 110 до 130 г/л, это состояние близко к анемии.

Причины

Пернициозная анемия развивается по следующим причинам:

  • недостаточное поступление в организм витамина В12 с пищей. Явление наблюдается при отсутствии в рационе питания мяса, молочных продуктов и яиц;
  • сбои всасывания витамина В12 в кровь;
  • малое содержание фактора Касла, т.е. особого соединения, которое выделяют стенки желудка и которое соединяется с витамином В12, поступившим с пищей. Только с фактором Касла витамин В12 всасывается в тонком кишечнике.

Выделяют основные причины недостаточного содержания фактора Касла:

  • выработка антител к клеткам собственной слизистой оболочки желудка;
  • структурные нарушения желудка, например, удаление его части, гастрит, воспаление и т.д.;
  • врожденное отсутствие или патология развития внутреннего фактора Касла.

Кроме того, пернициозная анемия развивается в результате:

  • структурных изменений тонкого кишечника, вызванных удалением его части, действием различных патогенных микроорганизмов, воспалений или повреждений внутренней оболочки;
  • дисбиоза, т.е. нарушения нормального соотношения содержания полезных и вредных микроорганизмов;
  • поглощения витамина В12 бактериями или глистами;
  • нарушениями работы печени, почек и других органов;
  • усиленным потреблением витамина В12, которое вызвано развитием злокачественных образований, повышенной выработкой гормонов щитовидной железы, снижением содержания эритроцитов в крови и т.д.;
  • недостаточным связыванием витамина В12 с белками крови, которое вызвано болезнями почек и печени.

Факторы риска

Чаще пернициозная анемия поражает:

  • людей пожилого возраста;
  • людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Методы диагностики

  • Анализ течения заболевания и жалоб пациента. При этом больной отмечает, как давно появились первые симптомы, общая слабость, тошнота, изменение походки, одышка и т.д.
  • Анализ анамнеза жизни. Пациент указывает на наличие хронических и наследственных заболеваний, случаи заражения глистами, отмечает наличие вредных привычек, продолжительный прием лекарственных препаратов и т.д.
  • Физикальный осмотр подразумевает определение цвета кожных покровов, осмотр языка, измерение давления и частоты пульса. Так, при наличии заболевания у пациента кожа становится бледной, язык – ярко-красного или малинового оттенка, пульс учащается, а давление понижается.
  • Общий анализ крови. При дефиците витамина В12 наблюдается пониженное содержание эритроцитов и ретикулоцитов – предшественников эритроцитов в крови. Отмечается увеличение размеров кровяных клеток, понижение уровня гемоглобина и снижение количества тромбоцитов.
  • Анализ мочи проводится на выявление сопутствующих заболеваний.
  • Биохимический анализ крови определяет уровень холестерина, креатинина, мочевой кислоты и электролитов в крови. Для пернициозной анемии характерно повышение уровня билирубина в крови, поэтому у больных отмечается желтый оттенок кожи, что может напоминать гепатит.
  • Содержание в крови витамина В12, соответственно, количество витамина в крови снижено.
  • Исследование костного мозга. Для этого пациенту делают пункцию, т.е. прокалывание кости с извлечением содержимого. Чаще делают пункцию центральной кости грудной клетки. При этом в костном мозге выявляют повышенное образование измененных эритроцитов, что обуславливает мегалобластический тип кровообразования. Такая форма кроветворения характеризуется образованием крупных недоразвитых эритроцитов – мегалобластов.
  • ЭКГ определяет частоту сердечных сокращений, существующие нарушения трофики мышц сердца.
  • Консультация терапевта.

Лечение дефицита витамина В12

  1. Непосредственное устранение первопричины пернициозной анемии (удаление опухолей, избавление от глистов, стабилизация рациона питания и т.д.).
  2. Восполнение нехватки витамина В12. Для этого рекомендуют вводить витамин внутримышечно в дозе 200-500 мкг в сутки. При нормализации содержания в крови витамина В12, следует вводить в виде внутримышечных инъекций поддерживающие дозы от 100 до 200 мкг один раз в месяц. Если наблюдается поражение головного мозга, дозировку повышают до 1000 мкг в сутки и вводят на протяжении трех дней, после чего принята привычная схема.
  3. Оперативное восполнение количества красных клеток крови. Для этого выполняют переливание эритроцитов, выделенных из донорской крови, если существует угроза для жизни пациента.

Существует два состояния, угрожающие жизни больного:

  • анемическая кома. Наблюдается потеря сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители, что обусловлено нехваткой кислорода в головном мозге в результате резкого снижения количества эритроцитов;
  • тяжелая форма анемии.

Осложнения и последствия

Осложнениями болезни дефицита витамина В12 являются:

  • фуникулярный миелоз, т.е. поражение спинного мозга и нервов, соединяющих головной и спинной мозг с другими органами. Проявляется в виде онемения и неприятных покалываний в конечностях, мышечной слабостью, недержанием испражнений;
  • пернициозная кома. Регистрируется потеря сознания, вызванная недостаточным притоком кислорода в головной мозг;
  • ухудшение состояния внутренних органов.

При своевременном правильном лечении последствия болезни отсутствуют, но при позднем воздействии изменения со стороны нервной системы являются необратимыми.

Профилактика

  • необходимо включить в дневной рацион питания вещества, богатые витамином В12: мясо, яйца, молочные продукты;
  • своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать дефицит витамина В12: опухоли, глистные инвазии, гастрит или язва желудка и т.д.;
  • введение поддерживающей дозы витамина В12 после операций, в результате которых была удалена часть кишечника или желудка.

Признаки и лечение В12 дефицитной анемии

Дефицитная анемия b12– нарушение кроветворения, которое можно обнаружить при лабораторном исследовании крови (клинический анализ крови). Довольно часто эта патология обнаруживается во время профилактического осмотра. Если человек не следит за своим здоровьем, то состояние усугубляется и требует незамедлительной и продолжительной терапии.

Общие сведения о заболевании

Это заболевание имеет не одно название. b12 дефицитная анемия еще называется пернициозная анемия. Это название заимствовано из латыни и означает опасное или губительное заболевание. Еще одно название – мегалобластная анемия.

В честь ученых, которые открыли данную патологию и описали процессы патогенеза (конец 19 – начало 20 веков), анемия В12 называется болезнью Аддисона-Бирмера.

Для анемий Аддисона-Бирмера характерно снижение количества эритроцитов (красных кровяных телец), и, следовательно, снижение гемоглобина. Эти патологические процессы обусловлены недостатком цианокобаламина, то есть витамина В12, в организме человека. В первую очередь страдает нервная система и костный мозг. Старое название патологии – злокачественное малокровие.

Чаще всего выявляют В12 фолиево-дефицитную анемию. Это патологическое состояние развивается в том случае, когда возникает дефицит фолиевой кислоты в организме.


Причины патологии

Этиология (причины) анемии мегалобластной весьма неоднородна. Они включают как образ жизни человека, так и различные патологические процессы, протекающие в организме пациента. Причины В12 дефицитной анемии:

Симптомы В12 дефицитной анемии довольно разнообразны. Но часто наблюдается длительное бессимптомное течение патологии. Также проявления болезни Аддисона-Бирмера зачастую носят общий характер, из-за чего не сразу можно заподозрить столь серьезный недуг.

Пернициозная анемия имеет тяжелое течение, которое включает три симптомокомплекса (то есть синдрома). При пернициозной анемии наблюдаются патологические симптомы со стороны крови, нервной и пищеварительной системы.

Симптомы со стороны крови объединены в один симптомокомплекс, который называется анемический. Проявления анемического синдрома:

  1. Человек может ощущать сильные толчки в груди (сердцебиение) даже в спокойном состоянии.
  2. Одышка, частое дыхание.
  3. Общая слабость, усталость.
  4. Человек может потерять сознание.
  5. Пелена или мушки перед глазами.
  6. Незначительные боли в области сердца.

Признаки мегалобластической анемии со стороны желудочно-кишечного тракта:

  1. При осмотре можно заметить внешние изменения языка. Он становится ярким (малиновым) и гладким, как будто лакированным.
  2. Пациент может ощущать жжение и покалывание в языке.
  3. Наблюдается снижение веса.
  4. Аппетит пропадает или снижается.
  5. Запор.
  6. Тошнота, в тяжелых случаях наблюдается рвота.

Злокачественная анемия характеризуется поражением нервных сплетений на периферии (неврологический симптомокомплекс). В этом случае симптомами В12 дефицитной анемии будут:

  1. Покалывание, онемение и дискомфорт в ногах и руках.
  2. Слабость мышц. Пациенты иногда замечают, что у них все падает из рук. Это происходит из-за того, что мышечные волокна ослабевают и не справляются с привычной нагрузкой. Именно по этой причине наблюдается дрожь и сильная усталость в ногах.
  3. Нарушение походки.
  4. Скованность в нижних конечностях.

Если мегалобластные анемии не лечить, то патологические изменения могут затронуть головной и спинной мозг. Симптомами В12 дефицитной анемии, в данном случае, будут:

  1. Отмечаются судороги. Могут происходить сократительные движения, как малых, так и больших мышц.
  2. В нижних конечностях наблюдается снижение чувствительности к вибрационным движениям.

Со стороны внутренних органов также наблюдаются патологические изменения. Секреция желудка сильно уменьшается, а слизистая оболочка атрофируется. Размеры печени и селезенки увеличиваются. Это можно определить методом пальпации передней брюшной стенки.

Выделяют две формы мегалобластной анемии:

  1. Первичная форма. Патология развивается из-за генетических изменений в организме. Часто встречается у младенцев.
  2. Вторичная форма. Болезнь возникает у взрослых. Ее возникновение связано с воздействием неблагоприятных факторов как извне, так и внутри организма.


Степени тяжести заболевания

Выраженность симптомов пернициозной анемии зависит от тяжести течения патологического процесса. Различают несколько степеней тяжести мегалобластной анемии. Данное разделение основано на показателях гемоглобина в крови больного:

  1. Пернициозная анемия легкой степени – показатели гемоглобина в пределах 90 – 109 г/л.
  2. Пернициозная анемия средней степени тяжести – содержание гемоглобина в крови от 70 до 89 г/л.
  3. Анемия Аддисона-Бирмера тяжелой степени – содержание гемоглобина в крови менее 69 г/л.

Чтобы определить степень тяжести мегалобластной анемии необходимо знать нормальные показатели гемоглобина:

  • у мужчин – от 129 до 159 г/л;
  • у женщин – от 110 до 129 г/л.

Диагностические мероприятия

Диагностика мегалобластной анемии заключается в ряде комплексных мероприятий:

  1. При первичном обращении необходимо подробно опросить пациента. Необходимо расспросить обо всех жалобах, которые есть у человека. Как давно он стал замечать ухудшение здоровья и самочувствия? Также врачу нежно знать, есть ли наследственная предрасположенность к заболеваниям желудка, кишечника. Немаловажное значение имеют условия жизни и труда пациента.
  2. Во время осмотра от врача не может ускользнуть бледность кожи пациента и яркий лакированный язык. При измерении артериального давления отмечается гипотония (снижение значений). Сердцебиение учащенное, это можно определить при прощупывании пульса или же аускультации области сердца.
  3. Лабораторное исследование крови. Мегалобластическая анемия характеризуется уменьшением количества тромбоцитов, эритроцитов и ритикулоцитов. Снижается уровень гемоглобина, а вот цветовой показатель растет. В норме его значения должны колебаться от 0,85 до 1,05. При постановке диагноза «мегалобластная анемия» цветовой показатель 1,06 и более.
  4. Биохимическое исследование крови. Это исследование проводится для выявления сопутствующей патологии. При болезни Аддисона-Бирмера обнаруживается высокий уровень железа, билирубина и лактат-дегидрогеназы.
  5. В сыворотке крови определяют уровень цианокобаламина. Он резко снижен.
  6. Лабораторное исследование мочи. Этот анализ поможет выявить первичное и сопутствующие заболевания.
  7. Лабораторная диагностика костного мозга. Выявляется образование эритроцитов в большом количестве.
  8. Для выявления патологии сердечной деятельности проводят электрокардиографию. Можно обнаружить тахикардию, аритмии и признаки недостатка питания миокарда.


Лечение

Эффективное лечение пернициозной анемии заключается в коррекции уровня содержания витамина В12. В течение нескольких дней проводят внутримышечное введение цианокобаламина. Взрослым в сутки необходимо ввести 200 – 500 микрограмм вещества, при тяжелом течении болезни Аддисона-Бирмера дозировку могут увеличить до 1000 микрограмм в сутки. Такое лечение необходимо проводить в течение трех дней.

Когда показатели улучшаются, дозировку препарата снижают до 150 – 200. Инъекцию делают один раз в 30 дней. Поддерживающее лечение В12 дефицитной анемии довольно продолжительное от 12 до 24 месяцев.

Если мегалобластная анемия имеет тяжелое течение или возникла анемическая кома, то необходимо проводить переливание эритроцитарной массы.

Не обойтись и без немедикаментозного лечения В12 дефицитной анемии, которое заключается в диетическом питании. В ежедневный рацион нужно включить яйца, печень молочные продукты и мясные блюда.

Чтобы добиться полного излечения необходимо выполнять все назначения специалиста и отказаться от самолечения.

Профилактические мероприятия

Мегалобластные анемии проще избежать, чем лечить. Именно поэтому необходимо придерживать определенных правил:

  1. Нужно правильно питаться. Следует употреблять продукты, богатые цианокобаламином.
  2. Заболевания желудка и кишечника необходимо своевременно лечить, чтобы не возникло неблагоприятных последствий.
  3. Раз в шесть месяцев можно пропить курс витаминов по назначению врача.
  4. После операционного лечения желудка или кишечника назначается цианокобаламин в определенной дозировке.
  5. Необходимо принимать препараты только после консультации со специалистом.

Осложнения

Если вовремя не обратиться к врачу, то могут возникнуть различные осложнения:

  1. Пернициозная кома. При длительном снижении количества эритроцитов наблюдается голодание тканей головного мозга. При резком сокращении красных кровяных телец человек теряет сознание из-за стойкой гипоксии головного мозга. При этом у человека отсутствует реакция на раздражители внешней среды. Это состояние довольно опасное и без должной терапии может привести к инвалидизации или летальному исходу.
  2. Фуникулярный миелоз – это патология, связанная с поражением периферических нервов (это те нервы, которые обеспечивают связь между органами и головным и спинным мозгом). Если заболевание средней степени тяжести, то отмечается слабость мышц, нарушение чувствительности кожных покровов и дискомфортом. При тяжелом течении патологии может возникнуть паралич нижних конечностей, самопроизвольное мочеиспускание, недержание кала.
  3. Развитие патологии со стороны внутренних органов (печени, почек, сердца и так далее).

Необходимо помнить, что при тяжелом течении b12 дефицитной анемии возникшие патологии нервной системы становятся необратимыми. Именно поэтому при появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к терапевту. Он назначит необходимое обследование. При выявлении анемии пациента направят на консультацию к гематологу.

Болезнь Аддисон-Бирмера есть общее хроническое заболевание человека, характеризующееся со стороны системы крови мегалобластическим кроветворением, прогрессирующим малокровием, со стороны органов пищеварения - желудочной ахилией и со стороны нервной системы - явлениями фуникулярного миелоза в виде поражения боковых и задних столбов спинного мозга.

При гематологическом исследовании мы находим малокровие гиперхромного типа, мегалобластическое костномозговое кроветворение и повышенный гемолиз.

В основе данного заболевания лежит нарушение усвоения из желудочно-кишечного тракта витамина В12.

История изучения . Клиническая картина пернициозной анемии впервые описана в Англии Аддисоном в 1855 г. В 1868 г. Бирмер в Германии дал достаточно полную клиническую картину этого заболевания, отграничив его от остальных форм малокровия. Эрлих представил основную гематологическую характеристику болезни. Англичане называют ее болезнью Аддисона, немцы - болезнью Бирмера или Бирмер-Эрлиха.

До появления действенных методов лечения заболевание протекало злокачественно, прогрессивно; безудержно ухудшалось общее состояние больного. Это соответствовало наименованию болезни - anaemia perniciosa progressiva, т. е. прогрессирующее злокачественное малокровие.

Это наименование в настоящее время по существу не оправдано: заболевание при соответствующем лечении не прогрессирует, оно перестало быть злокачественным. Но и до сих пор болезнь Аддисон-Бирмера нередко во всех странах именуется anaemia perniciosa.

Как указано выше, Эрлих дал основную гематологическую характеристику этого заболевания - мегалобластическое костномозговое кроветворение. Лихтенштейн описал нейроанемический синдром при этом виде малокровия. Фенвик обратил внимание на атрофию слизистой желудка, а Фабер подчеркнул постоянство желудочной ахилии.

Огромное значение в изучении патогенеза и клиники пернициозной анемии имело введение в практику лечения печенкой. Американский физиолог Уиппл, повторяя обильные кровопускания у собак, получал у них стойкое малокровие. Испытывая различные методы лечения этой экспериментальной анемии, он показал, что наилучшие результаты получаются при даче этим собакам в большом количестве свежей печенки.

В 1926-1927 гг. на основании этих исследований Уиппла Майнот и Мерфи, применив печеночную диету у человека при анемиях различного характера, получили блестящие результаты при пернициозной анемии.

В 1928-1929 гг. Кастл доказал, что для нормального кроветворения необходим внешний фактор, содержащийся в мясе, и внутренний фактор, содержащийся в нормальном желудочном соке.

В 1948 г. был выделен из печени, а позже и из Streptomyces griseus витамин В12. Вест применил его при болезни Аддисон-Бирмера. Витамин В12 - антипернициозный фактор печени и внешний фактор пищи.

С 1926 г., со времени работ Майнота и Мерфи, кончилась эра описательного изучения пернициозной анемии. Создались условия для глубокого изучения патогенеза этого заболевания, открылись новые пути изучения гематологии.

Этиология . Болезнь Аддисон-Бирмера - заболевание, имеющее определенную характеристику - клиническую, гематологическую и гистопатологическую. В достаточной мере выяснен патогенез ее. Этиология же остается в настоящее время неизвестной. Ее именуют "криптогенной", "идиопатической", "конституциональной". Эти термины выражают наше незнание истинной причины заболевания. Однако они отделяют болезнь Аддисон-Бирмера от группы других мегалобластических анемий, причина которых известна.

К ним относятся пернициозоподобные симптоматические мегалобластические анемии: 1) при глистной инвазии, 2) при спру , 3) при беременности, 4) при некоторых органических поражениях желудка (рак желудка , тотальные резекции).

Начало и развитие болезни Аддисон-Бирмера связано с возрастом. Это заболевание лиц зрелого и пожилого возраста. До 20 лет оно встречается исключительно редко. Начиная с 21-30 лет, заболеваемость пернициозной анемией постепенно нарастает, достигая наибольшей высоты в возрасте 41-50 и 51-60 лет. На эти две возрастные группы приходится больше половины больных. У женщин начало заболевания нередко можно связать с началом климакса .

Известное значение имеет наследственное предрасположение. Наблюдается болезнь Аддисон-Бирмера у членов одной и той же семьи. Объяснить это только одинаковыми условиями жизни нельзя: это кровные родственники. Бремер приводит генеалогическое дерево: из 16 членов семьи, кровных родственников, 7 болеют малокровием, у 5 из них доказанная anaemia perniciosa. Интересно, что среди последних двое - близнецы.

В одной и той же семье наблюдаются случаи болезни Аддисон-Бирмера и эссенциальной гипохромной железодефицитной анемии. Можно думать о конституциональной, наследственной неполноценности костного мозга. Но можно предполагать, что первичным, общим является состояние желудочно-кишечного тракта: ахилия при болезни Бирмера и гастроэнтерогенной железодефицитной анемии .

Прежнее предположение, что болезнь Аддисон-Бирмера может развиться в результате длительного недоедания, как количественного, так и качественного (недостаток белков, витаминов, в частности комплекса В, витамина С), не оправдалось. Наблюдения за границей (Китай, Ява, Индия), а также опыт блокады показывают, что такое недоедание может вызвать анемию, но малокровие Аддисон-Бирмера в этих условиях встречается не чаще, чем обычно, а даже реже. По данным прозекторских отчетов, случаи смерти от болезни Бирмера составляли в 1932-1935 гг. 0,3-0,5% вскрытий, во время блокады (1942- 1944) - 0,1-0,16%, а в 1945 г. - 0,07%. Тем не менее в США описана мегалобластическая анемия у детей , питавшихся сухим молочным порошком.

Многие авторы отрицают какое бы то ни было значение условий труда и быта в возникновении болезни Аддисон-Бирмера. Тщательный анализ отдельных случаев, однако, говорит иное. Так, американские авторы указывают на большую частоту болезни Аддисон-Бирмера у лиц, работающих со свинцом и светильным газом. Некоторые авторы связывают начало заболевания с хроническим отравлением окисью углерода.

Интересно указание, что болезнь Аддисон-Бирмера является более частым заболеванием в северных широтах. Чем дальше на юг, тем оно реже встречается. Заболеваемость болезнью Аддисон-Бирмера на 100 000 населения в северных штатах США равна 6,9, в южных штатах - 2,4, в Норвегии - 9,18, в Италии - 2,3, на Цейлоне - 3,3, в Чили - единичные случаи. Общего значения эти утверждения не имеют.

Патогенез . Изучение патогенеза за последние годы было очень плодотворным и привело к значительным изменениям наших взглядов на сущность болезни.

Первые работы в этом направлении принадлежат американским ученым Майноту и Мерфи, установившим прекрасный терапевтический эффект от назначения сырой печени. В дальнейшем было показано, что аналогичным действием обладают препараты, полученные из свиного желудка, а также специально приготовленные концентрированные экстракты из печени. Эти исследования установили, что в печени содержится какое-то вещество, оказывающее лечебное действие при болезни Аддисон-Бирмера.

В 1928-1929 гг. появился ряд работ Кастла, создавшего общепринятую до последнего времени схему патогенеза данного заболевания. Кастл показал, что мясо, подвергнутое переваривающему действию желудочного сока здоровых людей, при введении через рот больным пернициозной анемией вызывает нарастание числа ретикулоцитов, а затем гемоглобина и эритроцитов. Аналогичный эффект оказывало мясо, подвергнутое воздействию желудочного сока с низкой кислотностью. Мясо без предварительной обработки желудочным соком, а также один желудочный сок не оказывали подобного эффекта. В тех случаях, когда мясо было подвергнуто действию желудочного сока больных анемией Аддисон-Бирмера, содержание эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина не менялось.

Из этих экспериментов был сделан вывод, что в желудочном соке больных отсутствует особое вещество, названное "внутренним" фактором, которое в сочетании с "внешним" фактором, находящимся в пище, образует особое вещество, необходимое для нормального кроветворения и названное гемопоэтином. У здоровых людей "внутренний" фактор в желудочном соке содержится в достаточном количестве, поэтому во время обработки пищи желудочным соком происходит соединение "внешнего" и "внутреннего" фактора с образованием гемопоэтина. Эффект, получаемый при введении больным печени и ее препаратов, связан с депонированием гемопоэтина в печени.

Подобное представление о болезни Аддисон-Бирмера как о "болезни недостаточности" оказалось плодотворным и в принципе не изменилось до настоящего времени. Однако открытие витамина В12 внесло значительные коррективы в существовавшие представления и позволило уточнить ряд вопросов.

Как известно, в 1948 г. Рикс в США и Лестер-Смит в Англии выделили из печени кристаллический витамин В12, содержащий кобальт - цианокобаламин. Этот препарат уже в дозах 1-3 у оказывал заметный эффект при парентеральном введении больным анемией Аддисон-Бирмера. Применение больших доз препарата вызывало обратное развитие и симптомов поражения нервной системы, чего не наблюдалось при лечении камполоном.

Принимаемый через рот витамин В12 (по крайней мере в обычных дозах) без добавления "внутреннего" фактора в виде экстрактов слизистой желудка лечебного эффекта не оказывал. По всем свойствам витамин В12 был идентичным антианемическому фактору, содержащемуся в печени и ранее называвшемуся гемопоэтином.

Эти данные послужили основой взгляда, что свойственные болезни Аддисон-Бирмера изменения кровотворения, протекающие по мегалобластическому типу, а также дегенеративные поражения спинного мозга есть результат авитаминоза В12.

Количественное определение витамина В12 микробиологическими методами дало возможность с очевидностью установить, что при болезни Аддисон-Бирмера содержание его в крови резко снижено.

Внутримышечная инъекция нескольких микрограммов витамина В12 ведет к заметному нарастанию его содержания в крови и быстрому превращению мегалобластического кровотворения в нормобластическое.

В тех случаях, когда витамин В12 вводится через рот в сочетании с "внутренним" фактором в виде препаратов слизистой желудка, наблюдается четкий терапевтический эффект.

Таким образом, "внутренний" фактор не есть какое-то вещество, которое, соединяясь с "внешним", образует гемопоэтин, а его роль заключается в том, что он способствует извлечению из пищи и всасыванию витамина В12.

Вопрос о природе "внутреннего" фактора длительное время оставался неясным, пока Гласе с сотрудниками не показали электрофоретическим методом, что этот фактор относится к гастромукопротеинам, выделяемым желудком.

Более интимные механизмы действия внутреннего фактора до сих пор остаются неясными. Он, по всей вероятности, вступает в нестойкое соединение с витамином В12, извлекая его из пищи и способствуя всасыванию его. Менее вероятно, что гастромукопротеин действует на кишечную стенку

При болезни Аддисон-Бирмера в желудочном содержимом "внутренний" фактор отсутствует; в результате этого наступает резкое нарушение усвоения и всасывания витамина В12 и развивается эндогенный авитаминоз В12, клиническими проявлениями которого являются изменения со стороны крови, нервной системы и т. д.

Вопрос о месте выработки "внутреннего" фактора у человека в настоящее время может считаться решенным, хотя длительное время служил поводом для дискуссии. Так, Мейленграхт, базируясь на опытах, произведенных на свиных желудках, считал, что этот фактор вырабатывается в пилорическом отделе желудка и начальном отделе двенадцатиперстной кишки.

Однако Кастл и Фокс показали, что наибольшим лечебным эффектом обладают при болезни Аддисон-Бирмера препараты, полученные из фундального и кардиального отделов желудка человека.

Еще в 1941 г. О. Б. Макаревич и С. Я. Раппопорт установили, что наибольший ретикулоцитоз при введении крысам вызывают экстракты фундальной части желудка человека.

Наконец, гистологические исследования желудков лиц, болевших пернициозной анемией, показали, что наиболее резкие атрофические изменения наблюдаются не в пилорическом, а в фундальном отделе желудка. Ю. М. Лазовский и О. Б. Макаревич установили также, что смена мегалобластического кроветворения нормобластическим у человеческого эмбриона происходит примерно в то же время, когда формируются железы дна желудка.

Не оправдалась и предложенная Мейленграхтом теория "стартера", согласно которой железы фундальной части желудка выделяют особое вещество, стимулирующее в свою очередь секрецию "внутреннего" фактора пилорическими железами.

Последнее обстоятельство объясняет также, почему после резекции желудка столь редко развивается пернициозная анемия.

При болезни Аддисон-Бирмера "внутренний" фактор в желудке не образуется. Это не связано с ахилией, так как при отсутствии соляной кислоты этот фактор в желудочном содержимом определяется. Кроме того, как известно, в 2% случаев при болезни Аддисон-Бирмера желудочная секреция может сохраниться.

Принято считать, что причиной нарушения выделения "внутреннего" фактора - гастромукопротеина - при данном заболевании являются воспалительные и дегенеративные изменения слизистой фундального отдела желудка. Это не дает возможности ответить, однако, на основной вопрос о первопричине этих изменений.

В настоящее время имеется ряд экспериментальных работ о том, что нарушение иннервации желудка и выкроенных из него желудочков ведет у собак к резкому снижению и даже исчезновению "внутреннего" фактора из желудочного сока.
Таким образом, патогенез болезни Аддисон-Бирмера сводится к тому, что в результате нарушения нейротрофических влияний и дегенеративных изменений желез слизистой фундального отдела желудка нарушается выделение гастромукопротеина. В связи с этим нарушается извлечение из пищи и всасывание витамина В12 и наступает эндогенный авитаминоз В12.

Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1

Этиология и патогенез. Развитие анемии Аддисона -- Бирмера связано с дефицитом гастромукопротеида и нарушением вследствие этого усвоения витамина В 12 , вводимого с пищей. В связи с дефицитом цианокобаламина нарушается превращение фолиевой кислоты в фолиновую, что препятствует синтезу нуклеиновых кислот. В результате развивается мегалобластическое кроветворение и нарушается функция центральной и периферической нервной системы (дегенеративные изменения спинного мозга -- фуникулярный миелоз, демиелинизация нервных волокон и др.). В основе указанных нарушений лежат тяжелые атрофические изменения в железистом эпителии желудка, причина которых до сих пор остается неясной. Существует мнение о значении иммунных механизмов, о чем свидетельствует наличие в сыворотке крови больных анемией Аддисона -- Бирмера антител против париетальных клеток желудка, а в желудочном соке -- антител против гастромукопротеида.

Установлено, что в развитии некоторых форм мегалобластной анемии играют роль генетические факторы. Описана аутосомно-рецессивная наследственная форма В12 дефицитной анемии у детей, обусловленная отсутствием в желудочном соке гастромукопротеида при нормальной секреции соляной кислоты и пепсина.

Клиника. Анемией Аддисона -- Бирмера чаше болеют женщины в возрасте 50--60 лет. Заболевание начинается исподволь. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, сердцебиение и одышку при движениях. У некоторых больных в клинической картине доминируют диспепсические явления (отрыжка, тошнота, жжение в кончике языка, понос), реже -- нарушение функций нервной системы (парестезии, похолодание конечностей, шаткость походки).

Объективно -- бледность кожи (с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер, одутловатость лица, иногда отечность голеней и стоп и, что почти закономерно, болезненность грудины при поколачивании. Питание больных сохранено вследствие снижения жирового обмена. Температура тела во время рецидива повышается до 38--39 °С.

Характерны изменения пищеварительного аппарата. Края и кончик языка обычно ярко-красного цвета с наличием трещин и афтозных изменений (глоссит). Позже сосочки языка атрофируются, он становится гладким ("лакированным"). Диспепсические явления обусловлены развитием ахилии вследствие атрофии слизистой оболочки желудка. У половины больных увеличивается печень, у пятой части -- селезенка.

Изменения функции органов кровообращения проявляются тахикардией, гипотензией, увеличением сердца, глухостью тонов, систолическим шумом над верхушкой и над легочным стволом, "шумом волчка" над яремными венами, а в тяжелых случаях -- недостаточностью кровообращения. В результате дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ определяется низкий вольтаж зубцов и удлинение желудочкового комплекса; зубцы ? во всех отведениях снижаются.

Изменения со стороны нервной системы возникают примерно в 50 % случаев. Характерно поражение задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), проявляющееся парестезиями, гипорефлексией, нарушением глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях -- параплегией и расстройством функции тазовых органов.

При исследовании крови определяется высокий цветовой показатель (1,2--1,5), выраженный макро- и анизоцитоз с наличием мегалоцитов и даже единичных мегалобластов, а также резкий пойкилоцитоз. Нередко встречаются эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Жолли. Число ретикулоцитов в большинстве случаев снижено. Отмечается лейкопения, нейтропения с гиперсегментацией ядер нейтрофильных гранулоцитов (6--8 сегментов вместо 8), относительный лимфоци-тоз. Постоянным признаком анемии Аддисона -- Бирмера является также тромбоцитопения. Количество билирубина в крови обычно повышено за счет непрямой его фракции в связи с усиленным гемолизом мегалобластов и мегалоцитов, осмотическая стойкость которых снижена.

В пунктате костного мозга обнаруживается резкая гиперплазия элементов эритропоэза, появление мегалобластов, количество которых в тяжелых случаях достигает 60--80 % по отношению ко всем эритробластическим клетками (см, цв. вкл. рис. II, с. 480). Наряду с этим отмечается задержка созревания гранулоцитов и недостаточная отшнуровка тромбоцитов.

Течение заболевания характеризуется цикличностью. При резкой анемии возможно коматозное состояние. Однако с введением в клиническую практику препаратов печени и особенно цианокобаламина течение болезни стало более благоприятным, кроме случаев с явлениями фуникулярного миелоза, обусловливающего раннюю инвалидность больных. С помощью современных методов лечения можно предупреждать рецидивы заболевания и обеспечивать больному практическое выздоровление в течение многих лет. В связи с этим термин "злокачественное малокровие" лишен смысла.

Диагноз анемии Аддисона -- Бирмера не вызывает особых затруднений. Гиперхромный характер анемии, мегалоцитоз, повышенный гемолиз, изменения со стороны пищевого канала и нервной системы, стерналгия, данные исследования костномозгового пунктата -- наиболее важные диагностические признаки анемии Аддисона -- Бирмера.

Дифференциальный диаг ноз проводят с симптоматическими формами мегалобластной анемии. Для последних характерно наличие основного патологического процесса (глистной инвазии, затяжного энтерита, агастрии и т. д.) и отсутствие типичного для анемии Аддисона -- Бирмера клинического симптомокомплекса поражения трех систем: пищеварительной, нервной и кроветворной.

Серьезные затруднения могут возникнуть при дифференциации анемии Аддисона -- Бирмера с симптоматической мегалобластной анемией, возникающей при раке желудка, а также с острым лейкозом -- эритромиелозом, сопровождающимся появлением в периферической крови мегало-бластоидных элементов, представляющих собой, по сути, малигнизированные лейкемические клетки, морфологически весьма сходные с мегалобластами. Опорными дифференциально-диагностическими критериями в подобных случаях являются результаты рентгеноскопии желудка, гастроскопии и исследования костномозгового пунктата (при остром эритромиелозе в миелограмме определяются бластные клетки).

Лечение. Эффективным средством лечения при анемии Аддисона -- Бирмера является цианокобаламин, действие которого направлено на превращение промегалобластов в эритробласты, т. е. переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое. Цианокобаламин вводят ежедневно по 200--400 мкг подкожно или внутримышечно 1 раз в день (в тяжелых случаях 2 раза) до появления ретикулоцитарного криза, наступающего обычно на 4--6-й день от начала лечения. Затем дозу снижают (200 мкг через день) до наступления гематологической ремиссии. Курс лечения составляет в среднем 3--4 недели. Введение фолиевой кислоты при изолированном дефиците цианокобаламина не показано. При фуникулярном миелозе разовые дозы цианокобаламина увеличивают до 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней в сочетании с 5 % раствором пиридоксина гидрохлорида и тиамина хлорида (по 1 мл), кальция пантотенатом (0,05 г) и никотиновой кислотой (0,025 г) ежедневно. При фуникулярном миелозе эффективен кобамамид, который следует вводить по 500-- 1000 мкг через день наряду с введением цианокобаламина.

При развитии комы показано немедленное переливание эритроцитной массы по 150--300 мл или цельной крови (по 250--500 мл) неоднократно (до выведения больного из коматозного состояния) в сочетании с ударными дозами цианокобаламина (500 мкг 2 раза в сутки).

Больные анемией Аддисона -- Бир мера в периоде ремиссии должны находиться на диспансерном учете. С целью профилактики рецидивов необходимо систематически вводить цианокобаламин (200--400 мкг 1 -- 2 раза в месяц). При интеркуррентной инфекции, психической травме, оперативных вмешательствах, а также весной и осенью (когда учащаются рецидивы заболевания) цианокобаламин вводят 1 раз в неделю. Наблюдение за больными проводится путем систематического исследования крови. Необходима периодическая рентгеноскопия желудка: иногда течение анемии осложняется раком желудка.

Болезнь Аддисона-Бирмера - это хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим малокровием, поражением нервной системы и желудочной ахилией .

Болезни Аддисона-Бирмера является результатом нарушения кроветворной функции костного мозга из-за дефицита витамина В12 в организме. В некоторых случаях заболевание развивается по причине недостатка фолиевой кислоты.

Болезнь Аддисона-Бирмера - cимптомы

Начало болезни Аддисона-Бирмера сопровождается быстрой утомляемостью, слабостью, одышкой и сердцебиением при движении, головокружением. На фоне симптомов анемии нередко отмечаются диспептические явления: жжение в кончике языка, тошнота, отрыжка, понос, в некоторых случаях наблюдаются нарушения со стороны нервной системы (шаткость походки, похолодание конечностей, парестезии).

У больных болезнью Аддисона-Бирмера отмечается бледность кожи с лимонно-желтым оттенком. Истощение не наблюдается, в некоторых случаях повышено питание. Отмечается отечность в области стоп, лицо одутловатое.

Со стороны пищеварительного тракта наблюдаются некоторые изменения. Язык, как правило, ярко-красного цвета, с трещинами. Исследования желудочного сока позволяет выявить ахилию.

При пальпации обнаруживается увеличение селезенки и печени. В области сердца возможны боли. Длительное течение заболевания может привести к жировой дистрофии сердца.

Изменения в деятельности нервной системы характеризуются поражением боковых и задних столбов спинного мозга – фуникулярный миелоз. Он проявляется понижением сухожильных рефлексов, парестезиями, нарушениями болевой и глубокой чувствительности с расстройством функции тазовых органов.

Диагностика болезни Аддисона-Бирмера

Диагностика заболевания заключается в выявлении в крови крупных эритроцитов (мегалоцитов), эритроцитов и мегалобластов с остатками ядер. За счет преобладания мегабластов гиперплазирован пунктат костного мозга.

Болезнь Аддисона-Бирмера - лечение

В лечении болезни Аддисона-Бирмера наибольший эффект приносит применение витамина В12. Уже через сутки после первой инъекции наступает улучшение. Препарат инъецируется внутримышечно. Благоприятных результатов можно достичь и путем приема витамина В12 внутрь в сочетании с гастромукопротеином (бифактон, биопар, муковит).