Методика катетеризации по сельдингеру. Пункция артерии по сельдингеру Катетеризация магистральных сосудов по сельдингеру

(катетеризация по Сельдингеру) применяют для получения безопасного доступа к кровеносных сосудов и других полых органов. Его используют для ангиографии, катетеризации центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной) или катетеризации артерий, постановки гастростома по методу чрескожной эндоскопической гастростомии некоторых методик коникостомии, постановки электродов искусственных водителей ритма и кардиовертер-дефибрилляторов, других интервенционных медицинских процедур.

История изобретения

Метод предложен Свеном Иваром Сельдингеру (1921 — 1998) — шведским врачом-радиологом, изобретателем в области ангиографии.

Ангиографические обследования основаны на технике, в сосуд с помощью иглы вводят катетер для дозированного введения контрастного вещества. Проблема заключалась в том, чтобы с одной стороны необходимо доставить вещество в необходимое место, но при этом минимально повредить сосуды, особенно в месте исследования. До изобретения Свена Сельдингера использовали две методики: катетер на игле и катетер через иглу. В первом случае возможно повреждение катетера при прохождении через ткани. Во втором случае необходимо большое игла, вызывает гораздо больше повреждения сосуда в месте катетеризации. Свен Сельдингера, родившись в семье механиков, старался найти способ, чтобы улучшить ангиографическую технику путем постановки наибольшего катетера при наименьшей игле. Техника по сути заключается в том, что сначала устанавливают иглу, проводник вводят через нее, в дальнейшем иглу вынимают, а катетер заводят по проводнику. Таким образом, отверстие не более самого катетера. Результаты были представлены на конференции в Хельсинки в июне 1952 г., а затем Сельдингера опубликовал эти результаты.

Метод Сельдингера уменьшил количество осложнений при ангиографии, что способствовало большему распространению последней. Это также означало, что катетер можно легче сориентировать в необходимое место в теле. Изобретение заложил основу последующего развития интервенционной радиологии.

Классификация методов катетеризации

На данный момент существует как минимум три методики катетеризации:

• катетер на игле;
• катетер уши;
• катетеризация по Сельдингеру;

Методика «катетер на игле» широко применяют для катетеризации периферических сосудов. На данный момент разработано много различных периферических венозных катетеров. Иглой с катетером на ней пунктируют сосуд, игла удерживают в одном положении, а катетер продвигают. Игла вынимают полностью. При использовании для пункции глубоко расположенных органов (в частности, центральных вен), возможно повреждение катетера при прохождении через ткани.

Методика «катетер в игле» используют для катетеризации эпидурального пространства при проведении эпидуральной анестезии (оперативные вмешательства) и анальгезии (роды, острый панкреатит, определенные случаи кишечной непроходимости, обезболивания в послеоперационном периоде и онкологических больных), для проведения удлиненной спинальной анестезии. Заключается в том, что сначала орган пунктируют иглой, а внутри нее проводят катетер. Позже иглу вынимают. При этом игла существенно толще чем катетер. Если используют катетеры большого диаметра, при применении такой методики происходит травмирование тканей.

Собственно Катетеризация по Сельдингеру.

Техника метода

Катетеризация по Сельдингеру здийнюють в следующем порядке:

• a. Орган пунктируют иглой.
• b. В иглу проводят гибкий металлический или пластиковый проводник, продвигают дальше в орган.
• c. Игла вынимают.
• d. На проводник надевают катетер. Катетер по проводнику продвигают в орган.
• e. Проводник вынимают.

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Введение катетера

Рисунок 5 Удаление проводника

Чем тоньше игла, тем меньше повреждения тканям. Если катетер существенно толще иглу, перед его надеванием на проводник, по проводнику проводят расширитель, что увеличивает диаметр прохода в тканях. Расширитель забирают, а потом по проводнику вводят собственно катетер.

Рисунок 1 пункция органа иглой

Рисунок 2 Введение проводника в иглу

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Использование расширителя

Рисунок 5 Введение катетера

Рисунок 6 Удаление проводника

Особенно часто расширитель применяют при постановке центральных венозных катетеров с несколькими просветами. Каждый просвет катетера заканчивается портом для введения лекарств. Один из просветов начинается на кончике катетера (обычно его порт маркируют красным цветом), а другой / другие стороны (обычно его порт маркируют синим или другим цветом, отличным от красного). Двухпросветные катетеры применяют для введения различных препаратов (максимально предупреждают их смешивания) и для проведения методов экстракорпоральной терапии (например гемодиализа).

Возможные осложнения

В зависимости от условий проведения катетеризация по Сельдингеру можно проводить как без методов дополнительной визуализации, так и под ультразвуковым или радиологическим контролем. В любом случае, с разной частотой возможно развитие следующих осложнений:

• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером стенки соответствующего органа.
• Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером окружающих структур (в зависимости от места катетеризации это могут быть артерии, нервы, легкие, лимфатический проток и т.д.) с последующим развитием соответствующих осложнений.
• Введение катетера за пределы нужного органа с последующим введением туда соответствующего вещества.
• Инфекционные осложнения.
• Потеря частей поврежденных проводника или катетера в органе, например. частей центрального венозного катетера.
• Другие осложнения, обусловленные уже длительным пребыванием катетеров в сосудах и органах.

производитель: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Германия

Для обеспечения длительного центрального венозного доступа с целью проведения интенсивной инфузионной и/или трансфузионной терапии, инвазивного мониторинга гемодинамики, отбора образцов крови для анализов.

Изделие нетоксично, апирогенно, стерилизуется этилен-оксидом.

Срок годности 3 года.

Индивидуальная полиэтиленовая упаковка.

Материал компонентов:

Катетер - термопластичный уретан.

Сосудистый расширитель - полипропилен.

Качество продукции соответствует стандартам: ISO 10555-1, ISO 10555-3 и ISO 10993-7;

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy G-22 х 100 мм (Артикул: 1318166), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 2.5 Fr (22G) x 100 mm, скорость потока 7,3 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 3.0 Fr (20G) x 100 мм (Артикул: 1318167), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 3.0 Fr (20G) x 100 mm, скорость потока 24,6 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 4.0 Fr (18G) x 160 мм (Артикул: 1318168), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 4.0 Fr (18G) x 160 mm, скорость потока 25,8 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 5.0 Fr (16G) x 200 мм (Артикул: 1318169), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 5.0 Fr (16G) x 200 mm, скорость потока 57,4 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy 7.0 Fr (14G) x 200 мм (Артикул: 1318170), состав:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 7.0Fr (14G) x 200 mm, скорость потока 102,8 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Селдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• Шприц трехкомпонентный 5 мл - 1 шт;
• Игла инъекционная 22G (0,7 х 40) - 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Производитель: "Vogt Medical Vertrieb GmbH", Германия

Набор для катетеризации центральных вен стерильный Economy, цена; 425,00 руб.

Наборы для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера

Набор ЦВК" height="158" src="http://medams.ru/d/40189/d/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80_%D0%A6%D0%92%D0%9A.jpg" style="border-width: 0px; float: right; margin: 5px;" title="Набор для катетеризации центральных и яременных вен по методике Сельдингера - " width="200">

Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом - изготовлен из рентгеноконтрастного полиуретана в виде основной гладкой трубки с мягким эластичным кончиком и подсоединенной к ней через переходник подводящей трубки с клапанным узлом на конце. Катетер имеет антимикробное покрытие в состав которого входит хлоргексидин, который выделяется из материала катетера, создавая надежный барьер на пути инфекции.

Длина внутрисосудистой части катетера : 10 см (для детей) или 20 см (для взрослых).

Игла Сельдингера (интродьюсер) - игла для пункции центральных вен со срезом под углом 45°, на внутренней кромке иглы снята фаска для безопасного извлечения проводника (размеры: 1,0 х 50 мм или 1,6 х 100 мм.)

Проводник прямой капроновый - снижает опасность травмирования эндотелия и последующего тромбообразования, позволяет выполнять ряд манипуляций по коррекции положения катетера в вене.

Дилататор (расширитель) - используется при трудностях проведения катетера.

Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента - эластичный регулируемый фиксатор и жесткий зажим фиксатора предназначены для крепления катетера к коже.

Заглушка с инъекционной мембраной - коннектор с заглушкой по типу «Луер-Лок» предотвращает контакт с кровью пациента.

Передвижной зажим - предназначен для кратковременного перекрытия просвета наружного участка катетера предотвращает воздушную эмболию или истечение крови при манипуляциях с катетером.

Наименование, КПРВ	Катетер полиуретановый рентгенконтрастный				Проводник капроновый	Игла размер в (G) / мм и длина в мм
	Длина (см)	Диаметры: внешн. х внутрен. (мм)	Размер в (G)	Размер в (Fr)	Размер и длина в мм
1,2 х 0,6-0,4	10	1,2 х 0,6	18	3,5	0,4 - 400	(19) 1,0 - 50
1,4 х 0,8-0,6	20	1,4 х 0,8	17	4	0,6 - 600	(19) 1,0 - 50
1,6 х 1,0-0,8	20	1,6 х 1,0	16	5	0,8 - 600	(16) 1,65 - 100
1,8 х 1,2-1,0	20	1,8 х 1,2	15	5,5	1,0 - 600	(16) 1,65 - 100
2,1 х 1,4-1,2	20	2,1 х 1,4	14	6	1,2 - 600	(16) 1,65 - 100
2,3 х 1,6-1,4	20	2,3 х 1,6	13	7	1,4 - 600	(16) 1,65 - 100

Упаковка:
Набор имеет герметичную потребительскую тару, что обеспечивает сохранение его эксплуатационных и медицинских качеств в течение срока хранения.

Купить набор для катетеризации подключичных и яремных вен

Производитель:
ЗАО "Медсил" , Россия

Набор для катетеризации подключичных и яремных вен цена: 447,50 руб.

производитель: Китай (т.м. "Safecath")

особенности продукта:

Превосходная конструкция с устойчивым к излому катетером увеличивает гибкость, минимизирует осложнения и обеспечивает главную установку во время катетеризации.

Мягкий наконечник катетера обеспечивает превосходную безопасность и позволяет избежать травму сосудов.

уникальная конструкция делает разъем гладким и упругим, эффективно предотвращая утечку пролития и защищает раствор от инфекции, гарантируя герметичность для каждого просвета.

Синий интродьюсерный шприц , который обеспечивает легкое и безопасное введение через него проводника

Комплектация :

• Катетер центральный венозный высокопоточный однопросветный;
• Фиксирующие 2-х компонентные крылышки;
• Дилататор;
• Проводник;
• Игла сельдингера;
• Скальпель;
• Заглушки;
• Шприц 5мл с инъекционной иглой;
• Шприц интродьюсерный.

Производитель: "Lepu Medical Technology (Beijing) Co., Ltd.", Китай (т.м. "Safecath")

Купить

Артикул	MMCVCBJ1-14-20	MMCVCBJ1-16-20	MMCVCBJ1-18-20
Количество просветов	1	1	1
Скорость потока, мм/мин	105	60	41
Проводник
Диаметр, дюймы	0,035	0,035	0,021
Диаметр, мм	0,89	0,89	0,53
Длина, мм	600	600	600
Дилататор
Диаметр, Fr	8	7	5
Диаметр, мм	2,7	2,3	1,65
Длина, мм	90	90	50
Внешний диаметр, Ga	18	18	20
Внешний диаметр, мм	1,25	1,25	1,05
Длин, мм	70	70	38
Размер катетера
Внешний диаметр, мм	2,1	1,7	1,3
Внешний диаметр, Fr	6	5	4
Размер просвета, Ga	14	16	18
Длина катетера, мм	200	200	200
Шприц
Объем, мл	5	5	5
Шприц интродьюсерный
Объем, мл	5	5	5
Цена, руб.	518,00

Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера
производитель: "Alba Healthcare", США

Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера включает в себя шприц вмонтированным в поршень герметичным металлическим штоком. Это позволяет вводить проводник непосредственно сквозь шприц, присоединенный к игле. Данный вид катетеризации позволяет исключить контакт врача с кровью пациента, избежать возможность воздушной эмболии, кровопотери и репозиции пункционной иглы при отсоединении от шприца для введения проводника, уменьшить вероятность контаминации катетера.

Набор для катетеризации центральных вен содержащие шприц с возможностью проведения проводника через шток можно рекомендовать для катетеризации сосудов у пациентов не прошедших обследование на наличие опасных трансмиссивных инфекций, в условиях чрезвычайных ситуаций и при оказании экстренной помощи.

Однопросветный центральный венозный катетер 14 G x 20 cm, состав набора:

1 шт.: игла для анестезии.

1 шт.: сосудистый расширитель 8F, 10 см
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Однопросветный центральный венозный катетер 16 G x 20 cm, состав набора:
​1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.
1 шт: проводник 0,81 мм ´ 60 см (прямой гибкий и J образный кончики)
1 шт.: фиксатор катетера мягкий
1 шт.: игла для анестезии.
1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 70 мм
1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток 5 мл
1 шт.: сосудистый расширитель 6F, 10 см
1 шт.: фиксатор катетера жесткий
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Однопросветный центральный венозный катетер 18 G x 20 cm, состав набора:
​1 шт: центральный венозный катетер, рентгеноконтрастный полиуретан с зажимами на соединительных линиях, заглушки с перфорируемыми колпачками. Мягкий рентгеноконтрастный наконечник для исключения травмы сосуда.
1 шт: проводник 0,635 мм ´ 50 см (прямой гибкий и J образный кончики)
1 шт.: фиксатор катетера мягкий
1 шт.: игла для анестезии.
1 шт.: пункционная игла 18Ga с эффективной длиной 45 мм
1 шт.: шприц с возможностью проведения проводника через шток 5 мл
1 шт.: сосудистый расширитель 5.5F, 6 см
1 шт.: фиксатор катетера жесткий
​1 шт: скальпель
1 шт. повязка
Цена: 500,00 руб. (Остатки)

Срок годности не менее 5 лет.

Стерильно.

Производитель: "Alba Healthcare LLC", США

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 7.0 Fr (G14) x 200 мм. (Арт.: 1318110), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 7.0Fr (14G) x 200 mm, скорость потока 110,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгенконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 7.5Fr x 100 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 5.0 Fr (G16) x 200 мм. (Арт.: 1318107), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 5.0 Fr (16G) x 200 mm, скорость потока 62,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.035" x 600 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 6.5Fr x 100 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 18G x 70 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 4.0 Fr (G18) x 160 мм. (Арт.: 1318105), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 4.0Fr (18G) x 160 mm, скорость потока 32,0 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.025" x 500 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 5.5Fr x 70 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 19G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 3.0 Fr (G20) x 130 мм (Арт.: 1318103), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 3.0Fr (20G) x 130 mm, скорость потока 20,1 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.021" x 500 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1 шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Набор для катетеризации ц/вен одноканальный 2.5 Fr (G22) x 100 мм (Арт.: 1318101), Комплектация:

• Катетер центральный венозный одноканальный, одноразовый, стерильный 2.5Fr (22G) x 100 mm, скорость потока 9,3 мл/мин, 1 шт. Катетер полиуретановый рентгеноконтрастный с атравматическим кончиком в виде усеченного конуса, который снижает риск повреждения сосудистой стенки и облегчает установку катетера. Техника установки: по методу Сельдингера (по проводнику). Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• J-образный проволочный проводник с системой доставки одной рукой 0.018" x 500 mm, 1 шт.;
• Сосудистый расширитель 4.0Fr x 50 mm, 1 шт.;
• Проводниковая игла 20G x 45 mm, 1 шт.;
• У-образный коннектор 1 шт.;
• Шприц синий проводниковый модифицирован для введения проводника через поршень 1шт.;
• Шприц одноразовый 1 шт.;
• Игла инъекционная 1 шт;
• Фиксатор катетера к коже пациента 1шт.,
• Скальпель хирургический 1 шт.,
• Зажим остановки потока 1 шт.,
• Заглушка Луер-Лок 1 шт.,
• Ванночка для дезинфицирующего раствора 1 шт.,
• Лоток стерильный съемный, обеспечивающий подачу всего набора оператору в стерильном поле, 1 шт.

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;

чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

Чрескожная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру выполняется с помощью специального набора инструментов, состоящих из пункционной иглы , дилататора , интродьюсера , металлического проводника с мягким концом и катетера , размером 4-5 F (по French ).

Современные ангиографические аппараты устроены так, что для пункции удобнее использовать правую бедренную артерию. Больного укладывают на спину на специальном столе для ангиографий и приводят правую ногу в состояние максимальной пронации .

Предварительно выбритую правую паховую область смазывают йодом, а затем протирают спиртом и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить обширную стерильную площадку для проводника и катетера .

Учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, необходимо найти паховую связку и мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно , как правило, не представляет труда по ее пульсации. Важно помнить, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв.

Левой рукой пальпируют на внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки бедренную артерию и фиксируют между указательным и средним пальцем.

Болезненность манипуляции требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина.

После выполнения местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина, производят пункцию бедренной артерии. Пункционная игла вводится в направлении пульсации , под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера .

Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении.

Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают из нее мандрен и вставляют металлический проводник , кончик которого продвигают в просвет артерии на 10-15 см в центральном направлении под пупартову связку . Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде, сопротивления быть не должно.

Дальнейшее продвижение проводника , особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня двенадцатого грудного позвонка (Th-12).

Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а иглу извлекают наружу. Прижатие пальцем предупреждает извлечение из артерии проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной крови.

На наружный конец проводника надевается дилататор , соответствующий в диаметре вводимому катетеру . Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет бедренной артерии.

После удаления дилататора на проводник надевают интродьюсер , который вводят по проводнику в бедренную артерию.

На следующем этапе катетеризации необходимо на наружный конец проводника надеть катетер и, продвигая его дистально , ввести в интродьюсер и далее в бедренную артерию.

Из бедренной артерии катетер (от греч. kathet?r - хирургический инструмент для опорожнения полости) - инструмент трубкообразной формы, предназначенный для введения лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ в естественные каналы и полости тела, кровеносные и лимфатические сосуды, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью. проводится по сосудистому руслу под контролем рентгенографии до аорты , после чего проводник удаляется и дальнейшее продвижение катетера вплоть до целевого сосуда проводится без него.

Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.

Наружная подвздошная артерия (arteria iliaca external, бедренная артерия (arteria temoralis) и их ветви. Вид спереди.

1-общая подвздошная артерия;

2-внутренняя подвздошная артерия;

3-наружная подвздошная артерия;

4-нижняя надчревная артерия;

5-бедренная вена;

6-наружные половые артерии;

7-медиальная артерия, огибающая бедренную кость;

8-бедренная артерия;

9-подкожный нерв;

10-латеральная артерия, огибающая бедренную кость;

11-глубокая артерия бедра;

12-поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость;

13-паховая связка;

14-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;

15-бедренный нерв.

Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.

Возможные осложнения.

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5 Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Пункция подключичной вены.

а - анатомические ориентиры места пункции, точки:

1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

б - направление иглы.

Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы

Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом

Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

Пункция подключичной вены.

Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.

1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл

Билет 77

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.

Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.