Перидуральной анастезией называется обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком. Синонимами перидуральной анестезии является экстрадуральная, парадуральная анальгезия. Многие авторы выделяют эпидуральную анестезию, которая по существу является также перидуральной, так как обезболивающий раствор вводится между листками твердой мозговой оболочки. Однако место и методика пункции, как и положение больного во время нее отличают, эпидуральную анестезию от перидуральной.

Перидуральная анестезия, обладая положительными качествами спинномозговой анестезии, лишена многих ее недостатков, что способствует ее более широкому распространению.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Этим объясняется значительно меньшая опасность перидуральной анестезии. Однако жировая клетчатка этого пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и через нее оказывается связанной с клетчаткой, расположенной около позвоночника. Введенный в перидуральное пространство обезболивающий раствор, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных нервов, межпозвонковые узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола. Это обстоятельство позволило В. Е. Левиту (1954) считать периду-ральную анестезию по существу паравертебральной, отличающейся от нее тем, что обезболивание достигается посредством лишь одного вкола иглы. Обезболивающий раствор не проникает в полость черепа, не омывает спинной мозг, как при спинномозговой (субдуральной) анестезии. Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для данного оперативного вмешательства, и наступает значительно позже, чем при спинальной анестезии, не ранее 30-40 мин после введения обезболивающего раствора. Для того чтобы анестетик проник через покрывающую корешки твердую мозговую оболочку, необходимо время.

Техника перидуральной анестезии включает ряд общих со спинномозговым обезболиванием методических приемов, имея в то же время и существенные особенности. Прежде всего, учитывая сегментарный характер достигаемого при перидуральном введении анестетика обезболивания, следует определить уровень пункции в зависимости от области и органа, подлежащего операции (см. таблицу).

Таблица 1. Уровень пункции при перидуральной анестезии в зависимости от области операции (по С. А. Гешелину)

Во время пункции больной сидит или лежит на боку. Учитывая значение силы тяжести в распространении анестетика и вследствие этого более полное обезболивание органов и тканей, расположенных на стороне, на которой лежит больной, С. А. Гешелин дает следующие рекомендации. При операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком более целесообразно проводить обезболивание в положении больного на правом боку. При оперативных вмешательствах на селезенке, сигмовидной кишке, левом легком больного для анестезии укладывают на левый бок.

Спина больного согнута, как и при спинномозговой пункции. Кожу обрабатывают эфиром и спиртом, но не раствором йода. Делают анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции. При проведении иглы в перидуральное пространство всегда нужно помнить об опасности прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и проникновения всей дозы обезболивающего раствора в субдуральное пространство, что чревато тяжелейшими осложнениями. Во избежание этих осложнений иглу проводят со шприцем, содержащим изотонический раствор хлорида натрия. Продвижение иглы осуществляется давлением на поршень: при проникновении через плотные ткани межостистых связок изотонический раствор не вытекает и лишь передает давление поршня на шприц и иглу, способствуя ее продвижению. Как только острие иглы проникло в перидуральное пространство, изотонический раствор свободно поступает в него, сопротивление движению поршня исчезает, ощущается как бы «провал» иглы. Поскольку необходимо точно определить положение конца иглы в перидуральном пространстве, рекомендуется многократная проверка правильности пункции. По А. И. Звереву, следует руководствоваться следующими признаками: внезапное прекращение сопротивления тканей при перфорации желтой связки; отсутствие свободного выделения спинномозговой жидкости из павильона иглы и при попытках аспирации шприцем; прекращение сопротивления движению поршня шприца при введении изотонического раствора в момент продвижения иглы; определение отрицательного давления при подключении к игле водяного манометра. Все эти признаки позволяют убедиться в правильном положении кончика иглы - в перидуральном пространстве.

Полнота и безопасность перидуральной анестезии зависят от точности попадания иглой в перидуральное пространство. Место конца иглы определяют специальными методами. Так, N. Sharrock (1978) предлагает соединять пункционную иглу с манометром: по колебаниям давления можно точно определить местонахождение конца иглы в перидуральном пространстве, в дальнейшем достигалась хорошая анестезия. Этот способ оказался особенно ценным у пожилых больных, с дегенеративными процессами в связках между остистыми отростками позвонков и образованием полостей. Попадание конца иглы в эту полость создает ощущение потери сопротивления, аналогичное таковому при проникновении в перидуральное пространство. Манометрический контроль позволяет избежать ошибки или исправить ее. Для предупреждения случайного прокола твердой мозговой оболочки при перидуральной анестезии V. Mullin и R. В. Sroeet (1979) предложили специальное устройство, состоящее из трехходового крана с присоединенными к нему шприцем и резиновым баллончиком, предварительно раздутым стерильным воздухом. При проколе связочного аппарата позвоночника игла с помощью крана соединяется с баллончиком и он сохраняется раздутым. При попадании кончика иглы в перидуральное пространство баллончик мгновенно сокращается, а выходящий из него воздух отодвигает твердую мозговую оболочку, препятствуя случайному ее проколу.

Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, можно вводить обезболивающий раствор. При этом сначала медленно, по 1 мл/мин, вводят так называемую пробную дозу анестетика, допустимого для спинномозговой анестезии (3-5 мл 0,3% раствора дикаина). Затем выжидают 5 мин. Если по истечении этого времени не появилось никаких признаков обезболивания, то раствор попал точно в перидуральное пространство и можно ввести всю дозу - 20-30 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация наступают обычно через 30-40 мин и длятся около 4 ч. Для продления обезболивания следует применять растворы с большой вязкостью (желатин, кровь, поливинилпирролидон).

Анестезия удлинялась, по мнению Е. Grundy и соавт. (1978), в положении больного на боку на стороне операции. Пункцию проводят между Lni.lv, вводят 20 мл 0,75% раствора лидокаина, после чего больной остается лежать на боку 15 мин. Оказалось, что анестезия на нижележащей половине туловища развивается на 4 мин раньше, распространяется на 2 позвоночных сегмента выше в краниальном направлении и сохраняется на 75 мин дольше, чем на вышележащей половине туловища.

Продлению перидуральной анестезии также способствует фракционное введение обезболивающего раствора через катетер, проведенный в перидуральное пространство через толстую пункционную иглу и затем фиксированный к коже. Однако этот способ требует строгого соблюдения асептики. М. Balaban (1976) и соавт. применяют катетеры из поливинилхлорида, стерилизованные в автоклаве. Авторы считают обязательным тщательное закрытие места расположения катетера на спине часто сменяемым стерильным материалом с регулярной проверкой стерильности в мазках и посевах. Они наблюдали больных с катетером в перидуральном пространстве от 24 до 312 ч без осложнений.

В странах Европы и Америки из всех видов местного обезболивания наиболее распространена перидуральная анестезия, главным образом длительная, с использованием сравнительно новых анестетиков и нередко их сочетаний. Так, F. Mauge и соавт. (1974) рекомендуют проводить перидуральную анальгезию при ортопедических операциях по следующей методике: спинномозговая пункция на уровне lm или LIHn специальной иглой, через которую проводят катетер в перидуральное пространство; по нему вводят 50-80 мл 0,5% раствора бупивакаи-на и 50 мл 1 % раствора лидокаина с адреналином (1:200 000); при необходимости продлить обезболивание смесь анестетиков вводят повторно. Такую же методику длительной перидуральной анестезии используют S. Linhares и соавт. (1975) при операциях на заднем проходе. Л. С. Харчев (1976) применял перидуральную анестезию при операциях на верхних конечностях по следующей методике: пункция перидурального пространства проводилась на уровне Сш-Т с последующим проведением катетера до третьего-четвертого шейных сегментов, через катетер вводили 3% раствор тримекаина по 10-12 мл/кг.

A. Lobera и соавт. (1975) рекомендуют длительную перидуральную анестезию при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях у больных с «полным желудком» (при экстренных операциях), дыхательной или сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, тяжелыми нарушениями общего состояния в связи с одряхлением.

J. Crawford (1975) применял для длительной перидуральной анестезии при акушерских операциях новую систему постепенного непрерывного введения 0,375% раствора бупивакаина при помощи механического точно дозирующего насоса со скоростью 6-8 мл/ч после первоначального введения 10 мл. Автор считает, что для перидуральной анестезии существуют лишь два противопоказания: отказ роженицы и нарушения свертывающей системы крови. Это относится не только к гипокоагуля-ции - общепринятому противопоказанию к спинномозговой и эпидуральной анестезии, но и к гиперкоагуляции, так как известна повышенная частота послеоперационных тромбозов нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений после перидуральной анестезии. О преимуществе перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения по сравнению с общим обезболиванием говорят P. Belfrage и соавт. (1977), J. Dawning и соавт. (1979), J. Jullien и соавт. (1979) и др. J. Jullien (1979) подчеркивает ее целесообразность у рожениц с сахарным диабетом, кардиопатиями, клапанными пороками- сердца, бронхиальной астмой, патологическим ожирением, почечной недостаточностью, последствиями нарушения мозгового кровообращения. Автор использовал 2% раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина, вводя их через катетер, положение которого в перидуральном пространстве контролировали рентгенологически. Автор рекомендует вводить анестетик вместе с адреналином (1:200 000), который предупреждает распространение обезболивающих препаратов в оральном направлении. Об использовании длительной перидуральной анестезии в акушерской практике введением анестетика через катетер в перидуральном пространстве сообщают Л. П. Бакулева и соавт. (1977).

Наряду с вышеприведенными рекомендациями широкого использования перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения встречаются и возражения. Так, R. Jouppila и соавт. (1978) считают, что возможная при перидуральной анестезии гипотония может снизить плацентарный кровоток, что неблагоприятно подействует на неврологический статус новорожденного. Не исключены также проникновение местного анестетика через плаценту и его поглощение печенью плода . Указанные авторы вместе с тем поддерживают широкое использование перидуральной анастезии при гинекологических операциях.

F. Michelangeli и соавт. (1977) считают перидуральную анестезию методом выбора у пожилых людей при ортопедических и урологических операциях, при вмешательствах на периферических сосудах и в нижних отделах брюшной полости. Для обезболивания авторы используют 1 % раствор этидокаина или классическую смесь Мура, состоящую из 2% ксилокаина, 0,62% тетракаина и адреналина (1:200 000). Смесь вводят через полиэтиленовый катетер. Для уточнения места расположения конца катетера в эпидуральном пространстве авторы рекомендуют до начала анестезии вводить через катетер контрастное вещество - иодкармат метилглюкамина (3-5 мл) и производить эпидурографию. В эпидуральном пространстве должен располагаться конец катетера не длиннее 2,6 см.

У глубоких стариков при оперативном лечении переломов шейки бедра Е. Couderic и соавт. (1977) предпочитают перидуральную анестезию интубационно-му наркозу. Авторы проводили пункцию при положении больного на боку на стороне поражения, вводили 0,5% раствор бупивакаина, иногда сочетая его с 2% раствором лидокаина. Премедикацию проводили за 45 мин до анестезии (внутримышечно 100 мг гидроксазина и 0,5 мл атропина).

Непосредственно перед началом обезболивания внутривенно вводили 500-700 мл плазмозаменителей или раствора Рингера.

Показаниями к перидуральному обезболиванию, по мнению В. С. Щелкунова (1976), имеющего большой клинический опыт ее применения, включающий 4554 операции, в том числе на сердце, легких, крупных сосудах, желудке, селезенке, желчном пузыре и др., являются такие состояния, как ожирение, тяжелые сердечные и легочные заболевания, циркуляторная недостаточность, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации верхних дыхательных путей, которые могут осложнить течение общей анестезии.

Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, тяжелый шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Относительные противопоказания: деформации или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотония (тяжелая сердечнососудистая недостаточность), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, состояние после приема антикоагулянтов.

Осложнения при перидуральной анестезии встречаются значительно реже, чем при спинномозговом обезболивании. Существенным преимуществом перидуральной анестезии нужно считать отсутствие головной боли, часто возникающей после спинномозговой анестезии. Тяжелые осложнения обычно связаны с погрешностями в технике обезболивания, из которых самыми существенными являются повреждение твердой мозговой оболочки и субдуральное введение всей дозы анестетика, рассчитанной для перидуральной анестезии.

При низкой перидуральной анестезии не бывает таких грозных осложнений, как гипотония, коллапс, дыхательная недостаточность вплоть до остановки дыхания, свойственных спинномозговой анестезии. Это дало основания М. С. Александрову назвать «низкую» перидуральную анестезию при гинекологических операциях, «идеальным средством обезболивания», лишенным осложнений субдуральной анестезии. Однако при повышении уровня перидуральной анестезии начинают развиваться осложнения; их тяжесть и частота пропорциональны высоте места введения анестетика. Периферический коллапс может осложнить перидуральную анестезию, произведенную выше Lj . Паралич дыхания наблюдается чаше всего при высокой перидуральной анестезии на уровне Сш - Т, . Циркуляторные и респираторные нарушения возникают значительно позже, чем при субдуральном обезболивании, на 20-30-й минуте, и оказываются наиболее частыми причинами смерти. Профилактика и лечение этих осложнений описаны в разделе посвященном спинномозговому обезболиванию.

К большой осторожности при проведении перидуральной анестезии призывает Д. И. Даренский (1975) считая ее сложным видом анестезии, дающим тяжелые осложнения. К этому заключению автор пришел на основании опыта 710 перидуральных анестезий введением 20-25 мл 0,33% раствора дикаина и 25-30 мл 2% раствора тримекаина. Отмечено 32 тяжелых осложнения. Среди них остановка сердца - у 5 больных, апноэ - у 13, коллапс и остановка дыхания- у 9; параплегия, связанная с гематомиелией - у 2. У 41 больного отмечалась выраженная гипотония, граничащая с коллапсом. Умерли от осложнений 12 больных (1,7%), от остановки сердца - 7, от апноэ и коллапса - 4, от гепатомиелии, осложненной уросепсисом, - 1 больной. Частота осложнений зависела от уровня введения анестетика.

Е. А. Соколов и соавт. (1978) сообщают об осложнениях длительной перидуральной анестезии, проведенной у 506 больных в возрасте от 3 до 76 лет при операциях на легких и других органах грудной клетки. Осложнения наблюдались в 25,5%. Первое место среди осложнений занимает гипотония - 8,5%, в 2,2% граничащая с коллапсом, второе- тошнота и рвота- 7,5%, третье место - тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями и неудачами при пункции и катетеризации перидурального пространства. Они были связаны с широким распространением анестетика по перидуральному пространству с глубокой гипотонией и повреждением проводящих путей спинного мозга. Их наблюдали в 3,8% случаев. Для спасения больных проводили комплексные реанимационные мероприятия. Летальных исходов не было.

Г. Л. Феофилов и соавт. (1977) вводили 2% раствор тримекаина через катетер, установленный в перидуральном пространстве на уровне Тш-к- Двигательная перидуральная анестезия проводилась при операциях по поводу желчнокаменной болезни у 92 больных (холецистэктомии, холедохотомии с извлечением конкрементов и интраоперационной холангиографией). У всех больных отмечалось снижение артериального давления: на 5-15 мм рт. ст. у 82% больных, на 20-40 мм рт. ст. - у 13%, коллапс- у 5%. Развитие гипотонии авторы связывают с недостаточностью коры надпочечников, рекомендуя включать в систему лечебных мероприятий по восстановлению артериального давления экзогенные кортикостероиды. В контрольной группе при аналогичных операциях проводилось общее обезболивание и значительно повысился уровень оксикортикостероидов по сравнению с таковым у оперированных в условиях перидурального обезболивания.

По данным D. Moore и соавт. (1978), основанным на 11 080 наблюдениях перидуральной анестезии бупивакаином в США за 1968-1976 гг., наилучшим оказался 0,75% раствор с добавлением адреналина или без него. Анестезия наступала через 4-10 мин с момента введения, достигала максимума через 15-35 мин. Длительность обезболивания составляла 3%-5Уг ч. Из осложнений авторы отметили один случай тотального спинального блока и 15 наблюдений генерализованной токсической реакции, связанной у 13 больных с внутрисосудистым введением препарата и проявляющейся судорогами. Судорожные припадки, связанные с токсическим действием местных анестетиков, обычно купируются внутривенным введением диазепама .

В качестве профилактики тяжелых осложнений перидуральной анестезии , связанных со случайным, непредвиденным проколом твердой мозговой оболочки с попаданием анестезирующего раствора в субдуральное пространство, J. Bui lard (1978) рекомендует применять смесь 30 мл 0,5% раствора бупивакаина и 15 мл 10% раствора глюкозы. Относительная плотность этой смеси 1,016, т. е. выше, чем спинномозговой жидкости, поэтому риск высокого тотального спинального блока при случайной субарахноидальной инъекции значительно снижается. Следует иметь в виду и определенный процент неудач (до 10-15%), когда анестезия оказывается недостаточной или вообще не наступает. Это связано с тяжами или перемычками в перидуральном пространстве, мешающими распространению обезболивающего раствора (Левит В. С, 1954].

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982

Эпидуральная и спинальная анестезия

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к проведению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премедикации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, предусматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряжения. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного состояния больных и характера операции.

Один из вариантов непосредственной медикаментозной подготовки может быть следующим. На ночь назначают внутрь фенобарбитал (0,1--0,15 г) и при необходимости один из транквилизаторов -- хлозепид (5--10 мг) или диазепам (10 мг). За 40-60 мин до начала анестезии внутримышечно вводят диазепам (10--15 мг) или дипразин (25 мг), атропин (0,5 мг) и морфин (10 мг) или фентанил (0,05 мг). В тех случаях, где предусмотрено эпидуральное введение наркотического анальгетика, его исключают из премедикации.

Важным условием при эпидуральной и спинальной анестезии является наличие заранее подготовленной стерильной укладки. В нее должны входить несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, два стаканчика для растворов анестетика, два пинцета, шприцы, иглы, катетеры для введения в эпидуральное пространство. Из двух закладываемых шприцев один должен быть объемом 5 мл, а другой 10 мл. Иголок должно быть не менее четырех, из которых две -- для анестезии кожи, одна для - «ведения анестетика и проведения катетера и одна для забора в шприц раствора анестетика.

В связи с тем что при рассматриваемых методах анестезии нельзя полностью исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию центрального канала спинного мозга осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают также тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильными салфетками. Анестезируют кожу в точке, намеченной для пункции. Чтобы облегчить проведение иглы через кожу, рекомендуется предварительно сделать маленький прокол ее кончиком узкого скальпеля. Существуют два доступа к центральному каналу спинного мозга -- срединный и парамедиальный. При первом иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника в грудном и поясничном отделах. Пройдя кожу и подкожную жировую клетчатку, игла встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У больных пожилого и старческого возраста эти связки обычно очень плотные и даже кальцинированные, что может затруднять подведение иглы к промежутку между дужками позвонков.

Боковой доступ предусматривает введение иглы в области границы между позвонками из точки, находящейся в 1,5--2 см от линии остистых отростков. При этом иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы ее острие вышло к междужковому промежутку по средней линии. К этому доступу обычно прибегают тогда, когда не удается пунктировать спинномозговой канал из срединного доступа. Он имеет преимущества у больных с резко склерозированными связками остистых отростков и при ожирении.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спинальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет определенные особенности.

Эпидуральная анестезия

Прежде чем проводить иглу через желтую связку, необходимо удалить мандрен и подсоединить шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. После того как острие иглы внедрится в желтую связку, оказывающую ей значительное сопротивление, продвигать иглу следует очень осторожно. При этом пузырек воздуха выглядит сдавленным. Как только игла проходит связку, пузырек расправляется и ощущается свободное поступление раствора из шприца. Обычно это свидетельствует о том, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство.

Помимо описанного приема определения правильного положения иглы, нужно учитывать и другие признаки. К ним относятся отсутствие поступления цереброспинальной жидкости через иглу после проверки ее проходимости мандреном, отрицательная аспирационная проба, отсутствие обратного поступления введенного в небольшом количестве (2--4 мм) изотонического раствора натрия хлорида после отсоединения шприца, подсасывание в просвет иглы «подвешенной» к ее павильону капли раствора. Хотя каждый из этих признаков не является абсолютным, в совокупности они обычно позволяют правильно определить положение иглы.

В тех случаях, когда после пункции эпидурального пространства предусматривается его катетеризация, нередко используют иглы со своеобразным срезом (игла Туохи).

Введение катетера при правильной технике его выполнения не представляет существенных трудностей. До начала катетеризации на катетере намечают с учетом длины иглы уровень, до которого его следует продвинуть. Затем придают игле положение, при котором срез ее обращен вверх или вниз. Мосле того как катетер выбран и проверен на проходимость, начинают продвигать его через иглу. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями. Если сопротивление непреодолимо, то нужно ввести через катетер 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Выведение катетера обратно после безуспешной попытки продвинуть его дальше связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы.

Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в просвет ее продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходит из кожи, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Катетер закрепляют к коже, место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела и на всем протяжении фиксируют к коже липким пластырем. Убедившись еще раз, что из катетера не поступает цереброспинальная жидкость или кровь и он проходим, вводят пробную дозу (3--5 мл) раствора анестетика. Если через 5--7 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера должен находится в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвоночные отверстия проникает в паравертебральную клетчатку. Чем больше раствора, выше концентрация и интенсивнее его введение, тем шире зона анестезии. При расчете необходимого объема раствора анестетика учитывают возраст больного, с которым связаны состояние эпидуральной клетчатки и размеры межпозвоночных отверстий. У людей молодого и среднего возраста для блокады иннервации в одном сегменте нужно 2 мл, а у больных пожилого возраста -- от 1 до 1,5 мл раствора анестетика. Максимальная доза тримекаина и ксикаина 25--30 мл 2% раствора [Лунд П.К., 1975; Щелкунов В.В., 1976]. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и ее объема (табл. 18.2). Помимо тримекаина и ксикаина, используют растворы маркаина (0,5%) и дикаина (0,2%). Необходимость при эпидуральной анестезии более высоких доз и концентраций растворов местных анестетиков, чем при спинальной анестезии, обусловлена тем, что в зоне дейтвия их нервные корешки частично покрыты твердой мозговой оболочкой.

Сакральная эпидуральная, или каудальная, анестезия отличается от рассмотренной выше своеобразной техникой выполнения и тем, что анестетик вводят в самую каудальную часть эпидурального пространства. Ее выполняют в одном из трех положений больного: на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге.

Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением приблизительно на 20° от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40--50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4--4,5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку.

Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, через нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательна. При подтекании крови добиваются прекращения поступления ее путем небольшого изменения глубины введения иглы. Анестезию проводят растворами тримекаина, ксикаина (1,5--2%) или маркаина (0,5%) с адреналином или без него. Сначала инъецируют пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20--25 мл раствора анестетика. При этом верхняя граница анестезии достигает уровня четвертого -- пятого поясничных сегментов .

Эпидуральная аналгезия морфином

Этот метод вошел в практику недавно. Появление его связано с открытием в организме человека антиноцицептивной опиатной системы. Опиатные рецепторы были обнаружены во многих структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге. Оказалось, что введенный в центральный канал спинного мозга морфин относительно быстро достигает этих рецепторов, фиксируется ими и обеспечивает торможение передачи ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго порядка в задних рогах спинного мозга.

На этой основе и был разработан рассматриваемый метод регионарной аналгезии, получивший значительное распространение в нашей стране и за рубежом. Результаты наблюдений свидетельствуют, что морфин, введенный эпидурально, в значительном количестве проникает в субарахноидальное пространство, откуда и оказывает основное действие на структуры спинного мозга [Витенбек И.А., 1987].

Накопленный опыт эпидуральной аналгезии морфином позволил усовершенствовать технику ее выполнения, определить показания, противопоказания и возможные осложнения [Семенихин А.А., 1984; Хапий X.X. и др., 1986; Blass J. et al., 1982]. Морфин можно вводить вместе с местными анестетиками и вне сочетания с ними. При первом варианте его используют в основном с целью анестезиологического обеспечения операций, при втором -- для послеоперационного обезболивания. В том и другом случае обычно эпидуральное пространство катетеризируют в центре сегментов, болевую чувствительность которых необходимо выключить.

При больших, очень травматичных операциях эпидуральную аналгезию морфином сочетают с общей анестезией. Эта методика позволяет обеспечивать эффективную профилактику стресс-реакции на операционную травму меньшими дозами общих анестетиков.

Однократную дозу морфина определяют из расчета 0,08 0,1 мг/кг. Лишь у ослабленных и больных преклонного возраста дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8--10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Анальгетический эффект начинает проявляться через 10--15 мин, достигая максимума кфез 30--60 мин. Первая доза действует около 10 ч, а последующие до 20 ч [Семенихин А.А., 1984].

Спинальная анестезия

Элементы техники спинальной анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы непосредственно в центральный канал спинного мозга. При спинальной анестезии нет необходимости после прокола желтой связки уточнять положение иглы, как при эпидуральной анестезии. Следует лишь удалить мандрен и проверить, не поступает ли из иглы цереброспинальная жидкость. Если этого нет, то иглу с введенным в нее мандреном продвигают глубже. Преодоление сопротивления твердой мозговой оболочки обычно сопровождается ощущением провала иглы. Чтобы игла в связи этим не ушла глубоко и не повредила корешки спинного мозга, продвижение ее нужно надежно контролировать. Свидетельством проникновения иглы в субарахноидальное пространство является выделение цереброспинальной жидкости после удаления мандрена. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков, проникновением острия иглы в заднюю полуокружность твердой мозговой оболочки. Во всех этих случаях помотает небольшое изменение положения глубины введения иглы и вращения ее вокруг своей оси.

При спинальной анестезии пункцию обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника: при операциях на органах груди и живота --между остистыми отростками I и II, а при вмешательствах в области таза и нижних конечностей -- между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

Анестетик вводят в виде гипо-, гипер- или изобарического раствора; чаще используют два последних. Основой гипербарического раствора служит 7,5% раствор глюкозы. Такой раствор применяют в тех случаях, когда анестетик в субарахноидальном пространстве необходимо переместить на значительное расстояние от места его введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного конца операционного стола, а второе -- приданием больному бокового положения после введения анестетика на период фиксации последнего тканями (около 3 мин). Стол выравнивают, как только анестезия распространится до необходимого уровня. Дозы гипербарических (5%) растворов: новокаина -- не более 3 мл, тримекаина и ксикаина -- 1,5 мл. Длительность анестезии при использовании новокаина около 1 ч, тримекаина и ксикаина-- 1,5 ч.

Обычно 5% растворы тримекаина и ксикаина применяют в таких же дозах. При добавлении к ним 2--3 мл цереброспинальной жидкости они близки к изобарическим. Тем не менее наклон головного конца стола вниз после введения вызывает некоторое смещение их и соответственно анестезии краниально, что фи необходимости используется на практике.

Для спинальной анестезии с успехом может быть использован и дикаин в дозе до 15 мг как в изобарическом, гак и типербарическом растворах Он обепечивает анестезию в течение 2 ч.

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет мною общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3--4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон .

На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

1) расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

2) при анестезии на уровне I--IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

3) рефлекс Бейн-бриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла.

Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов , что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Ампутации конечностей в детском возрасте

При выполнении ампутаций у детей должны быть учтены следующие обстоятельства: 1. После ампутации рост мягких тканей отстает от роста костей, вследствие чего образуется коническая культя, конец которой заострен и перфорирует ткани...

Анестезия при амбулаторных вмешательствах

Возможность выполнения того или иного вида операций в амбулаторных условиях зависит от имеющегося оборудования и персонала, предполагаемой продолжительности операции и уровня послеоперационной медицинской помощи...

Виды хирургических операций

В соответствии с классификацией по срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции. Экстренные операции Экстренными называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза...

Исследование социальной защиты различных групп населения РФ в области лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой

Обеспечение пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, препаратами и изделиями медицинского назначения осуществляется в рамках реализации Федерального закона от 17.07...

Классификация клизм

1.Смените халат, наденьте передник, перчатки. Проведите гигиеническую антисептику рук. 2. Закрепите кружку Эсмарха на штативе на уровне до 1 м от кушетки, закройте кран на резиновой трубке. 3. Заполните кружку Эсмарха водой на 1-1,5 л...

Лечебная физическая культура при грыже позвоночника поясничного отдела

Лечение гимнастикой поясничной грыжи принесет заметный положительный результат, если пациент будет придерживаться основных рекомендаций специалистов...

Оборудование и безопасность при эпидуральной анестезии

А. Идентификация эпидурального пространства. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение...

Основы сердечно-лёгочной реанимации

Проведение эффективной сердечно-легочной реанимации требует определенного методологического подхода, позволяющего быстро и адекватно оценить состояние пациента и обеспечить оказание ему надлежащей помощи...

Психологические особенности сестринского процесса

Сестринское дело представляет собой диалог - межличностное общение человека с человеком, медсестры с пациентом. При госпитализации пациента, его переводе или выписке из больницы, в процессе до- и послеоперационного ухода...

Роль медицинской сестры в решении настоящих и потенциальных проблем у пациентов с трахеостомой

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают...

Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки

В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий...

Спинальная и эпидуральная анестезия

После канюлизации вены и инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела в положении на «больном» боку или сидя идентифицируются межпозвоночные промежутки на уровне L2-S1 c выбором наиболее удобного для пункции...

Характеристика косметической процедуры на примере мезотерапии

Проведение процедуры перед началом мезотерапевтического лечения врач-косметолог должен провести беседу с пациентом и заполняет следующие документы: соглашение на выполнение процедуры, медицинскую карту «мезотерапевтического» пациента...

Электрокардиограф. Электрофизиологическая инструментальная диагностика

1. Под контролем лаборанта установить электроды на предплечьях и на левой голени. 2. Подключить электроды к кардиографу. Включить электрокардиограф. Установить скорость протяжки ленты 25 мм/с. Это означает...

Эпидуральная и спинальная анестезия

Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково...

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или «эпидуралка». Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

• непрерывным;
• периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

• общее обследование пациента — измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
• выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
• установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
• подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
• занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
• точное определение места проведения анестезии и его разметка;
• дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
• пункция с введением анестетика;
• постоянный контроль за состоянием пациента — гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда — бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты — бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты — кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор — мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

• в качестве средства борьбы с различными видами боли — при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
• в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
• в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
• при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
• обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

• тяжелое состояние больного;
• заражение крови;
• различные деформации позвоночника;
• травматический шок;
• туберкулезный спондилит;
• серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
• аллергические проявления к компонентам анестетиков;
• поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

• отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
• образование эпидуральной гематомы;
• вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
• беспамятство и спазмы;
• паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

• уменьшение боли при схватках и во время родов;
• облегчение потуг;
• нормализация артериального давления;
• стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• понижение адреналина в крови;
• возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Автор (ы): Ю.С. Дородных, ветеринарный врач анестезиолог-реаниматолог сети ветеринарных клиник «Белый клык», преподаватель образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, Москва
Журнал: №4-2017

УДК 619:616-089.5

В статье описана техника проведения эпидуральной анестезии у мелких домашних животных, необходимые препараты и осложнения.

Ways of performing epidural analgesia in small animal veterinary medicine, complications and regional anesthetics are described in this article

История использования нейроаксиальной блокады начинается в конце XIX в., когда доктор J.L. Corning в 1885 г. проводил опыты по введению кокаина в межостистые промежутки, однако не было установлено, была ли вызвана спинальная (субдуральная) или эпидуральная анестезия . Со временем методы нейроаксиальных блокад (спинальная, эпидуральная и комбинированная техника) стали получать все большее распространение, чему способствовали появление новых препаратов и развитие техники их выполнения.

На сегодняшний день методики регионарной анестезии, включая эпидуральную и продленную эпидуральную анестезию, являются одним из компонентов мультимодальной анальгезии – концепции, предложенной H. Kehlet и J.B. Dahl в 1993 г. , направленной на максимально эффективный и безопасный для пациента контроль боли.

Анатомическое обоснование

Знание анатомии спинного мозга и позвоночника является важным для практикующего анестезиолога, для понимания своих действий при проведении эпидуральной и спинальной анестезии и интерпретации данных, полученных при этих манипуляциях.

Спинномозговой канал образован последовательно соединенными позвонковыми отверстиями, межпозвонковыми связками, желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Субдуральными структурами (интратекальными) являются спинной мозг, паутинная и мягкая мозговые оболочки, а также спинномозговая жидкость. От спинного мозга отходят две пары спинномозговых корешков. Дорсальные корешки спинного мозга образованы афферентными волокнами (сенсорными), а вентральные корешки – эфферентными волокнами (моторными). В области слияния дорсального и вентрального корешка в спинномозговой нерв твердая мозговая оболочка становится тоньше и более проницаема. Именно корешки спинного мозга, за счет истончения твердой мозговой оболочки, являются точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии.

Спинной мозг проходит через позвоночный канал от большого затылочного отверстия до 6–7 поясничного позвонка, где далее образует структуру, называемую conus medullaris и представляющую собой группу нервных волокон, заключенных в твердую мозговую оболочку. Далее conus medullaris продолжает сужаться, образуя в конечном итоге концевую нить (filum terminale), доходящую до первых хвостовых позвонков . Знание этих анатомических особенностей необходимо для лучшего понимания техники выполнения эпидуральной анестезии.

Фармакодинамика

Как было сказано ранее, точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии, являются корешки спинного мозга, где твердая мозговая оболочка становится более проницаемой для этих веществ.

Классически для проведения регионарной анестезии используются местные анестетики, однако уже давно эта группа препаратов не является единственной. Наряду с местными анестетиками, для введения в эпидуральное и спинальное пространство используются препараты других групп, таких как опиоидные анальгетики и альфа-2-агонисты.

Механизм действия местных анестетиков основан на блокаде потенциалзависимых натриевых каналов, которая подавляет возможность генерации потенциала действия. Развитие блокады натриевых каналов будет происходить в следующей последовательности: повышение порога возбуждения, снижение скорости возникновения потенциала действия, снижение амплитуды потенциалов действия, далее исчезает способность генерировать потенциал действия.

Местные анестетики способны вызывать блокаду любых нервов, однако скорость возникновения и распространения блока будет зависеть от толщины нервного волокна и наличия или отсутствия миелиновой оболочки. Данное явление дает понять, почему ноцицептивный блок при проведении эпидуральной анестезии возникает прежде, чем моторный. Это происходит в связи с тем, что ноцицептивные волокна имеют меньший диаметр (волокна типа Аδ – 2–5 мкм, волокна типа С– 0,4–1,2 мкм), чем моторные волокна (волокна типа Аα – 12–20 мкм) .

Обоснованием для использования при эпидуральной анестезии опиоидных анальгетиков и альфа-2-агонистов является наличие большого количества этих рецепторов в дорсальных корешках спинного мозга.

Опиоидные анальгетики, подобно эндогенным опиоидам (эндорфинам, динорфинам, энкефалинам), связываются с опиоидными рецепторами дорсальных корешков, блокируя проведения ноцицептивного импульса. Подобным же образом действуют и альфа-2-агонисты (например, дексмедетомидин): связываясь каждый со своим специфическим рецептором, вызывают блокаду ноцицептивного импульса .

Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анальгезии без возникновения моторного блока и миорелаксации, что важно для продленной эпидуральной анестезии у пациентов ОРИТ.

Помимо опиоидных анальгетиков и а-2-агонистов, встречается упоминание об использовании золетила для эпидурального введения у лошадей , однако широкого распространения введение золетила эпидурально в ветеринарии мелких домашних животных пока не получило.

Также препарат маропитант, несмотря на механизм действия, который может предполагать у него анальгетическую активность, не получил пока доказательной базы для его использования при эпидуральной анестезии . В связи с этим пока нельзя рекомендовать использовать его в качестве препарата для эпидуральной анестезии.

Техника пункции эпидурального пространства

Наиболее часто для проведения эпидуральной анестезии используется люмбосакральный доступ (L7–S1). При выполнении этой техники анестезиолог имеет хорошие анатомические ориентиры для введения иглы, а также невысокие риски травмы спинного мозга, поскольку, как было сказано выше, на этом уровне уже нет спинного мозга, и содержимым спинномозгового канала является filum terminale.

Для пункции эпидурального пространства применяют спинальные иглы со срезом типа Quincke или Pencil point (Sprotte), а также иглы типа Tuohi для установки ЭК (рис. 1), но могут использоваться и другие типы. Часто врачи пользуются обычными иглами сечения 22–20 G, размер иглы выбирается субъективно, исходя из размеров пациента. Однако предпочтительнее использовать специальные иглы, так как они наносят меньшую травму тканям при пункции и более удобны в использовании.

Положение пациента при выполнении пункции эпидурального пространства может быть стернальным или боковым. Во многом это зависит от предпочтений и опыта анестезиолога, по мнению автора статьи, положение пациента на животе более выгодное и позволяет лучше определить анатомические ориентиры.

Перед проведением процедуры необходимо подготовить операционное поле: сбрить шерсть и обработать кожу раствором антисептика. Во многих руководствах также рекомендуют проводить процедуру, накрыв пациента стерильной пеленкой с вырезом в области пункции и в стерильных перчатках.

После подготовки поля, расходных материалов, включающих в себя иглы, раствор анестетика, набранный в шприц, шприц с раствором для проведения теста с потерей сопротивления, а также после антисептической обработки рук анестезиолога можно приступать к выполнению процедуры.

Определяется положение люмбосакрального сочленения, для этого используются анатомические ориентиры, представленные крыльями подвздошных костей, позвонками L6, L7 и S1.

Точки, являющиеся верхушками подвздошных костей и остистого отростка позвонка S1, образуют перевернутый равнобедренный треугольник, ближе к вершине которого располагается люмбосакральное сочленение (рис. 2). Пальпаторно люмбосакральное сочленение будет восприниматься как «провал» между L7 и S1. Дополнительными ориентирами могут служить остистые отростки позвонков L6 и L7. Остистый отросток позвонка L6 выше, чем остистый отросток позвонка L7.

После определение ориентиров проводится пункция эпидурального пространства. Игла фиксируется большим и указательным пальцами рабочей руки, второй рукой оцениваются анатомические ориентиры или удерживается ось иглы.

После пункции проводятся тесты для подтверждения ее положения в эпидуральном пространстве.

Аспирационный тест выполняется оттягиванием поршня шприца на себя и может подтвердить непреднамеренную сосудистую пункцию (вена или артерия). В случае появления в шприце или его канюле крови необходимо вытащить иглу и провести пункцию повторно или отказаться от эпидуральной анестезии. Введение препаратов в случае положительного аспирационного теста недопустимо.

Тест с потерей сопротивления является субъективным и оценивает легкость введения раствора в эпидуральное пространство, раствор должен идти легко. Если раствор приходится вводить с усилием, то велика вероятность, что игла находится не в эпидуральном пространстве. Для получения более достоверной информации от этого теста возможно использование шприцев, имеющих низкое сопротивление ходу поршня (когда поршень легко скользит внутри шприца).

Тест с пузырьком воздуха выполняется следующим образом. В шприц с раствором набирается небольшой объем воздуха для получения пузырька. Далее шприц соединяется с иглой, и начинает вводиться раствор. При пункции эпидурального пространства пузырек не должен сжиматься более чем на 50%.

Тест с «висячей каплей» также позволяет определить положение иглы в эпидуральном пространстве. Поскольку давление в эпидуральном пространстве ниже атмосферного (-5 – -15 рт.ст.), капля раствора, помещенного в канюли иглы, должна всосаться в иглу при попадании в эпидуральное пространство. Однако у мелких собак и кошек этот эффект может и не наблюдаться.

Техника катетеризации эпидурального пространства

Исследования показывают, что техника продленной эпидуральной анестезии с использованием ЭК является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии и рекомендована к использованию международной ассоциацией ветеринарии мелких домашних животных . Данная методика может быть особенно полезна в условиях отсутствия свободного доступа к опиоидным анальгетикам. Продленная эпидуральная анестезия позволяет добиваться хорошего контроля боли у пациентов с абдоминальной болью (панкреатит, перитонит), травмами и массивными переломами таза и тазовых конечностей. Также можно применять ее для обезболивания грудной клетки, однако такое применение более редкое, данные по применению у животных ограничены.

Для установки ЭК используются, как правило, готовые наборы, которые включают в себя иглу Tuohi, ЭК, бактериальный фильтр и коннектор типа Люэр, а также шприц для теста с потерей сопротивления (рис. 3).

Учитывая риск инфицирования эпидурального пространства у пациентов с ЭК (2,4% по Swalander ), рекомендовано тщательное соблюдение асептики при установке ЭК, процедура должна проводиться в условиях стерильной операционной.

После подготовки поля и антисептической обработки определяются ориентиры для пункции эпидурального пространства. Обычно используют люмбосакральный доступ, как при обычной эпидуральной анестезии. Когда определены ориентиры для пункции эпидурального пространства, анестезиолог ориентирует иглу Туохи (имеет однонаправленный срез для введения катетера) срезом в краниальном направлении, именно в эту сторону будет вводиться ЭК. Игла Туохи снабжена специальными «крылышками» и имеет специфический хват для ее введения. Указательными и большими пальцами обеих рук игла фиксируется за «крылышки» с двух сторон, средние пальцы находятся у места пункции и удерживают ось иглы. Введение иглы осуществляется давлением на «крылышки» (Рис. 4). После пункции эпидурального пространства проводятся тесты, описанные выше, для подтверждения положения иглы.

Далее через адаптер, входящий в набор, в эпидуральное пространство вводится катетер. Очень важно помнить, что катетер может двигаться только вперед, при попытке вывести катетер через иглу назад может произойти его пересечение иглой, что приведет к тому, что фрагмент катетера останется в эпидуральном пространстве. Кончик катетера должен располагаться в нескольких сантиметрах от предполагаемого места блокады, что важно для эффективного распространения препарата. После удаления иглы к катетеру подсоединяется бактериальный фильтр, заполненный раствором, для снижения объема воздуха, попадающего в эпидуральное пространство. Затем катетер фиксируется к коже с помощью специальных фиксаторов и клеящихся повязок (обычно входят в готовый набор для установки ЭК). Подшивание катетера обычно не проводят. Также сверху можно наложить повязку с помощью самофиксирующего бинта для дополнительной защиты катетера.

Несмотря на то, что рентгеноконтрастное исследование не является рутинной практикой после установки ЭК, автор статьи использует этот метод диагностики для подтверждения положения ЭК в эпидуральном пространстве, а также для оценки его латерализации относительно спинного мозга (рис. 5).

Препараты для эпидуральной анестезии

Растворы местных анестетиков будут отличаться по продолжительности своего действия.

В ветеринарной практике чаще всего используются три препарата из группы местных анестетиков: лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Рекомендуемые дозы препаратов и продолжительность их действия суммированы в представленной таблице 1.

Таблица 1 . По данным BSAVA Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L. Campoy, M.R. Read. Wiley-Blackwell? 2013

При использовании местных анестетиков короткого действия, в частности лидокаина, возможно использование адъювантов, призванных продлить и усилить его действие.

Для продления эффектов лидокаина в качестве адъюванта обычно применяют раствор адреналина гидрохлорида. За счет локальной вазоконстрикции снижается всасывание лидокаина в системный кровоток из эпидурального пространства, а следовательно, время действия лидокаина увеличивается. С другой стороны, из-за того же эффекта увеличивается время начало действия лидокаина. Адреналин добавляется из расчета 5 мкг/мл раствора лидокаина .

Для ускорения начала действия и увеличения эффективности анальгезии при эпидуральной блокаде используется раствор натрия гидрокарбоната из расчета 0,1 мл натрия гидрокарбоната на 1 мл раствора лидокаина . Механизм этого эффекта основан на переходе ионизированной формы лидокаина, которая содержится в растворе, в неионизированную за счет повышения рН раствора. Именно неионизированная форма взаимодействует с мембраной нейрона и вызывает блокаду.

Однако более надежно и удобно сразу использовать анестетики более длительного действия, если время хирургического вмешательство может быть больше, чем время действия лидокаина.

Не менее важным фактором, определяющим эффективность эпидуральной анестезии, кроме дозировки анестетика, будет его объем, введенный в эпидуральное пространство. Именно объем анестетика будет определять «место работы» анестетика. Таким образом, для анальгезии тазовых конечностей будет требоваться меньший объем анестетика, чем для обезболивания поджелудочной железы.

По данным, приведенным Lee et al., 2004, видна прямая корреляция между объемом вводимого раствора и высотой распределения. В исследовании использовался люмбосакральный доступ. Данные, полученные в результате исследования, приведены в таблице 2.

Таблица 2. По данным Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al., 2004 .

Нейротоксичность местных анестетиков при внутрисосудистом введении будет проявляться судорогами. Что интересно, плазменная концентрация, при которой будет проявляться нейротоксичность местных анестетиков, в 4–7 раз меньше, чем концентрация, при которой будет проявляться кардиотоксичность . В случае развития эпилептиформных приступов из-за внутрисосудистого введения местных анестетиков, необходимо добиться их купирования, исходя из принятых алгоритмов борьбы с судорожным синдромом и эпистатусом.

В настоящее время эффективным антидотом для борьбы с побочными эффектами местных анестетиков является раствор липидов . При появлении системных токсических эффектов анестетиков вводится болюс 20% раствора липидов 1,5 мл/кг (или 3 мл/кг, если раствор 10%), далее ставят инфузия 20% липида со скоростью 15 мл/кг/ч (или 30 мл/кг ч для 10% раствора). Если тяжелые побочные эффекты не прошли, то через 5 мин можно повторить болюс 1,5 мл/кг (не более трех болюсов суммарно) и увеличить скорость инфузии с постоянной скоростью в два раза. Липиды можно и нужно вводить во время проведения сердечно-легочной реанимации, если из-за введения местных анестетиков произошла остановка сердца. Это повышает шансы на спасение пациента. Введение липидов прекращают, если пациент получил 12 мл/кг 20% раствора или раньше, если симптомы прошли. В качестве раствора липидов используются стандартные липидные растворы для парентерального питания (интралипид, липофундин и другие). Стоит отдельно подчеркнуть, что препарат пропофол, хотя и содержит липиды, не подходит для применения как антидот, поскольку содержание жиров в нем недостаточное, помимо этого, могут усугубиться побочные эффекты из-за действия самого пропофола.

Также одним из редких осложнений является высокий блок – если выбран слишком большой объем анестетика. В таком случае может развиться паралич дыхательных мышц, который требует искусственной вентиляции легких до прекращения действия анестетика. Помимо этого, при высоком блоке может возникнуть гипотензия, требующая введения норадреналина.

Помимо описанных выше эффектов, при использовании ЭК в ветеринарной периодике встречается одно упоминание транзиторного синдрома Горнера , который не требовал специфического лечения и саморазрешался. В нашей практике мы сталкивались с этим осложнением единожды. Несмотря на низкую распространенность этого осложнения в ветеринарии, в гуманной анестезиологии частота встречаемости транзиторного синдрома Горнера составляет 1,4% и ассоциируется с проведением эпидуральной и спинальной анестезии на уровне грудных сегментов спинного мозга .

Противопоказания

Все противопоказания к использованию эпидуральной анестезии можно отнести к относительным, что будет требовать от анестезиолога соотнести риск/пользу для пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести следующие: коагулопатия (риск развития субдуральных и эпидуральных гематом), инфекция кожи в области пункции (контаминация эпидурального пространства), гиповолемия (риск выраженной гипотонии), низкий опыт анестезиолога и недостаточная теоретическая подготовка, плохое аппаратное и материальное обеспечение (реанимационный набор, рентген и т.д.).

Заключение

Методы регионарной анестезии, в частности эпидуральная блокада, являются важными инструментами анестезиолога, способными обеспечить хороший уровень анальгезии, снизить потребность в системных анальгетиках и добиться хорошего контроля боли в ОРИТ. Частота возникновения осложнений и их выраженность во многом будут зависеть от места пункции эпидурального пространства. Выше рассматривалась классическая эпидуральная пункция в области люмбосакрального сочленения.

Пренебрежение методами регионарной анестезии способно осложнить работу анестезиолога и ухудшить качество лечения пациентов.

Литература

1. Миллер Р. Анестезия. Руководство в четырех томах. ". СПб.: Человек, 2015.

2. Kehlet H., Dahl J. The Value of «Multimodal» or «Balanced Analgesia» in Postoperative Pain Treatment.. Anesth Analg, 1993.

3. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R.Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2005.

5. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. . 2-е издание. М: Бином, 2007.

6. Медицинская физиология. А.К. Гайтон, Д.Э.Холл. М.: Логосфера, 2008.

7. Клиническая анестезиология. Дж.Э.Морган-мл., М.С.Михаил, М.Дж. Марри. 4-е издание. М.: Бином, 2014.

8. Hansen B.D. Epidural Catheter Analgesia in Dogs and Cats: Technique and Review of 182 Cases (1991–1999).. Journal of veterinary emergency and critical care. 2001; 2.

9. Evaluation of complications and feasibility of indwelling epidural catheter use for post-operative pain control in dogs in the home environment. L.R. Phillips , K.P. McAbee , N. Stephenson , N.J. Stanke , M.L. Booms & D.D. Degner. New Zealand Veterinary Journal . 2014.

10. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain WSAVA. K.Mathews, P.W. Kronen, D.Lascelles, A.Nolan , S. Robertson. 2014.

11. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996–1999). D.B. Swalander, D.T. Crowe, Jr, D.H. Hittenmiller, P. Jahn. JAVMA, 2000.

12. BSAVA Manual of canine fnd feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

13. Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al. Distribution of new methylene blue injected into the lumbosacral epidural space in cats Vet Anaesth Analg. 2004.

15. Curatolo M., Petersen-Felix S., Arendt-Nielsen L., Lauber R., Hogstrom H., Scaramozzino P.,
Luginbiihl M., Sieber T. J., Zbinden A.M. Adding Sodium Bicarbonate to Lidocaine Enhances the Depth of Epidural Blockade.
Anesth Analg. 1998.

16. Covino M.R. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. . Anesthesiology. 1990.

17. Liu P.L., Feldman H.S., Giasi R., et al. Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg. 1983.

., Mama K.R ., Ferreira T.H ., Congdon J ., Twedt D.C . Effect of epidural and intravenous use of the neurokinin-1 (NK-1) eceptor antagonist maropitanton the sevoflurane minimum alveolar concentration (MAC) in dogs. Vet Anaesth Analg. 2012.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinephrine versus ephedrine for the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in coronary artery disease patients undergoing knee arthroscopy.. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

23. Anesthesiol Res Pract. 2012 Lipid Emulsion for Local Anesthetic Systemic Toxicity Sarah Ciechanowicz and Vinod Patil.

24. AAGBI Safety Guideline Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.