Ингибиторы фосфодиэстеразы (диметилксантины). Ингибиторы PDE5 (Ингибиторы цГМФ-специфической ФДЭ5)

Для цитирования: Дутов В.В. Выбор ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции в урологической практике // РМЖ. 2014. №17. С. 1280

«О, сколько нам ошибок трудных готовит просвещенья дух,
И опыт, сын ошибок трудных,
И гений, парадоксов друг,
И случай, бог-изобретатель...»
А.С. Пушкин

«Ужели вспомнишь без улыбки
Года блаженства моего,
Когда все члены были гибки,
За исключеньем одного.
Увы, те годы пролетели,
И вот уже давным-давно
Все мои члены отвердели,
За исключеньем одного»
А.С. Пушкин

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) не угрожает жизни мужчины, но является для него тяжелейшей физической и психологической проблемой. А.М. Горький писал: «Человек переживает землетрясения, эпидемии, ужасы болезней и всякие мучения души, но на все времена для него самой мучительной трагедией была, есть и будет трагедия спальни».

Понятие «сексуальная дисфункция» включает ЭД и/или расстройства эякуляции - эякуляторную дисфункцию (ЭяД). ЭД, согласно определению Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines), подразумевает «невозможность достижения и удержания эрекции» . ЭД влияет на физическое и психологическое состояние мужчины и существенным образом нарушает качество жизни самого пациента и ухудшает психологический климат в семье. Сексуальная активность мужчины с возрастом снижается, тогда как сексуальные проблемы возрастают . По мере старения организма в мужской популяции отмечен также рост числа случаев артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии (атеросклероза), нередко сочетающихся с сексуальными расстройствами . Эпидемиологическими исследованиями подтверждено, что от 5 до 20% мужчин имеют умеренную или выраженную степень ЭД. Такое расхождение в оценках можно объяснить разницей в методологии проведения популяционных исследований, а также возрастом испытуемых и их социально-экономическим статусом . После 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый 3-й мужчина вообще не способен выполнить половой акт. От 75 до 85% пациентов с ЭД не обращаются за лечением. К 2020-2025 гг., по прогнозу ВОЗ, возрастет количество пожилых мужчин (рис. 1), а число страдающих ЭД превысит 300 млн .

Более половины мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в определенной степени испытывают сексуальные расстройства . При этом умеренная или тяжелая степень ЭД отмечена у 19-52% (в среднем у 34,8%) мужчин . Вместе с тем у многих мужчин (от 31,5 до 44,0%) сексуальная активность сохраняется в возрасте 70 и 80 лет . Данное обстоятельство следует принимать во внимание при выборе конкретной лечебной тактики.

Старение связано с глубокими структурными и функциональными изменениями со стороны нижних мочевыводящих путей (рис. 2), которые, в конечном счете, могут привести к симптомам нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП). У мужчин старше 50 лет СНМП, по данным опросника I-PSS (международная шкала оценки простатических симптомов) (рис. 3), выявляются в 20-50% наблюдений. Каждые 10 лет прирост СНМП у мужчин после 20 лет составляет 7,3% . Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) обнаруживается более чем у 30% мужчин в возрасте 60 лет и у 43% - в возрасте 70 лет. Клинические проявления ДГПЖ с возрастом становятся все более распространенными. Они выявляются менее чем у 10% мужчин в возрасте 40 лет, примерно у 13% мужчин - в возрасте 50 лет, у 34% мужчин - в возрасте 60 лет и у 38% мужчин - в возрасте 70+ лет. В странах Запада распространенность ДГПЖ будет расти вследствие старения населения. В 2000 г. 6,5 млн мужчин получали лечение от ДГПЖ в США: это число, скорее всего, увеличится до 10,3 млн к 2020 г. . В настоящее время ни один из существующих методов ведения пациентов с ДГПЖ (табл. 1) не исключает развитие ЭД и ЭяД. В то же время принятый в урологической практике в качестве «золотого стандарта» метод трансуретральной резекции простаты (ТУРП) также не приводит к подобным осложнениям, даже в руках весьма опытного хирурга (рис. 4, 5). Заслуживает внимания еще одно обстоятельство - последнее десятилетие ознаменовалось грандиозным прорывом в лечении пациентов с раком предстательной железы. Внедренные методики радикальной простатэктомии также сопряжены с необходимостью профилактики и послеоперационного восстановления ЭД.

Идеальная терапия ЭД подразумевает следующие параметры :

• простота;
• высокая эффективность;
• неинвазивность;
• безболезненность;
• редкость и малая выраженность побочных эффектов.

К пациентам для ежедневной терапии относят больных среднего и пожилого возраста, с легкой и среднетяжелой степенью ЭД, желающих улучшить качество сексуальной жизни.

Первая линия терапии:

• ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил, варденафил);
• апоморфин (эффективность 28,5-55%, одобрен в ряде стран, кроме США);
• другие пероральные препараты: йохимбина гидрохлорид и тразадон (эффективность, сравнимая с эффективностью плацебо у больных с органической ЭД), делеквамин, L-аргинин, женьшень, лимапрост, фентоламин (канцерогенные свойства у животных). Эффективность и безопасность данных препаратов не доказаны, они не нашли своего применения в клинической практике;
• препараты местного применения: 2% нитроглицерин, 15-20% гель папаверина;
• вакуум-терапия (в случае противопоказаний фармакотерапии).

Вторая линия терапии (если неэффективна терапия первой линии):

• препараты для интракавернозного или чрезуретрального введения: алпростадил, папаверин.

Третья линия терапии (при тяжелой ЭД, когда неэффективны препараты первой и второй линий:

• фаллопротезирование.

В настоящее время в клинической практике используются различные ингибиторы ФДЭ-5: силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил, аванафил. Препараты отличаются своими фармакокинетическими свойствами, однако их клиническая эффективность и безопасность сравнимы.

Выбор ингибиторов ФДЭ-5 для лечения пациентов с ЭД объясняется следующими обстоятельствами :

• это адаптированное лечение первой линии;
• в клинической практике применяются более 30 лет (с 1980-х гг.);
• их эффективность обоснована множеством клинических исследований с позиций доказательной медицины;
• удобство приема препаратов;
• известен и доказан профиль их безопасности.

Противопоказания к применению ингибиторов ФДЭ-5:

• повышенная чувствительность к препарату или любому веществу, входящему в его состав;
• прием препаратов, содержащих любые органические нитраты;
• возраст до 18 лет;
• наличие противопоказаний к сексуальной активности у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия, возникновение приступа стенокардии во время полового акта, хроническая сердечная недостаточность II-IV классов по классификации NYHA, неконтролируемые аритмии, артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемический инсульт в течение последних 6 мес.;
• потеря зрения вследствие неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва (вне зависимости от связи с приемом ингибиторов ФДЭ-5);
• одновременный прием доксазозина, а также лекарственных средств для лечения ЭД;
• частое (более 2 р./нед.) применение у пациентов с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин);
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

В последние годы появилась новая концепция лечения ЭД . Пероральные ингибиторы ФДЭ-5 успешно используются для лечения ЭД, однако при этом не решается полностью проблема психологического дискомфорта в связи с ЭД. Одной из трудностей применения этих препаратов является отсутствие четкого представления о времени осуществления возможной сексуальной активности. Схема применения препарата однократно в день может быть альтернативой для тех пациентов, кто предпочитает спонтанные, а не запланированные сексуальные контакты, или для тех, кто предполагает достаточно интенсивный режим сексуальной активности.

Факторы, определяющие эффективность лечения ЭД

Пациенты определяют успех терапии ЭД как излечение, удовольствие, удовлетворение партнерши, восстановление репродуктивной функции и естественность . Планирование сексуальной активности в связи с необходимостью приема таблетки неудобно для некоторых пациентов и их партнерш. Ежедневный прием препарата для лечения ЭД может быть единственным способом для пациентов, готовых к сексуальной активности в то время, которое они выбирают сами . Оптимальная продолжительность действия ингибитора ФДЭ-5 остается «terra incognita»: 97% мужчин переходят к сексуальному контакту не более чем через 4 ч после приема препарата .

К основным мотивам, не устраивающим пациента при приеме ФДЭ-5, относят зависимость сексуальной активности мужчины от приема препарата, тот факт, что партнерше может не понравиться, что ее сексуальность требует медикаментозного подкрепления, а также чувствительный удар по самолюбию мужчины . На вопрос, какие свойства препарата для лечения ЭД наиболее важны, 94% пациентов отметили, что обеспечение твердости эрекции важнее, чем длительность действия препарата. Степень твердости эрекции является комплексным фактором, определяющим эффективность лечения ЭД .

Были продемонстрированы эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ-5 на фоне их применения в режиме «по требованию» для лечения ЭД . Применение препаратов «по требованию» может исключить спонтанность сексуальных проявлений и быть в некоторой степени обременительным для пациентов и их партнерш .

Разработана парадигма применения препарата, которая позволяет исключить необходимость подстраивать сексуальную активность под время применения препарата и ориентироваться на индивидуальные потребности и спонтанную сексуальную активность . Тадалафил подходит для применения по схеме 1 р./сут для терапии ЭД, что обеспечивается длительным периодом полувыведения препарата, составляющим 17,5 ч .

В обобщенном виде предпосылки применения тадалафила при ЭД могут быть обозначены следующим образом :

• стабильные концентрации достигаются на 5-й день при применении 1 р./сут;
• период полувыведения: ~17,5 ч;
• аккумуляция (1,6-кратная) соотносится с периодом полувыведения;
• связывание препарата с белками плазмы крови составляет 94%;
• прием пищи не влияет на всасывание препарата;
• почечная и печеночная недостаточность (легкая/ умеренная) не являются облигатными ограничениями приема препарата.

В результате исследований фармакокинетики тадалафила при применении 1 р./сут установлено, что средний период полувыведения препарата составляет 17,5 ч. Равновесные концентрации в плазме крови достигаются в течение 5 дней применения препарата по схеме 1 р./сут. Эта продолжительность периода эффективного действия препарата позволяет мужчинам с ЭД и их партнершам не привязывать сексуальную активность ко времени приема препарата. В 49% случаев тадалафил (Сиалис®) 5 мг эффективен со 2-го дня применения. Если пациенту нужен эффект препарата незамедлительно, он может принять препарат в дозе 20 мг, а со следующего дня начать прием препарата Сиалиса® 5 мг. Длительность применения дозы 5 мг не влияет на эффективность терапии.

Была проведена сравнительная оценка эффективности приема препарата Сиалис® 5 мг «по требованию» и 10 мг ежедневно по сравнению с плацебо. Продолжительность лечения составила 12 нед. При этом отмечены достоверное улучшение качества эрекции по SEP2 (пенетрация) и SEP3 (успешный половой акт); достоверное улучшение международного индекса эректильной функции (МИЭФ) . Профиль нежелательных явлений препаратов Сиалис® 5 мг и Сиалис® 20 мг сопоставим. Сиалис® 5 мг существенно улучшает не только эректильную функцию, но и качество сексуальной жизни в паре. Весьма существенным моментом оказалось то, что на фоне лечения препаратом Сиалис® 5 мг более 50% мужчин вернулись к жизни без ЭД .

Учитывая тот факт, что ЭД нередко является предиктором системной эндотелиальной дисфункции у мужчин пожилого и преклонного возраста, большое значение приобретают возможность и сроки сочетанного применения нитратов. Силденафил и варденафил обладают одинаковыми (24 ч) сравнительными и минимальными по отношению к другим ингибиторам ФДЭ-5 (до 48 ч) сроками приема нитратов (табл. 2).

Мужчины повторно выбирают разные ингибиторы ФДЭ-5, чаще руководствуясь личными предпочтениями (рис. 6).

Выводы

• Сиалис® 5 мг для ежедневного применения является эффективным и хорошо переносимым препаратом.
• Эффективность 3-месячного или 2-летнего применения по результатам оценки МИЭФ была численно сопоставимой, а безопасность соотносилась с полученными ранее результатами анализа применения препарата «по потребности» .
• Начало проявления эффективности отмечалось в первые дни (2-3-й) от начала терапии.
• Стойкость клинического эффекта терапии (на фоне 12 нед. лечения после успешного начала) препаратом Сиалис® 5 мг для ежедневного применения позволяла большему количеству мужчин, чем на фоне применения плацебо, иметь успешные сексуальные контакты (85,9% против 70,2%; p<0,001) .
• По сравнению с плацебо терапия препаратом Сиалис® 5 мг для ежедневного применения сопровождалась улучшением психологических аспектов как у пациентов с ЭД, так и у их партнерш.
• Длительная терапия препаратом Сиалис® 5 мг для ежедневного применения представляет собой реальную альтернативу применению Сиалис® 20 мг «по потребности» для мужчин с ЭД.
• Для пациентов с частой сексуальной активностью (более 2 р./нед.) рекомендованная частота приема - ежедневно, 1 р./сут 5 мг, в одно и то же время, вне зависимости от приема пищи.
• Суточная доза может быть снижена до 2,5 мг в зависимости от индивидуальной чувствительности.

В заключение уместно привести следующее высказывание: «… ингибиторы ФДЭ-5 являются особым классом лекарств. Они излечат гораздо больше людей, чем какие-либо другие классы препаратов в прошлом…» (П. Эллис).

Литература

1. Hatzimouradis K. et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. Р. 804-814.
2. Feldman Y.A. et al. // J Urol.1994. Vol. 151. Р. 54-61.
3. Moncada I. // Eur. Urol. 2003. Vol. 2. № 10. Р. 3-8.
4. Chew K.K. et al. // Int J Impot Res. 2000. Vol. 12. Р. 41-45.
5. Ref. AHCPR BPH Guidelines 1994.
6. MMAS (Massachusetts Male Aging Study), 1994.
7. Montorsi F. et al. // Eur.Urol. 2003. Vol. 44. № 3. Р. 213-219.
8. MSAM-7 (Multinational Survey of the Aging Male), 2003.
9. Roehrborn C.G., McConnell J.D. Benign prostatic hyperplasia: etiology, pathophysiology, epide-miology, and natural history. In: Wein A.J. et al. (eds) Campbell-Walsh Urology, Elsevier Saunders, Philadelphia, 9th ed. 2007.
10. Roehrborn C.G. Current medical therapies for men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia: achievements and limitations // Rev. Urol. 2008. Vol. 10. Р. 14-25.
11. Sagnier P.P. et al. // J. Urol. 1995. Vol. 153. Р. 669-673.
12. Schatzl G. et al. // Eur.Urol. 2001. Vol. 40. Р. 213-219.
13. Hanash K.A. // J Urol. 1997. Vol. 157. Р. 2135-2138.
14. Wespes et al. // Eur.Urol. 2006. Vol. 49. Р. 806-815.
15. Hatzimouratidis et al. // Eur.Urol. 2007. Vol. 51. Р.75-88.
16. Goldstein et al. // N. Engl. J. Med.1998. Vol. 338. Р. 1397-1404.
17. Eardley I et al. // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7. Р. 524-540.
18. Fisher W et al. // J. Sex. Med. 2005. Vol. 2. Р. 675-684.
19. Hanson-Divers et al. // Hellstrom et al. J. Urol. 1998. Vol. 159 (5). Р. 1541-1547.
20. ED Follow Up Survey - May 13, 2010 organized by Olitzky Whittle LLC.
21. Dunn M et al. Int. J. Impot. Res. 2007. Vol. 19. Р. 119-123.
22. Claes H. et al. Characteristics and expectations of patients with erectile dysfunction:
23. Results of the SCORED study // Int. J Impot. Res. 2008. Vol. 20. Р. 418-424.
24. Hellstrom et al. // J Androl. 2002. Vol. 23. Р. 763-771.
25. Carson et al. // B.J.U. Int. 2004. Vol. 93. Р. 1276-1281.
26. Forgue S. et al. // Br. J Clin. Pharmacol. 2006. Vol. 61. Р. 280-288.
27. Forgue S. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 63. Р. 24-35.
28. Mulhall J.P. et al. Medication Utilization Behavior in Patients Receiving Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for ED // J Sex Med. 2005. Vol. 2. Р. 848-855.
29. Hatzichristou D. et al. // Diabet. Med. 2008. Vol. 25 (2). Р.138-146.
30. Shabsigh R. et al. // Int. J. Impot. Res. 2010. Vol. 22 (1). Р. 1-8.

Фосфодиэстеразы (ФДЭ) присутствуют во всех органах и тканях организма. Выделены 11 типов ФДЭ. Способностью инактивировать эрекцию обладает в основном ФДЭ-5, в меньшей степени – ФДЭ-2, ФДЭ-3.

Есть лекарственные средства, которые способны блокировать (инактивировать) ФДЭ. Среди них есть те, у которых способность блокировать ФДЭ-5 сильнее, чем у остальных. Они называются селективными (избирательными) обратимыми (блокируют фермент временно, обратимо) ингибиторами ФДЭ-5. К ним относятся силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил. Эти лекарства нашли своё широкое применение для лечения эректильной дисфункции (слабой эрекции). Они не обладают способностью непосредственно активировать и усиливать эрекцию. Они не обладают расслаблящим действием на гладкомышечные клетки эректильных тканей. В результате инактивации ФДЭ-5 увеличивается концентрация (накопление) цГМФ в гладкомышечной клетке эректильных тканей. Благодаря этому происходит усиление эрекции, и её пролонгирование (эрекция длится дольше). Таким образом, при приёме блокаторов ФДЭ-5 эрекция усиливается только при наличии сексуального возбуждения – при активированном (возбуждение центра эрекции (ацетилхолин) – эндотелий эректильных тканей (оксид азота) – гладкомышечная клетка эректильных тканей (цГМФ)).

Лекарственные препараты на основе силденафила, тадалафила, варденафила, уденафила выпускаются фармакологической промышленностью под различными коммерческими (торговыми) названиями.

Лекарственные препараты на основе силденафила: Алти-мет, Векта, Виагра, Виафил, Виграмакс, Вигранде, Дженагра, Камагра, Камафил, Конегра, Лавекс, Ловигра, Новагра, Новигра, Пенигра, Пенимекс, Потенциале, Ревацио, Силагра, Силденафил, Супервига, Экстра, Эрасмо, Эргос, Эректил, Эректра, Эро-лайф, Эротон.

Лекарственные препараты на основе тадалафила: Сиалис, Тадалафил, Эректадил.

Лекарственный препарат на основе варденафила: Левитра.

Лекарственный препарат на основе уденафила: Зидена.

ФДЭ-5 присутствует не только в гладкомышечных клетках эректильных тканей, но и в гладкомышечных клетках сосудов, внутренних органов, в тромбоцитах. Силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил обладают наибольшей способностью ингибировать (блокировать) ФДЭ-5, но они одновременно в меньшей степени обладают способностью блокировать ФДЭ других типов. С этим связано наличие побочных эффектов (не связанных с усилением эрекции), которые наблюдаются при приёме этих лекарств. С этим связано наличие противопоказаний к их приёму.

Противопоказания к приёму мнгибитора ФДЭ-5

1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, инсульт, которые имели место в прошлом, гипертоническая болезнь с показателем артериального давления 170/110 мм.рт.ст. и выше, аортальный стеноз. При наличии указанной патологии при употреблении ингибитора ФДЭ-5, после полового акта возможны: приступ стенокардии, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, желудочковые аритмии, инсульт.
2. Ангиоретинопатия (нарушения функции сетчатки в результате недостаточного её кровоснабжения) различного происхождения: гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, атеросклероз, сахарный диабет и другие. При наличии указанной патологии при употреблении ингибитора ФДЭ-5, после полового акта возможны частичная или полная потеря зрения в результате острой ишемии (инфаркта) диска зрительного нерва на фоне острой недостаточности кровотока в коротких задних цилиарных артериях (неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия – НАПИОН).
3. Аллергия к ингибитору ФДЭ-5 и веществам, которые входят в состав таблетки.
4. Низкое артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст. и ниже. При приёме ингибитора ФДЭ-5 при пониженном артериальном давлении возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Лечение (приём) лекарств, содержащих органические нитраты: Нитроглицерин, Минитран, Нитро-дур, Нитро-мик, Нитролингвал-аэрозоль, Нитростат, Нитрогранулонг, Нитроминт, Нитронг форте, Перлинганит, Глицерил тринитрат и другие. Ингибитор ФДЭ-5 усиливает гипотензивное действие (способность понижать артериальное давление) нитратов. При приёме ингибитора ФДЭ-5 совместно с нитратом возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности. По этой же причине опасно сочетание приёма ингибитора ФДЭ-5 с блокаторами медленных кальциевых каналов (БМКК), альфа- и бэта-адреноблокаторами.
6. Анатомическая деформации полового члена (болезнь Пейрони, врождённая ангуляция (искривление) полового члена, кавернозные фиброзы), серповидноклеточная анемия, миелома, лейкемия – заболевания, при которых приём ингибитора ФДЭ-5 увеличивает угрозу развития приапизма. Приапизм – патология, при которой кровь, поступающая в половой член, не имеет оттока, оказывается заблокированной в нём, циркуляция крови прекращается, развивается гипоксия (кислородное голодание), возможно развитие некроза (омертвения полового члена). При приапизме эрекция длительная (несколько часов), болезненная. Головка полового члена при приапизме остаётся мягкой.
7. Пигментный ретинит – врождённое (генетическое) заболевание сетчатки глаз.
8. Тугоухость (глухота) различной степени выраженности.
9. Женский пол. Применение ингибиторов ФДЭ-5 у женщин рассматривается, но однозначных выводов пока нет. Исследования приостановлены.
10. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в период обострения.
11. Возраст до 18 лет.
12. Во время вождения автомобиля, при работе с движущимися механизмами, при выполнении других работ, требующих повышенного внимания и осторожности.

Побочные эффекты, которые возможны при приёме ингибитора ФДЭ-5

• головная боль,
• ощущение прилива крови к голове,
• покраснение кожи лица,
• покраснение глаз,
• ощущение заложенности носа,
• расстройство функции желудочно-кишечного тракта (диарея (понос), тошнота, сухость во рту, диспепсия (ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение), локализованное в области желудка)),
• нарушение зрения: ощущение лёгкого тумана перед глазами, повышенная чувствительность к свету, нарушение восприятия цветов (синий, зелёный),
• головокружение,
• ощущение сердцебиения,
• аллергический дерматит (высыпания на коже, сопровождающиеся зудом или без него),
• боль в суставах и мышцах,
• боль в пояснице,
• слабость,
• ухудшение памяти,
• рассеянное внимание,
• бессонница,
• ухудшение остроты слуха,
• слишком продолжительная эрекция (Если эрекция продолжается более 4 часов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью к урологу (хирургу), так в данном случае есть угроза потерять способность к эрекции навсегда),
• расстройство функции предстательной железы.

Все побочные эффекты обратимы – исчезают после прекращения действия ингибитора ФДЭ-5. Они могут присутствовать не все и не у всех, и в разной степени выраженности. Всё зависит от индивидуальной переносимости ингибитора ФДЭ-5. Для определения индивидуальной переносимости, приём ингибитора ФДЭ-5 необходимо начинать с минимальных доз. При хорошей переносимости и недостаточном эффекте, дозу можно увеличить, но не больше максимальной суточной дозы.

Ингибиторы ФДЭ-5 принимаются «по необходимости» перед предстоящим половым контактом. Есть сведения, что ежедневный приём ингибитора ФДЭ-5 на протяжении 12 недель улучшает способность к естественной собственной полноценной эрекции.

Информация об отдалённых последствиях регулярного, продолжительного приёма ингибиторов ФДЭ-5 отсутствует, за исключением. Есть сообщения, что регулярный и продолжительный приём ингибитора ФДЭ-5 может привести к тугоухости (глухоте).

Метаболизируются ингибиторы ФДЭ-5 (подвергается биотрансформации), в основном, под влиянием микросомального изофермента печени СYР3А4. Конечные продукты метаболизма выводятся из организма в основном с калом и в меньшем количестве с мочой. При печёночной, почечной недостаточности, при сахарном диабете, в пожилом возрасте метаболизм ингибитора ФДЭ-5 протекает дольше, увеличивается период его полувыведения, увеличивается концентрация в крови. В этих случаях, во избежание передозировки, максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Некоторые лекарства являются ингибиторами изофермента СYР3А4. В их присутствии способность СYР3А4 к метаболизму (биотрансформации) ингибитора ФДЭ-5 уменьшается. Как результат – увеличиваются концентрация ингибитора ФДЭ-5 в крови и период его полувыведения. К этим лекарствам относятся: циметидин, кетаконазол, интраконазол, эритромицин, секвинавир, ритонавир, флуконазол, тетурам. При одновременном приёме ингибитора ФДЭ-5 с этими лекарствами максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Грейпфрут содержит вещества, которые являются слабыми ингибитором CYP 3A4. Поэтому при приёме ингибитора ФДЭ-5 необходимо воздержатся от употребления грейпфрута и его сока или максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Некоторые лекарства являются индукторами изофермента СYР3А4. В их присутствии способность СYР3А4 к метаболизму (биотрансформации) ингибитора ФДЭ-5 увеличивается. Как результат – уменьшаются концентрация ингибитора ФДЭ-5 в крови, период его полувыведения, уменьшается его эффективность. К этим лекарствам относятся: рифампицин, барбитураты (фенобарбитал), дексаметазон, карбамазепин, фенитоин.

Индукторами изофермента СYР3А4 являются алкоголь и никотин. Поэтому при курении, употреблении алкоголя эффективность ингибитора ФДЭ-5 снижена.

При одновременном приёме ингибитора ФДЭ-5 и α-адреноблокаторов возможно резкое снижение артериального давления. Поэтому при приёме ингибитора ФДЭ-5 необходимо воздержатся от применения α-адреноблокаторов или максимальная разовая и суточная доза должны быть минимальны.

Нет оснований утверждать, что эффективность действия одного ингибитора ФДЭ-5 превосходит таковую других ингибиторов ФДЭ-5.

Есть сведения:

• о предпочтительном отношении пациентов к ингибиторам ФДЭ-5 с более продолжительным действием.
• об индивидуальной эффективности одного ингибитора ФДЭ-5 по отношению к другим.
• об увеличении эффективности ингибиторов ФДЭ-5 в сочетании с андрогенами (мужскими половыми гормонами).

Дата создания: 14.02.2017

Дата последнего изменения: 22.02.2017

Ингибиторы ФДЭ-5 на примере таких препаратов как: «Виагра», «Левитра» и «Сиалис»

Силденафил («Виагра») был разрешён к продаже FDA в 1998 г. Это вещество совершило прорыв в практике лечения эректильной дисфункции. Оно стало невероятно популярным благодаря эффективности и простоте использования. В 2003 г FDA одобрила ещё два действующих вещества - Варденафил («Левитра») и Тадалафил («Сиалис»). Спустя 5 лет (в январе 2008 г) на рынке появился «Сиалис» со сниженной дозой действующего вещества. Этот препарат предназначен для ежедневного употребления. Он позволяет (по крайней мере теоретически) заниматься сексом в любой момент без предварительного планирования.

Все три препарата работают по одному принципу, воздействуя на физиологию полового органа. Содержащиеся в них активные вещества блокируют фермент ФДЭ-5, который разрушает необходимый для эрекции циклический гуанозинмонофосфат. Благодаря этому пенис наполняется кровью и находится в состоянии эрекции столько, сколько нужно для успешного совершения полового акта.

Важно понимать, что ни одно из перечисленных лекарств не является афродизиаком. Чтобы они начали действовать и вызвали эрекцию, нужна сексуальная стимуляция. Различия между ними заключаются в быстродействии и длительности эффекта (табл. 1). Дольше всего действует Cialis для ежедневного употребления, который поддерживает постоянное количество действующего вещества в крови. Затем идёт Cialis в стандартной дозировке, Levitra и Viagra.

Среди таблеток, не предназначенных для ежедневного применения, стоит отметить «Левитру». Это лекарство начинает действовать несколько быстрее, чем «Виагра» (в пределах получаса). Впрочем, FDA рекомендует оба препарата принимать примерно за час до сексуальной активности.

Имеются данные о том, что «Левитра» способна помочь мужчинам, не реагирующим на «Виагру». Некоторые врачи скептически относятся к подобным заявлениям. Но вреда не будет, если мужчина попробует поочерёдно все три препарата, чтобы оценить их действие.

«Сиалис» действует дольше, чем другие препараты. Если «Виагра» и «Левитра» сохраняют активность в пределах 4-5 ч (иногда до 12 ч), то Cialis даёт возможность не беспокоиться насчёт потенции в течение 24-36 ч. Поэтому его называют «лекарством на все выходные». Цель ежедневного приёма средства с пониженной дозой заключается в том, чтобы всегда быть готовым к сексу. Имеется ещё одно преимущество

«Сиалиса» и «Левитры» перед «Виагрой» - их можно принимать даже после плотного приёма пищи с высоким содержанием жира.

Таблица 1. Сравнительная характеристика разных действующих веществ

Вещество	Начало действия	Время действия	Преимущества	Недостатки	Примерная стоимость
Sildenafil (Viagra)	30-60 мин	4-5 ч	Пероральный приём, высокая эффективность (ок. 70%), низкая вероятность появления побочных эффектов		~ 15-20$ за таблетку
Vardenafil (Levitra)	15-30 мин	4-5 ч
Tadalafil (36-часовой Cialis)	30-45 мин	24-36 ч
Tadalafil (Cialis для ежедневного приёма)	Постоянное присутствие в крови	В любое время, когда имеется сексуальная стимуляция	Пероральный приём. Согласно имеющимся данным, эффективность зависит от дозировки (2,5 или 5 мг) и степени тяжести ЭД	Нельзя совмещать с нитратсодержащими препаратами, не рекомендуется мужчинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	~4-5$ в день
Yohimbine (Yocon)	Ежедневный приём на протяжении 2-3 недель	На протяжении всего курса	Пероральный приём, умеренная эффективность (40%). Отличный вариант для людей с непереносимостью к «Виагре» и подобным препаратам	Побочные эффекты (бессонница, учащённое сердцебиение, повышенное кровяное давление, нервозность)	~0,27-0,54$ в день
Alprostadil в инъекциях (Caverject, Edex)	5-20 мин	30-60 мин	Высокая эффективность (ок. 80%), низкая вероятность появления побочных эффектов	Требуется специальное обучение. Многие мужчины во время инъекции испытывают боль в пенисе. Возможна также болезненная эрекция.	~43-49$ за инъекцию
Alprostadil в таблетках (Muse)	5-15 мин	30-60 мин	Средняя эффективность (ок. 30%)	Может стать причиной головокружения и болевых ощущений в половом органе	30-36$ за таблетку
Вакуумная помпа	Мгновенно	До тех пор, пока помпа располагается у основания пениса. После удаления эрекция исчезает.	Высокая эффективность (ок. 80%). Какие-либо серьёзные побочные эффекты отсутствуют.	Требуется специальное обучение. Устройство громоздкое и неудобное, может стать причиной онемения пениса или кровоподтёков.	160-425$ за устройство
Эрекционный бандаж (Actis, Erecxel)	Мгновенно	На протяжении использования	Высокая эффективность при правильном использовании. Отличное средство для мужчин с венозным оттоком.	Может причинять дискомфорт	4-16$ за бандаж (многоразовый)

Эффективность

Среди трёх лекарств для лечения импотенции дольше всех на рынке присутствует «Виагра». Поэтому она является наиболее изученной. В масштабном исследовании с участием 6659 мужчин Viagra помогла совершить половой акт (по крайней мере 1 раз) 83% мужчин. С другой стороны, этот препарат нельзя назвать панацеей.Эффективность

Журнал Journal of Urology опубликовал результаты исследования, проведенного в 2001 г. В этот раз Viagra показала более скромные результаты. Учёные установили, что лекарство способствовало успешному совершению полового акта в 69% случаев. Показатели эффективности для «Левитры» и 36-часового «Сиалиса» оказались на уровне 59% и 69% соответственно. Меньше всего информации о ежедневных таблетках Cialis. Нам известно о данных только одного исследования, в котором было установлено, что эффективность препарата зависит от дозировки (2,5 или 5 мг) и степени тяжести эректильной дисфункции:

тяжёлая степень ЭД - эффективность в пределах от 27% (2,5 мг) до 33% (5 мг);

средняя степень ЭД - от 56% (2,5 мг) до 61% (5 мг);

лёгкая степень ЭД - от 73% (2,5 мг) до 82% (5 мг).

Стоит также отметить, что в группе с плацебо эффективность составила 57% (лёгкая степень ЭД), 27% (средняя степень ЭД) и 9% (тяжёлая степень ЭД).

Установлено, что «Виагра» способна помочь мужчинам, у которых эректильная дисфункция развилась в результате повреждения спинного мозга. Им препарат помогает в 83% случаев. У людей с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями эффективность была ещё ниже - примерно 50%. В случае с радикальной простатэктомией Viagra оказывает помощь в 30% случаев.

Эректильная дисфункция с точки зрения отдельного человека

Эректильная дисфункция лежит не только в плоскости психологических и медицинских проблем. Люди, не имеющие постоянных партнёров, тоже хотят быть сексуально активными. Перед ними стоит ряд собственных вопросов и проблем.

Если вы окажетесь в их ситуации, то встанете перед вопросом, что стоит рассказать новому сексуальному партнёру, а о чём лучше промолчать. На этот вопрос однозначного ответа не существует. Всё зависит от того, насколько вы готовы признаться в своих сексуальных проблемах, а также от используемого метода терапии. К примеру, таблетку можно принять незаметно, а другие способы достижения эрекции скрыть не удастся.

Если лечение прошло успешно, можно ничего не рассказывать партнёру об эректильной дисфункции даже если собираетесь наладить постоянные отношения. Если же проблемы периодически возникают, можно их вместе обсудить. Причём сделать это лучше не во время интимной близости, а в процессе спокойной беседы.

Расскажите партнёру о вашем состоянии, а также об известных вам причинах заболевания. Если вы собираетесь пройти курс лечения, обсудите возможные методы терапии. Ничего не скрывайте от партнёра и постарайтесь ответить на все её вопросы. Когда подойдёт время сексуальной близости, не торопитесь. Вы можете обнаружить, что после спокойного совместного обсуждения проблемы состояние улучшилось.

Побочные эффекты

Побочные эффекты после приёма всех трёх препаратов примерно одинаковые. Принцип действия этих лекарств заключается в расслаблении гладкой мускулатуры и расширении кровеносных сосудов (главным образом в пенисе, но также и во всём теле). Наиболее часто встречающимся побочным эффектом является головная боль, которая появляется у 16% мужчин (рис. 1). Среди других реакций организма можно отметить покраснение лица, расстройство желудка, заложенность носа, воспаление мочевыводящих путей. Но если принимать лекарства согласно инструкции, побочные эффекты проходят в довольно мягкой форме и исчезают через несколько часов. В редких случаях у некоторых мужчин возникают временные лёгкие расстройства зрения. В основном это выражается в избытке синего цвета. Но может также проявляться излишняя светочувствительность и расфокусированность. Мужчины с пигментным ретинитом (редкое заболевание глаз) должны с осторожностью использовать эти лекарства.

В 2005 г появились данные о влиянии «Виагры» на другое редкое глазное заболевание (ишемическую оптическую нейропатию), которое способно привести к полной слепоте. Правда, в 2006 г было зарегистрировано всего 50 подобных случаев. Это немного, если сравнивать с миллионами случаев, когда лекарство помогло вылечить эректильную дисфункцию. Чтобы не было проблем, мужчинам старше 50 лет необходимо регулярно проходить осмотры у окулиста и сообщать врачу о всех подозрительных случаях с изменением зрительной функции после приёма ингибитора ФДЭ-5.

Документально зарегистрирован ещё один редкий побочный эффект - внезапная потеря слуха. В 2007 г FDA сделала заявление о том, что данная реакция почти всегда необратима. Временная потеря слуха наблюдалась лишь в ⅓ случаев.

Взаимодействие с другими лекарствами

В течение нескольких часов после приёма лекарства, содержащего ингибитор ФДЭ-5, наблюдается тенденция к падению кровяного давления. Систолическое (верхнее) давление может опуститься на 8-10 мм рт.ст. Диастолическое (нижнее) давление опускается на 5-6

мм рт.ст. Поэтому очень важно избегать одновременного приёма ингибиторов ФДЭ-5 и нитратсодержащих препаратов, т.к. последние тоже понижают давление. Совмещение этих двух типов лекарств может привести к опасному для жизни понижению давления (нитраты и нитриты, содержащиеся в пище, в расчёт не берутся). Нельзя принимать лекарства с ингибиторами ФДЭ-5, если используются нитратсодержащие препараты длительного действия:

изосорбида динитрат (Isordil, Sorbitrate и др.);

изосорбида мононитрат (Imdur, Ismo и др.);

пластырь либо паста с нитроглицерином.

Мужчины, принимающие так называемые альфа-блокаторы, должны с осторожностью относиться к ингибиторам ФДЭ-5. Это лекарства, в состав которых входит Доксазозин (Cardura), Теразозин (Hytrin) или Тамсулозин (Flomax). Данные вещества используются для лечения гиперплазии предстательной железы и высокого кровяного давления. Если вы принимаете альфа-блокаторы, перед использованием ингибитора ФДЭ-5 проконсультируйтесь у врача. Например, «Виагру» нельзя использовать в течение минимум 4 ч после приёма альфа-блокатора.

С ингибиторами ФДЭ-5 взаимодействует ещё один широко распространённый препарат - Циметидин (Tagamet). Он используется для лечения тяжёлой формы изжоги и язвы желудка. «Тагамет» замедляет распад «Виагры», «Левитры» и «Сиалиса». Это может привести к удвоению уровня содержания в крови Силденафила, Варденпфила и Тадалафила. Поэтому люди, принимающие Циметидин, должны начать с уменьшенных доз ингибиторов ФДЭ-5. Данных о взаимодействии этих лекарств нет. Но вероятность появления побочных эффектов может повыситься.

Стоит ли принимать лекарства от эректильной дисфункции ежедневно?

«Сиалис» выпускается в версии для ежедневного приёма. Это позволяет сохранять непрерывный эффект. Если вы рассматриваете возможность приёма ежедневного лекарства, обсудите её с врачом и ответьте на следующие вопросы:

Как часто вы занимаетесь сексом? Если интимная близость у вас случается два раза в неделю и чаще, будет разумно поддерживать постоянный уровень препарата в крови.

Насколько важна для вас спонтанность в занятиях сексом? Принимая таблетку ежедневно, вы всегда будете готовы к интимной близости в том случае, если эта форма лекарства на вас действует (низкая доза действующего вещества эффективна не для всех мужчин). Обычный «Сиалис», не предназначенный для ежедневного приёма, действует до 36 ч. Чаще всего этого времени достаточно, чтобы иметь спонтанные половые контакты.

Насколько для вас важна стоимость лекарства? Производитель заявляет, что месячный запас ежедневного «Сиалиса» стоит столько же, сколько 8 таблеток стандартной формы лекарства. На деле ситуация может быть другой. Сравните цены обеих версий препарата.

Принимаете ли вы другие лекарства? Мужчинам, которые принимают нитратсодержащие лекарства, противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5. В любом случае лучше проконсультироваться с врачом. Возможно, препарат, который вы принимаете, тоже взаимодействует с ингибиторами ФДЭ-5. Это может быть средство, понижающее давление, альфа-блокатор, противогрибковый препарат, лекарство от ВИЧ.

Наблюдались ли у вас побочные эффекты после приёма лекарств от эректильной дисфункции? Ежедневный приём таблеток со сниженным количеством действующего вещества может помочь избавиться от побочных эффектов. Правда, эффективность средства тоже может снизиться. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты - головная боль, диспепсия, боль в спине и мышцах.

• Как часто вы употребляете алкоголь? Постоянно напиваться до опьянения в любом случае вредно для здоровья. Особенно осторожно нужно вести себя во время ежедневного приёма «Сиалиса». У людей, злоупотребляющих алкоголем, препарат может вызвать опасное снижение кровяного давления. Конечно, это справедливо и для обычной формы лекарства. Но стандартный «Сиалис» действует не постоянно, а на протяжении 36 ч. Поэтому в данном случае проблема не вызывает сильных опасений.

На момент написания статьи Cialis являлся единственным препаратом, имеющим форму для ежедневного приёма. Начальная доза составляет 2,5 мг Тадалафила. Если она оказалась неэффективной, её можно увеличить до 5 мг. Ежедневный приём части таблетки «Левитры» или «Виагры», разделённой для уменьшения дозы, может оказаться опрометчивым шагом. На данный момент не существует каких-либо

данных о безопасности и эффективности этих препаратов при ежедневном приёме.

На что ещё обратить внимание?

Ингибиторы ФДЭ-5 довольно дорогие (примерно 15-20$ за таблетку). Но можно найти медицинскую страховку, покрывающую эти расходы. Правда, обычно страховики погашают стоимость максимум четырёх таблеток в месяц. Но высокая цена - не единственная проблема, которая может возникнуть в результате приёма ингибиторов ФДЭ-5.

Некоторые партнёры, прожившие друг с другом довольно долго, начинают чувствовать себя вполне комфортно без секса. Если лечение окажется успешным, придётся перестраивать отношения. Кроме того, не воспримет ли партнёр ваше сообщение о начале приёма лекарств как давление и склонение к более частым занятиям сексом. Будет ли партнёр иметь соответствующий настрой в то время, когда вы примете таблетку? Лучший способ ответить на эти вопросы - обсудить их с партнёром. Особенно это важно, когда вы находитесь на этапе установления отношений. Ваш партнёр должен знать, что вы принимаете или собираетесь принимать лекарство для потенции.

Какое лекарство является лидером продаж?

Пионером рынка лекарств против эректильной дисфункции была «Виагра», производство которой началось в 1998 г. На протяжении 5 лет она сохраняла лидерство в общем объёме продаж различных средств для борьбы с импотенцией. За это время Viagra успела собрать огромное количество лояльных потребителей и выработать доверие к бренду. Поэтому в 2003 г, когда на рынке появились конкуренты, «Виагра» осталась самым востребованным препаратом. В настоящее время она сохраняет лидерство по объёмам продаж. Но прирост продаж идёт медленнее, чем у «Сиалиса», который вплотную приблизился к лидеру.

В 2009 и 2010 гг происходило снижение объёма продаж «Виагры» на 2%. В то же время объёмы продаж Cialis выросли на 8% (2009 г) и 9% (2010 г). Отчасти такой успех обязан агрессивной маркетинговой кампании, благодаря которой название препарата «Сиалис» стало именем нарицательным (как «Виагра»). Но гораздо более важное влияние на популярность лекарства оказали два других фактора. Во-первых, Cialis является единственным средством, у которого имеется версия для ежедневного применения. Во-вторых, препарат имеет более длительный период действия (24-36 ч против 4-5 ч у «Виагры» и «Левитры»).

На рис. 2 показаны объёмы продаж всех трёх препаратов по всему миру. В 2010 г было продано «Виагры» на 1934000000$, а «Сиалиса» на 1699000000$. «Левитра» значительно отстаёт от лидеров. Её объёмы продаж указаны в евро. В 2010 г этого препарата было реализовано на 429000000€.

Рис. 2. Ежегодные продажи «Виагры», «Сиалиса» и «Левитры»

Можно сказать, что монополия «Виагры» на рынке закончилась. Постепенно на трон поднимается «Сиалис».

«Виагра» (силденафил), «Левитра» (варденафил), «Сиалис» (тадалафил) являют собой три мощных бренда, конкурирующих между собой за целевую группу потребителей – мужчин, страдающих сексуальными расстройствами. Масштабные клинические исследования позволили подтвердить безопасность и действенность каждого из них, особенности приёма и различия в эффектах. Знание врача в фармакокинетике препаратов и анализ мотивов, которые движут больными при выборе лечения, позволяют более рационально и корректно подходить к подбору адекватной терапии.

Институт Урологии АМН Украины

Стремительное развитие сексуальной медицины в последнее десятилетие значительно подняло уровень стандартов и требований, предъявляемых к диагностике и лечению профильных больных. Понятие «качество жизни», принимаемое нами как один из критериев успешного лечения, подразумевает удовлетворенность своей сексуальной жизнью не только в разрезе физиологических функций, но и в области эмоционального, духовного общения, создание комфортного психологического микроклимата супружеской пары.

Тем не менее, значимой остается проблема эректильной дисфункции (ЭД), распространенность которой имеет тенденцию к увеличению. Причины данного состояния могут быть как органической, так и психогенной природы, что так же объясняет и большое количество смешанных форм половой дисфункции.

Среди общей популяции мужчин около 10% страдают ЭД, а в группе мужчин 40-70 лет — до 52%. Значительная распространенность данной патологии делает необходимым поиск новых подходов в изучении патогенеза ЭД, усовершенствование уже имеющихся и поиск новых методов лечения. Являясь столь часто встречающимся нарушением, распространённость которого, согласно прогнозам, должна резко возрасти в течение следующих 25 лет, ЭД может быть биоповеденческим маркёром целого ряда соматических и психологических проблем.

Клиническая картина заболевания – неспособность к достижению и поддержанию эрекции во время полового акта является следствием нарушений и дисбаланса при взаимодействии целого ряда систем: центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и др. Факторы риска и патогенного влияния на эректильную функцию включают в себя сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение ритма половой жизни, хроническую усталость, курение, злоупотребление алкоголем, медикаментозное воздействие. Сопутствующие эмоциональные перегрузки, психотравмирующие ситуации, депрессивные состояния также оказывают выраженное негативное воздействие на сексуальные возможности мужчины .

Анализ половой функции производится с помощью анкеты Международного индекса эректильной функции IIEF (International Index of Erectile Function) , которая дает возможность оценки пациентом либидо, эректильной функции, оргазма, чувства удовлетворенности от полового акта и общую удовлетворенность.

Диагностика ЭД основывается на сборе анамнеза, клинического, лабораторного и специализированного обследования (реофаллография, допплерография, плетизмография, оценка бульбо-кавернозного рефлекса, уровня гормонов, психологическое тестирование). В дополнение к этому, целенаправленное изучение биохимических механизмов эрекции предоставляет возможность как воздействия на симптоматику, так и подбора патогенетического лечения .

По современным представлениям, сексуальная стимуляция вызывает продукцию оксида азота эндотелием сосудов кавернозных тел, который опосредованно, через повышение уровня циклогуанизинфосфата (цГМФ), ведет к релаксации гладкомышечных волокон артериальных сосудов и пещеристых тел, сдавлению венул (вено-окклюзивный механизм), блокированию оттока крови и, соответственно, тумисценции полового члена. Воздействие фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ) вызывает инактивацию цГМФ и превращение его в 5-гуанозинмонофосфат (ГМФ), что приводит к детумисценции.

Зарегистрированный в 1998 году препарат «Виагра» (силденафила цитрат) в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в лечении ЭД. Блокирование ФДЭ позволяет замедлить метаболизм цГМФ и, соответственно, в ответ на сексуальную стимуляцию, достичь устойчивой физиологической эрекции. Пероральная терапия силденафилом, в своё время, позволила отойти от более инвазивных методов лечения, снизить частоту осложнений, улучшить возможности психологической реабилитации пациентов.

Профиль эффективности и безопасности силденафила был изучен в течение > 11000 пациенто-лет наблюдений в клинических исследованиях, и на 2001год этот препарат назначался > 10 миллионам мужчин во всём мире. Многочисленные многоуровневные клинические исследования неоднократно подтвердили эффективность и безопасность применения силденафила цитрата при различных формах ЭД. Использование ингибиторов ФДЭ 5 в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами лечения позволило выявить достоверную закономерность увеличения процента успешных половых актов при его регулярном приеме. Это, с одной стороны, объясняется преобладающим психогенным воздействием, купированием «синдрома тревожного ожидания неудачи», повышением самооценки у сексологического больного. Можно также предположить, что систематическое применение препарата способно потенцировать восстановление рецепторных и ферментативных систем, обеспечивающих «каскад запуска» ключевого механизма эрекции. Успешное достижение эрекции активизирует ферментативные системы, связанные с синтезом оксида азота. Релаксация гладкой мускулатуры, переполнение кровью пещеристых тел, повышение интракавернозного давления, падение парциального давления кислорода в кавернозной крови запускает целый ряд эндотелий-зависимых реакций. Активизируется выработка эндотелием комплекса вазодилатирующих факторов: оксида азота, вазоинтестинального пептида, простагландинов, простациклина. Происходит изменение путей метаболизма в клетках эндотелия, что может привести к вторичному повышению индуцибельной NO-синтазы и повышению возможностей к последующим эрекциям. Это предположение косвенно обосновывается исследованиями на здоровых добровольцах, проведенных с силденафилом (Mondani N. et al., 2003) , которые продемонстрировали сокращение посторгазменного рефрактерного периода.

Базируясь на определении, что сексуальная функция является парной, что изменение поведенческих реакций при прогрессировании болезни неизбежно ведет к нарастанию психологической дезадаптации супружеской (сексуальной) пары, можно говорить об ЭД как о серьезном факторе, который оказывает угнетающее влияние не только на сексуальное поведение мужчины, но и на психологический статус в целом. Личностные расстройства с преобладанием астено-невротических, депрессивных реакций создают для больного «замкнутый круг» и психологических, и сексуальных проблем, разорвать который подчас бывает достаточно сложно. По субъективной оценке самих пациентов, наиболее частыми причинами, синхронизированными с появлением ЭД, являлись развод, смена полового партнера, профессиональные проблемы, стресс. Параллельно с этим, хронический стресс, вызванный непосредственно наличием ЭД, присоединение дополнительных симптомов сексуальных расстройств, приводят к сочетанному характеру заболевания, причем психогенный компонент идет впереди соматического. Концентрация на переживаниях по поводу изменений в состоянии сексуальной сферы, искаженное индивидуальное восприятие картины болезни, чувство «стыда» может привести к невротизации сексуальных партнеров, взаимным претензиям, сложностям в межличностных отношениях, утрате веры в выздоровление.

При лечении сексуальных расстройств практический врач может столкнуться с целым рядом трудностей. Необходимо учитывать особенности, характерные для данной группы больных: личностный характер проявлений сексуальности, взаимосвязь их с психологическим и соматическим статусом, опыт половой жизни, осведомленность в сексуальных отношениях, общий интеллектуальный и культурный уровень.

Улучшение качества сексуальных отношений при лечении ингибиторами ФДЭ 5, при сопутствующей психокоррекции, ведет не только к оптимизации показателей сексуальной функции, но и к повышению самооценки, адаптации, самоактуализации пациентов. Положительная динамика психологической составляющей сексуальных отношений, уверенность в своих возможностях, приобретаемая в процессе лечения, повышение оценки «новых» возможностей со стороны сексуальной партнерши, значимость и полнота семейных отношений позволяют мужчине более гармонично и полноценно интегрироваться в социум, успешно соответствовать тем многочисленным и подчас жестким требованиям, предъявляемым сегодняшним днем. При анкетировании Вопросником удовлетворенности от лечения эректильной дисфункции EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) достоверно отмечено удовлетворенность пациентов качеством лечения. Частота побочных эффектов находилась в пределах 10 % и существенно не отличалась для каждого из препаратов.

Появление в арсенале врача-сексопатолога ингибиторов ФДЭ 5 позволило значительно расширить круг пациентов и возможностей в лечении сексуальных дисфункций. Благодаря этой группе препаратов применение стандартов качества лечения, получение стойких положительных результатов стало возможным у целой группы больных, чей соматический статус отягощен артериальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Патогенетичность действия в данном случае позволяет добиться удовлетворительного эффекта у лиц с выраженным повреждением эндотелия. Избирательность действия сочетается с воздействием на общий тонус сосудов, мягким снижением АД, прямым вазодилатирующим эффектом, что позволяет больным более адекватно и органично адаптироваться к физической нагрузке, возникающей во время коитуса. Курабельность пациентов с органической сосудистой патологией, восстановление под контролем врача ранее утраченной способности к регулярной успешной интроекции, возможность индивидуального выбора препарата с учётом мнения и пожеланий пациента, подбора дозировки, комбинации с другими вазоактивными веществами, при неэффективности остальных методов лечения и наличия широчайшего спектра противопоказаний и ограничений, является несомненным успехом создателей препарата. Данная группа пациентов избавляется также от дополнительного риска, связанного с осложнениями после интракавернозного введения простагландинов (инфицирование, кровоизлияния, склерозирование белочной оболочки и каверн) и послеоперационных осложнений при эндофаллопротезировании.

Наличие на фармацевтическом рынке такого мощного бренда, как « Виагра» (Pfizer) сделало возможным создание целого ряда генерических препаратов, более низких по цене и доступных для более широких социальных групп. Это несомненно улучшило экономические возможности лечения у целого ряда больных с ЭД. Клинические испытания генериков выявили их достоверную эффективность и безопасность, обосновали их право занимать определенную нишу на фармацевтическом рынке. В странах с нестабильной экономической ситуацией они являются препаратами выбора. Однако, справедливости ради, нужно отметить, что целый ряд сравнительных испытаний и оценка клинической эффективности подтвердили преимущество оригинального препарата.

Столь подробное изучение и описание эффектов силденафила обусловлено тем, что «Виагра» явилась пионером в группе препаратов, созданных на основе современных достижений в исследовании регуляции сократительного тонуса гладких мышц сосудистой системы полового члена и эректильных тканей. Дальнейшее использование и развитие фармакологии на базе принципов пероральной терапии (эффективность, переносимость, простота, обратимость, неинвазивность) привели к появлению на рынке препаратов «Сиалис» (тадалафил) и «Левитра» (варденафил) (2003 г.).

Выпущенный фирмой «Lilly» (США) препарат «Сиалис» разработан для целенаправленного лечения, ориентированного на нужды, ожидания, и, прежде всего, образ жизни пациентов. Отличительным качеством тадалафила является, конечно, пролонгированность его действия. 36-часовой диапазон эффективности позволяет спокойнее относиться к так называемоему «планированию» полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Отсутствие жёстко ограниченного временного интервала также позитивно влияет на психоэмоциональную составляющую общения супружеской пары, гармонизируя и межличностные отношения супругов, формируя у мужчины уверенность в успехе и достаточности его как сексуального объекта. Среднее время между приёмом дозы и попыткой полового акта достоверно больше для тадалафила, чем для силденафила (~5,5 часов и ~2,6 часов, соответственно).Самым ранним временем наступления эрекции после прёма тадалафила было 16 минут (32 % успешных попыток), а через 30 минут эффект наблюдался у 52 % мужчин. Возможность приёма тадалафила задолго до предполагаемой сексуальной активности обеспечивает гибкость и разнообразие в способах получения сексуального удовлетворения. Поведенческий показатель предпочтения лекарства указывает на группу больных, для которых сексуальная жизнь является важным «эпизодом» в череде событий и ощущений, которые мужчины стремятся получить в отдельно взятом временном промежутке, ощутить «вкус жизни», где сексуальные контакты являются важной составляющей среди спектра удовольствий, доступных мужчине. Недаром в США тадалафил уже назвали «week-ender». Несомненным положительным моментом, исходя из предложенной позиции, является независимость фармакокинетики препарата от приёма пищи и алкоголя, стандартность дозировки, т.е., максимально упрощённый для потребителя процесс приёма лекарства.

Различия в фармакологическом действии между препаратами могут формировать как мнение врача, так и предпочтения пациента. Учет данных факторов влияет на принятие конечного решения и выбор тактики лечения. И если перечисленные выше принципы пероральной терапии воспринимаются пациентом как должные, то на первый план выходят такие немедицинские факторы, как «естественность» полового акта, продолжительность действия препарата, возможность взаимодействия с пищей и алкоголем, приемлемость данного вида лечения для полового партнера .

Проблема выбора является неоднозначной, дискуссионной, требующей оптимизации подходов к ее исследованию. Назначения врача прежде всего учитывают психологический и соматический статус пациента, наличие сочетанной патологии, знания о различиях в механизме действия каждого препарата.

Так, тадалафил обладает высокой тропностью к ФДЭ 11 – основному изоферменту фосфодиэстеразы предстательной железы. Ингибирование ФДЭ в простате приводит к повышению уровня цикличекских нуклеотидов, протеинкиназ и метаболической активности клеток , что является серьезным ограничивающим фактором на фоне активного воспаления. Тадалафил в 780 раз более селективен к ФДЭ 6, которая находится в фоторецепторах нейронов сетчатки, что объясняет отсутствие влияния «Сиалиса» на цветоощущение.

Положительным фактором, позволяющим выделить тадалафил и варденафил, является их эффективность, не зависящая от приема пищи и алкоголя . Вопрос о «допустимой» алкоголизации перед сексуальным контактом рассматривается большим количеством мужчин утвердительно, поэтому актуально доказанное сохранение фармакокинетического профиля препаратов в этих условиях.

Исследования селективного действия варденафила позволили установить, что «Левитра» блокирует ФДЭ 5 в 300 раз мощнее, чем ФДЭ 11, и в 16 раз мощнее, чем ФДЭ 6 . По мощности блокирующего действия ФДЭ 5 варденафил превосходит остальные ингибиторы ФДЭ, силденафил, в частности – в 10 раз . Такое направленное действие на целевой изофермент позволяет достигнуть выраженного эффекта при использовании небольших терапевтических доз препарата. Клиническими исследованиями подтверждена эффективность варденафила у больных с сахарным диабетом и после нервосберегающей простатэктомии .

Оценивая уровень безопасности и побочных явлений, связанных с применением ингибиторов ФДЭ 5, можно отметить приблизительную равноценность в частоте нежелательных побочных эффектов, характерных для данной группы препаратов, и, в целом, хорошую их переносимость.

Основными побочными эффектами являлись головная боль, заложенность носа, приливы жара, диспепсия, диарея, тошнота, головокружение. В форме единичных случаев отмечались боли в спине, конъюнктивальная гиперемия, назофарингит, нарушение остроты зрения.

Противопоказаниями к применению блокаторов ФДЭ 5 определены: гиперчувствительность к компонентам препарата, одновременный приём нитратов или донаторов окиси азота, ингибиторов протеаз ВИЧ (индинавир, ротанавир).

Подходы к терапии ЭД ингибиторами ФДЭ только лишь как к средству, принимаемому лишь по мере необходимости, в последнее время подвергаются пересмотру и активному дискутированию. Имеются сведения, что длительный (от 6 месяцев) планомерный приём силденафила убедительно повышает прогнозируемость и качество последующих эрекций. Предполагаемый механизм развития данного эффекта был описан выше.

Необходимые клинические исследования, помимо данных о переносимости и эффективности, начали дополнять данными о том, насколько разные ингибиторы ФДЭ отвечают ожиданиям мужчин с ЭД, и в том числе, какое влияние оказывает лечение ингибиторами ФДЭ 5 на качество жизни и сексуальное здоровье. Изучается вопрос о том, могут ли индивидуальные свойства препарата формировать предпочтения пациентов. Различия пациентов по половой конституции, типам темперамента, возрасту, социальному статусу и материальному достатку, психологический микроклимат в супружеской паре, отношение партнёрши непосредственно к мужчине и к самому процессу лечения – все эти факторы могут вносить достаточную долю субъективности в индивидуальную оценку пациентом эффективности препарата и качества лечения. Специального сбора данных о причинах предпочтения того или иного препарата пациентами не проводилось, поэтому, например, декларируемые заявления о начале и продолжительности действия препарата, имеющие значение для временной вариабильности сексуальной активности партнёров, могли послужить источником дополнительной ошибки в исследованиях. Так, упоминание о том, что тадалафил обеспечивает «гибкость» сексуальных отношений, могло оказать влияние на выражение предпочтений пациентов. 24- часовое «окно» клинической эффективности тадалафила может устроить многие пары, которые предпочитают более «естественный», менее запланированный половой контакт с возможностью предпринимать попытки сексуальной активности в любое время дня, независимо от приёма пищи и алкоголя. Интересно, однако, что потребность в длительном действии препарата («действует на протяжении 24 часов») имеется только у 13 % респондентов . Следует также учесть, что многие случаи недостаточной эффективности (реальной или ощущаемой субъективно) можно объяснить недостаточным образованием партнёров: отсутствие знаний о том,что ингибиторы ФДЭ 5 эффективны только при достаточной сексуальной стимуляции, и что силденафил требуется принимать на пустой желудок за 1 час до полового акта.

Сложность сравнительной оценки состоит в том, что анализу должны подвергаться субъективные оценки и предпочтения пациентов, а выведение статистически достоверных значений предполагает максимальную объективизацию исходных показателей и процесса исследования.

Таким образом, наличие в группе ингибиторов ФДЭ 5 нескольких препаратов даёт возможность осуществить более гибкий и индивидуальный подход к лечению ЭД с учётом медицинских показаний, а также индивидуальных предпочтений и приоритетов пациента.

Список литературы:

1. Возіанов О.Ф. , Горпинченко І.І. , Бойко М.І. Застосування віагри в лікуванні пацієнтів з еректільною дисфункціею Урологія 2000; 4: 64 – 66.

2. Сексология и андрологія / Под редакцией А.Ф. Возианова и И.И.Горпинченко/ – К.: Абрис, 1997. – с. 120-125.

3. Горпинченко И.И. Эректильная дисфункция: діагностика и современные методы лечения. Здоровье мужчины 2002; 1: 9-11.

4. Н.И. Бойко. Виагра: 5лет на рынке. // Здоровье мужчины 2003; 2: 15-19.

5. И.И,Горпинченко. Коррекция эректильной дисфункции в комплексе патогенетической терапии пациентов с хроническим простатитом (обзор литературы) Здоровье мужчины 2004; 4; 78-80

6. И.И.Горпинченко. Левитра: уникальное сочетание свойств (обзор литературы) Здоровье мужчины 2004; 2 ; 105-108

7. Лоран О.Б., Аляев Ю.Г., Щеплев П.А. и др.. Виагра (силденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией. Урология 2000; 1: 30 – 33.

8. Инструкция для врачей по применению препарата “Виагра” (Pfiser, 1998).

9. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function (IIEF) : a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-830.

10. Althof SE, Corty EW, Levine SB, et al. EDITS: development of questionnares for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunctions. Urology 1999; 53,4: 793-799.

11. Sexual Medicine. Sexual Dysfunction in Men and Women. 2 nd International Consultation on Sexual Dysfunction – Paris 2004: 515-516.

12. Bischoff E. et al. The inhibitory selectivity of vardenafil on bovine and human recombinant phosphodiesterase isoenzymes. Int. J. Impot. Res. 2001; 13 (Suppl. 4): 41.

13. Levitra. Product monograph. Bayer AG, 51368 Leverkusen, Germany; 2003;55.

14. Goldstein I. , et al. Diabetes care 2003; 26: 777-783.

15. Brock G. , et al. Eur. Urol. 2002; 1 (Suppl 1) :152.

16. Sand M. Poster presented 10 th ISSIR, Montreal September 2002.

ТЕОФИЛЛИН (Theophyllinum)

Синонимы: Аквалин, Асмафил, Ланофиллин, Оптифиллин, Оралфиллин, Теоликс, Теоцин, Теофен и др.

Фармакологическое действие. Теофиллин влияет на различные функции организма. Он оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему, хотя и менее выраженное, чем кофеин; усиливает сократительную деятельность миокарда (сердечной мышцы). Несколько расширяет периферические, коронарные (сердечные) и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое (мочегонное) действие, ингибирует агрегацию (препятствует склеиванию) тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов аллергии. Особенно важной является способность теофиллина оказывать бронхорасширяюший эффект. В механизме действия теофиллина определенную роль играют ингибирование фосфодиэстеразы и накопление в тканях циклического 3"-5"-аденозинмонофосфата. Накопление в клетках цАМФ тормозит соединение миозина с актином, что уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры (мышц сосудов и внутренних органов) и способствует, в частности, расслаблению бронхов и снятию бронхоспазма (сужения просвета бронхов). К расслаблению мускулатуры приводит также способность теофиллина угнетать транспорт ионов кальция через "медленные" каналы клеточных мембран. Особо важное значение в молекулярном механизме действия теофиллина имеет выявленная в последнее время его способность блокировать аденозиновые (пуриновые) рецепторы.

Показания к применению. В основном теофиллин применяют как бронхолитическое (расширяющее просвет бронхов) средство, а также как умеренно действующее кардиотоническое (увеличивающее силу сердечных сокращений) и диуретическое (мочегонное) средство при застойных явлениях сердечного и почечного происхождения. Иногда назначают вместе с другими спазмолитическими и бронхолитическими препаратами.

Способ применения и дозы. Принимают внутрь по 0,1-0,2 г (взрослые) 2-4 раза в день после еды. Лучший эффект часто наблюдается при приеме препарата в виде ректальных (для введения в прямую кишку) свечей, так как теофиллин в малой степени подвергается при этом пути введения метаболизму (превращению) в печени. Ректально (в прямую кишку) вводят взрослым по 1 свече 1-2 раза в сутки. Длительность применения теофиллина зависит от характера, особенности течения заболевания и оказываемого терапевтического эффекта. Детям 2-4 лет назначают 0,01-0,04 г, 5-6 лет - 0,04-0,06 г, 7-9 лет - 0,05-0,075 г, 10-14 лет - 0,05-0,1 г на прием. Детям в возрасте до 2 лет не назначают. Высшие дозы для взрослых внутрь и ректально: разовая - 0,4 г, суточная - 1,2г.

Побочное действие. В отдельных случаях отмечаются побочные явления: изжога , тошнота, рвота, понос, головная боль. При применении свечей возможно ощущение жжения в прямой кишке. При плохой переносимости препарат отменяют. При передозировке теофиллина могут возникнуть эпилептоидные (судорожные) припадки. Для предупреждения подобных побочных явлений не рекомендуется применять теофиллин длительно.

Противопоказаниия. Теофиллин и содержащие его препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости, гиперфункции (усиленной деятельности) щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе (невоспалительном заболевании мышечной ткани левого желудочка сердца, характеризующемся резким сужением его полости), экстрасистолии (нарушении ритма сердца), эпилепсии и других судорожных состояниях, беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Форма выпуска. Порошок; свечи по 0,2 г.

Условия хранения. Список Б. В хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света.

АНТАСТМАН (Antasthman)

Комбинированный препарат, содержащий теофиллин, кофеин, амидопирин, фенацетин, эфедрина гидрохлорид, фенобарбитал, сухой экстракт красавки, порошок из листьев лобелии.

Фармакологическое действие обусловлено входящими в его состав ингридиентами.

Показания к применению. Для лечения и предупреждения приступов бронхиальной астмы.

Способ применения и дозы. Для профилактики приступа принимают 1 таблетку антастмана; в случае необходимости через 4-5 ч прием повторяют. При приступе бронхиальной астмы назначают сразу 2 таблетки. Не рекомендуется принимать более 4 таблеток в день.

Побочное действие и противопоказания такие же, как для таблеток "теофедрин Н".

Форма выпуска. Таблетки в упаковке по 12 штук; состав одной таблетки: теофиллина - 0,1 г, кофеина - 0,05 г, амидопирина - 0,2 г, фенацетина - 0,2 г, эфедрина гидрохлорида - 0,02 г, фенобарбитала - 0,002 г, сухого экстракта красавки - 0,01 г, порошка листьев лобелии - 0,09 г.

Условия хранения.

ПЕРФИЛЛОН (PerphyUon)

Комбинированный препарат, содержащий теофиллин, этофилин, папаверин, атропин, фенобарбитал.

Фармакологическое действие. Оказывает бронхоспазмолитическое действие (снимает бронхоспазм - резкое сужение просвета бронхов), увеличивает дыхательный объем и улучшает легочную вентилляшда. В таблетках и свечах обладает седативным (успокаивающим) действием.

Показания к применению. Бронхиальная астма, эмфизема легких (повышение воздушности и снижение тонуса легочной ткани), хронический астмоидный бронхит.

Способ применения и дозы. Назначают внутривенно медленно или внутримышечно по 2 мл (1 ампула), но не более 6 мл в сутки. Препарат нельзя вводить подкожно. При ректальном (в прямую кишку) применении назначают 1-2 свечи в день, при пероральном (через рот) - по 1 таблетке 3-4 раза в день без разжевывания.

Побочное действие. Такое же, как и у входящих в состав препарата компонентов.

Противопоказаниия. Глаукома, порфирия (нарушение обмена порфиринов), гипертрофия простаты (увеличение объема предстательной железы), механический стеноз (нарушение проходимости вследствие закупорки инородным телом) желудочно-кишечного тракта, мегаколон (значительное расширение части или всей ободочной кишки).

Форма выпуска. Ампулы по 2 мл; свечи; таблетки. В 1 ампуле содержится: теофиллина - 25 мг, этофилина - 85 мг, папаверина -30 мг, атропина -0,1 мг. В 1 свече (для взрослых) содержится: теофиллина - 57 мг, этофилина - 191 мг, папаверина - 80 мг, атропина - 0,3 мг, фенобарбитала40 мг. В 1 таблетке содержится: этофилина - 154 мг, теофиллина - 46 мг, папаверина - 50 мг, атропина - 0,15 мг, фенобарбитала - 15 мг.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ТАБЛЕТКИ "ТЕОФЕДРИН" (Tabulettae "Teophedrinum")

Комбинированный препарат, содержащий теофиллин, теобромин, кофеин, амидопирин, фенацетин, эфедрина гидрохлорид, фенобарбитал, экстракт красавки густой и цитизин.

Показания к применению. Принимают как лечебное и профилактическое средство при бронхиальной астме.

Способ применения и дозы. Взрослым назначают по 1/2-1 таблетке (при сильных приступах 2 таблетки) 1 раз (а при необходимости 2-3 раза) в день, детям от 2 до 5 лет - 1/4-1/2 таблетки, от 6 до 12 лет - по!/2-3/4 таблетки. Во избежание нарушения ночного сна теофедрин следует принимать утром или днем.

Побочное действие.

Противопоказаниия. Глаукома, нарушения коронарного (сердечного) кровообращения, гипертиреоз (заболевание щитовидной железы).

Форма выпуска. Таблетки, содержащие по 0,05 г теофиллина, теобромина и кофеина; по 0,2 г амидопирина и фенацетина; по 0,02 г эфедрина гидрохлорида и фенобарбитала; 0,004 г экстракта красавки густого и 0,0001 г цитизина.

Условия хранения.

ТАБЛЕТКИ "ТЕОФЕДРИН Н" (Tabulettae "TeophedrinumN")

Фармакологическое действие. Комбинированный препарат. Оказывает бронхолитическое (расширяющее бронхи), противовоспалительное действие. Стимулирует центральную нервную систему, деятельность сердца, обладает М-холиноблокирующей активностью.

Показания к применению. Для профилактики и лечения бронхиальной астмы, бронхита (воспаления бронхов) с астматическим компонентом.

Способ применения и дозы. Взрослым назначают по 1/2-1 таблетке 1 раз в день. При сильных приступах - по 2 таблетки 1 раз в день, а при необходимости - по 2 таблетки 2-3 раза в день.

Побочное действие. Нервное возбуждение, нарушение сна, дрожание конечностей, задержка мочи, снижение аппетита, рвота, повышенная потливость.

Противопоказаниия. Глаукома (повышенное внутриглазное давление), сердечная недостаточность, гипертиреоз (заболевание щитовидной железы), нарушение сна, артериальная гипертензия (подъем артериального давления), атеросклероз, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Форма выпуска. Таблетки в упаковке по 10 штук. Состав 1 таблетки: теофиллина"-0,05 г; теобромина - 0,05 г; кофеина - 0,05 г; аминофеназина - 0,2 г; фенацетина - 0,2 г; эфедрина гидрохлорида - 0,02 г; фенобарбитала - 0,02 г; экстракта красавки густого - 0,004 г; цитизина - 0,0001 г.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ТРИСОЛВИН (Trisolvin)

Фармакологическое действие. Комбинированный препарат, содержащий теофиллин безводный, амброксол и гуафенезин. Оказывает муколитическое (разжижающее мокроту), отхаркивающее и бронхолитическое (расслабляющее бронхи) действие.

Входящий в состав трисолвина амброксол оказывает секретомоторное и секретолитическое действие на железы слизистой оболочки бронхов, увеличивает образование в них слизистого секрета (отделяемого), активирует гидролитические ферменты, что приводит к снижению вязкости мокроты, усиливает движения ресничек мерцательного эпителия бронхов, содействуя увеличению транспорта мокроты.

Входящий в состав трисолвина гуафенизин - муколитическое средство, - способствует разжижению мокроты, облегчает ее отделение.

Теофиллин оказывает бронхорасширяюшее действие за счет ингибирования фосфодиэстеразы и снижения тонуса гладкой мускулатуры.

Показания к применению. Обострение хронического бронхита; бронхиальная астма; заболевания органов дыхания, при которых имеет место образования вязкой, трудноотделимой мокроты; острый трахеобронхит (воспалительное заболевание трахеи и бронхов).

Способ применения и дозы. Взрослым обычно назначают по 15-30 мл (1-2 столовые ложки) сиропа 3 раза в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет обычно назначают по 2,5 мл (1/2 чайной ложки) сиропа 3-4 раза в сутки. Не рекомендуется назначать трисолвин одновременно с другими лекарственными препаратами, содержащими теофиллин.

Побочное действие. Боль в эпигастрии (области живота, располагающейся непосредственно под местом схождения реберных дуг и грудины), тошнота, рвота, аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек.

Противопоказаниия. Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Не назначают детям до 1 года. Требуется соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выраженной гипоксией, гипертиреозом (заболеванием щитовидной железы), заболеваниями печени, а также во время беременности и кормления грудью.

Форма выпуска. Сироп во флаконах по 60 и 120 мл. В 5 мл сиропа содержится: 0,05 г теофиллина безводного, 0,015 г амброксола, 0,015 г гвайфенизина.

Условия хранения. Список Б. В сухом, прохладном месте.

ФРАНОЛ (Franol)

Комбинированный препарат, содержащий теофиллин, эфедрин, фенобарбитал.

Фармакологическое действие. Расслабляет мускулатуру бронхов. Ликвидирует бронхоспазм (резкое сужение просвета бронхов) и оказывает седативное (успокаивающее) действие.

Показания к применению. Бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема (повышение воздушности и снижение тонуса легочной ткани).

Способ применения и дозы. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день, в тяжелых случаях - по 2 таблетки 3 раза в день.

Побочное действие. Повышенная возбудимость, бессонница.

Противопоказаниия. Выраженная гипертензия (подъем артериального давления), тиреотоксикоз (заболевание щитовидной железы), диабет и глаукома.

Форма выпуска. Таблетки, содержащие по 120 мг теофиллина, 11 мг эфедрина, 8 мг фенобарбитала, в упаковке по 20 штук.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ЭУФИЛЛИН (Euphyuinum)

Синонимы: Аминофиллин, Аминокардол, Аммофиллин, Диафиллин, Генофиллин, Метафиллин, Неофиллин, Новофиллин, Синтофиллин, Теофилламин, Теофиллин этилендиамин и др. Комбинированный препарат, содержащий теофиллин и этилендиамин.

Фармакологическое действие. Действие эуфиллина обусловлено в первую очередь содержанием в нем теофиллина. Этилендиамин усиливает спазмолитическую (снимающую спазмы) активность и способствует растворению препарата. Механизм действия эуфиллина в основном сходен с механизмом действия теофиллина. Важными особенностями эуфиллина являются его растворимость в воде и возможность его парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения. Подобно теофиллину эуфиллин расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, расширяет коронарные (сердечные) сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое (мочегонное) действие, связанное преимущественно с понижением канальциевой реабсорбции (обратного всасывания воды в почечных канальцах), вызывает увеличение выведения с мочой воды и электролитов, особенно ионов натрия и хлора. Препарат сильно тормозит агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Показания к применению. Применяют эуфиллин при бронхиальной астме и бронхоспазмах (резком сужении просвета бронхов) различной причины (в основном для снятия приступов), гипертензии в малом круге кровообращения (повышенном давлении в сосудах легких), а также при сердечной астме, особенно когда приступы сопровождаются бронхоспазмом и нарушениями дыхания по типу Чейна-Стокса. Рекомендуется также для купирования (снятия) церебральных сосудистых кризов (кризов мозговых сосудов) атеросклеротического происхождения и улучшения мозгового кровообращения, уменьшения внутричерепного давления и отека мозга при ишемических инсультах (остром нарушении мозгового кровообращения), а также при хронической недостаточности мозгового кровообращения. Препарат улучшает почечный кровоток и может быть использован при наличии соответствующих показаний.

Способ применения и дозы. Назначают эуфиллин внутрь, в мышцы, вену и в микроклизамах. Под кожу растворы эуфиллина не вводят, так как они вызывают раздражение тканей. Способ введения зависит от особенностей случая: при острых приступах бронхиальной астмы и инсультах вводят внутривенно, в менее тяжелых случаях - внутримышечно или внутрь. Внутрь взрослые принимают по 0,15 г после еды 1-3 раза в день. Детям внутрь дают из расчета 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема. Длительность курса лечения - от нескольких дней до нескольких месяцев. В вену вводят взрослым медленно (в течение 4-6 мин) по 0,12-0,24 г (5-10 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При появлении сердцебиения, головокружения, тошноты скорость введения замедляют или переходят на капельное введение, для чего 10-20 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) разводят в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида; вводят со скоростью 30-50 капель в минуту. При невозможности введения в вену вводят внутримышечно по 1 мл 24% раствора. Парентерально (минуя пищеварительный тракт) эуфиллин вводят до 3 раз в сутки не более 14 дней. Детям внутривенно вводят из расчета разовой дозы 2-3 мг/кг. Препарат не рекомендуется детям до 14 лет (из-за возможных побочных явлений). Можно назначать эуфиллин ректально (в прямую кишку) в виде микроклизм. Доза для взрослых 10-20 мл; детям - меньше, в соответствии с возрастом. Высшие дозы эуфиллина для взрослых внутрь, внутримышечно и ректально: разовая - 0,5 г, суточная - 1,5 г; в вену: разовая - 0,25 г, суточная - 0,5 г. Высшие дозы для детей внутрь, внутримышечно и ректально: разовая - 7 мг/кг, суточная - 15 мг/кг; внутривенно: разовая - 3 мг/кг.

Побочное действие. Диспепсические расстройства (расстройства пищеварения), при внутривенном введении головокружение, гипотония (понижение артериального давления), головная боль, сердцебиение, судороги, при ректальном применении раздражение слизистой оболочки прямой кишки.

Противопоказаниия. Применение эуфиллина, особенно внутривенно, противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, эпилепсии. Не следует также применять препарат при сердечной недостаточности, особенно связанной с инфарктом миокарда, когда имеются коронарная недостаточность (несоответствие кровотока по сердечным артериям потребности сердца в кислороде) и нарушения сердечного ритма.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,15 г в упаковке по 30 штук; ампулы по 10 мл 2,4% раствора и по 1 мл 24% раствора в упаковках по 10 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

Эуфиллин также входит в состав препарата трисолвин. Теофиллин также входит в состав комбинированных препаратов коритрат, теоастхалин, теоастхалин форте, теоастхалин SR.