При правильном принятии таблетки обеспечивают защиту от нежелательной беременности на более, чем 99%. Таблетку нужно принимать каждый день в течение 21 дня, затем останавливаясь на семь дней, течение которых происходят выделения, как при менструации. Спустя семь дней прием таблеток возобновляется.

Вы должны принимать таблетку в одно и то же время каждый день. Отсутствие графика грозит беременностью, а пропущенный прием таблетки — рвотой или поносом.

Комбинированная таблетка может помочь облегчить тяжело протекающие, болезненные менструации. Незначительные побочные эффекты включают перепады настроения, болезненность молочных желез и головные боли.

Нет никаких доказательств того, что таблетки связаны с набором веса.

Таблетки дают очень низкий уровень риска для таких серьезных побочных эффектов, как густая кровь и рак шейки матки.

Комбинированные противозачаточные таблетки не подходят для курящих женщин старше 35 лет, или для женщин с определенными заболеваниями.

Таблетка не защищает от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Комбинированные оральные контрацептивы: принцип действия

• подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки)
• способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов
• изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки
• уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах

Есть множество фирм-производителей таблеток, но главное, что нужно знать — комбинированные оральные контрацептивы бывают трех видов:

• монофазные 21-дневные : самый распространенный тип — в каждой таблетке содержится одинаковое количество гормона. Прием предусматривает 21 таблетку, а затем — перерыв на 7 дней. Представителями этого типа являются Микрогинон, Бревинор, Цилест
• фазные 21-дневные : таблетки содержат две или три секции различных цветных таблеток в упаковке. Каждая секция содержит различное количество гормонов. Одна таблетка принимается каждый день в течение 21 дней, затем — перерыв на 7 дней. Фазные таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Примеры — Биновум и Логинон.
• ежедневные таблетки: в упаковке содержится 21 активная таблетка и семь неактивных (подставных) таблеток. Два типа таблеток выглядят по-разному. Одна таблетка принимается каждый день в течение 28 дней без перерыва между упаковками. Таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Представители этого типа — Микрогинон ED и Логинон ED.

Следуйте инструкциям, которые идут внутри упаковки. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как принять таблетку, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом. Важно принимать таблетки в соответствии с инструкциями, потому что неправильный график или одновременный прием с другим медикаментом может ослаблять эффективность препарата.

Как принимать комбинированные оральные контрацептивы

• Возьмите первую таблетку из пачки, помеченную правильным днем недели, или первой таблетки первого цвета (фазные таблетки).
• Продолжайте принимать таблетки в одно время каждый день, пока е закончится упаковка.
• Прекратите принимать таблетки на 7 дней (в течение этих семи дней у вас будет кровотечение).
• Начните следующую упаковку таблеток на восьмой день, независимо от того, или есть выделения. Это должно быть в тот же день недели, в который вы приняли вашу первую таблетку.

Как принимать ежедневную таблетку:

• Возьмите первую таблетку из секции упаковки с пометкой «старт». Это будет активной таблеткой.
• Продолжайте принимать таблетки каждый день, в правильном порядке и предпочтительно в одно и то же время, пока упаковка не закончится (28 дней).
• В течение семи дней приема неактивных таблеток у вас будут выделения.
• Начните следующую упаковку таблеток, независимо от окончания выделений.

Большинство женщин могут начать принимать таблетки в любое время менструального цикла. Существует специальные правила для тех, у кого были роды, аборт или выкидыш.

Возможно, вам придется использовать дополнительные средства контрацепции в течение первых дней на таблетках — это зависит от того, в какой фазе менструального цикла вы начнете прием.

Если вы начинаете принимать комбинированную таблетку в первый день цикла (менструации), вы сразу получите защиту от нежелательной беременности и дополнительная контрацепция не понадобится.

Только в случае некороткого цикла(свыше 23 дней), если вы начали принимать таблетку до 5 дня цикла, защита от беременности также наступает сразу.
Если же цикл короткий, и составляет до 23 дней, вам понадобится дополнительная защита, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.

Если вы начинаете прием таблеток в любой другой день вашего цикла, защита наступит не сразу, поэтому вам потребуется дополнительная контрацепция, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.

Прием таблеток без перерыва

Для монофазных комбинированных таблеток (таблетки одного цвета и с одинаковым уровнем гормонов) считается нормальным начинать новую упаковку таблеток сразу после того, как закончилась предыдущая — к примеру, если вы хотите задержать менструацию для поездки.

Тем не менее, не стоит принимать без перерыва более двух упаковок, если только это не рекомендуется врачом. Это объяснимо тем, что у вас может произойти неожиданное кровотечение, так как слизистая матки не удерживает жидкость. Некоторые женщины жалуются на ощущение опухлости после приема нескольких пачек таблеток друг за другом.

Что делать, если пропустили прием противозачаточной таблетки

Если вы пропустите прием одной или пары таблеток, или слишком поздно начнете упаковку, это может снизить эффективность препарата для предотвращения беременности. Вероятность забеременеть после пропуска таблетки или таблеток зависит от того:

• когда они пропущены
• сколько таблеток пропущено

Считается, что таблетка «опоздала», если вы забыли принять ее в обычное время.

Таблетку «пропустили», если прошло более, чем 24 часа с момента, когда вы должны были принять ее. Одна забытая таблетка в упаковке или начало новой пачки на день раньше не катастрофично, так как вы все равно будете защищены от беременности (у вас есть то, что называется контрацептивным покрытием).

Тем не менее, если вы пропустили две или более таблеток, или начали новую упаковку на два или более дня позже (более 48 часов), это может повлиять на вашу защиту.

В частности, если вы увеличиваете свой 7-дневный перерыв еще на два дня, забывая о таблетке, яичники могут выпустить яйцеклетку и у вас появится вполне реальный риск забеременеть. Так происходит потому, что яичники не получают никакого эффекта от таблетки в течение семидневного перерыва.

Если вы пропустите таблетку, следуйте советам, представленным ниже. Если вы не уверены в том, что делать, продолжайте принимать таблетки и используйте другой метод контрацепции, обратившись за профессиональным советом как можно скорее.

Если вы пропустили одну таблетку, в любом месте упаковки:

• продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме
• вам не нужно использовать дополнительные средства контрацепции, такие как презервативы
• соблюдайте семидневный перерыв в обычном режиме

Если вы пропустили две или более таблеток (вы принимаете следующую таблетку более, чем через 48 часов) в любом месте упаковки:

• примите последнюю нужную таблетку, даже если это означает прием двух таблеток в один день
• оставьте все пропущенные ранее таблетки
• продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме, используя дополнительный метод контрацепции в течение последующих семи дней
• вам может понадобиться экстренная контрацепция
• возможно, вам придется начать прием следующей упаковки без перерыва

Вам может понадобиться , если у вас был незащищенный секс в последние семь дней, и вы пропустили две или более таблеток в первую неделю упаковки.

Начало приема новой упаковки таблеток после пропуска двух или более таблеток: если в пачке осталось семь или более таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:

• закончить упаковку
• сделать обычный семидневный перерыв

Если в пачке осталось менее семи таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:

• закончить упаковку и начать новую на следующий день, без перерыва

Если у вас появилась рвота в течение двух часов после приема комбинированных противозачаточных таблеток, это значит, что препарат не полностью всосался в кровь. Сразу примите еще одну таблетку, а следующую — в обычное время.

Если вам по-прежнему плохо, продолжайте использовать другую форму контрацепции, пока вы испытываете дискомфорт и недомогание, а также в течение двух дней после выздоровления.

Очень сильный понос (от шести до восьми случаев водянистого стула в течение 24 часов) может также означать, что таблетка не работает должным образом. Продолжайте принимать таблетки как обычно, но использовать дополнительные средства контрацепции, такие как , и в течение двух дней после выздоровления.

Для получения дополнительной информации, а также в случае, если симптомы не прекратятся, лучше всего поговорить с врачом.

Комбинированные оральные контрацептивы: противопоказания

• беременны
• курите и вам более 35 лет
• бросили курить менее года назад, а сейчас вам 35 и более лет
• обладаете чрезмерным избыточным весом
• принимаете определенные препараты (консультация с врачом обязательна)
• тромбоз (густая кровь)
• сердечная патология или болезнь сердца, в том числе высокое кровяное давление
• сильные мигрени, особенно с аурой (тревожными симптомами)
• рак молочной железы
• заболевание желчного пузыря или печени
• сахарный диабет с осложнениями или диабет в течение последних 20 лет

Прием комбинированных оральных контрацептивов после родов

Если вы только что родили, и не кормите грудью, вы можете начать прием таблеток на 21-й день после родов. Защита от беременности наступает сразу. Если вы начинаете принимать таблетки позже, чем через 21 день после родов, вам потребуется дополнительная контрацепция (например, презерватив) в течение следующих семи дней.

Если вы кормите грудью ребенка менее 6 месяцев от роду, прием таблеток может уменьшить поток молока. Рекомендуется использовать другой метод контрацепции, пока вы не прекратите грудное вскармливание.

Прием комбинированных оральных контрацептивов после выкидыша или аборта

Если у вас был выкидыш или аборт, вы можете начать принимать таблетки спустя срок до пяти дней, получив незамедлительную защиту. Если вы начинаете принимать таблетки более чем через пять дней после выкидыша или аборта, вам необходимо будет использовать дополнительные средства контрацепции, пока срок приема таблеток не составит семь дней.

Комбинированные оральные контрацептивы: преимущества

• Таблетка не прерывает секс
• Устанавливает регулярный цикл, менструации становятся легче и менее болезненными
• Снижает риск развития рака яичников, матки и толстой кишки
• Может уменьшить симптомы ПМС
• Иногда может повлиять на уменьшение высыпаний и акне
• Может защитить от воспалительных заболеваний органов таза
• Может уменьшить риск миомы, и нераковых заболеваний молочной железы

Комбинированные оральные контрацептивы: недостатки

• Может вызывать побочные эффекты, такие как головные боли, тошноту, болезненность молочных желез и перепады настроения — если они не проходят через несколько месяцев, возможно, придется сменить препарат
• Может увеличить кровяное давление
• Не защищает от инфекций, передаваемых половым путем
• Провоцирует внезапные кровотечения и кровянистые выделения, которые часто встречаются в течение первых нескольких месяцев использования таблетки
• Таблетку связывают с повышенным риском развития некоторых серьезных заболеваний, таких как тромбоз (густая кровь) и рак молочной железы.

Комбинированные оральные контрацептивы: сочетание с лекарствами

Некоторые медикаменты взаимодействуют с комбинированной таблеткой таким образом, что она оказывается не способной продолжать работать должным образом. Вам всегда следует спрашивать врача о совместимости препарата с другими препаратами, а также самостоятельно внимательно читать инструкцию в упаковке.

Антибиотики

Антибиотики рифампицин и рифабутин (которые могут быть использованы для лечения таких заболеваний, как туберкулез и менингит) могутт привести к снижению эффективности комбинированных таблеток. Другие антибиотики не имеют такого эффекта.

Если вам назначили рифампицин или рифабутин, возможно, потребуется дополнительная контрацепция (например, презервативы).

Эпилепсия, лекарства от ВИЧ и зверобой

Комбинированные таблетки могут взаимодействовать с фермент-индуцирующими препаратами. Эти препараты ускоряют распад прогестагена в печени, снижая эффективность таблетки.

Примерами таких препаратов являются:

• препараты, применяемые при лечении эпилепсии - карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон и топирамат
• зверобой (растительное лекарственное средство)

• антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции (исследования показывают, что взаимодействие между этими лекарствами и таблетках только на прогестогене может повлиять на безопасность и эффективность обоих)

Ваш врач может выписать альтернативные или дополнительные формы контрацепции при принятии любого из этих препаратов.

Комбинированные оральные контрацептивы: опасности

Есть некоторые риски, связанные с использованием комбинированных противозачаточных таблеток. Тем не менее, эти риски невелики и, для большинства женщин, польза от таблетки перевешивает возможные риски.

Густая кровь

Эстроген в таблетке может привести к тому, что кровь будет более «охотно» сворачиваться. Если развивается болезнь густой крови, это может вызвать тромбоз глубоких вен (сгустки крови в ноге), эмболию легочной артерии (сгустки крови в легком), инсульт или сердечный приступ.

Риск получения загустения крови очень мал, но перед назначением врач обязательно должен проверить, если у вас есть определенные факторы риска, которые делают вас более уязвимыми для этой болезни.

Таблетки нужно принимать с осторожностью, если у вас есть один из факторов риска, перечисленных ниже. При наличии более двух факторов риска — не следует принимать таблетки вообще.

• Вам более 35 лет
• Вы курите или бросили курить в прошлом году
• У вас чрезмерный избыточный вес (у женщин с ИМТ 35 или более риск использования таблетки обычно перевешивают выгоду)
• Наличие мигрени (вы не должны принимать таблетки, если у вас есть серьезные или регулярные приступы мигрени, особенно, если она с аурой или предупреждающим знаком перед приступом)
• Высокое кровяное давление
• История болезни: тромб или инсульт
• Наличие близкого родственника, у которого был тромб до 45 лет
• Состояние неподвижности в течение длительного времени — например, сидение в инвалидном кресле или с ногой в гипсе

Исследования по установлению связи между и таблеткой продолжаются до сих пор. На сегодняшний день они показывают, что пользователи всех видов гормональной контрацепции имеют немного больше шансов быть диагностированными с раком молочной железы по сравнению с женщинами, которые не используют их.

Тем не менее, через 10 лет после того, как вы прекратите принимать таблетки, риск развития рака молочной железы возвращается в нормальное русло.

Исследования также пытаются установить или опровергнуть связь между таблетками и риском развития рака шейки матки и редкой формы рака печени. Однако, таблетки действительно обеспечивают некоторую защиту от развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) рак, рака яичников и рака толстой кишки.

4. Инструментальные методы

2) Рентгенологические методы исследования:

3) Ультразвуковая диагностика в гинекологии.

4) Эндоскопические методы:

4. Гормоны яичников. Биологические эффекты в различных органах и тканях.

5. Тесты функциональной диагностики для определения гормональной функции яичников.

6. Ультрозвуковые и рентгенологические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.

7. Эндоскопические методы исследования в гинекологии. Показания, информативность, противопоказания.

8. Современные методы исследования в гинекологии: Рентгеновские, эндоскопические ультрозвуковые

9. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка).

10. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов. Клиника, диагностика, лечение.

II. Воспаление половых органов верхнего отдела:

11. Особенности течения хронических воспалительных процессов женских половых органов в современных условиях.

12. Хронические эндометрит и сальпингооофорит. Клиника, диагностика, лечение.

13. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика. Методы лечения, показания к хирургическому лечению.

14. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

15. Острый живот при воспалительных процессах внутренних половых органах. Диф. Диагностика с хирургическими урологическими заболеваниями.

16. Современные принципы лечения больных с воспалительными процессами гениталий. Осложнения антибактериальной терапии.

17. Особенности современного течения гонореи. Диагностика, принципы терапии. Реабилитация.

18. Зппп. Определение понятия. Классификация. Роль зппп для гинекологического и репродуктивного здоровья женщины.

19. Основные нозологические формы зппп. Методы диагностики и лечения.

20. Гонорея нижнего отдела половых путей. Клиника, диагностика. Методы провокации, лечение.

21. Кандидамикоз женских половых органов как первичное заболевание и как осложнения антибактериальной терапии.

22. Вагиниты специфической этиологии. Диагностика, лечение.

23. Миома матки

24.Миома матки и ее осложнения. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

25. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика лечение внутреннего и наружного генитального эндометриоза.

26. Клинические формы нарушений менструального цикла.

II. Циклические изменения менструации

III. Маточные кровотечения (метроррагии)

1. Аменорея гипоталамического генеза:

2. Аменорея гипофизарного генеза

3. Аменорея яичникового генеза

4) Маточные формы аменореи

5) Ложная аменорея

27.Кровотечения в периоде полового созревания. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Методы гемостаза и регуляции менструального цикла.

28. Маточные кровотечения в репродуктивном периоде. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

29. Маточные кровотечения в период пременопаузы. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

30. Кровотечение в постменопаузе. Причины, диф диагностика, лечение.

31. Гиперпластические процессы эндометрия. Эт, пат, кл, диаг, лечение, профилактика

Вопрос 32. «Острый живот» в гинекологии. Причины, дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

33. Трубная беременность. Клиническая картина трубного аборта. Диагностика, диф. Диагностика, лечение.

34. Трубная беременность. Этиология, патогенез, классификация. Клиника разрыва маточной трубы. Методы оперативного лечения.

35. Апоплексия яичников. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

36. Современные методы диагностики и лечения внематочной беременности и апоплексии яичников.

37. Острый живот в гинекологии! Причины. Диф.Диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

38.Острый живот при нарушении кровообращения органов и опухолей внутренних половых органов.

39. Гинекологический перитонит. Этиология, клиника, диагностика, лечение

40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

1. Аменорея гипоталамического генеза:

2. Аменорея гипофизарного генеза

3. Аменорея яичникового генеза

4) Маточные формы аменореи

5) Ложная аменорея

43. Предменструальный, климактерический и посткастрационные синдромы. Патогенез, классификация, диагностика, лечение.

44. Факторы и группы риска злокачественных новообразований женских половых органов. Методы обследования.

45. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.

46. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

47. Факторы и группы риска злокачественных новообразовании женских половых органов. Методы обследования.

48. Рак эндометрия

49. Опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Группы риска.

50. Осложнение опухолей яичников. Клиника, диагностика, лечение.

51. Рак яичников, классификация, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика рака яичников.

53. Инфицированные аборты. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

54. Методы контрацепции. Классификация. Принципы индивидуального подбора.

55. Барьерные методы контрацепции. Их преимущества и недостатки.

56. Внутриматочные контрацептивные средства. Механизм действия. Противопоказания. Осложнения.

57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.

58. Послеоперационные осложнения. Клиника, диагностика,терапия,профилактика.

57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.

Классификация гормональных методов контрацепции

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

Оральные: Монофазные, Двухфазные, Трёхфазные

Парентеральные: Вагинальное кольцо НоваРинг,Трансдермальная контрацептивная система Евра

Чисто гестагенные контрацептивы:

Оральные: Мини-пили (Микролют, Экслютон,Чарозетта)

Парентеральные: Импланты левоноргестрела Нормплант, Инъекции медроксипрогестерона, Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом Мирена

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Каждая таблетка содержит эстроген (этинилэстрадиол) и прогестаген (синтетические - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

●подавление овуляции; ●сгущение шеечной слизи;

●изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие - прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол - поддерживает

пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК), необходим для замещения эндогенного эстрадиола, т.к. при приёме КОК нет роста фолликула и эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

фармакологические эффекты

Синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.

Оказывают антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты

Прогестагенов. По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на:

●Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).

●Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).

●Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма.

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов.

Чаще - в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин)

Избыточное влияние эстрогенов: головная боль, повышение АД, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, мастодиния, хлоазма, ухудшение состояния варикозных вен, ухудшение переносимости контактных линз, увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект: головная боль, депрессия, раздражительность, уменьшение размера молочных желёз, снижение либидо, сухость влагалища, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов: головная боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, снижение либидо, сухость влагалища, ухудшение состояния варикозных вен, увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект: обильные менструации, межменструальные кровотечения во второй половине цикла, задержка менструации.

Серьёзные осложнения - тромбозы и тромбоэмболии.

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

●тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), ●ишемическая болезнь сердца, инсульт; ●артериальная гипертензия.

●совокупность факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия); ●болезни печени; ●лактация в первые 6 нед после родов

●мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

●сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;

●рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;

●курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;●беременность.

Восстановление фертильности

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности.

Правила приёма комбинированных оральных контрацептивов

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ) содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах.

Механизм:

●шеечный фактор ●маточный фактор ●трубный фактор ●центральный фактор.

К основным препаратам класса относят микролют©, экслютон©, чарозеттау©. Принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла.

После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка.

Противопоказания те же, что при назначении КОК.

Побочные эффекты:

●нарушения менструального цикла; ●тошнота, рвота; ●депрессия; ●увеличения массы тела;

●снижение либидо; ●головная боль, головокружение ● нагрубание молочных желёз.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классификация

●Инъекции - медроксипрогестерон. ●Импланты - дезогестрел.

●Трансдермальная контрацептивная система.

●Внутриматочная гормональная система, выделяющая левоноргестрел (мирена©).

●Вагинальное кольцо - этоногестрел+этинилэстрадиол (НоваРинг©).

ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПОПРЕПАРАТЫ)

Механизм действия:

●подавление овуляции; ●сгущение цервикальной слизи

●изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;

●снижение сократительной активности маточных труб.

Преимущества инъекционных контрацептивов:

●длительное действие; ●удобство использования;

●высокая надёжность (отсутствие ошибок пользователя).

Недостатки инъекционных контрацептивов:

●отсроченное восстановление фертильности;

●невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время;

●необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.

ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ)

Механизм действия: ●подавление овуляции ●воздействие на эндометрий

●изменение консистенции цервикальной слизи

●предполагают возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку.

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ЕВРА

Трансдермальная контрацептивная система евра - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив. Евра -тонкий пластырь бежевого цвета, каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. В системный кровоток в сутки поступает 150 мкг норэльгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.

В течение одного менструального цикла - 3 пластыря, каждый на 7 дней. Заменить пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем - 7дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Механизм подобен механизму действия КОК.

Преимущества пластыря:

●удобство применения; ●выделение минимальных доз гормонов;

●отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и ЖКТ;

●быстрое восстановление фертильности после отмены;

●возможность применения у женщин различного возраста;

●возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала);

●небольшое число побочных эффектов.

Недостатки пластыря:

●иногда пластырь может отклеиться, его можно смыть водой и т.д.;

●если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, возможно наступление беременности;

●ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь;

●возможность местных побочных реакций.

ГОРМОНСОДЕРЖАЩИЕ ВМК

Мирена представляет собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов). Срок использования мирены -5 лет.

Механизм действия - сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела, за счёт которых:

●подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия, развивается атрофия эндометриальных желёз, псевдодецидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации;

●уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.

Преимущества метода:

●надёжный контрацептивный эффект;●высокая безопасность;

●обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес);●отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля;

●уменьшение менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);

●лечебный эффект при идиопатической меноррагии;

●возможность применения при ММ небольших размеров.

Противопоказания к применению мирены © :

●острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;●рак молочной железы;

●острый гепатит;●цирроз печени в тяжёлой форме, опухоли печени;

●ишемическая болезнь сердца; ●общие противопоказания к применению ВМК.

Побочные эффекты и осложнения при применении мирены ©:

●в течение первых 3–4 мес - системное влияние - изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне; ●возможно развитие функциональных кист яичников

●возможны нарушения менструального цикла: ♦ациклические маточные кровотечения

♦олиго и аменорея развиваются в 20% случаев

ГОРМОНСОДЕРЖАЩЕЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ КОЛЬЦО НОВАРИНГ Используют влагалищный путь введения гормонов.

В сутки из кольца высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, представляющих собой активный метаболит дезогестрела.

Влагалищный путь введения позволяет достичь существенных преимуществ: стабильный гормональный фон; отсутствие первичного прохождение через печень и ЖКТ.

механизм действия - подавление овуляции. Кроме того, вызывает повышение вязкости цервикальной слизи.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет, вводят с 1го по 5й день менструального цикла, в течение 3 нед во влагалище, затем удаляют и делают 7дневный перерыв, затем следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. Побочные реакции и противопоказания сходны с КОК и трансдермальной системы.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта.

Механизм - подавление или задержка овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты.

Эффект возможен при применении её в течение первых 24–72 ч после незащищённого полового контакта.

В настоящее время для экстренной контрацепции используют:

●КОК; ●прогестагены; ●медьсодержащие ВМК.

МЕТОД ЮЗПЕ

Двукратный приём 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищённого полового акта. Вторую - через 12 ч после первой дозы.

С целью экстренной контрацепции можно использовать практически все современные КОК в соответствующих дозах: 8таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приёма с 12 часовым интервалом, или 4 таблетки высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приёма с 12часовым интервалом.

Противопоказания- беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желёз иэндометрия).

Побочные эффекты : тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНАМИ используют препарат постинор©, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел©, содержащий в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела.

Используют 2 таблетки постинора©: первую таблетку в течение 48 ч после незащищённого полового акта, вторую - через 12 ч. эскапел© - однократно не позднее 72 ч после незащищённого полового акта.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДЬСОДЕРЖАЩИХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ

С этой целью ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищённого полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнёров и случайных половых связей.

Дорогие друзья, здравствуйте!

Почему их так много? Вернее, ЗАЧЕМ? Неужели нельзя было выпустить 3-4 препарата и на этом остановиться?

Зачем морочить голову женщинам, акушерам-гинекологам и конечно, первостольникам, вынужденным отвечать на извечный вопрос покупательниц «а что лучше»?

Причем, часто они, в смысле покупатели, хотят все знать «здесь и сейчас», и категорически не желают обращаться к врачу, чтобы получить рецепт на средство от женской « ».

А придется... Вы лучше меня знаете, сколько противопоказаний указано в инструкции к гормональным противозачаточным средствам, и сколько побочных они могут вызывать.

Давайте попробуем с вами разобраться в изобилии гормональных пилюль, не оставляющих аисту почти никаких шансов принести супружеской паре в клювике человеческого дитеныша.

Но эта статья не предназначена для самостоятельного выбора гормона!

Всегда, когда приступаю к разговору о рецептурных средствах, опасаюсь, что вы распорядитесь этой информацией по-своему и будете рекомендовать их направо-налево, как это, к сожалению, бывает.

Начиная этот разговор, я ставлю перед собой четыре задачи:

1. Структурировать для вас информацию о гормональных контрацептивах.
2. Показать их отличия друг от друга.
3. Разобрать принципы, по которым врачи рекомендуют то или иное средство.
4. Напугать вас, а также тех, кто будет читать эти строки. Поскольку я считаю, что в этом вопросе лучше перебдеть, чем недобдеть. 🙂

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже .

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется овуляцией), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить , изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, яко лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти) сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «Счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
3. Внутриматочные спирали.
4. Контрацептивные импланты.
5. Контрацептивные инъекции.

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции . Простите, если кого обидела.

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья, любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно, ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти не там, где надо, на теле появлялись прыщи, а некоторые даже умирали от , инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается?

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о"кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство...

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния , свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
2. Сколько времени прошло с последних родов?
3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
4. Нет ли поражения клапанов сердца?
5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
6. Есть ли ? Если есть, то компенсированный или нет?
7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Текст: Анастасия Травкина

Применением гормональной контрацепции , конечно, уже сложно кого-то удивить, но в мифах, которыми окружена эта тема, легко потеряться. В США до 45 % женщин 15–44 лет предпочитают гормональную контрацепцию , в то время как в России только 9,5 % женщин когда-либо ей пользовались. С помощью гинеколога-эндокринолога Валентины Явнюк мы разобрались, как она работает, какие лечебные свойства у неё есть, представляет ли она опасность для здоровья женщины и при чём здесь феминизм.

Что такое гормональная контрацепция

Отличительная черта современного мира - масштабное движение по освобождению личности от различных культурных, религиозных и социальных стереотипов. Существенная часть этого процесса связана с обретением женщинами репродуктивной свободы. Это означает, что женщине возвращается право распоряжаться собственным телом: жить такой сексуальной жизнью, которая ей подходит, и самостоятельно принимать решение о готовности забеременеть или прервать нежелательную беременность. Во многом именно появление и развитие гормональной контрацепции позволило женщинам взять под контроль свой организм.

Гормональная контрацепция - это способ предохранения от нежелательной беременности, который женщина может полностью регулировать самостоятельно. При этом его эффективность выше всех других вариантов предохранения - при соблюдении правил употребления, конечно. Так, возможная беременность становится чем-то, что партнёры могут сознательно выбрать. Правда, от половых инфекций такие контрацептивы не защищают - здесь единственным способом уберечься остаётся презерватив.

Все гормональные контрацептивы работают в целом по одному и тому же принципу: подавляют овуляцию и/или не дают яйцеклетке закрепиться на поверхности слизистой матки. Это происходит за счёт того, что в организм постоянно поступает небольшое количество синтетических половых гормонов. Подавление овуляции погружает яичники в искусственно вызванный контролируемый «сон»: они уменьшаются в размерах и фолликулы перестают выбрасывать яйцеклетки почём зря.

Как работают гормоны

Гормоны - это вещества, которые активно влияют на все функции человеческого организма. Да, в большинстве случаев они способствуют улучшению качества кожи и волос, стабилизируют вес и обладают многими неконтрацептивными преимуществами . Тем не менее ни в коем случае нельзя принимать гормоны самостоятельно, без консультации с врачом. К тому же эти препараты не должен назначать косметолог или гинеколог без направления на консультацию с гинекологом-эндокринологом.

Половые гормоны - это биологически активные вещества нашего организма, ответственные за развитие половых признаков мужского или женского типа. У нас их два типа: эстрогены вырабатываются яичниками и с начала полового созревания формируют женские признаки организма, отвечают за либидо и менструацию. Гестагены вырабатываются жёлтым телом яичников и корой надпочечников и обеспечивают возможность зачатия и продолжения беременности, поэтому их и называют «гормонами беременности».

Именно эти два вида гормонов обеспечивают наш ежемесячный цикл , во время которого в яичнике вызревает яйцеклетка, происходит овуляция (когда яйцеклетка выходит из яичника) и подготовка матки к вынашиванию. Если оплодотворения не происходит, то после овуляции яйцеклетка погибает, а эндометрий, то есть слизистое покрытие матки, начинает отторгаться, что и приводит к началу месячных. Несмотря на мнение о том, что месячные - это «разорвавшаяся яйцеклетка», на самом деле кровотечение вызывает именно отторжение слизистой. С ним действительно выходит неоплодотворённая яйцеклетка, но она слишком мала, чтобы её увидеть.

Основной эстроген женского организма - гормон эстрадиол, вырабатывающийся в яичниках. Большая концентрация эстрадиола в крови в середине цикла приводит к тому, что в головном мозге активно «включается» гипофиз. Гипофиз запускает овуляцию и производство главного гестагена - прогестерона - на случай беременности. Гормональные контрацептивы работают так: они подавляют овуляторную активность гипофиза, который управляет всем этим сложным процессом «сверху», и поддерживают стабильный уровень гормона беременности прогестерона. Таким образом, гипофиз отдыхает от репродуктивных забот, и женский организм испытывает состояние так называемой ложной беременности: месячного колебания гормонов нет, яйцеклетки спокойно «спят» в яичнике, поэтому оплодотворение становится невозможным.

Есть и другой тип гормональных препаратов. Гестагены в их составе изменяют количество и качество вагинальной слизи, усиливая её вязкость. Так сперматозоидам сложнее становится попасть в матку, а изменённые толщина и качество её покрытия исключает имплантацию яйцеклетки и снижают подвижность маточных труб.

Как начать пользоваться гормональными контрацептивами

Принимать гормональные контрацептивы можно с позднего пубертата, когда установился месячный цикл (в среднем с 16–18 лет), и до прекращения месячных и наступления менопаузы. При отсутствии жалоб и при регулярной профилактической диагностике женщинам рекомендуется делать перерыв в приёме гормонов только при необходимости забеременеть, во время беременности и лактации. Если нет противопоказаний, гормональную контрацепцию можно принимать всё остальное время.

Помните, что гинеколог-эндокринолог должен максимально тщательно собрать информацию о состоянии вашего организма для эффективного подбора препарата и избежания ненужных рисков. В эту информацию входят анамнез - сбор информации о тромбоэмболических заболеваниях, диабете, гиперандрогении и других болезнях в вашей семье - и обследование. Обследование должно включать в себя общий гинекологический осмотр, обследование молочных желёз, измерение артериального давления, забор мазка из шейки матки, сдачу крови на свёртываемость и сахар и оценку факторов риска по результатам.

Какие бывают виды гормональной контрацепции

Существует несколько видов гормональной контрацепции: они различаются по способу употребления, регулярности, составу и дозировке гормонов. Оральные контрацептивы - один из самых популярных . Например, в Штатах на него приходится около 23 % от всех способов контрацепции. Это таблетки, которые принимают каждый день с перерывом в зависимости от свойств конкретного препарата. Таблетки по составу бывают двух видов: мини-пили содержат только синтетический гестаген (их можно употреблять кормящим матерям), а комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат синтетический эстроген и один из видов синтетических гестагенов - в зависимости от показаний и состояния организма вам могут быть необходимы те или иные вещества.

Оральные контрацептивы имеют самые низкие дозировки гормонов при высокой эффективности защиты от нежелательной беременности. Недавно был найден природный аналог эстрогена - эстрадиола валерат. У препарата на его основе самая низкая на сегодняшний день концентрация гормона при сохранении противозачаточного эффекта. Единственный минус таблеток - необходимость принимать их каждый день в одно и то же время. Если это условие кажется трудным, то стоит выбрать требующий меньшей внимательности способ, так как нарушение правил приёма ведёт к повышению риска беременности и возможным осложнениям.

Образ жизни современной женщины часто не только не предполагает постоянной беременности, но и требует от неё выдерживать большую социальную нагрузку

Механические контрацептивы помещаются на или под кожу, а также внутри влагалища или матки. Они постоянно выделяют небольшую концентрацию гормонов, и их нужно периодически менять. Пластырь фиксируется на любой части тела и меняется раз в неделю. Кольцо делается из эластичного прозрачного материала и на месяц вставляется во влагалище, практически как тампон. Существует также гормональная внутриматочная система или спираль, которую вводит только врач - зато служит она до пяти лет. Гормональные импланты же устанавливаются под кожу - и тоже могут отработать почти пятилетку.

Существуют также гормональные инъекции, которые тоже вводятся на длительный срок, но в России они практически не используются: в основном они популярны в бедных странах , в которых у женщин нет доступа к иным методам - инъекции же высокоэффективны и не слишком затратны. Минус такого способа в том, что его нельзя отменить: пластырь можно снять, кольцо вынуть, спираль извлечь, а таблетки перестать пить - но остановить действие инъекции невозможно. При этом импланты и спирали также уступают кольцам, таблеткам и пластырям в мобильности, поскольку извлечь их можно только при помощи врача.

Что лечат с помощью гормональных контрацептивов

Именно благодаря тому, что гормональные противозачаточные помогают стабилизировать гормональный фон женского организма, они обладают не только контрацептивным, но и . , что современные женщины страдают от эколого-социального репродуктивного диссонанса - проще говоря, от драматической разницы между тем, как мы живём, и тем, как работает наш древний биологический механизм. Образ жизни современной женщины часто не только не предполагает постоянной беременности, но и требует от неё выдерживать большую социальную нагрузку. С тех пор как появилась контрацепция, количество месячных циклов женщины за жизнь значительно увеличилось. Ежемесячная гормональная перестройка связана не только с ежемесячным риском возникновения симптомов предменструального синдрома или дисфорического расстройства, но и истощает силы организма в целом. Эти энергетические ресурсы женщина имеет право потратить по своему усмотрению на любой другой вид конструктивной деятельности - и гормональные контрацептивы помогают в этом.

За счёт описанного выше действия гормональные контрацептивы лечат симптомы предменструального синдрома и даже способны справиться с проявлением более тяжёлой его формы - предменструального дисфорического расстройства. А за счёт комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов эндокринологи корректируют гиперандрогению - избыток мужских гормонов в организме женщины. Этот избыток может приводить к нарушению цикла, бесплодию, тяжёлым менструациям и их отсутствию, ожирению, психоэмоциональным проблемам и другим тяжёлым состояниям. Из-за гиперандрогении нас могут беспокоить и другие проблемы: гирсутизм (усиленный рост волос по мужскому типу), акне (воспаление сальных желёз, прыщи) и многие случаи алопеции (выпадения волос). Эффективность КОК в лечении этих заболеваний довольно высока.

Посоветовавшись с врачом, некоторые таблетки можно принимать в таком режиме, что даже кровотечений отмены не будет

Гормональные контрацептивы лечат аномальные маточные кровотечения - это общее обозначение любых отклонений менструального цикла от нормы: изменение частоты, нерегулярность, слишком обильные или слишком долгие кровотечения и так далее. Причины таких сбоев и острота состояния могут быть разными, но часто в составе комплексного лечения назначают гормональные контрацептивы. При отсутствии противопоказаний, скорее всего, выберут спираль: она ежедневно высвобождает в полость матки гестаген, который эффективно вызывает изменения в покровах матки, за счёт чего и корректирует тяжёлые менструальные кровотечения. Риск развития рака яичников и рака покрова матки с приёмом гормональных контрацептивов снижается , так как яичники уменьшаются в размерах и «отдыхают», как и во время беременности. При этом чем дольше длится приём, тем меньше риск .

Гормональные препараты разработаны в основном так, чтобы имитировать месячный цикл, поэтому существует ежемесячное кровотечение отмены - «месячные» на фоне перерыва между циклами приёма препарата на несколько дней. Хорошие новости для тех, кто месячные терпеть не может: посоветовавшись с врачом, некоторые таблетки можно принимать в таком режиме, что кровотечений не будет.

Кому нельзя принимать гормональные контрацептивы

По данным ВОЗ, существует внушительный список противопоказаний , которые нельзя игнорировать. Комбинированные контрацептивы нельзя принимать беременным, некормящим матерям ранее чем через три недели после родов и кормящим - ранее шести месяцев после родов, курящим после тридцати пяти лет, гипертоникам, имеющим тромбоэмболические заболевания или их риск, диабетикам с сосудистыми нарушениями или стажем более двадцати лет, а также при раке молочной железы, болезнях желчного пузыря, ишемической болезни сердца или осложнениях с клапанным аппаратом, при гепатите, опухолях печени.

Ограничений по приёму прогестагенных контрацептивов меньше. Их нельзя принимать опять же беременным, кормящим грудью раньше чем через шесть недель после родов, имеющим рак молочный железы, гепатит, опухоли или цирроз печени. Совмещение некоторых антибиотиков, снотворных, противосудорожных препаратов с гормональной контрацепцией тоже может оказаться нежелательным: сообщайте врачу о приёме других препаратов.

Опасны ли гормональные контрацептивы

Гормоны имеют воздействие не только на репродуктивную систему, но и на весь организм в целом: они изменяют некоторые процессы обмена веществ. Поэтому у приёма гормонов существуют противопоказания, основанные на возможных побочных эффектах. Ещё со времён первого и второго поколений высокодозированных гормональных контрацептивов ходит множество страшилок о наборе веса, «оволосении», инсультах, химической зависимости и прочих печальных последствиях приёма большой концентрации гормонов. В новых поколениях средств концентрация гормонов снижена в десятки раз и часто используются другие вещества, чем раньше. Это позволяет использовать их даже в неконтрацептивных лечебных целях - поэтому переносить на них истории о первых поколениях препаратов неверно.

Самый распространённый побочный эффект гормональной контрацепции - повышение свёртываемости крови , что может привести к риску тромбоэмболических заболеваний. В группе риска находятся курящие женщины и женщины, у родственников которых были какие-либо тромбоэмболические осложнения. Так как курение само по себе повышает риск тромбообразования, то курящим женщинам после тридцати пяти лет большинство врачей откажутся прописывать гормональные контрацептивы. Риск тромбозов обыкновенно выше в первый год приёма и в первые полгода после отмены гормонов, именно поэтому вопреки распространённому убеждению нельзя делать частые перерывы в приёме гормонов: их не рекомендуется принимать меньше года и возвращаться к ним раньше чем через годичный перерыв, чтобы не нанести урон своему здоровью. Профилактикой тромбозов, кроме отказа от курения, служит подвижный образ жизни, потребление достаточного количества жидкости и ежегодный анализ крови на гомоцистеин и коагулограмму .

На фоне приёма гормонов отрицательный эффект могут дать и другие виды интоксикации: употребление алкоголя и различных психоактивных веществ, в том числе марихуаны , психоделиков и амфетаминов, может спровоцировать проблемы с давлением, сосудами сердца и головного мозга. Если вы не собираетесь сокращать употребление токсичных веществ во время приёма гормональной контрацепции, вам стоит сообщить о своих привычках эндокринологу, чтобы избежать лишних рисков.

Риски рака шейки матки при приёме контрацептивов возрастают , когда у женщины есть папилломавирус человека, хламидии или высокий риск заражения половыми инфекциями - то есть пренебрежение барьерной контрацепцией с непостоянными партнёрами. Гормон беременности прогестерон подавляет иммунный ответ организма, поэтому женщинам, которые попадают в эту группу риска, можно принимать гормональные контрацептивы, но необходимо чаще проходить цитологический осмотр - при отсутствии жалоб раз в полгода. Нет убедительных данных о том, что современные контрацептивы повышают риски рака печени, хотя первые поколения препаратов из-за высокой дозировки плохо сказывались на её здоровье. Многие женщины боятся, что приём препаратов спровоцирует рак груди. В большинстве исследований провести надёжную связь между использованием гормональных контрацептивов и возникновением рака молочной железы не удалось. Статистика показывает , что в группе риска находятся женщины с раком груди в анамнезе, с поздней менопаузой, родами после сорока или не рожавшие. В первый год употребления ГК эти риски возрастают, но по мере приёма исчезают .

Нет никаких данных, которые бы доказывали, что у женщины, принимающей гормональные контрацептивы, сокращается запас яйцеклеток

Существует мнение, что приём гормональных контрацептивов может приводить к депрессивным состояниям. Такое может случиться, если вам не подходит входящий в состав комбинированного контрацептива гестаген: с этой проблемой нужно обратиться ко врачу с целью поменять комбинированный препарат - скорее всего, это поможет. Но вообще депрессия и даже наблюдение у психиатра не служит противопоказанием для приёма противозачаточных. Тем не менее оба врача обязательно должны быть оповещены о препаратах, которые вы употребляете, потому что некоторые из них могут ослаблять действие друг друга.

Существует миф о том, что гормональные контрацептивы из-за торможения репродуктивной системы приводят к бесплодию, последующему невынашиванию беременности и патологиям плода. Это не так . Так называемый сон яичников, или синдром гиперторможения, обратим. В это время яичники отдыхают, а весь организм находится в гормонально ровном состоянии «ложной беременности». Нет никаких данных, которые бы доказывали, что у женщины, принимающей гормональные контрацептивы, сокращается запас яйцеклеток. Более того, гормональную терапию используют для лечения бесплодия, потому что после отмены препарата и восстановления яичники работают более активно. Приём гормональных контрацептивов в прошлом не влияет на течение беременности и развитие плода. В большинстве случаев риски и побочные эффекты от приёма гормональных контрацептивов значительно ниже, чем от прерывания нежелательной беременности.

Также гормональные контрацептивы не вызывают аменорею, патологическое прекращение месячных. После отмены препарата часто должно пройти как минимум три месяца для того, чтобы менструация восстановилась (если её нет больше шести месяцев, то лучше показаться врачу). Синдром отмены гормональной контрацепции - состояние, наступающее после прекращения приёма гормонов, когда организм возвращается к постоянной ежемесячной гормональной перестройке. В первые полгода после отмены организм может штормить, и поэтому в этот период лучше наблюдаться у эндокринолога. Без медицинской необходимости нельзя прерывать приём гормонов в середине цикла: внезапные перерывы способствуют маточным кровотечениям и нарушениям цикла.

В эндокринологической среде существует поэтический фразеологизм, который характеризует статус «уравновешенного» женского здоровья: гармония гормонов. Современные гормональные контрацептивы всё ещё имеют противопоказания и побочные эффекты, но при грамотном подборе, соблюдении правил приёма и здорового образа жизни они могут не только устранить риск нежелательной беременности, но и значительно повысить качество жизни современной женщины - освободив её силы на желанную деятельность.

Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контрацептивы - КОК) - наиболее широко распространенная форма гормональной контрацепции.

По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделяются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные - 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных препаратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компонентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содержание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на протяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата.

Каждая таблетка комбинированного орального контрацептива (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяется синтетический эстроген - этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид - гестаген, за счет которого обеспечивается контрацептивный эффект.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Контрацептивные

• Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0.05-1,0
• Быстрый эффект
• Отсутствие связи с половым актом
• Мало побочных эффектов
• Метод удобен в применении
• Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

• Уменьшают менструальноподобное кровотечение
• Уменьшают менструальные боли
• Могут уменьшить выраженность анемии
• Могут способствовать установлению регулярного цикла
• Профилактика развития рака яичников и эндометрия
• Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников
• Предохраняют от внематочной беременности
• Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза
• Обеспечивают профилактику остеопороза

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире благодаря преимуществам, которые перечислены ниже.

• Высокая контрацептивная надежность.
• Хорошая переносимость.
• Доступность и простота применения.
• Отсутствие связи с половым актом.
• Адекватный контроль менструального цикла.
• Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 мес после прекращения приема).
• Безопасность для большинства соматически здоровых женщин.
• Лечебные эффекты:
  • регуляция менструального цикла;
  • устранение или уменьшение дисменореи;
  • уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии;
  • устранение овуляторных болей;
  • уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • лечебное действие при предменструальном синдроме;
  • лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.
• Профилактические эффекты:
  • снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака;
  • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
  • снижение риска развития железодефицитной анемии;
  • снижение риска внематочной беременности.
• Снятие «страха нежелательной беременности».
• Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха.
• Экстренная контрацепция.

Виды и состав современных комбинированных оральных контрацептивов

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные:

• высокодозированные - 50 мкг ЭЭ/сут;
• низкодозированные - не более 30–35 мкг ЭЭ/сут;
• микродозированные, содержащие микродозы ЭЭ, 15–20 мкг/сут.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

• монофазные - 21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;
• двухфазные - два вида таблеток с различным соотношением эстрогена и прогестагена;
• трехфазные - три вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестагена. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозы в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая - примерно от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции при этом достигается за счет увеличения дозы эстрогена в начале или середине цикла приема. Количество таблеток разных фаз различается в разных препаратах;
• многофазные - 21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одна упаковка).

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять в целях плановой контрацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции.

Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов

• Подавление овуляции.
• Сгущение шеечной слизи.
• Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Механизм действия КОК в целом одинаков у всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.

Классификация и фармакологические эффекты

Химические синтетические прогестагены являются стероидами и классифицируются по происхождению. В таблице приведены только прогестагены, входящие в состав зарегистрированных в России гормональных контрацептивов.

Классификация прогестагенов

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем.

• Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам и, как следствие, более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это лежит в основе их применения для пероральной контрацепции.
• Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюко- и минералокортикоидам - и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому называются остаточными (парциальными или частичными). Синтетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующее антигормональное действие. Для оральной контрацепции благоприятны антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелателен андрогенный эффект.

Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов

Выраженный остаточный андрогенный эффект является нежелательным, так как может вызывать:

• андрогензависимые симптомы - акне, себорею;
• изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, так как в печени тормозятся синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);
• ухудшение толерантности к углеводам;
• увеличение массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы.

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол диацетат).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах - 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживаются только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использовать преимущественно пероральные контрацептивы с низкоандрогенными прогестагенами.

Антиандрогенный эффект ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также хлормадинона имеет клиническое значение. Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):

• ципротерона - 100%;
• диеногеста - 40%;
• дроспиренона - 30%;
• хлормадинона - 15%.

Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженностью их как остаточного андрогенного, так и антиандрогенного действия.

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таблетках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необходимо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку - в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семидневного перерыва.

Правила смены препаратов

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозированные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодозированных препаратов на высоколозированные происходит после семидневного перерыва.

Симптомы возможных осложнений при использовании КОК

• Сильная боль в груди или одышка
• Сильные головные боли или нарушение зрения
• Сильные боли в нижних конечностях
• Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требуется срочная консультация врача!

Недостатки комбинированных оральных контрацептивов

• Метод зависит от пользователи (требует мотивации и дисциплины)
• Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей и середине цикла
• Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов
• Возможны, хотя и очень редко, тромболитические осложнения
• Необходимость пополнения запаса контрацептива
• Не защищают от ЗППП, в т ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врожденных тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свертывания).
• Ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе церебро-васкулярного криза).
• Артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением 160 мм рт. ст. и выше и/или диастолическим артериальным давлением 100 мм рт. ст. и выше и/или с наличием ангиопатии.
• Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе).
• Совокупность нескольких факторов развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст старше 35 лет, курение, диабет, гипертензия).
• Болезни печени (острый вирусный гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени).
• Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
• Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет.
• Рак молочной железы, подтвержденный или подозреваемый.
• Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
• Лактация.
• Беременность. Относительные противопоказания
• Артериальная гипертезния с систолическим АД ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ниже 100 мм рт. ст. (однократное повышение АД не основание для постановки диагноза артериальной гипертензии - первичный диагноз можно установить при повышении АД до 159/99 мм рт. ст. при трех визитах к врачу).
• Подтвержденная гиперлипидемия.
• Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК, а также мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет.
• Желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.
• Холестаз, связанный с беременностью или приемом КОК.
• Системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов - фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).
• Прием рифампицина или гризеофульвина (например, при туберкулезе) в связи с их влиянием на микросомальные ферменты печени.
• Лактация от 6 нед до 6 мес после родов, послеродовой период без лактации до 3 нед.
• Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Состояния, требующие особого контроля на фоне приема КОК
• Повышение АД во время беременности.
• Семейный анамнез тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии, смерти от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет (I степень родства), гиперлипидемии (необходима оценка наследственных факторов тромбофилий и липидного профиля).
• Предстоящее оперативное вмешательство без длительной иммобилизации.
• Тромбофлебит поверхностных вен.
• Неосложненные заболевания клапанного аппарата сердца.
• Мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин моложе 35 лет, головная боль, начавшаяся на фоне приема КОК.
• Сахарный диабет без ангиопатии с длительностью заболевания менее 20 лет.
• Желчнокаменная болезнь без клинических проявлений; состояние после холецистэктомии.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
• Тяжелая дисплазия и рак шейки матки.
• Состояния, затрудняющие прием таблеток (психические заболевания, связанные с нарушением памяти, и т.п.).
• Возраст старше 40 лет.
• Лактация более 6 мес после родов.
• Курение в возрасте до 35 лет.
• Ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м 2 .

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов

Побочные эффекты чаще всего незначительно выражены, возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующем их частота снижается до 5–10%.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия гормонов. Клинические побочные эффекты КОК в свою очередь подразделяют на общие и вызывающие нарушения менструального цикла.

• головная боль;
• головокружение;
• нервозность, раздражительность;
• депрессия;
• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;
• тошнота, рвота;
• метеоризм;
• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчнокаменной болезни;
• напряжение в молочных железах (мастодиния);
• артериальная гипертензия;
• изменение либидо;
• тромбофлебит;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судороги ног;
• прибавка массы тела;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• сухость слизистых оболочек влагалища;
• повышение общего коагуляционного потенциала крови;
• увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды;
• изменение толерантности к глюкозе;
• гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови. Нарушения менструального цикла:
• межменструальные мажущие кровянистые выделения;
• прорывные кровотечения;
• аменорея во время или после приема КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше 3–4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее хотя бы один фактор риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, гипертония и т.д.) - относительное противопоказание к приему КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, сочетание ожирения с курением в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на латентные формы тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea - синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
• Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

• Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.
  • Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).
  • Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).
  • Течение предшествующих беременностей.
  • Аборты.
• Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):
  • были ли побочные эффекты; если да, то какие;
  • по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.
• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.
• Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

• Обследование молочных желез.
• Гинекологическое обследование.
• Обследование на наличие атипических клеток.
• Стандартные биохимические тесты.
• Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки.

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.

Выбор КОК

Клиническая ситуация	Препараты
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами: «Диане-35» (при акне тяжелой степени, гирсутизме), «Жанин», «Ярина» (при акне легкой и средней степени), «Белара»
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом («Микрогинон», «Фемоден», «Марвелон», «Жанин»), при сочетании с гиперандрогенией - «Диане-35». При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом («Жанин»), или левоноргестрелом, или гестоденом или гестагенные оральные контрацептивы показаны при длительном использовании. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут (внутриматочная гормональная система «Мирена»)
Первичное или повторное назначение оральных контрацептивов пациентке, которая курит	Курящим пациенткам моложе 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена, курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приемы оральных контрацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией	«Ярина»
При предыдущих приемах оральных контрацептивов наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены)	Монофазные или трехфазные КОК

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК

• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
• Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
• Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.
• Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
• При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
  • Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).
  • Исключить беременность, в том числе внематочную.
  • Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).
  • Исключить инфекцию и воспаление.
  • При исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:
    • прием КОК без 7-дневных перерывов;
    • беременность.
  • Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

• Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней пос ле начала менструации - в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК - с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.
• Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
• После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка - по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

• Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

• Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!
• Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).
• Более 6 мес после родов:
  • при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;
  • при восстановленном менструальном цикле.

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

• Если пропущена 1 таблетка.
  • Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
  • Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
    • при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
    • при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
    • при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущено 2 таблетки и более.
  • Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

• Первичное назначение - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.
• Переход с мини-пили на КОК - в 1-й день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

• Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
• Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
• Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
• Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».
• В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
• При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
• После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
• Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
• При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
• Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

ICD-10

Y42.4 Пероральные контрацептивы