Гастростомия более сложная операция на желудке, чем гастротомия, и является одной из самых распространенных паллиативных операций.

Гастростомия заключается в образовании искусственного пути сообщения между желудком и внешней средой.

Идея такой операции принадлежит норвежскому хирургу Egeberg, который высказал мнение (май 1837г.), что если путем рассечения желудка можно удалять из него инородные тела, то почему бы не воспользоваться отверстием в желудке для введения в него пищи и лекарств.

Приоритет в теоретическом обосновании и технической разработке гастростомии принадлежит профессору Московского университета В.А. Басову. В 1842 году он доложил в Московском обществе испытателей природы результаты 8 опытов, проведенных на собаках “Замечания об исскуственном пути в желудок”, в этом же году опыты были опубликованы в журнале “Записки по части врачебных наук”.

Впервые гастростомию на больном человеке выполнил французский хирург Седилло в 1849г., больной умер от шока. Повторная попытка, предпринятая в 1853г. закончилась летальным исходом на 10 день от перитонита.

Первую успешную гастростомию выполнил в 1876г. Верней (Эр.) 17 летнему больному, умершему через 15 месяцев от чахотки.

Показания к гастростомии :

1. Непроходимость пищевода при иноперабельном раке (СЛ – I), рубцовых сужениях в результате ожога, с целью кормления больного и ретроградного бужирования пищевода.
2. Ранения пищевода – как предварительный этап основной операции на пищеводе.
3. Атрезия пищевода (полная врожденная непроходимость), как предварительный этап пластической операции на пищеводе.
4. Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли, как предварительный этап основной операции.
5. Трахео-пищеводные илибронхо-пищеводные свищи.
6. Эмманация радия при раке крдиального отдела желудка.

В отдельных случаях показаниями к гастростомии могут служить воспалительные процессы пищевода и глотки, длительные коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы, с нарушением акта глотания.

Требования к гастростомии:

1. Гастростомический канал должен быть достаточно широким для прохождения пищи.
2. Гастростомический канал должен быть прямым и занимать минимальную площадь желудка.
3. Гастростомический канал не должен самостоятельно облитерироваться при временном извлечении трубки.
4. Гастростомический канал должен достаточно хорошо герметизировать полость желудка для предупреждения обратного излияния желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку.

Гастростомия, как операция направленная на спасение больных от угрозы голодной смерти, прошла большой путь от простого подшивания желудка к брюшной стенке со вскрытием его просвета и образованием свища до сложных пластических операций создания гастростомы с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

Все предложенные способы гастростомии можно разделить на следующие группы:

1. Гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, при этом канал свища выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища. (гастростомия по Витцелю, по Штамму-Сенну-Кадеру).
2. Гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Так формируют губчатый свищ по способу Топровера.
3. Пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

Остановимся на отдельных классических методах гастростомий, представляющие наибольший практический интерес.

(Visited 52 times, 1 visits today)

трансректальный доступ;

выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на рас- стоянии 1,5-2 см друг от друга;

вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;

последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;

выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;

гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюши- не. Этотэтап операции позволяет изолировать брюшнуюпо- лость от внешней среды и предотвратить серьезные осложне- ния.

Губовидная гастростомия по Топроверу

оперативный доступ;

выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на рас- стоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их;

рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;

поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на- ружного (вокруг трубки образуется гофрированный ци- линдр из стенки желудка, выстланный слизистой оболоч- кой);

подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к

влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего– к коже;

по завершении операции трубка удаляется и вставляется только на время кормления.

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком итонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимостипилориче- ского отдела желудка(неоперабельные опухоли, рубцовый сте- ноз и др.) с цельюсоздания дополнительного пути дляотвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимостиот положения кишечной петли по отношению к желудку и попе- речноободочной кишке различаютследующие виды гастроэнте- роанастомозов:

передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз. Применяют чаще всего первый и четвертый варианты опе-

При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают30-45 см(анастомоз надлин- нойпетле) идополнительно, с целью профилактики развития

«порочного круга», формируютанастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу«бок в бок». При на- ложении заднего позадиободочного анастомоза отflexura duo- denojejunalis отступают7-10 см(анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов ихнаклады- вают изоперистальтически(приводящая петля должна быть рас- положена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая– ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции наложения желудоч- но-кишечного соустья– «порочный круг » – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе приотносительно длинной пет- ле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки(вследствие преобладания моторнойсилы желудка) и далее– обратно в же- лудок. Причинами этого грозногоосложнения являются: не- правильное подшивание петли кишки по отношению к оси же- лудка(в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».

Во избежание развития порочного круга вследствие обра- зования«шпоры» приводящий конец тощей кишки дополни- тельными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на1,5-2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибукишки и образованию «шпоры».

а) Показания для гастростомии по Витцелю :
- Плановые : длительная непроходимость , если эндоскопия невозможна.
- Альтернативные операции : кратковременная непроходимость пищевода (парентеральное питание, еюнальный катетер, назоэн-теральный питающий зонд).

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгенография верхнего отдела пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Несостоятельность и перитонит
- Кровотечение вследствие эрозии
- Выталкивание катетера
- Закупорка катетера

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при гастростомии по Витцелю . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы гастростомии по Витцелю :
- Кожный разрез

- Введение катетера
- Экстраперитонизация

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Планируйте введение катетера таким образом, чтобы точка выхода из туннеля Витцеля и отверстие на брюшной стенке после ушивания брюшной полости легко сопоставлялись и могли лежать друг над другом, даже без швов.
- Баллонный катетер лучше защищен от выталкивания, чем простой катетер.
- Не выбирайте катетер со слишком маленьким диаметром, толстые трубки закупориваются гораздо реже.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Подозрение на несостоятельность требует рентгеноконтрастного исследования через свищевой ход.
- Полное выталкивание катетера: в раннем послеоперационном периоде чрескожное введение рискованно или невозможно вследствие нестабильности свищевого хода.

к) Послеоперационный уход после гастростомии :
- Медицинский уход: послеоперационное подтверждение положения и свободного оттока с помощью вводимого через катетер контрастного вещества.
- Возобновление питания: после подтверждения правильного положения трубки, начните энтеральное питание на 3-й день с небольшого, постепенно возрастающего объема чая, затем переходите к адекватному энтеральныму питанию - Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания

л) Оперативная техника гастростомии по Витцелю :
- Кожный разрез
- Стенка желудка/швы-держалки
- Введение катетера
- Экстраперитонизация

1. Кожный разрез . Эндоскопическая гастростомия невозможна в редких случаях (обширные опухоли, нарушение целостности пищевода, химические ожоги, стриктуры). В таких случаях желудочный свищ можно наложить в ходе открытой или лапароскопической операции. Гастростомия по Витцелю наиболее известная операция, и здесь будет описано именно это вмешательство. Кожный разрез - верхнесрединный, реже подреберный разрез.

2. Стенка желудка/швы-держалки . Чтобы наметить границы формирования туннеля после обнажения желудка, на его переднюю стенку накладываются четыре шва-держалки.

3. Введение катетера . Толстостенная резиновая трубка вводится чрескожно, укладывается между швами, наложенными на стенку желудка, и погружается в туннель отдельными серозно-мышечными швами (а). В стенке желудка у конца трубки с помощью диатермии выполняется небольшой разрез, через который трубка вводится в желудок (б).

Следует быть внимательным, чтобы просечь все слои стенки желудка, включая слизистую, что гарантирует точное внутрипросветное введение трубки в желудок. Затем стенка желудка полностью сшивается над трубкой отдельными серозно-мышечными швами (в).

4. Экстраперитонизация . Место выхода катетера на желудке фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами, чтобы закрыть его со всех сторон брюшиной. Это препятствует ретроградному вытеканию желудочного сока и питательных составов через туннель Витцеля в брюшную полость. Чтобы предотвратить выталкивание катетера после закрытия брюшной стенки, он фиксируется к коже нерассасывающимися швами.

5. Видео уроки. На видео уроках вы можете посмотреть технику и .

Гастростомирование — одна из исторически старых хирургических операций, при которой создается искусственный вход в полость желудка, располагающийся на внешней поверхности передней брюшной стенки. Это оперативное вмешательство проводится в тех случаях, когда физиологическое питание человека через пищевод по каким-то причинам невозможно, либо с целью терапевтических задач, связанных с областью пищеварительной трубки, располагающейся ниже пищевода. Созданное искусственное отверстие в желудке называют гастростомой.

В каких случаях необходима установка гастростомы и методы гастростомирования

Установка гастростомы, как правило, бывает показана в определенных ситуациях.

• Так, ее устанавливают, если пациент не в силах самостоятельно питаться. Чаще всего это случается по причине нарушения глотательного рефлекса в результате инсульта, закрытия просветов верхних отделов пищеварительной системы раковыми опухолями, травматических повреждений нижней челюсти, врожденных дефектов, химических ожогов пищевода и других патологических состояний.
• Установка желудочного дренажа. Чаще всего такой метод применяется после резекции части желудка или ваготомии. Гастростомия позволяет избежать неприятной длительной установки носожелудочного отсоса.
• При наличии у пациента трахео-пищеводных свищей , которые, как правило, образуются в качестве осложнений при язвенных болезнях пищевода.

Хотя процедура гастростомирования детально изучена и не представляет особой сложности в технике проведения операции, необходимо учитывать ряд противопоказаний, несоблюдение которых повышает риск развития осложнений во время операции и постоперационный период.

• Возраст пациента старше 40 лет.
• Наличие онкологических заболеваний пищеварительной системы в анамнезе.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе декомпенсации.
• в анамнезе.
• Пониженная свертываемость крови.
• Общая слабость, снижение резистентности и иммунной защиты.
• Психопатологические состояния, при которых ношение гастростомы невозможно по объективным причинам.

Необходимо отметить, что, если жизнь пациента зависит от установки гастростомы, операцию проводят в любом случае, независимо от имеющихся факторов риска.

Современная хирургия владеет большим количеством (более сотни) различных методик гастростомирования. Применение того или иного метода зависит, в первую очередь, от временного периода, на который будет установлена гастростома. Различают временные гастростомы , которые, как правило, используются на период лечения, и постоянные — в случаях, когда использование пищевода становится невозможным, например, по причине его резекции вследствие удаления злокачественного новообразования.

Классификация методик гастростомии предполагает ряд ее видов:

• подтягивание краев искусственного отверстия желудка к хирургическому отверстию на коже. После чего края раны желудка подшиваются к краям кожи по всему периметру отверстия. Таким образом, весь искусственный свищ выстлан слизистой оболочкой желудка;
• канал гастростомы формируется из серозной оболочки желудка и его грануляционной ткани;
• метод, при котором отделяют часть стенки ободочной или тонкой кишки и из этого отрезка формируют канал в полость желудка;
• методы выкраивания из стенки желудка стебельчатых лоскутков , которые служат стенками искусственного канала в последующем;
• канал искусственного свища сначала выстилают кожным эпителием , а затем размещают в нем резиновый катетер.

Несмотря на обилие методов и значительный опыт в хирургии гастростом, ни один из методов не обладает уникальностью в плане отсутствия осложнений.

Техника проведения операции гастростомирования

Оперативная процедура не занимает много времени. Под рукой опытного специалиста на общее время вмешательства затрачивается не более 40-60 минут при отсутствии осложнений и в зависимости от вида операции.

Как правило, пациенты, которым показана гастростомия, достаточно обезвожены, поэтому перед проведением операции проводится компенсация водно-солевого уровня раствором декстрозы на физрастворе. Кроме того, часто вменяют внутривенное питание богатое белками и витаминами.

Переливание цельной крови в предоперационный период проводят при симптоматике вторичной анемии или общих признаках кахексии.

Дополнительной подготовки пациента, кроме вышеперечисленных манипуляций, как правило, не требуется.

Учитывая стабильное истощение пациентов на фоне классического малокровия, нежелательно использование общей . Иначе могут развиться довольно тяжелые осложнения по системе крови, сердечной и нервной деятельности. В виду этих обстоятельств, чаще всего применяют местную инфильтрационную или регионарную анестезию.

Хирургами всего мира применяются несколько типов гастростомии из довольно широкого их спектра.

• Гастростомия по Витцелю

В методе заложено формирование стенок искусственного отверстия из серозной оболочки желудка. Метод используется для наложения гастростомы на длительное время или с целью постоянного использования. Преимуществами метода являются удобство для ретроградного бужирования пищевода, а также то, что отверстие самостоятельно закрывается после снятия гастростомы.

К недостаткам метода можно отнести длительное ношение резиновой трубки, которая без дополнительного крепления часто выпадает . Это приводит к повреждениям перистомальных тканей под действием кислоты желудочного содержимого. Также недостатком является ограниченный объем пищи, который может принять пациент за один прием.

• Гастростомия по методу Кадера

Характеризуется образованием прямого канала гастростомы. Чаще всего метод применяется в случае малых размеров желудка, либо при онкологических патологиях его стенки.

Сущность операции заключается в инвагинировании конуса из стенки желудка внутрь его просвета, что обеспечивает надежную герметизацию в случае выпадения резиновой трубки. Еще одним преимуществом можно считать быстрое закрытие стомы при извлечении катетера.

К недостаткам метода относятся:

• необходимость ношения резинового катетера4
• дисфункции трофики стенки желудка в месте гастростомы;
• невозможность контроля за состояние слизистой оболочки желудка по краям конуса гастростомы.

• Гастростомия по Топроверу

Из стенки желудка формируют систему клапанов так называемого губовидного свища, стенки которого смыкаются при извлечении катетера и размыкаются при его введении. Метод удобен тем, что не требуется постоянного ношения трубки — губовидный свищ из трех последовательно идущих клапанов формирует достаточно хорошую герметичность. Кроме того, все обходится без срастания стенок свища, так как стенки на всем его протяжении выстланы слизистой оболочкой желудка.

Из недостатков отмечают неприменимость метода у пациентов с маленьким объемом желудка, в частности у детей, так как для формирования клапанного аппарата требуется некоторый запас материала. Образование сложного механизма клапанов требует большого количества швов, которые препятствуют нормальному кровоснабжению и иннервации в области конуса. Такое положение дел часто приводит к воспалительным процессам на стенке желудка, ее атрофии с последующим развитием некроза и разгерметизации свищевой полости.

• ЧЭГ — чрезкожная эндоскопическая гастростомия.

Малоинвазивный метод, характеризующийся проколом брюшной стенки и стенки желудка иглой с большим диаметром и длиной. Часто для ЧЭГ используется катетер Фолея. Метод удобен для пациентов с высоким операционным риском, требующим минимальной седации в момент проведения операции, и, что немаловажно, не требует особого ухода во время применения.

Однако диаметра иглы недостаточно для полноценного энтерального питания, поэтому метод не используется у пациентов при полном отсутствии возможности питаться через пищевод. Кроме того, этот подход неприменим у больных с физической невозможностью совмещения передней стенки желудка с брюшной стенкой, что, как правило, случается при субтотальной гастроэктомии, асците или тяжелой гепатомегалии. Также длины иглы может быть недостаточно для прокола значительного слоя подкожной клетчатки у пациентов, страдающих ожирением.

Уход за пациентом с гастростомой, особенности питания в ранний постоперационный период

После установки гастростомы не рекомендуется извлекать катетер в течение недели, процессы герметизации брюшины должны пройти в свое время . За этот период пациенту можно без ограничений водить в полость желудка через катетер воду и молоко на фоне усиленного парэнтерального питания. Более калорийные пищевые смеси через стому необходимо вводить постепенно, дабы обеспечить адаптацию стенке желудка и пищеварительные процессы в тонкой кишке. Через неделю после операции катетер допускается для очистки на непродолжительное время, иначе гастростома, за исключением губовидного свища, имеет свойство быстро закрываться.

Первые 24 часа после операции гастростомическое отверстие держат в открытом состоянии. С тем, чтобы отслеживать функциональность желудка, противоположный конец катетера опускают в сосудоприемник. Первые порции жидкого энтерального питания не должны превышать объема 200-300 мл с частой 2-3 раза в сутки. Через неделю данные показатели можно увеличить до 500 мл и 5 раз соответственно.

В большинстве случаев гастростомирования допускают амбулаторное или домашнее долечивание, однако в практической хирургии такой подход используется крайне редко.

Возможен целый ряд постоперационных осложнений, которые, как правило, проявляют себя в течение первых 10 дней после операции, а на их купирование может потребоваться неотложная помощь.

• Сильный болевой синдром после снижения эффекта обезболивания.
• Гнойные образования в перистоматических тканях.
• Возможные кровотечения, в том числе и в полость желудка.
• Развитие перитонита.
• При лапаротомических методиках возможна достаточно серьезная деформация стенок желудка, что может потребовать повторного хирургического вмешательства.
• Дерматиты и мацерации кожного покрова по периметру гастростомы.
• Грыжи передней брюшной стенки.
• Выпадение катетера в половине всех случаев.

Операция по установке гастростомы считается простой в выполнении, однако медицинская статистика фиксирует 3%-й летальный исход по разным причинам.

Вопросы пациентов с установленной гастростомой

Установка гастростомы на длительный период, а тем более на постоянный срок оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, особенно в случае полного отсутствия питания через ротовую полость и пищевод. Невозможность оценки вкусовых характеристик пищи, постоянный подбор энтерального питания и отверстие в желудке наносят тяжелейший урон психике пациента.

В связи с вменением в качество жизни новых способов приема пищи у всех пациентов, как правило, возникают одни и те же вопросы, беспокоящие их первое время после установки гастростомы.

• Можно ли принимать пищу через рот?

Принимать пищу традиционным способом возможно только с разрешения лечащего специалиста, если это позволяет анатомия пациента и его физиология пищеварительных процессов.

• Как влияет установка гастростомы на избыточный вес?

Добиться увеличения веса после гастростомии крайне проблематично. Однако можно получить рекомендации у врача-диетолога , который сможет подобрать более или менее адаптированное питание по количеству калорий.

• Необходимо ли следить за гигиеной ротовой полости после гастростомии?

После гастростомии необходимо соблюдать стандартные условия гигиенического обслуживания ротовой полости — чистка зубов не менее двух раз в сутки, регулярные визиты к стоматологу.

• Как повлияет гастростомия на кишечное пищеварение?

Гастростомия на процессы пищеварения в тонком и толстом отделе кишечника влияет прямым образом. В основном по причине отсутствия в пищеварительном коме ферментов, содержащихся в слюне, а также специфических компонентов энтерального питания. Как правило, в первое время адаптация пищеварительных процессов происходит на фоне ярко выраженной неукротимой диареи, позднее консистенция фекалий становится гуще и примерно через месяц начинает принимать сформированный вид. Нужно отметить, что в течение первого месяца после операции обязательно посещение врача-диетолога с целью коррекции стула, а также исключения глубокого обезвоживания.

• Каким образом принимать лекарства?

Лучшим вариантом будет подбор жидких форм лекарственных средств. Если это невозможно, допускается растворение таблеток в жидкости. Капсулированные формы препаратов категорически запрещены к приему через гастростому.

• Каким образом принимать душ при наличии гастростомы?

При выписке из стационара, если прошло не менее 10 дней после установки гастростомы, душ можно принимать без ограничений. Однако нужно следить, чтобы клапанная система катетера была заперта.

В других случаях принимать душ или просто обтираться водой в области брюшной полости запрещено.

• Как правильно ухаживать за гастростомой?

После выписки пациенту, как правило, вручается красочный буклет о правильном уходе за своей гастростомой и порядке питания. Всегда существуют различия по обслуживанию гастростомы, в зависимости от ее разновидности и фирмы-производителя.

Основные особенности ухода за стомой, характерные для каждого ее вида

• Требуется регулярное промывание трубки перед и после «еды», а также через каждый промежуток времени, порядка 6-8 часов. Для этих целей используют обычную кипяченую воду либо специальные жидкости.
• Обязательна гигиена рук перед едой.
• Необходимо следить за правильным расположением катетера в полости стомы.
• Не менее одного раза в день, а при необходимости и чаще, требуется проводить асептическую обработку кожи по периметру гастростомы.
• Пищу через гастростому необходимо принимать порционно , раздробив один прием на 3-4 раза.
• Не рекомендуется вводить через стому жирные, сладкие и другие продукты, которые способны залепить отверстие стомы . В дальнейшем возникнут сложности по ее промыванию.

6.Топографо-анатомическое обоснование рентгеноангиографии.

7.Сосудистый шов. История его разработок, техника, варианты, принципы.

8.Оперативная ангиология. Вклад отечественных учёных.

9.Операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбинтимэктомия, варианты шунтирования.

10.Свободная кожная пластика.

11.Пластика местными тканями.

12.Пластика отдалёнными тканями на питающей ножке.

13.Эстетическая хирургия.

14.Пересадка органов и тканей.

15.Пхо ран головы.

16.Трепанация черепа. Понятие о костно-пластической трепанации. Хирургические инструменты для операций на черепе.

17.Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

18.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

19.Трахеотомия.

20.Операции на щитовидной железе – энуклеация, струмэктомия, гемиструмэктомия. Операции при хемодектомах.

21.Хирургическое лечение интра-ретромаммарных маститов.

22.Техника плевральной пункции при гемо- и пневмотораксе. Ошибки и осложнения.

23.Оперативные доступы к сердцу. Хирургическое лечение ранений сердца.

24.Резекция ребра (показания, техника).

25.Операции при проникающих ранениях грудной клетки. Пневмоторакс.

26.Прокол сердечной сумки.

27.Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость.

28.Правила завершения операций в полости живота. Дренирование брюшной полости.

29.Понятие о лапароскопии как методе диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

30.Слабые места брюшной стенки. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения.

31.Понятие о скользящих, врождённых и ущемлённых грыжах.

32.Тактика хирурга при ревизии брюшной полости по поводу перитонита.

33.Этапы развития прямой паховой грыжи.

34.Техника операции при прямой паховой грыже.

35.Этапы развития косой паховой грыжи.

36.Операции при косой паховой грыже.

38.Операции при грыжах белой линии живота.

39.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко).

40.Принципы энтерорафии. Шов Альберта, Ламбера, Шмидена.

41.Техника резекции тонкой кишки.

42.Техника и показания к операции наложения противоестественного заднего прохода.

43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу).

44.История развития абдоминальной хирургии. Вклад наших учёных.

45.Хирургия желудка. Истории развития. Обоснование резекции и ваготомии.

46.Резекция желудка Бильрот 1 и 2. Дата первой операции в России.

47.Топографо-анатомическое обоснование швов печени. Техника выполнения.

48.Операции на желчном пузыре.

49.Аппендэктомия доступом по Волковичу-Дьяконову.

50.Оперативная хирургия почек. Нефрэктомия и пиелотомия.

51.Высокое сечение мочевого пузыря.

52.Пункция суставов – тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого.

53.Современные методы ампутаций конечностей.

Трехмоментная ампутация

54.Показания к ампутации и техника. Обработка костного опила, культи нерва и магистрального сосуда.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

57.Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Альбрехту.

58.Воспалительные заболевания пальцев (панариции) и техника операций при них.

59.Локализация флегмон кисти и техника операций при них.

60.Шов и пластика сухожилий.

61.Шов нервов.

62.Хирургические инструменты. Классификация, правила пользования.

63.Хирургические узлы и швы. Виды, назначение. Правила вязания, наложение и снятие.

64. Современные требования к лапароскопическому доступу.

65.Определение эндоскопической хирургии. Этапы развития.

43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу).

Гастростомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д. Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием. Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Способ Витцеля (Witzel). Срединным или левым параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику. Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при завязывании швов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4-5 см, а конец ее выступал из серозно-мышечного канала на протяжении 3 см. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным.

В центре полукисетного шва двумя анатомическими пинцетами захватывают стенку желудка и рассекают ее скальпелем или ножницами. Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки. После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2-3 серозно-мышечных шва. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки в основной разрез передней брюшной стенки в случае распространения инфекции по каналу, в который вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо.

При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают вокруг трубки рядом (8-10) узловых швов к серозно-мышечной оболочке желудка, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку.

Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы.

Дополнительный разрез производят следуюющим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки.

После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо. По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом.

Губовидный свищ желудка накладывают на длительное время, главным образом при иноперабильном раке кардии и пищевода.

Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6-8 см. Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1,5-2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1,5-2 см от держалок, второй - на 1-1,5 см ниже первого, а третий - на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.