Органы пищеварения. Заболевания пищеварительной системы
После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.
Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:
- левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
- эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
- правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
- левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
- пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
- левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
- надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
- правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.
При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший
название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть
кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего,
перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.
При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.
При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.
Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.
В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.
В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.
При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.
При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).
При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.
Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.
Тонкая кишка
обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не
позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее
раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает
возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении
метастазами рака.
Страница 6 из 76
Ощупывание, или пальпация, проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр ребенка. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость кожи, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно установить форму и характер деформаций, новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, дрожание, перистальтику.
При пальпации головы прежде всего обращают внимание на размеры большого и малого родничков. Величина их измеряется сантиметровой лентой. Боковые роднички закрываются ко времени рождения ребенка, малый родничок к 3-4 мес. внеутробной жизни, большой - к 1 году, 1 году и 3 мес. Открытые роднички в более поздние сроки могут говорить о рахите, гидроцефалии. При ощупывании родничков отмечают, не выступает ли и не западает ли большой родничок. Выбухание и пульсация его может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления, что бывает при менингитах. Легким надавливанием на края родничков определяют размягченность и податливость костей черепа.
При ощупывании головы необходимо пальцами провести в направлении стрело- и лямбдовидного швов. Нормально они закрываются к двум месяцам жизни. Позднее закрытие швов и размягчение костей черепа бывает преимущественно у детей первого года жизни при рахите. В этом отношении характерно размягчение чешуи затылочной кости (краниотабес). При ощупывании в таких случаях области затылка пальцы как бы проваливаются, вдавливая пластинку кости, как пергаментную бумагу. Ребенок на это часто реагирует болезненно. При некоторых болезнях (ксантоматоз) ощупыванием можно обнаружить дефекты плоских костей черепа. Ощупывая голову, устанавливают характер деформации (квадратная голова, уплощение затылка и др.) В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе.
При пальпации шеи большое значение придается ощупыванию наружных лимфатических узлов. Обращается внимание на следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные (в углах нижней челюсти), подбородочные, околоушные (позади ушной раковины), узлы спереди и сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные и подключичные. Одновременно ощупывают лимфатические узлы в подмышечных впадинах и, проведя средним и указательным пальцами вдоль ребер, смотрят, нет ли увеличенных лимфоузлов в межреберных промежутках. Таким же образом ощупывают сулькус биципиталис по ходу крупных сосудов и область локтевых сгибов, паховую область. Отмечают количество узлов, в каких группах они более выражены, их консистенцию, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Величину лимфоузлов определяют путем сравнения с просяным, пшеничным зерном, косточкой вишни, сливы, грецким орехом, голубиным и куриным яйцом.
Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью. Кроме выявления характера изменений кожи, стараются ощутить сердечный толчок, что бывает при гипертрофии сердца, и устанавливают положение и характер верхушечного толчка. Положив ладонь на область расположения сердца в случае стенозов клапанов сердца, можно ощутить «кошачье мурлыканье». Прикладывая ладони к другим частям грудной клетки ребенка старшего возраста, его просят говорить «тридцать три» и определяют голосовое дрожание. Обычно над местами инфильтративных изменений в легких голосовое дрожание усилено, а над областью скопления жидкости в плевральной полости (плевритах) ослаблено.
Пальпация живота имеет исключительное значение в общей системе обследования ребенка, и ее всегда следует проводить с большой тщательностью. Важным условием успешной пальпации живота является расслабленность передней брюшной стенки. Во избежание ее напряжения руки врача должны быть теплыми. Ребенка дошкольного и школьного возраста укладывают на спину, голова его должна лежать на уровне туловища, ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах. После этого кисть правой руки ладонью кладут на околопупочную область живота ребенка и, чуть шевеля пальцами, убеждаются в ее расслабленности. Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением прямых мышц живота или реакцией как при щекотании. Чтобы избежать этого и успокоить ребенка, приложенную к животу руку некоторое время задерживают на одном месте, давая возможность адаптироваться кожным и более глубоким рецепторам к давлению. Ребенок должен дышать свободно и глубоко, особенно на выдохе. Когда ребенок успокаивается, начинают пальпацию. Уже по первому прикосновению можно получить представление о том, имеется ли вздутие или западение живота и в каком состоянии находится тонус мышц передней брюшной стенки. Затем проводится последовательная скользящая пальпация живота по Образцову - Стражеско. На наш взгляд, ее лучше вести по ходу часовой стрелки, начиная с правой подвздошной области.
В правой подвздошной области располагаются слепая кишка и червеобразный отросток. Воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывает защитную реакцию со стороны передней брюшной стенки в виде напряжения мышц (дефанс). Важно еще раз убедиться, что живот в околопупочной области мягкий, не напряжен. Делая легкие колебания пальцами, отмечают реакцию на давление. Если ребенок реагирует на это болезненно, осторожно указательным и средним пальцами или только одним пальцем следует определить самую болезненную точку (Мак-Бернея). Затем ребенку дают возможность успокоиться и дальше медленно одним или двумя пальцами надавливают вглубь. Обычно ребенок при этом на мгновение как бы замирает, тогда надо резко отдернуть палец. Если у ребенка аппендицит, при быстром отнятии пальца он вскрикивает (симптом Щеткина - Блюмберга). Все эти моменты очень важны для диагноза, и у врача должно быть достаточно терпения и осторожности, чтобы выполнить указанные манипуляции и не вызвать плач у ребенка, который может нарушить дальнейшую пальпацию живота.
В правой подвздошной области у детей при некоторых заболеваниях (дизентерия, геморрагический васкулит и др.) могут возникать инвагинации. В таких случаях пальпаторно находят, что мышечная стенка не напряжена, но в глубине определяется плотноватое, продолговатое (цилиндрическое) образование. При давлении на него иногда усиливаются перистальтика и приступообразная боль, сопровождающаяся криком ребенка. Методика расправления инвагинитов описана в специальных руководствах по хирургии.
Ощупывая слепую кишку, обращают внимание на возможное напряжение ее за счет скопившихся газов или некоторого спазма. Нередко при давлении пальцами на слепую кишку ощущается урчание, и ребенок болезненно реагирует на это. В области слепой кишки может быть скопление власоглавов, что вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки и дает подобные симптомы при пальпации.
В правой паховой области можно нащупать грыжу, задержавшееся в паховом канале яичко. Следует обратить внимание на то, опущены ли яички в мошонку, нет ли водянки яичка, а также на состояние поверхностных лимфатических узлов.
Пальпацию печени и желчного пузыря начинают с постепенного продвижения пальцев из мезогастрия в эпигастральную область справа. Ладонь соприкасается с кожей передней стенки живота, а кончиками пальцев делают лишь легкие колебания. Это позволяет ощутить уплотненность выступающей печени и нащупать ее край.
Иногда край печени несколько подвернут кнутри, в таком случае его можно приподнять более глубокой пальпацией при движении пальцев из глубины кверху. Если есть сомнения в том, выступает ли печень вообще, ребенок должен сделать глубокий вдох. При этом диафрагма подталкивает печень вниз и кверху и ее край наталкивается на пальцы, слегка придавливающие переднюю брюшную стенку.
При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, ровность поверхности, болезненность, на какую величину она выступает из-под края реберной дуги. В норме у детей до трех лет правая доля печени выступает из подреберья на 1 -1,5 см и к пяти годам находится у края реберной дуги. Легче всего прощупывается край правой доли печени, но необходимо попытаться прощупать передний край печени на всем ее протяжении в эпигастрии. В норме он проходит от VII-VIII ребра справа до VII-VIII ребра слева.
Следует обратить внимание на область проекции желчного пузыря в 2-3 см справа от наружного края прямой мышцы живота. У детей редко можно нащупать желчный пузырь. Но часто при ангиохолециститах в этой области ощущается нерезкий дефанс. Чтобы заметить это, надо сравнить ответ мышечной стенки на колебательные движения, вызываемые пальцами в симметричных местах справа и слева. При надавливании пальцем на область проекции желчного пузыря устанавливается наличие болезненности - нижний френикус-симптом, а при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы - верхний френикус-симптом.
Пальпация живота по наружному краю прямой мышцы в области элигастрия дает возможность получить информацию о состоянии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Скользящими движениями сверху вниз и наоборот в эпигастрии можно прощупать тело желудка.
Поверхностная пальпация эпи- и мезогастрия слева позволяет выявить увеличенную селезенку. Здесь же можно нащупать копростазы в поперечноободочной и нисходящей толстой кишке.
При пальпации левой подвздошной области обращают внимание на состояние сигмовидной кишки. Для этого пальцы правой руки погружают глубже и скользящими скатывающими движениями в норме прощупывают мягкий эластичный тяж. При дизентерии и других колитах сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна во время пальпации.
При более глубокой пальпации ребенок должен дышать глубже, и при западениях передней брюшной стенки на выдохе руки врача погружаются вплоть до позвоночного столба. Так можно пальпировать мезентериальные лимфатические узлы в корне брыжейки тонкого кишечника, идущего от элигастрия через пупочную область к гипогастрию слева направо, сверху вниз. Надо стараться определить количество лимфатических узлов, их величину, болезненность. Глубокой пальпацией можно выявить кистозные образования, чаще всего исходящие из брыжейки, болезненность в области поджелудочной железы.
Пальпация надлобковой области может выявить наполненный мочевой пузырь или опухоли, исходящие из органов малого таза.
При подозрении на скопление в брюшной полости свободной жидкости применяют баллотирующую пальпацию. Для этого ладонь одной руки кладут сбоку на отлогое место живота, а пальцами другой руки отрывисто ударяют по противоположной стороне живота. Возникающая при этом волна жидкости ощущается ладонной поверхностью руки, приложенной к животу
В заключение остановимся на пальпации почек. В норме почки, расположенные между XI грудным и IV- V поясничными позвонками, недоступны для пальпации. В возрасте до трех лет почки расположены несколько ниже, размеры их по отношению к телу большие. Это позволяет пальпировать почки, особенно их нижние полюса. У детей старшего возраста пальпаторно можно обнаружить почки только при их патологическом увеличении или смещении (при поликистозе, нефроптозе, блуждающей и очке и др.).
Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинные выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталкивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки (рис. 8).
Рис. 8. Пальпация правой почки.
Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником у детей раннего возраста прощупывается полюс правой почки. При увеличенной или смещенной почке можно ощутить большую часть ее или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. Подобным образом пальпируют и левую почку. Нижний полюс правой почки удается прощупать у детей до пяти лет. Этому способствует и то, что правая почка располагается несколько ниже левой.
При пальпации почки определяют ее величину, форму, консистенцию, характер передней поверхности, болезненность при надавливании пальцами, подвижность. Нередко, особенно при патологической подвижности почек (нефроптозе), их легче ощупать в положении стоя. Во время ощупывания почки ее исследуют на способность баллотировать. Для этого полусогнутыми пальцами руки, лежащей на пояснице, делают быстрые отрывистые поколачивания. В ответ на это почка при каждом толчке волнообразно наталкивается на ладонь погруженной в живот правой руки. Симптом баллотирования со стороны других органов брюшной полости обычно не вызывается.
Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляется наличие болезненных точек, инфильтратов, определяются размеры, консистенция, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезеи других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.
Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупывается печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.
Перкуссия живота ребенка
Осмотр живота ребенка
В последнюю очередь осматривают полость рта и зев ребенка. При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, пятен Филатова - Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме), сосочковый малиновый - при скарлатине, обложенный - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, "географический" - при экссудативно-катаральном диатезе, "лакированный" - при гиповитаминозе В12).
Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных - в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопияпозволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.
Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц (жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией, Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.
Заключение
Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование, определение энзимов, биохимических и иммунологических показателей крови, биохимический анализ желчи, реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.
Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии. Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.
Список использованной литературы
1. Анфиногенова, Q.E. «Состояние здоровья и реабилитация детей и подростков с хроническим гастродуоденитом: Дис. . д-ра мед. наук/ О.Б. Анфиногенова. Кемерово, 2005. -338с.
2. Аспекты сочетанной гастродуоденальной патологии в детском возрасте/ Ю.А. Боженов, Н.В. Фирсова, Т.Н. Овчинникова и др.// Материалы VII конгресса педиатров России. М., 2002. -С.40.
3. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии/ А.А. Баранов, П.Л. Щербаков// Вопросы современной педиатрии. -2002. -Т.1, №1. -С.12-16.
4. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни/ Е.К. Баранская// Болезни органов пищеварения. -2000. -Т.2, №2. -С.29-36
5. Белобородова, Э.И. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта/ Э.И. Белобородова// Бюллетень Сибирской медицины: Научно-практический журнал. 2002. - Том 1, N 1. -С.81-83.
Обследование живота проводят при трёх основных клинических ситуациях:
как рутинную часть физического обследования;
при подозрении на «острый живот»;
при рецидивирующей боли в животе или вздутии / запоре.
Сопутствующие признаки патологии желудочно-кишечного тракта у детей
Обследуйте
:
глаза для обнаружения признаков желтухи и анемии;
язык (налёт и цвет);
пальцы для выявления «барабанных палочек».
Осмотр живота у детей
Живот в норме выпуклый у 1-2-летних и детей младшего возраста. Мышцы брюшной стенки должны быть расслаблены при пальпации.
Общее вздутие живота
можно в большинстве случаев объяснить пятью «F».
Fat - жир.
Fluid - жидкость (асцит не характерен для детей, наиболее часто встречается при нефротическом синдроме).
Faeces - фекалии (запор).
Flatus - скопление газов (мальабсорбция, кишечная непроходимость).
Fetus - плод (у девушек после пубертата нельзя исключать беременность).
Иногда причиной может быть значительное увеличение печени и/или селезёнки или гипотония мышц брюшной стенки.
Причины локального вздутия живота
:
верхнего отдела брюшной полости - дилатация желудка в результате пилорического стеноза, гепато/спленомегалии;
нижнего отдела брюшной полости - расширение жёлчного пузыря, объёмные образования. Другие признаки.
Дилатация вен при заболеваниях печени, абдоминальные стрии.
Послеоперационные рубцы.
Перистальтика - в результате стеноза привратника, кишечной непроходимости.
Ягодицы - нормальной округлой формы или истощённые, как при мальабсорбции, например при целиакии или неполноценном питании?
Пальпация живота у детей
Пальпируйте тёплыми руками, успокойте ребёнка и усадите родителя рядом. Вначале спросите, есть ли боли.
Пальпируйте систематически - печень, селезёнка, почки, мочевой пузырь - все четыре абдоминальных квадранта.
Спросите о болезненности. Следите за выражением лица ребёнка, за его гримасой во время исследования. С маленьким ребёнком можно достичь большего взаимопонимания, если вначале пропальпировать его собственной рукой или положить свои руки поверх его.
Болезненность живота у детей
Локализация:
- ограниченная при аппендиците, гепатите, пиелонефрите;
- распространённая при брыжеечном адените, перитоните.
Симптомы раздражения брюшины - часто неинформативны при прямой пальпации у детей. Боль при кашле, переносе на другое место / хождении / езде на автомобиле по кочкам предполагает наличие раздражения брюшины. Сгибание спины при ходьбе может быть следствием воспаления поясничной мышцы при аппендиците.
Гепатомегалия
Пальпируйте из правой подвздошной ямы. Определите край кончиками или боковой поверхностью пальцев.
Край может быть мягким или твёрдым.
Невозможно проникнуть над печенью.
Подвижность при дыхании.
Измерьте по среднеключичной линии, насколько нижний край печени ниже рёберной дуги (см).
Болезненность при пальпации печени вероятнее всего связана с её воспалением при гепатите.
Спленомегалия
Пальпируйте из правой подвздошной ямки.
Край обычно мягкий.
Невозможно проникнуть над селезёнкой.
Отметьте пальпируемую часть, если она значительно увеличена.
Подвижность при дыхании (попросите ребёнка задержать дыхание).
Измерьте размер по среднеключичной линии ниже края рёберной дуги (см).
При
:
Вначале осмотрите, потом пальпируйте.
Вначале поверхностная пальпация, затем глубокая.
Симптомы раздражения брюшины малоинформативны у детей.
Молчащий живот может скрывать серьёзные проблемы.
Неподвижный живот может скрывать серьёзные проблемы.
Если нет уверенности, что пальпируется.
Используйте бимануальную методику.
Поверните ребёнка на правый бок. Пальпируемая селезёнка как минимум в два раза больше нормальных размеров!
Обследование почек у детей
Обычно не пальпируются после неонатального периода, если только не увеличены или в случае гипотонии абдоминальной мускулатуры.
Используйте баллотирующую бимануальную пальпацию.
Почки смещаются при дыхании.
Можно пальпировать над ними. Болезненность указывает на наличие воспалительного процесса.
Патологические объёмные образования живота у детей
Опухоль Вильмса - опухоль почки, иногда видна, не заходит за среднюю линию.
Нейробластома - плотная опухоль неправильной формы, может заходить за среднюю линию, ребёнок обычно в очень плохом состоянии.
Скопления фекалий - подвижные, безболезненные, бугристые.
Инвагинация кишечника - острое недомогание, образование может пальпироваться, наиболее часто в правом верхнем квадранте.
Перкуссия органов живота у детей
Печень - притупление перкуторного звука позволяет определить верхний и нижний края. Зафиксируйте расстояние.
Селезёнка - притупление указывает на нижний край селезёнки.
Асцит - переменная тупость. Перкутируйте от наиболее резонантной точки до наиболее тупой.
Аускультация живота у детей
Не очень информативна при стандартном исследовании, однако важна при «остром животе».
- Усиление кишечных шумов - кишечная непроходимость, острая диарея.
- Снижение или отсутствие кишечных шумов -паралитический илеус, перитонит.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственный медицинский университет г.Семей
Кафедра детских болезней
Заведующий кафедры доцент Жагипарова Ж.К.
На тему: Поверхностная пальпация живота у детей
Подготовила: Жукажанова Асель, 213 ОМФ
Проверила: Ашимова Ф.М.
Г.Семей, 2016 год.
Поверхностная пальпация живота у детей
I. Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского ручного обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию. Требования для проведения пальпации: при пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Врач садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми, чистыми и сухими, ногти коротко остриженными.
II. Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Пальпация проводится против часовой стрелки, однако если врач знает о болезненности какого-либо участка, намеренно оставляет эту область напоследок. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе -- опускаться.
Последовательно ощупывают вначале парные области живота -- подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные -- эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.
Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.
В первые дни жизни младенца врач внимательно осматривает область пупка - остаток пуповины отделяется в срок от трех дней до двух недель после родов. Если область пупка инфицирована, она выглядит красной и отекшей.
Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления.
Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. Перистальтику кишечника можно наблюдать только у истощенных детей и недоношенных; для этих же детей характерна развитая сеть поверхностных сосудов кожи.
Вздутие живота возможно у здоровых новорожденных при перекармливании, увеличенном образовании газов (особенно при искусственном вскармливании); обычно сопровождается обильным отхождением газов.
Живот у здорового малыша мягкий и при спокойном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая.
живот пальпация брюшной воспалительный
Заключение
Поверхностная пальпация живота, является неотъемлемой частью методики обследования органов брюшной полости. Пальпация живота позволяет диагностировать у больного развивающийся, или уже существующий патологический процесс.
Список использованной литературы
1. Детские болезни: Под ред. А.А. Баранов.
2. Геппе Н.А. Педиария.
3. http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1505.html.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат , добавлен 12.02.2013
Границы и области передней брюшной стенки. Деление живота на отделы и области. Кровоснабжение прямых мышц живота: подвздошная, надчеревная и внутренняя грудная артерия. Лимфатические сосуды и иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки.
презентация , добавлен 10.12.2015
Границы и области передней брюшной стенки. Поверхностный, средний и глубокий слои передней брюшной стенки. Кровоснабжение и лимфатические сосуды поверхностного слоя. Иннервация и основные сосуды прямой мышцы живота. Паховый треугольник и его строение.
презентация , добавлен 10.12.2015
Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.
реферат , добавлен 10.06.2010
Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).
реферат , добавлен 11.02.2015
Топография слабых мест передне-боковой области живота. Сущность кровоснабжения и иннервации. Анатомические особенности, предрасполагающие к образованию пупочных грыж. Характеристика слабых мест брюшной стенки. Строение влагалища прямых мышц живота.
презентация , добавлен 11.04.2015
Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.
презентация , добавлен 15.04.2012
Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.
презентация , добавлен 15.12.2015
Особенности невоспалительных заболеваний ОБП. Симптом грыжи живота. Уход за пациентами с грыжей. Механическая кишечная непроходимость. Повреждение брюшной стенки, внутренних органов. Проникающие ранения живота. Уход за пациентом при травме живота.
курсовая работа , добавлен 27.03.2016
Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.