Проблема предохранения от нежелательной беременности является весьма актуальной. По данным статистики более половины всех зачатий являются незапланированными. Такая ситуация иногда может закончится рождением здорового ребенка, но чаще следуют искусственное прерывание беременности или другие нежелательные исходы. Многое решает случай. Однако, в современном мире полагаться на судьбу в вопросе продления рода не стоит. Фармацевтическая промышленность производит разные виды контрацептивов, имеющих несколько механизмов действия и достаточно высокую эффективность. Лидирующее место принадлежит гормональным средствам.

Таблетки, импланты, инъекционные препараты и трансдермальные рилизинговые системы обладают максимальной способностью предотвращать овуляцию, оплодотворение созревшей яйцеклетки и ее имплантацию. Все это делает нежелательную беременность практически невозможной. Наибольшее распространение получили таблетированные гормональные контрацептивы, именуемые в народе "противозачаточные таблетки". Выбор этой лекарственной формы связан и с традиционными предпочтениями, и с широкой доступностью, и с легкостью применения.

Комбинированные оральные контрацептивы

Столь любимые гинекологами комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – это таблетки для предотвращения нежелательной беременности, включающие два активных гормональных компонента (эстрогены и гестагены). Внедрение в практику противозачаточных таблеток в 60-е годы 20 века привело к глубоким социальным изменениям в обществе. По-сути, впервые женщина оказалась способна вести активную половую жизнь без опасности нежелательной беременности и планировать рождение своих детей. Историки считают появление КОК ответственным за сексуальную революцию в странах западного мира. Что это за таблетки? Насколько они изменились за прошедшие десятилетия?

Механизм действия противозачаточных таблеток

Механизм действия КОК реализуется на уровне клеточных рецепторов. Эстрогены и гестагены таблеток блокируют рецепторы в органах женской репродуктивной системы.

В следствие этого происходит, во-первых, торможение овуляции. Рост и созревание яйцеклеток подавляется из-за снижения концентрации и нормального ритма секреции гормонов гипофиза – лютеинезирующего и фолликулостимулирующего.

Влияют противозачаточные таблетки и на внутреннюю оболочку матки. В ней происходит "железистая регрессия". Это значит, что эндометрий практически атрофируется и если вдруг яйцеклетка все-таки сможет созреть и оплодотворится, имплантироваться в матке ей будет невозможно.

Еще один важный эффект КОК – изменение структуры слизи в шейке матки. Вязкость этого секрета увеличивается и вход в полость матки для сперматозоидов фактически блокируется.

В-четвертых, противозачаточные таблетки влияют и на придаточный аппарат матки – фаллопиевы трубы. Их сократительная активность падает, а значит продвижение яйцеклетки по ним становится почти невозможным.

Контрацептивный эффект КОК в большей степени связан с торможением овуляции (созревания яйцеклеток). Таблетки создают в организме женщины искусственный цикл, подавляя нормальный менструальный цикл. Физиология репродуктивной системы строится на принципе "обратной связи". То есть, гипофиз вырабатывает тропные гормоны (в данном случае - фолликулостимулирующий) в ответ на снижение уровня гормонов органов-мишней (в данном случае - эстрогенов и гестагенов в яичниках). Если в организм женщины из вне попадает достаточно большое количество эстрогенов и гестагенов, то тропные гормоны в гипофизе перестают вырабатываться. Это приводит к отсутствию роста и развития яйцеклеток в яичниках.

Уровень гормонов в крови при приеме КОК достаточно индивидуален. Конкретные цифры зависят от веса женщины, процента жировой ткани в ее организме, уровня секс-связывающего глобулина крови. Исследрвания прогестерона и эстрогенов считаются на фоне приема таблеток нецелесообразным. Теоретически концентрация эстрогенов и гестагенов после приема высокодозированных КОК сопоставима с гормональным фоном беременности. При приеме низко- и микродозированных препаратов эти уровни ниже, чем при беременности, но выше, чем в нормальном менструальном цикле.

Виды комбинированных оральных контрацептивов

КОК делят на группы в зависимости от концентрации гормонов и деления на фазы.

В качестве эстрогенов в таблетки, как правило, входит эстрадиол. В настоящее время используется этинилэстрадиол. Что касается концентрации эстрогенов, то за пять десятилетий использования КОК она прогрессивно снижалась. В 1960 году эстрадиола в одной таблетке было 150 мкг. В настоящее время его доза значительно ниже и может составлять всего 15-20 мкг. Таблетки делятся на высокодозированные (более 35 мкг), низкодозированные (30-35 мкг), микродозированные (менее 30 мкг).

Отрицательные эффекты больших доз эстрогенов (более 50 мкг в сутки) делали применение КОК первых поколений достаточно небезопасным у ряда женщин. Наиболее тяжелыми осложнениями считаются нарушения в системе свертываемости крови – тромбозы и эмболии. Современные низкодозированные и микродозированные противозачаточные таблетки гораздо реже вызывают подобные осложнения. Тем не менее, нарушения в системе гемостаза являются противопоказанием к назначению даже современных КОК.

В качестве гестагенов используются синтетические производные норстероидов и прогестерона. Доза гестагенов тоже постепенно снижалась с 60-х годов по настоящее время (от 9,85 до 0,15-0,075 мг).
Первое поколение гестагенов норстероидов: норэтинодрел, линестеренол, норгестерел, этинодиола диацетат, норгестимат, норгестрел.
Первое поколение прогестерона: медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат. Совершенствование этого компонента КОК шло по пути снижения нежелательных глюкокортикоидных и андрогенных эффектов.
Современые производные норстероилдов – это левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат. Новый гестаген дроспиренон является производным спиролактона.

Старые гестагены повышают атерогенные свойства крови, могут способствовать развитию артериальной гипертензии, снижению толерантности к глюкозе, задержке жидкости, появлению себореи и гирсутизма. Современные гестагены не влияют на обмен веществ (липидов, глюкозы).

Ципротерон ацетат и дроспиренон обладают антиандрогенным эффектом . Их можно использовать для лечения гирсутизма, акне, себореи, выпадения волос. КОК с этими компонентами – Диане-35 (35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата) и Ярина (30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона), Джес (20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона). Другие современные гестагены в сочетании с эстрагенами также положительно влияют на состояние кожи и волос женщины. Эти препараты – Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест, Жанин, Мерсилон, Логест, Новинет, Мирелль, Линдинет, Три-Мерси.

Дроспиренон способствует уменьшению задержки жидкости в организме . Ярину и Джес с успехом используют для лечения предменструального синдрома, так как он в основном вызывается скрытыми отеками тканей.

Таблетки КОК подразделяются на три типа: одно-, двух-, трехфазные. Эта классификация строится на концентрации веществ в таблетках.

В однофазных противозачаточных таблетках доза компонентов постоянная. В двухфазных и трехфазных КОК предпринята попытка имитировать нормальный менструальный цикл женщины – его фолликулярную и лютеиновую фазу. В естественном цикле у женщин после овуляции резко возрастает уровень гестагенов в крови.

В двухфазных КОК первые 11 таблеток содержат эстрогены и гестагены в соотношении 1:1, следующие 10 – 1:2,5. Примером может служить Антеовин (этинилэстрадиол 50 мкг и левоноргестрел 0,05 мг-0,125 мг). Высокая доза эстрогенов делает эти препараты мало привлекательными.

Трехфазные противозачаточные таблетки используют чаще. Фазы могут иметь разное количество таблеток. В Три-Мерси каждая фаза – 7 дней (этинилэстрадиол 35-30-30 мкг и дезогестрел 0,05-0,1-0,15 мг). Примерами трехфазных КОК также являются Триквилар, Три-регол, Тризистон.

Самые распространенные КОК – однофазные. Они не имитируют естественный менструальный цикл, но стабильно подавляют овуляцию при относительно небольшой потребности в эстрогенах.

Примеры высокодозированных однофазных КОК – Овидон, Нон-Овлон; низкодозированных – Ригевидон, Микрогинон, Минизистон, Фемоден, Марвелон, Регулон, Силест, Диане-35, Жанин, Ярина; микродозированных – Мерсилон, Логест, Новинет, Мирелль, Линдинет, Джес.

Выбор противозачаточных таблеток

Какие именно будут назначены КОК, решает врач. Самостоятельно таблетки выбирать опасно для здоровья. Побочные действия препаратов и противопоказания к их применению может оценить только гинеколог при очной консультации и после соответствующего обследования.

Оптимальными на сегодняшний день считаются современные препараты - низко- и микродозированные, содержащие 20-30 мкг этинилэстрадиола и современные гестагены.

Низкодозированные трехфазные КОК (Три-Мерси) рекомендуются молодым женщинам без детей. Девушкам подросткам с акне и себореей можно назначить именно этот препарат – его влияние на гипофиз и всю функциональную активность репродуктивной системы наименьшее, что особенно важно в юном возрасте и до первых родов. Допустимо использовать и микродозированные КОК у девушек до родов (этинилэстрадиол 15-20 мкг).

Рожавшим женщинам можно порекомендовать однофазные КОК. Их выбирают в зависимости от клинической ситуации.
При явлениях повышения андрогенов (акне , себорея , гирсутизм) назначают Диане-35, Ярину, Джес.
При явлениях предменструального синдрома выбирают КОК с дроспиреноном (Ярина, Джес).
При сахарном диабете допустимо применение только низко- и микродозированных КОК. Предпочтение надо отдать однофазным микродозированным таблеткам (Мерсилон, Логест, Новинет, Мирелль, Линдинет, Джес).
При наличии межменструальных кровянистых (овуляторных) выделений выбирают однофазные контрацептивы – первые 2-3 цикла высокодозированные (Нон-Овлон и др.), а затем – низкодозированные (Регулон, Ригивидон и др.)
При функциональных кистах яичников подбирают микродозированные противозачаточные таблетки (Логест, Линдинет, Джес) по 21 день с 7 дневным перерывом на срок не менее 6 месяцев.
При эрозии шейки матки проводят тщательное исследование дефекта на слизистой. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием микро- и низкодозированных одноазных КОК. Некоторые гинекологи отдают предпочтение трехфазным препаратам.
Мастопатия у женщины до 45 лет до первых родов и лактации должна стать причиной воздержаться от длительного (более 5 лет) приема КОК. Современные низко- и микродозированные таблетки считаются профилактическим средством для предупреждения фиброзно-кистозной мастопатии.

Перед тем как врач подберет КОК необходимо пройти соответствующее обследование. Скорее всего потребуется кольпоскопия и цитологическое исследование эндоцервикса, шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез. Женщинам после 35 лет дополнительно назначают исследование крови на липидный спектр (холестерин и его фракции, триглицериды), анализ системы гемостаза (протромбин, фибриноген, плазмин, антитромбин III), гликозелированный гемоглобин или орально-глюкозотолерантный тест, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря. Повторять обследование необходимо ежегодно.

Противопоказания к приему противозачаточных таблеток

Абсолютно противопоказаны КОК женщинам с тромбофлебитом , тромбоэмболией, сосудистыми заболеваниями мозга, инфарктом , инсультом ранее и в настоящее время. Тяжелые болезни печени, почек с нарушением их функции и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность тоже считаются абсолютным противопоказанием к применению КОК. Нельзя противозачаточные таблетки и кормящим мамам.

Применение КОК нежелательно при мигренях, эпилепсии, язвенной болезни желудка, гипертонии, осложнениях во время предыдущей беременности в виде диабета или желтухи.

Иногда могут сложится ситуации, когда КОК надо будет срочно отменить. К ним можно отнести: повышение артериального давления, внезапные нарушения зрения, выраженную прибавку массы тела, планируемую операцию, длительный период без движения (например, из-за травмы).

Побочные действия комбинированных оральных контрацептивов

Микродозированные КОК редко приводят к утомляемости, увеличению массы тела, повышению аппетита, снижению либидо. При высокодозированных таблетках эти явления бывают достаточно выраженными. Тошнота, болезненность молочных желез, межменструальные кровотечения могут быть в течение 2-3 месяцев от начала приема таблеток и это НЕ показания к отмене препарата.

Переход на другие КОК должен рекомендовать врач. Прорывные кровотечения становятся причиной перевода на более высокодозированные противозачаточные таблетки. Появление симптомов задержки жидкости в организме заставляет отдать предпочтение КОК с дроспиреноном в качестве гестагена (Джес, Ярина).

У женщин с изначально нерегулярным циклом длительное (более 2-3 лет) применение КОК может привести к развитию аменореи. Менструальноподобные кровотечения исчезают и после отмены КОК цикл не восстанавливается самостоятельно. Это связано с синдромом гиперторможения яичников из-за нарушения функции гипофиза. В таком случае необходимо лечение.

Современные данные о применении низко- и микродозированных КОК демонстрируют их безопасность в отношении развития онкологии репродуктивной системы. Категорического ответа на вопрос о влияние противозачаточных таблеток на риск рака молочной железы нет. Вероятнее всего после 45 лет риск рака молочной железы при приеме КОК не выше, чем при других видах контрацепции.
При приеме КОК снижается частота рака эндометрия но 50%. Снижается частота эпителиальных злокачественных опухолей яичников минимум на 40% (до 80% при приеме более 5 лет). У женщин с изначально нарушенным гормональным балансом профилактическая роль КОК выше.

Как принимать таблетки КОК?

В упаковке таблеток на месяц содержится 21 (24) активная таблетка, то есть КОК с гормонами. В часть препаратов входят еще плацебо – "пустые таблетки", не содержащие гормонов, а включенные для удобства приема. Однофазные КОК (21 таблетку) принимают с 5 по 25 или с 1 по 21 день цикла. Многофазные таблетки обязательно принимают с 1 дня цикла. Далее делают перерыв в 7 дней. Если КОК содержат плацебо, то таблетки пьют без перерыва.

Таблетки принимают в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Если опоздание в приеме препарата составило менее 12 часов, контрацептивный эффект не снижается. Женщина должна принять пропущенную таблетку как можно скорее, следующая принимается в обычное время.

Если опоздание в приеме очередной таблетки составило более 12 часов, контрацептивная эффективность может быть снижена.

Если у женщины была рвота или понос в течение первых 4 часов после приема активных таблеток, всасывание может быть неполным и женщиной должны быть приняты дополнительные контрацептивные меры. В качестве дополнительных мер обычно рекомендуется барьерный метод - презерватив.

Другие гормональные контрацептивы в таблетках

Кроме КОК существуют и однокомпонентные гормональные таблетки. В их состав входит только гестаген. В настоящее время область применения этих препаратов в основном – период грудного вскармливания у женщин, живущих половой жизнью. Гестагены не влияют на качестов и количестов грудного молока и не оказывают негативное влияние на малыша. В то время, как эстрогены обладают выраженным влиянием и на лактацию и на здоровье ребенка. Традиционно используются таблетки "мини-пили". Проблемой их применения является зависимость от времени приема - опаздание на 3 часа уже повышает риск беременности. Из современных препаратов рекомендуется Дезогестрел (75 мкг). Его можно принять без опасений даже на 11-12 часов позже срока.

Гормональные таблетки "после" (для посткоитальной контрацепции)

Экстренная (посткоитальная) контрацепция - это метод предотвращения беременности после незащищенного полового акта.
Экстренная контрацепция хуже для здоровья женщины и менее эффективна. Чем раньше приняты меры, тем больше шансы избежать нежелательной беременности. Значение имеет и близость овуляции, то есть день цикла. В день овуляции такая контрацепция менее эффективна.
Постинор используется чаще всего. Он содержит 0,75 мг левоноргестрела. В упаковке две таблетки. Их надо принять последовательно с интервалом 12 часов в первые сутки после полового акта. Далее эффективность падает.

Высокодозированные КОК могут быть применены в качестве экстренной контрацепции "после". Нон-Овлон (или другой подобный КОК) принимают в количестве 2 таблетки сразу после полового акта и еще 2 таблетки через 12 часов.

Еще одно вещество – антипрогестаген мифепристон все чаще применяется как средство экстренной контрацепции. Его рекомендуют 600 мг однократно в течение 72 ч после полового акта, или 200 мг на 23-27 день цикла, или: 25 мг через 12 часов 2 раза после полового акта. Теперь препарат в дозе 10 мг появился на рынке в качестве средства посткоитальной контрацепции. Доказана его высокая эффективность при малом количестве побочных эффектов. Возможно использование 10 мг препарата один раз в течение 120 часов после незащищенного полового акта с очень высоким контрацептивным эффектом. Преимуществом препарата является его активность даже в отношении уже наступившей беременности на малых сроках.

Врач эндокринолог Цветкова И.Г.

4. Инструментальные методы

2) Рентгенологические методы исследования:

3) Ультразвуковая диагностика в гинекологии.

4) Эндоскопические методы:

4. Гормоны яичников. Биологические эффекты в различных органах и тканях.

5. Тесты функциональной диагностики для определения гормональной функции яичников.

6. Ультрозвуковые и рентгенологические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.

7. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.

8. Современные методы исследования в гинекологии: Рентгеновские, эндоскопические ультрозвуковые

9. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка).

10. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение.

II. Воспаление половых органов верхнего отдела:

11. Особенности течения хронических воспалительных процессов женских половых органов в современных условиях.

12. Хронические эндометрит и сальпингооофорит. Клиника, диагностика, лечение.

13. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика. Методы лечения, показания к хирургическому лечению.

14. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

15. Острый живот при воспалительных процессах внутренних половых органах. Диф. Диагностика с хирургическими урологическими заболеваниями.

16. Современные принципы лечения больных с воспалительными процессами гениталий. Осложнения антибактериальной терапии.

17. Особенности современного течения гонореи. Диагностика, принципы терапии. Реабилитация.

18. Зппп. Определение понятия. Классификация. Роль зппп для гинекологического и репродуктивного здоровья женщины.

19. Основные нозологические формы зппп. Методы диагностики и лечения.

20. Гонорея нижнего отдела половых путей. Клиника, диагностика. Методы провокации, лечение.

21. Кандидамикоз женских половых органов как первичное заболевание и как осложнения антибактериальной терапии.

22. Вагиниты специфической этиологии. Диагностика, лечение.

23. Миома матки

24.Миома матки и ее осложнения. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

25. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика лечение внутреннего и наружного генитального эндометриоза.

26. Клинические формы нарушений менструального цикла.

II. Циклические изменения менструации

III. Маточные кровотечения (метроррагии)

1. Аменорея гипоталамического генеза:

2. Аменорея гипофизарного генеза

3. Аменорея яичникового генеза

4) Маточные формы аменореи

5) Ложная аменорея

27.Кровотечения в периоде полового созревания. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы гемостаза и регуляции менструального цикла.

28. Маточные кровотечения в репродуктивном периоде. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

29. Маточные кровотечения в период пременопаузы. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

30. Кровотечение в постменопаузе. Причины, диф диагностика, лечение.

31. Гиперпластические процессы эндометрия. Эт, пат, кл, диаг, лечение, профилактика

Вопрос 32. «Острый живот» в гинекологии. Причины, дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

33. Трубная беременность. Клиническая картина трубного аборта. Диагностика, диф. Диагностика, лечение.

34. Трубная беременность. Этиология, патогенез, классификация. Клиника разрыва маточной трубы. Методы оперативного лечения.

35. Апоплексия яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

36. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности и апоплексии яичников.

37. Острый живот в гинекологии! Причины. Диф.Диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

38.Острый живот при нарушении кровообращения органов и опухолей внутренних половых органов.

39. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение

40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

1. Аменорея гипоталамического генеза:

2. Аменорея гипофизарного генеза

3. Аменорея яичникового генеза

4) Маточные формы аменореи

5) Ложная аменорея

43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение.

44. Факторы и группы риска злокачественных новообразований женских половых органов. Методы обследования.

45. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.

46. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

47. Факторы и группы риска злокачественных новообразовании женских половых органов. Методы обследования.

48. Рак эндометрия

49. Опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Группы риска.

50. Осложнение опухолей яичников. Клиника, диагностика, лечение.

51. Рак яичников, классификация, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика рака яичников.

53. Инфицированные аборты. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

54. Методы контрацепции. Классификация. Принципы индивидуального подбора.

55. Барьерные методы контрацепции. Их преимущества и недостатки.

56. Внутриматочные контрацептивные средства. Механизм действия. Противопоказания. Осложнения.

57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.

58. Послеоперационные осложнения. Клиника, диагностика,терапия,профилактика.

57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.

Классификация гормональных методов контрацепции

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

Оральные: Монофазные, Двухфазные, Трёхфазные

Парентеральные: Вагинальное кольцо НоваРинг,Трансдермальная контрацептивная система Евра

Чисто гестагенные контрацептивы:

Оральные: Мини-пили (Микролют, Экслютон,Чарозетта)

Парентеральные: Импланты левоноргестрела Нормплант, Инъекции медроксипрогестерона, Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом Мирена

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Каждая таблетка содержит эстроген (этинилэстрадиол) и прогестаген (синтетические - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

●подавление овуляции; ●сгущение шеечной слизи;

●изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие - прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол - поддерживает

пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК), необходим для замещения эндогенного эстрадиола, т.к. при приёме КОК нет роста фолликула и эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

фармакологические эффекты

Синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.

Оказывают антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты

Прогестагенов. По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на:

●Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).

●Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).

●Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма.

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов.

Чаще - в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин)

Избыточное влияние эстрогенов: головная боль, повышение АД, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, мастодиния, хлоазма, ухудшение состояния варикозных вен, ухудшение переносимости контактных линз, увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект: головная боль, депрессия, раздражительность, уменьшение размера молочных желёз, снижение либидо, сухость влагалища, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов: головная боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, снижение либидо, сухость влагалища, ухудшение состояния варикозных вен, увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект: обильные менструации, межменструальные кровотечения во второй половине цикла, задержка менструации.

Серьёзные осложнения - тромбозы и тромбоэмболии.

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

●тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), ●ишемическая болезнь сердца, инсульт; ●артериальная гипертензия.

●совокупность факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия); ●болезни печени; ●лактация в первые 6 нед после родов

●мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

●сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;

●рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;

●курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;●беременность.

Восстановление фертильности

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности.

Правила приёма комбинированных оральных контрацептивов

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ) содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах.

Механизм:

●шеечный фактор ●маточный фактор ●трубный фактор ●центральный фактор.

К основным препаратам класса относят микролют©, экслютон©, чарозеттау©. Принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла.

После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка.

Противопоказания те же, что при назначении КОК.

Побочные эффекты:

●нарушения менструального цикла; ●тошнота, рвота; ●депрессия; ●увеличения массы тела;

●снижение либидо; ●головная боль, головокружение ● нагрубание молочных желёз.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классификация

●Инъекции - медроксипрогестерон. ●Импланты - дезогестрел.

●Трансдермальная контрацептивная система.

●Внутриматочная гормональная система, выделяющая левоноргестрел (мирена©).

●Вагинальное кольцо - этоногестрел+этинилэстрадиол (НоваРинг©).

ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПОПРЕПАРАТЫ)

Механизм действия:

●подавление овуляции; ●сгущение цервикальной слизи

●изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

●снижение сократительной активности маточных труб.

Преимущества инъекционных контрацептивов:

●длительное действие; ●удобство использования;

●высокая надёжность (отсутствие ошибок пользователя).

Недостатки инъекционных контрацептивов:

●отсроченное восстановление фертильности;

●невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время;

●необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.

ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ)

Механизм действия: ●подавление овуляции ●воздействие на эндометрий

●изменение консистенции цервикальной слизи

●предполагают возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку.

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ЕВРА

Трансдермальная контрацептивная система евра - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив. Евра -тонкий пластырь бежевого цвета, каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. В системный кровоток в сутки поступает 150 мкг норэльгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.

В течение одного менструального цикла - 3 пластыря, каждый на 7 дней. Заменить пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем - 7дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Механизм подобен механизму действия КОК.

Преимущества пластыря:

●удобство применения; ●выделение минимальных доз гормонов;

●отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и ЖКТ;

●быстрое восстановление фертильности после отмены;

●возможность применения у женщин различного возраста;

●возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала);

●небольшое число побочных эффектов.

Недостатки пластыря:

●иногда пластырь может отклеиться, его можно смыть водой и т.д.;

●если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, возможно наступление беременности;

●ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь;

●возможность местных побочных реакций.

ГОРМОНСОДЕРЖАЩИЕ ВМК

Мирена представляет собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов). Срок использования мирены -5 лет.

Механизм действия - сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела, за счёт которых:

●подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия, развивается атрофия эндометриальных желёз, псевдодецидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации;

●уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.

Преимущества метода:

●надёжный контрацептивный эффект;●высокая безопасность;

●обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес);●отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля;

●уменьшение менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);

●лечебный эффект при идиопатической меноррагии;

●возможность применения при ММ небольших размеров.

Противопоказания к применению мирены © :

●острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;●рак молочной железы;

●острый гепатит;●цирроз печени в тяжёлой форме, опухоли печени;

●ишемическая болезнь сердца; ●общие противопоказания к применению ВМК.

Побочные эффекты и осложнения при применении мирены ©:

●в течение первых 3–4 мес - системное влияние - изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне; ●возможно развитие функциональных кист яичников

●возможны нарушения менструального цикла: ♦ациклические маточные кровотечения

♦олиго и аменорея развиваются в 20% случаев

ГОРМОНСОДЕРЖАЩЕЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ КОЛЬЦО НОВАРИНГ Используют влагалищный путь введения гормонов.

В сутки из кольца высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, представляющих собой активный метаболит дезогестрела.

Влагалищный путь введения позволяет достичь существенных преимуществ: стабильный гормональный фон; отсутствие первичного прохождение через печень и ЖКТ.

механизм действия - подавление овуляции. Кроме того, вызывает повышение вязкости цервикальной слизи.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет, вводят с 1го по 5й день менструального цикла, в течение 3 нед во влагалище, затем удаляют и делают 7дневный перерыв, затем следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. Побочные реакции и противопоказания сходны с КОК и трансдермальной системы.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта.

Механизм - подавление или задержка овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты.

Эффект возможен при применении её в течение первых 24–72 ч после незащищённого полового контакта.

В настоящее время для экстренной контрацепции используют:

●КОК; ●прогестагены; ●медьсодержащие ВМК.

МЕТОД ЮЗПЕ

Двукратный приём 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищённого полового акта. Вторую - через 12 ч после первой дозы.

С целью экстренной контрацепции можно использовать практически все современные КОК в соответствующих дозах: 8таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приёма с 12 часовым интервалом, или 4 таблетки высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приёма с 12часовым интервалом.

Противопоказания- беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желёз иэндометрия).

Побочные эффекты : тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНАМИ используют препарат постинор©, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел©, содержащий в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела.

Используют 2 таблетки постинора©: первую таблетку в течение 48 ч после незащищённого полового акта, вторую - через 12 ч. эскапел© - однократно не позднее 72 ч после незащищённого полового акта.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДЬСОДЕРЖАЩИХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ

С этой целью ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищённого полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнёров и случайных половых связей.

Смомента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

• норэтиндрон;
• ­левоноргестрел;
• норгестрел;
• норэтиндрон ­ацетат;
• ­норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспиренон - самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

• тромбозы, ­тромбоэмболии;
• стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
• мигрень;
• сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
• панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
• заболевания ­печени;
• гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
• кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
• лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10-20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние -кожи.

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в -организме.

1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально. 

Список источников

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029

Последние комментарии

Обновления на почту

Введите Ваш email-адрес:

• Рубрики:

Из предыдущих публикаций нам известно об абортивном действии гормональных контрацептивов (ГК, ОК). В последнее время в СМИ можно найти отзывы пострадавших женщин от побочностей ОК, пару из них мы приведём в конце статьи. Чтобы осветить этот вопрос, мы обратились к доктору, которая подготовила для Азбуки Здоровья эту информацию, а также перевела для нас фрагменты статей с зарубежными исследованиями побочных действий ГК.

Побочное действие гормональных контрацептивов.

Действия гормональных контрацептивов, как и у других лекарственных препаратов, определяются свойствами входящих в них веществ. В составе большинства противозачаточных таблеток, назначаемых для плановой контрацепции, находится 2 вида гормонов: один гестаген и один эстроген.

Гестагены

Гестагены = прогестагены = прогестины – гормоны, которые производятся желтым телом яичников (образование на поверхности яичников, появляющееся после овуляции – выхода яйцеклетки), в небольшом количестве – корой надпочечников, а при беременности – плацентой. Основной гестаген – прогестерон.

Название гормонов отражает их основную функцию — «pro gestation» = «для [сохранения] беременности» посредством перестройки эндотелия матки в состояние, необходимое для развития оплодотворенной яйцеклетки. Физиологические эффекты гестагенов объединяются в три основные группы.

1. Вегетативное воздействие. Оно выражается в подавлении пролиферации эндометрия, вызванного действием эстрогенов, и секреторном его преобразовании, что очень важно для нормального менструального цикла. При наступлении беременности гестагены подавляют овуляцию, понижают тонус матки, уменьшая ее возбудимость и сократимость («протектор» беременности). Прогестины отвечают за «созревание» молочных желез.
2. Генеративное действие. В малых дозах прогестины увеличивают секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ответственного за созревание фолликулов в яичнике и овуляцию. В больших дозах гестагены блокируют и ФСГ, и ЛГ (лютеинизующий гормон, который участвует в синтезе андрогенов, а совместно с ФСГ обеспечивает овуляцию и синтез прогестерона). Гестагены влияют на центр терморегуляции, что проявляется повышением температуры.
3. Общее действие. Под влиянием гестагенов уменьшается аминный азот в плазме крови, увеличивается выведение аминокислот, усиливается отделение желудочного сока, замедляется отделение желчи.

В состав оральных контрацептивов входят разные гестагены. Какое-то время считалось, что между прогестинами нет разницы, но сейчас точно известно, что отличие в молекулярном строении обеспечивает разнообразие эффектов. Другими словами, прогестагены отличаются по спектру и по выраженности дополнительных свойств, но описанные выше 3 группы физиологических эффектов присущи им всем. Характеристика современных прогестинов отражена в таблице.

Выраженный или очень сильно выраженный гестагенный эффект присущ всем прогестагенам. Под гестагенным эффектом понимаются те основные группы свойств, которые были упомянуты ранее.

Андрогенная активность свойственна не многим препаратам, ее результатом является снижение количества «полезного» холестерина (холестерина ЛПВП) и повышение концентрации «вредного» холестерина (холестерина ЛПНП). В результате повышается риск развития атеросклероза. Кроме того, появляются симптомы вирилизации (мужские вторичные половые признаки).

Явный антиандрогенный эффект имеется только у трех препаратов. У этого эффекта положительное значение – улучшение состояния кожи (косметическая сторона вопроса).

Антиминералокортикоидная активность связана с увеличением диуреза, выведением натрия, снижением артериального давления.

Глюкокортикоидный эффект влияет на обмен веществ: происходит снижение чувствительности организма к инсулину (риск возникновения сахарного диабета), повышается синтез жирных кислот и триглицеридов (риск развития ожирения).

Эстрогены

Другим компонентом в составе противозачаточных таблеток являются эстрогены.

Эстрогены – женские половые гормоны, которые продуцируются фолликулами яичников и корой надпочечников (а у мужчин еще и яичками). Выделяют три основных эстрогена: эстрадиол, эстриол, эстрон.

Физиологические эффекты эстрогенов:

— пролиферация (рост) эндометрия и миометрия по типу их гиперплазии и гипертрофии;

— развитие половых органов и вторичных половых признаков (феминизация);

— подавление лактации;

— угнетение резорбции (разрушение, рассасывание) костной ткани;

— прокоагулянтное действие (повышение свертываемости крови);

— повышение содержания ЛПВП («полезного» холестерина) и триглицеридов, снижение количества ЛПНП («плохого» холестерина);

— задержка натрия и воды в организме (и, как следствие, повышение артериального давления);

— обеспечение кислой среды влагалища (в норме рН 3,8-4,5) и роста лактобактерий;

— усиление выработки антител и активности фагоцитов, повышение устойчивости организма к инфекциям.

Эстрогены в составе оральных контрацептивов нужны для контроля менструального цикла, в защите от нежелательной беременности они участия не принимают. Чаще всего в состав таблеток входит этинилэстрадиол (ЭЭ).

Механизмы действия оральных контрацептивов

Итак, учитывая основные свойства гестагенов и эстрогенов, можно выделить следующие механизмы действия оральных контрацептивов:

1) угнетение секреции гонадотропных гомонов (за счет гестагенов);

2) изменение рН влагалища в более кислую сторону (влияние эстрогенов);

3) повышение вязкости шеечной слизи (гестагены);

4) употребляемое в инструкциях и руководствах словосочетание «имплантация яйцеклетки», которое скрывает от женщин абортивное действие ГК.

Комментарий гинеколога об абортивном механизме действия гормональных контрацептивов

При имплантации в стенку матки эмбрион является многоклеточным организмом (бластоцистой). Яйцеклетка (даже оплодотворенная) никогда не имплантируется. Имплантация происходит на 5-7 день после оплодотворения. Поэтому то, что называется в инструкциях яйцеклеткой, на самом деле вовсе не она, а эмбрион.

Нежелательный эстроген…

В ходе тщательного изучения гормональных контрацептивов и их действия на организм был сделан вывод: нежелательные эффекты связаны в большей степени с влиянием эстрогенов. Поэтому, чем меньше количество эстрогенов в таблетке, тем меньше побочных эффектов, однако полностью их исключить не представляется возможным. Именно такие умозаключения подтолкнули ученых на изобретение новых, более совершенных препаратов, и на смену оральным контрацептивам, в которых количество эстрогенного компонента измерялось миллиграммами, пришли таблетки с содержанием эстрогенов в микрограммах (1 миллиграмм [мг ] = 1000 микрограмм [мкг ]). В настоящее время имеется 3 поколения противозачаточных таблеток. Деление на поколения обусловлено как изменением количества эстрогенов в препаратах, так и введением в состав таблеток более новых аналогов прогестерона.

К первому поколению противозачаточных средств относятся «Эновид», «Инфекундин», «Бисекурин». Эти препараты широко применялись с момента их открытия, но позже было замечено их андрогенное влияние, проявляющееся в огрубении голоса, росте волос на лице (вирилизация).

К препаратам второго поколения относятся «Микрогенон», «Ригевидон», «Трирегол», «Тризистон» и другие.

Самыми часто применяемыми и широко распространенными являются препараты третьего поколения: «Логест», «Мерисилон», «Регулон», «Новинет», «Диане-35», «Жанин», «Ярина» и другие. Существенным плюсом этих препаратов является их антиандрогенная активность, наиболее выраженная у «Диане-35».

Изучение свойств эстрогенов и вывод о том, что они – основной источник побочных эффектов от применения гормональных контрацептивов, навело ученых на идею создания препаратов с оптимальным уменьшением дозы эстрогенов в них. Абсолютно убрать эстрогены из состава нельзя, так как они играют важную роль в сохранении нормального менструального цикла.

В связи с этим появилось деление гормональных контрацептивов на высоко-, низко- и микродозированные препараты.

Высокодозированные (ЭЭ = 40-50 мкг в одной таблетке).

• «Нон-овлон»
• «Овидон» и другие
• С контрацептивной целью не используются.

Низкодозированные (ЭЭ = 30-35 мкг в одной таблетке).

• «Марвелон»
• «Жанин»
• «Ярина»
• «Фемоден»
• «Диане-35» и другие

Микродозированные (ЭЭ = 20 мкг в одной таблетке)

• «Логест»
• «Мерсилон»
• «Новинет»
• «Минизистон 20 фем» «Джесс» и другие

Побочности гормональных контрацептивов

Побочные эффекты от использования оральных контрацептивов всегда подробно описаны в инструкции по применению.

Поскольку побочные действия от применения различных противозачаточных таблеток примерно одинаковые, то имеет смысл рассмотреть их, выделив основные (тяжелые) и менее тяжелые.

Некоторые производители перечисляют состояния, при появлении которых необходимо немедленно прекратить прием. К этим состояниям относятся следующие:

1. Артериальная гипертензия.
2. Гемолитико-уремический синдром, проявляющийся триадой признаков: острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенией (уменьшение количества тромбоцитов).
3. Порфирия – заболевание, при котором нарушается синтез гемоглобина.
4. Потеря слуха, обусловленная отосклерозом (фиксация слуховых косточек, которые в норме должны быть подвижны).

Практически все производители обозначают тромбоэмболии как редко или очень редко встречающиеся побочные эффекты. Но это тяжелое состояние заслуживает особого внимания.

Тромбоэмболия – это закупорка кровеносного сосуда тромбом. Это остро возникающее состояние, требующее квалифицированной помощи. Тромбоэмболия не может возникнуть на ровном месте, для нее нужны специальные «условия» — факторы риска или имеющиеся заболевания сосудов.

Факторы риска возникновения тромбоза (формирование внутри сосудов сгустков крови – тромбов – мешающих свободному, ламинарному току крови):

— возраст старше 35 лет;

— курение (!);

— высокий уровень эстрогенов в крови (что и возникает при приеме оральных контрацептивов);

— повышенная свертываемость крови, которая наблюдается при дефиците антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемии, болезни Маркиафавы-Микелли;

— травмы и обширные операции в прошлом;

— венозный застой при малоподвижном образе жизни;

— ожирение;

— варикозное расширение вен ног;

— поражения клапанного аппарата сердца;

— фибрилляция предсердий, стенокардия;

— заболевания сосудов головного мозга (в том числе транзиторная ишемическая атака) или коронарных сосудов;

— артериальная гипертензия средней или тяжелой степени;

— заболевания соединительной ткани (коллагенозы), и в первую очередь системная красная волчанка;

— наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения у ближайших кровных родственников).

При наличии этих факторов риска у женщины, принимающей гормональные противозачаточные таблетки, значительно повышается риск развития тромбоэмболии. Риск возникновения тромбоэмболии повышается при тромбозе любой локализации, как имеющимся в настоящее время, так и перенесенном в прошлом; при перенесенном инфаркте миокарда и инсульте.

Тромбоэмболия, какой бы локализации она ни была, является тяжелым осложнением.

	… коронарных сосудов →	инфаркт миокарда
	… сосудов мозга →	инсульт
	… глубоких вен ног →	трофические язвы и гангрена
	… легочной артерии (ТЭЛА) или ее ветвей →	от инфаркта легкого до шока
Тромбоэмболия…	… печеночных сосудов →	нарушение работы печени, синдром Бадда-Киари
	… мезентериальных сосудов →	ишемическая болезнь кишечника, гангрена кишечника
	… почечных сосудов
	… ретинальных сосудов (сосудов сетчатки)

Кроме тромбоэмболий есть и другие, менее тяжелые, но все же доставляющие неудобства побочные эффекты. Например, кандидоз (молочница) . Гормональные контрацептивы увеличивают кислотность влагалища, а в кислой среде хорошо размножаются грибы, в частности Candida albicans , являющаяся условно патогенным микроорганизмом.

Значительным побочным эффектом является задержка натрия, а вместе с ним и воды, в организме. Это может привести к отекам и увеличению массы тела . Снижение толерантности к углеводам, как побочный эффект от применения гормональных таблеток, повышает риск возникновения сахарного диабета.

Другие побочные эффекты, такие как: снижение настроения, его перепады, увеличение аппетита, тошнота, расстройства стула, сыть, набухание и болезненность молочных желез и некоторые другие – хоть и не являются тяжелыми, однако, влияют на качество жизни женщины.

В инструкции к применению гормональных контрацептивов кроме побочных эффектов перечислены противопоказания.

Контрацептивы без эстрогена

Существуют гестагенсодержащие противозачаточные препараты («мини-пили») . В их составе, судя по названию, только гестаген. Но эта группа препаратов имеет свои показания:

— контрацепция кормящих женщин (им нельзя назначать эстроген-гестагенные препараты, потому что эстроген подавляет лактацию);

— назначают для рожавших женщин (т.к. основной механизм действия «мини-пили» — подавление овуляции, что нежелательно для нерожавших);

— в позднем репродуктивном возрасте;

— при наличии противопоказаний к применению эстрогенов.

Кроме того, у этих препаратов тоже есть побочные действия и противопоказания.

Особое внимание следует уделить «экстренной контрацепции» . В состав таких препаратов входит либо гестаген (Левоноргестрел), либо антипрогестин (Мифепристон) в большой дозе. Основными механизмами действия этих препаратов являются торможение овуляции, сгущение шеечной слизи, ускорение десквамации (слущивания) функционального слоя эндометрия с целью препятствия прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. А у Мифепристона есть дополнительное действие – повышение тонуса матки. Поэтому однократное применение большой дозы этих препаратов оказывает очень сильное одномоментное влияние на яичники, после приема таблеток для экстренной контрацепции могут быть серьезные и продолжительные нарушения менструального цикла. Женщины, регулярно использующие эти препараты, очень рискуют своим здоровьем.

Зарубежные исследования побочных действий ГК

Интересные исследования по изучению побочных эффектов гормональных контрацептивов проводились в зарубежных странах. Ниже приведены выдержки из нескольких обзоров (перевод автором статьи фрагментов зарубежных статей)

Оральные контрацептивы и риск венозного тромбоза

Май, 2001

ВЫВОДЫ

Гормональная контрацепция применяется более, чем 100 миллионами женщин по всему миру. Количество смертей от кардиоваскулярных заболеваний (венозных и артериальных) среди молодых, с низким риском пациенток – некурящих женщин от 20 до 24 лет – наблюдается по всему миру в пределах от 2 до 6 в год на одни миллион, в зависимости от региона проживания, предполагаемого сердечно-сосудистого риска и от объема скрининговых исследований, которые проводились перед назначением контрацептивов. В то время как риск венозного тромбоза более важен в отношении молодых пациенток, риск артериального тромбоза более актуален для пациенток старшего возраста. Среди курящих женщин более зрелого возраста, применяющих оральные контрацептивы, число летальных исходов насчитывается от 100 до немногим более 200 на один миллион каждый год.

Уменьшение дозы эстрогена снизило риск венозного тромбоза. Прогестины третьего поколения в комбинированных оральных контрацептивах увеличили число неблагоприятных гемолитических изменений и риск тромбообразования, поэтому они не должны назначаться как препараты первого выбора у начинающих применять гормональную контрацепцию.

Разумное использование гормональных контрацептивов, в том числе и избегание их применения женщинами, у которых имеются факторы риска, в большинстве случаев отсутствует. В Новой Зеландии расследовали серию смертей от ТЭЛА, и зачастую причиной был неучтенный врачами риск.

Разумное назначение может предотвратить артериальный тромбоз. Почти все женщины, у которых случился инфаркт миокарда во время применения оральных контрацептивов были либо старшей возрастной группы, либо курили, либо имели другие факторы риска артериальных болезней – в частности, артериальную гипертензию. Избегание назначения оральных контрацептивов таким женщинам может привести к уменьшению случаев артериального тромбоза, о которых сообщают последние исследования индустриальных стран. Благоприятное действие, которое оральные контрацептивы третьего поколения оказывают на липидный профиль и их роль в снижении количества инфарктов и инсультов пока не подтверждена контрольными исследованиями.

Чтобы избежать венозного тромбоза, врач интересуется, был ли когда-нибудь у пациентки в прошлом венозный тромбоз, чтобы установить, есть ли противопоказания к назначению оральных контрацептивов, и каков риск возникновения тромбоза во время приема гормональных препаратов.

Никзодозированные прогестагеновые оральные контрацептивы (первого или второго поколения) вызывали меньший риск венозного тромбоза, чем комбинированные препараты; однако риск у женщин с тромбозом в анамнезе не известен.

Ожирение рассматривается как фактор риска венозного тромбоза, но неизвестно, повышается ли этот риск при использовании оральных контрацептивов; тромбоз – редкость среди тучных людей. Ожирение, однако, не считается противопоказанием к назначению оральных контрацептивов. Поверхностные варикозно расширенные вены не являются следствием возникшего ранее венозного тромбоза или фактором риска для глубокого венозного тромбоза.

Наследственность может играть роль в развитии венозного тромбоза, но остается неясной ее ощутимость как фактора высокого риска. Поверхностный тромбофлебит в анамнезе также может рассматриваться как фактор риска тромбоза, особенно если он сочетается с отягощенной наследственностью.

Венозная тромбоэмболия и гормональная контрацепция

Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов, Великобритания

Июль, 2010

Увеличивают ли методы комбинированной гормональной контрацепции (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо) риск венозной тромбоэмболии?

Относительный риск венозной тромбоэмболии увеличивается при использовании любых комбинированных гормональных контрацептивов (таблеток, пластыря и вагинального кольца). Однако редкость венозной тромбоэмболии у женщин репродуктивного возраста означает, что абсолютный риск остается низким.

Относительный риск венозной тромбоэмболии возрастает в первые несколько месяцев после начала применения комбинированной гормональной контрацепции. По мере увеличения продолжительности приема гормональных контрацептивов риск снижается, однако как фоновый он остается вплоть до прекращения употребления гормональных препаратов.

В этой таблице исследователи сравнили частоту возникновения венозной тромбоэмболии в год в разных группах женщин (в перерасчете на 100.000 женщин). Из таблицы понятно, что у небеременных и не использующих гормональные контрацептивы женщин (non-pregnantnon-users) зарегистрировано в год в среднем 44 (при разбросе от 24 до 73) случая тромбоэмболии на 100.000 женщин.

Drospirenone-containingCOCusers – употребляющие дроспиренон-содержащие КОК.

Levonorgestrel-containingCOCusers – применяющие левоноргестрел-содержащие КОК.

Other COCs not specified – другие КОК.

Pregnantnon-users– беременные женщины.

Инсульты и инфаркты при использовании гормональной контрацепции

«Медицинский журнал Новой Англии»

Медицинское общество Массачусетса, США

Июнь, 2012

ВЫВОДЫ

Несмотря на то, что абсолютные риски инсульта и инфаркта, связанные с приемом гормональных контрацептивов низки, риск был увеличен с 0,9 до 1,7 при использовании препаратов, содержащих этинилэстрадиол в дозе 20 мкг и с 1,2 до 2,3 – при использовании препаратов с содержанием этинилэстрадиола в дозе 30-40 мкг, с относительно небольшой разницей риска в зависимости от вида входящего в состав гестагена.

Риск тромбоза оральной контрацепции

WoltersKluwerHealth – лидирующий поставщик квалифицированной медицинской информации.

HenneloreRott – немецкий врач

Август, 2012

ВЫВОДЫ

Для разных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) характерен разный риск возникновения венозной тромбоэмболии, но одинаковая небезопасность применения.

КОК с левоноргестрелом или норэтистероном (так называемое второе поколение) должны быть препаратами выбора, как рекомендуют национальные руководства по контрацепции в Нидерландах, Бельгии, Дании, Норвегии и Великобритании. Другие Европейские страны не имеют такие руководств, но они крайне необходимы.

Женщинам с венозной тромбоэмболией в анамнезе или/и с известными дефектами свертывающей системы крови применение КОК и других контрацептивных препаратов с этинилэстрадиолом противопоказано. С другой стороны, риск венозной тромбоэмболии при беременности и послеродовом периоде намного выше. По этой причине таким женщинам нужно предложить адекватную контрацепцию.

Нет причин воздерживаться от гормональной контрацепции у молодых пациенток с тромбофилией. Чисто прогестероновые препараты безопасны в отношении риска венозной тромбоэмболии.

Риск венозной тромбоэмболии среди применяющих дроспиренон-содержащие оральные контрацептивы

Американский колледж акушеров и гинекологов

Ноябрь 2012

ВЫВОДЫ
Риск венозной тромбоэмболии повышен среди применяющих оральные контрацептивы (3-9/10.000 женщин в год) по сравнению с небеременными и не использующими эти препараты женщинами (1-5/10.000 женщин в год). Есть данные, которые утверждают, что дроспиренон-содержащие оральные контрацептивы имеют более высокий риск (10,22/10.000), чем препараты, содержащие другие прогестины. Однако риск по-прежнему низкий и намного ниже такового во время беременности (применроно 5-20/10.000 женщин в год) и в посреродовый период (40-65/10.000 женщин в год) (см. табл.).

Табл. Риск тромбоэмболии.

Гормональные контрацептивы представляют собой средства контроля над рождаемостью, которые действуют на эндокринную систему. Почти все они основаны на использовании стероидных гормонов, хотя в Индии селективный модулятор эстрогеновых рецепторов продается как средство контрацепции.

Первоначальный гормональный препарат – комбинированная оральная противозачаточная таблетка – впервые был продан как контрацептив в 1960 году. В последующие десятилетия было разработано много других средств, хотя оральные и инъекционные варианты, безусловно, самые популярные. В целом, 18% потребителей контрацептивов в мире опираются на гормональные методы. Гормональная контрацепция высокоэффективна: при использовании по установленному графику частота беременности составляет менее 1% в год. Показатели беременности при идеальном использовании для большинства гормональных контрацептивов обычно составляют около 0,3% или менее.

Доступные в настоящее время средства могут использоваться только женщинами. Развитие мужской гормональной контрацепции является активной областью исследований.

Медицина предлагает 2 основных типа гормональных контрацептивных препаратов:

• комбинированные, которые содержат эстроген и прогестин,
• прогестагенные, которые содержат только прогестерон или один из его синтетических аналогов (прогестины).

Комбинированные средства действуют путем подавления овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные препараты уменьшают частоту овуляции, и большинство из них в большей степени полагаются на изменения цервикальной слизи. Частота возникновения некоторых побочных эффектов варьируется для разных составов: например, прорывное кровотечение гораздо чаще встречается при использовании прогестагенных средств. Считается, что некоторые серьезные осложнения, которые иногда вызывают эстрогенсодержащие противозачаточные средства, с прогестагенными препаратами не связаны. Один из примеров – тромбоз глубоких вен.

Применение в медицине

Гормональные контрацептивы в основном используются для профилактики беременности, но также назначаются при лечении синдрома поликистоза яичников, нарушений менструального цикла, таких как дисменорея и меноррагия, и гирсутизма.

Синдром поликистоза яичников

Гормональные препараты, такие как контрацептивы, успешно устраняют симптомы, связанные с синдромом поликистоза яичников. Противозачаточные таблетки часто назначают для отмены эффектов чрезмерного уровня андрогенов и снижения выработки гормона яичников.

Дисменорея

Гормональные контрацептивы, такие как противозачаточные пилюли, противозачаточные пластыри, вагинальные кольца, контрацептивные имплантаты и гормональные ВМС, используются для лечения спазмов и болей, связанных с первичной дисменореей.

Меноррагия

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) назначаются при лечении меноррагии, так как служат для регуляции менструального цикла и профилактики продолжительного менструального кровотечения. Гормональная внутриматочная система (Mirena) выпускает левоноргестрел, который делает слизистую оболочку матки более тонкой, предупреждая чрезмерное кровотечение и потерю железа.

Гирсутизм

Противозачаточные таблетки являются наиболее часто назначаемыми гормональными препаратами для гирсутизма, поскольку они предотвращают овуляцию и уменьшают производство андрогенов в яичниках. Помимо этого, содержащийся в таблетках эстроген стимулирует печень для производства большего количества белка, который связывается с андрогенами и снижает их активность.

Эффективность

Современные противозачаточные средства на основе стероидных гормонов характеризуются показателями эффективности применения или отказа метода менее 1% в год. Самые низкие показатели отказа наблюдаются с имплантатами Jadelle и Implanon (0,05% в год). Ни один из этих методов не может превысить 0,3% в год. SERM или мелоксифен менее эффективен, чем стероидные гормоны. Исследования установили, что частота отказа при идеальном использовании составляет около 2% в год.

Комбинированные или прогестагенные

Хотя непредсказуемое прорывное кровотечение считается возможным побочным явлением при приеме любых гормональных контрацептивов, оно чаще встречается при использовании прогестагенных препаратов. Большинство КОК, NuvaRing и пластырей включают плацебо или неделю перерыва, чтобы вызвать регулярное кровотечение отмены. Хотя женщины, использующие комбинированные инъекционные контрацептивы, могут испытывать аменорею (отсутствие менструаций), у них обычно есть предсказуемое кровотечение, сравнимое с таковым у женщин, использующих КОК.

Хотя качественных исследований не хватает, считается, что эстрогенсодержащие контрацептивы значительно уменьшают количество молока у женщин, кормящих грудью. Предположительно, прогестагенные средства не оказывают такого эффекта. Кроме того, хотя в целом прогестагенные средства менее эффективны, чем другие гормональные контрацептивы, добавленный контрацептивный эффект грудного вскармливания делает их высокоэффективными для защиты в период грудного вскармливания.

Хотя комбинированные контрацептивы увеличивают риск тромбоза глубоких вен, считается, что прогестагенные препараты не влияют на образование тромбов.

Видео о гормональных контрацептивах

Побочные эффекты

Основные нежелательные явления связаны с угрозой развития различных видов онкологических заболеваний, поражениями сердечно-сосудистой системы и тромбообразованием.

Воздействие комбинированных гормональных контрацептивов на частоту различных видов рака смешанное. Получены убедительные доказательства того, что эти средства оказывают защитное действие против рака яичника и эндометрия. Доказательства свидетельствует о небольшом увеличении относительного риска рака молочной железы среди тех, кто пользуется сейчас и принимал недавно. В течение 10 лет после завершения приема риск уменьшается до таких же показателей, как у женщин, которые никогда ими не пользовались. Кроме того, повышение риска рака молочной железы, связанного с применением КОК у молодых женщин, можно объяснить более частыми контактами с врачами.

Небольшое увеличение риска также наблюдается в показателях рака шейки матки и печени.

Риск развития онкологического заболевания эндометрия и яичников уменьшается примерно наполовину и сохраняется в течение, по меньшей мере, 10 лет после завершения употребления. Хотя оральные контрацептивы, которые были удалены с потребительского рынка в 1970-х, были связаны с повышенной угрозой рака эндометрия.

Исследования в целом не показали влияния на относительный риск колоректального рака, злокачественной меланомы или рака щитовидной железы.

Информации о прогестагенных таблетках не так много из-за меньших размеров выборки, но они, по-видимому, не увеличивают в значительной степени риск рака молочной железы.

Большинство других форм гормональной контрацепции являются слишком новыми для получения значимых данных, хотя считается, что риски и выгоды сходны для методов на основе одних и тех же гормонов. Например, считается, что риски для комбинированных гормональных пластырей примерно эквивалентны рискам для комбинированных гормональных таблеток.

Сердечно-сосудистые заболевания

КОК могут увеличить риск определенных типов заболеваний сердца и сосудов у женщин с ранее существующим состоянием или уже повышенным риском развития таких недугов. Курение (особенно у женщин старше 35 лет), метаболические нарушения (например, диабет), ожирение и семейный анамнез болезни сердца, это факторы риска, которые могут усугубляться при использовании некоторых гормональных контрацептивов.

Тромбы

Гормональные методы контрацепции последовательно связаны с риском развития тромбов. Однако риск варьируется в зависимости от типа гормона или метода контрацепции.

Типы

Гормональные контрацептивы классифицируются следующим образом: комбинированные (содержат эстроген, обычно этинилэстрадиол) и прогестин. Прогестагенные контрацептивы содержат только прогестерон или синтетический аналог (прогестин). Еще один вариант – ормелоксифен. Это не гормон, но он воздействует на гормональную систему, чтобы предотвратить беременность.

Комбинированные

Самая популярная форма гормональных контрацепцивов – таблетки (КОК). Таблетку принимают 1 раз в день, чаще всего курс составляет 21 день, затем следует 7-дневный перерыв, хотя используются и другие режимы. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принять КОК после полового акта в качестве экстренной контрацепции: это известно как режим Юзпе. КОК доступны в различных составах.

Контрацептивный пластырь наносят на кожу и носят непрерывно. Комплект из 3 пластырей носят в течение 1 недели, затем следует перерыв в 1 неделю. NuvaRing вводится во влагалище. Это кольцо носят на протяжении 3 недель. После удаления пользователь делает перерыв на 1 неделю перед введением нового кольца. Как и при приеме КОК, могут быть использованы другие режимы с контрацептивным пластырем или NuvaRing для обеспечения расширенного цикла комбинированной гормональной контрацепции.

Есть комбинированные контрацептивы, которые вводят в виде инъекций 1 раз в месяц.

Прогестагенные

Таблетку принимают 1 раз в день в течение одного и того же 3-часового окна. В продаже есть несколько различных рецептур. Низкодозированный препарат известен как мини-пили. Прогестагенные таблетки принимаются каждый день без перерывов или плацебо – в этом заключается их главное отличие от КОК. Женщины, не использующие постоянную гормональную контрацепцию, могут принимать такие таблетки в качестве экстренной контрацепции после полового акта. Для этой цели продается ряд специализированных продуктов.

Гормональные внутриматочные контрацептивы известны как внутриматочные системы (ВМС). Единственный доступный бренд – Mirena. Вводится она медицинским работником. Mirena может использоваться до 5 лет. В то время как медьсодержащее внутриматочное устройство (спираль) может использоваться в качестве экстренной контрацепции, ВМС для этой цели не изучалась.

Depo Provera – это инъекция, которая обеспечивает 3 месяца контрацептивной защиты. Нористерат – другая инъекция, которую вводят каждые 2 месяца.

Противозачаточные имплантаты вводятся под кожу плеча и содержат только прогестерон. Jadelle (Norplant 2) состоит из 2 стержней, которые выделяют низкую дозу гормонов. Действие средства продолжается 5 лет.

Nexplanon стал заменой другому контрацептиву, Implanon. Состоит из 1 стержня, который выделяет этоногестрел – это вещество, аналогичное природному прогестерону организма. Единственное различие между Implanon и Nexplanon заключается в том, что Nexplanon радионепрозрачен и может быть обнаружен рентгеновским излучением. Это свойство предусмотрено на случай миграции имплантатов. Эффективность сохраняется в течение 3 лет, но имплантат обычно вводится в кабинете у врача. Эффективность более 99%. Он работает в 3 направлениях:

• Предотвращает овуляцию и, как правило, яйцеклетка не созревает.
• Уплотняет цервикальную слизь, чтобы предотвратить попадание спермы в яйцеклетку.
• Если 2 способа не дают результата, прогестерон делает выстилающий слой матки слишком тонким для имплантации.

Ормелоксифен

Ормелоксифен – это селективный модулятор рецептора эстрогена (SERM). Продается как Центхроман, Центрон или Сахели, это таблетки, которые принимаются 1 раз в неделю. Ормелоксифен легально доступен только в Индии.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Эти средства оказывают сложное влияние на репродуктивную систему. Считается, что комбинированные гормональные контрацептивы действуют в основном за счет предупреждения овуляции и повышения вязкости цервикальной слизи. Прогестагенные контрацептивы могут также препятствовать овуляции, но в большей степени полагаются на сгущение цервикальной слизи. Ормелоксифен не влияет на овуляцию, и его механизм действия не совсем понятен.

Комбинированные

Комбинированные гормональные контрацептивы изначально разрабатывались для предупреждения овуляции путем подавления высвобождения гонадотропинов. Они подавляют развитие фолликулов и предотвращают овуляцию в качестве первичного механизма действия.

Прогестагенная отрицательная обратная связь снижает импульсную частоту высвобождения гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) гипоталамусом, что уменьшает выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и значительно сокращает выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) передним гипофизом. Снижение уровня ФСГ препятствует развитию фолликулов, предотвращая повышение уровня эстрадиола. Прогестагенная отрицательная обратная связь и отсутствие эстроген-положительной обратной связи при высвобождении ЛГ предупреждают всплеск ЛГ в середине цикла. Ингибирование фолликулярного развития без выброса ЛГ препятствуют овуляции.

Первоначально эстроген включили в оральные контрацептивы для улучшенного контроля за циклом (для стабилизации эндометрия и, тем самым, уменьшения частоты прорывного кровотечения), но также было установлено, что он препятствует развитию фолликулов и помогает предотвратить овуляцию. Отрицательная обратная связь эстрогена на передней доли гипофиза значительно уменьшает выделение ФСГ, что подавляет развитие фолликулов и помогает предотвратить овуляцию.

Другим основным механизмом действия всех прогестогенсодержащих контрацептивов является ингибирование проникновения сперматозоидов через шейку матки в верхние половые пути (матку и фаллопиевы трубы) за счет уменьшения количества и увеличения вязкости цервикальной слизи.

Эстроген и прогестаген в комбинированных гормональных контрацептивах оказывают другое влияние на репродуктивную систему, но это не способствует их противозачаточной эффективности:

Замедление подвижности маточных труб и перенос яйцеклеток, которые могут препятствовать оплодотворению.

Атрофия эндометрия и изменение содержания металлопротеиназы, которые могут делать сперматозоиды менее подвижными и жизнеспособными или теоретически препятствовать имплантации.

Отек эндометрия, который может повлиять на имплантацию.

Доказательств того, могут ли изменения эндометрия действительно предотвратить имплантацию, недостаточно. Основные механизмы действия отличаются настолько высокой эффективностью, что возможность оплодотворения при использовании комбинированных гормональных контрацептивов очень мала. Так как беременность протекает, несмотря на изменения эндометрия, когда основные механизмы действия терпят неудачу, изменения эндометрия вряд ли будут играть значительную роль, если таковые имеются, в наблюдаемой эффективности комбинированных гормональных контрацептивов.

Прогестагенные

Механизм действия методов контрацепции, основанных только на прогестероне, зависит от активности прогестагена и его дозы.

Низкодозированные прогестагенные контрацептивы включают традиционные таблетки, подкожный имплантат Jadelle и внутриутробную систему Mirena. Эти противозачаточные средства непоследовательно подавляют овуляцию в ~ 50% циклов и в основном полагаются на прогестагенный эффект повышения вязкости цервикальной слизи, тем самым снижая жизнеспособность и проникновение сперматозоидов.

Среднедозированные прогестагенные контрацептивы, такие как таблетки Cerazette (или подкожный имплантат Implanon), допускают некоторое развитие фолликулов, но гораздо более последовательно подавляют овуляцию в 97-99% циклов. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низкодозированных прогестагенных средств.

Высокодозированные прогестагенные контрацептивы, такие как инъекции Depo-Provera и Noristerat, полностью подавляют развитие фолликулов и овуляцию. Происходят такие же изменения цервикальной слизи, как при использовании низко- и среднедозированных прогестагенных средств.

В ановуляторных циклах с использованием прогестагенных контрацептивов эндометрий тонкий и атрофический. Если эндометрий был также тонким и атрофичным в течение овуляторного цикла, это теоретически могло помешать имплантации бластоцисты (эмбриона).

Ормелоксифен

Ормелоксифен не влияет на овуляцию. Было показано, что он увеличивает скорость развития и перемещения бластоцисты из фаллопиевых труб в матку. Ормелоксифен также подавляет пролиферацию и децидуализацию эндометрия (трансформация эндометрия в ходе подготовки к возможной имплантации эмбриона). Хотя считается, что они предотвращают имплантацию, а не оплодотворение, точно не известно, как именно эти эффекты влияют на предотвращение беременности.

Частота использования

Таблетки – комбинированные и прогестагенные – являются наиболее распространенной формой гормональной контрацепции. Во всем мире составляют 12% от использования контрацептивов. 21% пользователей обратимых контрацептивов выбирают КОК или прогестагенные средства. Таблетки особенно популярны в более развитых странах, где на них приходится 25% от использования контрацептивов.

Инъецируемые гормональные контрацептивы также используются значительной частью (около 6%) потребителей контрацепции в мире. Другие гормональные контрацептивы менее распространены, что составляет менее 1% от общего использования.

История

В 1921 году Людвиг Хаберланд продемонстрировал временную гормональную контрацепцию у самки кролика путем пересадки яичников от другого беременного животного. К 1930-м годам ученые изолировали и определили структуру стероидных гормонов и обнаружили, что повышенные дозы андрогенов, эстрогенов или прогестерона ингибируют овуляцию. Перед разработкой первого гормонального контрацептива необходимо было преодолеть ряд экономических, технологических и социальных препятствий. В 1957 году Enovid, первый КОК, был одобрен в США для лечения нарушений менструального цикла. В 1960 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило заявку, разрешив продавать Enovid в качестве контрацептива.

Первый прогестагенный контрацептив был введен в 1969 году: Депо-Провера, высокодозированная инъекция прогестина. В течение последующих полутора десятилетий были разработаны другие типы прогестагенных контрацептивов: низкодозированная таблетка мини-пили (1973 год), Progestasert, первое гормональное внутриматочное устройство (1976 год), и Norplant, первый противозачаточный имплантат (1983 год).

Комбинированные средства контрацепции также доступны в различных формах. В 1960-х было введено несколько комбинированных инъекционных контрацептивов, в частности, для «Инъекции №1» в Китае и Деладроксата в Латинской Америке. Третья комбинированная инъекция, Cyclo-Provera, состав которой был изменен в 1980-х путем снижения дозы и переименован в Циклофем (Лунелле). Циклофем и Месигина, другой препарат, разработанный в 1980-х, были одобрены Всемирной организацией здравоохранения в 1993 году. NuvaRing, противозачаточное вагинальное кольцо, впервые появилось на рынке в 2002 году. Этот год также ознаменовался запуском Ortho Evra, первого противозачаточного пластыря.

В 1991 году ормелоксифен был введен в качестве контрацептива в Индии. Хотя он действует на гормональную систему, этот селективный модулятор рецептора эстрогена не является гормоном.