Хпн терминальная стадия код по мкб 10. Классификация и факторы риска хронической болезни почек

Профилактика

• сбалансировать рацион, отказаться от жирных, копченых и острых блюд, сократить потребление животного белка и соли;
• вовремя лечить инфекционные заболевания, особенно болезни мочеполовой системы;
• снизить физические нагрузки, по возможности избегать психоэмоциональных стрессов;

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Хроническая почечная недостаточность неуточненная (N18.9)

Общая информация

Краткое описание


Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов.

Код протокола : H-Т-028 "Хроническая почечная недостаточность"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
N18 Хроническая почечная недостаточность




Классификация

NKF K-DOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Выделяют 5 стадий хронической болезни почек (ХБП); 3-5 стадии ХБП, когда СКФ менее 60 мл/мин., относят к ХПН.


3 стадия ХБП - СКФ 59-30 мл/мин.


4 стадия ХБП - СКФ 29-15 мл/мин. (преддиализный период ХПН).


5 стадия ХБП - СКФ менее 15 мл/мин. (терминальная стадия ХПН).


Диагностика

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез : симптомы хронического заболевания почек или характерные синдромы ХПН (гематурия, отеки, АГ, дизурия, боли в пояснице, костях, никтурия, отставание в физическом развитии, деформация костей).


Физикальное обследование : зуд, расчеты, мочевой запах изо рта, сухость кожи, бледность, никтурия и полиурия, АГ.


Лабораторные исследования : анемия, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз, повышение уровней мочевины и креатинина, ОАМ - изостенурия, СКФ менее 60 мл/мин.


Инструментальные исследования :

УЗИ почек: отсутствие, уменьшение размеров, изменение формы почек, неровность контуров, расширение собирательных систем почек, мочеточников, повышение эхогенности паренхимы;

Допплерография сосудов почек - обеднение кровотока;

Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;

Нефросцинтиграфия - очаги склероза почек, снижение экскреторно-эвакуаторной функции почек.


Показания для консультации специалистов :

ЛОР-врача;
- стоматолога;
- гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;

Окулиста - для оценки изменений микрососудов;

Выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;

При наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции - инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови (6 параметров);

Общий анализ мочи;

Анализ мочи по Зимницкому;

Проба Реберга;

Определение остаточного азота;

Определение креатинина, мочевины, интактный Парат-гормон, КЩС;

Определение калия/натрия.

Определение кальция;

Определение хлоридов;

Определение магния;
- определение фосфора;

Уровень сывроточного ферритина и сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом;

УЗИ органов брюшной полости;

УЗДГ сосудов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Определение глюкозы, свободного железа, числа гипохромных эритроцитов;

Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит);

Определение АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба;

ИФА маркеры ВГ;

Определение общих липидов, холестерина и фракций липидов;

Компьютерная томография;

Консультация офтальмолога.

Дифференциальный диагноз

Признак	ОПН	ХПН
Последовательность Стадий	Олигурия - полиурия	Полиурия - олигурия
Начало	Острое	Постепенное
Артериальное давление	+	+
Отставание в физическом развитии, остеопатии	-	-/+
УЗИ почек	Увеличены чаще	Уменьшены, повышена Эхогенность
Допплерография сосудов почек	Снижение кровотока	Снижение кровотока в сочетании с повышением индекса резистентности Сосудов

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- 3 стадия ХБП - замедление темпов прогрессирования ХПН;
- 4 стадия - подготовка к диализной терапии, к трансплантации почки;
- 5 стадия - заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки).

Немедикаментозное лечение

Диета, стол №7 (№7а или №7б - при выраженной ХПН, №7г - у пациентов, находящихся на гемодиализе). Снижение потребления белка до 0,6 г/кг/сут., в 5 стадии потребление белка увеличивают до 1,2 г/кг/сут.

При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) - ограничение продуктов, содержащих соли калия. Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости на 500 мл выше суточного диуреза. Ограничение поваренной соли, за исключением сольтеряющего синдрома.

Медикаментозное лечение

1. Коррекция артериальной гипертонии :
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- дигидроперидиновые (амлодипин) и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема);
- бета-адреноблокаторы;
- петлевые диуретики (фуросемид).


2. Коррекция гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза : глюконат или карбонат кальция, лантана карбонат, севеламера гидрохлорид, кальцитриол.


3. Коррекция гиперлипидемии : статины. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.


4. Коррекция анемии : эпоэтин бета, препараты железа-III (для внутривенного ведения, низкомолекулярный декстран), переливание эрироцитарной массы по жизненным показаниям при уровне гемоглобина менее 60 г/л.


5. Коррекция водно-электролитного баланса. В преддиализном периоде адекватное восполнение жидкости по диурезу.
При наличии отеков - диуретическая терапия: петлевые диуретики в комбинации с гидрохлортиазидом.
При уровне креатинина более 180-200 мкмоль/л - препараты гидрохлотиазида не показаны.
В терминальной стадии, при наличии диуреза, в междиализные дни показана диуретическая терапия большими дозами фуросемида (до 120-200 мг однократно) для сохранения длительное время остаточного объема мочи. Ограничить натрий до 3-5 г/сут.
Коррекция ацидоза: необходимо, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 г/сут., иногда натрия карбонат 1-6 г/сут.

Дальнейшее ведение:

Контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек, вакцинация против вирусного гепатита В;
- при СКФ 30 мл/мин. - формирование артериовенозной фистулы либо решение вопроса о превентивной трансплантации почки;
- при уровне СКФ менее 15 мл/мин. - заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация родственной/живой донорской/трупной почки).

Перечень основных медикаментов:

1. иАПФ (фозиноприл)

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

3. *Атенолол 50 мг, табл., дилатренд, конкор

4. *Верапамила гидрохлорид 40 мг, табл., дилтиазем

5. *Фуросемид 20 мг/2 мл, амп.

6. *Эпоэтин бета, 1000МЕ и 10 000 МЕ, шприц-тюбики

7. *Кальция глюконат 10 мл, амп., карбонат кальция, лантана карбонат, селеламера гидрохлорид, альфакальцидол, рокальтрол, кальцитриол

8. *Препараты железа-III для внутривенного введения, низкомолекулярный декстран железа, 2 мл/100 мг, амп.

9. Гемодиализ при СКФ менее 15 мл/мин.

10. *Железа сульфата моногидрат 325 мг, табл.


11. Амлодипин


Перечень дополнительных медикаментов:

1. 1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Вып. 1. Изд-во «ГЕОТАР-МЕД», 2004. 2. Jukka Mustonen, Treatment of chronic renal failure. EBM Guidelines 11.6.2005. www.ebmguidelines.com 3. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002.

Информация

Список разработчиков

Канатбаева А.Б., профессор, КазНМУ, кафедра детских болезней лечебного факультета

Кабулбаев К.А., консультант, ГКБ №7, отделение нефрологии и гемодиализа

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Несмотря на возможности современной медицины, около 40% патологий мочевыделительной системы с течением времени приводит к нарушению функций почек и развитию хронической почечной (ренальной) недостаточности. Такое состояние характеризуется постепенной гибелью нефронов, ухудшением жизнедеятельности организма и появлением различных осложнений. Как развивается ХПН, какие симптомы она имеет, как диагностируется и лечится: разберём в нашем обзоре.

Острая и хроническая прогрессирующая почечная недостаточность (код по международной классификации болезней МКБ10– N17-N19) – симптомокомплекс, при котором происходит:

• нарушение процессов очистки крови от продуктов обмена, шлаков, азотистых оснований, которые выводятся почками;
• ухудшение выведения излишков воды и солей;
• снижение или полное прекращение выработки почками эритропоэтина, ответственного за активацию кроветворения;
• нарушение гомеостаза – естественного постоянства внутренней среды.

Острая ренальная недостаточность (код по МКБ–N17) при своевременно начатом лечении может завершиться полным выздоровлением пациента. В среднем на восстановление функциональной активности нефронов уходит от 6 до 24 месяцев.

Диагноз ХПН (код по МКБ– N18) выставляется при сохранении лабораторных критериев заболевания в течение 3 месяцев и более. Эта патология характеризуется необратимым прогрессирующим течением. Однако регулярные курсы терапии помогут поддержать витальные функции и избежать развития опасных для жизни осложнений. Пациенты с хронической почечной недостаточностью, проходящие лечение, живут так же долго, как и люди со здоровыми почками.

Какие заболевания осложняются недостаточностью почек




Важно понимать, что хроническая (как и острая) недостаточность почек – это не отдельное заболевание, а лишь синдром, который осложняет течение многих патологий. Среди основных причин ХПН выделяют:

• хронический пиелонефрит;
• хронический гломерулонефрит;
• амилоидоз;
• поликистоз почек;
• врождённые аномалии строения/функционирования почек;
• мочекаменную болезнь;
• гидронефроз;
• заболевания, связанные с нарушением физиологического оттока мочи;
• нефротоксическое действие некоторых лекарственных средств;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• цирроз печени;
• подагра;
• системные заболевания (склеродермия, красная волчанка);
• онкологические заболевания;
• хроническую интоксикацию.

Обратите внимание! Заболеваемость ХПН в развитых странах в среднем составляет 600 случаев на 1 млн. населения.

Классификация




Существует несколько вариантов хронической почечной недостаточности, и классификация заболевания проводится по:

• особенностям клинической картины;
• степени тяжести.

В зависимости от характера течения выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности:

1. латентная (скрытая) – почти не имеет клинических симптомов (за исключением усталости, общего ухудшения самочувствия) и часто диагностируется случайно при обследовании по поводу другого заболевания;
2. компенсированная стадия почечной недостаточности – характеризуется небольшим увеличением выделяемой мочи в течение дня (полиурией), отечностью по утрам;
3. интермиттирующая – сопровождается симптомами интоксикации (слабостью, утомляемостью) и нарушениями водно-эликтролитного баланса (сухостью во рту, мышечной слабостью);
4. терминальная стадия хронической почечной недостаточности сопровождается симптомами уремии (отравлением продуктами обмена) и патологией со стороны внутренних органов, преимущественно сердца и лёгких.

Лабораторные критерии оценки степени тяжести ХПН представлены в таблице ниже.

Клинические проявления: как заподозрить болезнь на ранней стадии

Хроническая почечная недостаточность отличается большим разнообразием симптомов. Эта патология влияет на все основные органы и системы.

Внешний вид больного




Долгое время хроническая почечная недостаточность, симптомы и лечение которой во многом зависят от стадии заболевания, никак себя не проявляет. Внешние признаки заболевания можно обнаружить только при выраженной уремии. Среди наиболее распространенных симптомов:

• бледность и выраженная сухость кожных покровов;
• кровоизлияния и синяки, возникающие даже при минимальном воздействии на кожу;
• расчесы на коже, вызванные сильным зудом;
• характерные «почечные» отеки, проявляющиеся одутловатостью лица и век, анасаркой;
• снижение мышечного тонуса.

Органы мочевыделения

На начальных стадиях заболевания наблюдается полиурия – выделение большого количества мочи пониженной плотности. В дальнейшем, при прогрессировании недостаточности, развивается частичное или полное прекращение выделения урины.

Нервная система




Интоксикация продуктами обмена и токсическими для организма веществами приводит к появлению следующих симптомов:

• апатичность;
• бессонница или, напротив, сонливость в течение дня;
• ухудшение памяти;
• снижение способности к обучению;
• зябкость конечностей;
• чувство покалывания, «мурашек» в руках и ногах.

В терминальной стадии заболевания наблюдается выраженная заторможенность, связанная с угнетением всех функций ЦНС. Если больному не будет оказана медицинская помощь, возможны грубые расстройства нервной системы вплоть до комы.

Сердце и сосуды




Повышение объема циркулирующей крови и электролитные нарушения приводят к появлению следующих симптомов:

• рост артериального давления;
• инфекционно-воспалительные поражения околосердечной сумки (миокардит, перикардит), сопровождающиеся тупыми болями в области сердца, нарушениями ритма, одышкой, патологическим шумом трения перикарда при аускультации;
• иногда - признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Дыхательная система

Поражение дыхательной системы характерно для поздних стадий почечной недостаточности. У больных развивается синдром, получивший название «уремическое лёгкое». Он характеризуется интерстициальным отеком и бактериальной пневмонией, развивающейся на фоне сниженного иммунитета.

Пищеварительная система

Желудочно-кишечный тракт реагирует ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой. Для выраженной уремии характерно развитие эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода, желудка и кишечника. Нередко у пациентов с ХПН развивается острый гепатит.

Органы кроветворения

На фоне недостаточности почек снижается выработка эритропоэтина – одного из факторов кроветворения. Клинически это проявляется симптомами анемии – слабостью, вялостью и снижением работоспособности.

Водно-электролитный баланс




Дисбаланс водно-солевого обмена проявляется:

• сильной жаждой;
• слабостью (многие больные жалуются, что у них темнеет в глазах при резких изменениях положения тела);
• судорожными сокращениями мышц;
• одышкой, нарушениями дыхания;
• аритмиями.

Обмен веществ

При нарушениях эвакуации продуктов белкового обмена (креатинина, мочевины) у пациентов появляются следующие симптомы:

• токсический энтероколит, сопровождающийся болями, вздутием живота, жидким стулом;
• появление характерного аммиачного запаха изо рта;
• вторичные поражения суставов, имитирующие подагру.

Хроническая почечная недостаточность у детей встречается реже, чем у взрослых. Характерной особенностью клинического течения патологии у ребенка является частое развитие нефротического синдрома – массивного выделение с мочой белка (3 г/сут. и выше), онкологические отеки и повышение артериального давления.




Типичная клиническая картина с поражением мочевыделительной системы и других внутренних органов позволит заподозрить хроническую почечную недостаточность, и дальнейшая диагностика будет направлена на подтверждение или опровержение этого диагноза. Стандартный алгоритм обследования пациента с подозрением на ХПН включает:

Сбор жалоб и анамнеза. Клинический осмотр. Аускультацию сердца и лёгких. Измерение артериального давления. Лабораторные тесты.

• Клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением креатинина, мочевины, общего белка;
• общий анализ мочи;
• проба мочи по Нечипоренко;
• проба мочи по Зимницкому;
• проба Реберга;
• определение скорости клубочковой фильтрации.
Инструментальные тесты. По показаниям. Обычно назначается УЗИ почек, экскреторная урография, реовазография и допплеровское исследование почечных артерий.

Диагностические мероприятия должны быть направлены не только на определение выраженности почечной недостаточности, но и на выявление ее основной причины. Врачу важно выявить, на фоне какой болезни развилась ХПН, чтобы верно составить план ее терапии.

Актуальные принципы лечения ХПН: можно ли победить болезнь навсегда




Лечение хронической почечной недостаточности всегда требует комплексного подхода. Оно направлено на восстановление нарушенных функций органов мочевыделительной системы, коррекцию электролитного дисбаланса, профилактику осложнений и устранение симптомов.

Важную роль в терапии играет коррекция питания. Диета при хронической почечной недостаточности позволяет достичь хороших результатов и улучшить прогноз заболевания. К принципам лечебного стола по Певзнеру (почечного) относятся:

• ограничение белка до 60-70 г в сутки (при выраженной уремии этот показатель уменьшают до 20-40 г);
• преобладание в рационе легкоусвояемого животного белка, молочно-растительной пищи;
• ограничение соли до 2-3 г в сутки;
• для коррекции электролитных нарушений в ходе диетотерапии рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов в обработанном виде.

Питьевой режим для пациентов с ХПН устанавливается индивидуально. Обычно им рекомендуется употреблять не более 1,5-2 л жидкости в день (включая супы и другую жидкую пищу).

Медикаментозная коррекция состояния больных заключается в назначении:

• энтеросорбентов;
• эритропоэтина;
• препаратов железа;
• гипотензивных средств;
• инфузий с бикарбонатами, раствором глюкозы.

При ухудшении состояния пациента показана госпитализация в нефрологическое отделение стационаров. Помимо лекарственной терапии больной нуждается в особом уходе. Сестринский процесс при хронической почечной недостаточности включает обеспечение:

• психического и физического покоя;
• соблюдения постельного режима;
• учёта водного баланса (соотношения выпитой и выделенной жидкости в течение дня);
• правильного приема лекарственных препаратов пациентом.

В терминальной стадии пациент нуждается в регулярном гемодиализе – очищении крови с помощью аппарата «искусственная почка».

ХПН остаётся одной из ведущих проблем нефрологии. Длительное прогрессирующее течение и серьезные последствия для здоровья, которые вызывает патология, делают ее опасной для пациента. Избежать развития недостаточности почек можно, если регулярно проходить обследования органов мочевыделения и выполнять врачебные рекомендации.

ХБП, Код по МКБ 10: N18) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) , которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Понятие "Хроническая болезнь почек" (ХБП) является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин "Хроническая почечная недостаточность" (ХПН) .

Примеры формулировки диагноза:

Хронический гломерулонефрит смешанного типа (нефротический синдром, артериальная гипертония), морфологически – фокально-сегментарный гломерулосклероз, с умеренным снижением функции, ХБП-3: А (ХПН I).

Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Протеинурия. ХБП-3: А

Хронический интерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия), терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом с 2007 года. ХБП-5: Д.

Хронический гломерулонефрит гематурического типа (IgA-нефропатия, биопсия почки в 01/1996) в стадии терминальной почечной недостаточности. Лечение гемодиализом с 02/2004. Аллотрансплантация почки в 04/2006. Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП-4: Т.

Хроническая болезнь почек и артериальная гипертензия

Хроническая болезнь почек является самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Между поражением почек, артериальной гипертонией и ремоделированием сердечно-сосудистой системы существует тесная взаимосвязь. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лишь у каждого пятого пациента уровень систолического артериального давления ниже 140 мм рт.ст., при том, что безопасным для почек уровнем является уровень ниже 130. То есть у 80% контроль артериального давления на додиализном этапе проводится неудовлетворительно.

На сегодняшний день установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. Особая опасность хронической болезни почек, также как и других, более известных, "тихих убийц" – сахарного диабета и артериальной гипертонии – состоит в том что она может длительное время не вызывать никаких жалоб, которые побудили бы больного обратиться к врачу и начать лечение.

Симптомы хронической болезни почек

Существуют следующие жалобы, позволяющие заподозрить заболевания почек и мочевых путей и нарушение их функций:

• боли и дискомфорт в поясничной области;
• изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок);
• учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя);
• уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл);
• полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы);
• постоянное чувство жажды;
• плохой аппетит, отвращение к мясной пище;
• общая слабость, недомогание;
• одышка, снижение переносимости нагрузок;
• повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями;
• боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца;
• кожный зуд.
Распространенность Хронической болезни почек

По данным исследований NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) , как минимум, у каждого десятого жителя Земли имеются признаки повреждения почек либо снижения их функций. Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность хронической болезни почек в российской популяции, не проводилось.

По данным исследований в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек, признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных хронической сердечной недостаточностью, снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет.

Исследование, проведенное при участии специалистов Первого Московского государственного медицинского университета им. Сеченова, которое включало более 1000 пациентов трудоспособного возраста (30-55 лет), не наблюдавшихся ранее нефрологом и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек, выявило снижение скорости клубочковой фильтрации до уровня менее 60 мл/мин/1.73 м 2 у каждого шестого больного без заболеваний сердечно-сосудистой системы и у каждого четвертого больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Другое крупное скрининговое исследование, проведенное на базе Центров здоровья Московской области, то есть среди условно здорового населения, выявило высокую и очень высокую экскрецию альбумина (более 30 мг/л) у 34% обследованных.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек).

Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом , можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более.

Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом , хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом , поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже.

Очень важным фактором риска поражения почек, борьбе с которым не уделяется должного внимания в России, является злоупотребление анальгетиками и нестероидыми противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин).

В странах, плохо обеспеченных диализом, таких как Россия, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Важно подчеркнуть, что в начале развития ХБП функция почек может длительное время оставаться сохранной, несмотря на наличие выраженных признаков повреждения. При нормальной или повышенной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60≤СКФ<90 мл/мин/1,73 м 2 ) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП.

СКФ более 120 мл/мин/1,73 м 2 также считается отклонением от нормы, поскольку у лиц, страдающих сахарным диабетом и ожирением, может отражать феномен гиперфильтрации, то есть нарушение работы клубочков, вызванное повышенной их перфузией с развитием клубочковой гипертензии, которая приводит к их функциональной перегрузке, повреждению с дальнейшим склерозированием. Однако на сегодняшний день повышенная клубочковая фильтрация не включена в число самостоятельных диагностических критериев ХБП, а считается фактором риска ее развития. О наличии ХБП при сахарном диабете и ожирении говорят только, если имеются маркеры почечного повреждения, в первую очередь, повышенная альбуминурия.

Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», однако диагноз ХБП не ставится. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лицам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.

Стадии развития Хронической болезни почек



В то же время снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м 2 даже при полном отсутствии признаков почечного повреждения и независимо от возраста не только свидетельствует о наличии ХБП, но и соответствует ее продвинутым стадиям (3-5). Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м 2 с абсолютно нормальными анализами мочи и ультра-звуковой картиной почек будет диагностирована ХБП 3А стадии.

В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП. Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б.

Классификация ХБП распространяется на больных, получающих заместительную почечную терапию – диализ или трансплантацию почки. Учитывая, что стандартный диализ обеспечивает умеренную по сравнению со здоровыми почками степень очистки крови от азотистых шлаков (на уровне, соответствующем СКФ менее 15 л/мин), все диализные больные относятся к 5 стадии ХБП.

Критерии диагностики Хронической болезни почек

1) наличие любых маркеров повреждения почек:

• а) клинико-лабораторных (в первую очередь, повышенной альбуминурии / протеинурии), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев;
• б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании (например, при УЗИ) или морфологическом исследовании почечного биоптата;

2) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня < 60 мл/мин/1,73 м 2 , сохраняющееся в течение трех и более месяцев.

Таким образом, понятие ХБП складывается из двух составляющих: признаков повреждения почек и снижения СКФ.

Факторы риска хронической болезни почек

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой.



В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу. Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма».

Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.

• 1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концентратов, продуктов быстрого приготовления.
• 2. Контролировать вес: не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничивать высококалорийные продукты.
• 3. Пить больше жидкости, 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, почечные фиточаи, натуральные морсы, компоты.
• 4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
• 5. Регулярно заниматься физкультурой (для почек это не менее важно, чем для сердца) – по возможности, 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. Больше двигаться (ходить пешком, по возможности - не пользоваться лифтом и т.д.).
• 6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами (если невозможно полностью от них отказаться, ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц), не принимать самостоятельно, без назначения врача мочегонных, не заниматься самолечением, не увлекаться пищевыми добавками, не экспериментировать над собой, употребляя «тайские травы» с неизвестным составом, «сжигатели жиров», позволяющие «похудеть раз и навсегда без всяких усилий с Вашей стороны».
• 7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами, инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании машины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами.
• 8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног.
• 9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови.
• 10. Регулярно проходить медицинские обследования, позволяющие оценить состояние почек (общий анализ мочи, альбуминурия, биохимический анализ крови, включая креатинин крови, УЗИ – 1 раз в год).

Обязательными показаниями к регулярным обследованиям для исключения ХБП являются:

• сахарный диабет;
• артериальная гипертония;
• другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга);
• обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь);
• аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция);
• болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП;
• случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе;
• случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом.