Неотложные состояния, шоки. Травматический шок

Состояние травматического шока – опасное проявление осложнения после полученного травмирования любого типа.

Первая помощь при травматическом должна быть оказана незамедлительно, так как это состояние вызывает необратимые последствия в организме и часто приводит к смерти пострадавшего.

При травматическом шоке нужна срочная госпитализация, так как для его купирования необходимо медицинское вмешательство.

Даже при незначительных повреждениях это состояние фиксируется у 3% пострадавших. Если же травмы обширные и сопровождаются сильным наружным или внутренним кровотечением, открытыми или закрытыми переломами, показатели достигают 15%. При этом процент летального исхода при травматическом шоке очень высок, достигая более половины всех зафиксированных случаев.

Причины возникновения и механизмы развития

На современном этапе медики связывают развитие травматического шока с двумя факторами: обширной кровопотерей и сильным болевым синдромом.

При этом в первую очередь развитию этого состояния способствует именно потеря крови, так как теория «болевого» шока не может объяснить, почему заболевание не возникает, к примеру, у рожениц. Поэтому за основу возникновения болезни взята гипотеза гиповолемии.

Согласно этой теории состояние травматического шока вызвано обширной потерей крови и плазмы вследствие таких травм:

  • Сильных ушибов, сопровождающихся внутренними кровоизлияниями;
  • Переломов;
  • Разрывов внутренних органов;

После остановки кровотечения важно обеспечить ослабление болевого синдрома. Для этого используют любые , имеющиеся в наличии.

Обратите внимание!

Если пострадавший находится в обмороке, класть ему в рот обезболивающее средство нельзя!

Человеку, находящемуся в сознании, нужно обеспечить свободный приток воздуха: снять или ослабить давящие элементы одежды.

Если больной без сознания, его аккуратно поворачивают на бок и фиксируют язык, чтобы предотвратить захлебывание рвотными массами.

Если пострадавший не подает признаков жизни, ему нужно оказать первую реанимационную помощь: искусственное дыхание и массаж сердца.

Независимо от времени года после травмирования больной ощущает лихорадочный озноб. Поэтому важно согреть его, укрыв любыми теплыми вещами.

Содержание

Одним из самых опасных состояний, требующим принятия неотложных мер, считается травматический или болевой шок. Этот процесс возникает как ответная реакция на разные травмы (перелом, ранение, повреждение черепа). Он часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями и большой кровопотерей.

Что такое травматический шок

Многих людей интересует вопрос: что такое болевой шок и можно ли от него умереть? Согласно патогенезу, он представляет собой высочайшее потрясение, синдром или патологическое состояние, угрожающее жизни человека. Его могут спровоцировать тяжелые травмы. Состояние часто сопровождается сильным кровотечением. Нередко последствия от повреждений могут возникнуть спустя некоторое время - тогда говорят о том, что наступил посттравматический шок. В любом случае, это явление представляет угрозу для жизни человека и требует немедленных восстановительных мер.

Травматический шок - классификация

В зависимости от причин развития травматического состояния, существуют его разные классификации. Как правило, болевой синдром может возникать в результате:

  • наложения жгута;
  • хирургического вмешательства;
  • ожогов;
  • эндотоксиновой агрессии;
  • раздробления костей;
  • воздействия воздушной ударной волны.

Также широко применяется классификация травматического шока по Кулагину, согласно которой есть следующие его виды:

  • операционный;
  • турникетный;
  • раневой. Возникает из-за механической травмы (в зависимости от места повреждения, делится на церебральный, пульмональный, висцеральный);
  • геморрагический (развивается при наружных и внутренних кровотечениях);
  • гемолитический;
  • смешанный.

Фазы травматического шока

Выделяют две фазы (стадии травматического шока), которые характеризуются различными признаками:

  1. Эректильная (возбуждение). Пострадавший на данном этапе находится в тревожном состоянии, он может метаться, плакать. Испытывая сильные болевые ощущения, пациент сигнализирует об этом всеми способами: мимикой, криком, жестами. При этом человек может быть агрессивным.
  2. Торпидная (торможение). Пострадавший в этой фазе становится депрессивным, апатичным, вялым, испытывает сонливость. Хотя болевой синдром не проходит, он уже перестает о нем сигнализировать. Начинает снижаться артериальное давление, учащается сердцебиение.

Степени травматического шока

С учетом тяжести состояния потерпевшего выделяют 4 степени травматического шока:

  • Легкая.
    1. может развиваться на фоне переломов (тазовых повреждений);
    2. больной испуган, контактен, но при этом немного заторможен;
    3. кожа становится белой;
    4. рефлексы снижены;
    5. появляется холодный липкий пот;
    6. сознание ясное;
    7. возникает тремор;
    8. пульс достигает 100 ударов в минуту;
    9. учащенное сердцебиение.
  • Средней тяжести.
    • развивается при множественных переломах ребер, трубчатых длинных костей;
    • пациент заторможенный, вялый;
    • зрачки расширены;
    • пульс - 140 уд /мин;
    • отмечается цианоз, бледность кожных покровов, адинамия.
  • Тяжелая степень.
    • формируется при повреждении скелета и ожогах;
    • сознание сохранено;
    • отмечается дрожание конечностей;
    • синюшные нос, губы, кончики пальцев;
    • кожа землисто-серая;
    • больной глубоко заторможен;
    • пульс составляет 160 уд/мин.
  • Четвертая степень (может называться терминальной).
    • пострадавший находится без сознания;
    • артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.;
    • для пациента характерны синюшные губы;
    • кожный покров серого цвета;
    • пульс едва ощутим;
    • поверхностное учащенное дыхание (тахипноэ);
    • необходимо оказать первую неотложную помощь.

Признаки травматического шока

Часто симптомы болевого синдрома можно определить визуально. Глаза у потерпевшего становятся тусклыми, запавшими, зрачки расширяются. Отмечается бледность кожи, цианотичность слизистых (носа, губ, кончиков пальцев). Больной может стонать, кричать, жаловаться на боль. Кожа становится холодной и сухой, уменьшается упругость тканей. Температура тела понижается, при этом пациента бьет озноб. Другие основные симптомы травматического шока:

  • сильная боль;
  • массивная кровопотеря;
  • психический стресс;
  • судороги;
  • появление пятен на лице;
  • тканевая гипоксия;
  • редко может быть непроизвольное выделение мочи и кала.

Эректильная фаза шока

При резком одномоментном возбуждении нервной системы, спровоцированном травмой, возникает эректильная фаза шока. Пострадавший в этой стадии сохраняет сознание, но при этом недооценивает всю сложность своего положения. Он возбужден, может адекватно отвечать на вопросы, но ориентация в пространстве и времени нарушена. Взгляд беспокойный, глаза блестят. Продолжительность эректильной стадии колеблется от 10 минут до нескольких часов. Травматологическая фаза характеризуется следующими признаками:

  • учащенным дыханием;
  • бледной кожей;
  • выраженной тахикардией;
  • мелким подергиванием мышц;
  • одышкой.

Торпидная фаза шока

По мере нарастания недостаточности кровообращения развивается торпидная фаза шока. У пострадавшего наблюдается резко выраженная заторможенность, при этом он имеет бледный вид. Кожа приобретает серый оттенок или мраморный рисунок, который свидетельствует о застое в сосудах. На этой стадии конечности становятся холодными, а дыхание поверхностным, учащенным. Появляется страх смерти. Другие симптомы болевого шока в торпидной фазе:

  • сухость кожи;
  • цианотичность;
  • слабый пульс;
  • расширенные зрачки;
  • интоксикация;
  • пониженная температура тела.

Причины травматического шока

Травматичное состояние возникает в результате тяжелых повреждений организма человека:

  • обширных ожогов;
  • огнестрельных ранений;
  • черепно-мозговых травм (падения с высоты, аварий);
  • сильной кровопотери;
  • оперативного вмешательства.

Другие причины травматического шока:

  • интоксикация;
  • перегрев или переохлаждение;
  • ДВС-синдром;
  • голодание;
  • спазм сосудов;
  • аллергия на укусы насекомых;
  • переутомление.

Лечение травматического шока

  • Терапия для неопасных повреждений. Первые жизнеобеспечивающие мероприятия носят, как правило, временный характер (транспортная иммобилизация, наложение жгута и повязки), осуществляются непосредственно в месте происшествия.
  • Прерывание импульсации (противоболевая терапия). Достигается при сочетании трех методов:
    • местной блокады;
    • иммобилизацией;
    • использования нейролептических средств и аналгетиков.
  • Нормализация реологических свойств крови. Достигается за счет введения кристаллоидных растворов.
  • Коррекция метаболизма. Медицинское лечение начинается с устранения респираторного ацидоза и гипоксии при помощи ингаляции кислородом. Можно сделать искусственную вентиляцию легких. Кроме того, внутривенно с помощью инфузионного насоса вводятся растворы глюкозы с инсулином, натрия бикарбоната, магния и кальция.
  • Профилактика шока. Предполагает сестринский уход, соответствующее лечение дыхательной острой недостаточности (синдром шокового легкого), изменений со стороны миокарда и печени, почечной острой недостаточности (синдром шоковой почки).

Первая помощь при травматическом шоке

Оказание доврачебной помощи способно спасти жизнь человеку, получившему травму. Если вовремя не провести ряд комплексных мер, то у потерпевшего может наступить смерть от болевого шока. Неотложная помощь при травмах и травматическом шоке предполагает соблюдение следующего алгоритма действий:

  1. Временная остановка кровотечения с помощью жгута, тугой повязки и освобождение от травмирующего агента – это доврачебная, первая помощь при болевом шоке.
  2. Восстановительная терапия для проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел).
  3. Обезболивание (Новалгин, Анальгин), в случае переломов - иммобилизация.
  4. Предупреждение переохлаждения.
  5. Обеспечение потерпевшего обильным питьем (за исключением потери сознания и травм брюшной полости).
  6. Транспортировка в ближайшую клинику.
    7. Обсудить

    Травматический шок - причины и стадии. Алгоритм оказания неотложной помощи при травмах и травматическом шоке

В настоящее время травматический шок рассматривается как один из основных патологических процессов острого периода травматической болезни. Длительность его достигает 48 ч, а последующие ранний и поздний периоды травматической болезни могут длиться несколько месяцев, характеризуясь явлениями полиорганной недостаточности и гнойно-септическими осложнениями. Исходы травматической болезни — полное выздоровление, инвалидизация или смерть пострадавшего. В среде практикующих специалистов, оказывающих экстренную помощь пострадавшим с шокогенной травмой, травматический шок и острый период травматической болезни являются синонимами.

В настоящее время травматический шок рассматривают как типовой фазово развивающийся патологический процесс, характеризующийся несогласованными изменениями в обмене веществ и его циркуляторном обеспечении, неодинаковыми в разных органах, возникающими вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции, вызванными чрезмерными воздействиями. Иными словами, неспособность системы гемодинамики обеспечить адекватную доставку кислорода тканям, составляют основу травматического шока. Острый период травматической болезни сопровождается острой кровопотерей, интоксикацией, связанной с повреждением обширных тканевых массивов и зачастую явлениями жировой эмболии.

1. Фаза гипоперфузии (начальная фаза) характеризуется нарушением системной, органной и микроваскулярной гемодинамики и метаболизма.

2. Фаза стабилизации функций — восстановление кровообращения в висцеральных органах.

3. Фаза компенсации функций с закономерным восстановлением системной, органной перфузии, микроциркуляции и основных параметров гомеостаза.

Специалистам, оказывающим помощь на месте происшествия, приходится иметь дело именно с пострадавшими, переживающими фазу гипоперфузии острого периода травматической болезни, то есть в то время, когда механизмы компенсации кровообращения даже в спланхническом бассейне практически отсутствуют. Именно это определяет сложность организации оказания помощи на догоспитальном этапе и диктует необходимость краткого изложения патогенеза травматического шока.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез развития травматического шока кратко можно представить в следующем виде: дефицит ОЦК и плазмы — одна из важнейших причин развития травматического шока. Снижение ОЦК при травматическом шоке приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объёма сердца. Активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, и это является единственным компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать органную перфузию.

Шокогенная импульсация из зон ы повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией симпатической и всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Последнее значительно увеличивает потребности организма в кислороде, не обеспечивая адекватной его доставки, связанной со снижением сердечного выброса и сосудистого тонуса. Кровопотеря сопровождается значительными изменениями коллоидно-осмотического давления крови и переходом её жидкой части во внесосудистый сектор.

При продолжающейся кровопотере, а также на фоне болевой импульсации открываются артериоловенулярные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Данный тип тканевого кровообращения способен покрыть приблизительно 50% потребностей в кислородном обеспечении тканей. Однако тканевая ишемия у пострадавших нарастает и сопровождается развитием метаболического ацидоза и гипоксией, формирующейся на клеточном уровне.

Таким образом, гиповолемия, являющаяся следствием острой кровопотери, снижения коллоидно-осмотического давления крови, экстравазации её жидкой части, снижение сердечного выброса и нарушение механизмов компенсации органной гемодинамики (сосудистого сопротивления) лежат в основе тех изменений, в ликвидации которых принимает участие специалист, оказывающий помощь пострадавшему на месте происшествия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В последнее время разработано значительное количество определений, характеризующих тяжесть полученной травмы, её шокогенность и прогноз, но для практической работы по-прежнему значимой остаётся следующая.

■ I степень (лёгкий шок). Пострадавший может быть несколько заторможен, кожа бледная и холодная, симптом « белого пятна » резко положителен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 в 1 мин. Систолическое АД в пределах 90—100 мм рт.ст. Своевременное начало лечебных

мероприятий позволяет в значительной части случаев стабилизировать состояние таких пострадавших ещё на догоспитальном этапе.

■ II степень (шок средней тяжести). Больные адинамичны и заторможены.

Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок.

ЧСС возрастает до 110-120 в 1 мин. Систолическое АД понижается до 80-75 мм рт.ст., диурез снижен. Требуются значительно большие усилия для стабилизации их состояния, но иногда, особенно в условиях реанимационных бригад СМП, это удаётся сделать и на догоспитальном этапе.

■ III степень (тяжёлый шок). Больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в мин, систолическое АД снижается до 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий.

Стабилизация состояния, если она удаётся, возможна только в условиях реанимационного отделения специализированного стационара (травмцентр).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с шокогенными механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:

■ дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных повреждений, так и на лечебные мероприятия;

■ все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны предприниматься на пути следования в травмцентр.

Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми. Таким образом, следует придерживаться правила «золотого часа».

Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»:

I . Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

II. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют « золотым часом » .

III. « Золотой час » начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь.

IV . Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты « золотого часа » больного.

V. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

VI . Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспитальном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие.

■ Временная остановка наружного кровотечения.

■ Устранение дефицита ОЦК.

■ Коррекция нарушений газообмена.

■ Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.

■ Транспортная иммобилизация.

■ Медикаментозная терапия.
Алгоритм действий при травматическом шоке:


1. Временная остановка кровотечения может быть выполнена путём пальцевого пережатия в области кровоточащего сосуда, с помощью наложения давящей повязки или кровоостанавливающего зажима. При невозможности выполнения этих приёмов используют наложение жгута.

2. Устранение дефицита ОЦК — один из ведущих компонентов интенсивной терапии, проведение которой необходимо как можно раньше, на месте происшествия и при транспортировке. Необходимо помнить, что широко распространённое первоначальное введение высокомолекулярных декстранов или только одних коллоидов, вызывая рост осмоляльности плазмы, может резко усилить клеточную дегидратацию, развившуюся ещё в ходе компенсаторной гемодилюции и поставить клетки на край гибели. Клеточная дегидратация служит стимулом реабсорбции воды в канальцах нефрона. Это создаёт условия для кристаллизации коллоидов в почке, их ренотоксического действия. Использование в больших количествах одних кристаллоидов, которые при повышенной проницаемости капилляров достаточно быстро мигрируют в межклеточное пространство, особенно опасно для интерстиция лёгких, так как может привести к нарушениям газообмена. Поэтому оптимальной инфузионной терапией на догоспитальном этапе при травматическом шоке тяжёлой степени будет одновременное применение кристаллоидных и коллоидных растворов. Так, например, в одну из катетеризованных вен вливают кристалоидный раствор, в другую — высокомолекулярный декстран (декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000]). При неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна достигать 250 мл/мин до подъёма систолического АД на уровне 90 мм рт.ст. При проведении инфузионной терапии травматического шока I или II степени тяжести целесообразно начинать инфузионную терапию с кристаллоидных растворов (сбалансированные солевые растворы). Если систолическое АД удаётся стабилизировать за 10 мин на уровне 90 мм рт.ст., то дальше продолжают медленное капельное введение кристаллоидов; если систолическое АД остаётся меньше 90 мм рт.ст., то начинают вводить декстран [ср. мол. Масса 50 000-70 000]. Объём введённого декстрана на догоспитальном этапе не должен превышать 800 мл для взрослого пациента. Кроме декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] возможно использование производных крахмала — гидроксиэтилкрахмала или препаратов желатины.

Декстран [мол. масса 30 000-40 000] при продолжающемся внутреннем кровотечении для восполнения объёма не применяют, так как он может усилить кровотечение. Если катетеризация периферических вен конечностей затруднена, следует использовать наружную яремную вену, пункция которой удаётся и у пострадавших с низким АД. Этот доступ, обеспечивая быстрое поступление растворов в центральный кровоток, менее опасен, чем катетеризация подключичной вены, которую должен осуществлять только опытный врач-реаниматолог. При невозможности осуществить адекватную по скорости и объёму инфузионную терапию возможно использование пневматических противошоковых брюк.

Максимальный объём инфузии коллоидов на догоспитальном этапе

Возраст

Количество раствора в мл

До 1 года

200

1-5 лет

200-300

6-10 лет

400-500

11-15 лет

600-700

>15 лет

800

3. Коррекция нарушений газообмена. Характер и степень нарушений у пострадавших с травматическим шоком зависят в первую очередь от вида травмы. При травме груди тяжёлые нарушения газообмена выступают на первый план. У таких пострадавших первоочередная задача — выявление пневмоторакса и проведение мероприятий, направленных на его устранение.

При открытом пневмотораксе используют наложение окклюзионной повязки. При напряжённом пневмотораксе возникает угроза не только тяжёлых нарушений газообмена, но и быстрого развития остановки кровообращения.

В связи с этим таких больных на догоспитальном этапе следует выполнять дренирование плевральной полости. Техника пункции плевральной полости заключается в следующем: по средней ключичной линии во втором межреберье по верхнему краю третьего ребра вводят иглу Дюфо или специальный пластиковый катетер с металлическим стилетом. На конец иглы надевают разрезанный палец резиновой перчатки, выполняющий роль клапана.

При тяжёлой сочетанной ЧМТ у большинства пострадавших возникает нарушение проходимости дыхательных путей. Для коррекции этих нарушений могут быть использованы различные приёмы и приспособления. Тройной приём Сафара (см. рис. 2-3) может быть использован у пострадавших с сочетанной травмой только в модифицированном виде, так как велика частота сочетанного повреждения шейного отдела позвоночника, при котором разгибание головы при выполнении стандартного приёма очень опасно. Модификация заключается в том, что запрокидывание головы не производят, а осуществляют выдвижение нижней челюсти с одновременным вытягиванием головы, для чего обе руки располагаются параллельно по бокам головы, а большие пальцы выдвигают нижнюю челюсть. Применение орофарингеальных воздуховодов следует осуществлять с учётом индивидуальных габаритов больного. Размер воздуховода определяется по расстоянию от мочки уха до угла рта пациента. Интубация трахеи имеет важное значение при оказании помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной ЧМТ, при травмах шеи и грудной клетки. Её своевременное выполнение способствует коррекции и профилактике тяжёлых нарушений газообмена, развивающихся у данной категории пострадавших уже в первые минуты после травмы. При нарушении сознания, оцененном по шкале Глазго в 8 и менее баллов, показания к выполнению интубации трахеи являются абсолютными, Тем не менее, если у персонала бригады «Скорой помощи» отсутствуют навыки выполнения этой небезопасной манипуляции, лучше прибегнуть к выполнению вышеописанных методов восстановления свободной проходимости дыхательных путей. При невозможности выполнить интубацию трахеи и восстановить проходимость дыхательных путей воздуховодами (кровотечения при переломах основания черепа, выраженный отёк гортани, тяжёлые повреждениях лицевого скелета) показана коникотомия. Её выполняют с применением специального инструмента коникотома, представляющего собой трахеостомическую канюлю малого диаметра с введённым в её просвет остроконечным мандреном. Нарушения газообмена у пострадавших с травматическим шоком, клинически проявляющиеся в виде увеличения частоты дыхания более 24 в минуту, появления возбуждения, а также снижением насыщения гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру) менее 90%, являются абсолютными показаниями к проведению оксигенотерапии. При тяжёлых нарушениях газообмена на уровне лёгких, а также для борьбы с отёком мозга притяжёлой ЧМТ необходимо проведение ИВЛ. Показаниями к её проведению при тяжёлой травме, сопровождающейся шоком, являются:

□ апноэ;

□ остро развивающиеся нарушения ритма дыхания (ЧДД менее 10 и более 29 в минуту);

□ нарастание признаков острой дыхательной недостаточности, несмотря на применение других способов лечения нарушений газообмена. Для осуществления ИВЛ на догоспитальном этапе могут применяться простые методы типа «рот в рот» с защитными приспособлениями, ручные аппараты типа мешка АМБУ или автоматические респираторы.

4. Транспортная иммобилизация показана при повреждениях костей и суставов, магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей. Для её выполнения используют стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрацы и шины, деревянный щит с набором ремней. Необходимый элемент иммобилизации — использование шейного воротника, который следует применять при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Эффективный способ, предотвращающий нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта, — использование специального корсета для иммобилизации и шейного воротника.

5. Прерывание шокогенной импульсации из зоны повреждения — важный аспект оказания помощи. При травматическом шоке от тяжёлой сочетанной травмы показано применение средств общей анестезии, оказывающих наименьшее влияние на гемодинамику.

Не следует использовать анестезию кетамином у пациентов с тяжёлой сочетанной ЧМТ, так как этот анестетик способен повышать мозговой кровоток и увеличивать потребность головного мозга в кислороде. Другой метод анестезиологической защиты, который может быть применён у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе, — атаралгезия. Её применение основано на сочетании транквилизирующих и анальгетических средств. Их сочетанное применение позволяет устранить чувство страха, напряжённости; болеутоляющий эффект анальгетиков при этом усиливается. В качестве транквилизатора используется производное бензодиазепинов — диазепам. Диазепам обладает выраженным седативным эффектом, оказывает антигипоксическое действие на клетки головного мозга и обладает центральным релаксирующим эффектом. Его влияние на гемодинамику незначительно и выражается в некоторой вазоплегии, не представляющей существенной опасности на фоне проведения инфузионной терапии. В качестве анальгетика может быть использован фентанил, обладающий наименее выраженным действием на кровообращение. Однако его применение становится опасным у больных с тяжёлой сочетанной ЧМТ из-за возрастания опасности депрессии дыхания у этой категории пострадавших в случае невозможности технического обеспечения ИВЛ. Достаточно широко применяемый на догоспитальном этапе наркотический анальгетик тримеперидин использовать у пострадавших с травматическим шоком не рекомендуют. В отличие от морфина, тримеперидин не обеспечивает достаточной анальгетической защиты, расширяет резистивные сосуды, что нередко ведёт к резкому снижению АД и последующему центральному угнетению дыхания. Альтернативой может быть использование трамадола, который не угнетает функцию дыхания. Следует отметить, что недостаток трамадола — менее выраженная анальгетическая активность, что вызывает необходимость усиления аналгезии с помощью динитрогеноксида, а также способность у части пациентов вызывать тошноту и рвоту. Методика атаралгезии состоит в следующем: Примечание. Трамадол несовместим в одном шприце с диазепамом.

При использовании фентанила его вводят в дозе 0,05 мг (1 мл 0,005% р-ра) на 9 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Последующее введение возможно через 20 мин в половинной дозе.

Иммобилизацию проводят только после осуществления обезболивания (за исключением случаев с применением для иммобилизации вакуумного матраца, пневматических противошоковых брюк, шейного воротника и специального корсета для извлечения пострадавшего).

6. Медикаментозная терапия, направленная на коррекцию нарушений кровообращения и метаболизма. Традиционное средство лечения больных с травматическим шоком — глюкокортикоиды. Они способствуют стабилизации гемодинамики благодаря сужению ёмкостных сосудов (вен), увеличивая ОЦК без нарушения микроциркуляции. Кроме того, эти препараты являются мощными блокаторами перекисного окисления липидов и вследствие этого действия уменьшают образование продуктов распада арахидоновой кислоты, вызывающих вазодилатацию и повышение проницаемости клеточных мембран. Наиболее эффективное средство при травматическом шоке — метилпреднизолон. Его применение в дозе 30 мг/кг в/в капельно в течение 45-60 мин в первые минуты оказания помощи может реально способствовать не только выведению больного из шока, но и снизить риск развития таких осложнений, как острое повреждение лёгких (респираторный дистресс-синдром).
Применение препаратов α-адреномиметического действия при травматическом шоке с целью стабилизации гемодинамики не показано, так как оно приводит к усугублению нарушений периферического кровообращения. Однако в исключительных случаях, при развитии терминального состояния и невозможности обеспечить адекватную инфузионную терапию, допустимо кратковременное применение допамина в а-адреномиметических дозах. Стартовая скорость введения этого препарата составляет 2,5 мг/кг в минуту (разводят 200 мг допамина в 400 мл раствора и вводят капельно со скоростью 8—10 капель в мин). Следует отметить, что при травматическом шоке на догоспитальном этапе, несмотря на выраженные нарушения периферического кровообращения, не должен применяться дроперидол, обладающий выраженными вазодилатирующими свойствами. Его использование в условиях неполного возмещения дефицита ОЦК и возможно продолжающегося кровотечения может привести к развитию неуправляемой гипотонии.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ ШОКОГЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

Этот этап оказания помощи пострадавшим является основным и заключается в проведении мероприятий, направленных на восстановление транспорта кислорода, ликвидацию последствий гипоксии и реперфузионных нарушений, в выполнении хирургических вмешательств, которые могут носить экстренный, жизнеспасающий характер, быть отсроченными, многоэтапными, направленными на восстановление функций повреждённых органов. Последуюшая терапия учитывает возможность и характер развившихся осложнений и проводится на протяжении всей травматической болезни до её исхода.

Любая травма сопровождается болью. Серьезные тяжелые травмы всегда сопровождаются травматическим (болевым) шоком. Независимо от причины, травматический шок возникает в результате обширных повреждений, сопровождающихся кровопотерей. Подобные симптомы требуют лечения в реанимационных отделениях. Став свидетелем травмы (ДТП, падение и т.д.), остановитесь! Неравнодушие и правильное оказание помощи часто помогают сохранить жизнь человека. А как оказать помощь до приезда неотложки должен знать каждый из нас.

Травматический шок – что это и почему он развивается?

Шок – это ответная реакция организма в ответ на повреждения, вызванные факторами чрезвычайной силы. Возникает в момент травмы и даже через несколько часов. Проявляется выраженными нарушениями всех функций организма и систем, в основе которых лежит недостаточность кровообращения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы. Подобное состояние представляет серьезную опасность для жизни человека.

Развитие болевого шока происходит при тяжелых травмах. Это может быть ДТП, огнестрельное и ножевое ранение, падение с высоты, производственные травмы, техногенные и природные катастрофы. Предпосылками для развития шокового состояния могут быть:

  • нервное и физическое переутомление;
  • охлаждение;
  • радиационное поражение.

Развитие шока возникает и в случаях, когда нет видимого массивного кровотечения. Это происходит, когда повреждения были в рефлексогенных зонах

  • в грудной полости;
  • в черепе;
  • в брюшной полости;
  • в промежности.

Стадии, степени и признаки шока

Травматический шок условно делят на 2 фазы.

  1. Эректильная (фаза возбуждения). Возникает в момент травмы, происходит резкое возбуждение ЦНС. Пострадавший не понимает ситуацию и даже при значительных серьезных травмах может спокойно разговаривать или куда-то бежать.
  2. Торпидная (фаза торможения). Происходит угнетение работы нервной системы, сердца, почек, печени. По клиническим проявлениям эта фаза делится на 4 степени. Знать степени шока важно, чтобы оценить ситуацию и правильно оказать помощь.

1 степень – легкая. Пострадавший бледный, сознание сохранено, ясное. Иногда может быть легкая заторможенность. Рефлексы снижены, присутствует одышка. Пульс – 80-100 ударов в минуту. Не обязательно ждать минуту и считать пульс. Можно сосчитать количество ударов за 15 секунд и умножить потом на 4. При оказании помощи важна каждая секунда.

2 степень – шок средней тяжести. Пострадавший заторможен, вялый. Пульс учащается до 120-140 ударов в минуту.

3 степень – тяжелый шок. Пострадавший в сознании, но не воспринимает окружающие его события. Кожные покровы приобретают землисто-серый цвет. На коже выступает холодный липкий пот. Выражен цианоз (синюшность) губ, носа и кончиков пальцев. Пульс слабый, достигает 140-160 ударов в минуту.

4 степень – предагония или агония. Состояние комы. Пострадавший без сознания, не реагирует на звуковые и световые раздражители. Пульс не прощупывается.

Оказание неотложной помощи

Независимо от степени шока, эффект от оказания помощи зависит от того, как быстро она была оказана. Помощь должна быть направлена

  • на устранение травмирующих причин,
  • на снятие или уменьшение боли,
  • на остановку кровотечения,
  • на мероприятия, направленные на улучшение дыхательной и сердечной деятельности (реанимационные мероприятия),
  • на предупреждение общего охлаждения.

Одновременно просят кого — то вызвать спасательные службы.

Оказание помощи, если больной в сознании

Уменьшение боли достигается приданием телу положения, когда уменьшаются условия для усиления боли. При переломах костей необходима надежная иммобилизация поврежденных частей тела.

До приезда скорой помощи даются обезболивающие средства. При их отсутствии можно дать немного выпить (20-30 мл) водки или спирта.

Помощь при шоке будет неэффективной, если кровотечение продолжается. Поэтому необходимо как можно быстрее остановить кровотечение. Для этого накладывают жгут выше места кровотечения или давящую повязку.

  • уменьшить боль,
  • дать выпить жидкости,
  • создать покой и тишину вокруг пострадавшего,
  • бережно транспортировать в больницу.

Важно: создать обстановку психологического спокойствия, его необходимо успокоить, внушить уверенность в благоприятном исходе событий.

Оказание помощи, если пострадавший без сознания

Что говорит о потере сознания?

  • Если пострадавший не реагирует на происходящие события;
  • Не реагирует на звуковые и болевые раздражители;
  • Состояние комы, когда при имеющемся пульсе на сонной артерии, потеря сознания длится более 4 минут.

Если все эти признаки присутствуют, не теряйте время на вызов скорой и на выяснение обстоятельств случившегося. Если вы на месте событий оказались не одни, это сделают другие.

Алгоритм действий следующий.

  1. Сначала убедитесь, есть ли пульс на сонной артерии. Для этого 4 пальца руки подложите под угол нижней челюсти пострадавшего, у верхнего края кивательной (грудино-ключично-сосцевидной) мышцы. Она хорошо выделяется на шее.
  2. Только убедившись, что пульс есть, обязательно поверните пострадавшего на живот. Это необходимо сделать для того, чтобы избежать дальнейший осложнений и углубления шока. Как правильно повернуть на живот? Одну прямую руку завести за голову пострадавшего. Это не только страхует от дальнейших травм шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела. Как правильно повернуть, посмотрите на картинке.

  1. Приложите к голове пострадавшего холод и оставьте в таком положении до приезда скорой помощи. Периодически контролируйте пульс на сонной артерии.
  2. После того, как перевернули пострадавшего на живот, необходимо очистить ротовую полость от инородных жидкостей (рвотные массы, слизь, слюна). Введите осторожно в полость рта 2 пальца. Соблюдая свою безопасность лучше надеть резиновые перчатки, при их отсутствии пальцы обмотайте носовым платком или бинтом.
  3. Будьте осторожны, если зубы у пострадавшего плотно сжаты. Не старайтесь их насильно разжать. Это может закончиться плачевно для пострадавшего и для спасающего. Сломанными зубами может подавиться один, а откусанные пальцы у другого могут привести к инвалидности. В положении на животе зубы не бывают плотно сомкнутыми, и они остаются проходимы для воздуха и жидкости. Если пострадавший на спине, возможный рвотный рефлекс вызовет аспирацию рвотными массами.
  4. Затем надавите на корень языка и спровоцируйте рвоту. Доказательством того, что человек жив, будет характерный звук и рвотные движения. После рвоты дыхательные пути освободятся, и он может свободно дышать.
  5. Для освобождения дыхательных путей, нельзя поворачивать голову набок, если человек лежит на спине, по двум причинам. Во-первых, возможно западение языка и асфиксия. Во-вторых, при повреждении шейного отдела позвоночника, неверное движение вызовет смещение шейных позвонков, паралич конечностей и смерть.
  6. Если видны деформация и неестественное положение конечностей, можно заподозрить переломы костей. В таком случае нельзя переносить пострадавшего даже на несколько метров. Это еще более усилит смещение отломков, повреждение мягких тканей, усиление кровотечения и углубление шока.

После того, как перевернули на живот и вызвали рвотный рефлекс, пострадавшего оставляют на животе. Но конечности следует расположить вдоль туловища, а его голова должна повернута в вашу сторону. Так удобнее будет следить за пульсом на сонной артерии и дыханием.

Ч то недопустимо при оказании помощи

Что недопустимо делать, если пострадавший находится без сознания?

  • Пытаться освободить ротовую полость от посторонних жидкостей в положении человека на спине;
  • Поворачивать у него только голову, оставляя лежать на спине;
  • Оставлять пострадавшего лежать на спине в бессознательном состоянии, подкладывать ему под голову подушку, сумку или свернутую одежду;
  • Переносить или перетаскивать с места происшествия без крайней надобности. Это следует сделать лишь в случае угрозы для его жизни (угроза взрыва, пожара и т.д.). Если такая угроза существует, то необходима только бережная транспортировка. Носилки могут заменить фрагменты рекламных щитов, брезент, плотная ткань, плащ, пальто. Прежде чем переносить, сначала обеспечьте иммобилизацию поврежденных конечностей любыми подручными средствами, как на этой картинке.

  • Самостоятельно транспортировать пострадавшего в больницу.

Ситуации, когда кровотечение считается опасным для жизни:

  • Если кровь из раны выделяется пульсирующей струйкой, значит повреждены крупные артерии;
  • диаметр лужи от крови больше 1 метра.

Как предположить, что у пострадавшего есть переломы костей, если он без сознания?

  • Неестественное положение пятки или кисти;
  • Если имеется деформация и отек конечности;
  • В ране видны костные отломки, что бывает при открытом переломе.

Дорогие читатели, жизнь – самое ценное, что есть у человека. Не всегда тяжелые травмы происходят по нашей вине. Зная правила оказания помощи при травматическом шоке, возможно вы спасете кому-то жизнь. Решительность и уверенность в своих действиях — залог спасения чьей-то жизни. Будьте здоровы!

– это патологическое состояние, которое возникает вследствие кровопотери и болевого синдрома при травме и представляет серьезную угрозу для жизни пациента. Вне зависимости от причины развития всегда проявляется одними и теми же симптомами. Патология диагностируется на основании клинических признаков. Необходима срочная остановка кровотечения, обезболивание и немедленная доставка пациента в стационар. Лечение травматического шока проводится в условиях реанимационного отделения и включает в себя комплекс мер для компенсации возникших нарушений. Прогноз зависит от тяжести и фазы шока, а также от тяжести вызвавшей его травмы.

МКБ-10

T79.4

Общие сведения

Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивным болевым синдромом. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на повреждение, но при определенных условиях (дополнительной травматизации) может возникнуть и через некоторое время (4-36 часов). Является состоянием, представляющим угрозу для жизни больного, и требует срочного лечения в условиях реанимационного отделения.

Причины

Травматический шок развивается при всех видах тяжелых травм, вне зависимости от их причины, локализации и механизма повреждения. Его причиной могут стать ножевые и огнестрельные ранения , падения с высоты, автомобильные аварии, техногенные и природные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Кроме обширных ран с повреждением мягких тканей и кровеносных сосудов, а также открытых и закрытых переломов крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок могут вызывать обширные ожоги и отморожения , которые сопровождаются значительной потерей плазмы.

В основе развития травматического шока лежит массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, нарушение функции жизненно важных органов и психический стресс, обусловленный острой травмой. При этом потеря крови играет ведущую роль, а влияние остальных факторов может существенно различаться. Так, при повреждении чувствительных зон (промежности и шеи) возрастает влияние болевого фактора, а при травме грудной клетки состояние больного усугубляется нарушением функции дыхания и обеспечения организма кислородом.

Патогенез

Пусковой механизм травматического шока в значительной степени связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легким, сердцу, печени, мозгу и т.д.), отводя ее от менее важных органов и тканей (мышц, кожи, жировой клетчатки). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники выбрасывать адреналин и норадреналин. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, заставляя их сужаться. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для работы жизненно важных органов.

Спустя некоторое время механизм начинает давать сбои. Из-за отсутствия кислорода периферические сосуды расширяются, поэтому кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушений тканевого обмена стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в депо крови. Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Падает артериальное давление. При значительном снижении АД нарушается нормальная работа почек, а чуть позже – печени и кишечной стенки. Из стенки кишок в кровь выбрасываются токсины. Ситуация усугубляется из-за возникновения многочисленных очагов омертвевших без кислорода тканей и грубого нарушения обмена веществ.

Из-за спазма и повышения свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это становится причиной развития ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором свертывание крови сначала замедляется, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме может возобновиться кровотечение в месте травмы, возникает патологическая кровоточивость, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Все перечисленное приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и становится причиной летального исхода.

Классификация

Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах по травматологии и ортопедии выделяют хирургический шок, эндотоксиновый шок, шок вследствие раздробления, ожога, действия ударной воздушной волны и наложения жгута. Широко используется классификация В.К. Кулагина, согласно которой существуют следующие виды травматического шока:

  • Раневой травматический шок (возникающий вследствие механической травмы). В зависимости от локализации повреждения делится на висцеральный, пульмональный, церебральный, при травме конечностей, при множественной травме, при сдавлении мягких тканей.
  • Операционный травматический шок.
  • Геморрагический травматический шок (развивающийся при внутренних и наружных кровотечениях).
  • Смешанный травматический шок.

Вне зависимости от причин возникновения травматический шок протекает в две фазы: эректильная (организм пытается компенсировать возникшие нарушения) и торпидная (компенсационные возможности истощаются). С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени шока:

  • I (легкая). Пациент бледен, иногда немного заторможен. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.
  • II (средней тяжести). Пациент вялый, заторможенный. Пульс около 140 уд /мин.
  • III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожа землисто-серая, губы, нос и кончики пальцев синюшны. Липкий пот. Пульс около 160 уд/мин.
  • IV (предагония и агония). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

Симптомы травматического шока

В эректильной фазе пациент возбужден, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он тревожен и испуган. Нередко наблюдается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожа бледная, артериальное давление немного повышено. Отмечается тахикардия , тахипноэ (учащение дыхания), дрожание конечностей или мелкие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширены, взгляд беспокойный. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или немного повышенная. На этой стадии организм еще компенсирует возникшие нарушения. Грубые нарушения деятельности внутренних органов отсутствуют, ДВС-синдрома нет.

С наступлением торпидной фазы травматического шока пациент становится апатичным, вялым, сонливым и депрессивным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает о ней сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать безмолвно, тихо постанывая, или вовсе потерять сознание. Реакция отсутствует даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно снижается, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс на периферических артериях ослабевает, становится нитевидным, а затем перестает определяться.

Глаза больного тусклые, запавшие, зрачки расширенные, взгляд неподвижный, под глазами тени. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианотичность слизистых, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, упругость тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (возможно также повышение температуры из-за раневой инфекции). Пациента бьет озноб даже в теплом помещении. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.

Выявляются симптомы интоксикации. Больной мучается от жажды, язык обложен, губы запекшиеся, сухие. Может наблюдаться тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. Из-за прогрессирующего нарушения работы почек количество мочи уменьшается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при тяжелом шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи).

Диагностика

Травматический шок диагностируют при выявлении соответствующей симптоматики, наличии свежей травмы или другой возможной причины возникновения данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего производят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических процедур определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.

Лечение травматического шока

На этапе первой помощи необходимо провести временную остановку кровотечения (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить обезболивание и иммобилизацию, а также предупредить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.

В стационаре на начальном этапе реаниматологи-анестезиологи осуществляют переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов. После определения резуса и группы крови продолжают переливание указанных растворов в сочетании с кровью и плазмой. Обеспечивают адекватное дыхание, используя воздуховоды, оксигенотерапию , интубацию трахеи или ИВЛ . Продолжают обезболивание. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря для точного определения количества мочи.

Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям в объеме, необходимом для сохранения жизнедеятельности и предотвращения дальнейшего усугубления шока. Осуществляют остановку кровотечения и обработку ран, блокаду и иммобилизацию переломов, устранение пневмоторакса и т. д. Назначают гормонотерапию, и дегидратацию, применяют препараты для борьбы с гипоксией головного мозга, корректируют обменные нарушения.