Чем опасен пневмоторакс легких. В чем опасность пневмоторакса — скопления воздуха в плевральной полости? Хирургическое лечение при скоплении газа в плевральной полости и возможные осложнения

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Он может развиваться спонтанно или на фоне имеющихся заболеваний легких, травм или медицинских процедур. Является признаком нарушения герметизма легкого, что может происходить при разрыве булл и кист при буллезной эмфиземе, надрыве при спаечном плевродезе, несостоятельности культи после резекций, при травме груди вследствие разрыва (при закрытой травме груди) или ранения (при проникающих травмах груди), повреждения или отрыва бронха.

Пневмоторакс может быть в чистом виде, когда имеет место скопление только воздуха, и в сочетании с экссудатами, например, гемопневмоторакс. Диагностика пневмоторакса основывается на данных физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Большинство пневмотораксов требует аспирации или дренирования плевральной полости.

Внутриплевральное давление в норме отрицательно (меньше, чем атмосферное); это обеспечивает самостоятельное расправление легкого при расширении грудной клетки. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через поврежденную грудную стенку или просвет органов средостения. В результате внутриплевральное давление повышается, что приводит к ограничению расправления легких.

Код по МКБ-10

J93 Пневмоторакс

Причины пневмоторакса

По объему коллапса легкого пневмоторакс может быть малым (до 25%), средним (50-75%), тотальным (100%) и напряженным, когда имеет место смещение средостения. По виду поступления воздуха в плевральную полость и его движению в ней различают:

  • закрытый пневмоторакс с поступлением воздуха из бронха в плевральную полость во время вдоха (наиболее благоприятный, но при наличии воспаления бронхов плевральная полость может инфицироваться);
  • открытый пневмоторакс, когда имеется достаточное сообщение плевральной полости с поверхностью грудной клетки и поступление воздуха в нее идет через рану во время выдоха (опасно только по инфицированию);
  • клапанный пневмоторакс, когда воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха кусочек легкого или обрывки буллы прикрывают отверстие в бронхе и не дают воздуху выходить в бронхиальное дерево, с каждым вдохом все больше коллабируя (наиболее опасный вид, так как быстро нарастает компрессия легкого со смещением средостения и развитием легочно-сердечной недостаточности). Чаще пневмоторакс односторонний, но может быть и двусторонним.

К разновидностям пневмоторакса следует отнести гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, которые сопровождаются развитием выраженного кардио-пульмонального синдрома, по клинике напоминающего инфаркт миокарда, и дыхательной недостаточности. Пиопневмоторакс развивается при прорыве гнойника из легкого несостоятельности культи бронха после резекции легкого, формировании бронхоплеврального свища. При нем, кроме скопления гноя, коллапс легкого обеспечивается поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у детей раннего возраста, необходимо дифференцировать с диафрагмальнрй грыжей (явления признаков непроходимости кишечника), лобарной эмфиземой (при ней имеется смещение средостения). У взрослых необходимо помнить о возможности огромной кисты легкого, но при ней нет интоксикации.

Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, особенно у высоких, худых молодых людей в возрасте до 20 лет. Как считается, это происходит вследствие непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл вследствие курения или наследственных факторов. Обычно пневмоторакс развивается в покое, хотя некоторые случаи развиваются при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть различные предметы. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиваться во время прыжков в воду и полетов на больших высотах вследствие неравномерного изменения давления в легком.

Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом пузырьков или булл у больных с тяжелой ХОБЛ (с объемом форсированного выдоха за 1 секунду

Менструальный пневмоторакс - редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, развивающегося в течение 48 ч от начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно вследствие миграции эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или в результате эмболизации тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект, поскольку эндометрий отторгается.

Травматический пневмоторакс - частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.

Причины спонтанного пневмоторакса

Первичный

Разрыв субплевральных булл, обусловленный курением

Вторичный

Более часто

  • Бронхиальная астма
  • ХОБЛ
  • Муковисцидоз
  • Некротизирующая пневмония
  • Инфекция Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii)
  • Туберкулез

Менее часто

  • Заболевания легких
    • Идиопатический фиброз легких
    • Гранулематоз из клеток Лангерганса
    • Рак легкого
    • Лимфангиолейомиоматоз
    • Саркоидоз
  • Заболевания соединительной ткани
    • Анкилозирующий спондилоартрит
    • Синдром Элерса-Данло
    • Синдром Марфана
    • Полимиозит/дерматомиозит
    • Рематоидный артрит
    • Саркома
    • Системный склероз
    • Эндометриоз грудной полости
    • Туберозный склероз

Напряженный пневмоторакс - пневмоторакс, вызывающий прогрессирующее повышение внутриплеврального давления до значений, превосходящих атмосферное, на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и ухудшению венозного притока к сердцу. Воздух продолжает поступать в плевральную полость, но не может выйти оттуда. Без адекватного лечения сниженный венозный приток может вызвать системную гипотензию и остановку дыхания и сердца в течение нескольких минут. Данное состояние обычно встречается у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (особенно во время реанимации). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки действует как односторонний клапан, который пропускает все большие и большие объемы воздуха в плевральную полость при вдохе, который не может затем выйти обратно.

Ятрогенный пневмоторакс вызван медицинскими вмешательствами, включая трансторакальную игольную аспирацию, плевроцентез, установку центрального венозного катетера, искусственную вентиляцию легких и сердечно-легочную реанимацию.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от степени коллапса легкого, но довольно выраженная: боль в груди умеренная, постоянная, связь с дыханием и кашлем выражена мало, Развивается учащенное дыхание, при коллапсе больше 25% объема появляется одышка, цианоз лица, губ.

Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пневмоторакса, межреберные промежутки выбухают, особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе - вздута.

Перкуторно: при коллапсе до 25% объема - яркий тимпанит; при больших объемах - коробочный звук. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема - резко ослабленное дыхание; при больших объемах - «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.

Нетравматические пневмотораксы являются иногда бессимптомными. В остальных случаях развиваются такие симптомы пневмоторакса, как: одышка , плевритическая боль в грудной клетке и беспокойство. Одышка может развиваться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и объема пневмоторакса. Боль может имитировать ишемию миокарда, поражения скелетно-мышечной системы (при иррадиации в плечо) или патологию брюшной полости (при иррадиации в живот).

Классическими физикальными изменениями являются отсутствие голосового дрожания, усиление перкуторных звуков и ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. При значительном пневмотораксе пораженная сторона может быть увеличена, трахея - заметно смещена в противоположную сторону.

Осложнения пневмоторакса

Три главные проблемы, с которыми сталкиваются при лечении пневмоторакса, - это подсасывание воздуха в плевральную полость, невозможность достижения расправления легкого и ревентиляционный отек легкого.

Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит обычно через первичный дефект, но может осуществляться через место установки плеврального дренажа, если данная рана должным образом не ушита и не герметизирована. Чаще отмечается при вторичных, нежели при первичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно в течение менее 1 нед.

Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за персистирующего поступления воздуха в плевральную полость, эндобронхиальной обструкции, панцирного легкого или неправильного расположения плеврального дренажа. Если поступление воздуха в плевральную полость или неполное его расправление сохраняются в течение более 1 нед, необходимо выполнение торакоскопии или торакотомии.

Диагностика пневмоторакса

Диагноз "пневмоторакс" устанавливается на основании рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного, когда выявляется скопление рентгенопрозрачного воздуха и отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой. При больших пневмотораксах визуализируются также смещение трахеи и средостения.

Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом, и рассчитывается как 1 - соотношение ширины легкого, возведенной в третью степень, и ширины пораженной половины грудной клетки, также возведенной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого - 5 см, отношение кубов этих размеров составляет 5/10 = 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса соответствует: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5 %. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты, что препятствует вычислениям.

Из инструментальных исследований наиболее информативна рентгенография органов грудной клетки (установление наличия такого состояния, как пневмоторакс и степень коллапса легкого); торакоскопия для выявления причины (при наличии технических средств возможна одномоментная герметизация легкого). Для выявления герметизации легкого и синдрома компрессии легкого производят пункцию плевральной полости. Напряженный пневмоторакс характеризуется тем, что воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно - воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что подтвердит контрольная рентгенограмма.

Гемоторакс и гемопневмоторакс сопровождаются клиникой экссудативного негнойного плеврита. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным, условием дифференциальной диагностики патологического процесса. Высочайший диагностический эффект дает торакоскопия.

Выявление небольших пневмотораксов иногда затруднено при рентгенографии органов грудной клетки. К состояниям, имеющим идентичные рентгенологические признаки, относятся эмфизематозные буллы, кожные складки и наложение теней желудка или кишечника на легочные поля.

Заболевание легких pneumothorax или пневмоторакс характеризуется симптомом скопления в легких газа и воздуха, причинами которого служат болезни органов или их травмы. В зависимости от фактора, вызвавшего болезнь, она делится на первичную, вторичную и искусственную. Симптомами патологии служат боль в груди, затрудненное дыхание. Осложнениями становятся нехватка кислорода, снижение давления, остановка сердца.

Что такое пневмоторакс

Чтобы получить полноценное представление о пневмотораксе, необходимо выяснить структуру плевры, которая состоит из висцеральной оболочки, покрывающей легкое, и париетальной мембраны, покрывающей грудную полость. Щелевидное пространство (плевральная полость) между ними заполнено специальной жидкостью, обеспечивающей дополнительную защиту органов.

Попадание и накопление воздуха в плевральной полости приводит к возникновению опасной для жизни патологии – пневмотораксу, при которой значительно ограничивается дыхание и смещаются сосуды и сердце. В международной классификации болезней заболеванию присвоен код – J 93. В подразделы данной кодификации входят несколько разновидностей патологии.

Причины

В зависимости от причины проникновения воздуха в плевральную полость болезнь классифицируется на первичную и вторичную. Причины первичного спонтанного пневмоторакса характеризуются размытостью и отсутствием конкретики. Можно говорить лишь о группе риска, к которой относятся курящие молодые люди до 30 лет. К дополнительным факторам патологии относятся:

  • перепады давления (ныряние, подъем самолета);
  • слабость плевры, обусловленная генетикой, в результате чего разрыв может последовать, например, из-за сильного кашля;
  • врожденный дефицит альфа-1-антитриспина.

Для вторичного пневмоторакса характерны конкретные патологии, при которых легкие несут значительные деструктивные нагрузки:

  • патологии соединительной ткани, синдром Марфана, дерматомиозит, полимиозит, ревматоидный артрит;
  • грыжа кишечника;
  • патологии легких, при которых соединительная ткань легкого подвергается поражению (туберозный склероз, саркоидоз)
  • инфекционные легочные патологии: туберкулез, легочный абсцесс, пневмония.
  • онкологические заболевания: саркома, рак легкого;
  • патологии дыхательных путей (бронхиальная астма, муковисцидоз).

У новорожденных

Наивысшую опасность пневмоторакс представляет у новорожденных, поэтому важно учитывать причины, которые могут привести к заболеванию. К таковым относятся:

  • киста легкого, которая может возникнуть у новорожденного в результате пороков внутриутробного развития;
  • генетические патологии легочной области, приводящие к искажению форм эмфизематозно-расширенных альвеол;
  • срочная вентиляция легких младенца;
  • разрыв абсцесса легкого в результате надрывного плача.

Симптомы

Симптоматика пневмоторакса типична для многих заболеваний, но отличительной особенностью данного заболевания является выраженность всех характерных признаков. То есть, симптомы могут быть сильными или очень сильными, в зависимости от степени коллапса легкого. Признаки заболевания следующие:

  • возникшая одышка;
  • выпячивание межреберной ткани (особенно при кашле);
  • вздутие грудной клетки;
  • сильная боль в грудине;
  • частое дыхание;
  • тахикардия;
  • слезотечение;
  • чувство обеспокоенности;
  • бледность кожных покровов.

Перкуторный звук при пневмотораксе

Ясность при выявлении заболевания может внести методика специального простукивания (перкуссии) пациента, анализ получаемых звуков. При открытой форме пневмоторакса давление внутри плевральной полости идентично с атмосферным, звук получается низким. При закрытом типе давление зачастую выше, теряется громкость. Затруднение при простукивании может внести фактор напряженности грудной клетки, так как в этом случае звук теряет характерные признаки. Больная сторона при простукивании отдается более громким и ясным отзвуком.

Виды

В зависимости от разноплановых параметров классификация разновидности пневмоторакса может быть комплексной. По типу развития патологического процесса заболевание может быть осложненным (кровотечения и прочее) и неосложненным. При поражении одного легкого диагностируется односторонний тип, при двух, по аналогии с предыдущим, двусторонний.

По объему и характеру нахождения воздуха в плевральной области заболевание классифицируется как полное (тотальное заполнение воздухом плевральной полости); пристеночное (ограниченное проникновение воздуха); осумкованное (спайки между плеврой купируют зону проникновения). Существенные различия по характеру связи плевральной полости с окружающей средой:

  1. Закрытая форма. Попавший объем воздуха незначителен, не растет.
  2. Открытый тип. Присутствует сообщение с внешней средой, давление внутри полости идентично атмосферному.
  3. Клапанная форма (самая опасная). Образуются клапаны, через которые воздух накачивается в плевральную полость из легкого или внешней среды.

Диагностика

Врач оценивает жалобы пациента на наличие одышки, резкой боли в груди, поверхностного характера дыхания и ощущения нехватки воздуха. Дополнительно осматриваются кожные покровы, звуки при выдохе, вдохе (аускультация). Для постановки точного диагноза используются лабораторные исследования и методы оценки:

  • анализ газов артериальной крови (гипоксемия в 75% случаев);
  • размер пневмоторакса определяется прощупыванием и электрокардиограммой (при напряженном типе);
  • для небольших размеров поражения применяется компьютерная томография, она же помогает выявить эмфизематозные буллы, кисты и причины вторичного спонтанного течения болезни.

Рентген

Самым распространенным методом диагностики пневмоторакса является рентгенография. Оптимально проводить ее в переднезаднем варианте, ставя больного вертикально. Диагноз ставится на основании визуализации тонкой линии висцеральной плевры, отделенной от грудной клетки менее чем на миллиметр. Гарантией заболевания не являются смещение средостения, а 15% случаев могут сопровождаться появлением плеврального выпота.

Осложнения

Пневмоторакс легких протекает в 50% случаях легко, остальные пациенты сталкиваются с последствиями-осложнениями:

  • экссудативный плеврит;
  • гемопневмоторакс (попадание крови в плевральную полость);
  • эмпиема плевры (пиопневмоторакс);
  • ригидность легкого;
  • левосторонний или правосторонний коллапс легкого;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • подкожная или медиастинальная эмфизема легких.

Лечение пневмоторакса

Небольшой внезапный гидропневмоторакс проходит самостоятельно, не требуя специфического лечения. Если заболевание отличается обширностью или тяжелым течением, то воздух откачивают с помощью шприца или накладывают на легкое односторонний дренаж. Если трубка для дренирования неэффективна или возникает рецидивирующий спонтанный тип, прибегают к хирургическому лечению.

Основная часть лечения состоит в отсасывании воздуха из плевральной полости и восстановлении отрицательного давления:

  1. Закрытый пневмоторакс требует применения пункционной аспирации газа из полости в условиях операционной. Если игла не помогла, прибегают к герметичному дренированию по Бюлау, либо созданию системы активной аспирации при помощи электровакуумных приборов.
  2. Открытый пневмоторакс нуждается в торакотомии и торакоскопии, ревизии органов и устранения повреждений грудной легочной паренхимы. Последствия: полость дренируют и ушивают. Если остались неразорвавшиеся буллы, сегмент или долю легкого удаляют, проводят химический или физический плевродез.
  3. После проведения лечения больному назначают обезболивающие, диуретики, кислородотерапию и поддерживающую терапию сердца и легких.

Прогноз

Если спонтанный пневмоторакс имеет неосложненную форму, то исход в большинстве случаев благоприятен. В противном случае возможны частые рецидивы заболевания, если имеются патологии легких. На скорость восстановления дыхательной функции влияет степень поражения легкого и развитость дыхательной системы. Неблагоприятный прогноз будет при ранах и травмах.

Профилактика

Чтобы воздух в легких нормально функционировал, а пневмоторакс не развивался, существуют специальные профилактические методы:

  • своевременно проходить диагностику и лечение заболеваний легких;
  • во избежание рецидива и осложненных последствий пациентам нужно ограничивать физические нагрузки, обследоваться на хронические неспецифические заболевания легких, туберкулез;
  • предотвращение травм грудной клетки;
  • отказ от курения и вредных привычек.

Видео

Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер;

Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения;

Ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции;

Спонтанный пневмоторакс;

Неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема ), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода;

Туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов;

Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Какие виды пневмоторакса выделяют?

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс в плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Клапанный («напряженный») пневмоторакс прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Воздух поступает в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению лёгкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному ; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадения легкого и причины, вызвавшей его.

Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей , отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого . Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица.

При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Осложнения

Возникают часто (до 50% случаев). К ним относятся: внутриплевральные вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригидного" легкого (образование шварт - тяжей из соединительной ткани, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры (гнойный , пиоторакс). При клапанном ("напряженном") пневмотораксе может развиться подкожная эмфизема (скопление небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке).

У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Что можете сделать вы?

Первая помощь при пневмотораксе

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, потому что это экстренная ситуация, особенно если имеет место клапанный пневмоторакс, которая при неоказании необходимой помощи, может привести к летальному исходу.

Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.

Что можете сделать врач?

Ваш доктор сделает тщательный осмотр грудной клетки на предмет возможного ранения, после чего назначит все необходимые исследования, включающие, в первую очередь, рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение пневмоторакса включает:

Немедленная госпитализация в хирургическое отделение;

Ликвидация пневмоторакса путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.

Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Но иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.

Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны).

Клапанный пневмоторакс требует хирургического вмешательства.

Пневмоторакс является частым осложнением заболеваний дыхательной системы или травматических повреждений грудной клетки. Современные статистические данные, которые приводятся в пульмонологических исследованиях, показывают:

  • Спонтанному пневмотораксу больше подвержены мужчины , которые страдают от такой патологии в 3–5 раз чаще женщин. Большое значение имеет возраст пациента. Распространенность нарушений целостности плевральной полости у пожилых людей выше.
  • Около 5% пациентов с множественными травмами имеют пневмоторакс. Повреждения грудной клетки провоцируют накопление воздуха в плевральной полости у каждого второго пострадавшего. Часто наблюдается сочетание пневмоторакса и , что значительно затрудняет диагностику с помощью стандартных методов.
  • Проведение лечебных мероприятий тоже может приводить к такому патологическому состоянию. Наиболее часто это наблюдается при игольчатых аспирациях и искусственной вентиляции легких.

ПРИЧИНЫ

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

  • Заболевания дыхательной системы.
  • Травмы.
  • Лечебные манипуляции.

Заболевания бронхопульмональной системы:

  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • цистные пневмонии;
  • кистозная патология альвеолярной ткани;
  • тяжелое течение бронхиальной астмы;
  • онкологическая патология.

Травматические повреждения:

  • политравма;
  • травма грудной клетки (проникающая или тупая).

Лечебные манипуляции:

  • искусственная вентиляция легких;
  • трансторакальная игольчатая аспирация;
  • катетеризация крупных вен;
  • биопсия плевры и легочной ткани.

Вышеперечисленные факторы могут нарушить целостность плевры с последующим накоплением газов в плевральной полости.

Повышение внутриплеврального давления провоцирует смещение органов средостения и нарушение циркуляции крови, вследствие чего развивается дыхательная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нарушения целостности плевральной полости с накоплением в ней воздуха разделяется на 3 формы:

  • Спонтанную, при которой не удается выявить явную причину заболевания.
  • Травматическую, возникающую при проникающих или тупых травмах грудной клетки.
  • Ятрогенную, связанную с выполнением медицинских манипуляций.

В зависимости от локализации патологического процесса:

  • односторонний;
  • двухсторонний.

Течение пневмоторакса может быть:

  • неосложненным;
  • осложненным.

СИМПТОМЫ

Заболевание характеризуется острым началом, не связанным с физической активностью.

Основные жалобы пациента:

  • Болевой синдром высокой интенсивности. Боль усиливается при вдохе и может отдавать в плечо и руку на пораженной стороне.
  • Одышка, интенсивность которой зависит от объема воздуха в полости плевры.
  • Сухой кашель.
  • Общая слабость и чувство тревоги.

За счет компенсаторных механизмов выраженность клинических проявлений уменьшается уже в течение первых суток даже при отсутствии лечения.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике пневмоторакса важную роль играют анамнестические данные. У пациента необходимо выяснить:

  • наличие хронической патологии бронхолегочной системы;
  • стаж курения;
  • ранее перенесенные эпизоды пневмоторакса;
  • признаки системных заболеваний;
  • иммунологические дефекты.

Физикальные исследования:

  • Во время осмотра обращает на себя внимание ограничение движения грудной клетки, напряжение вен шеи, синюшный оттенок кожных покровов, подкожная эмфизема. Стоит помнить, что начальная стадия развития пневмоторакса может происходить без видимых признаков заболевания.
  • Перкуторно определяется изменение характера звука над областью скопления воздуха. Для пневмоторакса характерен тимпанит.
  • При аускультации диагностируется и тахипноэ. Над областью пневмоторакса практически отсутствует нормальное везикулярное дыхание.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторную диагностику и выполнить инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика:

  • Исследование газового состава крови показывает снижение концентрации кислорода. Такой симптом встречается у большинства пациентов с пневмотораксом. Он возникает в связи со снижением вентиляции пораженного легкого. Пневмоторакс, возникающий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний бронхолегочной системы, может приводить к гиперкапнии - накоплению углекислого газа в крови.
  • Прогрессирование патологического процесса может сдвигать кислотно-щелочное равновесие в сторону .

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики пневмоторакса является рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Оно проводится в двух положениях тела: вертикальном и горизонтальном.

Характерные признаки:

  • наличие тонкой тени от висцеральной плевры, которая отделена от грудной клетки;
  • смещение органов средостения (сердца, трахеи, сосудов) в сторону, противоположную поражению;
  • появление незначительного плеврального выпота на стороне патологического процесса;
  • рентгенологическим признаком пневмоторакса в горизонтальном положении считается появление глубокой борозды за счет увеличения реберно-диафрагмального угла.

Стоит помнить, что проводить исследование необходимо при нормальной глубине вдоха. Форсированное дыхание может приводить к ухудшению состояния пациента, увеличивая риск асфиксии.

В последнее время все чаще начинают применять более чувствительные методики диагностики пневмоторакса, к которым относится компьютерная томография. Проведение такого исследования позволяет определить патологический процесс на начальных стадиях. Также КТ показана для выяснения причин спонтанного пневмоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления терапии пациентов с пневмотораксом были разработаны английскими и американскими пульмонологами в начале XXI столетия. Они включают:

  • контроль состояния и введение кислорода;
  • простую аспирацию;
  • установку систем для дренажа;
  • плевродез химическими методами;
  • хирургическую коррекцию.

Контроль состояния и введение кислорода

Все этапы терапии пациентов с пневмотораксом осуществляются в условиях стационара. У больных с незначительным заполнением плевральной полости воздухом (до 15%) ограничиваются активным наблюдением. Считается, что скорость разрешения неосложненного пневмоторакса составляет 1,25% в сутки. Для ее увеличения применяют кислородотерапию, которую проводят с помощью маски или назальных канюль. Появление гипоксемии является абсолютным показанием для назначения кислорода.

Простая аспирация

При увеличении объема воздуха в плевральной полости применяют аспирацию, которую проводят во время выполнения пункции. Для этого во втором межреберье по околососковой линии вводят катетер или иглу и откачивают содержимое. Анализируя результаты манипуляции, катетер либо удаляют, либо заменяют дренажной трубкой.

Современные статистические данные показывают, что раннее проведение простой аспирации приводит к расправлению легкого у 8 пациентов из десяти.

Дренирование плевральной полости

Неудачные результаты аспирации или частые рецидивы пневмоторакса являются показаниями для введения системы для дренажа. Эту манипуляцию выполняют под местной анестезией. При достижении нормального объема дыхания и прекращении отхождения воздуха дренажную трубку удаляют.

Плевродез

Сращение плевральных листков медикаментозным путем используется для минимизирования риска развития рецидивов пневмоторакса. Для этого применяют некоторые антибактериальные средства или крупнодисперсную взвесь талька. Эти вещества через дренажную систему вводят в полость, где развивается асептическое воспаление с последующим сращением листков плевры.

Хирургическая коррекция

Отсутствие результата от проведения консервативной терапии является показанием для выполнения хирургических вмешательств, во время которых:

  • ушивают дефекты легочной ткани;
  • удаляют субплевральные образования;
  • проводят плевродез механическим путем.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения пневмоторакса развиваются часто. По статистике, у половины пациентов наблюдается ухудшение течения заболевания.

Причины осложнений:

  • Присоединение бактериальной инфекции с развитием гнойного процесса в плевральной полости.
  • Ригидное легкое - осложнение, связанное с развитием соединительной ткани в сдавленном легком.
  • Острая дыхательная недостаточность.
  • Рецидивы пневмоторакса, которые появляются у 30–40% пациентов. Их частота возрастает у больных пожилого возраста с низкой массой тела и высоким ростом.

ПРОФИЛАКТИКА

Для предупреждения пневмоторакса необходимо использовать следующие рекомендации:

  • Полностью отказаться от курения.
  • Проводить ИВЛ по тактике протективной вентиляции, которая включает в себя уменьшение дыхательного объема и концепцию открытого легкого.
  • Выбирать безопасный доступ для катетеризации. Наиболее подходящей веной считается яремная.
  • Плевродез - заращение плевральной полости с помощью введения в нее химических веществ или хирургическим путем.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Пневмоторакс характеризуется низкой летальностью, которая чаще всего связана с прогрессированием основного заболевания. Неблагоприятный прогноз наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями и онкологической патологией. У больных с хроническими обструктивными болезнями легких в сочетании с пневмотораксом риск смерти увеличивается в 3–4 раза.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Пневмоторакс – это накопление газа в полости плевры, вследствие чего происходит опадение легочной ткани со смещением средостения . Это в свою очередь приводит к сдавлению крупных кровеносных сосудов средостения, нарушению в нем кровообращения и расстройству дыхательной функции.

Воздух в легких проникает через полость, которая образовалась там по ряду различных причин. Зачастую вовремя пневмоторакса жизнь пострадавшего подвергается опасности. Чтобы обратиться за своевременной медицинской помощью, следует уметь распознать первые признаки этого недуга.

Причины развития заболевания

Пневмоторакс легкого – это состояние органов дыхания, которое может возникать из-за множества провоцирующих факторов. Заболевание развивается вследствие двух основных причин: механическое повреждение грудной клетки, а также наличие некоторых заболеваний, разрушающих легочную ткань . Во втором случае пациент обязательно должен знать первые признаки деструкции легкого.

Возможные причины развития болезни:

  • травмы грудной клетки (открытые, проникающие и закрытые, которые сопровождаются переломом ребер);
  • повреждение легкого во время некоторых врачебных манипуляций (пункция плевральной полости, установка подключичного катетера и др.);
  • некоторые заболевания органов дыхательной системы (туберкулез, абсцесс, эмфизема легких);
  • спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве);
  • особенности организма, подразумевающие недоразвитость плевральных лепестков.

Иногда во врачебной практике используется метод наложения искусственного пневмоторакса.

Такой метод позволяет остановить легочное кровотечение, помогает вылечить некоторые формы туберкулеза . Как правило, лечение длительное и пациент заранее знает о методике, при помощи которой проводится терапия.

Классификация

Существуют различные виды пневмоторакса, которые разделены классификацией исходя из причин их появления, локализации и масштабности поражения. В зависимости от того, насколько пострадала легочная ткань и плевра, пульмонолог назначает план лечения и озвучивает прогноз .

В зависимости от масштаба поражения легочной ткани бывает:

  1. Тотальный пневмоторакс (полный). Характеризуется полным пожатием легкого из-за выброса большого количества газа в плевральную полость.
  2. Ограниченный пневмоторакс (частичный). Опадание органа дыхания неполное.

Если поражение находится на левой стороне, диагностируется левосторонний пневмоторакс, на правом легком - правосторонний пневмоторакс. Также существует двусторонний вид заболевания, который развивается из-за тотального поджатия двух легких одновременно и чреват стремительный гибелью пострадавшего.

Также заболевание подразделяется по причинам возникновения:

  1. Травматический пневмоторакс. Такой вариант возможен при повреждении грудной клетки. Развивается в результате проникающего ранения (например, ножевого), а также вследствие травмы легочной ткани осколком ребра при открытом или закрытом переломе.
  2. Спонтанный. Возникает из-за стремительного разрыва легочной ткани на фоне хронического заболевания или предрасполагающих факторов . Так, причиной первичного (идиопатического) пневмоторакса может становиться врожденная недостаточность плевральной ткани, сильный смех или резкий кашель, стремительное погружение на глубину, а также полет на самолете. Вторичный развивается из-за тяжелых болезней легких.
  3. Искусственный. Создается намеренно под наблюдением грамотного специалиста для лечения некоторых болезней органов дыхания.

Пневмоторакс может осложняться различными патологиями или протекать без них. Клиническая картина недуга также зависит от количества воздуха, попавшего в плевральную полость, его циркуляции в ране.

По сообщению с воздухом из окружающей среды:

  1. Закрытый. Происходит разовое попадание небольшого количества воздуха в полость плевры, после чего его объем больше не меняется.
  2. Открытый. Наблюдается визуальный дефект грудины, через которую при каждом вдохе происходит попадание воздуха в полость, а при выдохе – его выход. Процесс может сопровождаться слышимым хлюпаньем и бульканьем.
  3. Клапанный. Имеет самые тяжелые последствия. Во время напряженного пневмоторакса при каждом вдохе происходит попадание воздуха в окололегочное пространство, однако выхода его наружу не наблюдается.

Каждое из состояний, вне зависимости от степени тяжести, требует тщательного осмотра врачом и проведения грамотного лечения. Это поможет максимально снизить риски возникновения рецидивов, а в некоторых случаях спасти жизнь пострадавшему.

Симптоматика

Признаки пневмоторакса достаточно сложно пропустить. Клиническая картина отличается выраженностью, могут наблюдаться признаки кислородного голодания, а также последствия нарушение кровообращения, которое происходит из-за сдавливания средостения .

Симптомы пневмоторакса легких:

  • боль в области поражения колющего характера, которая может иррадиировать в руку, спину, шею;
  • болезненные ощущения существенно усиливаются во время движения, при кашле, разговоре, чихании;
  • страх смерти, вызванный сильной болью и невозможностью сделать полноценный вдох;
  • пострадавший принимает вынужденное положение;
  • одышка, реже – сухой кашель;
  • набухание шейных вен;
  • бледность, а затем цианоз (посинение) кожных покровов;
  • нарушение ритма сердечных сокращений, признаки аритмии;
  • если пневмоторакс открытый, визуально можно наблюдать поступающий в рану воздух, затем происходит выделение из нее пенистой крови.

В зависимости от локализации и степени поражения, симптомы могут быть ослабленными. Через несколько часов признаки существенно ослабевают, боль и одышка проявляются только во время телодвижений. Иногда происходит развитие эмфиземы, что представляет собой выход скопившегося воздуха под кожу.

Спустя несколько часов развивается воспаление плевры. Клиническая картина отличается выраженностью, если поражение тканей легкого произошло более чем на 40%.

Скопление воздуха в плевральной полости – это угрожающее жизни и здоровью состояние, поэтому при появлении первых признаков заболевания следует немедленно обратиться за медицинской помощью . Особенно необходимо наблюдать за своим самочувствием тем пациентам, которые страдают от хронических болезней легочной и пищеварительной системы.

Диагностика

Пневмоторакс легких определяется методом комплексной диагностики, которая включает в себя опрос и осмотр пострадавшего, а также проведение рентгенографии и пункции легких , ели на то есть необходимость.

Лабораторные исследования крови, как правило, клиническую картину не проясняют. В анализах можно проследить динамику сопутствующего заболевания, которое поспособствовало разрыву ткани легкого. В артериальной крови может наблюдаться гипоксемия (накопление в ней инородных газов).

Опрос

Чтобы правильно оценить состояние пострадавшего, пульмонологу необходимо провести тщательный опрос . Это поможет выявить причины развития пневмоторакса, назначить правильное лечение.

При первичном обращении собирается полный анамнез жизни и конкретного заболевания, во время повторного посещения врача, пациент отвечает на вопросы, которые касаются исключительно болезни.

Что необходимо знать специалисту для постановки диагноза:

  • наличие каких-либо хронических заболеваний;
  • какие присутствуют симптомы болезни;
  • когда и из-за чего появилась боль, ее характер, интенсивность;
  • был ли в недавнем времени удар, падение или другое механическое воздействие, которое могло спровоцировать сжатие легкого.

Необходимо максимально развернуто и быстро отвечать на вопросы врача, не следует умалчивать об имеющихся болезнях . Если существует аллергия на какие-либо медицинские препараты, нужно рассказать об этом медицинскому персоналу. После опроса проводится осмотр и дополнительные обследования.

Осмотр

Визуально можно оценить положение пациента. Как правило, оно вынужденное, на том боку, в котором произошло опущение легкого. Если рана открытая, специалист отмечает ее размеры, наличие в крови пены. Во время аускультации на пораженной стороне практически не прослушивается дыхание.

Пульмонолог также оценивает характер одышки, которая вовремя пневмоторакса частая, поверхностная . Перкуссия пораженной стороны представляет с собой коробочный звук (глухой, пустотный). Экскурсия грудной клетки с той стороны, где произошел пневмоторакс, слегка отстает от здоровой.

Рентгенография

На рентгеновских снимках можно наблюдать обширную светлую зону, которая находится на стороне поражения . Легочный рисунок не просматривается. Наблюдается четкая граница между здоровым и пострадавшим легким. Визуально заметно смещение средостения, купол диафрагмы опущен.

Плевральная пункция

Проводится под местной анестезией при помощи полой иглы, которую вводят в межреберье со стороны спины. Во время процедуры изымается весь скопившийся воздух, после чего в лаборатории уточняется характер содержимого плевральной полости .

Также биоматериал направляется на бактериологическое, цитологическое исследование. В тяжелых случаях, если пункция не облегчает состояние пострадавшего, по медицинским показаниям выполняется торакоскопия.

Лечение

Человеку, который не обладает достаточными знаниями в медицинской области, провести необходимые лечебные мероприятия и оказать первую помощь пострадавшему будет трудно. Поэтому лучше доверить профессионалам эвакуацию скопившегося воздуха.

Способов лечения, которые дают стопроцентную гарантию от повторов патологии, не существует. Поэтому терапия преследует 3 цели: устранить причину возникновения, разрешить пневмоторакс в конкретном случае и предотвратить вероятность развития рецидива .

Кислородотерапия

Врачебное наблюдение без каких-либо серьезных вмешательств показано в случае необширного пневмоторакса, когда поражение тканей составляет не более 15%. В таких случаях возможно самостоятельное рассасывание воздуха из полости, которое занимает около 1-2 недель.

Кислородотерапия показана всем пациентам, страдающим опущением тканей легких . Процедура помогает быстрее восстанавливаться организму, снижает риски развития осложнений. У пациентов, имеющих в анамнезе ХОБЛ или другие хронические заболевания, необходимо контролировать концентрацию газов в крови.

Аспирация содержимого плевральной полости

Эвакуация содержимого полости выполняется при помощи катетера или полой иглы. Процедуру проводит грамотный специалист, так как непрофессионал способен проткнуть артерию и некоторые жизненно важные органы . За один сеанс разрешается удалить не более 4 л воздуха. Делать это следует постепенно, чтобы предотвратить смещение средостения.

Если через несколько часов после аспирации симптоматика остается, дыхательные функции не восстанавливаются, показана установка дренажной системы.

Показания к процедуре:

  • множественные рецидивы заболевания;
  • возраст старше 50 лет;
  • отсутствие успеха при проведении аспирации.

В межреберье устанавливается специальная дренажная трубка, которая помогает выводить лишний воздух . На конце присоединяется воздушный или водяной замок. Во втором случае можно отследить мельчайшую утечку газов, поэтому такая методика пользуется большей популярностью. Удаление дренажа происходит через сутки после полного прекращения отхождение воздушных масс, если рентгенография подтверждает расправление легкого.

Введение плевральную полость специальных веществ (химический плевродез)

Данная процедура проводится для предотвращения возможных рецидивов, если их вероятность достаточно высока. Для этого в плевральную полость водятся специальные вещества, которые способствуют ее облитерации, то есть сращению листков плевры между собой . Введение осуществляется через дренажную систему. Химический плевродез помогает минимизировать риски повторного развития заболевания практически до нулевых отметок.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится при невозможности использования альтернативных методов лечения или их неэффективности. В таком случае осуществляется торакотомия либо торакоскопия. Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом борьбы с пневмотораксом и его дальнейшими рецидивами.

Когда проводится:

  • легочная ткань не расправляется через неделю после дренажа;
  • возникает рецидив после химического плевродеза;
  • если пострадавший получил заболевание из-за определенной профессии (летчик, дайвер и другие);
  • осложненный пневмоторакс.

Решение о проведении операции принимает комиссия, анализируя все предыдущие действия медперсонала и изучив анализы пострадавшего . Вмешательство также проводится, если причиной заболевания стала открытая рана. Ее ушивают, после чего наблюдают пациента и осуществляют необходимые мероприятия для лечения пневмоторакса легкого.

Профилактика, возможные осложнения, прогноз

Понятие пневмоторакса знакомо многим лицам, страдающим от других хронических заболеваний легких. Оно является серьезным осложнением, которое при отсутствии должного лечения способно привести к смерти пострадавшего.


Наиболее благоприятный прогноз в том случае, если поражение тканей составляет не более 15% . Самые критические состояния диагностируются в случае спонтанного двустороннего пневмоторакса. Успех лечения зависит от скорости обращения к врачу и последующих реанимационных мероприятий.

Что можно сделать для профилактики:

  • отказаться от курения;
  • лечить сопутствующие заболевания легких, пищеварительного тракта;
  • раз в полгода приходить на консультацию к пульмонологу, особенно, при возникновении одышки;
  • вести здоровый образ жизни;
  • ограничить количество авиаперелетов;
  • не погружаться на глубину.

Как правило, пневмоторакс не возникает без каких-либо причин . Если человек будет внимательно относиться к своему здоровью, своевременно проходить профилактические осмотры и при малейших признаках ухудшения состояния обращаться к докторам, риск появления тяжелых болезней снижается в разы.