Эпидуральная анестезия. Этапы анестезии, механизм действия анестезии, критерии назначения, эпидуральная анестезия при родах, осложнения и последствия эпидуральной анестезии

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы , это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.


Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

  • Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
  • Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
  • Сохранение сознания во время операции;
  • Хороший обезболивающий эффект;
  • Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
  • Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.

Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

  1. Для местного обезболивания вне операции - в родах;
  2. Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
  3. В качестве самостоятельного способа анестезии - при кесаревом сечении;
  4. Для анальгезии после оперативного лечения - на протяжении первых нескольких дней;
  5. Для устранения сильной боли в спине.

Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

  • Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
  • Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
  • Необходимость анальгезии - в составе сочетанного лечения боли;
  • Политравма - переломы крупных костей;
  • Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
  • Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе - у онкобольных.

Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания , в числе которых:

  1. Искривление, деформация позвоночного столба;
  2. Неврологическая патология;
  3. Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
  4. Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
  5. Шок любой этиологии;
  6. Отказ пациента от данного типа анальгезии;
  7. Сепсис;
  8. Патология свертывания крови;
  9. Увеличение внутричерепного давления;
  10. Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.

Подготовка к эпидуральной анестезии

Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного - психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Важно не только донести до пациента максимальный объем информации о возможностях и плюсах выбранного способа анальгезии, но и по возможности успокоить, поскольку неосведомленность, предыдущий отрицательный опыт обезболивания, негативное отношение окружающих к анестезии могут вызвать безосновательную панику и чрезмерное волнение.

У людей с высоким уровнем интеллекта, уравновешенной психикой, у длительно болеющих пациентов в большинстве случаев удается устранить страхи и установить доверительное отношение к врачу.

Медикаментозная подготовка состоит в применении снотворных средств накануне операции, антигистаминных препаратов и транквилизаторов. За полчаса до перевода в операционный блок в мышцу вводится препарат дормикум, который обеспечивает успокоительный эффект. Наркотические анальгетики обычно не применяются из-за сильного седативного действия. Атропин при необходимости вводится уже в операционной.

Многие специалисты предпочитают производить пункцию и введение катетера в эпидуральное пространство накануне вмешательства, в спокойной обстановке, без спешки. Ограниченность во времени, вероятность неэффективной анестезии в день вмешательства, ожидание оперирующих хирургов могут препятствовать обеспечению качественной анестезии.

Техника проведения эпидуральной анестезии

Для адекватного обезболивания при операции специалист должен правильно выбрать вид, дозу анестетика, уровень его введения, а также попасть точно в субарахноидальное пространство.


Прокол эпидуральной области проводится в сидячем либо лежачем на боку положении пациента. Если больной сидит, то важно как можно сильнее согнуть вперед тело, опустить голову, прижимаясь подбородком груди, положить руки на согнутые в коленях ноги, чтобы расстояние между позвонками стало наибольшим.

В случае лежачего положения, руки и ноги также сгибаются до максимума, колени приводятся к брюшной стенке, голова опускается подбородком к грудной клетке. Для удержания этой позы помощник врача дополнительно фиксирует пациента.

В целях профилактики инфицирования, кожа в зоне прокола и руки анестезиолога обрабатываются даже более тщательно, нежели руки оперирующего хирурга, поскольку в числе рисков - менингит и эпидурит.

В зависимости от планирующейся операции, анестезиолог определяет уровень пункции. Верхние грудные сегменты используют для анестезии при операциях на органах дыхания, сердце, средние - при вмешательствах на 12-перстной кишке, желудке, поджелудочной железе, нижние - на тонком и толстом кишечнике. Прямая кишка, органы малого таза, промежность, ноги обезболиваются путем введения анестетика в поясничную зону.

После того, как зона пункции обработана, специалист производит местное обезболивание кожно-подкожного лоскута раствором новокаина до надостистой связки. Кожа прокалывается толстой иглой, вводимой точно посередине и параллельно остистым отросткам позвонков. На пути к эпидуральному пространству она прокалывает кожу, подкожный слой и три связки - всего около пяти сантиметров. При ожирении это расстояние может увеличиться до 8 см.

Ширина эпидурального пространства разнится в зависимости от отдела позвоночного столба, что обязательно учитывает анестезиолог, обеспечивающий обезболивание. Так, минимальный размер оно имеет в шейной части (до полутора сантиметров), постепенно увеличиваясь до 5-6 см в пояснице.

Техника проведения анестезии

Когда препятствия на пути к эпидуральной области пройдены, врач должен четко его идентифицировать по ряду признаков:

  • Исчезновение сопротивления, которое ощущалось при продвижении иглы сквозь связочный аппарат;
  • Отсутствие сжатия воздушного пузыря в шприце с физраствором, который легко идет по игле в случае ее нахождения в эпидуральном пространстве;
  • Выделение ликвора при проколе требует обратного движения иглы на пару миллиметров, отсутствие течения спинномозговой жидкости характеризует нахождение ее в требуемой области;
  • Втягивание капли анестетика в иглу при попадании в субарахноидальное пространство благодаря отрицательному давлению.

Для идентификации нахождения иглы может быть использован специальный индикатор в виде внутривенного катетера, который заполняется препаратом или физраствором, а затем соединяется с пункционной иглой, однако применение индикаторов, катетеров и других приспособлений не нашло распространения в практической работе анестезиологов.

Когда врач не сомневается в точной локализации иглы в требуемом месте, в нее помещается катетер, вводимый на глубину до пяти сантиметров, затем игла извлекается, а катетер фиксируют по ходу позвоночника, доводя его в подключичную область. На конец катетера помещается специальный адаптер, а препараты вводятся только сквозь бактериальный микрофильтр.

Близка по технике к эпидуральной спинальная анестезия, предполагающая прокол твердой мозговой оболочки и более глубокий уровень обезболивания с потерей какой бы то ни было чувствительности вместе с двигательными реакциями ниже места прокола. Возможна также комбинация обоих видов анальгезии.

В отличие от спинальной, при эпидуральной блокаде не происходит прокола твердой мозговой оболочки, поэтому уровень обезболивания не такой глубокий. Спинальное обезболивание больше подходит для операций на органах, находящихся ниже диафрагмы, и для случаев, когда нужно «выключить» полностью функцию спинного мозга и его корешков ниже места анестезии.

Эпидурально-спинальная анестезия применяется для более глубокой анальгезии или в послеоперационном периоде, при этом суммируются положительные стороны обоих способов и несколько снижаются негативные последствия из-за того, что появляется возможность использовать меньшие количества анестезирующих средств.

Очень хороша комбинированная анестезия при кесаревом сечении за счет обезболивания не только на протяжении вмешательства, но и в послеоперационном периоде. Она также применяется при операциях на малом тазу, промежности, суставах ног. Недостатком можно считать ограниченность применения лишь поясничной областью.

Для эпидуральной блокады используются специальные препараты, предусмотренные для введения в эпидуральное пространств о - лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, хлорпрокаин. Наркотические анальгетики при эпидуральном введении действуют в значительно меньших количествах, чем при внутривенном, и в ряде случаев дают меньше побочных эффектов, хотя применять их следует крайне осторожно.

Анестетики могут вводиться одновременно с адреналином, и тогда их количество будет несколько больше. Лидокаин применяется в максимальной однократной дозе до 400 или 500 мг в сочетании с адреналином, при введении в поясничном отделе доза препарата выше, чем в грудном, действие продолжается чуть более часа.

Препарат мепивакаин обеспечивает обезболивание на протяжении 3-5 часов, а незакаин, напротив, прекращает действовать уже спустя час при введении без адреналина. Бупивакаин способен обеспечивать продолжительную анестезию при повторных введениях, при этом первая доза составляет до 20 мл, последующие - 3-5 мл, а действие анестетика сохраняется до 9 часов, начинаясь уже спустя 10 минут от начала введения. Исходя из предполагаемой длительности операции и ее травматичности специалист выбирает наиболее целесообразное средство для анальгезии.

Местные анестетики обладают рядом недостатков. Во-первых, относительно короткое действие требует повторных введений, что повышает риск инфицирования. Во-вторых, изначально применяемые максимальные количества, а также сопутствующая патология предрасполагают к тяжелым последствиям, и в первую очередь - к глубокой гипотонии.

Использование наркотических средств дает сильный и продолжительный анальгезирующий эффект. К примеру, при введении морфина он может длиться до суток и больше. Негативные последствия при проведении эпидуральной анестезии наркотическими анальгетиками зависят от дозы препарата: чем она выше, тем вероятнее и осложнения.

Эффективно также применение в качестве местного анестетика клофелина, который не только способен давать длительный анальгезирующий эффект, но и не вызывает привыкания в отличие от наркотических средств. Кроме того, нормализация артериального давления и дыхания на фоне применения клофелина способствует благоприятному течению послеоперационного периода.

Причины неэффективности и осложнения эпидуральной анестезии

Успех при проведении эпидуральной блокады зависит от множества факторов. Низкий уровень анальгезии может быть связан с недостаточной дозой препарата, слишком ранним началом операции, индивидуальными особенностями анатомии эпидурального пространства.

В некоторых случаях эффект может не наступить по причине отклонения движения катетера от срединной линии, и тогда обезболивание будет либо слишком слабым, либо односторонним. В таких случаях оперируемого поворачивают на сторону с недостаточной анестезией и препарат вводят повторно.

При операциях на нижних конечностях возможна недостаточная блокада нижних отделов спинного мозга по причине большого диаметра спинномозговых корешков. Для устранения этого недостатка первую дозу препарата вводят в положении оперируемого сидя либо добавляют анестетик с подъемом головного конца операционного стола.

При перфорации твердой мозговой оболочки возможно проведение длительной анестезии специальным катетером либо следует провести эпидуральную пункцию заново.

Опасным, хотя и редким, следствием эпидуральной анестезии считается катетеризация субдурального пространства, при этом ликвор не вытекает наружу и заметить осложнение не так просто. Последствия от этого явления могут быть самыми разными: высокая односторонняя блокада, утрата чувствительности при сохранении двигательной функции и наоборот.

Причиной технических погрешностей и неадекватной анестезии может быть ложное чувство потери сопротивления в связи с мягкостью связок, что особенно заметно у людей молодого возраста, а также у пациентов с кистозным перерождением связочного аппарата.

Эпидуральная анестезия считается безопасным вариантом обезболивания, осложнения при котором довольно редки, но все же случаются. Среди последствий процедуры возможны:

  1. Недостаточное обезболивание или полное его отсутствие - встречается примерно в 5% случаев;
  2. Образование гематомы в эпидуральном пространстве - чаще у пациентов с нарушениями свертывания крови;
  3. Токсическое общее действие анестетиков (бупивакаин);
  4. Повреждение твердой мозговой оболочки с попаданием ликвора в эпидуральное пространство;
  5. Артериальная гипотония;
  6. Тошнота, рвота, зуд кожи;
  7. Угнетение дыхания;
  8. Паралич и слишком высокая блокада при неправильно подобранной дозе или технических ошибках.

Часть пациентов жалуется, что у них болит голова после перенесенной анестезии. Это последствие может быть связано с попаданием ликвора в эпидуральную область. Головные боли бывают длительными и очень интенсивными, но чаще всего сами проходят спустя несколько суток после вмешательства.

Эпидуральная анестезия в акушерстве (при родах)

Анестезия все активнее применяется в практике акушеров всего мира, и во многих странах женщины заведомо готовы к тому, что не только оперативные, но и естественные роды будут проходить максимально комфортно и почти безболезненно.

Эпидуральная анестезия при родах применяется в случаях:

  • Дискоординированной родовой деятельности;
  • Наличия двойни;
  • Применения акушерских щипцов;
  • Тяжелых поздних гестозов;
  • Тяжелой сопутствующей патологии женщины - диабет, сердечный порок, артериальная гипертензия, патология печени или почек.

В принципе, любые роды могут быть поводом к данному виду обезболивания даже без перечисленных выше причин, но при обязательном отсутствии противопоказаний (аллергия, гипотония, нарушения гемостаза). Естественно, женщина должна дать свое письменное согласие на применение любого вида анестезии.

При обезболивании в родах эпидуральное пространство пунктируют на уровне между III и IV поясничными позвонками, начиная обезболивание в тот момент, когда шейка матки раскрыта не менее чем на 5-6 см. Обычно используют лидокаин до 12 мл в первом периоде родов, а к началу рождения младенца вводят еще столько же.

Эпидуральная анестезия проводится и при кесаревом сечении. Сейчас эта операция подразумевает высокую блокаду до уровня 4-го грудного позвонка в связи с длительностью до часа и более, применением разрезов, предполагающих тракцию тазовых органов и брюшины, а также выведением матки в рану.

Более низкое введение анестетика может привести к появлению боли, тошноты, рвоты у женщины во время операции. Если эпидуральная анестезия дополняется общей, то сначала проводят блокаду и оценивают ее эффективность, а затем осуществляют общую анестезию.

Преимуществами эпидуральной анестезии при родоразрешении любым путем считаются ее высокая эффективность, отсутствие негативных последствий для плода при условии адекватно подобранного препарата и его дозы, комфортность и спокойствие для роженицы за счет устранения стресса и боли.

Несомненный плюс эпидуральной анестезии при кесаревом сечении - эффект присутствия матери на родах, когда женщина сохраняет сознание и может увидеть малыша сразу же, как только он будет извлечен из матки.

Негативные последствия от действия анестетиков крайне редки, но исключить их полностью невозможно, поэтому анестезиолог должен заранее предупредить о них женщину. Так, нередки ощущения онемения и тяжести в ногах, которые проходят вместе с окончанием действия препаратов и считаются вполне закономерной реакцией.

Нередко возникает дрожь, которая не несет опасности для здоровья, но доставляет субъективный дискомфорт. Возможна кратковременная гипотония. К числу редких последствий относят аллергии, нарушения дыхания, попадание анестетика в венозные сосуды, гематомы субарахноидального пространства и повреждения нервов.

В последующие несколько дней после эпидуральной блокады женщины могут испытывать головные боли, часть пациенток жалуется, что болит спина после анестезии. Эти ощущения обычно сами исчезают в течение нескольких дней после вмешательства.

Эпидуральную анестезию можно отнести к современным методикам обезболивания, которые с успехом применяются не только крупными медицинскими центрами, но и рядовыми больницами при самых разных операциях. Непременное условие успешного обезболивания - опытный анестезиолог, имеющий достаточно знаний и умений в проведении пункции субарахноидального пространства.

Точно рассчитанная доза, правильно выбранные препарат и уровень анестезии обеспечивают надежную защиту от боли и операционного стресса, а восстановление после такого вмешательства будет заметно легче и короче, нежели после общей анестезии. Учитывая, что риск осложнений довольно мал, при прочих равных условиях и технических возможностях к эпидуральной блокаде, врач, скорее всего, предпочтет именно ее как более комфортную для пациента.

Видео: эпидуральная анестезия при родах

Автор (ы): Ю.С. Дородных, ветеринарный врач анестезиолог-реаниматолог сети ветеринарных клиник «Белый клык», преподаватель образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, Москва
Журнал: №4-2017

УДК 619:616-089.5

В статье описана техника проведения эпидуральной анестезии у мелких домашних животных, необходимые препараты и осложнения.

Ways of performing epidural analgesia in small animal veterinary medicine, complications and regional anesthetics are described in this article

История использования нейроаксиальной блокады начинается в конце XIX в., когда доктор J.L. Corning в 1885 г. проводил опыты по введению кокаина в межостистые промежутки, однако не было установлено, была ли вызвана спинальная (субдуральная) или эпидуральная анестезия . Со временем методы нейроаксиальных блокад (спинальная, эпидуральная и комбинированная техника) стали получать все большее распространение, чему способствовали появление новых препаратов и развитие техники их выполнения.

На сегодняшний день методики регионарной анестезии, включая эпидуральную и продленную эпидуральную анестезию, являются одним из компонентов мультимодальной анальгезии – концепции, предложенной H. Kehlet и J.B. Dahl в 1993 г. , направленной на максимально эффективный и безопасный для пациента контроль боли.

Анатомическое обоснование

Знание анатомии спинного мозга и позвоночника является важным для практикующего анестезиолога, для понимания своих действий при проведении эпидуральной и спинальной анестезии и интерпретации данных, полученных при этих манипуляциях.

Спинномозговой канал образован последовательно соединенными позвонковыми отверстиями, межпозвонковыми связками, желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Субдуральными структурами (интратекальными) являются спинной мозг, паутинная и мягкая мозговые оболочки, а также спинномозговая жидкость. От спинного мозга отходят две пары спинномозговых корешков. Дорсальные корешки спинного мозга образованы афферентными волокнами (сенсорными), а вентральные корешки – эфферентными волокнами (моторными). В области слияния дорсального и вентрального корешка в спинномозговой нерв твердая мозговая оболочка становится тоньше и более проницаема. Именно корешки спинного мозга, за счет истончения твердой мозговой оболочки, являются точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии.

Спинной мозг проходит через позвоночный канал от большого затылочного отверстия до 6–7 поясничного позвонка, где далее образует структуру, называемую conus medullaris и представляющую собой группу нервных волокон, заключенных в твердую мозговую оболочку. Далее conus medullaris продолжает сужаться, образуя в конечном итоге концевую нить (filum terminale), доходящую до первых хвостовых позвонков . Знание этих анатомических особенностей необходимо для лучшего понимания техники выполнения эпидуральной анестезии.

Фармакодинамика

Как было сказано ранее, точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии, являются корешки спинного мозга, где твердая мозговая оболочка становится более проницаемой для этих веществ.

Классически для проведения регионарной анестезии используются местные анестетики, однако уже давно эта группа препаратов не является единственной. Наряду с местными анестетиками, для введения в эпидуральное и спинальное пространство используются препараты других групп, таких как опиоидные анальгетики и альфа-2-агонисты.

Механизм действия местных анестетиков основан на блокаде потенциалзависимых натриевых каналов, которая подавляет возможность генерации потенциала действия. Развитие блокады натриевых каналов будет происходить в следующей последовательности: повышение порога возбуждения, снижение скорости возникновения потенциала действия, снижение амплитуды потенциалов действия, далее исчезает способность генерировать потенциал действия.

Местные анестетики способны вызывать блокаду любых нервов, однако скорость возникновения и распространения блока будет зависеть от толщины нервного волокна и наличия или отсутствия миелиновой оболочки. Данное явление дает понять, почему ноцицептивный блок при проведении эпидуральной анестезии возникает прежде, чем моторный. Это происходит в связи с тем, что ноцицептивные волокна имеют меньший диаметр (волокна типа Аδ – 2–5 мкм, волокна типа С– 0,4–1,2 мкм), чем моторные волокна (волокна типа Аα – 12–20 мкм) .

Обоснованием для использования при эпидуральной анестезии опиоидных анальгетиков и альфа-2-агонистов является наличие большого количества этих рецепторов в дорсальных корешках спинного мозга.

Опиоидные анальгетики, подобно эндогенным опиоидам (эндорфинам, динорфинам, энкефалинам), связываются с опиоидными рецепторами дорсальных корешков, блокируя проведения ноцицептивного импульса. Подобным же образом действуют и альфа-2-агонисты (например, дексмедетомидин): связываясь каждый со своим специфическим рецептором, вызывают блокаду ноцицептивного импульса .

Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анальгезии без возникновения моторного блока и миорелаксации, что важно для продленной эпидуральной анестезии у пациентов ОРИТ.

Помимо опиоидных анальгетиков и а-2-агонистов, встречается упоминание об использовании золетила для эпидурального введения у лошадей , однако широкого распространения введение золетила эпидурально в ветеринарии мелких домашних животных пока не получило.

Также препарат маропитант, несмотря на механизм действия, который может предполагать у него анальгетическую активность, не получил пока доказательной базы для его использования при эпидуральной анестезии . В связи с этим пока нельзя рекомендовать использовать его в качестве препарата для эпидуральной анестезии.

Техника пункции эпидурального пространства

Наиболее часто для проведения эпидуральной анестезии используется люмбосакральный доступ (L7–S1). При выполнении этой техники анестезиолог имеет хорошие анатомические ориентиры для введения иглы, а также невысокие риски травмы спинного мозга, поскольку, как было сказано выше, на этом уровне уже нет спинного мозга, и содержимым спинномозгового канала является filum terminale.

Для пункции эпидурального пространства применяют спинальные иглы со срезом типа Quincke или Pencil point (Sprotte), а также иглы типа Tuohi для установки ЭК (рис. 1), но могут использоваться и другие типы. Часто врачи пользуются обычными иглами сечения 22–20 G, размер иглы выбирается субъективно, исходя из размеров пациента. Однако предпочтительнее использовать специальные иглы, так как они наносят меньшую травму тканям при пункции и более удобны в использовании.

Положение пациента при выполнении пункции эпидурального пространства может быть стернальным или боковым. Во многом это зависит от предпочтений и опыта анестезиолога, по мнению автора статьи, положение пациента на животе более выгодное и позволяет лучше определить анатомические ориентиры.

Перед проведением процедуры необходимо подготовить операционное поле: сбрить шерсть и обработать кожу раствором антисептика. Во многих руководствах также рекомендуют проводить процедуру, накрыв пациента стерильной пеленкой с вырезом в области пункции и в стерильных перчатках.

После подготовки поля, расходных материалов, включающих в себя иглы, раствор анестетика, набранный в шприц, шприц с раствором для проведения теста с потерей сопротивления, а также после антисептической обработки рук анестезиолога можно приступать к выполнению процедуры.

Определяется положение люмбосакрального сочленения, для этого используются анатомические ориентиры, представленные крыльями подвздошных костей, позвонками L6, L7 и S1.

Точки, являющиеся верхушками подвздошных костей и остистого отростка позвонка S1, образуют перевернутый равнобедренный треугольник, ближе к вершине которого располагается люмбосакральное сочленение (рис. 2). Пальпаторно люмбосакральное сочленение будет восприниматься как «провал» между L7 и S1. Дополнительными ориентирами могут служить остистые отростки позвонков L6 и L7. Остистый отросток позвонка L6 выше, чем остистый отросток позвонка L7.

После определение ориентиров проводится пункция эпидурального пространства. Игла фиксируется большим и указательным пальцами рабочей руки, второй рукой оцениваются анатомические ориентиры или удерживается ось иглы.

После пункции проводятся тесты для подтверждения ее положения в эпидуральном пространстве.

Аспирационный тест выполняется оттягиванием поршня шприца на себя и может подтвердить непреднамеренную сосудистую пункцию (вена или артерия). В случае появления в шприце или его канюле крови необходимо вытащить иглу и провести пункцию повторно или отказаться от эпидуральной анестезии. Введение препаратов в случае положительного аспирационного теста недопустимо.

Тест с потерей сопротивления является субъективным и оценивает легкость введения раствора в эпидуральное пространство, раствор должен идти легко. Если раствор приходится вводить с усилием, то велика вероятность, что игла находится не в эпидуральном пространстве. Для получения более достоверной информации от этого теста возможно использование шприцев, имеющих низкое сопротивление ходу поршня (когда поршень легко скользит внутри шприца).

Тест с пузырьком воздуха выполняется следующим образом. В шприц с раствором набирается небольшой объем воздуха для получения пузырька. Далее шприц соединяется с иглой, и начинает вводиться раствор. При пункции эпидурального пространства пузырек не должен сжиматься более чем на 50%.

Тест с «висячей каплей» также позволяет определить положение иглы в эпидуральном пространстве. Поскольку давление в эпидуральном пространстве ниже атмосферного (-5 – -15 рт.ст.), капля раствора, помещенного в канюли иглы, должна всосаться в иглу при попадании в эпидуральное пространство. Однако у мелких собак и кошек этот эффект может и не наблюдаться.

Техника катетеризации эпидурального пространства

Исследования показывают, что техника продленной эпидуральной анестезии с использованием ЭК является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии и рекомендована к использованию международной ассоциацией ветеринарии мелких домашних животных . Данная методика может быть особенно полезна в условиях отсутствия свободного доступа к опиоидным анальгетикам. Продленная эпидуральная анестезия позволяет добиваться хорошего контроля боли у пациентов с абдоминальной болью (панкреатит, перитонит), травмами и массивными переломами таза и тазовых конечностей. Также можно применять ее для обезболивания грудной клетки, однако такое применение более редкое, данные по применению у животных ограничены.

Для установки ЭК используются, как правило, готовые наборы, которые включают в себя иглу Tuohi, ЭК, бактериальный фильтр и коннектор типа Люэр, а также шприц для теста с потерей сопротивления (рис. 3).

Учитывая риск инфицирования эпидурального пространства у пациентов с ЭК (2,4% по Swalander ), рекомендовано тщательное соблюдение асептики при установке ЭК, процедура должна проводиться в условиях стерильной операционной.

После подготовки поля и антисептической обработки определяются ориентиры для пункции эпидурального пространства. Обычно используют люмбосакральный доступ, как при обычной эпидуральной анестезии. Когда определены ориентиры для пункции эпидурального пространства, анестезиолог ориентирует иглу Туохи (имеет однонаправленный срез для введения катетера) срезом в краниальном направлении, именно в эту сторону будет вводиться ЭК. Игла Туохи снабжена специальными «крылышками» и имеет специфический хват для ее введения. Указательными и большими пальцами обеих рук игла фиксируется за «крылышки» с двух сторон, средние пальцы находятся у места пункции и удерживают ось иглы. Введение иглы осуществляется давлением на «крылышки» (Рис. 4). После пункции эпидурального пространства проводятся тесты, описанные выше, для подтверждения положения иглы.

Далее через адаптер, входящий в набор, в эпидуральное пространство вводится катетер. Очень важно помнить, что катетер может двигаться только вперед, при попытке вывести катетер через иглу назад может произойти его пересечение иглой, что приведет к тому, что фрагмент катетера останется в эпидуральном пространстве. Кончик катетера должен располагаться в нескольких сантиметрах от предполагаемого места блокады, что важно для эффективного распространения препарата. После удаления иглы к катетеру подсоединяется бактериальный фильтр, заполненный раствором, для снижения объема воздуха, попадающего в эпидуральное пространство. Затем катетер фиксируется к коже с помощью специальных фиксаторов и клеящихся повязок (обычно входят в готовый набор для установки ЭК). Подшивание катетера обычно не проводят. Также сверху можно наложить повязку с помощью самофиксирующего бинта для дополнительной защиты катетера.

Несмотря на то, что рентгеноконтрастное исследование не является рутинной практикой после установки ЭК, автор статьи использует этот метод диагностики для подтверждения положения ЭК в эпидуральном пространстве, а также для оценки его латерализации относительно спинного мозга (рис. 5).

Препараты для эпидуральной анестезии

Растворы местных анестетиков будут отличаться по продолжительности своего действия.

В ветеринарной практике чаще всего используются три препарата из группы местных анестетиков: лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Рекомендуемые дозы препаратов и продолжительность их действия суммированы в представленной таблице 1.

Таблица 1 . По данным BSAVA Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L. Campoy, M.R. Read. Wiley-Blackwell? 2013

При использовании местных анестетиков короткого действия, в частности лидокаина, возможно использование адъювантов, призванных продлить и усилить его действие.

Для продления эффектов лидокаина в качестве адъюванта обычно применяют раствор адреналина гидрохлорида. За счет локальной вазоконстрикции снижается всасывание лидокаина в системный кровоток из эпидурального пространства, а следовательно, время действия лидокаина увеличивается. С другой стороны, из-за того же эффекта увеличивается время начало действия лидокаина. Адреналин добавляется из расчета 5 мкг/мл раствора лидокаина .

Для ускорения начала действия и увеличения эффективности анальгезии при эпидуральной блокаде используется раствор натрия гидрокарбоната из расчета 0,1 мл натрия гидрокарбоната на 1 мл раствора лидокаина . Механизм этого эффекта основан на переходе ионизированной формы лидокаина, которая содержится в растворе, в неионизированную за счет повышения рН раствора. Именно неионизированная форма взаимодействует с мембраной нейрона и вызывает блокаду.

Однако более надежно и удобно сразу использовать анестетики более длительного действия, если время хирургического вмешательство может быть больше, чем время действия лидокаина.

Не менее важным фактором, определяющим эффективность эпидуральной анестезии, кроме дозировки анестетика, будет его объем, введенный в эпидуральное пространство. Именно объем анестетика будет определять «место работы» анестетика. Таким образом, для анальгезии тазовых конечностей будет требоваться меньший объем анестетика, чем для обезболивания поджелудочной железы.

По данным, приведенным Lee et al., 2004, видна прямая корреляция между объемом вводимого раствора и высотой распределения. В исследовании использовался люмбосакральный доступ. Данные, полученные в результате исследования, приведены в таблице 2.

Таблица 2. По данным Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al., 2004 .

Нейротоксичность местных анестетиков при внутрисосудистом введении будет проявляться судорогами. Что интересно, плазменная концентрация, при которой будет проявляться нейротоксичность местных анестетиков, в 4–7 раз меньше, чем концентрация, при которой будет проявляться кардиотоксичность . В случае развития эпилептиформных приступов из-за внутрисосудистого введения местных анестетиков, необходимо добиться их купирования, исходя из принятых алгоритмов борьбы с судорожным синдромом и эпистатусом.

В настоящее время эффективным антидотом для борьбы с побочными эффектами местных анестетиков является раствор липидов . При появлении системных токсических эффектов анестетиков вводится болюс 20% раствора липидов 1,5 мл/кг (или 3 мл/кг, если раствор 10%), далее ставят инфузия 20% липида со скоростью 15 мл/кг/ч (или 30 мл/кг ч для 10% раствора). Если тяжелые побочные эффекты не прошли, то через 5 мин можно повторить болюс 1,5 мл/кг (не более трех болюсов суммарно) и увеличить скорость инфузии с постоянной скоростью в два раза. Липиды можно и нужно вводить во время проведения сердечно-легочной реанимации, если из-за введения местных анестетиков произошла остановка сердца. Это повышает шансы на спасение пациента. Введение липидов прекращают, если пациент получил 12 мл/кг 20% раствора или раньше, если симптомы прошли. В качестве раствора липидов используются стандартные липидные растворы для парентерального питания (интралипид, липофундин и другие). Стоит отдельно подчеркнуть, что препарат пропофол, хотя и содержит липиды, не подходит для применения как антидот, поскольку содержание жиров в нем недостаточное, помимо этого, могут усугубиться побочные эффекты из-за действия самого пропофола.

Также одним из редких осложнений является высокий блок – если выбран слишком большой объем анестетика. В таком случае может развиться паралич дыхательных мышц, который требует искусственной вентиляции легких до прекращения действия анестетика. Помимо этого, при высоком блоке может возникнуть гипотензия, требующая введения норадреналина.

Помимо описанных выше эффектов, при использовании ЭК в ветеринарной периодике встречается одно упоминание транзиторного синдрома Горнера , который не требовал специфического лечения и саморазрешался. В нашей практике мы сталкивались с этим осложнением единожды. Несмотря на низкую распространенность этого осложнения в ветеринарии, в гуманной анестезиологии частота встречаемости транзиторного синдрома Горнера составляет 1,4% и ассоциируется с проведением эпидуральной и спинальной анестезии на уровне грудных сегментов спинного мозга .

Противопоказания

Все противопоказания к использованию эпидуральной анестезии можно отнести к относительным, что будет требовать от анестезиолога соотнести риск/пользу для пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести следующие: коагулопатия (риск развития субдуральных и эпидуральных гематом), инфекция кожи в области пункции (контаминация эпидурального пространства), гиповолемия (риск выраженной гипотонии), низкий опыт анестезиолога и недостаточная теоретическая подготовка, плохое аппаратное и материальное обеспечение (реанимационный набор, рентген и т.д.).

Заключение

Методы регионарной анестезии, в частности эпидуральная блокада, являются важными инструментами анестезиолога, способными обеспечить хороший уровень анальгезии, снизить потребность в системных анальгетиках и добиться хорошего контроля боли в ОРИТ. Частота возникновения осложнений и их выраженность во многом будут зависеть от места пункции эпидурального пространства. Выше рассматривалась классическая эпидуральная пункция в области люмбосакрального сочленения.

Пренебрежение методами регионарной анестезии способно осложнить работу анестезиолога и ухудшить качество лечения пациентов.


Литература

1. Миллер Р. Анестезия. Руководство в четырех томах. ". СПб.: Человек, 2015.

2. Kehlet H., Dahl J. The Value of «Multimodal» or «Balanced Analgesia» in Postoperative Pain Treatment.. Anesth Analg, 1993.

3. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R.Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2005.

5. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. . 2-е издание. М: Бином, 2007.

6. Медицинская физиология. А.К. Гайтон, Д.Э.Холл. М.: Логосфера, 2008.

7. Клиническая анестезиология. Дж.Э.Морган-мл., М.С.Михаил, М.Дж. Марри. 4-е издание. М.: Бином, 2014.

8. Hansen B.D. Epidural Catheter Analgesia in Dogs and Cats: Technique and Review of 182 Cases (1991–1999).. Journal of veterinary emergency and critical care. 2001; 2.

9. Evaluation of complications and feasibility of indwelling epidural catheter use for post-operative pain control in dogs in the home environment. L.R. Phillips , K.P. McAbee , N. Stephenson , N.J. Stanke , M.L. Booms & D.D. Degner. New Zealand Veterinary Journal . 2014.

10. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain WSAVA. K.Mathews, P.W. Kronen, D.Lascelles, A.Nolan , S. Robertson. 2014.

11. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996–1999). D.B. Swalander, D.T. Crowe, Jr, D.H. Hittenmiller, P. Jahn. JAVMA, 2000.

12. BSAVA Manual of canine fnd feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

13. Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al. Distribution of new methylene blue injected into the lumbosacral epidural space in cats Vet Anaesth Analg. 2004.

15. Curatolo M., Petersen-Felix S., Arendt-Nielsen L., Lauber R., Hogstrom H., Scaramozzino P.,
Luginbiihl M., Sieber T. J., Zbinden A.M. Adding Sodium Bicarbonate to Lidocaine Enhances the Depth of Epidural Blockade.
Anesth Analg. 1998.

16. Covino M.R. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. . Anesthesiology. 1990.

17. Liu P.L., Feldman H.S., Giasi R., et al. Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg. 1983.

., Mama K.R ., Ferreira T.H ., Congdon J ., Twedt D.C . Effect of epidural and intravenous use of the neurokinin-1 (NK-1) eceptor antagonist maropitanton the sevoflurane minimum alveolar concentration (MAC) in dogs. Vet Anaesth Analg. 2012.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinephrine versus ephedrine for the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in coronary artery disease patients undergoing knee arthroscopy.. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

23. Anesthesiol Res Pract. 2012 Lipid Emulsion for Local Anesthetic Systemic Toxicity Sarah Ciechanowicz and Vinod Patil.

24. AAGBI Safety Guideline Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.





Обработка рук анестезиолога и места пункции проводится со строгим соблюдением правил асептики, как для хирургической операции. Не рекомендуется обработка операционного поля раствором йода, так как микрочастицы йода при попадании в эпидуральное пространство могут вызвать асептическое воспаление.

Межостистые промежутки расширяются при сгибании спины. Можно выполнять пункцию в положении на боку, однако, если предполагаются трудности (невыраженность анатомических ориентиров, ожирение) манипуляцию проводят в положении садя. Плечи пациента должны быть параллельны, спина согнута, голова опущена к груди. Для обезболивания родов используют промежутки L3-L4 или L2-L3. Линия, соединяющая крылья подвздошных костей проходит между остистыми отростками L4-L5.

Сначала проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки тонкой иглой в выбранном промежутке местным анестетиком. Е. А. Ланцев (1990) рекомендует параллельно оценить место пункции, как пробу на местный анестетик (внутрикожная инъекция 0,2 мл анестетика с экспозицией 15—20 мин), учитывая возможность развития анафилактической реакции на препарат. Кожа прокалывается толстой иглой для облегчения введения тупой эпидуральной иглы.

Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18G (1,7-1,3 мм в диаметре), длину 7,5-8 см, изогнутый конец небольшой кривизны (15-30°) - игла Туохи. Другим вариантом эпидуральной иглы является тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба - игла Кроуфорда. Современные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии включают, кроме иглы Туохи, катетер, эпидуральный фильтр, шприц для метода «потери сопротивления».

Эпидуральная игла медленно продвигается в межостистой связке в саггитальной плоскости, в слегка краниальном направлении, по верхнему краю нижележащего остистого отростка. Для ощущения «потери сопротивления» на иглу надевается 10-мл шприц с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (по рекомендации Крауфорда - шприц с воздухом, так как, используя раствор, трудно будет обнаружить попадание иглы в спинно-мозговое пространство).

Постоянное давление на поршень шприца позволяет оценить сопротивление воздуха. При прохождении иглы через желтую связку сопротивление будет увеличиваться, как только игла попадет в эпидуральное пространство, сопротивление исчезнет (методика «утраты сопротивления»).

Если игла упирается в надкостницу, необходимо после извлечения иглы несколько изменить направление введения. После попадания иглы в эпидуральное пространство туда вводится 1-2 мл воздуха (отодвигается твердая мозговая оболочка от продвигаемого катетера). Необходимо помнить, что при увеличении этого объема пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады.

Еще одним тестом идентификации эпидурального пространства является методика «висячей капли»: игла без мандрена продвигается через плотные связки с подвешенной к павильону каплей физиологического раствора, после пункции желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под влиянием отрицательного давления. Однако в случае, если просвет иглы окажется обтурированным, нахождение иглы в эпидуральном пространстве не может быть идентифицировано и возможна непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Кроме того, во время беременности давление в эпидуральном пространстве становится положительным, и этот тест является недостоверным.

Кроме описанного выше срединного доступа, пункция эпидурального пространства возможна парамедианным (околосрединным) доступом. В этом случае иглу вводят в точку на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка и продвигают до воображаемого пересечения серединной линии на глубине 4-6 см от поверхности. При таком доступе игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только при пункции желтой связки.

Катетер проводится на 3 см вверх за кончик иглы, при затруднении проведения катетера можно попытаться наклонить или повернуть иглу в том или ином направлении. Категорически запрещается извлекать катетер, если не удалена игла, так как можно отрезать кончик катетера срезом иглы.

Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводится тест-доза: 3-4 мл 2% лидокаина или 3-5 мл 2% тримекаина. Появление чувства онемения, тепла и слабости в ногах свидетельствует о попадании анестетика в спинномозговой канал; жалобы на чувство покалывания языка, головокружение могут быть при введении тест-дозы в вену. Быстрое наступление двигательного блока (женщина уже в течение первых минут не может пошевелить пальцами на ногах) развивается при спинномозговой анестезии.

Проводят постоянный контроль за основными гемодинамическими показателями матери (АД, ЧСС) и частотой сердечных сокращений плода. В первые 5 мин измерение АД проводят ежеминутно, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. После введения тест-дозы в течение 5 мин оцениваются изменения в состоянии женщины - появление ощущения тепла, «мурашек», онемения в ногах; сохранение болезненности схваток. Для предотвращения развития синдрома аорто-кавальной компрессии под правую ягодицу женщины подкладывают валик или укладывают женщину на левый бок.

При исключении субарахноидального и внутрисосудистого расположения катетера вводится основная доза - медленно, дробно, по 2-3 мл с интервалами по 30-60 с. Через 20 мин после первого введения оценивают уровень блокады. В случае развития односторонней блокады пациентку поворачивают на неанестезированный бок и вводят 3-6 мл анестетика.

Эпидуральная анальгезия поддерживается в дальнейшем или повторными болюсными введениями постоянной дозы, обеспечивающей блок до уровня Т10 при возобновлении болей, или путем постоянной эпидуральной инфузии с использованием такого же расчетного объема анестетика в час, но в половинной концентрации (Г. X. Мак Морланд, Г. Ф. Маркс, 1998).

Можно использовать для расчета скорости введения анестетиков данные Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко (2000).

Таблица 1

Постоянную инфузию начинают через 30 мин после первой дозы при периодическом (каждые 30 мин) контроле уровня блока и корректировкой скорости введения при необходимости до достижения адекватного обезболивания. Ввиду возможной миграции конца катетера из перидурального пространства в субарахноидальное или внутрисосудистое, необходимо постоянное наблюдение за женщиной с мониторированием гемодинамики, оценкой дыхания и уровня анестезии.

Преимуществами непрерывного введения анестетика является оптимальный режим введения, обеспечивающий более ровный анальгетический эффект, большая безопасность и меньшая двигательная блокада на фоне снижения (на 1/3-1/2) дозы вводимого местного анестетика; кроме того, важное значение имеет также возможность более надежного соблюдения стерильности в замкнутой системе «перфузор - эпидуральное пространство».

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия


Видео. Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

  • Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
  • Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
  • Устранение послеоперационной боли;
  • Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Рис.1. Подготовка области инъекции

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 3. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 4. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Введение спинальной иглы под углом 90°

Рис. 6. Извлечение мандрена из иглы

Рис. 7. Прохождение иглы через связки

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

  1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
  2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
  3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции.
Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Тип волокна Функция Диаметр, мкм Миелинизация Чувствительность к блокаде
Аα Проприоцептивная чувствительность, двигательная активность 12-20 полная +
Аβ Тактильная чувствительность 5-12 полная ++
Аγ Контрактильная чувствительность 3-6 полная ++
Аδ Температурная чувствительность, быстрое проведение боли 2-5 полная +++
В Симпатические преганглионарные волокна 1-3 слабая ++++
С Симпатические постганглионарные волокна, медленное проведение боли 0,3-1,3 нет ++++

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Дозы местных анестетиков для собак

Препарат Доза Распространение в позвоночном канале Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Лидокаин 2% 3,0-5,0 мг/кг L1 5-15 1,0-1,5
Лидокаин 2% 1,0 мл/3,5 кг Т9 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 0,31 мл/кг Т12 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Бупивакаин 0,5% 1,0-2,5 мг/кг L1 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 1,0 мл/3,5 кг Т9 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 0,31 мл/кг Т12 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,25% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,25% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 0,8 мл/10 см* L1 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 1,2 мл/10 см* Т9-5 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,2% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,2% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек

В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение :

  • размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
  • увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
  • объем вводимых препаратов;
  • доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
  • положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

  1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
    Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
  2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
    • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
    • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
    • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
  3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
    Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
  4. Высокая блокада.
    Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
  5. Задержка мочеиспускания.
    Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

  • Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
  • Выраженная гиповолемия.
  • Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
  • Неврологические дисфункции.
  • Заболевания ЦНС.
  • Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.
Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер.
Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера.
Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

Литература

  1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
  2. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
  3. Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
  4. Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
  5. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
  6. Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.

Первые опыты по использованию спинальной анестезии датируются еще 1898 годом, но широкое распространение этот метод обезболивания получил значительно позже. Для использования данного способа врач должен иметь определенные знания в области анатомии спинного мозга и его оболочек.

Эпидуральная и спинальная анестезия

Данные методы обезболивания относятся к региональным. Во время их проведения анестезирующее вещество вводится в специальный участок, расположенный возле спинного мозга. Благодаря этому нижняя половина туловища «замораживается». Многие не знают, есть ли разница между спинномозговой и перидуральной анестезии.

Процедура подготовки и проведение обезболивания этими методами схожи. Ведь в обоих случаях делается укол в спину. Принципиальная разница заключается в том, что спинальной анестезией называют единичную инъекцию, а эпидуральной (перидуральной) - установку специальной тонкой трубочки, через которую вводится анестетик на протяжении определенного периода времени.

Но техника исполнения - это не единственное отличие между этими двумя методами обезболивания. Спинномозговая анестезия используется в тех случаях, когда необходимо достичь кратковременного эффекта. В зависимости от типа используемых препаратов длительность обезболивания может варьироваться от 1 до 4 часов. Перидуральная анестезия не ограничивается по времени. Обезболивание будет продолжаться до тех пор, пока через установленный катетер в организм будет подаваться анестетик. Часто этот метод используют для того, чтобы избавлять пациента от боли не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Принцип действия

Перидуральная и эпидуральная анестезия - это региональное обезболивание, при котором препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника. Принцип его действия основывается на том, что используемые препараты через дуральные муфты попадают в субарахноидальное пространство. В результате этого импульсы, проходящие по корешковым нервам в спинной мозг, блокируются.

Ведь препарат вводится в непосредственной близости от ствола с нервными клетками. А именно они отвечают за появление болевых ощущений в различных участках тела и проведение их к головному мозгу.

В зависимости от места введения препарата возможно отключение двигательной активности и чувствительности в определенных участках тела. Чаще всего перидуральная анестезия используется для того, чтобы «отключить» нижнюю половину тела. Для этого необходимо ввести анестетик в межпозвоночное пространство между Т10-Т11. Для обезболивания области грудной клетки препарат вводят в район между Т2 и Т3, верхнюю половину живота можно обезболить, если сделать инъекцию в район позвонков Т7-Т8. Область органов малого таза «отключается» после введения анестетика в пространство между L1-L4, нижние конечности - L3-L4.

Показания к использованию регионального обезболивания

Эпидуральную и спинальную анестезию могут использовать как отдельно, так и в комплексе с общей. Последний вариант используется в тех случаях, когда планируется проведение торакальных операций (на грудной клетке) или длительных оперативных вмешательствах в районе брюшной полости. Их сочетание и использование анестетиков позволяет свести к минимуму потребность пациентов в опиоидах.

Отдельно перидуральная анестезия может использоваться в таких ситуациях:

Обезболивание после оперативных вмешательств;

Местное обезболивание при родах;

Необходимость проведения операций на ногах и других участках нижней половины тела;

Проведение кесарева сечения.

В ряде случаев используется исключительно эпидуральная анестезия. Ее применяют при необходимости проведения операций:

На тазу, бедре, лодыжке, большой ;

По замене тазобедренных или коленных суставов;

По удалению грыж.

Спинальную анестезию могут использовать как один из методов лечения болей в спине. Часто она делается после операций. Также ее используют в сосудистой хирургии в тех случаях, когда необходимо проводить вмешательство в нижних конечностях.

Обезболивание родов

Все больше женщин используют эпидуральную либо спинальную анестезию, чтобы не ощущать болезненные схватки. При введении анестетика болевые ощущения пропадают, но при этом сознание сохраняется в полном объеме.

Перидуральная анестезия в родах часто используется в развитых странах. По статистике, ее применяют около 70% рожающих женщин. Этот вид анестезии позволяет обезболить весь процесс родов. При этом на плод это никак не влияет.

Несмотря на то что роды являются естественным физиологическим процессом, который не требует посторонних вмешательств, все чаще женщины настаивают на том, чтобы им делали анестезию. Хотя во время родов в организме вырабатывается ударная доза эндорфинов. Они способствуют естественному обезболиванию, ведь эти гормоны способны обеспечить эмоциональный подъем, подавить чувство страха и боли.

Правда, механизм выработки эндорфинов зависит от состояния и настроя женщины. Например, затяжные роды с сильной болью негативно влияют как на саму роженицу, так и на нерожденного малыша. Помимо этого, у женщины может повыситься давление, начаться упадок сил, возникнуть нарушения работы главной мышцы - сердца. В таких случаях обезболивание является необходимым.

Но только в плановом порядке может быть проведена эпидуральная анестезия. Противопоказания к ее проведению встречаются достаточно часто. Но в экстренных случаях ее не используют еще и потому, что ее действие не наступает мгновенно. С момента начала введения анестетиков и до полного обезболивания может пройти полчаса.

Нюансы подготовки

Если есть возможность, пациента предварительно готовят к проведению обезболивания. Если планируется эпидуральная (перидуральная), спинномозговая анестезия, то вечером больному дается до 0,15 г средства «Фенобарбитал». При необходимости может быть назначен и транквилизатор. Как правило, врачи используют препараты «Диазепам» или «Хлозепид». Кроме того, где-то за час до введения анестезии показаны внутримышечные инъекции средства «Диазепам» или «Дипразин», также могут назначать «Морфин» и «Атропин» или «Фенталин».

Также обязательным этапом является подготовка стерильной укладки. Для ее осуществления необходимы салфетки (как большие, так и маленькие), резиновые стерильные перчатки, марлевые шарики, иглы, шприцы, катетеры, два пинцета и два стакана для растворов анестезирующих средств. Также важно подготовить все необходимое для того, чтобы была возможность устранить возможные осложнения. При такой анестезии нельзя исключать вероятность появления тяжелых сбоев в работе системы кровоснабжения и дыхания.

Предварительно готовятся 2 шприца, один из которых должен быть объемом 5 мл, а второй - 10 мл. Также медперсонал подготавливает иголки в количестве 4 шт., 2 из которых необходимы для проведения анестезии участка кожи, где будет делаться основная инъекция. Еще одна нужна для того, чтобы вводить анестетик и проводить катетер, а последняя - для забора обезболивающего медикамента в шприц.

Проведение обезболивания

Спинномозговая и перидуральная анестезия делаются пациенту, который сидит или лежит на боку. Как правило, последнее положение используют гораздо чаще. При этом пациент должен максимально согнуть спину, подтянуть бедра к животу, а голову прижать к груди.

Кожа в районе проведения инъекции тщательно обрабатывается и обкладывается стерильными салфетками. Делается это таким же образом, как и перед проведением операции. В планируемом месте совершения пункции кожу обезболивают. Помимо этого, для облегчения проведения иглы через кожу рекомендуют сделать небольшой прокол узким скальпелем.

Специалисты выделяют два метода того, как может быть осуществлен доступ к эпидуральному спинномозговому пространству: срединный и парамедиальный. При первом игла вводится в промежутке между осистыми отростками. После прохождения кожи и жировой клетчатки она упирается вначале в надостистую, а затем в межостистую связку. У пожилых пациентов они могут быть закальцинированы, что заметно усложняет введение иглы.

Боковой, или парамедиальный метод предусматривает, что инъекция делается в область границы, расположенной между позвонками. Проводится она из точки, расположенной в 1,5 или 2 см от остистых отростков. Но этот метод используется тогда, когда не выходит пунктировать канал срединным способом. Его рекомендуют у пациентов с ожирением и со склерозированными связками.

Особенности проведения «эпидуралки»

Перед запланированными операциями больные с врачом-анестезиологом решают, какое именно будет использоваться обезболивание. Но многие пациенты хотят сами разобраться, что такое перидуральная и эпидуральная анестезия. В чем разница между этими методами, не получится выяснить. Ведь это два названия одного и того же способа обезболивания, при котором анестетик подается в организм постепенно через катетер.

Врач должен знать нюансы проведения пункции. Например, для осуществления эпидуральной анестезии игла должна пройти через желтую связку. Для этого удаляется мандрен и присоединяется шприц, в котором находится раствор хлорида натрия, так, чтобы оставался пузырек воздуха. Как только игла войдет в связку, пузырек воздуха будет выглядеть сдавленным. Но он расправляется сразу, как острие выходит в эпидуральную область.

Также анестезиолог должен помнить и о других методах проверки того, правильно ли расположена игла. О том, что все нормально, свидетельствует отсутствие цереброспинальной жидкости в игле после того, как ее проходимость была проверена мандреном. Также следят за тем, чтобы введенное небольшое количество физраствора не вытекало обратно через иглу после того, как шприц будет отсоединен. Но это не полный список методов проверки. Врач должен осуществить комплексную диагностику для того, чтобы убедиться в правильном расположении иглы.

Эпидуральная анестезия предусматривает необходимость использования катетера. Введение его, как правило, не представляет никаких сложностей. После подбора и проверки на проходимость его продвигают через иглу в эпидуральное пространство. После этого игла постепенно удаляется, а катетер фиксируют, закрыв место его выхода бактерицидным пластырем или стерильной повязкой.

Используемые медикаменты

Чтобы свести к минимуму возможные осложнения при перидуральной анестезии, важно правильно подобрать дозу анестетика и грамотно осуществить саму процедуру проведения пункции. Для проведения обезболивания используют очищенные растворы анестетиков, которые не содержат консервантов.

В некоторых случаях для перидуральной анестезии применяется средство «Лидокаин». Но также используют такие препараты, как «Ропивакаин», «Бупивакаин». Под контролем высококвалифицированного опытного врача и при наличии показаний к ним могут быть добавлены медикаменты, относящиеся к опиатам. Это могут быть такие медикаменты как «Морфин», «Промедол». Но дозировка этих средств минимальна. Ее даже нельзя сравнить с той, которая используется при

При введении анестетика в эпидуральную область последний распространяется по ней в различных направлениях. Он проходит вверх, вниз и в паравертебральную клетчатку через межпозвоночные боковые отверстия. При этом, выясняя, какая должна быть концентрация «Дикаина» для перидуральной анестезии, надо помнить, что зона обезболивания будет зависеть от количества раствора, интенсивности введения и дозировки. Помимо названного, также могут использовать средства «Ксикаин», «Тримекаин», «Маркаин». Для полного обезболивания могут использовать порядка 25-30 мл растворов указанных анестетиков. Но это количество считается максимальным.

Необходимые ограничения

Несмотря на то что одной из самых безопасных считается перидуральная анестезия, противопоказания у нее все же есть. К ним относят:

Туберкулезный спондилит;

Гнойнички на спине;

Травматический шок;

Органические поражения ЦНС;

Сложные деформации позвоночника, его заболевания и патологические повреждения;

Кишечную непроходимость;

Сердечно-сосудистый коллапс, возникший при перитоните;

Общее тяжелое состояние больного;

Декомпенсацию работы сердца;

Детский возраст;

Повышенную чувствительность к компонентам анестетика;

Истощение организма.

Возможные проблемы

Но не стоит забывать, что не всегда безболезненно и без последствий проходит эпидуральная анестезия. Противопоказания, осложнения, которые бывают, надо выяснять перед тем, как ложиться на операционный стол.

Надо понимать, что техника выполнения такой анестезии сложна, поэтому квалификация врача имеет решающее значение. Наиболее опасным считается возникновение глубокого коллапса после проведения спинномозгового или эпидурального обезболивания. Чаще всего это состояние возникает при повреждении твердой мозговой оболочки. Из-за этого наступает блокада симпатической иннервации, как следствие, уменьшается тонус сосудов, развивается тяжелая гипотензия. Однако это состояние может развиться и при правильном выполнении анестезии в тех случаях, когда вводят большую долю анестетика, рассчитывая на обезболивание широкой области.

Но проблемы могут развиться и в послеоперационном периоде. К ним относят:

Начало воспалительного гнойного процесса в канале спинного мозга (причиной, как правило, становится нарушение правил антисептики);

Головная боль и дискомфорт в районе спины;

Тазовых органов (может развиться из-за повреждения иглой корешков спинного мозга).

Если пациентам делают анестезию с использованием «Морфина», то за ними надо следить более внимательно. Ведь иногда к депрессии дыхания приводит такая эпидуральная анестезия. Противопоказания для использования этого метода отдельно не выделяют. Но стоит помнить, что риск угнетения дыхательной функции увеличивается при повышении дозы морфина.

Особенности проведения спинномозгового обезболивания

Несмотря на схожесть, между эпидуральной и спинальной анестезией есть существенные различия. Например, положение иглы после прокола не так важно. Как только игла проходит твердую мозговую оболочку, врач ощущает чувство провала иглы. Катетер при этом виде обезболивания не устанавливается.

При осуществлении прокола необходимо следить за тем, чтобы игла не зашла слишком далеко и не повредила корешки спинного мозга. Подтвердить тот факт, что острие уже вошло в субарахноидальное пространство, можно, если удалить мандрен. При этом из иглы начнет выделяться Если она поступает прерывисто или в недостаточном количестве, то надо немного изменить ее положение путем вращения. После правильной установки иглы приступают к введению анельгизирующих средств. Их дозировка меньше, чем при эпидуральной анестезии.