Онкозаболевание инвазивный пузырный занос хорионэпителиома. Полный пузырный занос

Пузырный занос (mola hydatidosa) - заболевание трофобласта, перерождение ворсин хориона во время беременности.

При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращается в массу пузырьков различной величины, напоминающих гроздья винограда, иногда больших размеров. Отдельные ворсины представляют собой шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости. Процесс может захватить всю ворсистую оболочку или только часть ее. Если занос развивается в первые 3 месяца беременности, когда по всей поверхности плодного яйца имеются первичные ворсинки, обычно они все подвергаются перерождению.




В настоящее время пузырный занос делят на 3 группы (Т. М. Григорова):

1. явно доброкачественный,
2. потенциально злокачественный,
3. явно злокачественный.

Для прерывания беременности при пузырном заносе (при размерах матки более 12 недель) в последние годы рекомендуют простагландины Е 2 или F 2α , иногда в сочетании с окситоцином.

1. метотрексат (по тому же расчету) внутривенно 4 дня, дактомицин по 500 мкг внутривенно 2 раза в неделю, винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в неделю. Дозы препаратов на курс лечения: метотрексата, 250 мг, дактиномицина 3 мг, винбластина 30 мг.

Интервал между курсами лечения составляет 21 день.


В предоперационном периоде осуществляют химиотерапию в течение 1 нед.



Таким образом, пузырный занос следует считать опухолью. После его эвакуации необходимо проводить химиотерапию во избежание развития метастазов, деструирующего пузырного заноса, хорионэпителиомы.Пузырный занос (mola hydatidosa) - заболевание трофобласта, перерождение ворсин хориона во время беременности.
Пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиома (хорионкарционома) относятся к трофобластическим опухолям матки; в структуре трофобластических опухолей они составляют соответственно 40, 8 и 44% (Т. М. Григорова).
При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращается в массу пузырьков различной величины, напоминающих гроздья винограда, иногда больших размеров. Отдельные ворсины представляют собой шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости. Процесс может захватить всю ворсистую оболочку или только часть ее. Если занос развивается в первые 3 мес беременности, когда по всей поверхности плодного яйца имеются первичные ворсинки, обычно они все подвергаются перерождению.
При развитии пузырного заноса в более поздние сроки, когда уже образовалась плацента, пораженной оказывается последняя. Если патологический процесс захватил меньше ⅓ плаценты, плод продолжает развиваться и рождается живым.
В некоторых случаях измененные ворсины прорастают децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. При этом возникает разрушающий, деструирующий занос. При этой форме, возможно развитие опасных внутрибрюшных и наружных кровотечений, а сама опухоль приобретает злокачественное течение.
Микроскопически каждый из пузырьков представляет собой перерожденную ворсинку: на поверхности пузырька в несколько слоев залегают в состоянии разрастания оба эпителиальных слоя ворсин - синтициальный и слой клеток Лангганса. В центре расположена отечная эмбриональная ткань мезенхимы.
Децидуальная оболочка в местах внедрения пузырьков истончается, атрофируется, на ней видны следы кровоизлияний. Протеолитические ферменты, выделяющиеся при распаде клеток перерожденных ворсин хориона, вызывают расплавление отдельных участков децидуальнои оболочки.
В настоящее время пузырный занос делят на 3 группы: явно доброкачественный, потенциально злокачественный и явно злокачественный (Т. М. Григорова),
Пузырный занос без признаков атипии и пролиферации принято считать доброкачественной формой болезни трофобласта, деструирующий занос чаще называют инвазивным: он должен быть отнесен к злокачественным опухолям, так как вызывает разрушение тканей и дает метастазы в различные органы (в 45% случаев).
Частота возникновения данной патологии в разных странах различна (в среднем 0,1%).
Клиническая картина пузырного заноса заключается в появлении кровотечений, которые начинаются обычно с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются. Характерной чертой пузырного заноса являются длительно продолжающиеся кровянистые выделения. Они редко сразу достигают значительной силы; при развитии же деструирующего пузырного заноса возможны очень обильные кровотечения.
Кроме геморрагии, могут отмечаться боли в животе, рвота, повышение температуры. Не менее частый симптом пузырного заноса - развитие позднего токсикоза беременных (водянки, нефропатий и даже эклампсии), причем в ранние сроки. Следствием кровотечения является развитие анемий той или иной степени.
Частота перехода пузырного заноса в хорионэпителиому, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 18%.
Диагностика пузырного заноса основывается на жалобах больной: появлении кровянистых выделений из половых путей, тошноты, рвоты, слабости, повышения температуры. В анамнезе у больной имеются указания на задержку менструации, появление субъективных признаков беременности. При общем объективном исследовании выявляются анемия, отеки.
Специальные методы указывают на беременность. При осмотре с помощью зеркал выявляется цианоз стенок влагалища, шейки матки. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании отмечается увеличение матки. Величина ее варьирует: она может соответствовать сроку беременности, значительно чаще превышает его, может быть и меньше (по данным менструации). Обращают на себя внимание тестоватая консистенция матки, неравномерность ее консистенции - чрезмерное размягчение одних и тугоэластическая консистенция других ее участков.
Быстрое увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, заставляет подумать о пузырном заносе. При величине матки, соответствующей беременности более 20 недель, достоверные признаки беременности при пузырном заносе отсутствуют - в матке не определяется плод, не выслушивается его сердцебиение и не выявляется шевеление. Сама беременная также не ощущает шевеления плода.
Диагноз облегчается, если вместе с кровью выделяются пузырьки заноса.
При пузырном заносе в 25-30% случаев наблюдается развитие текалютеиновых кист яичников. Диаметр их колеблется от 6-8 до 20 см. Кисты обычно многокамерны, выстланы изнутри слоем лютеиновых клеток. Эти кисты некоторое время развиваются, а затем постепенно начинают уменьшаться и исчезают через 2-4 недели. Оперативное лечение при них не требуется.
Дифференциальную диагностику пузырного заноса проводят с маточной беременностью, начавшимся абортом; многоплодной беременностью; многоводием при беременности; беременностью, развившейся на фоне миомы матки; несостоявшимся абортом.
При кровотечении и анемии может быть ошибочно поставлен диагноз предлежания плаценты или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
При маточной беременности и начавшемся аборте матка соответствует сроку беременности, в ней определяется плод, выявляется раскрытие шейки матки той или иной степени.
При многоплодии темпы роста матки в первой половине беременности почти такие же, как при одном плоде. Больший объем матки отмечается лишь во второй половине беременности. Из матки кровотечения нет. Во второй половине беременности обнаруживаются достоверные признаки последней, определяются 2 плода в матке.
Многоводие также проявляется быстрым увеличением объема матки. Однако подобная патология чаще наблюдается во второй половине беременности и нередко развивается в течение нескольких дней. Вместе с тем при многоводии нет кровотечения, при пальпации в матке все же удается прощупать части плода и прослушать его сердцебиение. При многоводии определяется симптом флюктуации.
При сочетании беременности и миомы матки можно думать; о пузырном заносе. Но миома матки часто возникает у женщин в возрасте старше 30 лет. Имеются указания больной на увеличение матки до беременности, обильные и длительные менструации в прошлом. При пальпации можно определить несколько узлов миомы и неравномерность консистенции матки (плотные узлы миомы).
Неразвивающуюся беременность (несостоявшийся аборт) редко принимают за пузырный занос. В затруднительных случаях прибегают к дополнительным исследованиям.
Лабораторные методы широко используются в диагностике пузырного заноса. Наибольшее распространение получили методы определения хорионического гонадотропного гормона (ХГ). При пузырном заносе наблюдается значительное повышение уровня ХГ в организме беременной.
Уровень экскреции хорионического гонадотропина при пузырном заносе обычно высокий (от нормального содержания до 500 000 МЕ/л и выше).
Ультразвуковое исследование является точным и быстрым методом диагностики пузырного заноса, для которого характерны определения в полости матки эхо-структур, напоминающих «снежные бури».
Прогноз при пузырном заносе всегда серьезен, и чем дольше пузырный занос остается в матке, тем прогноз хуже. Для достижения успеха после удаления пузырного заноса необходимо тщательное наблюдение за больными и проведение соответствующего лечения.
В основе терапии пузырного заноса лежит удаление его из полости матки. Редко может наблюдаться самопроизвольное рождение пузырного заноса. Учитывая опасность осложнений пузырного заноса, большинство авторов рекомендуют активную тактику.
Обычно осуществляют расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 18-20, удаляют основную массу заноса с помощью вакуум-аспиратора или, реже, пальцем, а стенки матки осторожно выскабливают тупой кюреткой. Удаленные массы и соскоб должны быть направлены на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде назначают покой, сокращающие матку средства, антибиотики, сульфаниламиды, лед на живот.
Для прерывания беременности при пузырном заносе (при размерах матки более 12 нед) в последние годы рекомендуют простагландины Е 2 или F 2α , иногда в сочетании с окситоцином.
При кровотечении во время операции и после нее возмещают кровопотерю, вводя кровезаменители, переливая кровь. В послеоперационном периоде продолжают лечение анемии.
Основная задача при лечении пузырного заноса - профилактика злокачественных форм трофобластической болезни. С этой целью необходимы гистологическое исследование удаленного, пузырного заноса; 2-3 курса химиотерапии; регулярное наблюдение за больной.
Все больные, перенесшие пузырный занос, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-6 лет.
У больных в течение 2 месяца 2 раза в неделю,. а затем в течение года необходимо ежемесячно определять уровень ХГ, ежемесячно проводить гинекологическое исследование, а затем один раз в 2-3 месяца - рентгенографию легких.
Не менее 2 лет женщины должны предохраняться от беременности.
Обычно титр ХГ становится отрицательным к концу 3-й недели после удаления пузырного заноса.
Определенное прогностическое значение имеют исходные клинические данные: длительность заболевания, уровень ХГ, величина матки. Основной метод профилактики злокачественных форм трофобластической болезни - химиотерапия. В последнее время разработана методика профилактического лечения.
При пузырном заносе без пролиферации эпителия, при отсутствии клинических признаков (нет нарушения менструальной функции, отрицательная реакция на ХГ) проводят 2-3 курса монохимиотерапии амбулаторно, рекомендуется внутрь или внутривенно вводить метотрексат (аминоптерин).
Внутрь назначают 25-35 мг препарата в неделю до суммарной дозы 100 мг. При монохимиотерапии можно применять рубомицин внутривенно (из расчета 60 мг на 1 м 2 поверхности тела) 1 раз в 5 дней до общей дозы 300 мг.
При наличии у больной нарушения менструальной функции, при высоком титре ХГ (более 1 000 МЕ/л) проводят полихимиотерапию в стационаре. Комбинированная химиотерапия включает:

1. метотрексат, рубомицин, винкристин или винбластин;
2. метотрексат, дактиномицин, винкристин или винбластин.

При пузырном заносе с пролиферацией хорионического эпителия больные подлежат госпитализации для проведения полихимиотерапии. После нормализации клинических показателей (уменьшение размеров матки, исчезновение лютеиновых кист, снижение титра ХГ) переходят на профилактические курсы, которые могут быть продолжены в стационаре или проводиться амбулаторно (поли- и монохимиотерапия). Необходимо не менее 2-3 профилактических курсов).
Тактика лечения деструирующего пузырного заноса сходна с лечением хорионэпителиомы.
В настоящее время при выборе метода лечения с учетом клинических критериев больных делят на 2 группы (Т. М. Григорова).
Больные 1-й группы получают химиотерапию. Во 2-й группе производятся операции, а затем проводится химиотерапия. Последняя показана больным моложе 45 лет.
Лечение одним из противоопухолевых препаратов проводится при опухолях, ограниченных пределами матки, при длительности заболевания менее 6 мес (с момента последней менструации), небольших размерах опухоли (увеличение матки не более чем до 8-недельного срока беременности).
Применяют метотрексат (из расчета 60 мг на 1 м 2 поверхности тела), который вводят внутривенно 1 раз в 5 дней, суммарная доза на курс 400-500 мг. Интервал между курсами 21 день. После полного исчезновения клинических симптомов заболевания проводят еще 2 курса профилактического лечения, суммарную дозу препарата можно снизить до 300 мг.
Рубомицин (из расчета 60 мг на 1 м 2 поверхности тела) вводят внутривенно 1 раз в 5 дней, суммарная доза на курс 400-500 мг, интервал 21 день. После ликвидации признаков заболевания проводят 2 курса профилактического лечения.
Лечение осуществляет врач под контролем анализов крови (лейкоцитов должно быть не менее 3500, тромбоцитов - не менее 150 000 в 1 мкл).
При возникновении осложнений (изменений крови, стоматита, гастрита и др.) лечение прерывают, а после ликвидации указанных изменений возобновляют. В случае отсутствия эффекта от монохимиотерапии со 2-го курса лечение усиливают добавлением новых препаратов.
При комбинированной химиотерапии применяют следующие режимы лечения:

1. метотрексат (из расчета 20 мг на 1 м2 поверхности тела) внутривенно 1 раз в 4 дня; рубомицин по 20 мг внутривенно через день, винкристин по 1,5 мг внутривенно 1раз в неделю. Суммарные дозы препаратов на курс: метотрексата 250 мг, рубомицина 250 мг, винкристина 4,5 мг;
2. метотрексат (по тому же расчету) внутривенно 4 дня, дактомицин по 500 мкг внутривенно 2 раза в неделю, винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в неделю.

Дозы препаратов на курс лечения: метотрексата, 250 мг, дактиномицина 3 мг, винбластина 30 мг. Интервал между курсами лечения 21 день.
После ликвидации признаков заболевания проводят 3 курса профилактического лечения.
При отсутствии эффекта от полихимиотерапии после 3 курсов прибегают к оперативному лечению (удалению матки). Показания для него на первом этапе следующие: угроза профузного кровотечения из матки или разрыва матки опухолью, большие размеры опухоли матки (больше, чем при 12 нед беременности), возраст больной старше 45 лет. Производят экстирпацию матки с придатками.
В предоперационном периоде осуществляют химиотерапию в течение 1 недели.
Кроме перечисленных препаратов, можно использовать 6-меркаптопурин и актиномицин Д, вызывающие ремиссию в 60-80% случаев, а также циклофосфан, адриамицин, блеомицин, хризомаллин, хлорамбуцил, цис-платину, ТиоТЭФ, митомицин, сарколизин и др.
Комбинация препаратов особенно важна для преодоления лекарственной устойчивости.
Трудоспособность больных после лечения трофобластических опухолей зависит от возраста, нозологической формы трофобластических опухолей, стадии распространения опухоли и методов лечения. Почти у всех больных, получавших только химиотерапию, трудоспособность в дальнейшем восстанавливается. Известно много случаев нормальной беременности и родов у женщин, перенесших ранее пузырный занос и даже хорионэпителиому (Л. А. Новикова и Т. М. Григорова).
Таким образом, пузырный занос следует считать опухолью. После его эвакуации необходимо проводить химиотерапию во избежание развития метастазов, деструирующего пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ) — разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырем основным группам:

• пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев),
• инвазивный пузырный занос (10-15%),
• хориокарцинома (2-5%),
• очень редкая трофобластна опухоль плацентарной плоскости.

Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркер, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена ​​пузырным заносом, который составляет 80% случаев ГТХ. Более 90% случаев пузырный заноса классифицируются как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода. В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода. в 90% случаев является доброкачественным заболеванием. Остальные случаи представлены ​​инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.

Полный пузырный занос

Патогенез . Хотя причина этого заболевания остается неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизации безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потерянное или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом. Итак, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев — 46, ХV. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизации пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами. Итак, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.

Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Эпидемиология . Частота пузырного заноса колеблется от 1: 200 до 1: 1000 беременностей в разных странах мира, увеличиваясь у азиаток.

Факторы риска . Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и . Чаще ГТХ развивается у женщин, которые имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.

Симптомы

Анамнез . Наиболее частым симптомом пузырного заноса является нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения в раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения наблюдаются редко.

Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжелая тошнота и рвота — с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия — с преэклампсией; нервозность, тремор — с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 нед беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.

Объективное обследование . В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных долек во влагалище или кровотечение из цервикального канала. Иногда могут быть обнаружены двусторонние тека-лютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Проявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода. При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.

Диагностика . При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отека хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.

Дифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и / или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).

Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием ее полости острой кюреткой. После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введение окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранить фертильность, альтернативным вариантом лечения может быть . Риск рецидивного заболевания составляет 3-5%, даже в случае гистерэктомии.

Мониторинг больных . Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100% случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25% пациенток с полным и в 4% — с частичным заносом. Итак, тщательное наблюдение за больными необходимо.

После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня р-ХГЧ проводят еженедельно до получения трех нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня р-ХГЧ менее 1 года. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности.

Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют рост риска самопроизвольных абортов и врожденных аномалий развития. Риск развития ГТХ при последующей беременности составляет 1-5%.

Неполный пузырный занос

Патогенез . Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизации нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа с 69 хромосомами, из которых два хромосомных наборы имеют отцовское происхождение.

Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются локальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.

Неполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями. Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заноса, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого — начале второго триместра гестации. Неполный пузырный занос обычно является более доброкачественным и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Клиника и диагностика . Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. В 90% пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш. Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны таковым при полном, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать. Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.

Лечение частичного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем в 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующее заболевания.

Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ по таким принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля за уровнем р-ХГЧ важным является предотвращение беременности.

Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь

Патогенез . У 10% пациенток с ГТХ развивается персистирующая (злокачественная, малигнизирующая) форма заболевания. Злокачественная ГТХ делится на 3 гистологических типа:

1) инвазивный пузырный занос;

3) трофобластная опухоль плацентарной плоскости.

В 50% случаев злокачественная ГТХ развивается через месяцы и годы после пузырного заноса. Остальные 25% случаев возникают после нормальной беременности, еще 25% — после самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности или аборта.

В связи с различным лечением и прогнозом, злокачественная ГТХ распределяется также на неметастазирующую (не распространяется за пределы матки) и метастазирующую (распространяется за пределы матки). Метастатическая болезнь, в свою очередь, может иметь благоприятный или неблагоприятный прогноз в зависимости от временного промежутка после предыдущей беременности, уровня в-ХГЧ, наличии метастазов в мозге и печени, типа предыдущей беременности, результатов предыдущей химиотерапии.

Клиническая манифестация. Хотя три формы злокачественной ГТХ гистологически разные, клиническая выраженность имеет больше прогностическое значение, чем гистологические особенности. Гестационная трофобластическая болезнь, возникающая после пузырного заноса, типично диагностируется при наличии плато или повышенного уровня р-ХГЧ в течение периода мониторинга после эвакуации пузырного заноса. В отличие от других форм ГТХ, трофобластическая опухоль плацентарной плоскости характеризуется хронически низким уровнем в-ХГЧ. Пациентки с уровнем р-ХГЧ> 100000 мМЕ / мл, увеличением размеров матки, развитием тека-лютеиновой кисты имеют самый высокий риск злокачественной ГТХ. Хориокарцинома имеет тенденцию манифестировать как метастатическая болезнь.

Лечение . Гестационная трофобластическая болезнь чрезвычайно чувствительна к химиотерапии. Лечение неметастазирующей ГТХ производится одним агентом, обычно метотрексатом или актиномицином. Метотрексат является антиметаболитом, который прекращает развитие клеток в 8-фазе клеточного цикла путем связывания дигидрофоларедуктазы, что предотвращает редукции дигидрофолат в тетрагидрофиолиеву кислоту. Это, в свою очередь, ингибирует тимидилат-синтетазы и продукцию пуринов, уменьшение ДНК, РНК и синтеза белка.

Побочные эффекты лечения метотрексатом

При благоприятном прогнозе метастатическая ГТХ конечно лечится одним химиотерапевтическим агентом, при неблагоприятном прогнозе применяется полихимиотерапия. Эффективность такого лечения составляет 90-100% для ГТХ с благоприятным прогнозом и 50-70% для ГТХ с неблагоприятным прогнозом.

Хирургия не играет значительной роли в лечении злокачественной гестационной трофобластической болезни, за исключением трофобластной опухоли плацентарной плоскости, которая является нечувствительной к химиотерапии и подлежит лечению путем гистерэктомии. Лучевая терапия обычно резервируется для лечения отдаленных метастазов в головном мозге и печени.

Мониторинг больных . Как и при других формах ГТХ, тщательный мониторинг уровня р-ХГЧ необходимо при ведении больных со злокачественной болезнью. В течение этого периода пациенткам следует рекомендовать контрацепции с целью точной оценки уровня р-ХГЧ.

Инвазивный занос

Патогенез . Инвазивный занос может быть следствием малигнизирующей трансформации персистирующего доброкачественного заболевания (75%) или рецидива ГТХ (25% случаев). В случае инвазивного заноса, молярные ворсинки и трофобласт пенетрируют локально миометрий и иногда могут достигать брюшной полости. Несмотря на это обстоятельство, инвазивный пузырный занос редко метастазирует. Частота инвазивного пузырного заноса составляет 1:15 000 беременностей.

Клиника и диагностика. У большинства пациенток с инвазивным пузырным заносом диагноз определяется при наличии плато или повышение уровня р-ХГЧ после лечения пузырного заноса. Клинические симптомы не отличаются от таковых при обычном пузырном заносе. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование и мониторинг уровня р-ХГЧ.

Лечение . Инвазивный пузырный занос обычно является неметастазирующим и отвечает на монохимиотерапию метотрексатом (с добавлением фолиевой кислоты или без) или актиномицином. Мониторинг больных проводится по тем же принципам, что и при других формах гестационной трофобластической болезни. Контрацепция в течение периода наблюдения необходима.

Хориокарцинома

Патогенез . Хориокарцинома — это злокачественная некротизирующая опухоль, которая может возникать по трофобластной ткани от нескольких недель до нескольких лет после любой беременности. Хотя в 50% пациенток хориокарцинома развивается после пузырного заноса, 25% случаев имеют место после нормальной доношенной беременности и 25% — после выкидыша, аборта или внематочной беременности.

Хориокарцинома инвазируют стенку матки и венозные сосуды трофобластными клетками, что приводит к деструкции тканей матки, некрозов и кровотечений. Характерным гистологическим признаком хориокарциномы является наличие полос анапластического цитотрофобласта и синцитиотрофобласта при отсутствии хориальных ворсин. Хориокарцинома часто метастазирует и распространяется преимущественно гематогенным путем в легкие, влагалище, таз, головной мозг, печень, кишки и почки.

Эпидемиология . Хориокарцинома очень редкой, частота ее колеблется от 1:40 000 до 1: 114 (в некоторых азиатских народов).

Симптомы

Анамнез . Пациентки с хориокарциномой, в отличие от больных с пузырным заносом, нередко обнаруживают симптомы метастатического заболевания. Метастазы во влагалище могут вызвать вагинальные кровотечения, тогда как метастазы в легкие проявляются кровохарканьем, кашлем или диспноэ. При ЦНС могут иметь место головная боль, головокружение и другие симптомы, присущие объемным поражением.

При объективном обследовании можно обнаружить признаки метастазирующей болезни, в том числе увеличение размеров матки, наличие объемных опухолевых масс во влагалище, неврологические симптомы поражения ЦНС.

Диагностика заключается в определении р-ХГЧ, ультразвуковом исследовании органов таза и брюшной полости, рентгенографии легких, компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, почек, брюшной полости.

Дифференциальная диагностика . Хориокарциному называют «великим имитатором», потому что она может метастазировать в любые ткани организма (гематогенное распространение) и ее симптомы не являются специфическими. Диагноз базируется на связи заболевания с предыдущей беременностью и исследовании уровня р-ХГЧ.

Лечение проводится по следующим принципам, как и при инвазивном пузырном заносе. Неметастазирующая и метастазирующая хориокарцинома с благоприятным прогнозом подлежат монотерапии (метотрексатом или актиномицином), тогда как при метастазирующей хориокарциноме с неблагоприятным прогнозом назначают полихимиотерапию. Эффективность лечения при благоприятном прогнозе составляет 95-100%, при неблагоприятном — 50-70% случаев. Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ в течение года и суровой контрацепции.

Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости

Патогенез . Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости является очень редкой и возникает в месте имплантации плаценты. Клетки этой опухоли инфильтрируют мышечный слой матки, растут между гладкомышечными волокнами и постепенно инвазируют миометрий и кровеносные сосуды. Гистологически типичной чертой этой опухоли является отсутствие ворсин и пролиферация цитотрофобласта.

Симптомы и диагностика . Наиболее частым симптомом трофобластической опухоли плацентарной плоскости являются маточные кровотечения, которые могут возникать через несколько месяцев и лет после предыдущей беременности. В отличие от других форм ГТХ, эта опухоль продуцирует хронически низкий уровень р-ХГЧ и плацентарного лактогена человека.

Лечение . Еще одной отличительной чертой трофобластической опухоли плацентарной плоскости является ее нечувствительность к химиотерапии. Но эта опухоль редко метастазирует за пределы матки, поэтому методом выбора при лечении этого заболевания является гистерэктомия.

При установлении диагноза пузырного заноса следует учиты­вать другие состояния, похожие на него: многоплодную бере­менность, многоводие, самопроизвольный выкидыш.

Пузырный занос отличается от выкидыша тем, что матка, несмотря на продолжающиеся кровотечения, увеличивается и размер ее нередко бывает больше срока беременности. При прогрессированиии выкидыша матка, наоборот, постепенно умень­шается в объеме. При пузырном заносе нередко появляются лютеиновые кисты яичников, а при выкидыше их не бывает. Если матка достигает уровня пупка и больше при обычном вы­кидыше, можно уже определить части плода и, если плод не погиб, выслушать сердцебиение. При пузырном заносе эти приз­наки отсутствуют.

При многоплодной беременности матка растет медленнее, чем при пузырном заносе, кровотечение отсутствует. Во второй по­ловине беременности при многоплодии определяются части плодов, их движения, выслушивается сердцебиение. На рентгенограм­ме видны скелеты плодов.

Многоводие обычно не сопровождается кровотечением и раз­вивается чаще всего во второй половине беременности. При многоводии матка напряжена, ясно флюктуирует, а при пузырном заносе нет. Женщина при многоводии ощущает движения пло­да, иногда удается выслушать сердцебиение или определить ча­сти плода, «уплывающие» от прикосновения к ним.

Мысль о пузырном заносе может возникнуть при ошибках в диагностике сроков беременности, которая развивается нор­мально, если матка кажется по своей величине больше, чем должна быть по сроку. Отсутствие патологических явлений поз­воляет провести наблюдение за беременной и выявить диагно­стическую ошибку, разрешению которой помогает и отсутствие характерных .

Опухоли матки редко могут дать повод для подозрения на пузырный занос. На наличие опухоли указывают длительные кровотечения, отсутствие признаков беременности. Длительность заболевания и другие признаки, характерные для опухолей, поз­воляют разобраться в неясных случаях. Труднее бывает диффе­ренцировать с пузырным заносом беременность в матке при наличии фибромиомы. Однако и в этих случаях нахождение отдельных узлов опухоли, указания в анамнезе на фибромиому матки, и, наконец, наблюдение за больной позволяют поставить правильный диагноз.

Неясности в диагнозе пузырного заноса возникают, когда нет типичной для него клинической картины, отсутствуют, на­пример, кровотечения до трех месяцев и позднее (это бывает редко).

При подозрении на пузырный занос следует тщательно следить за характером выделений из матки. Лучше всего, чтобы эти выделения собирались на марлевые прокладки. Нахождение отдельных пузырьков в выделениях делает диагноз несомненным. В моче больных с пузырным заносом содержится обычно боль­шое количество хориального гонадотропина, поэтому применя­ются биологические реакции на беременность при разведении мочи 1:10; 1: 50; 1: 100 и т. д. А. Э. Мандельштам (1938) реко­мендует производить реакцию Фридмана на крольчихах по вы­работанной им схеме. Ценным дополнительным методом в диаг­ностике пузырного заноса является реакция Ашгейма - Цонде-ка, которая при пузырном заносе дает положительный результат даже при разведении мочи 1: 200 и больше.

М. Б. Сабирова (1964) указывает, что реакция Галли - Майгини - Алпатова является ценным методом диагностики пузыр­ного заноса, не уступая по своей точности реакциям Ашгейма - Цондека и Фридмана. С успехом может быть использован иммунологический метод определения хориального гонадотропина в моче.

Положительные реакции при- пузырном заносе не всегда наблюдаются при разведении мочи, что необходимо иметь в виду и решать вопрос о диагнозе по совокупности клинических и лабораторных данных. После полного удаления доброкачест­венного пузырного заноса биологические реакции становятся отрицательными через 5-30 дней (Г. Г. Ермакова, 1962). Дли­тельное наличие положительных реакций бывает при задержке в матке частей пузырного заноса, лютеиновых кистах и пере­рождении заноса в , а также при деструирующем или метастазирующем пузырном заносе.

Диагноз частичного пузырного заноса, особенно при наличии плода в матке, устанавливается или при отхождении из матки вместе с кровью пузырьков, или при осмотре плаценты после ее рождения.

Прогноз при пузырном заносе является серьезен. Плод обыч­но гибнет в самом начале беременности. Женщине угрожает опасность кровотечения и последующего развития инфекции, часто, осложняющей течение пузырного заноса. Возможность развития разрушающего пузырного заноса и хорионэпителиомы (по Г. Г. Гентеру (1938) в 5% случаев) еще больше омрачает прогноз.

Чем дольше пузырный занос остается в матке, тем больше он прорастает стенки и тем хуже прогноз. В отдельных случаях наблюдается смерть от кровотечения. Более частыми являются септические процессы на почве длительных кровотечений, сопро­вождающихся задержкой и разложением излившейся крови и фибринозных сгустков, или в результате применения влагалищ­ных манипуляций с целью удаления пузырного заноса. Описаны случаи развития тромбоза и пиемии. Наиболее опасен разру­шающий пузырный занос. Смертельные исходы по старым статистикам, как указывает А. Э. Мандельштам (1938), при пузырном заносе наблюдались в 8-12% случаев, после 1935 г.- около 2%. И. И. Яковлев (1944) приводит цифру летальных исходов -.10%.

В настоящее время летальные исходы при пузырном заносе стали редким явлением, так, по данным М. Б. Сабировой (1964), из 135 больных умерла только одна женщина, что связано с улучшением диагностики и своевременным применением лечеб­ных мероприятий.

Как только поставлен диагноз пузырного заноса, необходимо немедленно принимать меры к его удалению из матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Хорионэпителиома встречается относительно редко, со­ставляя 2% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Наблюдается у женщин в молодом детородном возрасте. Средний возраст больных хорионэпителиомой составляет 32.6 года. Хорионэпителиома развивается из элементов ворсистой оболочки плода - хориона. Отмечают непосредственную связь возникновения хорионэпителиомы с беременностью. Опухоль развивается либо после патологической беременности, осложненной пузырным заносом, либо после самопроизвольного или искусственного (почти одина­ково часто, в среднем 40%). После родов частота возникновения хорионэпителиомы составляет 20%. Наблюдаются случаи развития хоринэпителиомы по истечении длительного срока после беремен­ности и у женщин в .

Патологическая анатомия хорионэпителиомы

Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки, но может находиться и в трубе, яичнике, влагалище Опухоль имеет темно-багровую окраску, мягкую консистенцию и легко кровоточит. При исследовании хорионэпителиома состоит из округлых или поли­гональных клеток со светлой цитоплазмой (клетки Лангганса) и син­цитиальных элементов с крупными гиперхромными ядрами. Опухоль не имеет стромы и сосудов, метастазы возникают рано гематогенным путем.

Симптомы хорионэпителиомы

Основным симптомом при хорионэпителиоме матки является маточное кровотечение различной длительности и интенсив­ности. Чаще всего наблюдаются темные кровянистые выделения, пе­риодически приобретающие характер обильных кровотечений. Пов­торные кровотечения приводят к и похуданию больной. Если опухоль располагается в толще мышечной стенки и не прорастает в полость матки, то маточного кровотечения может не быть. Заболевание в этих случаях проявляется в ухудшении общего состояния: нарастании общей слабости, появлении озноба и повышении темпера­туры. Другим симптомом, который наблюдается у больных с хорионэпителиомой матки, являются боли внизу живота, иногда схватко­образного характера. Боли могут быть первым сигналом угрожаю­щего разрыва опухоли.

При гинекологическом исследовании больной, как правило, отмечается цианоз слизистой оболочки шейки матки. Пораженная хорионэпителиомой матка неравномерно увеличена, с выступающими мягковатыми узлами. Часто развитию хорионэпителиомы матки сопутствуют тонкостенные лютеиновые кисты яич­ников.

Наиболее часто метастазы хорионэпителиомы матки локализуются в легких, влагалищной стенке, параметрии. Метастазы хорионэпителиомы в легкие обычно множественные, двусторонние и часто обна­руживаются при рентгенологическом исследовании еще до клиниче­ского их проявления. По мере роста метастатических образований в легких появляются кашель с кровохарканьем и одышка. Метастазы хорионэпителиомы во влагалище имеют вид багрово-синюшных мяг­коватых узлов различной величины и располагаются преимуществен­но у входа во влагалище, вдоль передней влагалищной стенки и боковых стенок. Метастазы хорионэпителиомы в головной мозг вна­чале проявляются и синдромом повышения внутричерепного давления с развитием очаговых органических симптомов.

Диагностика хорионэпителиомы

Появление у женщины вскоре после аборта, родов и особенно после беременности, осложненной пузырным зано­сом, повторных кровотечений при одновременном увеличении разме­ров матки, подозрительно на развитие хорионэпителиомы. Один из ценных методов диагностики хорионэпителиомы - реакции, основанные на избыточном количестве хорионического гонадотропина в моче больных. При хорионэпителиоме реакция на хорионический гонадотропин бывает поло­жительной как с цельной мочой, гак и в разведении. Существуют биологические методы определения хорионического гонадотропина (реакция Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, Фридмана) и метод иммунологического определе­ния, позволяющий в короткий срок определить количество хорионического гонадотропина. Диа­гноз чаще всего устанавливается после гистологического исследова­ния соскоба полости матки. Особенно трудна для распознавания хорионэпителиома, расположенная в толще мышечной стенки матки без поражения ее слизистой оболочки: в этих случаях наличие хорионэпителиомы можно заподозрить на основании анамнеза и положительной гормональной реакции Большую ценность в таких, случаях имеет метод тазовой ангиографии, позволяющий судить о величине опухоли матки и ее расположении.

Дифференциальная диагностика хорионэпителиомы

Хорионэпителиому следует дифференцировать от пузыр­ного заноса, который часто предшествует ее развитию Основное зна­чение при этом имеют данные соскоба с учетом клинических проявлений хорион эпителиомы. Пузырный за­нос развивается из ворсин плаценты, имеет вид полипоидной кистоз­ной массы. Микроскопически видны множественные раздутые вор­синки с отечной стромой, покрытые хориальным эпителием и син­цитием. Чаще всего повторные кровотечения при хорионэпителиоме, развившейся вскоре после аборта, ошибочно расцениваются как про­явление плацентарного полипа, что влечет за собой неправильные лечебные мероприятия (повторные выскабливания полости матки без гистологического исследования соскоба).

Помимо обязательного гистологического исследования соскоба полости матки при каждом диагностическом выскабливании, в особо, подозрительных случаях следует производить определение хорионического гонадотропина, содер­жание которого при плацентарном полипе в отличие от хорионэпителиомы не бывает повышенным.

Лечение хорионэпителиомы

Основным методом лечения хорионэпителиомы матки является химиотерапия. С применения лекарственных противоопухо­левых препаратов следует начинать лечение всех больных хорионэпителиомой матки с метастазами, а также больных с поражением матки без клинически определяемых метастазов при планируемом сохранении матки.

Показания к экстирпации матки (иногда с сохранением яичников) следующие.

1. Большие размеры матки, соответствующие 12-недельной бере­менности или превышающие их.

2. Угрожающие жизни маточные кровотечения.

3. Угроза разрыва субсерозного узла опухоли матки и внутрибрюшинное кровотечение.

4. Осложнения со стороны сопутствующих кист яичников (перекрут ножки кисты, разрыв кисты, кровоизлияние в полость кисты).

5. Зрелый возраст больной (старше 45 лет) и наличие в семье детей.

Экстирпация матки с придатками сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий, в особенности при одновременном наличии метастазов в стенке влагалища или при расположении узлов опухоли в шейке матки. При ограниченной опухоли у молодой жен­щины допустимо сохранение во время одного или обоих яичников. Оперативному удалению подлежат изолированные мета­статические узлы опухоли в стенке влагалища.

Химиотерапия при хорионэпителиоме матки с метастазами (в лег­кие, стенку влагалища) или при ограниченном поражении матки мо­жет осуществляться следующими противоопухолевыми препаратами.

Лечение метатрексатом проводят интенсивным методом по 20 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь в течение 4-5 дней, курсовая доза 80-100 мг, повторные курсы через 7-10 дней, а также прерывистым методом по 30-40 мг внутримышечно один раз в 5 дней. Общая доза определяется полученным эффектом и появлени­ем токсических реакций. 6-меркаптопурин применяют внутрь еже­дневно в дозе 6 мг на 1 кг веса больной, т е 300-400 мг. в 2-3 при­ема, в течение 10 дней, на курс 3-4 г. После перерыва на 10 дней курс лечения может быть повторен: всего проводится 3-4 курса. Отечественный противоопухолевый хризомаллин приме­няют внутривенно по 500-1000 мкг через день до дозы 10 000 мкг. Противоопухолевый антибиотик рубомицин назна­чают также внутривенно из расчета 1 мг/кг, от 50 до 70 мг ежедневно в течение 5 дней. Повторный цикл через 7-10 дней. Оливомицин вводят внутривенно по 10 мг через день до дозы 80-100 мг. Токсические реакции при каждом из перечисленных про­тивоопухолевых препаратов и антибиотиков и методы борьбы с ними.

Контроль за проводимой химиотерапией у больных с сохранен­ной маткой осуществляется клиническими наблюдениями, повторным определением содержания хорионического гонадотропина и данными тазовой ангиографии.

С развитием химиотерапии лучевое лечение потеряло в основном свое значение В некоторых случаях метастазы хорионэпителиомы во влагалище или параметрий подвергаются в виде дистанционного облучения, контактного облучения радиоактивными препаратами, внутритканевого введения радиоактивного золота или облучения на близкофокусном рентгенотерапевтическом аппарате. Примерная очаговая доза составляет 6000-7000 рад. Вы­бор источника излучения определяется размером и формой метаста­тической опухоли

Прогноз при хорионэпителиоме

зависит от распространенности опухолевого процесса до начала лечения. Положительный результат лечения, начатого при отсутствии клинически определяемых метастазов, приближается к 100%. Пятилетнее выживание больных с метастазами составляет 50%. В течение первого года после лечения больные, в особенности при сохраненной матке, нуждаются в ежемесячном наблюдении с определением содержания хорионического гонадотропина в моче. В дальнейшем медицинский осмотр следует проводить один раз в квартал. Общий срок наблю­дения такой же, как и у других больных со злокачественными опухолями.

Сохранять беременность разрешается женщинам с признаками клинического выздоровления, желательно по истечении года после химиотерапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Содержание статьи

Пузырный занос - заболевание элементов хориона плодного яйца. По ходу ворсинки возникают пузырькообразные расширения величиной от маленькой горошины до вишни, наполненные светлой жидкостью. Пузырьки соединяются между собой тонкими стебельками. Пузырный занос чаще развивается в самой ранней стадии беременности из первичных ворсинок хориона, реже - после образования плаценты. Различают частичный (перерождение части плаценты) и тотальный (перерождение всей плаценты) пузырный занос. Обычно при тотальном пузырном заносе плод погибает в ранние сроки беременности. Часто при данном заболевании, в результате гиперпродукции хорионического гонадотропина, в яичниках образуются (чаше с обеих сторон) лютеиновые кисты различных размеров.
Гистологически хориальный эпителий, покрывающий пузырьки, находится в различном состоянии. В ворсинках с выраженным отеком эпителий может состоять из слоя клеток Лангганса и синцития.
Последовательность расположения слоев синцития и клеток Лангганса нарушается. Разросшийся хориальный эпителий образует широкие выступы и тяжи различной толщины, располагающиеся на поверхности ворсин. Резко выраженная пролиферация и анаплазия хориального эпителия может вызвать подозрение о его переходе в хорионэпителиому. В ворсинах пузырного заноса отсутствуют кровеносные сосуды. Пузырный занос может метастазировать в другие органы: чаще всего в стенку влагалища, реже в легкие.
Патогенез пузырного заноса не выяснен.
Деструирующий пузырный занос (инвазивный пузырный занос, злокачественный занос, пенетрирующий пузырный занос) встречается редко. Отличительной особенностью его является наклонность роста по венам матки, распространяясь в миометрий. Иногда он проникает в прямокишечно-маточное углубление или мочевой пузырь. Разрастаясь по кровеносным сосудам матки, деструирующий пузырный занос превращает их в кавернозные пространства, разрушающие стенку матки. Хориальный эпителий деструирущего пузырного заноса интенсивно пролиферирующий, анапластический, характеризуется инвазивным ростом. Процесс может закончиться перфорацией матки и обильным маточным кровотечением. Многие авторы считают деструирующий пузырный занос злокачественной опухолью - ворсинчатой хорионкарциномой. В соскобе из матки гистологически деструирующая форма пузырного заноса диагностируется как пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия.

Клиника пузырного заноса

Отмечаются задержки менструаций, в большинстве случаев быстрый рост матки, не соответствующий предполагаемому сроку беременности, явления раннего и позднего токсикоза. Диагноз обычно устанавливается после удаления содержимого матки или при самопроизвольном рождении пузырного заноса. При гистологическом исследовании среди ткани плодного яйца определяется пузырный занос.

Диагностика пузырного заноса

Диагностика пузырного заноса не представляет трудностей.
При этом учитываются данные:
1) анамнеза (задержка менструаций, тошнота, рвота, боль внизу живота ноющего или схваткообразного характера, кровянистые выделения из матки);
2) гинекологического исследования: слизистая оболочка влагалища и шейки матки цианотична и разрыхлена, матка увеличена больше предполагаемого срока беременности (у большинства больных), округлой формы, дряблая, тестоватой консистенции, подвижна, безболезненна. При деструирующем пузырном заносе стенка значительно увеличенной матки истончена, мягкая. Попытка выскабливания в подобных случаях ведет к профузным кровотечениям, возможна перфорация стенки матки;
3) гормональной диагностики: биологические реакции на хорионический гонадотропин (Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, реакция торможения гемагглютинации, гравимун тест), позволяющие при прогрессирующем пузырном заносе или хорионэпителиоме определить высокий титр хорионического гонадотропина (5000-40 ООО МЕ/л). После удаления пузырного заноса или хорионэпителиомы в течение длительного времени (2-3 месяцев) при наличии лютеиновых кист реакции могут оставаться положительными, в связи с этим необходимо количественное определение экскреции хорионического гонадотропина в условиях постоянного клинического контроля. Биологические реакции делают с разведением мочи;
4) рентгенологических исследований: в легких возможны метастазы - единичные округлые мягкие тени диаметром 0,5--1 см, которые исчезают после излечения;
5) гистеросальпингографии: деформация и смещение полости матки. Нередко отмечается нарушение проходимости маточных труб. При деструирующем пузырном заносе можно выявить гроздевидные выбухания контуров матки или гроздевидную тень ее полости;
6) пневмогинекографии: увеличение тени яичников;
7) ангиографии: асимметрия маточных артерий, увеличение расстояния между восходящими ветвями маточных артерий, расширение и извилистость маточных артерий, увеличение калибра внутристеночных сосудов;
8) гистологического исследования удаленного пузырного заноса: определяется характер патологического превращения ворсин хориона, степень пролиферации и атипии эпителия ворсин хориона или плаценты;
9) аспирационного цитологического исследования содержимого матки: нередко позволяет поставить диагноз еще до выскабливания слизистой оболочки матки.

Лечение пузырного заноса

Внедрение гормоно- и химиотерапии в практику лечения трофобластических опухолей дало возможность добиться полного излечения больных, сохранив многим, даже с диссеминированным процессом, детородную функцию.
Химиотерапия является обязательным компонентом комбинированного лечения (пред- и послеоперационная) либо самостоятельным радикальным методом лечения.
Добиваются по возможности самостоятельного его рождения, а затем выскабливают полость матки.
Многочисленные сообщения последних лет свидетельствуют о значительной частоте малигнизации пролиферирующего пузырного заноса (10-25%) и о снижении этого показателя в 5-10 раз после профилактической химиотерапии (2-3%).
При обнаружении пролиферации эпителия пузырного заноса химиотерапию следует проводить до полного исчезновения титра хорионического гонадотропина и нормализации гинекологического статуса. При этом проводят от 2 до 5 курсов химиотерапии. Целесообразна пункция лютеиновых кист, что ускоряет инволюцию опухоли.
При наличии деструирующего пузырного заноса, значительном увеличении матки, сопровождающемся истончением стенки матки вследствие деструкции миометрия, наличии кровянистых выделений показано хирургическое лечение. При разрыве или перекручивании лютеиновых кист у женщин генеративного возраста показана резекция яичников с максимальным сохранением ткани.