Особенности процедуры гемотрансфузии — переливания крови. Внутриутробное переливание крови плоду: как проводится процедура и чем она опасна для ребёнка? Как делают переливание крови маленькому ребенку
Реферат на тему:
«Переливание крови детям»
В случае смерти через 1-2 суток после переливания крови в печени могут быть обнаружены обширные участки некроза ткани. Последние располагаются вокруг центральных вен или по периферии долек, а иногда захватывают всю дольку целиком. В почках некробиотические изменения со стороны сосудов наиболее отчетливо видны в области приводящих артерий клубочков. Одновременно наблюдается набухание эпителия извитых канальцев, в просветах последних содержится белок. Крайне резко выражен отек стромы мозгового слоя. В более поздний период набухание отмечается также в эпителии вставочных отделов, а затем и в прямых канальцах. Некробиотические изменения в канальцевом эпителии появляются через 8-10 час. в области мозгового слоя и наиболее выражены на вторые сутки, когда во многих прямых канальцах обнажается основная мембрана, просвет заполняется скоплениями разрушенных клеток эпителия, лейкоцитами и гиалиновыми цилиндрами.
На фоне вышеописанной картины ряд морфологических деталей позволяет дифференцировать наблюдаемые изменения в зависимости от причин, обусловивших развитие осложнений. Так, в случае смерти в первые часы после переливания крови несовместимой группы наряду с резко выраженными расстройствами кровообращения выступают признаки гемолиза в виде скопления гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина в просветах сосудов печени, легких, сердца и других органов. Лишенные гемоглобина эритроциты хорошо видны при фиксации кусочков органов солями хрома, нейтральным формалином и окраске по методу Доминичи-Кедровского, Маллори и Лепене. Продукты гемоглобина, освобождающегося в процессе распада эритроцитов, обнаруживаются также в просветах почечных канальцев в виде аморфных или зернистых масс, а также гемоглобиновых цилиндров.
В случае смерти от переливания резус-положительной крови реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, изменения в органах сходны с теми, которые наблюдаются при групповой несовместимости, но на первый план выступает массивный внутрисосудистый гемолиз, сочетающийся с глубоким поражением функции почек. При микроскопическом исследовании в почках отмечается резкое расширение просвета канальцев. Клетки эпителия плоские со стертыми границами. В просветах извитых и прямых канальцев содержатся гемоглобиновые цилиндры или скопления мелкозернистых масс гемоглобина с примесью распадающихся эпителиальных клеток и лейкоцитов. Если смерть наступает через 3 суток и позже после переливания крови, в почках наряду с участками отека стромы, некроза эпителия можно видеть явления его регенерации, в строме - очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты. Поражение почек может сочетаться в этом периоде и с другими изменениями, свойственными уремии. При осложнениях, связанных с введением недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой и др.), признаки гемолиза выражены обычно не резко. Основным симптомом служат ранние и массивные дистрофические изменения в органах, обусловленные токсическим действием вводимой крови. При макроскопическом осмотре и микроскопич. исследовании выявляются множественные кровоизлияния на слизистых и серозных покровах и во внутренних органах, особенно часто в надпочечниках. При введении бактериально-загрязненной крови характерным являются распад форменных элементов крови в сосудах, массивные не-кробиотические изменения в печени, гиперплазия и пролиферация клеток ретикуло-эндотелия. В сосудах органов могут наблюдаться скопления микроорганизмов. При переливании перегретой крови часто наблюдается распространенный тромбоз сосудов, тромбы состоят из фибрина с примесью лейкоцитов.
В случае смерти от посттрансфузионных осложнений, связанных с повышенной чувствительностью реципиента, изменения, свойственные гемотрансфузионному шоку, могут сочетаться с морфологическими признаками обострения основного процесса и изменениями, характерными для аллергического состояния. В небольшой части случаев гемотрансфузионные осложнения протекают без клинической картины шока и связаны с наличием у больных противопоказаний к переливанию крови. Наблюдаемые в этих случаях патологоанатомические изменения указывают на обострение или усиление основного заболевания.
В тех случаях, когда в силу технических погрешностей в методе переливания крови смерть больного наступает при явлениях эмболии, патологоанатомическое исследование производится согласно существующим правилам вскрытия трупов при этом состоянии.
Влияние переливания крови на организм детей очень сложно и обусловливается не только характером воздействия (кровь или ее компоненты, их доза, интервалы между повторными переливаниями и пр.) и исходным состоянием ребенка, но и рядом морфологических и физиологических, в частности иммунобиологических, особенностей детского возраста. Переливание крови улучшает общее состояние и сон больных детей, способствует возникновению положительных эмоций, повышению аппетита и увеличению веса, появлению нормальной окраски кожи, тонизирует моторные функции и нормализует другие физиологические процессы организма.
При различных заболеваниях детям, как и взрослым, переливают консервированную донорскую кровь, эритроцитную массу, нативную плазму крови и растворы сухой плазмы с глюкозой; используют также и плацентарную кровь. В последнее время при соответствующих показаниях переливают тромбоцитарную, лейкоцитарную и катионитную кровь.
Дозы переливаемой детям крови, интервалы и число переливаний варьируют очень широко. Схематически можно различать
следующие дозировки: относительно большие дозы, средние, малые, микродозы. Относительно большие дозы применяют с заместительной целью: детям раннего возраста (до 2 лет) из расчета 10-15 мл на 1 кг веса, детям старшего возраста - 100-300 мл на переливание и в отдельных случаях (капельным способом) - до 500 мл. В большинстве случаев детям производят переливание крови средних доз повторно (преимущественно со стимулирующей целью).
Для детей раннего возраста средние дозы определяются из расчета 5-8 мл на 1 кг веса. Чем старше ребенок, тем меньше крови он должен получить на 1 кг веса. Средние разовые дозы для детей старшего возраста равняются 50-100 мл на вливание. Малые дозы (для детей раннего возраста - 3-5 мл на 1 кг веса, старшего возраста - 25-30 мл на вливание) применяют при следующих заболеваниях: сепсис, скарлатина, выраженные аллергические состояния и др.
Микродозы одноименной группы (15- 30 мл на одно переливание) для детей старше 5 лет рекомендуются при лечении ревматических кардитов (Р.С. Гершенович). Некоторые авторы детям, больным ревматизмом, рекомендуют до 100-200 мл крови на одно переливание крови. Иногруппную кровь вводят также микродозами - 0,5 мл на каждый год жизни (А.А. Тарасенков). Эритроцитную массу переливают капельным способом, преимущественно при анемиях, туберкулезе, лейкозах; детям в возрасте 2 лет - до 50 мл, старшим - 50-100 мл на одно переливание.
Нативную плазму крови и неконцентрированные растворы сухой плазмы крови с глюкозой вводят с целью дезинтоксикации при токсической диспепсии и дизентерии, а также токсикозах другого происхождения и в случаях сгущения крови при гипотрофии 3-й степени.
При хронических расстройствах питания и пищеварения у детей раннего возраста, при нефрозонефритах для устранения гипопротеинемии применяют растворы сухой плазмы крови с глюкозой в концентрированном виде.
Нормальные растворы сухой плазмы крови с глюкозой вводят детям раннего возраста до 40-60 мл (5-8 мл на 1 кг веса), старшим - 50-100 мл на одно переливание. Концентрированные в 2-3-4 раза растворы плазмы применяют детям раннего возраста в количестве 15-20 мл (3-5 мл на 1 кг веса), старшим - 30-50 мл на одно переливание. При соответствующих показаниях и при капельном методе введения дозы нормальных и концентрированных растворов плазмы крови с глюкозой могут быть увеличены в 2-3 раза.
Лёйкоцитную и тромбоцитную массы применяют при выраженной лейко- и тромбопеяии (тромбопенической пурпуре, гипо- и апластических состояниях, алейке-мических лейкозах, агранулоцитозе, лучевой болезни и др.) в дозах 50-100 мл.Применение переливания крови в ранние сроки заболевания повышает защитные силы организма, предотвращает и уменьшает токсикоз, а также стимулирует восстановительные процессы.
Показания к переливанию крови и ее компонентов у детей те же, что и у взрослых.
Противопоказания к переливанию крови или ее компонентов различны (там, где противопоказана кровь, может быть показана плазма и т. д.). Переливания крови противопоказаны при остром эндомиокардите, остром нефрите, в периоде токсикоза при пневмонии и желудочно-кишечных заболеваниях, при токсической дифтерии; в этих случаях целесообразно переливание плазмы.
Методика переливания крови детям применяется та же, что и взрослым.
Детям переливают кровь, специально заготовленную для этой цели в посуде мелкой расфасовки. Недопустимо использование крови из одной ампулы для нескольких детей, а также выливание крови в стаканчик с последующим взятием ее шприцем.
Переливание крови детям производят струйным и капельным методами при помощи системы, в редких случаях (при очень малых дозах)- шприцем. Обычно внутривенное введение крови детям производят при помощи венепункции, для чего выбирается наиболее удобная вена; у грудных детей - чаще вены головы (височная и др.). Только в случае неудачи приходится прибегать к венесекции.
При переливании крови детям в подкожные вены головы иногда наблюдаются спастические явления сосудов этой области. После окончания переливания они обычно быстро проходят и не вызывают неприятных последствий. Спазм сосудов чаще отмечается при введении раствора сухой сыворотки (плазмы) крови с глюкозой. Некоторые авторы рекомендуют переливать кровь и ее компоненты внутривенно в пяточную или подвздошную кость.
*Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.
Показания к заменному переливанию крови у новорожденных детей, угрожаемых по развитию гемолитической болезни в 1-е сутки жизни:
Операцию ОПК проводят с заменой 2-х объемов циркулирующей крови ребёнка (160–180 мл/кг). Для обменного переливания крови при резус-конфликтах используют комбинацию одногрупной резус-отрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам используют комбинацию эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежности ребёнка и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по резус-фактору, и по группе крови используют комбинацию эритромассы 0(1) группы резус-отрицательную и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребёнку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 ч).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
У детей, находящихся в тяжёлом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия. Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источником лучистого тепла. Дети не должны получать энтеральное питание в течение последних 3 ч до предполагаемого начала операции. В желудок таким детям перед операцией должен быть введён постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму. До начала операции ОПК должны быть подготовлены пупочные катетеры, шприцы разного объёма, набор инструментов, необходимый для операции. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание контейнера с трансфузионной средой в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра.
Необходимо иметь набор для определения группы крови и её совместимости, набор медикаментов для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), лотки для использованной крови и инструментов, 70% медицинский спирт, 0,5% водный раствор хлоргексидина, физиологический раствор и стерильный раствор гепарина, стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шёлк, стерильные пелёнки, хирургические халаты и перчатки.
Операцию можно проводить в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребёнка фиксируют тугим пеленанием, кожу живота обнажают, зону вокруг пуповинного остатка обкладывают стерильными пелёнками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток. При отсутствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последовательная обработка пуповинного остатка дважды 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребёнка с донорской кровью или эритроцитарной массой.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.
Обменное переливание крови проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6,8,10 - в зависимости от диаметра вены), введённый после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3–5 см (у крупных детей до 6–8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4-х дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надёжный и безопасный доступ.
В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5–1 ЕД/мл гепарина.
Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на индивидуальную совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.
Дробными порциями по 10–20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорождённых - по 5–10 мл) медленно выводят кровь ребёнка и замещают её попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введённой эритромассы вводят один шприц плазмы).
После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1–2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5–10 мл 10% раствора глюкозы.
После замены двух ОЦК ребёнка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5–2,5 ч, в зависимости от массы тела ребёнка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорождённого.
Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня билирубина.
В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.
При наличии длинного пуповинного остатка на него накладываю шёлковую лигатуру, а при его отсутствии - стерильную давящую повязку, пропитанную гемостатическим раствором или гемостатическую губку. Зона вокруг пупочной ранки обрабатывают спиртом.
В результате операции (с учётом крови, взятой на исследование) суммарный объём введённых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объёму выведенной крови ребёнка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем двукратное снижение концентрации билирубина к концу операции.
В послеоперационном периоде осуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребёнка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной терапии и фототерапии.
Переливание крови при низком гемоглобине назначают только в экстренных случаях, когда его уровень опускается за пределы критической фазы, а именно меньше 60 г/л. Благодаря этим мерам, не только показатели железа стремительно повышаются, но и общее самочувствие значительно поправляется. Несмотря на выраженное положительное действие от процедуры, последствия переливание крови при низком гемоглобине не всегда предсказуемы.
Как происходит переливание крови для восстановления гемоглобина
Процесс переливания крови при сниженных показаниях гемоглобина в медицинской терминологии именуется гемотрансфузия. Осуществляется он только в условиях стационара и под бдительным наблюдением медицинского персонала. Переливают кровь, чтобы повысить содержание железа, от здорового донора к реципиенту. Процедура возможна только при совпадении группы крови и резус-фактора.
Последовательность обязательных действий при переливании крови:
- Доктор выясняет, имеются ли веские причины для гемотрансфузии, а также есть ли противопоказания. Сбор анамнеза в данном случае обязателен, у пациента необходимо выяснить: проводилась ли ранее переливание гемотрансфузионной среды для повышения гемоглобина, не возникали аллергические реакции либо побочные эффекты, наличие хронических заболеваний и другие индивидуальные особенности организма, которые необходимо учесть.
- После проведения лабораторных исследований персональных показателей крови пациента, таких как группа и резус-фактор. Потребуется дополнительное подтверждение первоначальных данных уже на месте, то есть в стационаре. Для этого в медицинском учреждении проводится повторный анализ, и показатель сравнивается с лабораторным - данные обязаны полностью совпадать.
- Подобрать максимально соответствующую донорскую эритроцитарную массу для переливания крови при низком гемоглобине. В случае хоть малейшего не совпадения даже по одному показателю, переливание крови с целью повышения гемоглобина не разрешается. Доктор должен удостовериться, чтобы упаковка была герметична, а в паспорте указана вся информация относительно номера и даты заготовки, фамилии донора, его группы и резуса, наименования организации заготовителя, срока годности и подпись врача. Продолжительность хранения донорского гематотрансфузионого состава варьируется от 20 до 30 дней. Но даже при полном соответствии всем показателям при визуальном осмотре, специалист не должен обнаружить в ней никаких посторонних сгустков или пленок. После доскональной проверки качества проводится повторный анализ на подтверждение группы и резуса.
- Совместимость проверяется с использованием системы AB0, при этом на специальном стекле соединяются донорская с кровью реципиента.
- Для проверки сочетаемости по резус-фактору в специальную пробирку добавляют две части сывороточной массы крови пациента, одну часть донорской, часть полиглюкина, 5 миллилитров физраствора и при вращении наблюдают за происходящей реакцией.
- После изучения данных совместимости проводят биологическую пробу, путем струйного введения реципиенту 25-ти миллилитров донорской крови. Она вводится трехкратно с интервалом между впрыскиваниями в три минуты. В это время за пациентом пристально наблюдают, если сердечные сокращения и пульс нормальные, лицо без признаков покраснения и общее самочувствие стабильно, то плазма допускается к переливанию.
- Кровь не применяется в первозданном виде, переливают различные ее составляющие в зависимости от назначений. При низком гемоглобине переливают эитроцитарную массу. Вводится этот компонент кровяного потока капельным путем при скорости 40–60 капель в минуту. Пациент непрестанно должен находиться под контролем врача, который следит за его общим самочувствием, пульсом, давлением, температурой, состоянием кожных покровов, с последующим занесением сведений в медицинскую карту.
- По окончании процесса пациенту необходим покой в течение двух часов. Еще сутки он находится под наблюдением врача, затем сдает на анализ кровь и мочу.
- После завершения переливания оставляют примерно 15 миллилитров сыворотки крови реципиента и эритроцитарной массы донора. Их сохраняют в холодильной камере около 2 суток, если появится необходимость сделать анализ, в случае возникновения осложнений.
Гемотрансфузия при малокровии разрешена не всем, исключение составляют люди, имеющие редкую группу крови. Восстановление гемоглобина у них может проводиться только с использованием железосодержащих препаратов и специальной диеты, включающей продукты богатые железом.
Возможные последствия переливания крови для поднятия гемоглобина
Перед тем как ставить капельницу реципиенту, проводят ряд проб на сочетаемость, во избежание слипания (агглютинации) эритроцитов, которое может повлечь летальный исход. Несмотря на соблюдение предварительных мер безопасности при проведении переливания крови при сниженном гемоглобине, не всегда получается избежать непредвиденных последствий.
Виды осложнений при гемотрансфузии в целях повышения гемоглобина:
- Реактивные:
- увеличение температуры тела;
- синдром массивных гемотрансфузий, может быть связан с большим, чем необходимо объемом введенной крови;
- гемолитический шок, может развиться при антигенной несовместимости крови, в такой ситуации случается распад оболочек эритроцитов, что приводит к отравлению организма продуктами метаболизма;
- цитратный шок, способен проявиться только, если при переливании используют консервированную кровь, по причине применения к ней в качестве консерванта цитратной соли;
- посттрансфузионный шок, бывает вызван последствиями переливания «плохой» крови в перегретом состоянии, зараженной токсинами, с примесью распавшихся кровяных клеток;
- анафилактический шок, может возникнуть при аллергии на вводимую гемотрансфузионную среду.
- остро образовавшееся расширение сердца, вследствие стремительного ввода гемотрансфузионных сред;
- тромбозы, сгущение крови, приводящее к закупориванию сосудов;
- эмболия, возникшая в результате проникновения воздуха в гемотрансфузионную систему.
Попадание гемоконтактной инфекции возможно, когда необходимо экстренное переливание крови при резком снижении гемоглобина и нет времени на ее выдерживание. В обязательном порядке гемотрансфузионная среда тщательно контролируется на наличие микроорганизмов. Для этого ее выдерживают в течение шести месяцев и повторно исследуют.
Симптомы сниженного гемоглобина
Определить уровень содержания железа в крови легко, для этого потребуется лишь сдать анализ крови в районной поликлинике или диагностической лаборатории. Поводом для сдачи анализа может послужить обследование, связанное с посещением врача или наличие явных признаков, свидетельствующих о малокровии. По результатам исследования станет понятно, какие меры восстановления железа в организме предпочесть - железосодержащее питание и препараты или переливание крови для поднятия гемоглобина.
К наиболее распространенным симптомам анемии относятся:
- Сильное сердцебиение и затрудненное дыхание.
- Обморочные состояния и головокружение.
- Боли в голове, ощущение шума в ушах.
- Чувство слабости и болей в мышечной системе.
- Изменение вкуса и обоняния.
- Изменение строения ногтей.
- Истончение, сухость волос.
- Бледность и сухость слизистых и кожных покровов.
- Затяжное вялое, апатичное состояние, утомляемость, депрессии.
- Пониженное давление, отклонения в работе ВГТ системы, холодные нижние конечности.
Если количественное значение железа снизилось не сильно, то человек может и не подозревать, об этом. Либо его начинают волновать непрекращающееся чувство утомленности, даже после полноценного сна, хотя анемия часто сопровождается бессонницей.
Такие ощущения обусловливаются кислородным голоданием организма из-за недостатка в крови железосодержащего белка в эритроцитах или уменьшения их числа, или объема. Ведь, как известно, именно на красные кровяные тельца возложена одна из важнейших миссий по снабжению всех органов, систем и тканей тела кислородом и последующим выведением углекислого газа. Поэтому при сильном отклонении от нормы показателя гемоглобина возможно придется прибегнуть к переливанию крови для его повышения.
Переливание крови при недостаточном гемоглобине в детском возрасте
При обнаружении у себя или близких одного и более симптома сниженного гемоглобина стоит обратиться в поликлинику для проведения исследования состава кровяного потока.
Особенно внимательно нужно относиться к поддержанию железа в крови у детей на должном уровне.
Ребенок вряд ли сможет внятно объяснить, что с ним происходит. А именно в детском возрасте нарушение кислородного обмена опаснее всего, потому что может повлечь физическую или умственную отсталость.
Не редко необходимость переливания для поднятия гемоглобина или устранения последствий анемии, появляется у новорожденных и, особенно у недоношенных детей. Следует учитывать, что недоношенность всегда влечет за собой недостаточный показатель гемоглобина, но при отсутствии тяжелой формы анемии, уровень железа полностью восстанавливается самостоятельно к первому году жизни. В случае жизненно важной потребности в переливании крови при низком гемоглобине, понадобится тщательный подбор донорской крови, так как материнскую в подобной ситуации применять запрещается.
Потребоваться переливание крови для новорожденного из-за гемоглобина может при гемолитической анемии - это когда кровь матери и ребенка несовместима.
Гематологическая анемия имеет ряд серьезных последствий:
- Не возможность вынашивания плода.
- Рождение младенца с отеком.
- Появление сильной желтушки.
При своевременном обнаружении тяжелой формы анемии у плода в период беременности, делают ему внутриутробное переливание эритроцитной массы. Процедура помимо соблюдения стандартных мер по подбору крови донора, проверке на восприимчивость и совместимость, проходит с использованием ультразвука.
Нормальный уровень гемоглобина необходим для осуществления всех процессов жизнедеятельности человека, полноценного формирования организма, поддержания здоровья. Показатель железа в кровяном русле является одним из главных для здорового самочувствия. Для его поддержания в норме потребуется лишь полноценно питаться и как можно больше уделять времени прогулкам на свежем воздухе.
Вконтакте
Метод ЗПК предложен в 1948г. (Mollison с соавт.). Суть метода в том, чтобы заменить кровью донора кровь ребенка, содержащую неполноценные, гемолизированные эритроциты, иногда и свободные антитела и, главным образом, продукты распада гемоглобина (билирубин). Кровь донора временно выполняет обычную функцию крови. Собственное кроветворение ребенка в первое время подавляется.
ЗПК проводится при тяжелых формах заболевания. При выраженной анемии применяют эритроцитарную массу. Пока нет метода, который смог бы полностью ликвидировать необходимость ЗПК при очень высоких неконъюгированных гипербилирубинемиях.
Абсолютные показания для ЗПК у доношенных:
1)Положительная проба Кумбса.
2)Гипербилирубинемия выше 342мкмоль/л.
3)Темп нарастания билирубина выше 6мкмоль/л/час.
4)Уровень его в пуповинной крови выше 60мкмоль/л.
У недоношенных детей максимальные уровни билирубина в крови в мкмоль/л (Р.Е. Берман, 1991 г.):
Показания к ЗПК в 1-е сутки жизни ребенка:
Появление желтухи или выраженной бледности кожи в первые часы жизни у ребенка с увеличением размеров печени и селезенки;
Наличие в анализах крови тяжелой анемии (гемоглобин менее 100г/л), нормобластоза и доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе или резус-фактору, особенно при неблагоприятном анамнезе.
При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и ребенка, резус-отрицательную, не более 2-3 дней консервации, в количестве 170-180мл/кг (при НБ сыворотки крови более 400мкмоль/л - в объеме 250-300мл/кг).
При АВО-конфликте переливают кровь 0(I) с низким титром агглютининов, но в меньшем объеме (250-400мл), помня, что как правило на следующий день надо сделать повторное ЗПК в том же объеме. Возможно использование сухой плазмы, совместимой с группой крови ребенка.
Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, переливают 0(I) группы.
При ГБН с конфликтом по редким факторам для переливания используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Объем крови для ЗПК должен быть равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных с ОЦК - 85-90мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении операции замену 85% циркулирующей у ребенка крови.
При антенатально диагностированной тяжелой ГБ достаточно широко используют переливания крови плоду, хотя эти методы имеют достаточно большое количество осложнений.
Методика проведения:
В большинстве случаев ЗПК проводят по способу Даймонда через пуповинную вену с помощью полиэтиленового или металлического катетера. При проведении заменного переливания: кончик установленного пупочного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и правым предсердием; длина пупочного катетера должна быть равна расстоянию в сантиметрах от плеча до пупка минус 5см, наиболее точно ее можно определить по специальной номограмме, обычно приложенной к инструкции по применению катетера.
Перед началом ЗПК подогревают кровь (до 35-37оС), отсасывают желудочное содержимое, делают очистительную клизму и пеленают ребенка в стерильное белье, оставляя открытой переднюю стенку живота. Ребенка укладывают на подготовленные грелки (или в кувез) и следят за температурой и основными жизненными функциями. Начинают процедуру с выведения 30-40 (у недоношенных 20) мл крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50мл больше выведенной; операция должна проводиться медленно: 3-4мл в 1мин с чередованием выведения и введения по 20мл крови (у недоношенных 10мл). Длительность всей операции должна быть не менее 2 часов. На каждые 100мл введенной крови вводится 1мл 10% раствора кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина.
После операции необходимо выполнение анализов мочи, а через 1-2 часа - определение уровня глюкозы в крови. Недоношенным ЗПК производят шприцами емкостью 5 мл.
Показания к фототерапии и ЗПК у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2006г.).
Минимальные значения билирубина являются показанием для начала соответствующего лечения в случае, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии: гемолитическая анемия, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4 баллов, РаО2 менее 40мм.рт.ст. длительностью более 1 часа, рН крови менее 7,!5 длительностью более 1 часа, ректальная температура менее 36оС, концетрация альбумина менее 25г/л плазмы, ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии, генерализованное инфекционное заболевание или менингит.
Осложнения ЗПК:
1)Сердечные: правожелудочковая сердечная недостаточность из-за быстрого введения больших объемов крови, развития гепирволемии и перегрузки сердца объемом; сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии, ацидоза или избытка цитрата в крови.
2)Сосудистые: воздушные эмболы; тромбозы воротной вены; перфорации сосуда.
3)Инфекционные: вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (желательно после ЗПК проверить кровь на гепатит, ВИЧ, сифилис, цитомегалию).
4)Язвенно-некротический энтероколит без или с перфорацией кишечника (из-за ишемии).
6)Геморрагический синдром.
7)Метаболические нарушения (гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия).
8)Гипотермия.
9)Посттрансфузионные осложнения в виде внутрисосудистого гемолиза, ОПН, шок и т.д.
10)Реакция «трансплантат против хозяина».
После операции дети подлежат интенсивному наблюдению и проведению фототерапии. В течение 2-3 дней после оперативного вмешательства (ЗПК, гемосорбции, плазмафереза) назначают антибиотики, обычно из группы пенициллинов (Ампициллин), и проводят консервативную терапию в полном объеме. Энтеральное питание начинают через 6-8 часов. В первые 3-5 дней новорожденных кормят донорским молоком, так как физическая нагрузка может усилить гемолиз. Наличие антител в молоке не является противопоказанием к вскармливанию грудным молоком, поскольку в желудочно-кишечном тракте антитела разрушаются. Ребенка прикладывают к груди после снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.
Показанием к повторному ЗПК является прирост билирубина 6мкмоль/л/час. Его делают не ранее, чем через 12 часов после первого.
Гемосорбцию и плазмаферез производят по тем же показаниям, что и заменное переливание. Противопоказанием к гемосорбции служит геморрагический синдром, а также лабораторные изменения в системе гемостаза (тромбоцитопении, удлинение времени свертывания крови и др.).
Гемотрансфузия – это переливание донорской (иногда собственной, ранее заготовленной) крови. Чаще всего используют не цельную кровь, а ее компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазма). Процедура имеет строгие показания – тяжелая кровопотеря с анемией, шок, . Вызывает реакцию, так как в организм вводятся чужеродные белки.
При повторном или массивном переливании, недостаточном учете совместимости с кровью донора возникают опасные для жизни осложнения. Подробнее о них и правилах гемотрансфузии узнайте их этой статьи.
Читайте в этой статье
Показания к проведению гемотрансфузии
В связи с большим риском разрушения эритроцитов (гемолизом), инфекционных осложнений, аллергических реакций цельная кровь переливается при острой кровопотере, если невозможно другими способами устранить дефицит эритроцитов и плазмы. Гораздо больше показаний для введения компонентов крови:
Гемотрансфузия и переливание компонентов крови проводится с заместительной и кровоостанавливающей целью, такая терапия также имеет стимулирующее и дезинтоксикационное (очищающее) действие.
Противопоказания у пациентов
Донорская кровь, даже совпадающая по группе и резусу, не является полным заменителем собственной. В процессе переливания в организм попадают части разрушенных белков, что создает нагрузку на печень и почки, а дополнительный объем жидкости требует усиленной работы сосудов и сердца.
Введение чужеродных тканей активизирует обменные процессы и иммунную защиту. Это может обострить хронические болезни, стимулировать рост опухоли.
Тем не менее при острой кровопотере речь идет о спасении жизни, поэтому многими из противопоказаний к гемотрансфузии пренебрегают. При плановом переливании отбор пациентов строже. Не рекомендуется введение крови при наличии:
- острого нарушения мозгового и коронарного кровотока ( , );
- отека легких;
- ревматического процесса в активной фазе;
- с острым и подострым течением;
- сердечной недостаточности от 2 стадии;
- выраженной аллергии;
- с осложнениями;
- тромбоэмболии;
- нарушении функции почек и печени в тяжелой форме, остром гломерулонефрите и гепатите;
- пороках сердца;
- обострении туберкулезной инфекции.
Бактериальный эндокардит — одно из противопоказаний к переливанию крови
Подготовка к переливанию крови
Проведение гемотрансфузии предполагает подготовку пациента, исследование качества крови, определение групповой и резусной принадлежности крови донора и больного, а также врач должен убедиться, что они совместимы между собой.
Алгоритм действия врача
Вначале врач опрашивает пациента о наличии переливаний крови в прошлом и их переносимости. У женщин нужно знать, не было ли беременности, протекавшей с резус-конфликтом. Затем следует определить показания к гемотрансфузии и возможные ограничения из-за сопутствующих заболеваний.
Правила вливания крови от донора к больному (реципиенту):
- Вначале нужно определить групповую и резусную принадлежности крови пациента.
- Подобрать полное соответствие донорской по этим параметрам (одногруппная и однорезусная).
- Проверить на годность.
- По системе АВО провести исследование крови донора.
- При помощи проб на совместимость по АВО и резусу определить пригодность для вливания.
- Выполнить биологическую пробу.
- Осуществить гемотрансфузию.
- Зафиксировать документально переливание и реакцию на него пациента.
Оценка годности крови
Поступившую кровь для трансфузии нужно в обязательном порядке оценить по таким критериям:
- на этикетке есть указание о необходимой групповой и резусной принадлежности;
- правильно выбран нужный компонент или цельная кровь;
- срок годности не истек;
- упаковка имеет признаки герметичности;
- кровь делится на три четко видимых слоя: желтый верхний (плазма), средний серый (тромбоциты и лейкоциты), нижний красный (эритроциты);
- плазменная часть прозрачная, в ней нет хлопьев, нитей, пленок, сгустков, красного оттенка из-за разрушения эритроцитов.
Маркировка крови и ее компоненты
Пробы на совместимость донора и реципиента
Для того чтобы убедиться, что у больного нет антител, которые могут быть направлены против донорских эритроцитов, проводится специальный тест – проба с антиглобулином. Для нее в пробирку вносится сыворотка крови больного и красные кровяные клетки донора. Полученная смесь центрифугируется, ее осматривают напризнаки разрушения и агглютинации (склеивания) эритроцитов.
Если не обнаружено на этом этапе несовместимости, то переходят ко второй части – добавлению антиглобулиновой сыворотки.
К переливанию годится только кровь, в которой отсутствуют какие-либо визуальные симптомы гемолиза или формирования сгустков. Эта двухэтапная методика является универсальной, но помимо нее нужны такие пробы на совместимость:
- по группе – сыворотка пациента и капля крови донора (10:1);
- по резусу – с 33% раствором полиглюкина, 10% желатина;
- непрямая проба Кумбса – отмытые физраствором эритроциты донора и сыворотка больного помещаются в термостат на 45 минут, а затем их смешивают с антиглобулиновой сывороткой.
При отрицательном результате всех проб (не было агглютинации эритроцитов) приступают к переливанию. После подсоединения системы больному три раза (с трехминутным интервалом) вливают по 10 мл крови донора и оценивают ее переносимость.
Эту пробу называют биологической, а ее итогом должно быть отсутствие:
- одышки;
- резкого учащения пульса;
- прилива жара;
- покраснения кожи;
- боли в животе или поясничной области.
Методы проведения переливания
Если кровь поступает сразу от донора к пациенту, то такая методика называется прямой. Она требует наличия специального инструментария, так как необходимо струйное введение, чтобы не допускать сворачивания. Применяется очень редко. Во всех остальных случаях после взятия донорской крови ее подвергают обработке, затем хранят до гемотрансфузии.
Переливают кровь при помощи внутривенного введения, внутриартериальное используют при крайне тяжелых травмах. Иногда требуется внутрикостный или внутрисердечный способ. Помимо обычного (непрямого) существуют и особые виды – реинфузия, обменный и аутотрансфузионный.
Смотрите на видео о переливании крови:
Реинфузия
При травме или операции кровь, попавшая в полость тела (брюшную, грудную), при помощи аппарата собирается и фильтруется, а затем вводится больному обратно. Метод показан при кровопотере более 20% от всего объема, внематочной беременность с кровотечением, обширных хирургических вмешательствах на сердце, крупных сосудах, в ортопедической практике.
Противопоказаниями являются инфекции, невозможность очистки крови.
Аутогемотрансфузия
Кровь больного предварительно заготавливается до операции или на случай сильного кровотечения при родах. Этот метод имеет существенные преимущества, так как снижается риск заражения и аллергических реакций, введенные эритроциты хорошо приживаются. Применение аутодонорства возможно при таких ситуациях:
- плановая обширная операция с потерей от 15% объема крови;
- третий триместр беременности с необходимостью кесарево сечения;
- редкая группа крови;
- пациент не соглашается на донорскую кровь;
- возраст от 5 до 70 лет;
- относительно удовлетворительное общее состояние;
- отсутствие анемии, астении, инфекции, предынфарктного состояния.
Аутогемотрансфузия
Обменная гемотрансфузия
Из кровеносного русла частично или полностью удаляется кровь, а взамен вводится донорская. Используется при отравлениях, разрушении (гемолизе) эритроцитов у новорожденного, несовместимости крови по группе, резусу или антигенному составу у ребенка и матери (сразу после родов). Чаще всего применяется в первые сутки жизни у детей с высокими показателями билирубина и снижением гемоглобина ниже 100 г/л.
Особенности у детей
У ребенка перед трансфузией крови нужно установить его собственную группу и резус, а также эти показатели у матери. Эритроциты младенца проверяют при помощи пробы Кумбса на совместимость с донорскими клетками. Если у матери и новорожденного одна группа и резус-фактор, то для диагностики можно взять материнскую сыворотку.
Детям тесты выполняют для обнаружения тех антител, которые новорожденный получил в период внутриутробного развития от матери, так как до 4 месяцев организм их не вырабатывает. Если обнаружена несовместимость с донорскими эритроцитами или при гемолитической анемии берут первую группу крови донора или эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV).
Что такое «синдром массивной гемотрансфузии»
Если больному за сутки вводится кровь в количестве равном его объему, то это существенно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы. Из-за одновременного наличия тяжелого исходного состояния и обильного переливания донорской крови нередко возникают осложнения:
- сдвиг кислотности крови в кислую сторону (ацидоз);
- избыток калия при длительном хранении крови донора (более 7 дней), особенно опасен для новорожденных;
- снижение кальция из-за интоксикации цитратами (консервантами);
- увеличенная концентрация глюкозы;
- кровоточивость из-за потери факторов свертывания и тромбоцитов в хранящейся крови;
- анемия, снижение количества лейкоцитов, белков;
- развитие (образование микротромбов в сосудах) с последующей закупоркой сосудов легких;
- снижение температуры тела, так как донорская кровь поступает из холодильных камер;
- , брадикардия, остановка сердца;
- мелкоточечные кровоизлияния, почечные и кишечные кровотечения.
Для предупреждения синдрома массивных трансфузий нужно по возможности использовать свежую кровь, согревать воздух в операционной, а также постоянно контролировать и корректировать основные показатели кровообращения, коагулограммы, состава крови пациента. Восстановление потери крови нужно проводить при помощи кровезаменителей в сочетании с эритроцитарной массой.
Возможные осложнения после переливания крови
Сразу же после трансфузии или на протяжении первых часов почти у всех пациентов отмечается реакция на введение крови – озноб, лихорадка, головная и мышечная боль, давление в груди, болезненность в поясничной области, одышка, тошнота, зуд и сыпь на коже. Они стихают после симптоматической терапии.
При недостаточной индивидуальной совместимости крови или нарушении правил гемотрансфузии возникают тяжелые осложнения:
- анафилактический шок – удушье, падение давления, тахикардия, покраснение лица и верхней части туловища;
- острое расширение сердца из-за перегрузки правых отделов – одышка, боль в области печени и сердца, низкое артериальное и высокое венозное давление, остановка сокращений;
- попадание воздуха или тромба в вену, а затем в легочную артерию с последующей закупоркой, проявляется острой болью в груди, кашлем, посинением кожи, шоковым состоянием. При более мелких поражениях возникает инфаркт легкого;
- интоксикация калием и цитратом – гипотония, нарушение проводимости миокарда, судороги, угнетение дыхания и сердечных сокращений;
- гемотрансфузионный шок при несовместимости крови – возникает массивное разрушение эритроцитов, падение давления и острая почечная недостаточность.
Почему гемотрансфузия считается допингом у спортсменов
В спортивной медицине используется техника аутогемотрансфузии. Для этого перед соревнованием у спортсменов заблаговременно берут кровь (за 2 — 3 месяца) и ее обрабатывают, выделяют эритроциты и замораживают. Перед введением эритроцитарную массу размораживают и соединяют с солевым раствором.
Эффективность такой процедуры для повышения работоспособности и выносливости связана с несколькими причинами:
Тем не менее аутогемотрансфузия имеет и негативные последствия. Они связаны с техникой переливания и возможностью закупорки сосудов, повышением плотности крови, риском перегрузки правой половины сердца, реакцией на консерванты. Введение собственных эритроцитов и стимулятора их образования (эритропоэтина) считается допингом, но обнаружение их при анализах у спортсменов крайне затруднительно.
Если происходит длительный прием антикоагулянтов, и кровотечение становится не редкостью. Есть определенная шкала риска, которая поможет рассчитать вероятность его развития на фоне употребления препаратов.