Болезнь Шегрена — причины, классификация, диагностика, лечение медикаментами и народными средствами. Синдром Шёгрена - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Содержание

Это аутоиммунное заболевание встречается относительно часто, поражает соединительные ткани. Диагностируется в большинстве чаще у женщин в среднем возрасте. Развитие болезни Шенгрена выше составляет 30%, если у пациента есть следующие аутоиммунные недуги: склеродермия, СКВ, РА, смешанное заболевание соединительной ткани, васкулит, первичный билиарный цирроз, тиреоидит Хашимото, аутоиммунные гепатит.

Что такое болезнь Шегрена

Болезнь характеризуется аутоиммунным системным поражением соединительной ткани, которое сопровождается внежелезистыми или железистыми проявлениями. К типичным проявлениям патологии относится снижение функции секреции слюнных и слезных желез, что приводит к развитию сухости в носоглотке, жжению в глазах. Выделяют следующие внежелезистые проявления болезни:

• геморрагия;
• артралгия;
• мышечная слабость;
• миалгия;

Как правило, течение болезни доброкачественное. По статистике эта болезнь лидирует среди коллагенозов, намного чаще диагностируется у женщин в возрасте 20-60 лет. У мужчин или в детском возрасте встречается патология реже. Точных причин развития патологии не установлено, предопределяющими факторами часто служат аутоиммунный ответ на вирусную инфекцию или наследственный фактор.

Болезнь провоцирует иммуноагрессивную реакцию организма, что приводит к появлению антител к собственным тканям, лимфоплазматической инфильтрации протоков желез (слезных, ЖКТ, слюнных). При генерализованной форме у 30% больных развивается поражение почек (абактериальный нефрит), мышц (миозит), легких (интерстициальная пневмония, сосудов (продуктивный васкулит)). Выделяют первичный и вторичный синдром Шегрена. На фоне патологии может проявиться артрит схожий по признакам с ревматоидным, поражение экзокринных желез. Код МКБ-10 – М35.0 сухой синдром Шегрена.

Причины

Факторы, вызывающие развитие патологии полностью не исследованы, поэтому врачи основываются на многолетних сведениях. Отмечается, что синдром, как правило, обусловлен факторами внешней среды, негативно влияющими на организм пациента, который имеет предрасположенность к патологии. Заболевание переходит в активную фазу при активации иммунной системы. Основной причиной выступает нарушение регулирование В-лимфоцитов в крови, наличие гиперчувствительности.

Возникают дегенеративные процессы, некроз, атрофия ацинарных желез, снижение слезных и слюнных секретов из-за поражения экзокринных желез. На этом фоне развивается патология нервных волокон, что приводит к пересыханию и сухости полостей. Причиной развития синдрома Шегрена может выступать:

1. Наличие физических стрессовых ситуаций, к примеру, перегрев или переохлаждение организма.
2. Регулярная передозировка медикаментозными препаратами, что приводит к появлению химических стрессов для человека.
3. Эмоциональные потрясения: частые перепады настроения, депрессия, переживания.
4. Вызывать болезнь Шегрена может прогрессирование других аутоиммунных патологий.
5. Проявление гиперчувствительности в виде реакции иммунитета при встрече с новым для организма веществом.
6. Генетическая предрасположенность, наследственность.

Главная причина, почему происходит развитие аутоиммунных процессов – отсутствие компенсирование главных потребностей организма. Генетический фактор является отчасти правомерным, потому что есть функция генов к кодированию, определению нормы реакции при конкретных условиях. Это становится причиной предрасположенности потомков к болезни, если она была у их предков.

У мужчин синдром Шегрена случается только в 5-10 % случаев, остальные приходятся на долю женщин. Это связано с гормональным фоном во время менопауз. Поражение организма может развиваться под действием гепатитов, разных вирусов, ротавируса и герпеса. Эти причины не доказаны научно, поэтому достоверность их под сомнением. Болезнь относится к группе тяжелых патологий, поэтому требует своевременного диагностирования, незамедлительного лечения. Кроме желез, синдром Шегрена может вызывать поражение следующих органов:

• печени;
• щитовидной железы;
• кожи;
• легких;
• почек.

Классификация

Синдром Шегрена делится по причинам появления недуга у пациента, поэтому в медицинской практике выделяют следующие две основные формы:

1. Болзень Шегрена. Развивается в качестве индивидуального вида заболевания.
2. Синдром Шегрена. Появляется вместе с другим аутоиммунными заболеваниями.

1. Хронический. Обусловлен воздействием на железы. Протекает болезнь медленно, без выраженных проявлений, обладает продолжительными признаками недомогания организма.
2. Подострый. Проявляется резко, сопровождается активным поражением разных органов.

Симптомы

В медицинской практике проявления делятся на внежелезистые и железистые. Последние обусловлены поражением секретирующих желез, что проявляется в снижении их функции. Выделяют следующие основные симптомы болезни:

1. Поражение глаз. Снижается секреция слезной жидкости, человек жалуется на «песок в глазах», чувство жжения, «царапины». Проявляется конъюнктивит, зуд век, скопления белого вязкого выделения в уголках. Далее проявляется сужение глазных щелей, светобоязнь, снижение остроты зрения. Редко наблюдается увеличение слезных желез при синдроме Шегрена.
2. Поражение слюнных желез является обязательным, постоянным симптомом болезни. Развивается хроническое воспаление, характерно увеличение органа и сухость во рту. Еще до появления этого признака отмечается часть симптомов: заеды, сухость красной каймы губ, увеличение ближайших лимфатических узлов, стоматит, множественный кариес зубов.
3. У 30% пациентов наблюдается постепенный рост околоушных желез, что приводит к характерному изменению овала лица. В литературе этот признак описывают как «мордочка бурундука» или «мордочка хомяка».
4. На первых стадиях развития болезни сухость во рту характерна только при волнении, физической нагрузке. На поздних стадиях этот симптом становится постоянным, появляется необходимость увлажнять рот во время разговора, запивать водой сухую пищу. Слизистая приобретает ярко-розовый цвет, легко травмируется. Становится мало свободной слюны, она вязка и пенистая, а язык сухой. На губах появляются корочки, признаки воспаления, иногда присоединяется вторичная инфекция (грибковая или вирусная).
5. Резкая сухость рта характерна для поздней стадии, говорить становится невозможно, не получается проглотить пищу, не запив ее водой. На губах появляются трещинки, они сухие, на оболочке полости рта наблюдаются явления ороговения, язык складчатый, свободной слюны нет совсем.
6. Сухость носоглотки. Образуются сухие корки в носу, при развитии в слуховых трубах может привести к развитию отита или временной глухоте. Этот же симптом становится причиной осиплости голоса.
7. Распространенным осложнением становится вторичная инфекция: рецидивирующие трахеобронхиты, синуситы, пневмонии.
8. У трети пациентов наблюдается поражение желез наружных половых органов. Слизистая влагалища становится сухой, покрасневшей, пациенток мучают зуд и жгучие боли.
9. Распространенным признаком болезни становится сухость кожи, сниженное потоотделение.
10. Нарушение глотания. Связано с сухостью слизистых, многие пациенты по этой причине страдают от атрофического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью. Проявляется отрыжка воздухом, дискомфорт в подложечной области, снижение аппетита, тошнота. Существует взаимосвязь между угнетением секреторной функции желудка и степенью сухости.
11. У большинства пациентов наблюдается поражение печени (гепатит), желчных путей (холецистит). Жалуются больные на горечь во рту, боли в правом подреберье, плохую переносимость жирной пищи, тошноту.
12. При поражении поджелудочной железы (панкреатит) появляется нарушение пищеварения, боль.

Внежелезистые симптомы синдрома Шегрена разнообразны, имеют системный характер. Среди распространенных проявлений выделяют следующие:

1. Небольшая скованность и боль в суставах по утрам, признаки воспаления мышц (незначительный рост уровня креатинофосфокиназы в крови, умеренная мышечная слабость, боли в мышцах) отмечается у 5-10% пациентов.
2. Увеличение шейных, подчелюстных, надключичных и затылочных лимфатических узлов. Иногда сопровождается увеличением печени.
3. Разнообразные поражения дыхательных путей отмечается у половины больных. Царапание, першение, сухость в горле, одышка и сухой кашель.
4. Поражение сосудов. На коже голеней появляются мелкоточечные кровянистые высыпания, со временем они могут продолжить свое распространение на бедра, живот и ягодицы. Сопровождается сыпь болезненным жжением, зудом, повышением в местах поражения температуры кожи.
5. У трети больных наблюдается неврит тройничного или лицевого нерва, нарушение чувствительности по типу «перчаток» или «носков».
6. Аллергические реакции. У 35% больных отмечается негативный эффект от приема сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов группы В, новокаина, химических средств, пищевых продуктов.

Диагностика

При проведении лабораторных исследований для определения синдрома Шегрена используют общий анализ крови, который должен показать анемию, умеренную лейкопению, ускорение СОЭ. Если провести биохимию, то она покажет рост уровня у-глобулинов, фибрина, общего белка, серомукоида, сиаловых кислот, обнаружится содержание криоглобулинов. При проведении иммунологической реакции будет выявлено:

• повышение уровня иммуноглобулинов IgM и IgG;
• уменьшение Т-лимфоцитов, увеличение В-лимфоцитов;
• наличие антител к эпителию мышц, экзокринных желез, коллагену, к ДНК, LE-клеткам.

Проводится тест Ширмера, при котором отмечается специфическая реакция. Показывает анализ в ответ на стимуляцию нашатырным спиртом уменьшение слезной продукции. Если провести маркирование конъюнктивы, роговицы красителями, то будут выявлены дистрофические очаги эпителия, эрозии. Для подтверждения диагноза назначают следующие тесты:

• сиалографию (контрастная рентгенография);
• МРТ слюнных/слезных желез;
• биопсию слюнных желез;
• УЗИ слюнных желез;
• гастроскопию;
• рентгенографию легких.

Лечение болезни Шегрена

Назначается курс терапии только лечащим врачом, самолечение при этом заболевании запрещено. Группы медикаментов и конкретные лекарства подбираются в зависимости от стадии болезни, сопутствующих патологий, симптоматики. При лечении придерживаются следующих принципов:

1. Для основной терапии синдрома Шегрена используют цитостатические иммунодепрессанты (циклофосфамид, хлорбутин) и гормоны.
2. На начальной стадии, если нет умеренных нарушений лабораторных показателей и признаков системных проявлений, применяют длительную терапию преднизолоном по 5-10 мг/день.
3. На поздней и при выраженной стадии, отсутствии системных проявлений, назначают хлорбутин по 2-4 мг за сутки и преднизолон 5-10 мг/день. Далее следует длительная поддерживающая терапия по 6-14 мг/неделю хлорбутина, 5 мг/день преднизолона. Эта же схема подходит при лечении пациентов на начальных стадиях с выраженными нарушения лабораторных показателей активности процесса, криоглобулинемии без явных системных проявлений.
4. Больным с тяжелым системным течением болезни назначают пульс-терапию большими дозами циклофосфана и преднизолона. На протяжении 3-х дней ежедневно внутривенно ставят 1000 мг 6-метилпреднизолона, однократно вводят 1000 мш циклофосфана. Затем больного переводят на умеренную дозировку. Это эффективный метод лечения, если нет воздействия на печень. Такая схема терапии помогает избежать осложнений из-за длительного приема цитостатиков, преднизолона.
5. При лечении пациентов со синдромом Шегрена и гломерулонефритом, язвенно-некротически васкулитом, церебровскулитом, полиневритом, обусловленными криоглобулинемией используют пульс-терапии в комбинации со следующими процедурами: двойная фильтрация плазмы, криоадсорбция, плазмаферез, гемосорбция.

Для симптоматического лечения при поражении глаз используют местную терапию для устранения сухости, защиты от присоединения вторичной инфекции. При сухости назначают применение искусственных слез, в зависимости от степени поражения органа капают по несколько капель от 3 до 10 раз за сутки. Для защиты роговицы необходимы мягкие лечебные контактные линзы. Для профилактики проникновения инфекции прописывают раствор фурацилина, ципрофлоксацина, 0,25% раствор левомицетина.

При воспалении слюнных желез хронического характера, необходимо направить лечение на укрепление стенок протоков, преодоление сухости, улучшение восстановления эпителия слизистой, профилактику обострений, борьбу со вторичной инфекцией. Для нормализации секреции, питания слюнных желез применяют новокаиновые блокады. Если началось обострение хронического паротита, нужно применять аппликации 10-30% раствором димексида. Для лечения гнойного паротита проводят следующие процедуры:

• местно применяются противогрибковые (антимикотики) препараты: нистатиновая мазь, леворин, нистатин;
• в протоки желез вводят антибиотики;
• препараты кальция внутримышечно для уменьшения проницаемости протоков.

Для ускорения заживления красной каймы губ, слизистой оболочки рта при появлении трещин, эрозий можно использовать масло облепихи, шиповника, солксериловую, метилурациловую мазь. Поможет декаминовая карамель, обработка слизистой медикаментом ЭНКАД – активные дериваты нуклеиновых кислот. При сухости слизистой носа назначают частые аппликации изотонического раствора натрия хлорида.

При сухости бронхов, трахеи прописывают длительное использование бромгексина (3 раза в день 8-16 мг на протяжении 3 месяцев). Терапию симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью проводят при помощи заместительной терапии: пепсидил, натуральный желудочный сок, соляная кислота. Лечение недостаточности поджелудочной железы проводят при помощи ферментов:

• креон, панзинорм, фестал – постоянно или курсами по 2-3 месяца;
• солкосерил – внутримышечно 2 раза в день по 2 мл на протяжении месяца.

Народная медицина

В зависимости от проявлений патологии необходимо скорректировать рацион питания (диета), принимать лекарства. Средства народной медицины направлены только на устранение сопутствующих симптомов и не выступают в роли самостоятельной терапии. Побороть признаки недомогания можно при помощи следующих средств и правил:

1. Для усиления слюноотделения необходимо в блюда добавлять пряности, лимон, лук, горчицу.
2. Рекомендуется исключить из меню копченую, жирную пищу, чтобы снизить нагрузку на желудок, кушать маленькими порциями и обеспечить поступление необходимого количества белков, жиров, углеводов.
3. Для устранения покраснения глаз из-за синдрома Шегрена используют фреш картофеля, укропа. Нужно погрузить кусочек бинта или ватку в свежевыжатый сок и приложить к глазу. При возможности исключите чтение книг, просмотр телевизора, сидение за компьютером, чтобы снизить нагрузку на органы зрения.

Осложнения и последствия

Синдром Шегрена не несет угрозу жизни, но значительно снижает ее качество и комфорт. Избежать осложнений можно при своевременном диагностировании, начале лечения. Это поможет замедлить прогрессирование болезни, сохранить трудоспособность пациента. При отсутствии или неэффективности терапии развиваются последствия, которые приводят к инвалидизации больного. К основным осложнениям при синдроме Шегрена относятся:

• присоединение вторичной инфекции, которая провоцирует бронхопневмонию, рецидивирующий трахеит, синусит;
• при системных поражениях развиваются: нарушение кровообращение спинного или головного мозга, почечная недостаточность.

Прогноз

Синдром Шегрена имеет благоприятный прогноз для жизни. Своевременная терапия болезни помогает замедлить прогрессирование патологии, что помогает больному вести полноценную жизнь. Если же запустить недуг, он может привести к инвалидизации человека, но без летального исхода.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Сухой синдром [шегрена] (M35.0)

Психиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32

Болезнь Шёгрена (БШ), или первичный синдром Шегрена - системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита с ксеростомией и сухого кератоконъюнктивита с гиполакримией.

Синдром Шёгрена (СШ), или вторичный синдром Шегрена - аналогичное болезни Шёгрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
М35.0	Сухой синдром (Шегрена)

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АНФ	-	антинуклеарный фактор
АСаТ	-	аспартатаминотрансфераза
АЦЦП	-	антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БАК	-	биохимический анализ крови
БШ	-	Болезнь Шегрена
ВОП	-	врач общей практики
ГК	-	глюкокортикостероиды
ИФА	-	иммуноферментный анализ
ЛС	-	лекарственные средства
IgG и IgA IgM	-	иммуноглобулины G, А,М.
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь
ПБЦП	-	первичный билиарный цирроз печени
РФ	-	ревматоидный фактор
РТМ	-	ритуксимаб
Ro/SS-A	-	антитела к ядерным антигенам
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
СРБ	-	С-реактивный белок
С4	-	компонент комплимента
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ФГДС	-	фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ	-	электрокардиограмма
ACR	-	American College of Rheumatology
EULAR	-	European League Against Rheumatism

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация :

По характеру течения:
· подострое;
· хроническое.

По стадии развития:
· начальная;
· развернутая;
· поздняя.

По степени активности:
· I — минимальная;
· II — умеренная;
· III — высокая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Классификационные/ диагностические критерии болезни Шегрена (ACR/ EULAR)
Согласно рекомендациям ACR/ EULAR 2016 года, классификационные критерии болезни Шегрена используются у больных, имеющих, как минимум, один симптом сухости глаз или сухости во рту или при подозрении на заболевание по опроснику European League Against Rheumatism SS Disease Activity Index questionnaire (как минимум с одним положительным ответом).
Сухость глаз или сухость во рту определяется наличием положительного ответа, как минимум, на один из следующих вопросов:
1) Испытывает ли пациент ежедневную, постоянную, доставляющую неудобства сухость в глазах более 3-х месяцев?
2) Есть ли у пациента повторяющиеся ощущения песка или гравия в глазах?
3) Использует ли пациент заменители слезы более 3-х раз в день?
4) Испытывает ли пациент ежедневную сухость во рту более 3-х месяцев?
5) Часто ли пациент пьет жидкость при глотании сухой пищи?
Данные критерии не используются у больных при наличии следующих заболеваний: 1) лучевая терапия области головы и шеи, 2) активный гепатит С (с подтверждением ПЦР), 3) СПИД, 4) саркоидоз, 5) амилоидоз, 6) реакция «трансплантат против хозяина», 7) IgG4-ассоциированное заболевание.

Диагноз болезни Шегрена может быть выставлен при сумме баллов ≥4 нижеуказанных 5-ти критериев:

№ п/п	Критерии	Балл
1	Очаговый лимфоцитарный сиалоденит в малых слюнных железах с количеством фокусов не менее 1 в 4 мм² (фокус содержит 50 и более лимфоцитов в 4 мм² ткани железы).	3
2	Наличие Anti-SSA/Ro	3
3	Результат офтальмологического окрашивания ≥5 (или балл Van Bijsterveld ≥4) как минимум одного глаза	1
4	Тест Ширмера ≤5 мм/5 мин, как минимум одного глаза	1
5	Нестимулированная общая саливация ≤0,1 мл/мин	1

Примечание:
· Гистопатологическое обследование должно проводиться патологоанатом с опытом в диагностике очагового лимфоцитарного сиаладенита и подсчета количества фокусов, используя протокол, описанный Daniels et al.
· Для достоверности результатов оценки сухости глаз и рта пациенты не должны антихолинергические препараты.

Жалобы:
· сухость в глазах, отсутствие слез (ощущения жжения, «песка» в глазах);
· покраснения глаза, зуд век;
· сухость во рту, в носу и горле;
· сухость и трещины на губах;
· сухой язык;
· изменение овала лица, за счет увеличения околоушных желез;
· сухой кашель, одышка;
· светобоязнь;
· сухость кожи;
· боли в суставах;
· мелкоточечные высыпания на коже голени, бедер, ягодиц, живота;
· мышечные боли;
· повышение температуры;
· снижение массы тела;
· снижение аппетита;
· слабость.

Анамнез:
· Признаки системности: с преимущественным поражением секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез организма - сухой коньюнктивит /кератоконъюнктивит, паренхиматозный паротит/ паренхиматозного сиаладенита, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит, хейлит, рецидивирующий афтозный/грибковый стоматит, артралгии, гипергаммаглобулинемическая пурпура (лимфоцитарный васкулит, и криоглобулинемическая пурпура-язвы на голенях, слизистой полости рта), полинейропатия, множественная мононевропатия, мононеврит, радикулоневропатия и др.
· В начальной стадии болезни сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении.

Физикальное обследование:
· Слюнные железы - увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз. Пальпация желёз бывает безболезненной или малоболезненной. Выраженную болезненность во время пальпации выявляют при обострении паротита, протекающего с нарушением оттока слюны и присоединением бактериальной инфекции;
· Слезные железы, глаза - клинические признаки сухого конъюнктивита (утолщение и гиперемию краёв век, инъекцию и отёчность конъюнктивы, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз или слизистых нитей в полости конъюнктивы, нарушение целостности роговицы) и увеличение слёзных желёз;
· Слизистые оболочки - у больных с выраженной ксеростомией слизистая оболочка полости рта ярко розового цвета, подвержена травматизации, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, язык сухой, сосочки языка атрофичны, губы сухие, в трещинах, покрыты корочками; отмечают явления ангулярного стоматита, можно наблюдать картину грибкового, герпетического и афтозного стоматита. Характерен множественный пришеечный кариес;
· Кожа - сухость кожи, возможны уртикарные высыпания, кольцевидная и узловатая эритема, фотодерматоз;
· Костно-суставная система - артралгии отмечают у 70% больных. У трети пациентов - картина рецидивирующего артрита, преимущественно мелких суставов кистей. Болевые сгибательные контрактуры кистей могут быть выявлены у больных с высокой иммунологической активностью;
· Мышцы - миалгии, реже умеренные проявления миозита;
· Сосуды - синдром Рейно, рецидивирующая пурпура, сетчатое ливедо, язвы на коже нижних конечностей. Исходом васкулита может быть сужение артериальных сосудов по типу облитерирующего эндартериита, что приводит к ишемии с развитием сухих некрозов и гангрены конечностей;
· Ретикулоэндотелиальная система - регионарная/генерализованная лимфоаденопатия. Возможна гепатоспленомегалия;
· Органы дыхания - пневмонит, пневмофиброз - наиболее частые поражения легких
· ЖКТ - возможна гепатомегалия;
· Нервная система - поражение периферической нервной системы в виде сенсорной, сенсорно-моторной полиневропатии, множественной мононевропатии, радикулоневропатии. Поражение ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулит, болезнь Паркинсона, энцефаломиелополирадикулоневропатия с развитием поперечного миелита) развивается значительно реже;
· Щитовидная железа - у 20% пациентов с поражением щитовидной железы выявляют признаки гипотиреоза.

Лабораторные исследования :
· общий анализ крови: гипо/нормохромна яанемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ;
· общий анализ мочи: протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, глюкозурия снижение удельного веса и повышение рН мочи; лейкоцитурия - при присоединении вторичной инфекции;
· биохимический анализ крови: повышение СРБ, гипергаммаглобулинемия;
· иммунологическое исследование: антитела к Ro/SS-A ядерным антигенам-положительны

Инструментальные исследования:
1) Для диагностики паренхиматозного сиаладенита используют:

· сиалографию околоушной слюнной железы с омнипаком;
· биопсию малых слюнных желёз нижней губы;
· биопсию увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез;
· сиалометрию;
· УЗИ и МРТ слюнных, околоушных желез
2) Для диагностики сухого кератоконьюктивита используют:
· тест Ширмера;
· окрашивание эпителия коньюктивы и роговицы;
3) ЭКГ - скрининг;
4) Рентгенография лёгких - для выявления поражения легких;
5) ФЭГДС - для выявления поражения желудка (атрофический гастрит, исключить язву);
6) УЗИ органов брюшной полости, почек - определить наличие/отсутствие поражения внутренних органов.

Показания для консультации специалистов :
· консультация стоматолога - при рецидивирующем афтозном/грибковом стоматите;
· консультация офтальмолога - при сухом конъюктивите/кератоконъюктивите;
· консультация оториноларинголога - при паренхиматозном паротите/паренхиматозном сиаладените;
· консультация невропатолога - при поражении ЦНС и периферической нервной системы;
· консультация гастроэнтеролога - при поражении органов ЖКТ;
· консультация нефролога - при поражении почек;
· консультация пульмонолога - при поражении легких;
· консультация онкогематолога - для исключения лимфопролиферативных заболеваний.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :
Наиболее часто в ревматологической практике необходимо проводить дифференциальную диагностику между БШ и СШ в сочетании с РА, ССД, СКВ, аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом печени, аутоиммунным гепатитом. Помимо БШ сухость глаз и полости рта может быть следствием многих причин.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ревматоидный артрит	Сухой синдром, суставной синдром, конституциональные симптомы	РФ, АЦЦП, СРБ, рентгенография суставов кистей	Сухой синдром, нестойкий. Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер, развитие эрозивного артрита. АЦЦП позитивный.
Системная красная волчанка	Сухой синдром, поражение кожи, синдром Рейно, полиорганная патология, суставной синдром, конституциональные симптомы	антитела к двуспиральной ДНК, Анти-Sm, антифосфолипидные антитела, АНФ, РФ	Выраженная системность поражения. Наличие АФС, быстрый регресс сухого синдрома на фоне лечения ГКС Дискоидная эритемы на лице, груди и конечностях, энантема на твердом небе Неэрозивный артрит. Позитивность по антителам к двуспиральной ДНК, Анти-Sm, антифосфолипидным антителам
Системная склеродермия	Сухой синдром синдром Рейно, полисерозит, суставной синдром, конституциональные нарушения	Антицентромерные антитела (АЦА), антитела к Scl-70, АНФ, биопсия кожно-мышечного лоскута	Типичные изменения кожи и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушение пигментации), суставов (преобладание фиброзных изменений), ЖКТ. Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей, позитивность по АЦА, анти- Scl-70, результат биопсии кожно-мышечного лоскута характерен для ССД
Первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный гепатит	Сухой синдром, поражение печени, суставной синдром, конституциональные нарушения	Антимитохондриальные антитела, иммунологические маркеры аутоиммунных гепатитов, биопсия печени	Клиника печеночной недостаточности. Сухой синдром нестойкий. Позитивность по антимитохондриальным антителам, иммунологическим маркерам аутоиммунных гепатитов; результат биопсии печени характерен для ПБЦП, аутоиммунного гепатита
Лимфопролиферативные заболевания (лимфомы)	Сухой синдром, увеличение слезных, слюнных желез, генерализованная лимфаденопатия, инфильтраты в легких	Моноклональные иммуноглобулины, белок Бенс-Джонса в моче, пункционная биопсия слюнных/слезных желез, лимфоузлов	Признаки избыточной пролиферации: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, инфльтраты в легких, почечная недостаточность, пурпура, лейкопения. Псевдотумар орбит. Позитивность по моноклональным иммуноглобулинам, белку Бенс-Джонса в моче; пункционная биопсия слюнных/слезных желез, лимфоузлов характерна для лимфом
Мультифокальный фиброз, гранулематозные заболевания, поражения слюнных желез при сахарном диабете, гипоменструальный синдром, алкогольный цирроз печени, амилоидоз, саркоидоз, хронический рецидивирующий паренхиматозный и интерстициальный сиалоденит, бактериальные и вирусные паротиты, опухоли слюнных, слезных желез, ВИЧ, туберкулез	Сухой синдром, увеличение слёзных, слюнных желез, образование инфильтратов в легких	Маркеры аутоиммунного заболевания, биохимические показатели (глюкоза, трансаминазы, билирубин, креатинин), биопсия околоушных, слезных, слюнных желез, серологические анализы вирусной инфекции, кровь на ВИЧ, кожные и лабораторные тесты на туберкулез, осмотры узких специалистов	Отсутствие содружественного поражения экзокринных желез, характерных сиалографических изменений, результатов биопсии, нетипичные внежелезистые проявления, особенности изменений лабораторных показателей, отрицательные иммунологические маркеры аутоиммунного заболевания.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)

Гипромеллоза (Hypromellose)

Диклофенак (Diclofenac)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Лефлуномид (Leflunomide)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Омепразол (Omeprazole)

Панкреатин (Pancreatin)

Пилокарпин (Pilocarpine)

Преднизолон (Prednisolone)

Ритуксимаб (Rituximab)

Сульфасалазин (Sulfasalazine)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлорамбуцил (Chlorambucil)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
На амбулаторном этапе лечения находятся пациенты с БШ без тяжелого поражения глаз, слюнных желез, почек, легких, нервной системы. Терапия состоит из немедикаментозных и медикаментозных методов лечения.

Немедикаментозное лечение :
· избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек: сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или психоэмоциональная нагрузка;
· ограничить применение препаратов, усугубляющих сухость (диуретики, трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, антигистаминные), и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголь, никотин);
· частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости рта. Полезна вкусовая и механическая стимуляция саливации с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара;
· скрупулезная гигиена полости рта, использование зубной пасты и ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами, регулярное посещение стоматолога обязательно с профилактической целью относительно прогрессирующего кариеса и периодонтита;
· терапевтические контактные линзы могут служить дополнительной протекцией эпителия роговицы, однако, их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением и профилактической инстилляцией антибиотиков. Ношение очков с затемненными стеклами для уменьшения светобоязни.
· применение точечной окклюзии входных отверстий носослезного канала: временной (силиконовые или коллагеновые пробки) или чаще перманентной (прижигание или хирургическое вмешательство);
· необходимо исключать инсоляцию вследствие плохой переносимости и частого развития фотодерматозов. Нежелательно длительное пребывание в районах с сухим, жарким климатом;
· для профилактики остеопороза лицам, долго получающим малые дозы преднизолона и, особенно, интенсивную терапию (пульс-терапия глюкокортикоидами и цитостатиками, сочетание экстракорпоральных методов лечения с пульс-терапией), рекомендуют употреблять пищу с высоким содержанием кальция.
· назначается физиологически полноценная диета с достаточным количеством витаминов. Рекомендуется 5—6-разовое питание.
· в рацион включают продукты, обладающие слюногонным эффектом (лимон, фрукты, пряности, хрен, горчицу).

Медикаментозное лечение:
Лечение проводится в зависимости от наличия железистых и внежелезистых проявлений заболевания. Основу медикаментозной терапии составляют кортикостероидные гормоны и цитостатики (или аминохинолиновые препараты).

Лечение железистых проявлений БШ.
1. Для лечения железистых проявлений используют локальную терапию сухого синдрома (увлажняющие заместители, иммуномодулирующие препараты), стимуляторы эндогенной секреции слюнных и слезных желез.
Для улучшения саливации и терапии сухого кератоконъюнктивита возможно применение препаратов системного действия (малые дозы ГК и хорамбуцил (C ), ритуксимаб (РТМ) (А ).
2. Для замещения объема слезы пациентам следует 3-4 и более раз в день использовать искусственные слезы, содержащие 0,1-0,4% гиалуронат натрия, 0,5-1% гидроксипропилметилцеллюлозу, 0,5-1% карбоксиметилцеллюлозу, 0,1-3% декстран 70. При необходимости интервал между закапыванием слез может быть сокращен до 1 часа. Препараты без консервантов позволяют избежать раздражения глаз. Для пролонгирования эффекта возможно использование препаратов искусственной слезы большей вязкости. Такие препараты лучше применять на ночь из-за возникновения эффекта помутнения зрения (В ).
3. Глазные капли на основе сыворотки крови применимы для пациентов с непереносимостью искусственных слез или тяжелым, резистентным к лечению сухим кератоконъюнктивитом. Обязательно чередование с антибактериальными каплями (В ).
4. Офтальмологическая эмульсия Циклоспорина А рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита. Считается оптимальным назначение 0,05% глазных капель два раза в день в течение 6-12 мес. (В ).
5. Локальное применение НПВП (0,1% индометацин, 0,1% диклофенак натрия) уменьшает дискомфортные ощущения в глазах, однако, может провоцировать повреждения роговицы (С ).
6. Приемлемым считается локальное применение ГК короткими курсами (до двух недель) при обострении сухого кератоконъюнктивита. (С ). Потенциальные побочные эффекты, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты, ограничивают длительность применения ГК.
7. Использование препаратов-заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет её смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна. (В ).
8. Для стимуляции остаточной секреции слюнных и слезных желез системно применяются агонисты М1 и М3 мускариновых рецепторов: пилокарпин 5 мг 4 раза в день. (А ).
9. У пациентов со значительным увеличением околоушных, поднижнечелюстных слюнных и слёзных желёз, рецидивирующим характером паренхиматозного сиалоаденита противопоказана их рентгенотерапия ввиду значительного нарастания сухости и увеличения риска развития лимфом (С ).
10. Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит) достигается при приеме ацетилцистеина в терапевтических дозах. (С ).
11. При диспареунии, обусловленной недостаточной лубрикацией, помимо местного использование лубрикантов, в постменопаузальном периоде показано локальное и системное применение эстрогенов (D ).
12. Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии сухого синдрома, показано локальное и системное противогрибковое лечение (нистатин, клотримазол, флуконазол) (D ).
13. При поражении ЖКТ используют ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы, ферментативные препараты, урсодезоксихолевую кислоту.

Лечение внежелезистых системных проявлений БШ.
1. Для лечения системных внежелезистых проявления БШ используются ГК, алкилирующие цитостатические (хлорамбуцил, циклофосфамид), биологические (ритуксимаб) препараты.
2. Больным с рецидивирующими сиаладенитами и минимальными системными проявлениями, такими как суставной синдром, назначают ГК в малых дозах либо НПВП (С ).
3. Больным с конституциональными, мышечно-суставными симптомами могут назначаться гидроксихлорохин, метотриксат, азатиоприн, лефлунамид, сульфасалазин, циклоспорин.
4. При значительном увеличении больших слюнных желёз (после исключения лимфомы), диффузной инфильтрации малых слюнных желёз, отсутствии признаков тяжёлых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигах показателей лабораторной активности необходимо назначение малых доз ГК в сочетании с хлорамбуцил (С ).
5. При лечении васкулита (криоглобулинемический гломерулонефрит, поражение периферической и центральной нервной системы, рецидивирующая пурпура и язвенно-некротическое поражение кожи) назначается циклофосфамид. В комбинации с малыми дозами ГК циклофосфамид применяется при не угрожающих жизни системных проявлениях заболевания (рецидивирующая криоглобулинемическая пурпура, смешанная моноклональная криоглобулинемия, сенсорно-моторная полинейропатия) (С ).

Фармакологическая группа		Способ применения	Уровень доказательности
	Метилпреднизалон	4-12 мг внутрь, ежедневно, длительно	С
	Преднизалон	5-15 мг внутрь, ежедневно, длительно	С
Цитостатические препараты	Циклофосфамид	200мг в/м 1 раз в неделю, в течение 3 месяцев с последующим переходом на 400 мг/месяц	С
	Хлорамбуцил		С
Иммунодепрессанты	Гидроксихлорохин		В
	Циклоспорин		В
Моноклональные антитела	Ритуксимаб		А
Искусственная слеза			В
	Диклофенак		С
м-Холиномиметик	Пилокарпин		А
	Ацетилцистеин	до 6 месяцев	С

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
	Диклофенак натрия		С
	Диклофенак натрия		С
	Мелоксикам		С
	Метотриксат		С
Иммунодепрессанты	Азатиоприн*		С
	Лефлунамид		С
Сульфаниламидные препараты	Сульфасалазин		С
	Дипиридамол		С
Ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы.	Омепразол	20 мг внутрь, 2 недели	С
Ферментные препараты	Панкреатин	150000-400000 ЕД в сутки 2-4 недели	С
Гепатопротекторы	Урсодезоксихолевая кислота	10мг/кг/сут внутрь, до 6 месяцев	С
Противомикробные препараты	Флуконазол		D
Препараты кальция, витамина D3	Кальция карбонат 2500мг, Холекальциферол 800 МЕ		С

Хирургическое вмешательство : нет.

Дальнейшее ведение : пациенты с БШ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением ревматолога, стоматолога, офтальмолога. Осмотры проводятся не реже 1 раза в 3 месяца. Лабораторный мониторинг (биохимические и иммунологические показатели) осуществляются 1 раз в 3 месяца. Контроль показателей общеклинического, биохимического анализов крови у пациентов, получающих цитостатические препараты, в начале лечения проводится 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 месяца.

Индикаторы эффективности лечения :
· достижение клинико-лабораторной ремиссии;
· отсутствие осложнений.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2, свободный.
· Диета №15.

Медикаментозное лечение :
В условиях стационара, помимо лечения, указанного в пункт 3.2, применяют:
1. При наличии тяжелых системных проявлений болезни Шегрена (полинейропатия, миозит, васкулит, пурпура, гломерулонефрит и др.) используют пульс-терапию высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида. После окончания пульс-терапии больному назначают умеренные дозы преднизолона — 20—30 мг в сутки.
2. Лицам с выраженными иммунологическими нарушениями без отчетливых системных проявлений показано проведение плазмафереза. Комбинация пульс-терапии и плазмафереза — наиболее эффективный метод лечения подострой болезни Шегрена с максимальной активностью процесса.
3. Тяжелые системные проявления БШ, такие как криоглобулинемический и интерстициальный нефрит, язвенно-некротический васкулит, сенсорно-моторная нейропатия аксонально-демиелинизирующего и демиелинизирующего типа, мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, миозит, интерстициальный пневмонит, генерализованная лимфаденопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, а также MALT-лимфома слюнных желез, требуют более высоких доз преднизолона (20-60 мг/сут) и цитостатических средств (лейкеран 6-10 мг/сут, циклофосфомид0,8-3,0 г/месяц) в сочетании с интенсивными методами терапии (С).
4. Внутривенный иммуноглобулин применяется в лечении агранулоцитоза, аутоиммунной тромбоцитопении, гемолитической анемии при БШ, а также у отдельных больных с выраженной сенсорной нейропатией при резистентности к терапии (D).

Интенсивная терапия (пульс-терапия ГК, комбинированная пульс-терапия ГК и циклофосфамидом, эфферентные методы терапии - криоаферез, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы в сочетании с комбинированной пульс-терапией) должна использоваться при тяжелых и угрожающих жизни проявлениях БШ с целью купирования высокой иммуновоспалительной активности, изменения характера течения и улучшения прогноза заболевания (D).

Показания к проведению пульс-терапии (D):
· выпотной серозит
· тяжёлые лекарственные аллергические реакции
· аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения
· при наличии противопоказаний для проведения комбинированной пульс-терапии.
Пульс-терапия позволяет снизить дозу пероральных ГК и уменьшить частоту их побочных проявлений (D).

Показания к комбинированной пульс-терапии (D):
· острый криоглобулинемический гломерулонефрит, гломерулонефрит с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью

· аутоиммунная панцитопения
· интерстициальный пневмонит
· мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный и восходящий миелит, цереброваскулит
После достижения клинического эффекта и нормализации иммуновоспалительной активности заболевания больные переводятся на поддерживающие дозы ГК и алкилирующих цитостатических препаратов (С ).

Показания к проведению экстракорпоральной терапии (D):
Абсолютные:
· язвенно-некротический васкулит
· криоглобулинемический гломерулонефрит
· энцефаломиелополирадикулоневрит, демиелинизирующая миелопатия, полиневрит
· ишемия верхних и нижних конечностей вследствие криоглобулинемического васкулита.
· синдром гипервязкости крови
Относительные
· гипергаммаглобулинемическая пурпура
· мононеврит
· лекарственный дерматит, отек Квинке, феномен Артюса
· интерстициальный пневмонит
· гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Применение генно-инженерных биологических препаратов
Применение анти-В клеточной терапии ритуксимабом (РТМ) позволяет контролировать системные внежелезистые проявления БШ и уменьшать функциональную железистую недостаточность. РТМ улучшает клиническое течение БШ без увеличения частоты побочных эффектов.
· РТМ назначается больным БШ с тяжелыми системными проявлениями (криоглобулинемический васкулит, гломерулонефрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, интерстициальный пневмонит, аутоиммунная панцитопения), а также в случаях резистентности или недостаточной эффективности традиционного лечения ГК и цитостатическими препаратами. (D ) .
· У больных с небольшой длительностью БШ и сохраненной остаточной секрецией слюнных и слезных желез монотерапия РТМ приводит к увеличению саливации и улучшению офтальмологических проявлений (А ).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат	Метилпреднизалон	250-1000 мг в/в капельно в сутки, курсами по 3 дня	С
	Метилпреднизалон	4-32 мг внутрь, ежедневно, длительно	С
	Преднизалон	5-40 мг внутрь, ежедневно, длительно	С
Цитостатические препараты	Циклофосфамид	1000мг/месяц в/в капельно, в течение 6-12 месяцев	С
	Хлорамбуцил	2-4 мг внутрь, ежедневно, длительно в течение года, затем 6-14 мг/неделю в течение нескольких лет.	С
Иммунодепрессанты	Гидроксихлорохин	200 мг внутрь, ежедневно, длительно	В
	Циклоспорин	Глазные капли, 0,05-0,1% , по 1 капле 2 раза в сутки, длительно	В
Моноклональные антитела	Ритуксимаб	Концентрат для приготовления раствора для инфузий 500мг/50мл курсами: по 500мг/неделю в течение 4х недель	А
Искусственная слеза	Искусственная слеза (0,1-0,4% гиалуронат натрия, 0,5-1% гидроксипропилметилцеллюлозу, 0,5-1% карбоксиметилцеллюлозу, 0,1-3% декстран 70)	Глазные капли, 3-4 и более раза в день, длительно	В
Нестероидные противовоспалительные препараты	Диклофенак натрия	Глазные капли 0,1%, 3-5 раза в день, 7-10 дней	С
м-Холиномиметик	Пилокарпин	5 мг 4 раза в день, длительно	А
Отхаркивающее муколитическое средство	Ацетилцистеин	200 мг внутрь, 3 раза в сутки, до 6 месяцев	С

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Нестероидные противовосполительные препараты	Диклофенак натрия	75-100 мг внутрь 1 раз в сутки 7-10 дней	С
	Диклофенак натрия	75 мг в/м 1 раз в сутки 10 дней	С
	Мелоксикам	15 мг внутрь 1 раз в сутки 7-10 дней	С
Цитостатические антиметаболиты	Метотриксат	15 мг в неделю, подкожно, длительно	С
Иммунодепрессанты	Азатиоприн*	50-200 мг в сутки внутрь, длительно	С
Антипролиферативные, иммуносупресивные препараты	Лефлунамид	20 мг в сутки внутрь, длительно	С
Сульфаниламидные препараты	Сульфасалазин	500-3000 мг в сутки, внутрь, длительно	С
Иммуноглобулины	Иммуноглобулин человека нормальный	25-50 мл в/в капельно в сутки в течение 5 дней	D
Вазодилятирующие, ангиопротективные средства	Дипиридамол	25 мг внутрь 3 раза в сутки, 1 месяц	С
Ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы.	Омепразол	20 мг внутрь, 2 недели	С
Ферментные препараты	Панкреатин	150000-400000 ЕД в сутки 2-4 недели	С
Гепатопротекторы	Урсодезоксихолевая кислота	10мг/кг/сут внутрь, до 6 месяцев	С
Противомикробные препараты	Флуконазол	50-100 мг в сутки внутрь, 2 недели	D
Препараты кальция, витамина D3	Кальция карбонат 2500мг, Холекальциферол 800 МЕ	1 таб в день внутрь, длительно	С

*применение препарата возможно после регистрации на территории РК

Хирургическое вмешательство: показано при прободении роговицы при сухом кератоконъюнктивите, гнойном паротите с угрозой развития абсцесса или флегмоны околоушной железы, эндопротезировании тазобедренных/ коленных суставов при остеонекрозе. Больные с терминальными проявлениями ХПН нуждаются в проведении сеансов гемодиализа и последующей трансплантации почек.

Дальнейшее ведение:
На протяжении всего периода терапии должен осуществляться клинико-лабораторный мониторинг основных параметров БШ. При использовании цитостатических препаратов общий анализ крови делается не реже 1 раза в месяц, а при применении комбинированной пульс-терапии - через 12 дней после каждого введения циклофосфамида (для исключения развития тяжёлой супрессии костного мозга). Осмотры ревматолога, стоматолога, офтальмолога проводятся не реже 1 раза в 3 месяца. Пациенты с БШ должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение клинико-лабораторной активности;
· замедление прогрессирования заболевания;
· предотвращение осложнений заболевания;
· улучшение качества жизни;
· предотвращение инвалидизации пациентов.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· массивное увеличение слюнных/слёзных желёз, обострение хронического сиаладенита;
· генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, фокусы лимфоидной инфильтрации в лёгких;
· лихорадка;
· клинические проявления васкулита, периферической и краниальной невропатии, наличие симптомов энцефаломиелополирадикулонейропатии, поражения почек, легких;
· нарастающая протеинурия (>0,5 г/сут), смешанная моноклональная криоглобулинемия, появление моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и их лёгких цепей в моче, снижение уровня С4;
· гематологические нарушения: анемия (гемоглобин <80 г/л), лейкопения <2,0 тыс./мкл, тромбоцитопения <100 тыс./мкл;
· желудочно-кишечная симптоматика (стойкие гастралгии, отрыжка, рвота);
· проведение пульс-терапии, инфузии препаратов генно-инженерной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· Тяжелые железистые и внежелезистые поражения болезни Шёгрена.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Ревматология. Под редакцией академика РАН Е.Л. Насонова. 2017г. 2) Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. –СПб: Спец. лит, 2009г. 192 с. 3) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 4) Ревматические заболевания. Том 3. Заболевания мягких тканей. Клиппел Дж.Х., Стоун Дж.Х., Насонов Е.Л, 2011г. 5) 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjӧgren’s Syndrome. Caroline H. Shiboski,1 Stephen C. Shiboski et al. Annals of the Rheumatic Diseases. January 2017 6) Daniels TE, Cox D, Shiboski CH, Schiodt M, Wu A, Lanfranchi H, et al. Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjӧgren’s syndrome among 1,726 registry participants. Arthritis Rheum 2011;63:2021–30. 7) Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, Heidenreich AM, Kitagawa K, Zhang S, et al. A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjӧgren’s Syndrome International Registry. Am J Ophthalmol 2010;149:405–15. 8) Van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the Sicca syndrome. Arch Ophthalmol 1969;82:10–4. 9) Navazesh M, Kumar SK, University of Southern California School of Dentistry. Measuring salivary flow: challenges and opportunities. J Am Dent Assoc 2008;139 Suppl:35S–40S. 10) Секреты ревматологии. Вест С.Дж.2001г. 11) New Treatment Guidelines for Sjӧgren’s Disease. Frederick B. Vivino, Steven E. Carsons, Gary Foulks, Troy E. Daniels, Ann Parke, Michael T. Brennan, S. Lance Forstot, R. Hal Scofield, Katherine M. Hammitt. Rheum Dis Clin N Am 42 (2016) 531–551.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Аубакирова Бакыт Амантаевна - руководитель Городского ревматологического центра при «Городской поликлинике №7» Управления здравоохранения г.Астаны.
2) Дильманова Дина Сатыбалдиевна - кандидат медицинских наук, ревматолог, доцент кафедры Общей врачебной практики №1 с курсом геронтологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3) Юхневич Екатерина Александровна - и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ногаева Марал Газизовна - кандидат медицинских наук, ревматолог, ассоциированный профессор кафедры Общей врачебной практики №1 с курсом геронтологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Синдром или симптом Шегрена («сухой глаз») – это патологическое состояние организма, при котором снижается функционирование желез внешней секреции, повышается сухость кожного покрова, слизистых оболочек, уменьшается секреция пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой.

Заболеванию присвоен код по МКБ-10 – M35.0 – Сухой синдром (Шегрена).

Синдром подразделяют на первичный, когда он возникает самостоятельно, независимо от иных сопутствующих заболеваний, и вторичный, когда он развивается на фоне иной аутоиммунной патологии соединительной ткани. Какие способы терапии заболевания предлагает на сегодня медицина, а также методы профилактики синдрома рассмотрим подробнее в статье.

Причины

С чем связано возникновение синдрома, сказать точно невозможно. Некоторые исследователи считают, что недуг проявляется вследствие нетипичной реакции иммунной системы на определенные патогенные микроорганизмы. Среди таковых – вирус Эпштейн-Барр, вирус герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ, которые могут повреждать клетки внешних желез. Все же, данная причина развития болезни еще не до конца изучена, и прямое доказательство роли названных вирусов в формировании синдрома не найдено.

Жизнедеятельность в организме попавшего вируса может стать источником изменения эпителиальных клеток внешних желез, которые рассматриваются иммунной системой, как чужеродные агенты. Организм дает иммунный ответ, активно вырабатывая антитела против измененных клеток и вирусов, вызывая разрушение первых.

Аутоиммунный тип формирования синдрома – не единственное предположение ученых. Существует и другая теория возникновения – наследственная. Проводились специальные исследования, по которым было установлено, что синдром часто возникает у лиц, чьи близкие родственники страдали данной патологией.

Если женщина страдает синдромом Шегрена, увеличивается риск его развития и у будущего ребенка

Итак, на проявление и развитие синдрома могут влиять такие факторы:

• проникновение и жизнедеятельность в организме вирусной инфекции;
• стрессовая реакция организма, формирующаяся, как иммунный ответ на вирусную инфекцию;
• генетическая предрасположенность.

Виды патологии

Данное расстройство организма специалисты подразделяют на несколько видов. Учитывая причину развития патологии, существуют следующие ее формы:

• синдром Шегрена, который фиксируется на фоне любого аутоиммунного заболевания;
• болезнь Шегрена, которая характеризуется первичным характером возникновения и протекает самостоятельно.

Существует иная классификация патологии Шегрена, учитывая характер развития и особенности дальнейшего обострения:

• хроническая форма, характеризующаяся медленным и невыраженным проявлением (наблюдаются продолжительные симптомы общего недомогания);
• подострая форма, развитие которой – резкое, причем наблюдается стремительное активное поражение различных внутренних органов.

Какие симптомы возникают

Симптоматика заболевания Шегрена достаточно разнообразная. Необходимо знать, какие симптомы возникают в первую очередь, чтобы вовремя обратиться к врачу и предотвратить опасные последствия патологии.

Характерные для патологии симптомы

Начальные клинические проявления представлены в виде:

• повышения сухости слизистой оболочки ротовой полости;
• болевого синдрома в глазах (может быть резким, режущим);
• появления жажды во время концентрации внимания на мониторе компьютера, телевизора;
• повышения сухости слизистых глаз, что часто становится причиной возникновения такого сопутствующего заболевания, как конъюнктивит;
• болевого синдрома в горле во время попытки сглотнуть слюну, что происходит по причине пересыхания слизистых.

Со временем присоединяется иная симптоматика:

• боязнь света (если попытаться посмотреть на горящую лампочку, в глазах начинает «резать», то есть возникает острая боль, происходит ухудшение зрительной функции);
• человеку становится трудно смотреть на предметы ярких оттенков (он начинает ходить с закрытыми глазами, чтобы снизить интенсивность болевого синдрома);
• возникает невозможность выдавить слезу, человек не может из-за этого плакать, ведь нарушено функционирование слезных желез;
• с течением времени (2-3 стадия) заболевание начинает поражать зубы: нарушается целостность эмали, развивается кариес, зубы – шаткие и хрупкие, пломбы выпадают, а проблемные зубы расшатываются.

Еще один признак развития заболевания – увеличение лимфатических узлов. В особенности это касается околоушных лимфоузлов.

Увеличивается нижняя лицевая часть, то есть подбородок. Пересохший язык покрывается мелкой сыпью, которая со временем переходит в мелкие язвочки.

Традиционный метод определения наличия слюны во рту: положить на язык небольшой кусочек лимона. Если не происходит выделение слюны, это может косвенно указывать на развитие заболевания Шегрена.

Пересыхают и губы, на которых начинают формироваться язвочки и волдыри. В пересушенной носоглоточной полости появляется корка. С развитием синдрома возникают частые носовые кровотечения. Спустя 2-3 недели после начала активного патологического процесса полностью пропадает голос.

Симптомы со стороны иных органов и систем

Проникшая в организм вирусная инфекция может вовлечь в поражение не только внешние железы, но и любой внутренний орган.

Исходя из состояния почек и органов пищеварительного тракта, можно рассмотреть картину появления патологии. При синдроме Шегрена часто развивается цирроз печени или же происходит деформация клеток органа, что впоследствии формирует гепатит. Основные симптомы в данном случае – тошнота и рвота, привкус горечи в ротовой полости. Вследствие болезненности приема пищи ухудшается аппетит, а также повышается риск развития язвы за счет того, что снижена кислотность желудка.

Также поражаются половые органы у женщин. Такое явление имеет особую опасность. Возникает зудящий синдром, жжение и пересыхание слизистых во влагалище. За счет отсутствия увлажнения в данной области нарушается процесс полового контакта, так как не происходит выделение смазки. Однако точно сказать, что у женщины развивается именно синдром Шегрена, нельзя, ведь такие симптомы могут возникать при иных гинекологических болезнях (например, при вагините).

Стоит отметить и то, что синдром Шегрена отражается и на кожных покровах: снижается или полностью прекращается потоотделение, повышается сухость эпидермиса, на нем появляются участки с шелушением, происходит поражение сальных желез. С течением времени на коже формируются язвочки, которые переходят в крапивницу.

Нарушается функционирование мышечного и суставного аппарата, человеку становится сложно разгибать и сгибать конечности. Человека беспокоит постоянная слабость всего туловища и общий упадок сил.

Мышцы болят даже в состоянии покоя.

В некоторых случаях развивается онкологическое заболевание, например, формируется злокачественная опухоль на месте пересыхания желез. Если не начать своевременно лечение синдрома, возникает значительный сбой в работе иммунитета, что может стать причиной для развития рака кожи, а иногда – летального исхода.

Стадии развития заболевания

Все симптомы заболевания Шегрена можно разделить по стадиям его развития:

1 стадия

На начальной стадии течения синдрома возникает сухость в ротовой полости и на губах, появляется стоматит и кариес. По результатам лабораторных исследований можно выявить признаки слабого воспалительного процесса.

2 стадия

Со временем человека начинает беспокоить светобоязнь, снижается острота зрения, сужаются глазные щели. Вторым обязательным признаком синдрома выступает увеличение размера слюнных желез. На 1 стадии повышение сухости слизистых рта возникает только при физической нагрузке, а на 2 стадии – на постоянной основе. Наблюдается практически полное отсутствие слюны во рту.

3 стадия

На поздней стадии основной клинический признак заболевания – полное отсутствие слюноотделения. Это становится причиной расстройства глотания, речи.

Диагностика

Поставить правильный диагноз не так уж и сложно. На сегодняшний день в медицине имеются различные диагностические методики, позволяющие определить развивающуюся болезнь. Наиболее успешный метод – это лабораторные анализы. Для синдрома Шегрена характерно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уменьшение объема содержания лейкоцитов в крови, гипергаммаглобулинемия, антинуклеарный ревматоидный фактор в наличии.

Иной критерий диагностики – внешний осмотр. Врач обращает внимание на следующие признаки:

1. Вовлеклись ли в поражение суставы.
2. Воспалены ли околоушные слюнные железы, насколько быстро они увеличиваются в размере.
3. Повышена ли сухость слизистых ротовой полости, носоглотки, глаз.
4. Имеется ли поражение зубов.
5. Наблюдается ли развитие рецидивирующего конъюнктивита.

Если такие симптомы, взятые в отдельности, не считаются специфичными именно для синдрома Шегрена, то наличие 4 из таковых в 80% случаев указывает именно на эту патологию.

Лабораторная диагностика поможет подтвердить диагноз.

Важное условие диагностики – дифференциальный анализ. Синдром Шегрена дифференцируют с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунные заболевания желчных путей и почек.

Способы терапии

Лечить заболевание можно только после того, как была проведена соответствующая диагностика и поставлен окончательный диагноз. Полностью избавиться от синдрома, к сожалению, невозможно. По этой причине проводится только симптоматическая терапия. Выздоровление заключается лишь в достижении длительной ремиссии.

Хоть полностью вылечить болезнь нельзя, можно направить все силы на облегчение общего состояния при обострении. Для этого можно придерживаться некоторых несложных рекомендаций, исключив из жизни:

1. Стрессовые ситуации.
2. Повышенные физические нагрузки.
3. Воздействие факторов, которые вызывают неприятные ощущения в глазах: ветер, задымление, сухой воздух.
4. Курение, распитие алкогольных напитков, некоторые лекарства.

Медикаменты

Лечение симптомов болезни Шегрена проводится с использованием следующих лекарственных препаратов:

1. Метилцеллюлоза 1% (искусственная слеза). Лечебный препарат закапывают в глаза каждый час.
2. Метилурациловая мазь. Лекарство способствует ускорению регенерации роговичных клеток.
3. Гидрокортизоновая мазь, которая подавляет воспалительный процесс.
4. Гормональный препарат Преднизолон, способствующий нормализации гормонального фона.
5. Фурацилин или Альбуцид, для устранения вторичных инфекций.

Излечить симптомы заболевания можно и в комплексе с ношением очков или контактных линз, которые помогут сохранить влажность роговицы

Также требуется контроль состояния слюнных желез. Сухость слизистых рта может вызвать не только неприятные ощущения, но и повлиять на профессиональную деятельность человека, например, если она связана с необходимостью постоянного разговора (телеведущий, лектор и др.). Нормализовать функционирование слюнных желез можно с помощью специальных препаратов, которые выписывает врач в индивидуальном порядке.

При беременности

Беременность – такой период в жизни женщины, во время которого не все медикаменты разрешены к использованию. В этом случае может пострадать будущий ребенок: запрещенные препараты негативно сказываются на формировании органов и систем плода. Как правило, при синдроме Шегрена проводят мягкую терапию местного воздействия, которая поможет излечить симптомы синдрома Шегрена:

• антисептические растворы используют для промывания глаз и других слизистых оболочек;
• специальные препараты применяют для орошения пораженных слизистых;
• принимают витаминные комплексы для поднятия защитных сил организма;
• заместительная терапия соляной кислотой.

В некоторых случаях больному проводят гемокоррекцию (фильтрация и переливание крови).

Народные средства

В домашних условиях можно заниматься самолечением, но, главное, еще больше не навредить и без того ослабленному организму. В любом случае стоит обращаться к специалисту, который подскажет, как правильно проводить лечение дома, и чего делать не рекомендуется.

Часто используют следующие народные средства:

1. Сырые куриные яйца. Яйцо помыть под проточной водой, продезинфицировать, отделить белок от желтка. Далее 3 кубика белка соединить с таким же объемом физраствора и ввести средство в ягодичную мышцу путем инъекции. Процедуру проводят 1 раз в 7 дней.
2. Картошка и укроп. Из любого ингредиента получают сок, смачивают в нем марлевый тампон, который после прикладывают в качестве компресса к глазам.
3. Кислые фрукты. В рацион можно добавить лимон или другие кислые фрукты, которые способствуют усилению слюноотделения.

Любой народный метод терапии должен быть согласован с лечащим врачом.

Осложнения

Прогноз для людей, больных синдромом Шегрена, относительно благоприятный. Это касается тех случаев, когда терапия была начата своевременно, то есть на начальном этапе развития болезни. Иначе не исключены опасные последствия, к которым относят:

• формирование лимфомы (новообразование, вовлекающее в поражение лимфоузел или кровь);
• воспаление суставов (васкулит);
• присоединение вторичных инфекций;
• формирование злокачественных опухолей в любом внутреннем органе;
• нарушение функционирования кроветворной системы.

Одно из осложнений синдрома Шегрена – васкулит (воспаление суставов).

Поздняя диагностика (последняя стадия) обозначает, что никакие методы терапии не принесут выздоровления, и человека ждет скорый летальный исход.

Профилактика

На сегодняшний день не существует какая-либо специфическая профилактика синдрома Шегрена. Единственное, можно предотвратить частое обострение болезни и замедлить ее прогрессию следующими способами:

1. Постоянное употребление лекарственных препаратов, которые прописал лечащий врач.
2. Проведение мероприятий по профилактике развития вторичных инфекций.
3. Ограничение воздействия внешних факторов, способствующих усилению симптоматики.
4. Исключение стрессовых ситуаций.
5. Пребывание вдали от источников вредного облучения организма.
6. Ежедневное достаточное увлажнение воздуха в жилом помещении.

Синдром Шегрена характеризуется частой сменой периодов ремиссии и обострения. Регулярный упадок сил, мышечная слабость, боль в суставах – все это снижает качество жизни человека, больного данным хроническим заболеванием. Высокая смертность наблюдается в тех случаях, если болезнь дополняется острой пневмонией, почечной недостаточностью, онкопатологией. Синдром Шегрена лечится специалистами довольно успешно, если не упустить из внимания первые настораживающие симптомы.

Синдром Шёгрена (СШ) — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием аутоиммунной экзокринопатии, что приводит к возникновению ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту. Статистические данные. Распространённость: 0,6-3,0% в общей популяции. Преобладающий возраст — старше 30 лет. Преобладающий пол — женский (10-25:1).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• M35.0

Причины

Этиология и генетические особенности. Одним из этиологических факторов считают хроническую вирусную инфекцию (ЦМВ, вирус Эпстайна-Барр, ретровирусная HTLV - 1, HCV). У больных ВИЧ - инфекцией развивается лимфоцитарный сиаладенит, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, напоминающие СШ. Обнаруживают ассоциацию с HLA B8, HLA Dw3, HLA DR3, HLA DRw52, аллелью DQA1*0501.

Патогенез. Хроническая вирусная инфекция индуцирует активацию Т - и В - лимфоцитов. В ходе активации CD4+ - лимфоцитов синтезируются цитокины (ИЛ - 1, ИЛ - 6, g - ИФН, ФНО - a), индуцирующие экспрессию Аг главного комплекса гистосовместимости класса II на эпителиальных клетках слюнных и слёзных желёз. Это приводит к Аг - специфической активации лимфоцитов и развитию аутоиммунных реакций против экзокринных желёз. Активированные В - лимфоциты синтезируют g - глобулины в больших количествах. Активация В - лимфоцитов проходит три стадии: поликлональную (клинически проявляется экзокринопатией), поли - олиго - моноклональную (выявляют клинические системные проявления), моноклональную (клинически выявляют лимфомы).

Классификация. Различают первичный CШ, не ассоциируемый с другими ревматическими заболеваниями, и вторичный СШ, возникающий на фоне ревматоидного артрита, СКВ, полимиозита/дерматомиозита, хронического активного гепатита, билиарного цирроза печени, саркоидоза и в рамках СПИД.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Поражение экзокринных желёз.. Сухой кератоконъюнктивит: зуд, жжение, резь в глазах, при присоединении инфекции — язвы и перфорации роговицы.. Сиаладенит: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях — прогрессирующий пришеечный кариес, затруднения при глотании пищи.. Хронический панкреатит.. Сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, половых органов, кожи.. Поражение ЖКТ: хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки с возникновением гипомоторной дискинезии, поражение толстой кишки с появлением болезненности при её пальпации и развитии запоров у больного.

Системные проявления.. Поражение суставов: артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких суставов с развитием деформаций (анкилозы не характерны) .. Поражение мышц: миалгии, миозит.. Поражение лимфатической системы: регионарная лимфаденопатия, генерализованная лимфаденопатия, лимфопролиферативные заболевания (лимфома, макроглобулинемия Вальденстрёма). Клиническое развитие последних можно заподозрить при стойком и значительном увеличении околоушных слюнных желёз, генерализованной лимфаденопатии и спленомегалии.. Поражение лёгких: интерстициальная пневмония, интерстициальный лёгочный фиброз, плеврит.. Поражение почек: почечный ацидоз, аминоацидурия и фосфатурия с развитием нефрогенного диабета, хронический интерстициальный нефрит (гломерулонефрит возникает редко, чаще у пациентов с криоглобулинемией), амилоидоз.. Феномен Рейно.. Васкулит (5-10%) .. Поражение кожи: гипергаммаглобулинемическая или криоглобулинемическая пурпура, хроническая крапивница, кожные язвы.. Поражение нервной системы: множественный мононеврит, асептический менингит, эпилептические припадки, поражения ЦНС, напоминающие рассеянный склероз.. Тиреоидит с гипо - или гиперфункцией щитовидной железы.

Особенности ВИЧ - ассоциированного СШ. Частое поражение мужчин. Ассоциация с HLA - DR5 . Низкая частота ксерофтальмии. Лимфоцитарный гепатит, гастрит, нефрит, интерстициальная пневмония, асептический менингит.

Диагностика

Лабораторные данные

ОАК: увеличение СОЭ, лейкопения. Возможна гемолитическая анемия. Тромбоцитопения не характерна; при её обнаружении следует провести пункцию костного мозга для исключения миелодиспластических реакций, лимфомы, лекарственной миелодепрессии. Гипергаммаглобулинемия. Смешанная моноклональная криоглобулинемия II типа. При исследовании АНАТ методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют периферический (соответствующий наличию АТ к ДНК) или крапчатый (соответствующий наличию АТ к рибонуклеопротеинам) типы свечения. С помощью иммуноферментных методов выявляют АТ к Ro - La и к органоспецифическим Аг париетальных клеток желудка, щитовидной железы, гладкой мускулатуры. Наличие РФ (95%) в высоком титре. Увеличение концентрации СРБ не типично. ОАМ: протеинурия (редко) . Обнаружение в моче лёгких цепей моноклональных иммуноглобулинов (при СШ с системными проявлениями).

Инструментальные данные

Сухой кератоконъюнктивит.. Тест Ширмера: снижение слёзоотделения (менее 10 мм за 5 мин). Тест позволяет оценить количество слёз, выделяемых за 5 мин после раздражения полоской промокательной бумаги, заложенной за нижнее веко. Показателем служит длина полоски, смоченной слезами (норма — 15 мм у молодых, 10 мм у пожилых) .. Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином. Тест с использованием бенгальского розового красителя высокоспецифичен и информативен. При СШ бенгальский розовый окрашивает точечные эрозии конъюнктивы и участки отслоившегося эпителия.

Паренхиматозный паротит.. Сиалография: обнаружение полостей диаметром не менее 1 мм.. Снижение секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой — менее 2,5 мл за 5 мин.. Биопсия слюнных желёз нижней губы: лимфоплазмоклеточная инфильтрация (более 1 очага, состоящего из более чем 50 лимфоцитов).

Диагностическая тактика (Vitali C. et al., 1993)

Офтальмологические симптомы.. Сухость в глазах в течение последних 3 мес и более.. Ощущение песка в глазах.. Использование препарата искусственная слеза более 3 р/сут.

Стоматологические симптомы.. Ощущение сухости во рту в течение последних 3 мес и более.. Рецидивирующий или персистирующий отёк слюнных желёз в зрелом возрасте.. Необходимость запивания сухой пищи жидкостью.

Офтальмологические проявления. Объективные признаки поражения глаз, установленные на основании одного из 2 тестов.. Тест Ширмера: увлажнение полоски бумаги менее 5 мм в течение 5 мин.. Счёт при окраске бенгальским розовым >4 по системе Bijsterveld.

Гистопатологические признаки: в биоптате малых слюнных желёз определяют более 1 конгломерата мононуклеарных клеток в железистой ткани объёмом 4 мм3.

Объективные признаки поражения слюнных желёз, установленные с помощью сцинтиграфии, сиалографии или сиалометрии (нестимулированный ток слюны составляет <1,5 мм в течение 15 мин).

Аутоантитела. Наличие по крайней мере одного из следующих типов АТ.. АТ к Ro/SS - A или La/SS - B .. АНАТ.. РФ.
Диагноз считают достоверным при наличии 4 из 6 выше перечисленных критериев. Чувствительность — 93,5%, специфичность — 94%.

Критерии исключения диагноза СШ: предсуществующая лимфома, СПИД, саркоидоз, реакция «трансплантат против хозяина».

Дифференциальная диагностика. Идентификация клинической картины СШ ставит вопрос, первичный это синдром или вторичный. Следует помнить, что кроме системных заболеваний соединительной ткани, СШ может развиваться в рамках саркоидоза или СПИДа. Важен поиск АТ к ВИЧ. При саркоидозе на рентгенограмме лёгких — характерные изменения прикорневых лимфатических узлов.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Сочетание системного назначения иммунодепрессивных препаратов и местной заместительной терапии.

Лекарственное лечение. Начальная стадия заболевания при отсутствии признаков системного поражения.. Преднизолон 10-15 мг/сут с постепенным снижением дозы через 2-3 нед до поддерживающей 5-10 мг/сут.. Гидроксихлорохин 0,4 г/сут, хлорохин 0,25 г/сут. При выраженных проявлениях поражения экзокринных желёз при отсутствии системных проявлений.. Преднизолон 10-15 мг/сут, затем переход на поддерживающую дозу 5-10 мг/сут.. Хлорамбуцил 4-6 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу 2-4 мг/сут. Системные проявления (лёгочный фиброз, криоглобулинемический васкулит) .. Пульс - терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом (подробно см. Волчанка системная красная), затем — длительная терапия преднизолоном и хлорамбуцилом. При лечении цитостатиками необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени. При сопутствующей ВИЧ - инфекции цитостатики противопоказаны.. При криоглобулинемии — плазмаферез. Офтальмологические проявления.. Местно 0,5% р - р метилцеллюлозы.. Лечебные контактные линзы.. Для профилактики вторичной инфекции — промывание глаз р - рами нитрофурала, цитрали с рибофлавином. Стоматологические проявления.. Новокаиновые блокады околоушных слюнных желёз.. Введение в протоки слюнных желёз антибиотиков.. Аппликации 30% р - ра диметил сульфоксида на область околоушных и подчелюстных слюнных желёз — 20 сеансов по 25-30 мин.

Осложнения. Лимфомы. Изъязвления роговицы. Язвы конечностей при развитии васкулита.

Прогноз. Жизненный прогноз в целом благоприятный. Прогноз ухудшается при развитии лёгочного фиброза, криоглобулинемии и, особенно, лимфопролиферативных заболеваний.

Синонимы . Сухой синдром. Ксеродерматоз. Синдром Предтеченского-Гужеро-Шёгрена. Синдром Гужеро-Шёгрена.

Сокращение. СШ — синдром Шёгрена.

МКБ-10. M35.0 Сухой синдром [Шёгрена].

Лечение болезни Шегрена должно быть комплексным и направленным как на подавление иммунных нарушений в организме, так и на клинически манифестируемые поражения отдельных органов и систем. Ведущая роль в лечении принадлежит врачу-ревматологу, который осуществляет комплексную терапию совместно с окулистом, стоматологом, а при необходимости и с другими специалистами.
 В качестве профилактических мер применяется диспансерное наблюдение у ревматолога с привлечением для совместной терапии стоматолога, окулиста, гинеколога и Необходимы постоянный прием поддерживающих доз лекарственных средств, малых доз гормонов (5 мг), цитостатиков (хлорбутин, циклофосфан) и курсовое профилактическое лечение симптоматическими средствами с целью достижения состояния клинической ремиссии.
 Важна санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, кариозные зубы, стоматит). Рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний и нервно-психического перенапряжения. Первичная профилактика болезни Шегрена не разработана.
 В период обострения заболевания рекомендуется ограничение речевых нагрузок из-за ксеростомии (сухости во рту). Для уменьшения светобоязни, распространенной у больных первичным синдромом Шегрена, рекомендуется ношение очков с затемненными стеклами (в яркие солнечные дни).
 Медикаментозная терапия при болезни Шегрена основана на кортикостероидных гормонах и цитостатиках.
 Большое значение имеет местная терапия стоматологических и офтальмологических проявлений болезни Шегрена. В результате уменьшения количества слюны и ее защитных свойств проявления ксеростомии у большинства больных усугубляются сопутствующим кандидозом полости рта. Для борьбы с кандидозом применяется орошение полости рта 2 % раствором двууглекислой соды, смазывание нистатиновой мазью, назначается нистатин по 500 000 ЕД 4-6 раз в день (или леворин, дифлкжан). Таблетки противогрибковых антибиотиков не нужно глотать, а следует рассасывать во рту. При возникновении герпетического поражения слизистой применяется оксолиновая или метилурациловая мази, ацикловир.
 Для лечения паренхиматозного паротита можно использовать компрессы из 30% раствора димексида. Они накладываются ежедневно на область околоушных и подчелюстных слюнных желез на 30-40 мин.
 Существенное значение имеет также своевременное лечение кариозных зубов и протезирование полости рта.
 Местная терапия офтальмологических проявлений болезни Шегрена направлена на преодоление гиполакримии, улучшение регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы, профилактику вторичной инфекции. В качестве искусственных слез используется 0,5 % раствор метилцеллюлозы. Его закапывают от 3 до 12 раз в день в зависимости от тяжести поражений. Для борьбы с инфекцией применяются растворы альбуцида, левомицетина, фурацилина.
 При болезни Шегрена противопоказаны атропинсодержащие и антигистаминные препараты, способные уменьшить секреторную функцию экзокринных желез.
 Немедикаментозное лечение. Лечебная диета.
 Назначается физиологически полноценная диета с достаточным количеством витаминов. Рекомендуется 5-6-разовое питание. Показано использование жевательной резинки.
 Санаторно-курортное лечение при болезни Шегрена- желудочно-кишечного профиля.