Заболевания и повреждения прямой кишки.

Особенности обследования.

При обследовании медсестра должна уметь выявить симптомы заболеваний и повреждений прямой кишки.

Пациент с патологией прямой кишки может жаловаться:

1. на боль в области анального отверстия (прочти все заболевания и травмы)

2. Зуд, жжение. (проктит)

3. Наличие опухолевидного образования в области анального отверстия (геморрой)

4. Недержание кала (выпадение прямой кишки)

5. Выделения крови, слизи из прямой кишки (опухоли прямой кишки)

Общее состояние может меняться от удовлетворительного (не распространенные процессы – трещины, геморрой, полипы) до крайне тяжелого (септическое течение парапроктитов, рак 4й стадии).

Огромное значение имеет характер питания, двигательный режим.

Объективно прямая кишка легко доступна для исследования. В положе­нии больного на корточках, имитируя акт дефекации, у больного можно увидеть выпадение прямой кишки, наружные геморро­идальные узлы. Пальцевое исследование проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Для этого надевают перчатку. Указательный палец обильно смазывают ва­зелином и осторожно вводят в прямую кишку. Пальцевое иссле­дование позволяет определить патологическую инфильтрацию прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, тромбированные внутренние геморроидальные узлы, уплотненные края при трещинах прямой кишки и т. д. Перед проведением инструмен­тального обследования больному тщательно очищают при помо­щи клизм толстую и прямую кишки. Исследование проводят в коленно-локтевом положении. Ректальное зеркало смазывают вазелином и осторожно вводят на глубину 8-10 см. Осмотр производят при осторожном его извлечении. Много диагностиче­ских данных можно получить при ректороманоскопии. Ректороманоскоп смазывают вазелином и вводят на глубину 25-30 см.

При помощи баллона в кишку нагнетают воздух и при выведении инструмента осматривают слизистую оболочку кишки. Для осмотра слизистой оболочки не только прямой кишки, но и тол­стой кишки применяют колонофиброскоп - прибор с эластиче­ской оптикой, которая может изгибаться под нужным углом и позволяет произвести осмотр значительных отделов толстой кишки.

Травмы прямой кишки.

Повреждения различными предметами при падении на них,

Переломы костей таза

Огнестрельные ранения

Медицинские манипуляции (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников)

Родовая травма

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода , которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита . Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока .

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.

Не всегда удается быстро установить повреждение слизистой прямой кишки. Это трудно даже в случаях, когда дефект локализуется в пределах пальцевой досягаемости. Диагностика еще больше усложняется при повреждении близлежащих органов. Исключением могут считаться лишь разрывы промежности при родах. Кроме определения клинических признаков, помогающих установить повреждение прямой кишки, нужно провести тщательное обследование и только после этого назначать подходящее к ситуации лечение.

Перед началом лечения должен быть проведен осмотр промежности, ректоскопия, обзорное рентгенологическое обследование брюшной полости для выявления свободного газа или исследование с красящим контрастным веществом. Также обязательно проводится исследование мочеполовых органов, иногда (при обширных повреждениях) требуется исследовать кости таза. Повреждение слизистой прямой кишки распознается легко только при яркой клинической картине (большая рана в промежности или перитонит) или же при выпадении петель тонкой кишки.

Лечение при внебрюшном повреждении

Повреждение стенки и слизистой заднепроходного канала всегда подлежит первичной хирургической обработке и дренированию раны. Важно обеспечить регуляцию стула: временно задержать стул можно путем приема норсульфазола по 1 г. трижды в день и аскорбиновой кислоты наряду с бесшлаковой диетой. Если после повреждения прошло больше суток и есть сильно выраженные признаки воспаления окружающих тканей, то после первичной терапевтической и хирургической обработки рана не ушивается. При наличии более активного воспалительного процесса, а также при признаках интоксикации требуется срочное наложение колостомы. Спустя 3-4 месяца, после полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса, выполняется одна из пластических операций, которая используется в лечении недостаточности мышц сфинктера заднего прохода.

При диагностировании внебрюшинного повреждения слизистой прямой кишки, ограничивающегося только самой слизистой оболочкой и тонким мышечным слоем, без истекания кишечного содержимого внутрь параректальной клетчатки, лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Обычно это мероприятия по задержке стула на 5-6 суток, микроклизм с содержанием антисептических растворов. Необходимо пристальное наблюдение за больным. Если продолжится распространение воспалительного процесса, то может потребоваться наложение сигмостомы с дренированием параректальной клетчатки, а также ее орошение антисептическими растворами.

При повреждении всей поверхности слизистой прямой кишки производится хирургическая обработка раны промежностным доступом. Стенка кишки ушивается двухрядными швами, дренируется параректальная клетчатка, вводятся микроирригаторы для орошения пораженной поверхности параректальной клетчатки. Обязательное условие при этом - наложение колостомы, которую закрывают через 1,5 месяца после тщательного обследования больного и при полном исключении внутренних свищей.

Лечение при внутрибрюшном повреждении

При внутрибрюшных повреждениях слизистой прямой кишки требуется срочная лапаротомия. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным доступом, выполняется тщательная ревизия. Брюшная полость и выпавшие в прямую кишку петли тонкой кишки санируются изотоническим раствором натрия хлорида с антисептиком. Все дефекты стенки прямой кишки ушиваются двухрядным швом, накладывается сигмостома. Обязательное условие - обеспечение дренирования всей брюшной полости и введение специальных микроирригаторов. Последующее послеоперационное ведение совпадает с применяемым ведением у больных с перитонитом.

При параллельном повреждении мочевого пузыря сразу после зашивания разрыва накладывается цистостома. В случаях травмирования мочевого пузыря в период проведения операции на прямой кишке этот дефект ушивают, при этом цистостому можно не накладывать, а эвакуировать мочу самоудерживающимся катетером.

В случае, когда имеет место повреждение слизистой прямой кишки инородным телом и пациент доставлен вместе с ним, после принятия всех мер по обеспечению возможности хирургического вмешательства, инородное тело удаляют. При внутрибрюшном повреждении слизистой прямой кишки прогноз на выздоровление ухудшается по мере увеличения срока от момента травмы до получения медицинской помощи. Даже при самых оптимальных сроках нередки летальные исходы - в 30-50% случаев.

Если человек повредил прямую кишку, то ему важно знать причины, а они могут быть как внешние, так и внутренние, которые разрушают целостность органа и организма в целом. Подобные разрушения являются серьезными и требуют особого лечения и ухода за травмированной областью.

Совет: если вы травмировали прямую кишку, немедленно обратитесь к специалисту за консультацией, диагностикой и советам касательно дальнейшего лечения.

Уделяйте должное внимание к травмам кишечника и вовремя обращайтесь к врачу.

Причины возникновения

Как уже оговаривалось выше, ранения прямо в кишку могут иметь внешние/внутренние факторы. К внешним факторам причисляют следующее:

• огнестрельные ранения;
• ножевые ранения;
• ранения медицинскими инструментами;
• ранения, возникающие при падении на заостренные предметы;
• разрыв прямой кишки от введения воздуха.

Внутренние факторы:

• высокое (превышающее норму) внутрибрюшное давление;
• чрезмерные физические нагрузки;
• осложнения при родах;
• трудности с дефекацией;
• анатомические особенности организма;
• ранения сфинктера.

Обратите внимание: часто травма прямой кишки затрагивает и другие органы или кости. К примеру, при попадании в ДТП, могут быть травмированы тазовые кости вместе с повреждениями прямой кишки и других внутренних органов.

Классификация

Классификация, при данных повреждениях бывает нескольких типов:

• по механизму получения травмы;
• по объему полученной травмы.

В первом случае травмы делятся на следующие виды:

• полученные при механический действиях (к примеру, оперативное вмешательство);
• падение, получение механических травм, ушибов, ранений;
• при половом акте без использования специальных средств;
• ожог промежности;
• травма тазового пояса.

Исходя из объема ранения, травмы делятся на:

• те, которые находятся в брюшной полости;
• те, которые находятся вне брюшной полости.

Вышеперечисленные дефекты можно поделить на:

• простые;
• осложненные нарушением функционирование сфинктера;
• осложненные нарушением функционирования других внутренних органов.

Симптомы

Повреждения прямой кишки имеют ярко выраженную симптоматику. Если мышечная либо слизистая оболочка органа повреждена, человек испытывает следующие симптомы:

• резкая боль в области поврежденного органа;
• наличие крови в выделяемых каловых массах;
• ложные позывы к дефекации;
• непроизвольное выделение газа либо каловых масс (в связи с неравномерным увеличением анального отверстия);
• наличие гнойных выделений;
• прогресс воспалительного/инфекционного процесса.

Обратите внимание: если вы заметили один из вышеперечисленных симптомов, которые могут развиться после повреждений, незамедлительно обратитесь к врачу-специалисту. Игнорирование проявления болезненных ощущений и нарушений нормального функционирования тонкой кишки может стать причиной летального исхода. Позаботьтесь о собственном здоровье и обратитесь к специалисту, тем самым увеличив свои шансы на своевременное и эффективное лечение.

Диагностика

После обнаружения вышеперечисленных симптомов и обращения к доктору, следует провести наружный осмотр промежности и анального отверстия, чтобы определить повреждения прямой кишки. Травмы прямой кишки могут быть диагностированы различными способами в зависимости от ряда факторов (особенности повреждения, степени, размеров, болезненности).

Диагностика состоит из нескольких этапов:

• ректальный осмотр (пальпация);
• обследование при помощи зеркала (специальное медицинское ректальное зеркало);
• аноскопия (осмотр при помощи специального инструмента - аноскопа);
• прохождение ультразвукового обследования;
• рентгенограмма брюшной полости;
• использование катетера для дальнейшего обследования организма.

Специалист может предложить и несколько другие методы осмотра. Это зависит от индивидуальных особенностей пациента, природы появления травмы и прочего. Тщательно отнеситесь к подбору медицинского работника. Вы должны полностью доверять врачу, чувствовать себя комфортно на приеме и быть уверенным в квалификации врача.

Методы лечения

Повреждения прямого кишечника, в зависимости от размера раны, ее текущего состояния, размера и дискомфорта, который она приносит человеку, могут быть подвержены различным видам лечебной терапии.

Первоначальное действие, которое проводится после обращения в медицинский пункт - хирургическая обработка. Поврежденная кишка обрабатывается, затем производится накладывание швов (при этом производится введение специальной марли, которая покрыта лекарственной антисептической мазью, в тонкую кишку).

В особо тяжелых случаях, повреждение тампонируют, дезинфицируют, зашивают по специальной методике (чтобы не нарушить связь с кишкой).

Если повреждение тонкой кишки не является критичным, пациенту предлагается такая форма консервативного лечения, как постельный режим, включающий в себя:

• постоянное введение клизмы (несколько раз в день);
• употребление предписанных доктором антибиотиков, противовоспалительных мазей, антибактериальных средств;
• употребление внутрь эфирных масел;
• соблюдение специфической диеты (зависит от индивидуальных особенностей организма, составляется врачом);
• ушивание дефективных участков органа;
• полное санирование брюшной полости;
• прямая кишка не должна быть перегружена (за счет соблюдения диеты).

Длительность постельного режима, связанного с повреждением прямой кишки, может варьироваться от 2-х месяцев до полугода.

Лекция № 25

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмо­року, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпаде­ние петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - по­падания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жало­бы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и по­являются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют паль­цевое исследование, ректоскопию. Медицинская сестра должна уметь подготовить больного к исследованию и приготовить врачу необходимые принадлежности (пер­чатку и вазелин, ректальное зеркало или ректоскоп). У дан­ных больных эти исследования проводятся в операцион­ной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ра­нениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома.

После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, органи­зация правильного питания больного.

Трещины заднего прохода . Трещины располагают­ся в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шес­ти часах», реже на «двенадцати».

Причиной трещин могут быть хронические запоры, ге­моррой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекционное заболевание и др. От этого зависит и начало заболевания: внезапное или постепенное.

Симптомы. Ведущим симптомом заболевания являете боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины.

Большое значение в течения заболевания имеют запоры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой - при трещинах тонус сфинктера постоянно повышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свои очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями из-за травмирования трещины.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследовании, когда обнаруживается спазм сфинктера.

Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечение трещин может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, черно­слив; острой пищи следует избегать. В лечении использу­ется фитотерапия, назначаются тисассен, бисакодил и другие слаби­тельные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, вос­ходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.).

Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах - это иссечение трещины.

Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и де­лают дефекацию болезненной и затрудненной.

Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечни­ка и др.). Предполагают, что и сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего, к возникнове­нию геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого - уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, что вызывает геморрой.

Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннадцати часах» при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больного. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию.

Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней.

При I степени заболевания больные испытывают жжение в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул». При осмотре видны одиночные узлы, при пальпации они мягкие.

Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального - струей алой крови от нескольких капель до 100 мл). При осмотре - область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколько увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могу быть мелкоточечные язвочки.

При III степени больной испытывает сильные распирающие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг ануса. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка» с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспа­ленные наружные узлы.

Лечение геморроя . Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении забо­левания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, рас­слабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно при­менять мази с этими же средствами.

Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисепти­ком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длитель­ность- 15 мин, частота - 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии вос­паления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же про­цедур.

Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекар­ственных веществ, применяются антисептики, обезболива­ющие и противовоспалительные средства.

Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам.

В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консерватив­ное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещи­нах заднего прохода. Дополнительно назначают физиоте­рапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.).

При упорных кровотечениях и при III степени заболе­вания необходима госпитализация. При кровотечении при­меняется весь комплекс гемостатических средств, местно - кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлори­стым кальцием.

Оперативное лечение применяется при частых кровоте­чениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях.

Подготовка к операции : как минимум за 2 суток назна­чается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очистительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмывают больного.

После операции необходимо соблюдать диету из продуктов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душили сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезбо­ливание, поверхность кожи обрабатывается водным раство­ром антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки.

Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все рав­но будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся.

Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходь­бой и сидением не будет. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо вклю­чить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходи­мы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и гру­шах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необ­ходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукуру­зу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидко­сти до 2 л в сутки.

Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосред­ственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление.

Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер.

При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишеч­ника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки.

Диагноз ставится на основании жалоб больного и дан­ных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обяза­тельны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпа­дения геморроидальных узлов.

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. Детям назначают противовоспалительные препараты, дие­ту, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы таза.

У взрослых выпадение лечится только оперативно. Целью операции может быть скрепление кишки с окружающими тканями.

Травмы прямой кишки

Причиной травм прямой кишки могут быть : поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректороманоскопии, анаскопии, измерении ректальной температуры, постановка клизмы, огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются: боли в области заднего прохода, которые могут привести к обморок, тошнота, рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки пострадавшие жалуются на боли в животе. Это происходит из - за пневмоперитонеума - попадание в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние пострадавшего быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмона, сепсис, анаэробная инфекция.

Для диагностики травм прямой кишки применяются: пальцевое исследование, анаскопия, ректороманоскопия. Лечение хирургическое.

Основные заболевания прямой кишки

Неопухолевые заболевания прямой кишки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Ш Пороки развития. Среди пороков развития наиболее часто встречается атрезия -- полное отсутствие просвета прямой кишки. Различают заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки или заращение обоих отделов.

Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ -- во влагалище у женщин и в область мошонки у мужчин.

Клиническая картина . В первые сутки после рождения у ребенка выявляется непроходимость кишечника: рвота меконием, вздутие живота, тяжелая интоксикация. Полная атрезия заканчивается смертью. При наличии свищей кал выделяется с мочой, поэтому явления непроходимости отсутствуют.

Лечение . Показана хирургическая операция.

Клиническая картина . Основным симптомом является боль во время акта дефекации. На каловых массах обнаруживают капельки крови. Кал имеет ленточный вид в результате спазма сфинктера заднего прохода. Больные длительно задерживают акт дефекации из-за боли. При осмотре заднего прохода в области задней спайки обнаруживают трещину щелевидной формы. Края ее могут быть плотными, омозолелыми.

При пальцевом исследовании прямой кишки возникают мучительная боль и спазм сфинктера. Трещины часто сочетаются с воспалением кожи вокруг заднего прохода.

Лечение. Назначают свечи с анестезином, восходящий душ, сидячие ванны, диету, растительные слабительные средства. Хороший эффект дает введение под трещину различных аналгезирующих смесей.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Применяют растяжения сфинктера. Поврежденная таким путем слизистая оболочка быстро заживает. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. В послеоперационном периоде назначают кисель, бульон, чай, соки. Для задержки стула в течение 4--5 дней дают по 8 капель настойки опия 2--3 раза в день, а затем слабительное: касторку, вазелиновое масло. После дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

Ш Геморрой -- варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови. Застой и нарушение оттока венозной крови по системе воротной и брыжеечной ней также приводят к расширению венозных узлов. В этих случаях говорят о вторичном геморрое.

К числу предрасполагающих факторов относятся: слабость венозной стенки, длительные хронические запоры, поносы, нарушения мочеиспускания, эндокринные нарушения, заболевания кожи в анальной области. Геморрой чаще возникает у лиц, занятых сидячим трудом, у мужчин при постоянном приеме алкоголя, грубой, жирной пищи, а у женщин после беременности и родов.

По расположению различают наружный и внутренний гeморрой. При наружном геморрое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем - над сфинктером прямой кишки.

Вторичный геморрой является следствием заболевания сердца (недостаточность кровообращения III степени), цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене).

Клиническая картина . В начале заболевания возникают зуд и жжение, чувство полноты в области заднего прохода. Постоянное раздражение слизистой оболочки приводит к повышенному отделению слизи, частым позывам на дефекацию, во время которой наблюдается кровотечение различной интенсивности -- от нескольких капель до струйного. Кровь обычно не смешана с каловыми массами, что позволяет дифференцировать геморроидальные и желудочно-кишечные кровотечения.

Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, натуживании, физической работе. Вначале узлы вправляются самостоятельно, по мере развития болезни выпадение узлов носит постоянный характер. Они выпадают даже при ходьбе, но после вправления сразу же появляются вновь. Такое течение заболевания может продолжаться длительное время с периодическими обострениями после приема алкоголя, тяжелой физической работы.

Течение геморроя может осложняться. Постоянная, иногда интенсивная кровопотеря приводит к хронической анемии. В запущенных случаях количество гемоглобина снижается до 10-20 г/л.

При инфицировании, травме возникает тромбоз геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их багрово-синюшный. Узлы выпадают из заднепроходного отверстия и в результате отека и рефлекторного спазма сфинктера обратно не вправляются, что дает основание говорить об ущемлении узлов. Нарушение кровообращения сопровождается некрозом слизистой оболочки.

Температура тела повышается, в крови определяется лейкоцитоз, выявляется гиперкоагуляция. Возможно распространение тромбоза на вены таза, что сопровождается интоксикацией и тяжелым состоянием, развитием пиелофлебита, абсцессов печени.

Геморрой может сопровождаться трещинами заднего прохода, язвами, свищами, абсцессами узлов. В области заднего прохода могут возникнуть дерматиты, мокнущая экзема, кондиломы.

Диагноз устанавливают путем осмотра области заднего прохода, при котором выявляют наружные узлы. Обязательно исследование прямой кишки пальцем, проведение ректороманоскопии и аноскопии и по показаниям колоноскопии, так как источником кровотечения могут быть опухоль кишки, полипы, язвенный колит.

Лечение консервативное. Следует добиться регулярного стула назначением диеты, богатой фруктами и овощами, постоянным приемом растительных слабительных (настой александрийского листа), пургена (по 2 таблетки в день) или вазелинового масла, клизм. Назначают свечи "Анузол". Хорошие результаты дают физиотерапевтические процедуры (восходящий душ). Больных обучают правилам личной гигиены.

При тромбозе геморроидальных узлов необходим постельный режим, применяют холод на область заднего прохода, свечи с анестезирующими средствами или смазывают узлы мазью, содержащей анестезин и гепарин. При гиперкоагуляции назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин).

При осложненном геморрое (тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение) показано хирургическое лечение. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. Применяют два типа вмешательства. Наиболее простым и распространенным методом является перевязка геморроидальных узлов у основания шелковой лигатурой: узлы омертвевают и через 5--8 дней отпадают. Более радикальная операция -- иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку (геморроидэктомия).

За 3 дня до операции больного переводят на диету, не содержащую клетчатки: за сутки назначают слабительное, накануне вечером и утром в день операции тщательно очищают кишечник клизмами. В послеоперационном периоде постельный режим необходимо соблюдать 3--4 дня. Жидкую пищу дают 3 раза в день. Слабительное назначают на 7--8-й день. После дефекации больной принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия.

Ш Выпадение прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки происходит через заднепроходное отверстие. В развитии заболевания имеет значение ослабление тонуса сфинктера заднего прохода. У детей важную роль играет резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, плаче, крике. Выпадению прямой кишки способствуют: длительный понос или запор, ослабление мышц тазового дна, пожилой возраст и исхудание, а также врожденные аномалии (длинная брыжейка верхнего отдела прямой кишки, недостаточная кривизна крестца).

Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода (слизистая оболочка выпадает вместе с мышечным кольцом), прямой кишки (цилиндрической формы выпячивание длиной 6--18 см), заднего прохода и прямой кишки.

Клиническая картина . Вначале прямая кишка выпадает только во время дефекации и вправляется самостоятельно. Через некоторое время кишка начинает выпадать при любом повышении внутрибрюшного давления и, наконец, во время ходьбы. Пациенты жалуются на дискомфорт в области заднего прохода, слизистые и кровянистые выделения. Слизистая оболочка выпадающего отдела изъязвляется, отекает, больной плохо удерживает кал и газы. Выпавший участок может ущемиться и некротизироваться.

Диагноз . Больному предлагают натужиться в положении на корточках и определяют размер выпавшего участка. Необходимо установить тонус сфинктера при помощи пальцевого исследования прямой кишки.

Лечение. Консервативное лечение возможно у детей, если причина выпадения (например, понос) может быть устранена лекарственными средствами. У взрослых консервативное лечение (вправление) применяют при выпадении после поднятия тяжестей или дизентерийном поносе. Вправление может производить фельдшер в положении больного на левом боку с опущенным головным концом стола или в коленно-локтевом положении. Эрозии и язвочки перед вправлением кишки прижигают нитратом серебра (ляписом). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выпадение приобретает постоянный характер.

Из многочисленных операций наиболее часто применяют укрепление заднего прохода путем его сужения, фиксацию ректосигмоидного отдела внутри таза, удаление части слизистой оболочки прямой кишки.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, диету с ограничением клетчатки. Тяжелая физическая работа после этих операций противопоказана.

Ш Парапроктит -- воспаление околопрямокишечной клетчатки. Происходит в результате внедрения инфекции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина . Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39--40 С, озноба. В области заднего прохода появляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника -- флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боль локализуется внизу живота, возможны позывы на дефекацию и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размягчение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Встречаются диагностические ошибки, когда острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение в начальной фазе консервативное: антибиотики, тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гнойника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не полностью, что ведет к возникновению хронического рецидивирующего парапроктита и свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или под наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя мазевыми салфетками. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими растворами. При гранулирующей ране применяют теплые ванночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра, сульфаниламидные препараты. При тяжелой интоксикации показано переливание жидкостей: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийное, бесшлаковое.

Ш Параректальные свищи возникают после нерадикального лечения острого парапроктита, при туберкулезе прямой кишки, в результате травм и повреждений.

Клиническая картина . Свищевые ходы открываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых случаях свищевой ход может быть полным - открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяются гной и кал (при полных свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильтрацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных -- указаний на острый парапроктит, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистулографии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда.

Лечение. Основным методом является хирургический. Но возможны рецидивы заболевания.

Операцию выполняют под наркозом. Иссекают свищевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяют также лигатурный метод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лечения постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая заживает вторичным натяжением.