(рис. 57, 58)
Кусочек почки фиксируют смесью Ценкера и отвесные срезы окрашивают гематоксилином и эозином.
Почка окружена плотной соединительнотканной оболочкой, в состав которой входит некоторое количество гладких мышечных клеток, расположенных в глубоких частях оболочки.
При малом увеличении в почке хорошо различается периферическое корковое и лежащее глубже мозговое вещество.
В состав паренхимы почки входят главным образом мочевые канальцы. Корковая часть почки в основном образована извитыми канальцами. На препарате они перерезаны поперек или вкось и имеют вид кругов или овалов. Кроме того, в состав коркового слоя входят мальпигиевы, или почечные, тельца (см. ниже).
В мозговой части расположены прямые канальцы, срезанные главным образом продольно или слегка вкось; на препарате они имеют вид трубок различной длины, лежащих параллельно друг другу. Мозговое вещество образует пирамиды, широкое основание которых обращено к корковому веществу, а
вершина- к почечной лоханке. Граница между корковым и мозговым веществом неровная. Вглубь коркового вещества вдаются тяжи мозгового вещества, которые называются мозговыми лучами До поверхности почки мозговые лучи никогда не доходят.
Участки коркового вещества, расположенные между мозговыми пирамидами, называются Бертиньевыми колонками.
Основной структурной единицей почки является иефрон; он состоит из почечного тельца и отходящего от него мочевого канальца, который впадает в выводные протоки, называемые в почке собирательными трубками. При большом увеличении надо изучить все отделы нефрона, отличающиеся друг от друга как по структуре, так и по функции.
Почечные тельца состоят из мальпигиева клубочка и окружающей его капсулы Шумляиского - Боумена. Клубочек образован многочисленными петлями кровеносных капилляров, нигде между собой не анастомози- рующих. Это капилляры «чудесной сети», так как они расположены между двумя артериями: более широкой, приносящей кровь к клубочку, и более узкой - выносящей. Эти артерии редко попадают на срез.
Почечные тельца имеют вид округлых темно окрашенных образований, расположенных по всему корковому веществу за исключением самого наружного его слоя.
Капилляры в клубочке расположены очень тесно, кроме того, они сжимаются при фиксации. Поэтому на препарате видны главным образом ядра на фоне более или менее однородной

массы протоплазмы. Эти ядра принадлежат клеткам эндотелия капилляров, клеткам тонкого слоя промежуточного вещества сопровождающего и скрепляющего капилляры и, наконец, плоским эпителиальным клеткам внутреннего листка капсулы Шум- лянского - Боумена, которые плотно срастаются со стенками капилляров. Иногда удается различить капилляры, наполненные оранжевыми (из-за примененной окраски) эритроцитами. Мальпигиев клубочек лежит внутри капсулы Шумлянского - Боумена, имеющей вид бокала из эпителиальных клеток. В ней различают внутренний листок, срастающийся со стенкой капилляров и поэтому плохо различимый на препарате, и хорошо видный наружный листок, состоящий из слоя плоских эпителиальных клеток, за которым следует тонкий слой соединительной ткани.
Между внутренним и наружным листками находится щеле- вндная полость, куда из капилляров клубочка фильтруется жидкость, поступающая затем в мочевой каналец, начинающийся от каждого почечного тельца. Стенка мочевых канальцев состоит из однослойного эпителия, являющегося продолжением эпителия капсулы. Полость мочевого канальца является продолжением полости почечного тельца.
В различных частях мочевого канальца в связи с различной функцией эпителий имеет различное строение. От почечного тельца начинается главный отдел канальца, его извитая часть, расположенная около почечного тельца; она перерезана обычно поперек или вкось, и на препарате видны круги и овалы, выстланные однослойным кубическим или низким призматическим эпителием. Большие клетки его имеют мутную протоплазму, окрашивающуюся в интенсивно розовый цвет, в базальных частях иногда заметна нежная исчерченность, обусловленная присутствием здесь палочковидных митохондрий, расположенных параллельно друг другу. В электронном микроскопе видно, что митохондрии лежат между впячиваниями оболочки базальной части клетки. Часто в верхних частях клетки находятся вакуоли. Ядра клеток круглые, светлые. Границы между клетками плохо выражены. Просвет канальца очень узкий, щелевидный. На поверхности клеток, обращенной в просвет канальца, имеется тонкая кутикулярная щеточная каемка, состоящая из тончайших выростов цитоплазмы. Обычно при фиксации она разрушается и на препаратах почти не видна. За извитой частью главного отдела идет прямая, по структуре ничем от нее не отличающаяся. На препарате она часто срезана вдоль и входит в состав мозгового луча.
Затем следует тонкая нисходящая часть петли Генле, расположенная в мозговом луче. Стенка ее выстлана плоскими клетками, ядра которых выступают в просвет канальца. Широкая восходящая часть петли Генле также проходит в мозговом луче. Она шире нисходящей части по диаметру, выстлана кубическим эпителием с мутной цитоплазмой и хорошо выраженными^ клеточными границами.
Вставочный, а затем связующий отделы мочевого канальца, вновь извитые, расположены около главных отделов в корковом

Рис.. 59. Накопление трипанового синего клетками канальцев главных отделов почки кролика (увеличение ок. 7, иммерсия):
1 - трипаповый синий в клетках канальцев главных отделов, 2 -мальпигиев клубочек, 3 -толстая часть петли Генле, 4 --кровеносный сосуд, 5-клетки соединительной ткани

веществе. На препарате они срезаны таким образом, что образуют круги и овалы. Их трудно отличить от главных отделов.. При внимательном изучении под большим увеличением видно, что цитоплазма клеток окрашивается несколько светлее, чем в»

извитой части главных отделов; границы между клетками выражены более четко, просвет несколько шире и не имеет вида щели. У этих клеток нет ни щеточной каемки, ни палочковидных митохондрий в базальной части.
Мочевые канальцы впадают в собирательные трубки, проходящие в мозговых лучах и направляющиеся в мозговое вещество. По мере удаления от коркового вещества они сливают- ¦ся, и диаметр их увеличивается. Собирательные трубки выстланы однослойным эпителием, высота которого увеличивается по мере увеличения калибра выводного протока. Клетки эпителия собирательных трубок четко отграничены друг от друга, светлая цитоплазма окрашивается совершенно гомогенно.

к содержанию

Мочевыделительная система содержит почки и мочевыводящие пути. Основная функция – выделительная, а также участвует в регуляции водно-солевого обмена.

Хорошо развита эндокринная функция, регулирует локальное истинное кровообращение и эритропоэз. И в эволюции, и в эмбриогенезе проходит 3 этапа развития.

В начале закладывается предпочка. Из сегментных ножек передних отделов мезодермы образуются канальцы, канальцы проксимальных отделов открываются в целом, дистальные отделы сливаются и образуют мезонефральный проток. Предпочка существует до 2-х суток, не функционирует, рассасываются, но остается мезонефральный проток.

Затем образуется первичная почка. Из сегментных ножек туловищной мезодермы образуются мочевые канальцы, их проксимальные отделы вместе с кровеносными капиллярами образуют почечные тельца – в них образуется моча. Дистальные отделы впадают в мезонефральный проток, который растет в каудальном направлении и открывается в первичную кишку.

На втором месяце эмбриогенеза закладывается вторичная или окончательная почка. Из несегментированного каудального отдела мезодермы образуется нефрогенная ткань, из нее формируются почечные канальцы и проксимальные канальцы участвуют в образовании почечных телец. Дистальные разрастаются, из них образуются канальцы нефрона. Из мочеполового синуса сзади, от мезонефрального протока формируется вырост в направлении вторичной почки, из него развиваются мочевыводящие пути, эпителий – многослойный переходный. Первичная почка и мезонефральный проток участвуют в построении половой системы.

Почка

Снаружи покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. В почке выделяют корковое вещество, оно содержит почечные тельца и извитые почечные канальцы, внутри в почке располагается мозговое вещество в виде пирамид. Основание пирамид обращено к корковому веществу, а верхушка пирамид открывается в почечную чашечку. Всего около 12 пирамид.

Пирамиды состоят из прямых канальцев, из нисходящих и восходящих канальцев петель нефрона и собирательных трубочек. Часть прямых канальцев в корковом веществе располагаются группами, и такие образования называются мозговыми лучами.

Структурно-функциональная единица почки - нефрон; в почке преобладают корковые нефроны, их большая часть располагается в корковом веществе и их петли неглубоко проникают в мозговое вещество, оставшиеся 20% юкстамедуллярные нефроны. Их почечные тельца находятся глубоко в корковом веществе на границе с мозговым. В нефроне выделяют тельце, проксимальный извитой каналец, дистальный извитой каналец.

Проксимальные и дистальные канальцы построены из извитых канальцев.

Строение нефрона

Начинается нефрон почечным телом (Боумена-Шумлянского), оно включает сосудистый клубочек и капсулу клубочка. К почечному тельцу подходит приносящая артериола. Она распадается на капиллярную, которая образуют сосудистый клубочек, кровеносные капилляры сливаются, образуя выносящую артериолу, которая покидает почечное тельце.

Капсула клубочка содержит наружный и внутренний листок. Между ними имеется полость капсулы. Изнутри со стороны полости выстлана эпителиальными клетками – подоцита: крупными отросчатыми клетками, которые с отростками прикрепляются к базальной мембране. Внутренний листок проникает внутрь сосудистого клубочка и окутывает снаружи все кровеносные капилляры. При этом его базальная мембрана сливается с базальной мембраной кровеносных капилляров с образованием одной тс базальной мембраны.

Внутренний листок и стенка кровеносного капилляра образуют почечный барьер (филь состав этого барьера входят: базальная мембрана, она содержит 3 слоя, ее средний слой содержит мелкую сетку фибрилл и подоциты. Барьер в нору пропускает все форменные элементы: крупные молекулярные белки крови (фибрины, глобулины, часть альбоминов, антиген-антитело).

После почечного тельца идет извитой каналец; он представлен толстым канальцем, который несколько раз закручен вокруг почечного тельца, он выстлан однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием, с хорошо развитыми органеллами.

Затем идет новая петля нефрона. Дистальный извитой каналец выстлан кубическим эпителием с редкими микроворсинками, несколько раз оборачивается вокруг почечного тельца, далее проходит сосудистым клубочком, между приносящей и выносящей артериоллами, открывается в собирательную трубочку.

Собирательные трубочки – прямые канальцы, выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием, в котором выделяют светлые и темные эпителиальные клетки. Собирательные трубочки сливаются, образуются сосочковые каналы, два открываются на вершине пирамид мозгового вещества.

Особенности кровоснабжения почки

В ворота органа входит почечная артерия, которая распадается на междолевые артерии, они распадаются на дуговые (на границе коркового и мозгового вещества). От них в корковое вещество уходят междольковые артерии, они в свою очередь распадаются на внутридольковые, от которых отходят приносящие артериолы, которые распадаются на первичную капиллярную сеть, они образуют сосудистый клубочек. Затем идет выносящая артериола. В корковых нефронах просвет выносящей артериолы в 2 раза уже, чем у приносящей артериолы. Это затрудняет отток крови и создает высокое кровеносное давление в капиллярах клубочка, необходимое для процесса фильтрации.

Гистофизиология коркового нефрона

В результате высокого кровяного русла в капиллярах клубочка плазма крови фильтруется через почечный барьер, который не пропускает (в норме) форменные элементы крови и крупномолекулярные белки. Фильтрат, который по составу близок к сыворотке крови (содержат азотистые шлаки и др.) поступает в полость капиллярного клубочка и называется первичной мочой (в сутки примерно 100-150 л).

Затем первичная моча поступает в проксимальный каналец нефрона. Из первичной мочи с помощью микроворсинок всасываются внутрь клеток глюкоза, белки, которые захватываются лизосомами и гидролитические ферменты расщепляют белки до аминокислот. Также всасываются электролиты и вода. 80% первичной мочи всасывается в проксимальном отделе. Все эти вещества через базальную мембрану поступают в интерстиций, далее проходят через стенку вторичной капиллярной сети, и по венозным сосудам возвращаются в организм. Это процесс называется реабсорбция. В проксимальном отделе происходит полная, облигатная реабсорбция электролитов и воды. В норме в моче нет белков и глюкозы, если они есть то нарушения – в проксимальном отделе.

Далее первичная моча поступает в нисходящий каналец петли нефрона, выстланный плоским эпителием, здесь реабсорбируется вода. Восходящие части петли нефрона выстланы кубическим эпителием с небольшим содержанием микроворсинок, происходит реабсорбция электролитов (преимущественно, натрия). Этот процесс продолжается в извитом канальце дистального отдела нефрона.

Остатки первичной мочи поступают в собирательные трубочки, здесь с помощью светлых эпителиальных клеток завершается реабсорбция воды, причем она происходит с участием антидеуретического гормона. Темные эпителиальные клетки выделяют соляную кислоту, и происходит подкисление мочи. Образуется вторичная моча в количестве 1,5-2 л, которая содержит воду, электролиты и азотистые шлаки.

Гистофизиология юкстамедуллярных нефронов

В отличие от корковых нефронов, диаметр выносящих и приносящих артериол одинаков, поэтому кровяное давление в капиллярных клубочках невысокое. Вторичная капиллярная сеть развита очень слабо. Через сосудистую сеть этих нефронов происходит сброс избыточно поступившей в почку крови. Мочеобразование может тормозиться.

Регенерация нефронов

После рождения новые нефроны не образуются, восстановление осуществляется за счет компенсаторной гипертрофии нефрона. при этом повышается в размере почечное тельце и удлиняются канальцы сохранившегося нефрона. Регенерация эпителия канальцев нефрона идет за счет пролиферации и дифференцировки стволовых клеток, которые располагаются в капсуле клубочка на границе с дистальным отделом.

Эндокринный отдел почки

В его состав входит ренинововый или юкстагромерулярный аппарат. В нем вырабатывается гормон ренин, который стимулирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин. Ангиотензин повышает кровяное давление и стимулирует выработку альдостерона.

В состав аппарата входят юкстагломерулярные клетки – это крупные овальной формы клетки, располагаются в стенках приносящей и выносящей артериол под эндотелием. Они вырабатывают и выделяют в кровь ренин. Этот процесс усиливается при недостаточной реабсорбции натрия.

В состав аппарата также входит плотное пятно – часть стенки дистального канальца нефрона между приносящими и выносящими артериолами и обращенной к сосудистому клубочку. Содержит высокие эпителиальные цилиндрические клетки. Базальная мембрана в этом участке слабо развита или отсутствует. Эти клетки реагируют на изменения концентрации натрия в первичной моче, эту информацию передают на юкстагломерулярные клетки. В состав этого аппарата входят юкстабазалъные клетки, они располагаются между плотным пятном, артериолами и сосудистым клубочком. Содержат крупные, овальные, неправильной формы отросчатые клетки, которые участвуют в передаче информации о концентрации натрия юкстагромерулярными клетками и сами способны вырабатывать ренин.

В мозговом веществе находятся интерстициальные клетки, они располагаются поперек прямых канальцев и своими отростками охватывают канальцы петель нефрона и сосуды вторичной капиллярной сети. Они выделяют гормоны простагландины и брадикинин, что вызывает понижение кровотока и расширение сосудов.

В эпителии извитых канальцев вырабатывается калликринип, который контролирует образование кининов, которые, в свою очередь, стимулируют кровоток и образование мочи.

В юкстагломерулярном аппарате вырабатываются эритропоэтины, которые стимулируют эритропоэз в красном костном мозге.

Мочевыводящие пути

К ним относятся почечные чашечки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Они имеют общее строение. Выделяют слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную оболочку и наружную оболочку (адвентиция).

Гистофизиология мочеточника

Слизистая и подслизистая образуют мелкие продольные складки: на поверхности находится слизь.

Слизистая оболочка покрыта переходным эпителием – уроэпителием. Под ним располагается собственная пластинка слизистой из рыхлой соединительной ткани, который переходит в подслизистую основу. Мышечной пластинки слизистой нет. В нижней трети мочеточника располагаются подслизистые железы, которые открываются на поверхность уроэпителия.

Мышечная оболочка построена из гладкой мышечной ткани. Внутренний слой продольный, наружный – циркулярный. В нижней трети доставляется еще один наружный продольный слой. В устье мочеточника отсутствует циркулярный слой.

Наружная оболочка – адвентициальная.

Гистофизиология мочевого пузыря

Слизистая и подслизистая образуют сеть мелких складок. Мышечная оболочка шире, содержит 3 слоя. Гладкомышечные клетки с большим кол-вом отростков, способны сильно растягиваться. Клетки располагаются пучками, между которыми развиваются широкие прослойки рыхлой соединительной ткани.



Почки располагаются в забрюшинном пространстве поясничной области. Снаружи почка покрыта соединительнотканной капсулой. Почка состоит из коркового и мозгового вещества. Граница между этими частями неровная, так как структурные компоненты коркового вещества вдаются в мозговое в виде колонок, а мозговое вещество проникает в корковое, образуя мозговые лучи.

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон представляет собой эпителиальную трубочку, которая начинается слепо в виде капсулы почечного тельца, далее переходящей в канальцы разного калибра, впадающей в собирательную трубочку. В каждой почке имеется около 1-2 млн нефронов. Длина канальцев нефрона составляет 2-5 см, а общая длина всех канальцев в обеих почках достигает 100 км.
В нефроне различают капсулу клубочка почечного тельца, проксимальный, тонкий и дистальный отделы.

Почечное тельце состоит из клубочковой капиллярной сети и эпителиальной капсулы. В капсуле различают наружную и внутреннюю стенки (листки). Последняя вместе с эндотелиоцитами клубочковой капиллярной сети формирует гематонефридиальный гистион. Клубочек капиллярной сети расположен между приносящей и выносящей артериолами. Приносящая артериола чаще дает четыре разветвления, которые распадаются на 50-100 капилляров. Между ними имеются многочисленные анастомозы. Эндотелий капилляров клубочковой сети состоит из плоских эндотелиоцитов с многочисленными фенестрами в цитоплазме размером около 0,1 мкм. Фенестрированные (окончатые) эндотелиоциты представляют собой своеобразное сито. Снаружи от эндотелиоцитов располагается общая для эндотелия и эпителия внутренней стенки капсулы базальная мембрана, толщиной около 300 нм. Для нее характерно трехслойное строение.

Эпителий внутренней стенки капсулы охватывает со всех сторон капилляры клубочковой сети. Состоит он из одного слоя клеток, называемых подоцитами. Подоциты имеют слегка вытянутую неправильную форму. Тело подоцита имеет 2-3 крупных длинных отростка, называемых цитотрабекулами. От них в свою очередь отходит много мелких отростков - цитоподий.

Цитоподии представляют собой узкие цилиндрические образования (ножки) с утолщениями на конце, посредством которых они прикрепляются к базальной мембране. Между ними имеются щелевидные пространства размером 30-50 нм. Эти щели имеют определенное значение в процессах фильтрации при образовании первичной мочи. Между петлями капилляров клубочковой сети находится разновидность соединительной ткани (мезангии), содержащая волокнистые структуры и мезангиоциты.

Эпителий наружной стенки капсулы клубочка состоит из одного слоя плоских эпителиоцитов. Между наружной и внутренней стенками капсулы имеется полость, в которую поступает первичная моча, образующаяся в результате клубочковой фильтрации.

Процесс фильтрации является первым этапом мочеобразования. Фильтруются практически все компоненты плазмы крови, за исключением высокомолекулярных белков и форменных элементов крови. Жидкость из просвета капилляра проходит через фенестрированные эндотелиоциты, базальг ную мембрану и между цитоподиями подоцитов с их многочисленными фильтрационными щелями, прикрытыми диафрагмами, в полость капсулы клубочка. Гематонефридиаль-ный гистион проницаем для глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, хлоридов и низкомолекулярных белков. Эти вещества входят в состав ультрафильтрата - первичной мочи. Большое значение для эффективной фильтрации имеет разность диаметров приносящей и выносящей клубочковых артериол, что создает высокое фильтрационное давление (70-80 мм рт. ст.), а также большое количество капилляров (около 50-60) в составе клубочка. Во взрослом организме в течение суток образуется около 150-170 л первичного фильтрата (мочи).

Столь эффективная фильтрация плазмы , осуществляемая почками практически беспрерывно, способствует максимальному удалению из организма вредных продуктов метаболизма - шлаков. Следующим этапом мочеобразования является обратное всасывание (реабсорбция) необходимых организму соединений (белков, глюкозы, электролитов, воды) из первичного фильтрата с образованием окончательной мочи. Процесс реабсорбции происходит в канальцах нефрона.

В проксимальном отделе нефрона различают извитую и прямую части канальца. Это самый протяженный участок канальцев (около 14 мм). Диаметр проксимального извитого канальца составляет 50-60 мкм. Здесь происходит облигатная реабсорбция органических соединений по типу рецепторно-опосредованного эндоцитоза с участием энергии митохондрий. Стенка проксимального канальца состоит из однослойного кубического микроворсинчатого эпителия. На апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки длиной 1-3 мкм (щеточная каемка). Число микроворсинок на поверхности одной клетки достигает 6500, что увеличивает активную всасывающую поверхность каждой клетки в 40 раз. В плазмолемме эпителиоцитов между микроворсинками имеются углубления с адсорбированными макромолекулами белков, из которых формируются транспортные пузырьки.

Общая поверхность микроворсинок во всех нефронах составляет 40-50 м2. Второй характерной особенностью строения клеток эпителия проксимального канальца является базальная исчерченность эпителиоцитов, образованная глубокими складками плазмолеммы и закономерным расположением между ними многочисленных митохондрий (базальный лабиринт). Плазмолемма эпителиоцитов базального лабиринта обладает свойством транспорта натрия из первичной мочи в межклеточное пространство.

Осипов Юрий Александрович-врач-нефролог высшей категории

Аблаев Эльдар Эльдарович-врач-нефролог высшей категории

Ионичева Екатерина Владимировна-врач-нефролог высшей категории

Глава 1.АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ПОЧЕК

Почки представляют собой парный, но функционально единый орган с обшей нейрогуморальной регуляцией. Они расположены на задней стенке брюшной полости с обеих сторон позвоночника на уровне примерно последних двух грудных и двух или трех поясничных позвонков.

Внутреннее строение почки

Правая почка несколько длиннее и уже левой и расположена немного глубже и ниже. Нижние полюсы обеих почек отстоят друг от друга на большее расстояние (11-13 см), чем верхние (7- 9 см),так как почки расположены под небольшим, открытым кни­зу углом к позвоночнику (рис. 1). Почка имеет форму боба с на­ружной выпуклой и внутренней вогнутой поверхностью. Вес пра­вой почки равен в среднем 120-130 г, левой - несколько мень­ше. Паренхима органа покрыта плотной фиброзной капсулой (tunica fibrosa), которая состоит из двух слоев: наружного соедини­тельнотканного с густой сетью эластических волокон и внутрен­него, состоящего из гладких мышечных волокон и клеточных элементов-гистиоцитов. Капсула рыхло соединена с тканью почки и в нормальных условиях легко снимается без повреждения па­ренхимы. Вокруг почек имеется плотная пластинка - почечная фасция, разделяющаяся на два листка - задний и передний. Почка лежит между этими листками среди жировой клетчатки (capsula adiposa), пронизанной волокнами соединительной ткани, идущими от фиброзной капсулы.

Анатомия и гистология почек. Фиксирующий аппарат

Левая почка укреплена почечной фасцией прочнее, чем правая. Кроме того, левая почка прикрыта ободочной кишкой на большем протяжении, чем правая, а левая надпочечная вена впадает непо­средственно в левую почечную вену. Все это способствует тому, что левая почка прочнее покоится на своем ложе и значительно реже подвергается опушению, чем правая.

Впрочем, по данным Волкова и Делицина, почки удерживают­ся на месте, главным образом, благодаря внутрибрюшному давлению. Вследствие этого факторы, ведущие к уменьшению давле­ния (значительное исхудание, ослабление тонуса брюшного пресса и пр.), способствуют опущению почек. Сосудистая ножка почки может растягиваться, а почечная фасция, окружающая жировую капсулу, открыта книзу и, естественно, не может удержать почку, имеющую наклонность к опущению (Стражеско). Положение по­чек в некоторой степени зависит от высоты стояния диафрагмы.

При дыхательных экскурсиях диафрагмы почки опускаются и под­нимаются, совершая движение в пределах 2-3 см.

Анатомия и гистология почек. Пальпация почки

Пальпация нормальной почки почти невозможна из-за покры­вающих ее брюшного пресса и кишечника и вследствие глубокого ее положения. Прощупывание почки становится более возмож­ным при изменении ее положения при увеличении ее в объеме (опухоль, гидронефроз, кистозное перерождение). Пальпирование должно производиться как в лежачем, так и в стоячем положении больного.

Определить положение нормальной почки можно рентгеноско­пией или рентгенографией после предварительного введения кон­трастного вещества («сергоэин») в почечную лоханку или внутри­венно (ретроградная или интравенозная пиелография). При этом методе исследования нормальная почка выступает в виде нежной овальной тени, расположенной сбоку от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, с особенно ясно очерчен­ной лоханкой (рис. 2 и 3).

Анатомия и гистология почек. Разрез почки

На разрезе рисунок почки весьма характерен. Невооруженный глаз различает два слоя, отличающиеся друг от друга по струк­туре и окраске (рис. 4). Ближе к фиброзной капсуле лежит так называемый корковый слой почки шириной в 7-8 мм. При внима­тельном рассматривании можно различить в нем разбросанные многочисленные красные точки - так называемые мальпигиевы тельца почек. Корковый слой радиально исчерчен светлыми полосами (processus medulares), идущими от второго, более глубоко­го слоя почки, мозгового. В свою очередь, и корковый слой прони­кает довольно глубоко в мозговой, образуя так называемые Бертиниевы столбики (cotumnae renales). Мозговой слой почки со­стоит из конусовидных образований - мальпигиевых пирамид, которых в каждой почке человека имеется от 10 до 15. Своим вы­пуклым и зазубренным основанием эти пирамиды обращены к корковому слою, располагаясь между отдельными столбиками его. Вершины пирамид, обращенные к синусам почки, заканчиваются заостренными сосочками, окруженными мочевыми чашечками (callces minores). Через мелкие отверстия, имеющиеся на верхуш­ке пирамид, моча по мере образования стекает и чашечки.

Гистологическое строение почки человека чрезвычайно сложно. Она состоит из большого количества одинаковых структур функционирующих элементов - нефронов. Число нефронов в каждой почке превышает 1 млн. Каждый нефрон состоит из мальпигиева тельца и связанного с ним канальца. Мальпигиевы тельца, расположенные в корковом слое, состоят из тонкого и сложного сосудистого образования - клубочка (glomerulus) и окутывающей оболочки - капсулы.

Анатомия и гистология почек. Боуменова капсула

В зарубежной литературе (а до недавнего времени и у нас)эта капсула именуется боуменовой, по имени английского анато­ма Вильяма Боумена (1816-1892), который описал ее в своей работе «О строении и роли мальпигиевых телец в почке», вышед­шей в Лондоне в 1842 г.

Однако, как на это указал уже давно (1864) профессор Киев­ского университета Н. А. Тржоска-Хржонщевский, эту капсулу впервые описал русский исследователь Александр Михайлович Шумлянский (1748-1795). К сожалению, это указание Хржон- щевского не привлекло достаточного внимания, хотя было опубли­ковано в весьма распространенном «Вирхорском Архиве» (т. 31). Только значительно позже (1949) Е. Олейник на страницах «Ме­дицинского работника» (№ 846) и, особенно, С. Л. Соболь в сво­ей прекрасной книге об истории микроскопа, в России 1 вновь об­ратили внимание на работы А. М. Шумлянского, который впер­вые выяснил истинную природу «мальпигиева тельца» и его вза­имоотношения с почечными канальцами и описал свои исследо­вания в докторской диссертации «О строении почек», изданной на латинском языке в 1782 г. (Перевод второй части диссертации А. М. Шумлянского приводится в книге С. Л. Соболя).

Для своих исследований Шумлянский применил очень тонкую и оригиналь­ную инъекционную методику, наполняя кровеносные сосуды и мочевые канальцы почки окрашенным спиртовым раствором смолы и водным раствором гуммигута под колоколом воздушного насоса. Он разрежал под колоколом воздух и вводил инъицируемую жидкость в почки через лоханку или мочеточник, а затем под­вергал дольки почек микроскопическому исследованию. Этим методом Шумлян­ский доказал, что «мальпигиевы тельца» вовсе не железы, как думали многие исследователи, в том числе и сам Мальпиги, а сложные сплетения артериальных капилляров - «сосудистые клубочки». Последние, по его данным, окружены «некоторыми кольцевидными границами, охватывающими закругленные малень­кие сосуды». А. М. Шумлянский впервые указал также и иа то, что «змеевид­ные» (извитые) мочевые канальцы и прямые мочевые канальцы не «вставлены» друг в друга, а представляют одно непрерывное целое, единый «проток», который на всем своем протяжении сохраняет одинаковый диаметр.

Анатомия и гистология почек. Стенка капсулы

Стенка капсулы состоит из двух листков-.висцерального » париетального. Висцеральный листок капсулы представляет собой очень нежную мембрану толщиной примерно % 1 микрон. Эта мем­брана состоит из плоских кладок, одевает каждую капиллярную петлю клубочка и непосредственно соединяется со стенкой капил­ляра.

В том месте, в котором входит в почечный клубочек приво­дящий сосуд (vas afferens) и выходит отводящий (vas efferens), висцеральный листок капсулы переходит в париетальный, состоящий из однослойного плоского эпителия и шаровидно окружаю­щий клубочек. Между обоими листками капсулы образуется ще­левидная полоость, в которой свободно висят капиллярные петли клубочка (рис. 6). Жидкость, фильтрующаяся из капилляров клу­бочка, поступает в полость капсулы. Клубочек почки взрослого человека имеет в диаметре 0,2 мм. Фильтрующая мембрана клубочка состоит из почти лишенного ядер эндотелия капилляров без четких клеточных границ, из тонкого висцерального слоя капсулы я находящейся между ними основной мембраны, представ­ляющей собой тончайшую пластинку соединительной ткан». Боль­шинство исследователей считает, что эти три слоя непрерывны. Существует, однако, мнение, что висцеральный эпителий состоит из прерывистого ряда плоских звездчатых клеток, между которыми стенка капилляра проникает непосредственно в полость капсулы Общая фильтрующая поверхность капиллярных петель всех сосу­дисты х клубочков обеих почек чрезвычайно велика и достигает 1,5 ж 2 , т. е. примерно равна поверхности тела взрослого человека <1,5-1,75 ж 2).

Анатомия и гистология почек. Листки капсулы

Наружный листок клубочковой капсулы без резкой границы переходит в канальцевую часть нефрона. а именно в так называ­емый главный отдел мочевогб канальца, состоящий из и з s и- той и прямой частей (рис. 7). Извитая часть мочевого ка­нальца, начинаясь непосредственно у полюса капсулы, противо­положного сосудистому, поворачивает кверху, образуя несколько завитков (извитые канальцы первого порядка), вновь возвращается по направлению к мальпигиеву клубочку, выпрямляется к пере­ходит в прямую часть главного отдела, опускающуюся к мозго­вому слою почки. Прямая часть главного отдела переходят а так называемую петлю Шумлянского - Гекле, состоящую из двух колен: нисходящего (тонкого) и восходящего (толстого). Петли эти бывают разной длины. Переход тонкой части петли в толстую не всегда происходит непосредственно на перегибе нисхо­дящего колена к восходящему.

В коротких петлях он происходит уже в нисходящем колене» а в длинных-только в восходящем. Большая часть петель Шу мл я некого располагается в мозговом слое почки, отдельные короткие петли полностью находятся в корковом слое. Восходящее колено петля вновь близко подходит к клубочку я переходит там в извитой вставочный отдел (извитые ка­нальцы второго порядка). Вставочный отдел местами переплетает­ся с извитой частью главного отдела и переходит в соедини­тельный (связующий) отдел; последний переходит в систему прямых собирательных трубок, веерообразно направляющих­ся к сосочкам мальпигиевых пирамид в мозговом слое почек (см. выше)»

Анатомия и гистология почек. Главный отдел мочевого канальца

Главный отдел мочевого канальца является одной из наи­более важных функциональных частей почки. Его узкий просвет выстлан толстым эпителием, клетки которого имеют неотчетливые извилистые границы. Самыми характерными чертами строения главного отдела являются обращенная в просвет его так иазывае- мая щетковидная каемка и исчерченность протоплазмы, особенно в базальном отделе. Щетковндная каемка состоит из нежных нитей, покрывающих свободную поверхность клеток (рис. 8), а базальная исчерченность идет перпендикулярно основной мембране, покры­вающей каналец снаружи. Эта исчерченность зависит, поводимому, от особого расположения хондриозом н промежутков между ними и от особенностей структуры протоплазмы. Вследствие указанного главные отделы мочевых канальцев очень напоминают слютше трубки выводных протоком слюнных желез (Заварзин).

Русский гистолог С. Лебедев еще в 1883 г., допуская наличие канальцевой секреции в почках, высказал предположение о воз­можной роли в этом процессе указанной тонкой структуры глав­ного отдела канальцев (щетковндной каймы), что позже (1928- 1936) было косвенно подтверждено (Маршалл, Смит и др.) наблю­дениями над секреторной функцией агломерулярных почек у рыб.

Анатомия и гистология почек. Базальная исчерченность

Щетковидная каемка базальная исчерченность особенно хо­рошо выражены в извитой части главного отдела. По мере удале­ния от клубочков, а особенно при переходе к нисходящему колену петли Шумлянского, эти структурные особенности канальцев ста­новятся менее ясными.

Тонкое колено петли имеет очень широкий просвет я выстлано плоским полигональным эпителием, клетки которого бывают ино­гда столь незначительной величины, что ядра их вдаются в про­свет, при микроскопическом исследовании имитируя кровеносные капилляры.

Начальная часть толстого колена состоит из так называемых мутных участков. Эпителий этих участков напоминает жителя! главных отделов, однако имеет менее выраженную базальную исчерченность и совершенно лишен щетковидной каемки. Светлые участки толстых восходящих частей петли выстланы эпителием с более прозрачной и менее зернистой протоплазмой. Вставочные отделы мочевых канальцев имеют неправильные очертания, обра­зуют выпячивания и сужения. Эпителий, выстилающий их, похож на эпителий светлой части восходящих качен.

Соединительные отделы выстланы кубическим эпителием, полигональные клетки которого обладают светлой протоплазмой. В собирательных труб­ках высота выстилающего их эпителия увеличивается с увели­чением калибра трубок: в тонких трубках низки цилиндри­ческий, а в более толстых переходит в высокий цилиндрический, которым выстланы и сосочковые протоки. Эпителий сосочковых протоков переходит в двурядный эпителий почечных чаш, в последний - в переходный эпителий почечной лоханки и моче­точника.

Длина одного выпрямленного мочевого канальца от капсулы до первой собирательной трубки равна приблизительно 40-50 лш» общая длина всех мочевых канальцев обеих почек достигает oгромной величины - примерно 100 км, с общей поверхностью около 6 квадратных метров.

Кровообращение в почках совершается весьма энергично, количественно превосходя почти в 20 раз кровообращение большинства других органов. Почечная артерия (a.~Tenalfgy, короткая ветвь брюшной аорты, войдя в почку, распадается на несколько крупных ветвей, идущих между сосочками пирамид в паренхиму почек,- междолевые или конечные (Заварзин) артерии (a. a. interlobares s. terminales). У границы коркового и мозгового слоев они образуют разветвления, лежащие приблизительно на границе между обоими почечными слоями и носящие название ду­говых артерий (a. a. arciformes s. arcuatae).

От дуговых артерий радиально к поверхности почек отходят многочисленные веточки - междольковые артерии (a. a. interlobulares). Они уходят в кору на различную глубину и разветвляются на большое количество’ боковых нежных веточек, диаметром около 50 микрон, каждая из которых направляется к одному мальпигиеву клубочку (рис. 6), составляя его так называемую приносящую или приводящую артерию (vas afferens). Войдя в капсулу, приводящая артерийка распадается на несколько (чаще всего - 4) веточек, сразу же рас­сыпающихся примерно на 50 капиллярных петель, составляющих сосудистый клубочек (glomerulus) почечного тельца.

Эти капил­лярные петли очень извилисты, не имеют между собой анастомозов и, сливаясь, образуют маленькую артерийку - выводящий сосуд (vas efferens), которая покидает клубочек вблизи входа приводя­щей артерии. Сосудистый клубочек почки составляет «чудесную сеть» (rete mirabilis): капилляры расположены здесь между двумя артериями. Как уже указывалось, эти капилляры отличаются тем, что их эндотелий не обнаруживает четких клеточных границ и что стенка их срастается с синцитиальным внутренним листком оку­тывающей клубочек капсулы, что хорошо описано Типцевым из гистологической лаборатории проф. Н. К. Кульчицкого в Харь­ковском университете (1897).

Короткая отводящая артерия по выходе из клубочка распа­дается на настоящую капиллярную сеть, оплетающую канальцы коркового вещества и, как правило, снабжающую кровью только канальцы «своего» нефрона. Между капиллярами различных ка­нальцев лишь очень редко имеются анастомозы. Концевые части междольковых артерий, расположенные у поверхности почки, рас­сыпаются в капиллярные сосуды, не образуя приводящих артерий. Отводящие артериолы части клубочков, особенно тех, которые расположены глубоко в корковой части или в пограничной зоне, по выходе из клубочка не распадаются на капиллярную сеть, а опускаются в виде прямых артериол в мозговую часть и образуют капиллярную сеть вокруг петель и собирательных канальцев.

Анатомия и гистология почек. Капилляры

Анатомия и гистология почек. Почечный круг кровообращения

Почечный круг кровообращения является самым коротким пос­ле коронарного.Как уже указывалось, кровообращение в почках человека со­вершается весьма энергично.

Симпатические нервы почки идут в составе боль­шого и малого чревных нервов (п. n. splanchnici majorct minor), а также от отдельных ганглиев пограничного симпатического ствола. Они берут начало в грудных и поясничных сегментах огромной величины - примерно 100 км, с общей поверхностью около 6 квадратных метров.

Анатомия и гистология почек. Кровообращение в почках

Кровообращение в почках совершается весьма энергично и. количественно превосходя почти в 20 раз кровообраще­ние большинства других органов. Почечная артерия (a. renaTfS’f, короткая ветвь брюшной аорты, войдя в почку, распадается на несколько крупных ветвей, идущих между сосочками пирамид в паренхиму почек,- междолевые или конечные (Заварзин) артерии (a. a. interlobares s. terminales). У границы коркового и мозгового слоев они образуют разветвления, лежащие приблизительно на границе между обоими почечными слоями и носящие название дуговых артерий (a. a. arciformes s. arcuatae).

От дуговых артерий 1 радиально к поверхности почек отходят многочисленные веточки -4 междольковые артерии (a. a. interlobulares). Они уходят в кору на различную глубину и разветвляются на большое количество боковых нежных веточек, диаметром около 50 микрон, каждая из — которых направляется к одному мальпигиеву клубочку (рис. 6)| составляя его так называемую приносящую или приводящую ар- | терийку (vas afferens). Войдя в капсулу, приводящая артерийка и распадается на несколько (чаще всего - 4) веточек, сразу же рас­сыпающихся примерно на 50 капиллярных петель, составляющих сосудистый клубочек (glomerulus) почечного тельца.

Эти капил­лярные петли очень извилисты, не имеют между собой анастомозов и, сливаясь, образуют маленькую артерию - выводящий сосуд (vas eiferens), которая покидает клубочек вблизи входа приводя­щей артерии. Сосудистый клубочек почки составляет «чудесную сеть» (rete mirabilis): капилляры расположены здесь между двумя артериями. Как уже указывалось, эти капилляры отличаются тем, что их эндотелий не обнаруживает четких клеточных границ и что стенка их срастается с синцитиальным внутренним листком оку­тывающей клубочек капсулы, что хорошо описано Типцевым из гистологической лаборатории проф. Н. К. Кульчицкого в Харь­ковском университете (1897).

Анатомия и гистология почек. Отводящий сосуд

Диаметр отводящего сосуда равен половине диаметра приводящей артериолы, сечение отводящего сосуда равно только четверти сечения приводящего. Оба они име­ют выраженную мышечную стенку. В капиллярах сосудистого клу­бочка создаются, таким образом, условия для повышенного внутрикапиллярного давления, которое может быть еще усилено со­кращением мышечной оболочки отводящего сосуда. Следует также добавить, что стенка капилляров, сросшаяся с тонкой висцеральной стенкой капсулы, состоящей, как уже указывалось, из звездчатых клеток, представляет очень незначительное препятствие для про­хождения через нее фильтрующейся жидкости.

Короткая отводящая артерия по выходе из клубочка распа­дается на настоящую капиллярную сеть, оплетающую канальцы коркового вещества и, как правило, снабжающую кровью только лишь «своего» нефрона. Между капиллярами различных ка­лишь очень редко имеются анастомозы. Концевые части междольковых артерий, расположенные у поверхности почки, рассыпаются в капиллярные сосуды, не образуя приводящих артерий. Отводящие артериолы части клубочков, особенно тех, которые расположены глубоко в корковой части или в пограничной зоне, по выходе из клубочка не распадаются на капиллярную сеть, а опускаются в виде прямых артериол в мозговую часть и образуют капиллярную сеть вокруг петель и собирательных канальцев. Существуют указания на то, что часть артериальных веточек почек переходит прямо в вены без промежуточной капиллярной сети и, таким образом, кровоснабжение может совершаться, минуя сосу­дистую сеть клубочка.

Анатомия и гистология почек. Внеклубочковые сосуды

Допускают, что от некоторых приводящих артериол отходят сосудики, которые соединяются с капиллярной сетью канальца в обход клубочка (рис. 9), и, следовательно, в этих нефронах кро­вообращение в канальцах может продолжаться и при гибели всех или части капилляров клубочка. Вопрос о существовании таких внеклубочковых сосудов является, правда, спорным, и некоторые исследователи отрицают их наличие. Совершенно очевидно, однако, что продолжающаяся иногда функция канальцев нефрона при пол­ном выключении кровоснабжения клубочка делает существование внеклубочковых сосудов вероятным, по крайней мере в отдельных случаях. Все же роль их в кровоснабжении почек очень невелика.

Из капилляров коркового вещества собираются вены. У поверх­ности почки образуются звездчатые вены (v. v. stellatae), которые продолжаются в междольковые, дуговые и междолевые (конеч­ные) вены, сливающиеся в почечную вену. Из капилляров мозгово­го слоя возникают вены, впадающие в дуговые.

Почечный круг кровообращения является самым коротким пос­ле коронарного.Как уже указывалось, кровообращение в почках человека со­вершается весьма энергично. Буяльский (цит. по Тарееву) еще в 1817 г. отметил, что «никакой орган, соразмерно со своей объятностью не получает столько крови, как почки».

В одну минуту через почки протекает около 1 л крови, что со­ставляет около 1 500 л за сутки. Вся масса циркулирующей крови проходит через почки в течение 8-10 минут. Это стоит в тесной связи с процессами освобождения крови от продуктов клеточного обмена, являющимися одной из основных функций почек.

Анатомия и гистология почек. Лимфатические сосуды

Лимфатические сосуды имеются как в паренхиме почек, так и в фиброзной оболочке и жировой капсуле. Густая сеть лимфати­ческих капилляров оплетает канальцы и собирается в лимфати­ческие сосуды, идущие параллельно дуговым сосудам к воротам почки и впадающие в лимфатические узлы поясничной области.

Симпатические нервы почки идут в составе боль­шого и малого чревных нервов (л. n. splanchnici majoret minor), а также от отдельных ганглиев пограничного симпатического ствола. Они берут начало в грудных и поясничных сегментахспинного мозга De до La, особенно же от Dio до D t 2 . Прерываясь в ganglion coeliacum, симпатические нервы почек вступают в по­чечное сплетение, находящееся в клетчатке между большими со­судами почек и надпочечниками. Парасимпатические нервы почек отходят от ствола блуждающего нерва. От почечного сплетения ветви этих нервов сопровождают почечные сосуды до мельчай­ших капилляров. Пучок нежных нервных волоконцев образует густую сеть на почечной артерии и вместе с ней вступает в почку 1 ее воротах. Другой пучок волоконцев идет вдоль мочеточника и вступает в паренхиму почки через лоханку.

Как доказал еще в 1901 г. В. Смирнов, широкая иннервацион- ная сеть обеспечивает не только всю сосудистую систему почек, вплоть до приводящих и отводящих артериол клубочков, но и, про­низывая почечную паренхиму, проникает через основную мембрану почечных канальцев непосредственно к выстилающим их эпители­альным клеткам. Вокруг этих последних образуются структуры, ко­торые напоминают секреторные нервные образования в пищева­рительной системе. Это дало Смирнову основание полагать, что в почечной паренхиме имеются не только чувствительные, но и секреторные нервные волокна.

Все эти данные с несомненностью говорят о большом значении нервной системы в регуляций процессов мочеобразования, хотя в свое время эти факты привлекли к себе недостаточное внимание исследователей.

Редактор страницы: Кутенко Владимир Сеергеевич

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Редактор страницы-Кутенко Владимир Сергеевич

Почка новорожденного сохраняет в некоторой степени строение эмбриональной почки. Для нее характерно еще дольчатое строение (10--20 долек), округлая форма, в ней относительно больше, чем у взрослого, соединительной ткани, особенно под капсулой и около кровеносных сосудов. В почке новорожденного могут иногда встречаться очаги кроветворения. Корковое вещество развито относительно слабее, чем мозговое. В первый год после рождения масса коркового вещества увеличивается наиболее интенсивно -- примерно вдвое. Масса мозгового вещества, примерно на 42%. Концентрация почечных телец у новорожденного в корковом веществе велика: они располагаются в 10--12 рядов, в срезе на единицу площади у новорожденного почечных телец в три раза больше, чем у годовалого ребенка и в 5--7 раз больше, чем у взрослого. Это объясняется прежде всего тем, что извитые канальцы и петли нефронов у новорожденного относительно короткие и занимают меньший объем, чем в почке старшего ребенка и взрослого. Канальцы на всем протяжении нефрона имеют одинаковый диаметр. Почечные тельца у новорожденного непосредственно прилегают к капсуле почки, они более мелкие (до 100 мкм), чем тельца нефронов более глубоких слоев коркового вещества (до 130 мкм). Субкапсулярные нефроны возникли в эмбриогенезе позднее, чем юкстамедулярные. Длина канальцев субкапсулярных нефронов меньше, чем у более зрелых нефронов глубоких отделов коры. Поэтому поверхностно расположенные гломерулы лежат более компактно. В первые месяцы после рождения просветы некоторых канальцев субкапсулярных нефронов закрыты. Также закрыты просветы капилляров многих клубочков в почечных тельцах поверхностно расположенных нефронов. Поверхность внутреннего листка капсулы ровная, не повторяет форму капиллярного клубочка, следствием чего является малая площадь их контакта. Клетки эпителия внутреннего листка капсулы (подоциты) имеют кубическую или высокопризматическую форму, отростки большинства из них короткие и слабо разветвлены. В цитоплазме эндотелиальных клеток еще не полностью сформированы фенестры. Вследствие морфологической незрелости почечного фильтра скорость фильтрации мала. Она значительно нарастает в течение первого года ребенка. Базальные мембраны выявляются слабо. Количество сосудистых клубочков по данным большинства авторов продолжает нарастать и после рождения. Процесс этот оканчивается к 15 мес. ткань плазма система кровь

Проксимальные канальцы также наименее дифференцированы в нефронах субкапсуляриых отделов. В них еще не завершено формирование щеточной каемки. Митохондрии в клетках расположены диффузно, цитоплазматические инвагинации в базальных отделах клеток развиты слабо. В клетках дистальных канальцев микроворсинки единичные, слабо выражены инвагинации базальной мембраны. Низка активность ферментов, необходимых для рсабсорбции глюкозы (щелочной фосфатазы и глюкозо-6-де-гидрогеиазы), что приводит к глюкозурии новорожденных. Она может возникать даже при небольшой нагрузке ребенка глюкозой. В первые дни почки ребенка секретируют гипотоническую мочу, Содержащую небольшое количество мочевины. Реабсорбция натрия у маленьких детей более эффективна, чем у взрослого, отсюда и легкая возможность развития отеков у новорожденных детей. Это связано не только с ферментативной незрелостью клеток и длиной канальцев нефронов, но и с низкой концентрационной способностью почек в связи с нечувствительностью к минералокортикоидам. В моче также присутствует небольшое количество белка и аминокислот. В дальнейшем происходит постепенное увеличение размеров почечных телец и дифференцировка составляющих их структур: уплощение подоцитов, развитие их отростков, проникновение внутреннего листка капсулы между петлями капилляров, что увеличивает фильтрационную поверхность. Происходит это не сразу во всех гломерулах: в первое полугодие описанные процессы завершаются в нефронах более глубоких отделов коркового вещества, к концу первого года -- в нефронах поверхностных отделов. Исчезают спавшиеся не функционирующие капилляры в клубочках. В эндотелии увеличивается число фенестр, утолщается базальная мембрана. В результате возникают более оптимальные условия для фильтрации мочи: дифференцируется фильтрационный барьер и увеличивается поверхность фильтрующего аппарата. К 5 годам размер почечных телец (200 мкм) почти соответствует таковому у взрослых (225 мкм). С возрастом, особенно на первом году, быстро увеличивается длина канальцев нефронов. В результате роста проксимальных канальцев в периферической части коркового вещества происходит образование наружного слоя коры и в связи с этим постепенно (к двум годам) границы между почечными дольками стираются. Кроме того, почечные тельца оттесняются от поверхности, лишь немногие из них сохраняют прежнее положение. Параллельно с описанными процессами продолжается ультраструктурная дифференцировка всех канальцев нефрона. В проксимальных канальцах формируется щеточная каемка, митохондрии принимают базальную ориентацию, увеличиваются базальные интердигитации.

Таким образом в раннем детском возрасте, особенно до года, хотя почки и поддерживают постоянство водно-солевого обмена, их функционально-компенсаторные возможности ограничены. Регуляция кислотно-щелочного равновесия у ребенка значительно слабее, чем у взрослого; ограничена способность почки выводить мочевину. Все это требует соблюдения строго определенных условий питания и режима. Гистологическая дифференцировка почки завершается к 5--7 годам, но длительность созревания ее различных структур подвержена индивидуальным колебаниям.