Ректальный пролапс прямой кишки – заболевание, вызванное ее смещением. Изменение расположения органа провоцирует болезненные ощущения при опорожнении кишечника, непроизвольную дефекацию и ощущение значительного дискомфорта.

Выпадение прямой кишки представляет собой анатомические нарушения, сопровождающиеся выходом ее сегмента из заднего прохода.

Патологический процесс происходит постепенно с нарастанием клинических симптомов. Незначительное выпадение фрагмента органа, наблюдаемое в начальной стадии заболевания, легко устраняется и наблюдается достаточно редко. Но отсутствие своевременного лечения приводит к ухудшению и более частым выпадениям – практически при каждом опорожнении кишечника.

Прогрессирование настолько усиливается, что симптоматика проявляется при кашле, чихании, во время ходьбы и даже при отсутствии физической активности.

Длина выпадающего участка органа может быть от 1-2 до 18-20 сантиметров. Чаще всего заболевание встречается у детей до 4-летнего возраста. Из взрослых людей более подвержены этой патологии мужчины.

Причины явления

Среди причин рассматриваются два вида факторов: предрасполагающие и производящие.

Из первых главным является наличие врожденных дефектов, ослабление мышц анального сфинктера и тазового дна.

Производящие факторы

Основной причиной, провоцирующей пролапс, является повышенное внутрибрюшное давление. Провокатором этого состояния становятся:

У детей наиболее частым фактором, вызывающим выпадение ампулы кишки, становится сухой кашель, громкий плач, доходящий до визга.

У мужчин это чаще всего связано с наличием аденомы простаты, у женщин недуг нередко развивается после родов.

В основном патогенез заболевания характеризуется наличием множества факторов, поэтому выявление главного из них является исключительно важным для успешного лечения.

Симптомы

Клинические проявления ректального пролапса развиваются по-разному. В некоторых случаях болезнь начинается внезапно и сопровождается интенсивной болью, которая вызвана натяжением брыжейки вследствие увеличения давления внутри брюшины.

В большинстве случаев наблюдается постепенное развитие болезни. На начальных стадиях болезни небольшое выпадение сегмента становится следствием натуживания во время испражнения, но сам орган еще обладает способностью возвращаться в нормальное положение.

В дальнейшем приходится выполнять какие-то манипуляции, чтобы вправить его. Ситуация со временем повторяется все чаще, и состояние усугубляется.

Следует отметить, что пролапс проходит зачастую безболезненно. Но если происходит ущемление, сопровождающееся воспалением слизистой прямой кишки, то появляются следующие симптомы:

• болезненные ощущения;
• наличие слизи и крови;
• и газов;
• диарея;
• ложные позывы к дефекации;
• повышение температуры;
• метеоризм.

Усиливается дискомфорт. Длина выпавшего сегмента может составлять до 20 см. Возможно нарушение мочеиспускания: редкий или прерывистый акт. Выпавший сегмент становится причиной ощущения инородного предмета в области заднего прохода. Неприятные и болезненные ощущения проходят после восстановления кишки на место.

Первая помощь

Она требуется только в случае тотального выпадения всех слоев прямой кишки. Такая ситуация более характерна для детей до трехлетнего возраста.

Чтобы оказать ребенку первую помощь, его необходимо уложить на живот, приподнять ноги с разведением в стороны и постепенно вправить выпавшую часть обратно. Во избежание нанесение травмы можно смазать руки растительным маслом .

С этой проблемой одному человеку не справиться, так как кто-то должен держать малыша за ноги, а другой – выполнять процедуру.

Взрослый человек должен постараться сам вправить кишку внутрь.

После этого необходимо срочно обратиться к врачу – проктологу или хирургу.

Осложнения

Если выпавший фрагмент органа вправлять небрежно или не обращать на выпадение внимания, это может стать причиной его ущемления. Такая травма чревата образованием отечности, нарушением кровотока в выпавшем сегменте.

В результате возникнет воспалительный процесс, провоцирующий развитие некротических проявлений на выпадающем участке, непроходимость кишечника, перитонит.

Классификация

Рассматриваются две формы ректального пролапса: грыжевая и инвагиционная. Выпадение первого типа является следствием ослабления мышц тазового дна с одновременным повышением внутрибрюшинного давления.

Инвагинационный пролапс представляет собой внутреннее смещение кишки без выпадения из анального отверстия.

Выделение стадий заболевания по механическому и клиническому признаку выглядит следующим образом:

1. При первой стадии (компенсированной) наблюдается выворачивание небольшого участка кишки в процессе опорожнения кишечника, после завершения которого она возвращается к нормальному положению безболезненно.
2. При второй (субкомпенсированной) процесс выпадения протекает аналогично, но возвращение органа на место сопряжено с появлением болезненных ощущений и слизистых или кровянистых выделений. Выпадение происходит не только во время дефекации, но и при наличии физического напряжения.
3. При третьей (декомпенсированной, или напряженной) кишка не вправляется самостоятельно, появляется необходимость вправлять ее рукой. Проявления возникают все чаще, усиливаются кровянистые выделения. Возникают симптомы недержания газов и каловых масс.
4. Четвертая стадия – декомпенсированная, постоянная. Данная степень дает о себе знать уже и в состоянии относительного покоя.

Четвертая стадия сопровождается некротическими процессами на воспалившихся фрагментах кишки. Это провоцирует усиление болезненности, появление кровянистых и слизистых выделений.

Диагностические мероприятия

Визуальный осмотр у проктолога позволяет сделать вывод о наличии патологии. Однако для уточнения диагноза проводятся следующие инструментальные исследования:

• дефектография;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия;
• манометрия.

Чтобы исключить онкологическое образование, проводится эндоскопическая биопсия.

С помощью диагностических мероприятий выявляется типология и определяется стадия заболевания, а также механизм, приводящий в действие патологические процессы.

Методы лечения

Терапевтический курс, направленный на устранение ректального пролапса, предусматривает возможность использования как консервативного, так и хирургического метода.

Консервативная терапия

Лечение без операции используется при инвагинационном типе патологии. Оно применимо исключительно на первом этапе болезни. Высокая эффективность приема медикаментозных препаратов наблюдается редко.

Терапевтическое лечение в этом случае направлено на:

• устранение проблем с дефекацией;
• лечение имеющихся заболеваний кишки;
• предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии.

Результатом правильного питания становится нормализация стула, исключающая излишнее напряжение при опорожнении. Запрещается заниматься анальным сексом.

Используемые консервативные методы

Среди предпринимаемых попыток справиться с заболеванием безоперационным путем хорошо зарекомендовали себя следующие процедуры:

• лечебный массаж;
• физиотерапия (ионофорез со стрихнином);
• спиртовые уколы, выполняемые непосредственно в клетчатку, расположенную вокруг прямой кишки;
• использование электрического тока для стимуляции мышечного тонуса.

Ношение специального бандажа и использование ректальных свечей также дают возможность предотвратить дальнейшее прогрессирование пролапса.

Помощь лечебной гимнастики

Хороший эффект наблюдается при регулярных занятиях ЛФК. Выполнение специальных упражнений способствует укреплению мышц таза.

Наиболее эффективно выполнение упражнения на тренировку мышц промежности и сфинктера кишки. Для этого следует ритмично сжимать и расслаблять мышцы.

Упражнение напоминает зажатие мышц при интенсивных позывах к дефекации, когда сделать это не представляется возможным из-за отсутствия условий. Оно положительным образом сказывается на состоянии связочного аппарата.

Преимущество этого упражнения перед другими заключается в возможности выполнять его когда угодно и в любом месте, не привлекая внимания окружающих.

Суть второго упражнения заключается в следующем: в положении лежа на спине нужно поднять область таза как можно выше. Одновременно следует напрячь и подтянуть мышцы анального сфинктера.

Такая несложная гимнастика способствует укреплению тазовых мышц, чем предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса.

О целесообразности использования народных методов

Следует отметить, что при данном заболевании они рекомендуются не часто, но в качестве вспомогательной терапии могут давать положительный эффект.

Чтобы избавиться от небольшого выпадения, рекомендуется использовать настои из таких растений, как:

1. Манжетка обыкновенная. Для приготовления средства потребуется 1 ч. ложка аптечного лекарственного сырья, залитого стаканом крутого кипятка. Необходимо настоять домашнее лекарство в течение 15 минут и процедить. Полученный настой следует выпить за день маленькими порциями.
2. Аир болотный. Измельчить в блендере 1 ст. ложку аира и замочить в стакане холодной воды. Средство настаивается сутки, при этом нужно плотно закрыть сосуд. Перед употребление подогреть до комнатной температуры. Пить по три глоточка после еды.
3. Пастушья сумка. Настой, приготовленный способом, описанным в первом рецепте, используется для промывания заднего прохода (сырья взять две столовые ложки).

Использование народных средств допустимо только после обязательной консультации с врачом.

Оперативное вмешательство

Показанием к хирургическому лечению становится отсутствие положительной динамики в результате проведенного терапевтического курса. Чаще всего оно рекомендуется при наружном проявлении патологии.

Современная медицина располагает большим разнообразием хирургических методов. Среди них наиболее часто применяются:

• резекция выпадающего сегмента;
• пластика;
• фиксирующее подтягивание, подшивание кишки;
• комбинированные способы.

В большинстве случаев проводятся лапароскопические операции. Они отличаются безболезненностью, простой и непродолжительной реабилитацией, а также минимальным риском возникновения осложнений.

Особенности лечения у некоторых пациентов

Методики устранения патологии у взрослых не всегда подходят для детей. Выбор способов терапии для малышей требует особых подходов и большой ответственности.

Ректальный пролапс у ребенка поддается лечению с использованием консервативных методов. Лечебный курс продолжительный и сопровождается обязательным устранением всех факторов, провоцирующих патологию.

Возникновение проблемной ситуации при беременности допускает применение аналогичного лечения. Если оно не дает должного результата, то рекомендуется проведение операции, но только после родов .

Для пациентов в пожилом возрасте эти методы являются бесполезными. В этом случае проводится щадящая операция Делорма. Она заключается в отсечении выпадающего фрагмента кишки и наложении швов, присборивающих кишку.

Прерогатива решения вопроса о выборе методов отводится проктологу, который на основании тщательного обследования подбирает необходимую тактику лечения.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить риск развития опасного заболевания, необходимо:

• дозировать физическую нагрузку;
• придерживаться норм здорового питания;
• избегать многократного опорожнения кишечника, расслабляющего мышцы сфинктера.

Необходимо при первых признаках дискомфорта обратиться к врачу, отбросив ложные представления о стыде.

Своевременное и тщательное обследование, способствующее постановке адекватного диагноза и выбору эффективной методики, даст возможность привести состояние больного органа в норму.

Выпадение прямой кишки – это выведение кишки полностью или ее фрагмента за границы анального канала. В медицине встречается другое название болезни – ректальный пролапс. Длина выпадающего фрагмента варьируется в пределах 3–20 см. Болезнь сопровождается дискомфортом, но неопасно для жизни. Ректальный пролапс в проктологии реже встречается, чем геморрой. Возникает независимо от пола и возраста.

Заболевания имеют сходную клиническую картину:

• кровотечение;
• выпадение тканей из анального отверстия;
• ощущение дискомфорта;
• боль.

Выпадение прямой кишки – нарушение анатомического положения прямой кишки, при котором происходит смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера

Но есть отличительные черты:

1. Для геморроя характерно выпадение расширенных геморроидальных вен в виде узлов.
2. При пролапсе выпадает фрагмент кишки.

Диагностировать болезнь помогает локализация складок слизистой:

• при геморрое – продольно;
• при пролапсе – поперечно.

Выпадение прямой кишки снижает иммунитет, повышается раздражительность.

Провоцирующие факторы

По каким причинам выпадает прямая кишка? Это:

1. Натуживание при освобождении от каловых масс.
2. Осложнения после родов.
3. Перенесенные операции.
4. Анатомическое строение таза и кишечника.
5. Генетический фактор.
6. Нарушение работы органов малого таза.
7. Заболевания неврологического характера.

Выделить отдельно какую-то причину сложно. Развитие болезни может спровоцировать несколько факторов одновременно.

Причины, обусловливающие выпадение прямой кишки, могут быть предрасполагающими и производящими

Симптомы выпадения прямой кишки

Признаки могут проявляться не сразу или внезапно. Резкое проявление пролапса возникает вследствие:

• повышения внутрибрюшного давления;
• чихания;
• натуживания;
• подъема тяжестей.

Ректальный пролапс сопровождается резкой болезненностью в брюшине. Не исключен болевой шок.

Для болезни характерно поэтапное развитие симптомов. Вначале выпадение возникает только при натуживании. Но фрагмент возвращается на место. Затем приходится прибегать к вправлению кишки руками. Пролапс наблюдается при любой физической нагрузке или напряжении.

Основные признаки:

1. Ощущение присутствия в анальном канале чужеродного тела.
2. Ложные позывы к очищению кишечника от кала.
3. Метеоризм.
4. Дискомфорт.
5. Недержание кала.

При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка

Боль становится выраженной при двигательной активности и нагрузке, проходит после вправления кишки. При травмировании сосудов начинается кровотечение. Слизистая кишки воспаляется и отекает, на ней могут присутствовать язвы. При отсутствии терапии наблюдаются проблемы с мочеиспусканием. С дальнейшим развитием болезни усугубляется клиническая картина. Больного беспокоит недержание газов и кала. Такое состояние негативно сказывается на психике больного.

Если вправление фрагмента кишки было неправильным, увеличивается риск ее ущемления. Это серьезное осложнение, которое сопровождается симптомами:

• нарушение кровотечения;
• отечность;
• некроз.

Ректальный пролапс провоцируется запорами хронического характера. Опорожнение кишечника у таких пациентов затруднено. Им приходится прилагать много усилий, что увеличивает внутрибрюшное давление.

Стадии и формы

Ректальный пролапс проходит 4 степени развития:

В клинической проктологии наибольший интерес представляет классификация типов и степеней выпадения прямой кишки

1. Выпадение незначительного фрагмента слизистой только при дефекации. Самостоятельно вправляется.
2. Выпадение слизистой при освобождении кишечника от кала. Вправляется самостоятельно, но процесс занимает больше времени. На этой стадии открывается кровотечение.
3. Пролапс провоцирует физическая активность, кашель. Самостоятельно не вправляется. Для этой стадии характерно кровотечение, метеоризм, недержание кала.
4. Пролапс возникает во время ходьбы. В дополнение к прямой кишке частично выпадает сигмовидная. Прогрессирует некроз. Больного беспокоит .

Стадии заболевания:

1. Выпадает небольшой фрагмент слизистой конечной части пищеварительного тракта.
2. Характерно выпадение всех слоев.
3. Полное выпадение.
4. Выпадение конечной части пищеварительного тракта и заднего прохода.

Постепенно нарушаются функции анального сфинктера.

Диагностические мероприятия

Врач должен обследовать пациента, узнать его жалобы. Осмотр перианального участка позволяет характеризовать стадию заболевания. Чтобы диагностировать пролапс на ранней стадии, пациента просят имитировать дефекацию, присев «на корточки». Если врач наблюдает выпадение фрагмента слизистой, значит, диагноз подтвержден.

Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра пациента проктологом, проведения функциональных проб и инструментальных исследований

Во время пальцевого исследования доктор может определить выпадение, которое визуально еще незаметно.

Оцениваются:

• рельеф слизистой;
• мышечный тонус;
• сокращение сфинктера.

Иногда, чтобы подтвердить диагноз, прибегают к инструментальным способам:

1. Дефектография. Используют для оценивания анатомических особенностей, мышечного тонуса исследуемого участка. Исследование проводят во время симуляции опорожнения кишечника.
2. . Выявляет причины, приводящие к пролапсу. Если обнаруживают язву, берут забор фрагмента ткани.
3. . Оценивает состояние слизистой.
4. Аноректальная манометрия. Оценивает, насколько сфинктер способен сокращаться.

После определения диагноза, врач принимает решение, как лечить выпадение прямой кишки.

Терапевтические мероприятия

Если вылезла прямая кишка у взрослого, что делать знает не каждый. Выделяют 2 метода терапии:

Мануальное вправление прямой кишки при ее выпадении приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса

1. Консервативное. Эффективно на ранней стадии. Не применяют для пожилых пациентов. Терапевтические мероприятия направлены на устранение причин. Диагностируются и лечатся заболевания, спровоцировавшие пролапс, нормализуется стул, исключается физическое перенапряжение.
2. Хирургическое. Радикальный, но эффективный метод. Насчитывается около 50 видов операций.

Выпадение прямой кишки лечение в домашних условиях проходит при помощи физических упражнений, укрепления мышечной ткани промежности и таза. Специалист может назначить такие процедуры:

• массаж;
• физиотерапия;
• инъекции склерозирующих медикаментов.

Консервативное лечение улучшает состояние лишь трети пациентов. В противном случае прибегают к оперативному вмешательству. Своевременная операция увеличивает шансы предотвратить осложнения.

Классификация хирургических методов:

1. Резекция фрагмента выпадающего участка.
2. Резекция фрагмента толстой кишки.
3. Пластика.
4. Комбинированные операции.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится только хирургически

Подшивание выпадающего фрагмента слизистой является наименее травматичным. Восстановительный период короткий. Техника может отличаться и зависеть от стадии заболевания, возраста пациента, индивидуальных особенностей.

Проникновение в пораженный участок осуществляют несколькими способами:

• через брюшную полость;
• через промежность;
• лапароскопическим путем.

Последний способ не вызывает кровотечения, ускоряет выздоровление больного и уменьшает вероятность осложнений. Если вид оперативного вмешательства выбран правильно, симптомы заболевания постепенно исчезают, улучшается общее самочувствие пациента.

При недостаточности анального сфинктера до вмешательства, после операции наблюдается восстановление его тонуса, улучшение работы ЖКТ. В течение года врач наблюдает за состоянием пациента. В этот период он должен соблюдать диету, чтобы каловые массы не уплотнялись.

Принципы домашней терапии

Народное лечение предусматривает:

• укрепление мышц кишечника;
• профилактические меры.

Лечение дома следует начать с посещения проктолога. Он оценит состояние больного, поставит точный диагноз. Симптомы пролапса можно перепутать с другим заболеванием. Если поставлен диагноз выпадение прямой кишки, при геморрое лечение будет другим.

Но профилактические мероприятия ускорят выздоровление, и предотвратят развитие осложнений:

1. После каждого акта дефекации подмывайтесь прохладной водой.
2. Не подымайте тяжелые предметы.
3. Избегайте запоров.
4. Придерживайтесь сбалансированного питания. В рационе должны присутствовать овощи и плоды фруктовых деревьев.

Народные рецепты:

1. Настой аира болотного (корней). Измельчите 1 ч. л. Основного сырья и залейте 200 мл холодной воды. Дайте настояться в закрытой емкости 12 часов. Процедите. Пейте в тёплом виде по 1-2 глотка после еды.
2. Сидячие паровые ванночки. Приготовьте отвар из аптечной ромашки. Для этого 1 ч. л. растения залейте 200 мл воды. Вода не должна быть кипятком, но должен идти пар. Вылейте отвар в емкость, сядьте над ней и полностью укройтесь до поясницы одеялом.
3. После акта дефекации можно подмываться лекарственной настойкой. Промойте траву пастушья сумка в холодной воде. Измельчите и наполните ей пол литровую банку. Затем на ¾ залейте емкость водкой. Настаивать в темном месте 14–17 дней. Периодически встряхивайте банку. Процедите. Можно применять несколько раз в день.

Не всегда народные и консервативные способы эффективны. Чтобы не усугубить ситуацию, лечение должно проходить под контролем врача.

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) — это патологическое состояние, при котором происходит выпячивание прямой кишки наружу из ануса или смещение и расслабление ее внутри заднего прохода. Происходит вываливание кишки у мужчин чаще, чем у женщин. Когда прямая кишка вдруг из заднего прохода вышла в виде жгута, это очень пугает взрослых, и они не знают, что делать, но большинство пытается вправить кишку самостоятельно, а не обращаться за помощью, что не правильно, так как такая патология не происходит без причины и может привести к осложнениям.

Причины

Выворот кишок не происходит просто так, в ряде случаев имеются не только факторы, способствующие выпадению, но и предрасполагающие, которые повышают риск выпадения кишки.

К последним факторам относят:

• слабость сфинктера;
• особенности строения толстого кишечника и прямого отдела;
• вертикальное расположение копчика;
• увлечение анальным сексом;
• растяжение связок прямой и толстой кишки;
• наследственность;
• удлиненная толстая, сигмовидная часть кишечника;
• проблемы малого таза.

Эти факторы только повышают риск ректального пролапса, но не являются толчковыми к развитию данной патологии.

У взрослого человека и ребенка причинами того, что вылезли кишки, будут следующие факторы:

У взрослых	У детей
Хронические болезни желудочно-кишечного тракта (дивертикулит, сигмоидит, парапроктит, проктит и многое другое)	Слабость и несформированность кишечника
сильное перенапряжение (поднятие тяжести разово или постоянная тяжелая физическая работа)	слабость сфинктера
травма живота	частые запоры
после родов у женщины может быть опущение матки, что приведет и к опущению прямой кишки настолько, что она вылезает из ануса	несбалансированная диета
во время беременности идет нагрузка на весь кишечник, что становится причиной запоров и, когда тужишься, вываливается прямая кишка	подсознательное задерживание дефекации
грыжи в тазу или позвоночнике	ранее приучение ребенка к горшку
язвы на слизистой кишечника	респираторные заболевания, которые приводят к сильному кашлю и чиханию, могут быть причиной того, что выпали кишки
травма копчика	геморрой
частые запоры (потуги приводят к тому, что выпадает прямая кишка наружу при испражнении)	болезнь Гиршпрунга
проблемы мочеполовой системы (при натуживании для достижения результата выпадает часть кишечника)	неподвижность прямой кишки в заднем проходе

Видео

Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...

Стадии и формы развития

Выпавшая кишка может иметь различные виды, а потому выделяют две формы данной патологии:

• грыжевая — прямая кишка подвергается воздействию сильного внутрибрюшного давления и со временем появляется небольшое выпячивание из ануса, вплоть до полного выпадения кишки;
• инвагинационная — прямая кишка не выпала наружу в таком случае, а произошло внутреннее впячивание сегмента в самом кишечнике вблизи ануса.

Также выделяют стадии развития данной патологии:

1. Начальная стадия характеризуется тем, что выпадение лишь частичное и наблюдается после дефекации. Выглядит это как небольшой бугорок возле ануса. Вправление кишки происходит самостоятельно практически сразу же.
2. Компенсированная стадия проходит тяжелее. После дефекации прямая кишка выпадает сильнее и медленнее возвращается в нормальное положение. Выход кала сопровождается болью и небольшим кровотечением.
3. Субкомпенсированная стадия значительно тяжелее проходит для больного. Кишки выпадают при физической нагрузке, самостоятельно не вправляются и нужна помощь. Усиливается кровотечение и сильнее болит кишечник.
4. Декомпенсированная стадия или последняя. Кишка вылезла практически полностью, ее трудно вправить на место. Кровотечения обильные и частые, боли практически не спадают. Выпадение кишки происходит постоянно, даже при сидении или стоянии.

Видео

Симптомы

Симптомы ректального пролапса будут усиливаться по мере прогрессирования недуга, основные из них:

• боли в животе;
• болезненность в области заднего прохода, которая проходит после дефекации;
• чувство лишнего в заднем проходе;
• кровотечения из прямой кишки;
• частые позывы к дефекации (иногда ложные);
• расстройства стула (запоры).

Осложнения

Если патологию не лечить длительно время, то может возникнуть ущемление прямой кишки (также оно может сформироваться при попытке самостоятельно вправить выпавшие сегменты).

Кишечная непроходимость также может возникнуть, особенно если есть внутренняя патология. В самом тяжелом случае может развиться перитонит.

Диагностика

В первую очередь врач проведет визуальный осмотр и, если болезнь находится на последних стадиях, то предположительный диагноз будет установлен сразу.

Для его подтверждения необходимо провести:

• пальцевую диагностику;
• ректороманоскопию;
• колоноскопию;
• рентген кишечника;
• сфинктерометрию.

Эти анализы позволяют не только диагностировать выпадение прямой кишки, но и дифференцировать его от геморроя.

Как отличить геморрой от выпадания?

Первые отличия геморроя от ректального пролапса будут заметны уже при пальцевом исследовании и визуальном осмотре выпавшего участка. При геморрое складки узла будут иметь продольную форму, а при выпадании — поперечную. Это их единственное отличие, которое можно установить визуально при внешнем осмотре, а при внутреннем впячивании с помощью специальных приборов. Отличить их крайне важно, ведь как лечить проблему, будет зависеть от диагноза.

Лечение

Лечение выпадания прямой кишки будет различным в зависимости от стадии, на которой будет диагностирована болезнь. Вначале достаточно и консервативных методов, но если болезнь прогрессирует несколько лет, то необходимо хирургическое вмешательство.

Также на ранних сроках эффективными могут быть народные методы, которые должны дополнять лекарственную терапию и быть согласованными с врачом.

Консервативные методы

Если болезнь диагностирована в самом начале, то эффективными могут быть электростимуляция мышц таза и введение склерозирующих препаратов. Также необходимо выполнять специальные упражнения для укрепления мышц таза и заднего прохода. Для этого необходимо напрягать мышцы промежности внутрь и выталкиваниями наружу, делают их поочередно каждый день. Также эффективно поднятие таза из положения лежа на спине с согнутыми в коленях ногами.

Важно нормализовать питание, чтобы ни запоры, ни поносы не влияли на ход лечения, и кишечник быстро и легко опорожнялся без натуживаний. Необходимо снизить физические нагрузки, связанные с поднятием тяжести.

Видео

Хирургическое вмешательство

Операция иногда единственный выход помочь человеку при ректальном пролапсе.

Выполняются следующие операции:

• вырезание поражённой части кишечника (определенного сегмента);
• подшивание (задняя стенка влагалища и копчик могут удерживать прямую кишку, которая подшивается к ним специальными нитками и проволоками);
• пластика кишечника;
• подтянуть прямую кишку можно и комбинированными способами.

Проводят данные операции при помощи лапароскопии, что значительно повышает скорость выздоровления и снижает реабилитационный период.

Народные средства

Проконсультировавшись с врачом, можно помочь себе, используя такие методы:

• настой пастушьей сумки — хорошо подходит для промывания заднего прохода;
• ромашковые ванны — если сидеть над ними по 15 минут в день, то хорошо распаривается кишечник и укрепляется местный иммунитет;
• настой манжетки обыкновенной — выпивают в течение дня один стакан настоя из воды и чайной ложки травы;
• настой аира болотного — принимают после еды по несколько глотков (чайную ложку травы заливают стаканом холодной воды и сутки настаивают).

Если вовремя обратиться за медицинской помощью, то патологию легко излечить консервативными методами. Но большинству больных все же нужна операция, положительный исход и полное выздоровление отмечают 80% пациентов. Так что не стоит ее бояться и мучиться всю жизнь, лучше сразу прислушаться к врачу и забыть о проблеме раз и навсегда.

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) - это смещение книзу с выхождением (выворачиванием) ее через задний проход.

Частота выпадения прямой кишки составляет 9-10 % от всех заболеваний .

В зависимости от степени развития заболевания выпадение прямой кишки подразделяют на:

• выпадение слизистой оболочки;
• выпадение заднего прохода;
• внутренняя инвагинация прямой кишки;
• выпадение прямой кишки;
• выпадение инвагинированной прямой кишки.

Причины выпадения прямой кишки

К развитию заболевания приводят две основные причины:

• повышение внутрибрюшного давления;
• ослабления поддерживающего связочного аппарата прямой кишки.

Повышение внутрибрюшного давления может возникнуть при:

• родах;
• запорах;
• поднятии тяжестей.

Ослабление поддерживающего аппарата таза и прямой кишки может быть вызвано как анатомическими:

• длинная брыжейка сигмовидной ободочной кишки;
• малая вогнутость крестца,

так и физиологическими причинами:

• истощение;
• нарушение иннервации кишечника,
• перенесенные заболевания кишечника (колит, ).

Выпадение всех слоев прямой кишки возможно при наличии хотя бы одного из следующих факторов риска:

• ослабление мышц тазового дна;
• ослабление мышц брюшного пресса;
• слабость внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода;
• сильное общее истощение;
• анатомические особенности строения брыжейки.

При таких факторах риска достаточно любого напряжения пресса, чтобы произошло выпадение кишки.

По данным В. Г. Воробьева толчком к развитию данного недуга послужило:

• тяжелая физическая работа - у 37 % пациентов;
• стойкие запоры - у 40 %;
• травма - у 13 %;
• роды - у 7 % женщин;
• поносы и значительное уменьшение массы тела - у 3 %.

Повторное выпадение прямой кишки может происходить при чиханье, кашле, дефекации.

Симптомы

Симптомы данного заболевания отличаются от других болезней прямой кишки. Если заболевание развивается постепенно, то боли могут отсутствовать или быть не такими острыми, как при или трещине заднего прохода.

Чаще встречается постепенное развитие ректального пролапса. Первый раз выпадение прямой кишки происходит при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Если не принимать мер, выпадение прямой кишки наступает во время кашля, нахождения в вертикальном положении, при чиханье.

При внезапном развитии (например, при поднятии тяжести) боль может быть столь неожиданной и сильной, что возможен коллапс.

Обычно выпадение прямой кишки сопровождается такими симптомами, как:

• ощущение инородного тела в заднем проходе,
• боли внизу живота,
• боли в заднем проходе,
• выделение большого количества слизи при дефекации,
• ощущение влажности в заднем проходе,
• ложные позывы к дефекации,
• недержание газов и кала,
• кровотечения при повреждении слизистой оболочки кишки,
• иногда может сопровождаться недержанием мочи.

Диагностика

Диагноз устанавливается во время . Больного просят потужиться в положении на корточках.

При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте.

Значительно реже встречается внутреннее выпадение прямой кишки, то есть опускание вышележащих отделов прямой кишки в нижележащие. Как правило, такой вид инвагинации не определяется при пальцевом исследовании.

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов.

Выпадение прямой кишки у детей

У детей это заболевание встречается в первые годы жизни. Выпадение слизистой оболочки заднепроходного канала возникает в результате длительных поносов или упорных запоров. Наиболее частой причиной является геморрой. Но причиной может стать и генетическое заболевание муковисцидоз.

Если у ребенка выпала прямая кишка, ее необходимо вправить, соблюдая следующие правила.

• Поднять ножки и развести их в стороны.
• Обильно смазать выпавшую кишку вазелином.
• Рукой осторожно вправлять ее в область таза, вворачивая центральную часть в просвет кишки.
• Часть кишки, расположенная при этом ближе к заднепроходному отверстию, вправляется, как правило, сама.

У детей в раннем возрасте это заболевание может быть устранено без операции. Если принять определенные меры, заболевание может больше не повториться.

• Нельзя допускать напряжения при дефекации.
• Некоторое время не сажать ребенка на горшок.
• Не позволять ему кричать.
• Останавливать понос при помощи закрепляющих средств.
• При запоре ставить клизмы.

Catad_tema Болезни толстой и прямой кишки - статьи

Выпадение прямой кишки у взрослых

МКБ 10: К62.3, K62.3, K62.6

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР177

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

Ассоциацией колопроктологов России

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

внутренняя инвагинация прямой кишки

солитарная язва прямой кишки

синдром опущения промежности

синдром обструктивной дефекации

диссинергия мышц тазового дна

биофидбек-терапия

колопроктология

Список сокращений

ИМТ – индекс массы тела

МКБ – международная классификация болезней

СОП – синдром опущения промежности

СОД – синдром обструктивной дефекации

СРК – синдром раздраженного кишечника

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ФГБУ – Федеральное Государственное бюджетное учреждение

ГНЦК – Государственный научный центр колопроктологии

МЗ – Министерство здравоохранения

РФ – Российская Федерация

Термины и определения

Симптомокплекс - ряд симптомов, объединенных общим патогенезом обычно характерных для одной или нескольких нозологических форм. Иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или формы какой-либо болезни.

Синдром опущения промежности – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле).

Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие .

Синоним: ректальный пролапс.

Внутреннее выпадение прямой кишки – интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход .

Синоним: внутренняя (интраректальная) инвагинация прямой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Наружное и внутреннее выпадение прямой кишки развиваются вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов таза. Эти заболевания принято считать нозологическими формами синдрома опущения промежности, возникающего чаще у женщин. Соответственно, выпадение прямой кишки чаще отмечается у представительниц женской половины населения. Однако у мужчин, подвергавшихся в течение жизни воздействию характерных факторов риска, может развиваться опущение тазового дна с выпадением или внутренней инвагинацией прямой кишки.

Риск развития заболевания у женщин увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом .

Развитию синдрома опущения промежности способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости .

Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с последующим выпадением прямой кишки, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание и упорный кашель, приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов.

К особенностям конституции организма и строения прямой кишки, которые могут послужить причиной развития выпадения прямой кишки, относят большую глубину прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточную фиксацию прямой кишки к крестцу, слабость анального сфинктера .

Среди патогенетических механизмов развития ректального пролапса выделяют три основных теории. Первая, т.н. «грыжевая», теория, описывает механизм, согласно которому при повышении внутрибрюшного давления в Дугласов карман смещаются петли тонкой кишки, раздвигая порции леватора и 12 оказывая повышенное давление на прямую кишку. Передняя стенка кишки постепенно начинает выпадать через задний проход и вместе с тазовой брюшиной формирует грыжевой мешок . Вторая теория – инвагинационная - первичное значение в генезе выпадения придает прямокишечной инвагинации, а все остальные изменения («расслабление жома, рубцовое перерождение стенки кишки») считает вторичными . Согласно третьей, нейрогенной, теории генеза ректального пролапса в основе выпадения лежит первичное поражение полового нерва, что приводит к опущению тазового дна и выпадению прямой кишки . В клинической практике порой приходится сталкиваться с сочетанием различных механизмов возникновения ректального пролапса, и вышеописанные теории не могут объяснить все многообразие случаев выпадения. Поэтому W.A. Altmeier c соавт. высказали предположение, согласно которому теория скользящей грыжи и теория инвагинации отнюдь не исключают, а дополняют друг друга и вносят совокупный вклад в патогенез заболевания .

1.3 Эпидемиология

Частота заболеваемости выпадением прямой кишки составляет в среднем 9% от всех колопроктологических заболеваний или от 0,3% до 5,2% среди пациентов общехирургических стационаров .

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки . Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков . У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда .

1.4 Код по МКБ-10

Другие болезни кишечника (К62).

K62.2 Выпадение заднего прохода.

K62.3 Выпадение прямой кишки.

K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки.

1.5 Классификация

Оксфордская рентгенологическая классификация:

1) высокая ректо-ректальная инвагинация (выпадение остаётся выше пуборектальной линии);

2) низкая ректо-ректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);

3) высокая ректо-анальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);

4) низкая ректо-анальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);

5) наружное выпадение прямой кишки .

Классификация ГНЦ колопроктологии:

Стадии выпадения прямой кишки :

стадия - прямая кишка выпадает только при акте дефекации;

стадия - прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке;

стадия - прямая кишка выпадает при ходьбе.

Фазы компенсации функции мышц тазового дна :

фаза компенсации - выпавшая кишка вправляется за счёт сокращения мышц тазового дна;

фаза декомпенсации - вправление кишки осуществляется только при помощи руки.

Степени недостаточности анального сфинктера :

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациент предъявляет жалобы на наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину [ 4].

При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы:

затруднение опорожнения прямой кишки;

ощущение неполного опорожнения;

необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;

выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой прямой кишки или солитарной язвы) ).

Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры [ 8].

• При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких .

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

• Рекомендуется пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопия, позволяют обнаружить внутреннюю инвагинацию прямой кишки в виде избыточной складчатости кишечной стенки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся во время натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется инструментальное обследование с использованием эндоскопических, рентгенологических и физиологических методов, которое позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - С .

Коментарий: Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить её расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза

Солитарная язва чаще представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налётом. Приблизительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25 % .

• Рекомендуется выполнеить дефекографию, котораяопределяет положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (табл. 1).

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

Таблица1 . Нормальные показатели дефекографии .

Коментарий: Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц

• Из физиологических методов исследования у пациентов с выпадением прямой кишки рекомендуется профилометрию, исследование латентности половых нервов и электромиографию мышц тазового дна

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

Коментарий: Профилометрия определяет исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может отличаться от нормальных значений при выпадении прямой кишки . Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале .

Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) .

*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера (УДД 3, УУР С).

• Рекомендуется исследование латентности половых нервов, которое производится для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Исследование выполняют при помощи стимуляции специальным электродом дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединён датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивается как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.

Пациенты с увеличением латентности половых нервов, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено.

• Электромиография мышц тазового дна рекомендуется для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которого может быть причиной синдрома обструктивной дефекации .

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Электромиографический датчик вводится в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируется суммарная электрическая активность сфинктера в покое и при волевом сокращении. Затем выполняются пробы с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, покашливание и натуживание) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели электромиографии в норме (мкВ).

При ЭМГ в покое оценивается тонус наружного сфинктера. При волевом усилии сократительная способность наружного сфинктера. При натуживании возможно выявление диссинергии мышц таза, проявляющееся не в снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить причиной СОД.

• Рекомендуется исследование пассажа по толстой кишке, которое имеет значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития выпадения прямой кишки.

Коментарий: Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков .

• Интерпретация данных пассажа по толстой кишке рекомендуется производить с учетом показателей дефекографии..

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений.

2.5 Дифференциальная диагностика

Распространённым заблуждением является ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение[ 0, 32].

Уровень Достоверности доказательств - 4, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - А.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется консервативное лечение выявленных при обследовании функциональных нарушений толстой кишки перед проведением хирургических мероприятий по поводу выпадения прямой кишки .

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В .

Коментарий: Лечение следует начинать с мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами .

• Рекомендуется употребление жидкости до 1,5 -2 литров в день, что увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высоко шлаковую диету .

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - А .

• В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, рекомендуются слабительные средства и прокинетики :

Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. макрогола .

Прукалоприд – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо . Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) часто дает эффект в лечении хронических запоров .

Подорожника овального семян оболочка – препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза подбирается в зависимости от выраженности запора – от 3 до 6 саше в день в 2 -3 приема (максимальная доза соответствует 20 граммам псилиума) .

Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых - 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости - и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула .

Рекоменуется сравнительная оценка действия мукофалька (фитомуцила), который является более эффективным средством, обеспечивающий лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными .

Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как магния гидроксид, бисакодил и т.д. (УДД 3, УУР С) .

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Коментарий: Цель терапии - моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса, и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения при помощи волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов .

По разным данным эффект от биофидбек-терапии отмечается у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна, а у 50% эффект сохраняется в отдалённом периоде .

3.2 Хирургическое лечение

Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса.

В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта .

3.2.1. Трансабдоминальные операции

Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и низкую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса . Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом [ , 77, 78, 79].

• Рекомендуется шовная ректопексия – операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР.

Уровень Достоверности доказательств - 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций - А

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз до дна Дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производится мобилизация прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладываются 3-4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивается передняя стенка прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 1800 с её фиксацией к крестцу. Тазовая брюшина ушивается над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий Дугласов карман.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3% до 9% . Эта методика может вызвать возникновение запоров или усиление уже существующих нарушений транзита в отдалённые сроки после операции у 50% оперированных больных .

• Рекомендуется Ректо(кольпо)сакропексия.

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - А

Коментарий: Показания: наружный или внутренний пролапс, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле. Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производится её мобилизация по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишка мобилизуется до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический имплант (полипропиленовая сетка размерами 10х3 см.) подшивается тремя-четырьмя не рассасывающимся швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируется задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице 1-го крестцового позвонка двумя нерассасывающимся швами (полиамид), и операция завершается ушиванием тазовой брюшины над сеткой.

Систематический обзор 12 нерандомизированных серий из 728 пациентов установил, что частота рецидивов после ректо(кольпо)сакропексии составляет 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений - 23%. Возникновение запоров в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4% пациентов.

• Рекомендуется Задне-петлевая ректопексия (операция Уэллса).

Уровень Достоверности доказательств - 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием не рассасывающегося материала (полиамид) подшивается в поперечном к оси крестца направлении сетчатый имплант (полипропиленовая сетка) размерами 8х3 см. Мобилизованная кишка без избыточного натяжения помещается на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируются нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовая брюшина ушивается над сеткой.

Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет 3-6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3-40% пациентов . Вероятность запоров составляет 19% .

Уровень Достоверности доказательств - 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций - А

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 часов за счёт задержки в левых отделах). Методика. Выполняется стандартная резекция левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямая кишка фиксируется к крестцу при помощи одного из вышеописанных методов таким образом, что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2-3 см выше мыса крестца.

Процент рецидивов после использования данного метода колеблется от 2% до 5%, а частота осложнений достигает 20% [ , ]По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула [ , 88,89]. Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является неадекватным объёмом резекции, и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией

В литературе появляется все больше доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства противопоказано .

• Рекомендуется Передняя резекция прямой кишки..

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, осложнённое солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость. Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растёт с течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3%, 6% и 12%, соответственно . Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев . Важно отметить, что низкое наложение анастомоза у больных с недержанием может привести к полной потере контроля над дефекацией

3.2.2. Промежностные операции

Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями .

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств. Методика. Трансанально, отступя 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последняя отпрепаровывается от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекается. На мышечную стенку прямой кишки накладывается 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливается целостность слизистой оболочки.

Положительной стороной данного вмешательства является малая травматичность. Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 10%-15% . Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запоры встречаются в послеоперационном периоде в 4-12% случаев.

• Рекомендуется Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмейера).

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - С

Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пациентов, страдающих тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Методика. На 2 см. выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

Преимущество данной операции заключается в низкой частоте осложнений (до 10%), которые включают в себя кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16% до 30% . Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% .

• Рекомендуется Трансанальная проктопластика (операция Лонго).

Уровень Достоверности доказательств - 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнённое солитарной язвой. Методика. При выполнении данной операции используются два циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами 1-2 см. в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей при помощи циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.

Частота осложнений после операции Лонго варьирует от 15 до 47% . Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов .

По данным литературы хорошие функциональные результаты лечения в первые месяцы после операции достигают 90%, однако через 18 месяцев возврат симптоматики отмечается у 52% пациенток.

4. Реабилитация

• В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости и использование объемных слабительных для регуляции стула, а также гимнастические упражнения для укрепления мышц тазового дна. У пациентов с наличием диссинергической реакции мышц тазового дна проводится курс биофидбек-терапии через 1 мес. после операции. При недостаточном эффекте от лечения курс повторяется через 3 месяца.

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

• Рекомендуются контрольные осмотры через 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения. Результаты оцениваются по опросникам качества жизни и шкалы эвакуаторных нарушений. Кроме этого необходимо инструментальное обследование через 6, 12, 24, 36 месяцев после операции для объективной оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов.

Уровень Достоверности доказательств - 3, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется профилактика выпадения прямой кишки состоит в устранении факторов риска развития заболевания: повышения внутрибрюшного давления вследствие тяжелых физических нагрузок, запоров, хронических заболеваний легких, отсутствие послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий .

Уровень Достоверности доказательств - 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

• Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер . В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности (СОП), внутренней инвагинации и выпадения прямой кишки после родов рекомендуется проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна – гимнастика Кегеля .

Уровень Достоверности доказательств - 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций - В

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Отказ от приема препаратов, улучшающих функцию толстой кишки и облегчающих опорожнение;

Физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

Обострения хронических заболеваний легких, сопровождающихся длительным и натужным кашлем;

Присоединения инфекционных осложнений.

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А., Бирюков О.М., Мудров А.А., Краснопольская И.В. Особенности клинической картины и характер нейро-функциональных нарушений у больных ректоцеле. Колопроктология. 2012. №4(42). с. 27-32.
2. Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э. И., Полетов Н. Н., Фоменко О. Ю., Алешин Д. В. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции. Колопроктология. 2006. №2(16). с. 24-30.
3. Hutchinson R., Kumar D. Colonic and small-bowel transit studies. In: Wexner S.D., Bartolo D.C., eds. Constipation: etiology, evaluation and management. Oxford: Butterworth-Heinemann, Ltd., 1995:52-62.
4. Van der Sijp J.R., Kamm M.A., Nightingale J.M. et al. Radioisotope determination of regional colonic transit in severe constipation: comparison with radiopaque marcers. Gut. 1993;34:402-8.
5. McLean R.G., Smart R.C., Gaston-Parry D. et al. Colon transit scintigraphy in health and constipation using oral iodine-131-cellulose. J Nuc Med. 1990;31:985-9.
6. Schmitt B., Wexner S.D., Bartolo D.C. Surgical treatment of colonic inertia. In: Wexner S.D., Zbar A.P., Pescatori M., eds. Complex anorectal disorders: investigation and management. London: Spinger-Verlag, 2005:153-9.
7. Voderholzen W.A., Schatke W., Mudldorfer B.E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1997;92:95-8.
8. Anti M., Pignataro G., Armuzzi A. et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber dieton stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology. 1998;45:727-32.
9. Griffenberg L., Morris M., Atkinson N., Levenback C. The effect of dietary fiber on bowel function following radical hysterectomy: a randomized trial. Gynecol Oncol. 1997;66:417-24.
10. Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A., Epstein R.M., Clarc G.E. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: a randomized, doble-blind, placebo controlled study. South Med J. 2001;94:478-81.
11. Ramkumar D., Rao S.S. Efficasy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71.
12. Evans B.W., Clarc W.K. et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; Issue 2.
13. Dettmar P.W., Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin. 1998; 14:227-33.
14. Jones M.P., Talley N.J., Nuyts G., Dubois D. Lack of objective of efficacy of laxatives in chronic constipation. Dig Dis Sci. 2002;47:2222-30.
15. Khaikin M., Wexner S.D. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol. 2006. 12(20): 3168-73.
16. Andromanakos N., Skandalakis P., Troupis T., Filippou D. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol. 2006. 21(4): 638-46.
17. Engel B.T., Nikoomanesh P., Schuster M.M. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N Engl J Med. 1974. 290(12): 646-9.
18. Foxx-Orenstein A.E., Camilleri M., Szarka L.A., McKinzie S., Burton D., Thomforde G., Baxter K., Zinsmeister A.R. Does co-administration of a non-selective opiate antagonist enhance acceleration of transit by a 5-HT4 agonist in constipation-predominant irritable bowel syndrome? A randomized controlled trial. Neurogastroenterol Motil. 2007. 19(10): 821-30.
19. Rao S.S., Seaton K., Miller M., Brown K., Nygaard I., Stumbo P., Zimmerman B., Schulze K. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. 5(3): 331-8.
20. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4): CD001758.
21. Kim D.S., Tsang C.B., Wong W.D., Lowry A.C., Goldberg S.M., Madoff R.D. Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum. 1999. 42(4): 460-6; discussion 466-9.
22. Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994. 81(2): 302-4.
23. Boccasanta P., Venturi M., Reitano M.C., Salamina G., Rosati R., Montorsi M., Fichera G., Strinna M., Peracchia A. Laparotomic vs. laparoscopic rectopexy in complete rectal prolapse. Dig Surg. 1999. 16(5): 415-9.
24. Purkayastha S., Tekkis P., Athanasiou T., Aziz O., Paraskevas P., Ziprin P., Darzi A. A comparison of open vs. laparoscopic abdominal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2005. 48(10): 1930-40.
25. Solomon M.J., Young C.J., Eyers A.A., Roberts R.A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg. 2002. 89(1): 35-9.
26. Briel J.W., Schouten W.R., Boerma M.O. Long-term results of suture rectopexy in patients with fecal incontinence associated with incomplete rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1997. 40(10): 1228-32.
27. Graf W., Karlbom U., Pahlman L., Nilsson S., Ejerblad S. Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception. Eur J Surg. 1996. 162(11): 905-11.
28. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., Merrie A.E., Plank L.D., Bissett I.P. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010. 12(6): 504-12.
29. Penfold J.C., Hawley P.R. Experiences of Ivalon-sponge implant for complete rectal prolapse at St. Mark"s Hospital, 1960-70. Br J Surg. 1972. 59(11): 846-8.
30. Morgan C.N., Porter N.H., Klugman D.J. Ivalon (polyvinyl alcohol) sponge in the repair of complete rectal prolapse. Br J Surg. 1972. 59(11): 841-6.
31. Keighley M.R., Fielding J.W., Alexander-Williams J. Results of Marlex mesh abdominal rectopexy for rectal prolapse in 100 consecutive patients. Br J Surg. 1983. 70(4): 229-32.
32. Yakut M., Kaymakcioglu N., Simsek A., Tan A., Sen D. Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases. Int Surg. 1998. 83(1): 53-5.
33. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное состояние проблемы (обзор литературы). Колопроктология. 2011. 3: 41-47.
34. Sayfan J., Pinho M., Alexander-Williams J., Keighley M.R. Sutured posterior abdominal rectopexy with sigmoidectomy compared with Marlex rectopexy for rectal prolapse. Br J Surg. 1990. 77(2): 143-5.
35. McKee R.F., Lauder J.C., Poon F.W., Aitchison M.A., Finlay I.G. A prospective randomized study of abdominal rectopexy with and without sigmoidectomy in rectal prolapse. Surg Gynecol Obstet. 1992. 174(2): 145-8.
36. Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.J. Laparoscopic rectopexy without resection: a worthwhile treatment for rectal prolapse in patients without prior constipation. Am Surg. 2007. 73(9): 858-61.
37. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Котелевский Е.В., Игнатенко В.В., Чембаху М.Р., Игнатенко М.Ю. Современная технология хирургического лечения хронического колостаза. Колопроктология. 2012. 3: 15-19.
38. Schlinkert R.T., Beart R.W., Jr., Wolff B.G., Pemberton J.H. Anterior resection for complete rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1985. 28(6): 409-12.
39. Cirocco W.C., Brown A.C. Anterior resection for the treatment of rectal prolapse: a 20-year experience. Am Surg. 1993. 59(4): 265-9.
40. Tsunoda A., Yasuda N., Yokoyama N., Kamiyama G., Kusano M. Delorme"s procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis. Dis Colon Rectum. 2003. 46(9): 1260-5.
41. Lieberth M., Kondylis L.A., Reilly J.C., Kondylis P.D. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review. Am J Surg. 2009. 197(3): 418-23.
42. Senapati A., Nicholls R.J., Thomson J.P., Phillips R.K. Results of Delorme"s procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1994. 37(5): 456-60.
43. Watkins B.P., Landercasper J., Belzer G.E., Rechner P., Knudson R., Bintz M., Lambert P. Long-term follow-up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse. Arch Surg. 2003. 138(5): 498-502; discussion 502-3.
44. Riansuwan W., Hull T.L., Bast J., Hammel J.P., Church J.M. Comparison of perineal operations with abdominal operations for full-thickness rectal prolapse. World J Surg. 2010. 34(5): 1116-22.
45. Azimuddin K., Khubchandani I.T., Rosen L., Stasik J.J., Riether R.D., Reed J.F., 3rd. Rectal prolapse: a search for the "best" operation. Am Surg. 2001. 67(7): 622-7.
46. Pescatori M., Zbar A.P. Tailored surgery for internal and external rectal prolapse: functional results of 268 patients operated upon by a single surgeon over a 21-year period*. Colorectal Dis. 2009. 11(4): 410-9.
47. Altomare D.F., Binda G., Ganio E., De Nardi P., Giamundo P., Pescatori M., Rectal Prolapse Study G. Long-term outcome of Altemeier"s procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2009. 52(4): 698-703.
48. Chun S.W., Pikarsky A.J., You S.Y., Gervaz P., Efron J., Weiss E., Nogueras J.J., Wexner S.D. Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse: role of levatorplasty. Tech Coloproctol. 2004. 8(1): 3-8; discussion 8-9.
49. Habr-Gama A., Jacob C.E., Jorge J.M., Seid V.E., Marques C.F., Mantese J.C., Kiss D.R., Gama-Rodrigues J. Rectal procidentia treatment by perineal rectosigmoidectomy combined with levator ani repair. Hepatogastroenterology. 2006. 53(68): 213-7.
50. Lenisa L., Schwandner O., Stuto A., Jayne D., Pigot F., Tuech J.J., Scherer R., Nugent K., Corbisier F., Espin-Basany E., Hetzer F.H. STARR with Contour Transtar: prospective multicentre European study. Colorectal Dis. 2009. 11(8): 821-7.
51. Boccasanta P., Venturi M., Salamina G., Cesana B.M., Bernasconi F., Roviaro G. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2004. 19(4): 359-69.
52. Reboa G., Gipponi M., Ligorio M., Marino P., Lantieri F. The impact of stapled transanal rectal resection on anorectal function in patients with obstructed defecation syndrome. Dis Colon Rectum. 2009. 52(9): 1598-604.
53. Titu L.V., Riyad K., Carter H., Dixon A.R. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation: a cautionary tale. Dis Colon Rectum. 2009. 52(10): 1716-22.
54. Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F., Binda G.A., Bottini C., Dodi G., Filingeri V., Milito G., Rinaldi M., Romano G., Spazzafumo L., Trompetto M., Italian Society of Colo-Rectal S. Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum. 2008. 51(2): 186-95; discussion 195.
55. Lukacz E.S., Lawrence J.M., Contreras R. et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107.P. 1253–1260.
56. Marques A , Stothers L , Macnab A . The status of pelvic floor muscle training for women. Can Urol Assoc J. Dec;4(6):419-24.
57. Harvey MA . Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. Jun;25(6):487-98.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Все члены рабочей группы являются членами Ассоциации колопроктологов России.

Конфликт интересов отсутствует.

Врач – колопроктолог.

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательности.

Форма помощи

Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациенткам с ректоцеле носит плановый характер .

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий и консервативного лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Хирургическое лечение проводится в условиях специализированных отделений стационара.

Приложение А3. Связанные документы

Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;

Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;

Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Курс ЛФК для пациентов с синдромом опущения промежности (комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц тазового дна):

Максимальная оценка по шкале составляет 22 бала и свидетельствует о наиболее выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Данная шкала позволяет объективизировать степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, определить алгоритм консервативной терапии и прогнозировать результаты лечения. Суммарный балл выше 12 свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки.

Для оценки качества жизни пациенток с синдромом опущения промежности применяется вопросник PFDI-20 (PELVIC FLOOR DISORDERS DISTRESS INVENTORY):

Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)

1. Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота?

Нет 0; ?Да

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вы обычно испытываете тяжесть в области таза?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения

кишечника?

Нет 0; ?Да

Если да, то как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного

опорожнения мочевого пузыря?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

Colorectal-Anal Distress Inventory 9 (CRAD-8)

1. Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. У Вас бывают эпизоды недержания газов?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы боль при дефекации?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

Urinary Distress Inventiry 6 (UDI-6)

1. Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря?

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

1. Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов

Нет 0; ?Да

Если да, как часто это Вас беспокоит?

Никогда Редко Часто Всегда

При подсчете баллов вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).