Парентеральное питание в амбулаторных условиях. Парентеральное питание: показания и противопоказания

Проблема безопасности пациента в критическом состоянии на сегодняшний день занимает ведущее место во всех сферах интенсивной терапии и анестезиологии, поскольку зачастую не недостаточно эффективное, а именно недостаточно безопасное применение методов интенсивной терапии сводит к нулю все усилия медицинского персонала по достижению результата.

Безусловно, питание как неотъемлемый компонент интенсивной терапии также может причинять вред за счет различных факторов. Особенно это относится к парентеральному пути введения питательных веществ.

Без сомнения, с точки зрения безопасности пить и есть необходимо через рот, так как это заложено в физиологии человека, соответственно если имеется такая возможность, введение жидкости, электролитов, макро- и микронутриентов должно осуществляться естественным путем.

• оно поддерживает структуру ворсин кишки;
• стимулирует секрецию ферментов щеточной каемки, эндопептидов, иммуноглобулина А, желчных кислот;
• сохраняет целостность соединений эпителия кишки;
• снижает проницаемость эпителия кишки;
• предотвращает транслокацию бактерий.

• голодание кишки;
• повышенная частота инфекционных осложнений;
• метаболические осложнения;
• иммунологические осложнения;
• органная дисфункция.

К очевидным проблемам, возникающим при проведении тотального парентерального питания (ТПП), относятся гипергликемия (до 50% случаев), гипертриглицеридемия (25-50% случаев) и септицемия, которая встречается в 2,8 раза чаще при проведении ТПП.

Согласно последним рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), в состав которого входит и Россия, «голодание или недостаточное питание пациентов в клинике интенсивной терапии повышает уровень летальности (категория С), соответственно парентеральное питание может быть начато у пациентов, которым в ближайшие 24 ч не может быть начато энтеральное питание (категория В), а также у пациентов с нутритивной недостаточностью, которые не могут получать адекватное питание орально или энтерально (категория С)».

В начале XXI в. в течение нескольких лет в литературе обсуждалась тема смерти от парентерального питания. Авторы приписывали парентеральному питанию такие проблемы, как атрофия слизистой ЖКТ, избыточный рост бактерий, транслокация бактерий, атрофия лимфоидной ткани кишки, снижение уровня иммуноглобулина А в секрете дыхательных путей, снижение иммунитета, а также стеатоз печени и печеночная недостаточность.

Однако опасность парентерального питания в целом сильно преувеличена, и вот почему. В отличие от экспериментальных данных, полученных на животных, нет убедительных доказательств того, что парентеральное питание у людей приводит к атрофии слизистой ЖКТ, лимфоидной ткани кишки, избыточному росту бактерий и их транслокации даже при критических состояниях. Кроме того, наблюдаемые ранее отрицательные эффекты тотального парентерального питания могли быть следствием гиперкалорийности и избытка глюкозы, а также несовершенства технологии парентерального питания.

Следует отметить, что сравнение и тем более противопоставление парентерального и энтерального пути введения некорректно, что блестяще продемонстрировано в крупнейшем европейском эпидемиологическом исследовании, в которое было включено более 100 тыс. пациентов на парентеральном питании (в том числе детей и новорожденных) из выборки более 11 млн историй болезни за период 2005-2007 гг. Оказалось, что больные, получающие парентеральное питание, по всем параметрам имеют больше шансов умереть, чем пациенты на энтеральном питании. Следует обратить внимание и на нозологическую характеристику больных на парентеральном питании.

Вывод 1. Нельзя сравнивать парентеральное и энтеральное питание.

Представляется некорректным также при разговоре об опасности парентерального питания обращение к исследованиям, в которых использовали стратегию гипералиментации, обеспечение калоража в основном за счет глюкозы, препараты парентерального питания более «старых» поколений.

Так, в 2006 г. было проведено рандомизированное контролируемое исследование (n=326), в котором сравнивали влияние современного «иммунного» энтерального питания с современным парентеральным питанием. Согласно полученным результатам, летальность не различалась между группами, длительность лечения в ОРИТ и частота развития инфекций были меньше в группе больных с «иммунным» энтеральным питанием (17,6 vs 21,6 дня и 5 vs 13% соответственно).

Вывод 2. Говоря о вреде парентерального питания, необходимо помнить о том, что нутриенты и технологии парентерального питания совершенствуются.

Среди причин уменьшения числа осложнений парентерального питания следует выделить следующие:

• улучшенные формулы растворов;
• применение систем «все в одном»;
• применение стратегии контроля гликемии и ограничение использования глюкозы;
• улучшенный уход за сосудистым доступом.

При обсуждении проблем безопасности парентерального питания следует выделить следующие вопросы:

1. Безопасность калоража: сколько калорий безопасно?
2. Безопасность состава: чем кормить безопасно?
3. Безопасность объема: какой объем смеси соответствует калоражу и составу?
4. Осмотическая и метаболическая безопасность: каков безопасный темп введения?
5. Что безопаснее: флаконы или системы «все в одном»?
6. Проблемы совместимости и стабильности растворов для парентерального питания: как безопасно смешивать нутриенты?
7. Каков оптимальный уровень гликемии и надо ли вводить инсулин при применении растворов для парентерального питания?
8. Инфекционная безопасность: как уменьшить число инфекционных осложнений при применении растворов для парентерального питания?

Прежде чем рассмотреть по пунктам все поставленные вопросы, хочется обратиться к одному из примеров осложнений парентерального питания - дистрофии печени (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Среди ее причин выделяют:

• гиперкалорическое питание (безопасность калоража);
• избыток углеводов (безопасность состава);
• недостаток жиров (безопасность состава);
• дисбаланс аминокислот (избыток метионина) (безопасность состава);
• избыток фитостеролов (безопасность состава);
• нарушение циркуляции желчных кислот при проведении парентерального питания.

Безопасность калоража: изокалорическое или гипокалорическое питание?

Одним из ярких примеров опасного применения гиперкалорического питания является так называемый синдром возобновления питания («рефидинг-синдром»), который был описан еще у освобожденных узников концлагерей при активном начале и избытке энтерального питания. Этот синдром характеризуется развитием тяжелой полиорганной недостаточности, прежде всего сердечно-сосудистой недостаточности с развитием шока, острой дыхательной недостаточности, ацидозом, рабдомиолизом, отеком головного мозга, неврологическими нарушениями, мышечной дистрофией, тромбоцитопенией и т. д.

Поэтому основной принцип безопасности калоража звучит так: start low go slow, то есть начинать следует с неполного рассчитанного калоража и наращивать его постепенно до расчетного в течение 2-3 сут.

На сегодняшний день достоверно установлен вред от гиперкалорического питания. Например, J. P. Barret и соавт., изучая данные аутопсии 37 детей, умерших в результате ожоговой болезни, у которых применяли гиперкалорическое питание, в 80% случаев обнаружили жировую инфильтрацию печени и увеличение ее массы в 2 раза выше нормы, а также увеличение частоты развития сепсиса (р<0,001).

В исследовании S. Dissanaike и соавт. установлено, что гиперкалорическое парентеральное питание приводит к значительному росту частоты инфекций кровотока, причем чем больше калораж, тем выше процент осложнений. При этом при обеспечении нормокалорийности (менее 25 ккал/кг) частота инфекций кровотока невелика (менее 10%).

До сих пор нет единого мнения по некоторым вопросам безопасности калоража: надо ли ежедневно мониторировать метаболические потребности и обеспечивать калораж в соответствии с ними или достаточно расчетных уравнений? Надо ли обеспечивать 100% потребности (расчетной или измеренной?) или достаточно дать некоторый меньший объем питания, и если меньше, то сколько (50, 60, 80%?).

Как это ни парадоксально, наиболее приемлемым с точки зрения безопасности калоража выглядит тотальное парентеральное питание: по сравнению с естественным способом питания, энтеральным питанием и различными комбинациями (включая комбинации с парентеральным питанием) при его использовании частота «недокорма» и «перекорма» минимальная.

Наибольший «недокорм» наблюдался при питании пациентов через рот (до 80% пациентов получают менее 80% основного обмена), а наибольший «перекорм» - при комбинации питания через рот и энтерального питания (до 70% пациентов получили более 110% основного обмена).

Не только «недокорм», но и «перекорм» представляет опасность для пациента, поэтому желательно использовать жесткий контроль калоража, в отсутствии контроля калоража - 20-30 ккал/кг/сут (при ожирении - расчет на идеальную массу тела), для обеспечения изокалорийного режима часто необходимо применение парентерального питания или комбинации парентерального и энтерального питания.

Безопасность объема

В нескольких хорошо спланированных исследованиях продемонстрировано, что выбор объема инфузионной терапии при лечении шока и в последующие дни лечения значимо влияет на прогноз. Недостаточная инфузия при лечении шока и избыток жидкости в последующие дни приводят к наихудшему исходу.

С точки зрения безопасности объема парентерального питания есть некоторые моменты, которые следует помнить:

• Ограничительная стратегия инфузионной терапии диктует необходимость снижения объема парентерального питания.
• Системы «все в одном» предпочтительнее при ограничении объема инфузии.
• Коммерческие системы «все в одном» имеют разный объем и разное соотношение калорий и нутриентов в одном объеме!

Осмотическая безопасность

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г. для введения высокоосмолярных растворов парентерального питания, предназначенных для полного обеспечения организма нутриентами, требуется установка центрального венозного доступа (категория С); установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если предполагается введение низкоосмолярных (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Смеси растворов с конечной осмолярностью более 850 мосмоль/л должны вводиться в центральные вены в течение 12-24 ч!

Безопасность состава: глюкоза и контроль гликемии

Глюкоза является незаменимым макронутриентом, и без нее адекватное питание невозможно. Тем не менее гипергликемия, которая часто возникает у больных в критических состояниях и, естественно, часто наблюдается при парентеральном введении, характеризуется целым рядом негативных воздействий, большинство из которых изучено у больных сахарным диабетом: нарушение заживления ран, анастомозов, ингибирование агрегации тромбоцитов, тромбоцитопения, гликирование иммуноглобулинов, снижение фагоцитоза, катаболизм белка и глюконеогенез, имеющие ключевое значение в нарушении метаболизма при гипергликемии.

Следует помнить об основных метаболических последствиях гипергликемии, которые в итоге приводят к осложнениям и неблагоприятному исходу. К этим последствиям относят катаболизм белка, увеличение печеночного глюконеогенеза из аминокислот распадающихся мышц, резистентность к инсулину, снижение эффекта инсулина как мышечного анаболика.

В связи с отрицательными эффектами гипергликемии на организм в целом и, в первую очередь, на синтез белка для обеспечения безопасного применения растворов парентерального питания необходимо помнить следующее:

• при проведении парентерального питания следует мониторировать концентрацию глюкозы крови;
• для поддержания нормогликемии необходимо использовать инфузию инсулина;
• количество глюкозы не должно превышать 4-5 г/кг/сут, а темп введения - 0,5 г/кг/ч;
• коммерческие системы «все в одном» имеют разное количество глюкозы (различная скорость утилизации, различный риск гипергликемии, липонеогенеза и катаболизма белка).

Безопасность состава: аминокислоты и белок

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г., «если пациенту показано проведение парентерального питания, сбалансированный раствор аминокислот должен вводиться ему со скоростью, обеспечивающей поступление аминокислот в количестве 1,3-1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки, в сочетании с введением адекватного количества энергетических субстратов (класс В)».

Сбалансированность раствора аминокислот предполагает наличие 19 аминокислот, в том числе всех незаменимых аминокислот, при этом коэффициент незаменимые/заменимые - около 1, коэффициент незаменимые/общий азот - около 3, коэффициент лейцин/изолейцин - больше 1,6; также важно наличие глутаминовой кислоты.

Применение сбалансированного раствора аминокислот, содержащего глутаминовую кислоту (глутамат), позволяет увеличить плазменную концентрацию условно-незаменимой аминокислоты глутамина и уменьшить катаболизм белка.

Согласно рекомендациям ESPEN 2009 г., «если пациенту ОРИТ показано проведение парентерального питания, раствор аминокислот должен содержать L-глутамин в таком количестве, чтобы пациент получал 0,2-0,4 г/кг глутамина в сутки». Поскольку L-глутамин является плохорастворимой аминокислотой и в растворе аминокислот выпадает в осадок, возможно либо применение сбалансированного раствора аминокислот, содержащего глутаминовую кислоту, либо добавление к раствору аминокислот дипептидов глутамина.

Кроме того, как было отмечено выше, обеспечение нормогликемии, положительного азотистого баланса и достаточного количества основных нутриентов также может избавить от необходимости введения экзогенного глутамина.

Безопасность состава: жировые эмульсии

Парентеральное питание больных в критических состояниях невозможно без применения жировых эмульсий. Этому есть несколько причин.

• Во-первых, жировые эмульсии являются единственным источником незаменимых жирных кислот и фосфолипидов, которые служат строительным материалом для клеточных мембран, предшественниками медиаторов и гормонов.

• Во-вторых, будучи высокоэнергетическим субстратом, позволяют избежать избытка глюкозы, таким образом препятствуя росту гликемии и снижая дыхательный коэффициент (RQ).

• В-третьих, некоторым классам жирных кислот (омега-3) приписывают ряд «целебных» свойств.

Однако у больных в критических состояниях (особенно при сепсисе) следует обратить внимание на следующие особенности метаболизма: увеличение окисления липидов по сравнению с больными после плановых операций, у которых преобладает окисление глюкозы.

Все это нашло отражение в рекомендациях ESPEN 2009 г.: «Липиды должны быть неотъемлемой составляющей парентерального питания в качестве источника энергии и гарантированного обеспечения незаменимыми жирными кислотами у пациентов в критических состояниях (категория В)».

Врачи со стажем работы более 30 лет помнят, какие побочные эффекты сопровождали парентеральное применение жировых эмульсий: пирогенные реакции, жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром, поэтому часто отказываются от назначения препаратов данного класса.

В связи с этим во врачебной среде бытует целый ряд мифов о вреде жировых эмульсий - мифы о жировой перегрузке, термогенезе, кетоацидозе. Жировая перегрузка, которая может возникнуть при избытке линолевой кислоты, наблюдалась при использовании первых жировых эмульсий на основе хлопкового масла, при использовании же жировых эмульсий 2-го (MCT/LCT) и 3-го (LCT/MCT/омега-3) поколений этих проблем не возникает.

Пирогенная реакция может возникать при введении эмульсий всех поколений в случае нарушения скорости введения или нарушения метаболизма жирных кислот (дефицит углеводов, гипоксия, шок), когда темпы введения превышают темпы утилизации в организме. Следует отметить, что при соблюдении всех правил безопасного введения жировых эмульсий этих и многих других проблем не возникает.

Некоторые врачи считают, что кетоацидоз возникает при применении среднецепочечных триглицеридов (МСТ), однако исследования кислотно-основного состояния при применении МСТ-эмульсий во всех возрастных группах, включая недоношенных детей, не обнаружили изменения кислотно-основного состояния. Увеличение в крови кетоновых тел при применении жировых эмульсий - естественная фаза их метаболизма.

Для безопасного введения жировых эмульсий необходимо помнить о максимальной дозе и максимальном темпе их введения, который не должен превышать скорость утилизации из сосудистого русла.

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г. «внутривенные жировые эмульсии (MCT, LCT или смеси эмульсий) могут быть назначены в дозе 0,7-1,5 г/кг в течение 12-24 ч», то есть темп введения эмульсии не должен превышать 100 мл/ч! Вторым ключевым аспектом безопасного применения жировых эмульсий является стабильность раствора при смешивании с другими компонентами парентерального питания.

Следует также помнить о некоторых недостатках первого поколения жировых эмульсий, содержащих только длинноцепочечные триглицериды (LCT) (на основе соевого масла), - это медленная утилизация из кровеносного русла, избыточная нагрузка на мононуклеарные фагоциты, перегрузка ретикулоэндотелиальной системы, перегрузка малого круга кровообращения у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, приводящая к увеличению давления в малом круге кровообращения и снижению индекса оксигенации, поражение печени, приводящее к увеличению трансаминаз, билирубина, а также провоспалительное действие и нарушение функций мембран клеток за счет доминирования омега-6 жирных кислот. Несмотря на эти недостатки, основная роль LCT - обеспечение организма незаменимыми жирными кислотами.

По сравнению с LCT у среднецепочечных триглицеридов (MCT) (источник, например, кокосовое масло) растворимость в воде в 100 раз выше, они более резистентны к процессам перекисного окисления липидов, не требуют карнитина и транспортных белков для попадания в клетку, поэтому они в 2 раза быстрее потребляются из кровеносного русла, не вызывают липидную перегрузку, не нарушают функций ретикуло-эндотелиальной системы и не создают дополнительную нагрузку на систему мононуклеаров, не вызывают повреждение эндотелия легких и обладают протеинсберегающим эффектом.

Основная роль МСТ - энергетический субстрат. Изолированное введение MCT-эмульсий невозможно, так как, несмотря на все их преимущества, LCT-эмульсии являются источником незаменимых жирных кислот.

Рекомендации ESPEN 2009 г. гласят: «Жировые эмульсии MCT/LCT рекомендованы для пациентов в критических состояниях наряду с LCT, препаратами, содержащими оливковое масло и рыбий жир (категория В); имеются данные о лучшей клинической переносимости MCT/LCT-жировых эмульсий по сравнению с чистыми LCT-эмульсиями (категория С)».

В рекомендациях Германского общества нутритивной медицины (DGEM) большее предпочтение отдается эмульсиям 2-го (MCT/LCT) и 3-го (MCT/LCT/рыбий жир + оливковое масло) поколений: «У больных в критических состояниях рекомендовано введение MCT/LCT; у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком 30-50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов, для этого следует использовать жировые эмульсии, представляющие собой смесь LCT и MCT, LCT и оливкового масла, MCT + оливковое масло и рыбий жир».

Несмотря на то что омега-3 жирные кислоты обладают целым рядом положительных эффектов, необходимо отметить, что изолированное введение омега-3 (без LCT, LCT/MCT или LCT/оливкового масла) небезопасно, поскольку они плохо гидролизуются липопротеин-липазой и, соответственно, могут накапливаться в системе кровообращения.

Более того, сочетание омега-3 и LCT-эмульсий также небезопасно ввиду ингибирования высвобождения эмульсии жирных кислот из соевого масла омега-3 кислотами, что может приводить к накоплению эмульсии в сосудистом русле. Сочетание омега-3 жирных кислот и MCT обусловливает нормализацию гидролиза липопротеинов, повышает скорость утилизации жирных кислот и предотвращает развитие жировой перегрузки.

Именно поэтому 3-е поколение жирных кислот обязательно включает три компонента: LCT как источник незаменимых жирных кислот, MCT как быстро метаболизирующийся энергетический субстрат, улучшающий гидролиз липопротеинов при сочетании с LCT, и омега-3 жирные кислоты, обладающие иммуномодулирующим эффектом.

Безопасность жировых эмульсий при смешивании: проблема стабильности

Одним из основополагающих моментов с точки зрения безопасности применения жировых эмульсий и применения их комбинации с другими компонентами парентерального питания является стабильность жировой эмульсии.

Согласно одной из самых строгих фармакопей мира - американской (USP), средний размер глобулы жира в растворе для парентерального введения не должен превышать 0,5 мкм (1/10 диаметра легочного капилляра), а доля крупных глобул - более 5 мкм (PFAT 5) (что сопоставимо с диаметром эритроцита и диаметром легочного капилляра!) - не более 0,05%.

Известно, что применение «нестабильных» липидов, то есть липидов с нарушением структуры эмульсии и агрегацией глобул жира, приводит к закупорке легочных капилляров, повреждению эндотелия легких, выраженной лейкоцитарной инфильтрации легочной ткани с развитием острого повреждения легких.

Есть несколько факторов, влияющих на дестабилизацию жировой эмульсии. Во-первых, дестабилизация эмульсии начинается при нарушении целостности заводской упаковки во время установки инфузионной системы (капельницы) и с течением времени прогрессирует.

При этом время развития нестабильной жировой эмульсии зависит от качественного состава эмульсии. Так, эмульсии на основе соевого масла (первое поколение - LCT-эмульсии) или сочетания соевого и сафлорового масел становятся нестабильными через 12 ч и через сутки доля крупных глобул достигает 1%, что в 20 раз превышает допустимые значения. А эмульсии на основе сочетания МСТ и соевого масла или оливкового и соевого масел остаются стабильными и через 30 ч после начала инфузии!

Во-вторых, стабильность жировых эмульсий в стеклянных флаконах и пластиковых пакетах «все в одном» может быть принципиально различной. Так, в исследовании D. F. Driscoll и соавт. все заявленные эмульсии в стеклянных флаконах (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) были стабильны (PFAT 5 менее 0,05%), однако стабильность жировых эмульсий в пластиковом пакете или при смешивании эмульсий в системах «все в одном» превышала допустимые значения, если в их основе было соевое масло, но оставалась нормальной, если они содержали сочетание MCT/LCT (кокосовое и соевое масла).

В-третьих, стабильность жировой эмульсии во флаконе не означает ее стабильности при смешивании с другими компонентами парентерального питания. Это касается как смешивания в системах «все в одном», так и смешивания во время инфузии при применении флаконной методики парентерального питания.

Основными факторами, влияющими на стабильность готовой смеси парентерального питания, являются:

• двухвалентные катионы (кальций, магний);
• растворенный кислород;
• дневной свет;
• микроэлементы.

Для безопасного использования парентерального питания необходимо соблюдать следующий порядок смешивания в системах «все в одном»:

1. сначала добавлять электролиты (при необходимости водорастворимые витамины и микроэлементы) в раствор аминокислот;
2. затем добавить глюкозу;
3. потом добавить жировую эмульсию (при необходимости с добавленными в нее жирорастворимыми витаминами, которые безопаснее вводить отдельно).

Применение систем «все в одном» является более безопасным при использовании жировых эмульсий 2-го и 3-го поколений и соблюдении правил смешивания растворов, чем «флаконная методика».

К серьезным осложнениям парентерального питания относятся инфекции кровотока. Системы «все в одном» позволяют снизить риск развития инфекций кровотока. Так, P. Wischmeyer и соавт. в своем исследовании сравнили применение систем «все в одном» с «флаконной методикой» парентерального питания у 31 129 больных в 182 госпиталях: частота инфекций кровотока при использовании «флаконной методики» была на 8,1% выше, чем при использовании систем «все в одном» (35,1 vs 43,2%, p<0,001).

По данным рандомизированных контролируемых исследований, до 80% пациентов, получающих парентеральное питание, может быть осуществлено стандартное парентеральное питание с использованием систем «все в одном», и только 20% пациентов нуждаются в проведении метаболически ориентированного питания по индивидуальной модульной схеме.

Заключение

Проблема безопасности парентерального питания должна рассматриваться несколько шире, нежели применение тех или иных растворов для парентерального питания, а также использование специальных фармаконутриентов.

Эта проблема должна затрагивать калораж, качественный и количественный состав парентерального питания, влияние на метаболизм, правила хранения, смешивания и инфекционную безопасность.

Использование современных систем «все в одном» при условии соблюдения правил хранения, смешивания и введения препаратов для парентерального питания и инфекционного контроля безопасно для пациента.

Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, О. А. Мамонтова, О. В. Игнатенко, И. Ю. Лапшина, Т. Ф. Гриненко

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

• полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
• дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
• смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

• невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
• необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
• значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

• существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
• на применяемые препараты для ПП;
• невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
• период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
• категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

• путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
• через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
• альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

• циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
• продленное введение на протяжении 18-20 часов;
• круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

• донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
• донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

• углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
• аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
• жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

• электролиты;
• витамины;
• янтарная кислота;
• энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

• приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
• , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
• прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

• Аминоплазмаль Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

• с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
• включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

• жировые эмульсии;
• углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

• меньшая вероятность развития ацидоза;
• высокая калорийность даже при малых объемах;
• отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
• уменьшение процессов окисления жиров;
• присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

• шоковое состояние;
• ДВС-синдром;
• гипоксемия;
• ацидоз;
• нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

• I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
• II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
• III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

• глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
• Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
• Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

• Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
• Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
• Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
• Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

• простота и безопасность применения;
• одновременное введение;
• уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
• экономическая выгода;
• возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

• Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
• ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
• ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
• ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограмма;
• креатинин;
• триглицериды;
• альбумин;
• мочевина;
• билирубин, АЛТ и АСТ;
• магний, кальций, цинк, фосфор;
• В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

• осмолярность;
• натрий, калий, хлор;
• мочевина;
• глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

• технические;
• инфекционные (или септические);
• метаболические;
• органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

• и гидроторакс;
• надрывы вены, в которую вводится катетер;
• эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

• тромбозы катетера;
• катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

• дыхательные нарушения;
• азотемия;
• нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

• гипер- или ;
• гиперосмолярная дегидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения функций печени;
• дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

• гипертриглицеридемия;
• непереносимость препарата;
• синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.

Парентеральное питание – это один из видов лечебного приема пищи, при котором организм больного насыщается энергетическими ресурсами, необходимым белками, витаминами и микроэлементами, поставляемых с помощью введения специальных инфузионных растворов в вену. При таком питании все питательные вещества сразу же попадают в кровяное русло, минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание – это обязательная составляющая комплексного лечения больного, который утратил способность принимать пищу обычным путем.

Понятие парентерального питания

Это поддержание постоянства кислотно-щелочного баланса в крови, то есть гомеостаза. Посредством внутривенного введения в организм больного поставляются все необходимые нутриенты.

Данное питание очень важно при заболеваниях органов пищеварения, которые нуждаются в реанимационной помощи, а также в послеоперационный период.

После хирургического вмешательства происходит повышенный распад протеинов, обусловленный:

• высокой потребностью организма в энергии;
• потерей белка через дренажи и раневую поверхность;
• отсутствием полноценного питания, так как больной после операции сбалансированно питаться не может;
• выработкой гормонов коры надпочечников, как ответ на травму.

При парентеральном питании все компоненты доставляются в организм в нужных количествах, и их усвоение происходит моментально.

Чтобы комплексная терапия была успешной, питательные растворы должны вводиться своевременно и непрерывно до окончания восстановления нарушенных функций. Также они должны быть адекватными по своему составу, соотношению компонентов, энергетической ценности и объему вводимой жидкости.

По типу введения питательных растворов в сосудистое русло парентеральное питание может быть:

• вспомогательное – дополнение к естественному способу;
• смешанное – вводятся основные нутриенты;
• полное – восполняются все потребности организма, включая электролиты и воду.

Подобное питание может осуществиться длительный период времени, и по методике его введения оно классифицируется следующим образом:

• внутривенное – через вены, которые обладают кровотоком с хорошей скоростью;
• внутриаортальное – растворы вводятся через пупочную вену;
• внутрикостное – используются кости с хорошим венозным оттоком.

Показания и противопоказания

Показаниями к полному парентеральному питанию чаще всего являются нарушения функциональности толстого или тонкого кишечника, их непроходимость или обструкция выше расположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Важно! Парентеральное питание назначается при предположении, что неблагоприятные обстоятельства будут сохранять больше недели.

Специальные показания:

1. Неукротимая рвота – при химиотерапии, при выраженном токсикозе в первой половине беременности, при тяжелом течении панкреатита в острой форме.
2. Тяжелая диарея – при объеме стула более 500 мл. Может наблюдаться при спру или спру-подобных состояниях, остром воспалительном процессе в кишечнике, при синдроме короткого кишечника, при лучевых энтеритах.
3. Тяжелый воспалительный процесс в слизистых пищевода.
4. Паралитическая непроходимость – при обширных хирургических вмешательствах в брюшную полость, при серьезных травмах.
5. Непроходимость кишечника – при спаечном процессе, онкологии, псевдообструкции, инфекционных заболеваниях.
6. Ссиндром «отдыхающей толстой кишки» – кишечные свищи, болезнь Корна, негерметичности анастомоза.
7. Предоперационный период – исключительно при резких нарушениях питания.

Периферическое парентеральное питание показано на срок не более 10 дней, его назначают в том случае когда основная часть пищевых потребностей может удовлетворяться энтеральным способом. В основном назначается при нехватке белков.

Интрадиализное парентеральное питание назначается только больным на хроническом гемодиализе. В конце прошлого века такое питание назначается только по строгим показаниям.

Что касается противопоказаний к парентеральному питанию, они следующие:

• острое кровотечение;
• гипоксемия;
• дегидратация или гипрегидратация;
• почечная или печеночная недостаточность в острой форме;
• существенные нарушения осмолярности, ионного баланса и КОС.

С осторожностью данный вид питания назначают при заболеваниях печени, почек, сердца, легких.

Применяемые растворы

Основными препаратами для парентерального питания являются:

• гидролизаты белка, аминокислотные растворы;
• растворы углеводов;
• жировые эмульсии;
• электролиты;
• витамины.

Чтобы данные вещества усваивались качественное, в схему включаются анаболические стероидные гормоны.

Белковый дефицит – это очень нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития. Если этого предотвратить не удалось, необходимо срочно восстанавливать азотистый баланс. Этого можно добиться вводя в рацион парентерального питания аминокислотных смесей и гидролизатов белка.

Самыми распространенными синтетическими аминокислотами являются:

• Мориамин С-2;
• Альвезин;
• Вамин;
• Фреамин;
• Полиамин;
• Азонутрил.

Жировые эмульсии вводятся при парентеральном питании потому, что они являются высококалорийными и энергетическими препаратами, кроме того, они содержат линолевую, линоленовую и арахидоновую кислоты.

Растворы углеводов используются в силу того, что они представляют собой самый доступный источник энергии.

Потребность в воде при парентеральном питании высчитывается по количеству экскреции.

Электролиты – это важные компоненты полного парентерального питания. Калий, фосфор и магний необходимы для оптимизации азота в организме, натрий и хлор нужны для кислотно-щелочного равновесия и осмолярности, кальций – предупреждает деминерализацию костной ткани.

Чтобы восполнить потребность в электролитах вводятся следующие среды:

• Трисоль;
• Лактсол;
• Ацесоль;
• изотонический раствор хлорида натрия.

Парентеральное питание онкобольных

При онкологии патологический очаг начинает конкурировать за питание с нормальными клеточным элементами, поэтому онкологические клетки растут быстрее здоровых. Вследствие этого, нормальные клетки должны поддерживаться за счет резервов, например, за счет жировой ткани. Однако, эти резервы могут питать и онкоочаг, в результате чего рак просто напросто съедает своего носителя.

Чаще всего онкобольные способны питаться самостоятельно, но с течением времени, они отказываются от нормального питания, при этом возникает ряд проблем:

• обезвоживание;
• существенная утрата массы тела;
• отложение солей в почках и мочевом пузыре.

Доказано также, что большинство противоопухолевых препаратов, боль и депрессия повышают энергетическую и белковую недостаточность у онкобольных. Согласно современным представлениям опухолевый процесс протекает при нарушении метаболизма, и характеризуется следующими явлениями:

• пониженная толерантность к глюкозе;
• тенденция к гипергликемии с развитием гипогликемии;
• уменьшение запасов гликогена в мышцах и печени;
• истощение жировых запасов;
• дистрофия мышц;
• иммунодепрессия.

Предупредить такие осложнения можно при помощи Кабивена. Это пластиковый мешочек, который содержит питательные вещества. Ввод осуществляется внутривенно.

Справка! Средство надо вводить на протяжении 8-10 часов, при необходимости в мешочек с препаратом можно дополнительно вводить витамины и инфузии альбумина.

Недостатком Кабивена является его дороговизна. Но существуют и аналогичные пр

епараты. Например:

• Аминовен;
• Аминостерил;
• Аминоплазмал.

Изъяном этих препаратов являет то, что в их составе содержится только белок, а значит, углеводы и глюкозу надо будет вводить отдельно.

Для восстановления аминокислот в организме онкобольного чаще всего используются следующие растворы:

• Инфезол 40;
• Вамин 14;
• Аминосол-800;
• Полиамин;
• Неонутрин.

Показания к полному парентеральному питанию при онкологии следующие:

• сильно истощенные пациенты после перенесенной операции;
• больные, у которых после операции возникли осложнения;
• больные, у которых осложнения возникли в ходе консервативного лечения.

Рутинное полное парентеральное питание онкобольным не показано.

Парентеральное питание детей

В детском возрасте парентеральное питание может назначаться при:

• тяжелых гастроэнтеритах;
• некротических энтероколитах;
• идиопатической диарее;
• после операций на кишечник;
• невозможности энтерального питания.

Как и у взрослого, у ребенка парентеральное питание может быть полным, частичным и дополняющим. Питание осуществляется посредством введения необходимых растворов в вену, и может продолжаться от нескольких дней до нескольких лет.

Поскольку для введения растворов используются любые вены, в детском возрасте проводится катетеризация крупных сосудов.

Что касается препаратов для введения, используются белковые растворы, лучшим из которых для детей считается ЦОЛИПК. Глюкоза используется в качестве энергетического субстрата, но могут примяться также фруктоза, ксилит, сорбит, инвертный сахар, диолы.

Возможные осложнения

Осложнения могут быть связаны с установкой катетера в центральной вене.

Парентеральным называют особый вид лечебного питания, призванного обеспечить организм больного комплексом необходимых белков, витаминов, энергетических ресурсов и микроэлементов, входящих в состав особых инфузионных растворов, путем их введения в венозную систему.

В результате вышеперечисленные питательные вещества оказываются в кровеносном русле, минуя желудочно-кишечный тракт.

Понятие

Парентеральное питание является обязательной составляющей комплексной терапии больных, утративших способность принимать пищу самостоятельно или обычным путем.

Надобность в применении парентерального питания может возникнуть:

• Вследствие травмы, перенесенной челюстно-лицевой операции или хирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта у больного отсутствует возможность принимать пищу через рот.
• При употреблении пищи через рот у пациента (например, при или в период обострения панкреатита) велика вероятность отягощения уже имеющегося хронического недуга.
• Питательных веществ, поступающих через рот, больному недостаточно, и он остро нуждается в дополнительной пищевой поддержке.

Благодаря парентеральному питанию потребности организма заболевшего человека в энергии и белке удается обеспечивать в течение длительного времени. Состав инфузионных растворов, вводимых в сосудистое русло пациентов, относящихся к разным возрастным группам или страдающих разными заболеваниями, существенно отличается.

При адекватном парентеральном питании уровень смертности и продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно снижается.

Виды

В настоящее время применяют следующие виды парентерального питания:

• Тотальное (или полное), при котором в сосудистое русло больного внутривенно вводят полный комплекс нутриентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма, представленных средствами энергетического обеспечения, микроэлементами, водой, пластическими материалами, витаминами, электролитами, веществами, стимулирующими усвоение инфузионных растворов. Поскольку вода входит в состав инфузионного раствора, у больного, находящегося на полном парентеральном питании, отпадает надобность в питье.
• Частичное (или неполное), предусматривающее внутривенное введение лишь определенных питательных веществ (например, углеводов и белков).
• Дополнительное (или вспомогательное), характеризующееся сочетанием парентерального питания с зондовым или пероральным. Этот вид нутритивной поддержки организма применяют в случаях, когда поступление питательных веществ через рот оказывается недостаточным.
• Смешанное , предусматривающее сочетание двух видов клинического питания: и парентерального, и энтерального.

Цели

Парентеральное питание призвано обеспечить безопасное поступление в организм больного смеси необходимых питательных веществ в том объеме, который соответствует его жизненным потребностям, не вызывая при этом нежелательных осложнений.

Главные цели парентерального питания состоят:

• В обеспечении организма пациента энергией и комплексом нутриентов (представленных, в первую очередь, углеводами, белками и жирами).
• В предотвращении распада белка и в поддержании его количества в организме больного в пределах определенных значений.
• В восстановлении ресурсов организма, утраченных в течение болезни.

Показания и противопоказания

Основанием для назначения полного парентерального питания является наличие:

• серьезных травм, заболеваний , острой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелых (в течение и пред-, и послеоперационного периода);
• психической анорексии (тяжелого психического заболевания, заставляющего пациента отказываться от еды и провоцирующего сильное истощение организма);
• острого панкреатита и гнойно-септических осложнений болезней органов желудочно-кишечного тракта.

Частичное парентеральное питание может быть назначено больным при:

• ожогах;
• (тяжелейшем инфекционном состоянии, спровоцированном попаданием в кровоток патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности);
• гнойно-септических осложнениях травм, сопровождаемых нагноением ран и проникновением патогенной микрофлоры в кровяное русло;
• болезнях, характеризующихся белковой недостаточностью, возникающей вследствие нарушений, связанных с перевариванием и всасыванием пищи;
• лучевой болезни (комплексном заболевании, возникающем под воздействием радиоактивного облучения, при котором наблюдается поражение разных органов и систем);
• хронических воспалительных процессах (например, при остеомиелите или абсцессе легкого);
• тяжелых патологиях крови (например, при – онкологическом заболевании, характеризующемся перерождением лейкоцитов в злокачественные клетки);
• коматозных состояниях, сопровождающихся потерей сознания, нарушением работы жизненно важных органов и угнетением деятельности ЦНС (центральной нервной системы).

Парентеральное питание противопоказано больным:

• имеющим аллергию на отдельные компоненты применяемых инфузионных растворов;
• способным принимать пищу физиологически адекватным путем;
• в период гиповолемии (патологии, характеризующейся уменьшением объема крови, циркулирующей по сосудам), электролитных расстройств или шоковых состояний;
• страдающим патологиями, при которых применение этого вида нутритивной поддержки организма не в силах улучшить прогноз болезни.

Как вводятся средства?

Парентеральное питание относится к категории сложных медицинских процедур, к проведению которых – в соответствии с протоколом – может быть привлечена лишь квалифицированная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, фармацевта, терапевта, опытной медицинской сестры и диетолога.

При осуществлении парентерального питания одним из ключевых вопросов является получение безопасного и максимально удобного доступа.

В условиях современных клиник могут применяться такие варианты доступов:

• Для обеспечения кратковременного (на протяжении суток) парентерального питания инфузионный раствор вводят через канюлю или катетер в периферическую вену руки.
• Для осуществления более продолжительного – свыше четырех недель – парентерального питания инфузионные растворы вводят через одну из центральных вен (полую, подключичную или яремную) при помощи мягких катетеров системы Бровиака, Хикмана и Грошонга. Изготовленные из силикона и фиксирующиеся подкожно при посредстве дакроновой манжеты, эти туннелируемые венозные катетеры имеют один или два канала, оснащенные навинчивающимися пластиковыми колпачками. Установку центрального венозного катетера (под обязательным контролем рентгеноскопии) может осуществлять только квалифицированный специалист. Наиболее востребованной из центральных вен является подключичная; бедренная и яремная вены используются не так часто.
• К использованию альтернативных внесосудистых и сосудистых доступов (через перитонеальную полость) прибегают значительно реже.

Парентеральное питание может осуществляться в режиме:

• круглосуточного введения;
• циклического введения (в течение 8-12 часов);
• продленного введения (в течение 18-20 часов).

Правила проведения

Осуществление парентерального питания должно выполняться в строгом соответствии с целым рядом правил:

• Растворы, вводимые в организм больного, должны иметь вид нутриентов, уже прошедших энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) барьер, поэтому жизненно важные питательные вещества (жиры, белки и углеводы) поступают в него в форме жировых эмульсий, аминокислот и простых углеводов (моносахаридов).
• Вливание высококалорийных концентрированных растворов аминокислот и углеводов осуществляется только в крупные центральные вены, поскольку их инфузия в периферические вены, обладающие небольшим диаметром и низкой скоростью кровотока, чревата воспалением сосудистых стенок и развитием тромбофлебита. В крупных венах – благодаря высокой скорости кровотока – происходит быстрое разбавление введенных гипертонических растворов, существенно снижающее вероятность воспаления и тромбоза.
• При выполнении вливания необходимо строго следить за скоростью введения питательного раствора.
• Введение пластических и энергетических нутриентов должно осуществляться одновременно.
• При полном парентеральном питании необходимо обязательно включать в состав инфузионных растворов концентраты глюкозы.
• Замена систем, предназначенных для внутривенных инфузий, на новые, должна обязательно производиться по прошествии каждых 24 часов.
• Определение нормы жидкости, требующейся стабильному пациенту, осуществляется из расчета 30 мл на каждый кг массы тела. При тяжелых патологиях дозировка может быть увеличена.

Видео расскажет про принципы назначения и проведения парентерального питания:

Растворы

Препараты для парентерального питания подразделяются на две категории:

• аминокислотные растворы (именуемые донаторами пластического материала);
• растворы углеводов и жировые эмульсии (именуемые донаторами энергии).

Углеводы

Углеводы являются наиболее востребованными питательными веществами, применяемыми в практике парентерального питания. Их назначают в виде растворов:

• Глюкозы (до 6 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,5 г/кг/ч.
• Этанола (до 1 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,1 г/кг/ч.
• Сорбитола, инвертазы, ксилитола, фруктозы (до 3 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,25 г/кг/ч.

Для осуществления частичного парентерального питания дозировку углеводов снижают в два раза.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии относятся к категории самых эффективных поставщиков энергии. Калорийность 20%-ных препаратов, как правило, составляет 2 ккал/мл, а 10%-ных – 1,1 ккал /мл.

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, могут быть представлены:

• Препаратами «Интралипид», «Липофундин С», «Липовеноз», «Липозан», относящиеся к первому поколению длинноцепочечных эмульсий.
• Среднецепочечными жирными кислотами (триглицеридами), являющимися представителями второго поколения.
• Эмульсиями третьего поколения, в составе которых преобладают структурированные липиды (например, в препарате «Структолипид») и омега-3 жирные кислоты (как в препаратах «Омегавен» и «Липоплюс»).

20% жировые эмульсии могут вводиться в организм больного со скоростью, не превышающей 50 мл/ч, а 10% – до 100 мл/ч.

Аминокислоты

Поскольку человеческий организм не обладает способностью создавать запасы протеина, при интенсивном метаболическом стрессе у больного наблюдается стремительное развитие белково-энергетической недостаточности.

В прежние времена, стремясь восполнить утраченные протеины, в организм пациента вводили кровь, альбумин, плазму и белковые гидролизаты, имевшие довольно низкую протеиновую ценность.

В настоящее время с задачей восполнения дефицита белков при парентеральном питании эффективно справляются растворы аминокислот.

Стандартные

Химическая формула этих препаратов содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. В клинической практике парентерального питания чаще всего применяются 10% растворы препаратов:

• «Вамин».
• «Аминоплазмаль Е».
• «Аминостерил КЕ».

Концентрация белка в некоторых препаратах может колебаться в пределах 5,5-15%. Допустимо введение низкопроцентных растворов препаратов «Инфезол 40», «Аминостерил III» и «Аминоплазмаль Е 5» в периферические вены.

Специализированные

Препараты этого типа, характеризующиеся измененным аминокислотным составом, представлены растворами:

• «Аминостерил Н-Гепа» и «Аминоплазмаль Гепа», содержащими большое количество аминокислот с разветвленной цепью и значительно меньшее количество ароматических аминокислот.
• «Аминостерил КЕ-Нефро», в состав которого входят исключительно незаменимые аминокислоты.

Витамины и микроэлементы

В состав инфузионных растворов, предназначенных для парентерального питания, необходимо каждый день включать водорастворимые формы витаминов всех групп и микроэлементы (представленные цинком, марганцем, селеном, хромом и медью).

Для устранения дефицита вышеперечисленных веществ при парентеральном питании в настоящее время применяются микроэлементные и витаминные препараты:

• «Церневит», представляющий смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводимый вместе с раствором глюкозы.
• «Виталипид Н», содержащий комплекс жирорастворимых витаминов.
• «Аддамель Н». Перед введением в организм больного его смешивают с раствором глюкозы или с аминокислотными препаратами «Вамин 14» или «Вамин 18».
• «Солувит Н» – препарат, содержащий взвесь водорастворимых витаминов и перед инфузией смешиваемый с 5, 10 или 20% раствором глюкозы.

Двух- и трехкомпонентные растворы

Растворы этого типа упаковываются в двух или трехкамерные пластиковые контейнеры с перегородками, которые в момент использования препарата с легкостью разрушаются путем перекручивания упаковки.

Все ингредиенты препарата при этом перемешиваются, образуя смесь, напоминающую молоко. В результате все растворы, содержащиеся в пакете, могут быть введены одновременно.

Двухкомпонентные контейнеры, содержащие комбинацию раствора аминокислот и раствора глюкозы, представлены препаратами:

• Нутрифлекс Плюс 48/150 (содержание аминокислот 48 г/л; глюкозы – 150 г/л).
• Нутрифлекс Пери 40/80.
• Нутрифлекс 70/240.

Трехкомпонентные системы, состоящие из трех секций, содержат: раствор аминокислот, раствор глюкозы и жировую эмульсию, включающую омега-3 жирные кислоты. К числу трехкомпонентных растворов относятся препараты:

• «Оликлиномель N4-550Е», предназначенный для введения в периферические вены.
• «Оликлиномель N7-1000Е», предназначенный для введения исключительно в центральные вены.

Парентеральное питание для онкобольных

Парентеральное питание онкологических больных осуществляют при помощи капельниц. Будучи расщепленными на мельчайшие частицы, питательные вещества, входящие в состав инфузионных растворов, вводятся прямо в венозное русло.

Препараты, применяемые для парентерального питания онкобольных, представлены:

• сбалансированными растворами белков и аминокислот;
• солевыми растворами;
• донорской кровью;
• растворами глюкозы с добавлением витаминов и микроэлементов;
• белковыми гидролизатами.

Парентеральное питание при онкологических заболеваниях – когда это возможно – применяют вкупе .

У детей

Показания к назначению парентерального питания детям практически те же, что и у взрослых. Иногда полное парентеральное питание может стать единственным способом приема пищи для маленького пациента.

Для осуществления парентерального питания могут быть использованы любые вены, однако дети младшего возраста обладают ограниченными возможностями доступа к венозному руслу. По отношению к ним чаще всего применяют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру.

Чтобы малыш не смог избавиться от катетера, особое внимание уделяют его надежной наружной фиксации.

Осуществление длительного полного парентерального питания (в особенности у детей старшего возраста) иногда возможно и через периферические вены.

Наиболее приемлемым энергетическим субстратом для парентерального питания детей – в качестве самого физиологичного источника энергии – является глюкоза.

Не меньшей востребованностью пользуются жировые эмульсии. Для парентерального питания детей часто применяют растворы ксилитола, фруктозы, сорбитола и инвертного сахара.

В клинических условиях парентеральное питание маленьких пациентов может осуществляться как по скандинавской системе, предусматривающей использование в качестве энергетических источников жира и глюкозы, так и по системе Дадрика, разрешающей применение одной лишь глюкозы.

Наиболее востребованные препараты, применяемые для парентерального питания детей, представлены:

• Аминокислотными смесями: «Левамин-70», «Аминосол», «Изовак», «Полиамин», «Фриамин», «Аминон», «Мориамин», «Амиген», «Вамин».
• Жировыми эмульсиями: «Липозин», «Интралипид-20%», «Липофундин-С», «Липофундин-С 20%».

Мониторинг состояния пациента

Пациенты, принимающие парентеральное питание, нуждаются в постоянном контроле определенных характеристик крови:

• уровня гемоглобина и глюкозы;
• содержания хлора, калия и натрия;
• количества альбумина;
• содержания фосфора, магния, цинка и кальция;
• коагулограммы;
• количества триглицеридов;
• содержания мочевины и креатинина;
• уровня билирубина и эндогенных ферментов АСТ и АЛТ;
• кислотно-щелочного равновесия;
• уровня фолиевой кислоты.

Оценивая анализ мочи, лечащий врач в первую очередь обратит внимание на:

• величину ее осмолярности (этот показатель характеризует концентрационную функцию почек);
• уровень мочевины;
• количество калия, натрия и хлора;
• уровень глюкозы.

Частота взятия анализов зависит от того, насколько стабильно состояние пациента, а также от продолжительности парентерального питания.

Мониторинг пульса, артериального давления и характеристик дыхания осуществляется ежедневно.

Осложнения

Осложнения, возникающие при парентеральном питании, можно разделить на несколько групп.

Технические

• эмболией;
• гидро- и пневмотораксом;
• надрывом вены, несущей катетер.

Единственным способом профилактики таких осложнений является строжайшее соблюдение методики установки катетера для парентерального питания.

Инфекционные

Инфекционные осложнения, обусловленные нарушением правил асептики или неправильным применением катетера, могут быть представлены:

• тромбофлебитами и тромбозами катетера;
• катетерными инфекциями, способными спровоцировать возникновение ангиогенного сепсиса – опаснейшей патологии, наблюдающейся у 5% пациентов, принимающих парентеральное питание.

Профилактика инфекционных осложнений состоит в строгом соблюдении основных принципов асептики и правил ухода за установленным внутривенным катетером.

Метаболические

Причиной возникновения метаболических осложнений, чреватых нарушениями гомеостаза (способности человеческого организма регулировать температуру тела, количество воды и уровень углекислого газа), является неправильное применение питательных субстратов.

Неправильное введение растворов аминокислот может стать причиной:

• дыхательных осложнений;
• психических отклонений;
• азотемии (повышенного содержания в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Ошибки при введении углеводных растворов могут спровоцировать развитие:

• гипогликемии (патологии, характеризующейся снижением уровня глюкозы в крови);
• гипергликемии (состояния, сопровождающегося аномально высоким уровнем глюкозы в крови);
• гиперосмолярной комы (крайне опасного состояния, сопровождающегося потерей сознания и нарушением функционирования всех систем организма);
• глюкозурии (расстройства, характеризующегося наличием сахара в моче);
• дисфункции дыхания;
• флебита (воспаления венозных стенок);
• (обезвоживания организма).

Нарушение правил введения жировых эмульсий чревато возникновением:

• синдрома жировой перегрузки;
• гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в плазме крови натощак);
• непереносимости данных препаратов.

Органопатологические

Ошибки в осуществлении парентерального питания провоцируют многочисленные метаболические нарушения и являются виновниками дисфункции внутренних органов.

Органопатологические осложнения, вызванные неправильным применением углеводных растворов, могут быть представлены:

• возникновением гипогликемии (в случае передозировки инсулина, вводимого в раствор глюкозы);
• увеличением минутного объема дыхания (так называют количество воздуха, вентилируемое легкими за одну минуту при спокойном дыхании) у истощенных пациентов.

Органопатологические осложнения, спровоцированные неправильным введением жировых эмульсий, можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Ранние осложнения, возникающие в ответ на введение питательных растворов, могут быть представлены:

• возникновением аллергической реакции;
• одышкой;
• сильной головной болью и головокружением;
• синюшностью слизистых оболочек и кожных покровов (цианозом);
• усиленным потоотделением;
• болью в пояснице;
• повышенной температурой тела;
• возникновением воспаления в области выполнения инфузии.

Поздние органопатологические осложнения, обусловленные неправильным применением жировых эмульсий, чаще всего заявляют о себе возникновением:

• лейкопении (патологического состояния, характеризующегося пониженным уровнем лейкоцитов в общем клеточном составе крови);
• (увеличения размеров печени);
• холестаза (патологии, сопровождаемой уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
• спленомегалии (патологического увеличения селезенки);
• тромбоцитопении (заболевания, характеризующегося резким снижением количества тромбоцитов в крови).

Вероятность возникновения осложнений особенно велика при осуществлении длительного парентерального питания. В этом случае у больных могут наблюдаться:

• болезни желчного пузыря, обусловленные нарушением состава желчи и снижением его сократительной функции;
• (дефицит витаминов);
• нарушения свертываемости крови, спровоцированные недостатком витамина K;
• остеопороз, виновником которого является нарушенный метаболизм витамина D;
• острая нехватка микроэлементов.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями в социальных сетях:

Вконтакте

Одноклассники

И подписывайтесь на обновления сайта в

Страница 8 из 14

41 Парентеральное питание

Надежды на полное парентеральное питание (ППП) в настоящее время не оправдались в связи с недостатком совершенных препаратов для внутривенного введения и преимуществами энтерального питания. Данная глава посвящена основным аспектам ППП, в том числе принципам создания режима ППП и некоторым его осложнениям.

ПОКАЗАНИЯ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

Показаниями к ППП являются все заболевания и патологические состояния с органической или функциональной несостоятельностью желудочно-кишечного тракта. Чаще всего такая ситуация возникает при непроходимости и ишемии кишечника. Необходимо подчеркнуть, что ППП никогда не следует назначать в качестве единственного вида искусственного питания больным со способным функционировать кишечником, в частности при состояниях нервной анорексии и кахексии вследствие рака.

КИШЕЧНЫЕ ШУМЫ

Аускультация живота для выявления шумов перистальтики может ввести в заблуждение, поскольку отсутствие кишечных шумов не означает отсутствия кишечной функции. Кишечные шумы возникают при перемещении воздуха по ходу кишечной трубки. Большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха. Следовательно, корреляции между перистальтическими шумами и всасывающей способностью кишечника нет. На самом деле тонкая кишка продолжает функционировать после большинства оперативных вмешательств, за исключением хирургии аорты и некоторых видов резекций, несмотря на отсутствие шумов в первые дни после операции. В связи с эти шумы перистальтики не следует принимать во внимание при определении показаний к ППП.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ППП

Существуют 3 основные группы питательных веществ, используемые для ППП: глюкоза, триацилглицерин и аминокислоты. Препараты для парентерального питания содержат растворы этих веществ. При ППП необходимо комбинировать препараты так, чтобы полностью обеспечить энергетические и пластические потребности и поддержание нормального уровня обменных процессов в организме пациента.

Таблица 41-1

Растворы глюкозы

Концентрация раствора, (%)		Энергетическая ценность, ккал/л	Осмолярность, (мОсм/л)

РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ

Растворы глюкозы могут иметь концентрацию от 10 до 70% (табл. 41-1). Поскольку глюкоза не является мощным источником энергии (3,4 ккал/г у глюкозы против 9 ккал/г у жира), для обеспечения энергетических потребностей следует использовать концентрированные растворы. В результате растворы глюкозы, используемые для ППП, гипертонические. Их следует вводить в крупные центральные вены.

РАСТВОРЫ АМИНОКИСЛОТ

Как известно, любой белок можно заменить раствором входящих в его состав аминокислот. Используемые в клинике растворы обычно содержат эквивалентные количества эссенциальных и неэссенциальных аминокислот. Концентрация таких растворов варьирует от 3 до 10%. Высококонцентрированные растворы предназначены для взрослых больных, нуждающихся в ППП. Все растворы гиперосмолярные. Вместе с тем 3% смесь аминокислот можно вводить и в периферические вены.

Модифицированные смеси аминокислот предназначены для использования в особых клинических ситуациях. Табл. 41-2 содержит информацию о специальном составе, рекомендуемом больным печёночной энцефалопатией (в сравнении со стандартным 7% раствором аминокислот). Смесь, предназначенная для использования при печёночной недостаточности, богата аминокислотами с разветвлёнными боковыми цепями (лейцин, изолейцин и валин) и бедна ароматическими аминокислотами (фенилаланин, тирозин и триптофан). Препарат разработан в соответствии с теорией о том, что печёночная энцефалопатия обусловлена избытком ароматических аминокислот и дефицитом циркулирующих аминокислот с разветвлёнными боковыми цепями. Другие специализированные смеси предназначены для больных с почечной недостаточностью и богаты незаменимыми аминокислотами, способными в определённой степени предотвращать азотемию, поскольку при их катаболизме образуется меньше мочевины, чем при катаболизме неэссенциальных аминокислот.

СМЕСИ ГЛЮКОЗЫ И АМИНОКИСЛОТ

Растворы глюкозы и аминокислот смешивают в равных объёмах (обычно по 500 мл каждого). Такие растворы называют в соответствии с исходной концентрацией каждого из них, а не по окончательной концентрации.

Показатель	Аминозин (7% раствор)	Гепатамин (8% раствор)	Аминоплазмаль Гепа (10% раствор)
Осмолярность, мосм/л
Аминокислоты с разветвленными боковыми цепями
Изолеицин
Ароматические аминокислоты
Фенилаланин
Триптофан
Метионин

*Применяется в России.

если 500 мл 50% раствора глюкозы (D50) добавляют к 500 мл 10% раствора аминокислот (А10), то итоговую смесь называют А10-D50 несмотря на то, что окончательная концентрация раствора равна A5-D25.

Такой подход иногда приводит в замешательство, но об этом необходимо помнить при точном определении характеристик каждой смеси для ППП. Например, 1 л раствора A10-D50 содержит 250 г глюкозы и 850 небелковых килокалории (3,4 ккал х 250 г), тогда как 1 л раствора D50 имеет 1700 ккал (в результате удвоенного количества).

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

Липиды вводят обычно в виде эмульсий, приготовленных из очищенного масла либо масла дикого шафрана. Такие эмульсии богаты линолевой кислотой (незаменимая жирная кислота, которая не синтезируется в организме человека и служит предшественником арахидоновой кислоты). Коммерческие жировые эмульсии имеют концентрацию 10 и 20% и калорийность 1 и 2 ккал/мл соответственно. Состав некоторых из них представлен в табл. 41-3. Следует подчеркнуть, что осмолярность каждого раствора близка к таковой плазмы. Данное обстоятельство позволяет вводить их в периферические вены, избегая ненужного риска, связанного с катетеризацией центральных вен.

Названные растворы вводят путём инфузии в количестве 250-500 мл со скоростью 50мл/ч. Частицы масла (шарики) размером, соответствующим размеру хиломикронов крови человека, попадая в кровоток, удаляются из него не ранее чем через 8-10 ч, поэтому рекомендуют проводить не более одной инфузии в сутки. Жировые эмульсии нельзя смешивать с растворами глюкозы и аминокислот, поскольку в них жир не растворяется. Тем не менее жировые эмульсии можно инфузировать одновременно с растворами глюкозы и аминокислот с помощью капельницы с Y-образными трубками; каждый препарат вводят в отдельную браншу системы.

Таблица 41-3

Коммерческие жировые эмульсии

Эмульсия (жировая составляющая)	Липозин 10% Масло дикого шафрана	Интралипид* 10% Соевое масло	Липофундин* МСТ/ЛСТ 10% Соевое масло	Интралипид* 20% Соевое масло	Липофун- дин* МСТ/ЛСТ 20% Соевое масло
Жирные кислоты, %
Линоленовая
Олеиновая
Линоленовая
Пальмитиновая
Жирные кислоты со средней длиной цепи, %
Калорийность, ккал/мл
Осмолярность, мосм/л

* Применяется в России

Несмотря на высокую энергетическую ценность жировых эмульсий, их используют в первую очередь для предупреждения дефицита эссенциальных жирных кислот. Этой цели можно достигнуть вливанием 500 мл 10% жировой эмульсии дважды в неделю, хотя данный режим обеспечивает лишь 5-10% всей энергетической потребности человека . Если больному показано значительное количество углеводов для удовлетворения энергетических потребностей, например при сахарном диабете, можно применять жировые эмульсии для обеспечения до 60% энергозатрат при ППП.

ДОБАВКИ

Существуют коммерческие препараты, содержащие электролиты, витамины, микроэлемента, которые можно непосредственно добавлять в растворы глюкозы и аминокислот. В табл. 41-4 представлены две такие добавки, первая содержит электролиты, а вторая - микроэлементы.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Коммерческие смеси электролитов содержат натрий, калий, магний, кальций и фосфор количествах, составляющих приблизительно половину суточной потребности здорового человека. Единицу объёма раствора электролитов добавляют к каждому литру смеси глюкоза и аминокислот, поэтому введение 2 л/сут при ППП будет возмещать суточную потерю электролитов здоровым человеком. Больным, находящимся в отделениях интенсивной терапии, свойственны чрезмерные потери электролитов. В связи с этим они должны получать большее количество электролитов. В некоторые растворы кристаллических аминокислот производители добавляют электролиты. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении электролитов в качестве добавок.

ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Ежедневно во флаконы с растворами глюкозы и аминокислот следует добавлять стандартный поливитаминный препарат. В его состав не входит витамин К, его следует вводить отдельно (5 мг/сут). Суточная потребность в витаминах для больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, не определена, поэтому ежедневное их введение в обычных дозах не исключает возможности возникновения гиповитаминозов.

Таблица 41-4

Электролиты и микроэлементы в качестве добавок

Электролиты (на 20 мл)		Микроэлементы (на 1 мл)
Натрий (в виде ацетата)
		Марганец

Смеси микроэлементов обычно содержат цинк, медь, марганец и хром аналогично препарату, представленному в табл. 41-4. Потребность как в витаминах, так и в микроэлементах у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, неизвестна. Следовательно, их введение в обычных дозах не всегда может предупредить развитие дефицита микроэлементов.

ЭТАПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Следующая последовательность действий - один из методов создания режима ППП, что представлено в табл. 41-5. Расчёт произведён для больного с массой тела 70 кг, не имеющего признаков истощения.

1 ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ БОЛЬНОГО

Первая задача - определить суточную потребность в белке и энергии. Методы, позволяющие это сделать, описаны в главе 39. В нашем случае определять энергетическую потребность следует из расчёта 25 ккал/кг, а потребность в белке - из расчёта 1,4 г/кг.

Суточная энергетическая потребность (70 кг х 25) = 1750 ккал.

Потребность в белке (70 кг х 1,4) = 98 г.

Таблица 41-5

Создание режима ППП

Определите суточные потребности

Энергетическая потребность (ккал) = 25 ккал/кг х Масса тела (кг)

Потребность в белке (г) = 1,4 г/кг х Масса тела (кг)

Вычислите количество раствора A10-D50, необходимого для удовлетворения потребности в белке

A10-D50 содержит 50 г белка в 1 л

Объём раствора (л) = Суточная потребность в белке/50 г

Рассчитайте суточную энергетическую ценность глюкозы в составе A10-D50

A10-D50 = 250 г глюкозы/л = 3,4 ккал/г х 250 г/л = 850 ккал/л (энергетическая ценность глюкозы)

Суточная энергетическая ценность глюкозы (ккал) = 850 х Суточное количество A10-D50

Вычислите остаточную суточную энергетическую потребность (она обеспечивается жирами)

10% жировая эмульсия = 1 ккал/мл

Объём 10% жировой эмульсии (мл/сут) = Суточная энергетическая потребность - Энергетическая ценность глюкозы в сутки.

II ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА РАСТВОРА А 10-D50, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПЛАСТИЧЕСКУЮ (БЕЛКОВУЮ) ПОТРЕБНОСТЬ

Используют стандартную смесь 50% раствора глюкозы с 10% раствором аминокислот, содержащую 50 г белка в 1 л. Объём раствора, необходимый для обеспечения 98 г белка, рассчитывают так:

Объём (л) = 98 г/(50 г/л) = 1,9 л.

Если раствор для ППП инфузируют около 24 ч, то скорость введения будет равна:

Скорость инфузии = 1900 мл/24 ч = 81 мл/ч.

Ill ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ВВЕДЁННОЙ ГЛЮКОЗЫ

Энергетическая ценность небелковых веществ, введённых на II этапе, можно определить следующим образом. Сначала определяют количество глюкозы, введённое в сутки, путём умножения объёма инфузии (1,9 л) на содержание глюкозы в 1 л её 50% раствора (250 г). (см. выше раздел “Смеси растворов глюкозы и аминокислот”.) Если мы умножим общее количество глюкозы, введённой в сутки, на её калорический коэффициент (3,4 ккал/г), то получим суточное поступление “углеводных калорий”. Количество введённой глюкозы: 250 г/л х 1,9 л = 475 г. Энергетическая ценность введённой глюкозы: 475 г х 3,4 ккал/г = 1615 ккал. Определённая ранее суточная потребность в энергии = 1750 ккал. Следовательно, из необходимых в сутки 1750 ккал лишь 135 ккал не будут обеспечены глюкозой. Их поставят жировые эмульсии.

IV ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЁМА ЖИРОВОЙ ЭМУЛЬСИИ

Суточное поступление энергии за счёт липидов: 135 ккал/сут.

Недельное количество “липидных калорий”: 135 ккал/сут х 7 сут = 945 ккал/нед.

Объем 10% жировой эмульсии = 945 мл/нед.

Поскольку жировые эмульсии поступают в упаковках по 500 мл, то недостающая энергия будет обеспечена двумя инфузиями в неделю по 1 флакону каждая.

Формулировка: указания по проведению ППП можно сформулировать следующим образом:

1. Инфузия раствора A10-D50 со скоростью 81 мл/ч.

2. Добавить стандартное количество электролитов к каждому литру инфузируемого раствора.

3. Не забыть добавить витамины и микроэлементы (суточные дозы).

4. Во вторник и четверг ввести 10% раствор жировой эмульсии (500 мл) со скоростью М капель в минуту.

НАЧАЛО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Начиная ППП, мы часто отмечаем у больных непереносимость глюкозы, которую можно свести к минимуму при скорости инфузии глюкозы 2 мг/(кгмин) в течение 12-24 ч. Затем скорость введения глюкозы постепенно повышают до 4-5 мг/(кгмин). Больные хорошо переносят такое постепенное повышение скорости инфузии.

ИНСУЛИН

Если содержание глюкозы в сыворотке крови после начала ППП стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), то непосредственно к смеси растворов глюкозы и аминокислот можно добавить инсулин. Инсулин оседает на поверхности стекла и пластика, поэтому до 50% его количества будет потеряно на стенках трубок и флаконов . Для снижения связывания инсулина со стенками в раствор добавляли альбумин, но такая практика не оказалась целесообразной и ныне не рекомендуется .

Инсулин даёт собственные побочные эффекты, поэтому лучше его не назначать. Так, например, он усиливает синтез гликогена и жиров и ингибирует липазу, что приводит к угнетению мобилизации жирных кислот из жировой ткани. Следовательно, инсулин не позволяет использовать эндогенное “топливо” организма, стимулируя цикл, требующий глюкозы для получения небелковой энергии (поскольку триацилглицерины недоступны). Следовательно, при ППП необходимо ограничить нагрузку глюкозой и стимулировать использование эндогенного жира в качестве энергетического материала.

Если инсулин необходимо добавить, то, пользуясь табл. 41-6, можно определить его дозу. Инсулин добавляют к каждым 250 г глюкозы (эквивалентно 500 мл 50% раствора глюкозы).

ПИТАНИЕ, СОХРАНЯЮЩЕЕ БЕЛОК

На голодание организм немедленно реагирует - включает, в частности, механизм расщепления белков мышц до аминокислот, которые затем превращаются в глюкозу. Трансформация аминокислот в глюкозу происходит в печени и носит название глюконеогенеза. Принцип питания, сберегающего белок, состоит в предупреждении распада тканевых белков во время голодания путём обеспечения организма глюкозой в количестве, достаточном для удовлетворения его метаболических потребностей. Данный вид питания не создаёт запасов белка и не приводит к положительному азотистому балансу.

Питание, сохраняющее белок, показано только для кратковременной терапии больным, имеющим существенные запасы белка.

Если больные истощены или запасы белка у них пострадали, то показано питание в полном объёме либо внутривенно, либо энтерально.

Питательные вещества, сохраняющие белок, вводят в периферические вены. Следовательно, растворы аминокислот и глюкозы должны быть разведены. Для периферического введения чаще всего используют разбавленный раствор, состоящий из смеси 3% раствора аминокислот и 20% раствора глюкозы. Конечная концентрация аминокислот в растворе будет 1,5%, а глюкозы - 10%. Глюкоза будет обеспечивать 340 ккал/л, а аминокислоты - 15 г белка в 1 л.

Таблица 41-6

Определение количества инсулина, необходимого для введения при ППП

Суточная метаболическая потребность мозга в глюкозе 150 г, что соответствует 510 ккал. Поскольку 1 л 10% раствора глюкозы дает 340 ккал, то для обеспечения энергетических нужд мозга необходимо 1,5 л данного раствора.

Питание, сберегающее белок, создаёт проблему, связанную с большим объёмом раствора для инфузии. Чтобы ограничить количество поступающей жидкости, можно назначить высококонцентрированную (20%) жировую эмульсию. Поскольку калорийность последней равна 2 ккал/мл, обеспечить поступление 500 ккал/сут можно при введении 250 мл такой жировой эмульсии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Осложнения могут возникнуть более чем у 50% больных, получающих ППП . Они связаны либо с катетерами, введенными в крупные центральные вены, либо с биохимическими эффектами растворов для ППП.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРИЧИНАМИ

Гипертонические растворы для ППП предназначены для введения в большие центральные вены (см. главу 4 о технике введения катетеров). Кончик катетера должен находиться в верхней полой вене, что не всегда достижимо. Рис. 41-1 демонстрирует катетер, введённый во внутреннюю яремную вену. Такая ситуация может быть не распознана до рентгенографии грудной клетки. Когда конец катетера расположен неправильно (см. рис. 41-1), для его перемещения в верхнюю полую вену можно использовать проволочный проводник, Другие осложнения, связанные с введением катетера (например, пневмоторакс и инфицирование), рассмотрены в главах 4, 29 и 45.

Рис. 41-2. Типичные осложнения ППП.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ППП может вызывать различные метаболические расстройства. Наиболее типичные из их представлены на рис. 41-2. Каждая из трёх групп питательных веществ вызывает свои специфические нарушения.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗБЫТОЧНЫМ ВВЕДЕНИЕМ УГЛЕВОДОВ

Избыточное введение глюкозы может вызвать много метаболических расстройств, наиболее типичные из них представлены ниже.

Гипергликемия - наиболее типичное осложнение ППП, особенно выраженное в конце периода ППП . Гипергликемия может быть достаточно тяжёлой, а иногда способна привести даже к гиперосмолярной некетоацидотической коме, хотя это бывает редко. Предпочтительный метод уменьшения риска развития гипергликемии - обеспечение энергетической потребности небелковыми соединениями в большей степени за счёт липидов и в меньшей - за счёт глюкозы. Такая практика исключает назначение инсулина и тем самым предотвращает угнетение мобилизации эндогенных жиров. Другой фактор, способный вызывать непереносимость глюкозы при ППП, - дефицит хрома, рассмотренный в главе 39.

Гипофосфатемия Сообщают о том, что она возникает у 30% больных, получающих ППП . Механизм её возникновения связан с повышенным поступлением фосфата в клетки, ассоциированным с увеличенным поглощением глюкозы. Последствия гипофосфатемии: слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях. Осложнения могут быть особенно выраженными при падении уровня фосфата (РО 4) сыворотке крови ниже 10 мг/л. Лечение гипофосфатемии представлено в главе 38.

Жировая дистрофия печени может возникнуть тогда, когда энергетическая ценность введённой глюкозы превышает суточную энергетическую потребность . Осложнение обычно обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы и пониженной способностью мобилизовать жир для энергетических целей. Аккумуляция жира со временем приводит к значительному повышению содержания печёночных ферментов в сыворотке крови, особенно щелочной фосфатазы. Отдалённые последствия жировой дегенерации печени неясны. В настоящее время полагают, что они несущественны.

Задержка в организме двуокиси углерода может возникнуть при введении избыточного количества глюкозы больным с тяжёлой лёгочной патологией . Как указывалось в главе 39, при окислении глюкозы образуется наибольшее количество двуокиси углерода на каждый литр потреблённого кислорода, чем при метаболизме питательных субстанций двух других групп. Когда способность удалять двуокись углерода путём альвеолярной вентиляции нарушена, увеличение его продукции может привести к гиперкапнии и, следовательно, к затруднениям при отмене ИВЛ и переходе к самостоятельному дыханию.

МОНИТОРИНГ ИЗБЫТКА ГЛЮКОЗЫ

Последствия введения избыточного количества глюкозы (т.е. жировое перерождение печени и задержка двуокиси углерода) можно предупредить. Для этого необходимо периодически определять дыхательный коэффициент (ДК= VCO 2 /VO 2) с помощью непрямой калориметрии.

В случае расщепления глюкозы ДК= 1,0, тогда как при окислении белков Д = 0,8, а жиров ДК = 0,7. Приближение значения ДК к единице указывает на то, что в обеспечении энергетических нужд организма доминирует глюкоза. ДК> 1,0 указывает на чрезмерный липогенез в печени.

Основное правило: для предупреждения осложнений, обусловленных введением избыточного количества углеводов, необходимо поддерживать ДК во время ППП ниже 0,95.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВВЕДЕНИЕМ ЛИПИДОВ

Существуют сведения о нарушении оксигенации, связанном с введением липидов (4). Хорошо известно, что продукты пероксидного окисления свободных жирных кислот могут повреждать лёгочные капилляры (например, синдром жировой эмболии), а инфузия олеиновой кислоты - стандартный способ вызывания экспериментального респираторного дисстресс-синдрома у животных. Тем не менее риск поражения лёгких жировыми эмульсиями в клинической практике представляется минимальным .

Гиперлипемия может возникнуть в результате нарушения клиренса триацилглицеридов из крови, но такое осложнение нетипично. Сообщают об отложении жира в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы , но нет признаков того, что поглощение ими липидов нарушает иммунитет у больных, находящихся в стационаре.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ДИСБАЛАНС

Во время ППП могут возникнуть нарушения электролитного баланса, в том числе гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия . Чаще всего отмечают гипонатриемию, обусловленную введением избыточного количества свободной воды с растворами для ППП. Гипонатриемию можно прогнозировать, сравнивая концентрацию натрия в смеси растворов глюкозы и аминокислот с содержанием натрия в моче и прочих биологических жидкостях. Гипофосфатемия при ППП связана с чрезмерным поступлением глюкозы (см. выше). Гипомагниемия возникает в результате невосполненной потери магния с мочой. Истощение запасов магния может в свою очередь обусловливать гипокалиемию и гипокальциемию, наблюдаемые при ППП. Диагностика и коррекция данных нарушений электролитного баланса детально представлены в главах 35-38.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Два осложнения ППП связаны с отсутствием питательных веществ в просвете кишечника.

АТРОФИЯ КИШЕЧНИКА

Как указано в главе 40, полный покой кишечника приводит к дегенеративным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки уже через несколько дней (см. рис. 40-1), причём ППП их не предупреждает. Атрофия кишечника во время ППП в настоящее время считается большой опасностью, поскольку повреждение защитного барьера слизистой оболочки может привести к поступлению микроорганизмов кишечника в системный кровоток.

БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Отсутствие липидов в проксимальном отделе тонкой кишки угнетает сокращения жёлчного пузыря, регулируемые холецистокинином. Возникающий стаз желчи может способствовать развитию бескаменного холецистита. Клиническая картина болезни описана в главе 43.

ЛИТЕРАТУРА

Bombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral nutrition. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. Nutrition and respiratory disease. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Parenteral nourishment of patients undergoing surgical or traumatic stress. J Parenter Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Parenteral nutrition solutions. In: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral nutrition, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C, et al. Ventilatory and metabolic effects of glucose infusions. Chest 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et al. Intravenous fat emulsions and lung function. A review. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Central venous alimentation: A prospective study of the frequency of metabolic abnormalities among medical and surgical patients. J Parenter Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Hepatic complications of total parenteral nutrition. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Practical aspects and complications of total parenteral nutrition. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
8. Stein TP. Why measure the respiratory quotient of patients on total parenteral nutrition? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: The refeeding syndrome revisited. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hypercapnia during total parenteral nutrition with hypertonic dextrose. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Patterns of fuel utilization during parenteral nutrition. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA, et al. Fat emulsion infusion and reticuloendothelial system function in man. J Parenter Enter Nutr 1988; 12:4551.