Первичная хирургическая обработка челюстно лицевых ран. Первичная хирургическая обработка ран лица

Обработка ран на лице и челюстях производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка челюстно-лицевых ран имеет свои особенности.

К ним относится более бережное отношение к тканям лица из соображений функционального и косметического эффекта. Своевременное наложение швов для предупреждения уродующих рубцовых деформаций. Более широкое применение отсроченных первичных или вторичных швов, накладываемых через более или менее значительный промежуток времени после ранения. Широкое применение ситуационных (направляющих) пластиночных швов с целью удержания в правильном анатомическом положении раненых лоскутов и приведения краев раны по мере возможности во взаимное прикосновение или сближение.

Заживление раны после наложения пластиночных швов отличается характерными особенностями. Вначале между сближенными краями раны просачивается отделяемое кровянисто-гнойного характера, затем линия шва покрывается серозно-гнойной мокнущей корочкой, из-под которой подтекают скудные выделения. Через 8-10 дней гнойная корочка постепенно сменяется более сухой и плотной кровянистой коркой. На 12-15-й день после наложения швов отмечается прекращение выделений и полное слипание краев раны. В некоторых случаях по линии шва остаются изолированные участки с гнойно-кровянистыми выделениями. К этому времени можно снять пластиночные швы.

При обработке ран на лице и наложении швов особого внимания требуют некоторые топографические зоны лица (угол рта, носогубная складка, крыло носа, нижнее и верхнее веко), восстановление которых путем сближения краев раны и наложения швов нуждается в особой тщательности, так как деформация на этих участках приводит к функциональным нарушениям и косметическим дефектам. Поэтому иссечение краев раны в этих зонах должно быть доведено до минимума.

Раны лица часто проникают в полость рта, поэтому их необходимо обработать как со стороны кожных покровов, так и со стороны слизистой оболочки полости рта.

Обработка ран челюстно-лицевой области должна производиться последовательно с учетом трех анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, костной раны челюстей и раны наружных покровов лица. После обычной первичной обработки раны наружных покровов лица и мягких тканей полости рта (удаление грязи, обмывание окружающих рану покровов дезинфицирующими веществами) приступают к обработке костной раны челюстей.

Удаляют только те костные отломки, которые потеряли всякую связь с окружающими тканями и свободно лежат в костной ране. Остальные осколки, особенно крупные, надо оставить, так как вокруг них в дальнейшем разовьются регенеративные процессы, способствующие более успешному и быстрому сращению отломков. Производимое без разбора удаление всех костных отломков приводит к образованию обширного дефекта челюсти.

Помимо свободных костных осколков, из раны удаляют всевозможные инородные тела, в том числе сломанные коронки и корни зубов. Края костных отломков должны быть сглажены. Кость не следует оставлять обнаженной на значительном протяжении и по мере возможности необходимо покрыть ее путем мобилизации мягких тканей.

После обработки костной раны устанавливают отломки в возможно более правильное положение и закрепляют их с помощью временных лигатурных повязок или гнутых проволочных алюминиевых шин. Затем приступают к обработке раны наружных покровов лица, соблюдая указанные выше правила (щадящее иссечение краев раны, приведение лоскутов в правильное анатомическое положение, наложение пластиночных швов).

Наложение глухих швов при ранениях в области дна полости рта, корня языка, угла нижней челюсти, околоушной слюнной железы должно быть проведено по показаниям и при условиях обеспечения постоянного наблюдения за больным. Можно также широко пользоваться направляющими или ситуационными швами, удерживающими раневыё лоскуты в правильном анатомическом положении, но с неполным сближением краев раны. Опыт Великой Отечественной войны показал, что и более позднее наложение швов на лицевых покровах, через 2-4 дня после ранения (отсроченный первичный шов), нередко обеспечивает заживление раны первичным натяжением.

При наличии раны больших размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех слоев раны необходимо стремиться в первую очередь закрыть рану со стороны кожных покровов, а рану в полости рта можно оставить открытой, введя в нее тампон из йодоформной марли.

При обширных проникающих в полость рта ранах лица, сопровождающихся образованием значительных дефектов тканей, не следует стремиться во что бы то ни стало закрыть дефект путем мобилизации и натяжения кожных краев раны. Это может привести в дальнейшем к сильным Рубцовым стяжениям и резкому ограничению раскрывания рта. Поэтому такие раны рекомендуется зашивать при несколько раскрытом рте. При невозможности мобилизовать лоскуты без очень сильного натяжения следует обшить края раны после их обработки, т. е. соединить швами края кожи и слизистой оболочки полости рта.

Образующийся дефект с ровными гладкими Рубцовыми краями представляет благоприятные условия для проведения последующей пластики.

В случаях, когда по условиям работы и состоянию раны зашивание ее невозможно или противопоказано, ни в коем случае нельзя оставлять лоскуты свисающими и смещенными. Даже при наличии дефектов тканей раневые лоскуты должны быть уложены в правильное положение.

Описанные методики хирургической обработки раны лица лучше проводить в условиях стационара.

Врач хирургического отделения (кабинета) должен осуществлять диспансерное наблюдение за группой хирургических стоматологических больных со следующими заболевания: врожденные и приобретенные деформации челюстно-лицевой области; хронические одонтогенные остеомиелиты и гаймориты; заболевания слюнных желез; предопухолевые и опухолевые заболевания полости рта.

Для этой цели на каждого больного с указанной патологией должны быть заведены диспансерные карты по форме № 30 и разработана методика проведения лечебных мероприятий в условиях диспансерного наблюдения.

Совместно с врачами-стоматологами других профилей (терапевт, ортопед, ортодонт) врачу хирургу следует проводить лечебную реабилитацию хирургических стоматологических больных.

Нередко встречаются случаи, когда больных с повреждениями челюстно-лицевой области выписывают из больницы до полного излечения и направляют на амбулаторное наблюдение (долечивание) в поликлинику. Большинство таких больных попадают под наблюдение хирургов, недостаточно знакомых с особенностями травматологии челюстно-лицевой области.

В целях обеспечения квалифицированного амбулаторного наблюдения и долечивания таких больных в поликлинике созданы специализированные стоматологические травматологические кабинеты. По опыту работы такого кабинета в Кемерово один травматологический стоматологический кабинет (один хирург-стоматолог) может обслужить около 200 000 - 300 000 человек. Разумеется такой специализированный кабинет должен иметь полный набор для комплексного лечения. Министерством здравоохранения СССР в 1972 г. утверждено «Положение о специализированном стоматологическом травматологическом кабинете».

Первичная хирургическая обработка ран лица - это совокупность хирургических и консервативных мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны.

ПХО предотвращает осложнения, угрожающие жизни (наружное кровотечение, нарушение дыхания), сохраняет возможность приёма пищи, функции речи, предупреждает обезображивание лица, развитие инфекции.

При поступлении раненных в лицо в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приёмном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем пострадавшим, имеющим легкие и средней тяжести ранения.

Н.И. Пирогов отмечал, что задачей хирургической обработки ран является «превращение раны ушибленной в рану порезанную».

Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руководствуются положениями военно-медицинской доктрины и основными принципами хирургической обработки ран ЧЛО, которые широко применялись в период Великой Отечественной войны.

Согласно им хирургическая обработка ран должна быть ранней, одномоментной и исчерпывающей. Отношение к тканям должно быть предельно щадящим.

Различают:

Первичную хирургическую обработку раны - первую по счёту обработку огнестрельной раны;

Вторичную хирургическую обработку раны - второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке. Предпринимается она при

развившихся в ране осложнениях воспалительного характера, несмотря на проведенную ранее первичную хирургическую обработку.

В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:

Раннюю ПХО (проводится до 24 ч с момента ранения);

Отсроченную ПХО (проводится до 48 ч);

Позднюю ПХО (проводится спустя 48 ч после ранения).

По определению А.В. Лукьяненко (1996), ПХО - это хирургическое вмешательство, призванное создать оптимальные условия для заживления огнестрельной раны. Кроме того, её задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путём воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней.

Исходя из этих задач, автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определённой степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:

1) одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств;

2) интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию;

3) интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для её заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.

Перед хирургической обработкой каждому раненому необходимо провести антисептическую (медикаментозную) обработку лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо

растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из неё грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканных лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная.

После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.

Объём и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями ЛОР-органов, глаз, черепа и других областей. Решают вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учётом тяжести состояния пострадавшего.

Таким образом, объём хирургической обработки определяют индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объёме.

Сущность радикальной ПХО предполагает выполнение максимального объёма хирургических манипуляций в строгой последовательности её этапов:

Обработка костной раны;

Обработка мягких тканей, прилежащих к костной ране;

Иммобилизация отломков челюстей;

Наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта;

Наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.

Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжёлыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых).

Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести туалет раны.

Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (землю, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки

крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Осколки, связанные с мягкими тканями, сохраняют и укладывают на предназначенное им место. Однако опыт клиницистов показывает, что необходимо удалять также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Это связано с тем, что подвижные осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некротизируются и становятся морфологическим субстратом остеомиелита. Поэтому на данном этапе «умеренный радикализм» следует считать целесообразным.

С учётом особенностей современного высокоскоростного огнестрельного оружия, имеющего высокую кинетическую энергию, положения, изложенные в военно-медицинской доктрине, требуют переосмысления (Швырков М.Б., 1987). Практика показывает, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов.

С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.

Исходя из вышесказанного, представляется целесообразным не скусывать и сглаживать костные выступы на концах отломков нижней челюсти, как было рекомендовано ранее, а отпиливать концы фрагментов с зоной предполагаемого вторичного некроза до капиллярного кровотечения. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков-регуляторов репаративного остеогенеза, дееспособные остеокласты, перициты и призвано создать предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза.

При отстреле альвеолярной части нижней челюсти хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка кости, если

он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая её из соседних областей. Если это сделать не удается, то её закрывают тампоном из йодоформной марли.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через её тело, кроме выше перечисленных мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, носовых ходов, решетчатого лабиринта.

Ревизию гайморовой пазухи осуществляют доступом через раневой канал (рану), если он значительных размеров. Из пазухи удаляют сгустки крови, инородные тела, костные осколки, ранящий снаряд. Иссекают измененную слизистую оболочку пазухи.

Жизнеспособную слизистую оболочку не удаляют, а укладывают на костный остов и в последующем фиксируют йодоформным тампоном. Обязательно накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец йодоформного тампона из гайморовой пазухи. Наружную рану мягких тканей обрабатывают по общепринятой методике и ушивают наглухо, иногда прибегая к приёмам пластики «местными тканями». Если сделать это не удается, накладывают пластиночные швы.

При входном отверстии небольших размеров выполняют ревизию гайморовой пазухи по типу классической гайморотомии по Колдуэлл-Люку с доступом из преддверия полости рта. Иногда целесообразно через наложенную риностому ввести в гайморову пазуху перфорированный сосудистый катетер или трубку для промывания её антисептическим раствором.

Если ранение верхней челюсти сопровождается разрушением наружного носа, среднего и верхнего носовых ходов, то при этом возможно ранение решетчатого лабиринта и повреждение решетчатой кости. При хирургической обработке следует осторожно удалить костные осколки, кровяные сгустки, инородные тела, обеспечить свободный отток раневого отделяемого от основания черепа с целью профилактики базального менингита. Необходимо убедиться в наличии или отсутствии ликвореи. Осуществляют ревизию носовых ходов по изложенному выше принципу. Нежизнеспособные ткани удаляют.

Кости носа, сошник и раковины вправляют, проверяют проходимость носовых ходов. В последние вводят на всю глубину (до хоан) полихлорвиниловые или резиновые трубки, обернутые двумя-тремя слоями марли. Они обеспечивают фиксацию сохранившейся слизистой оболочки носа, носовое дыхание и в опреде-

лённой степени предупреждают рубцовое сужение носовых ходов в послеоперационном периоде. На мягкие ткани носа, если представляется возможным, накладывают швы. После репозиции костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если ранение верхней челюсти сопровождается переломом скуловой кости и дуги, то после обработки концов фрагментов отломки репонируют и закрепляют с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. По показаниям проводят ревизию гайморовой пазухи.

В случае ранения твёрдого нёба, которое чаще всего сочетается с огнестрельным переломом (отстрелом) альвеолярного отростка, образуется дефект, сообщающий полость рта с носом, верхнечелюстной пазухой. В этой ситуации костную рану обрабатывают по принципу, изложенному выше, а костный раневой дефект следует попытаться закрыть (устранить) с помощью мягкотканного лоскута, взятого по соседству (остатки слизистой оболочки твёрдого неба, слизистая оболочка щеки, верхней губы). Если этого сделать не представляется возможным, показано изготовление защитной разобщающей пластмассовой пластинки.

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого осложнения - энуклеация разрушенного глазного яблока. Желательна консультация окулиста. Однако хирург-стоматолог должен уметь удалять мелкие инородные тела с поверхности глаза, промывать глаза и веки. При обработке раны в области верхней челюсти следует сохранить целостность или восстановить проходимость носослёзного протока.

Закончив хирургическую обработку костной раны, необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани по её краям до появления капиллярного кровотечения. Чаще кожу иссекают на расстоянии 2-4 мм от края раны, жировую клетчатку - несколько больше.

Достаточность иссечения мышечной ткани определяют не только по капиллярному кровотечению, но и по сокращению отдельных волокон её при механическом раздражении скальпелем.

Погибшие ткани желательно иссечь на стенках и дне раны, если это технически представляется возможным и не связано с риском повреждения крупных сосудов или ветвей лицевого нерва.

Только после такого иссечения тканей любая рана на лице может быть зашита с обязательным её дренированием. Однако остаются в силе рекомендации щадящего иссечения мягких тканей (только нежизнеспособных). В процессе обработки мягких тканей необходимо обязательно удалить из раневого канала инородные тела, вторичные ранящие снаряды, в том числе и осколки сломанных зубов.

Все имеющиеся во рту раны должны быть тщательно обследованы независимо от их размеров. Имеющиеся в них инородные тела (осколки зубов, кости) могут стать причиной тяжёлых воспалительных процессов в мягких тканях. Обязательно осматривают язык, обследуют раневые каналы с целью обнаружения в них инородных тел.

Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют те же консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные. Использование костного шва и спиц Киршнера нецелесообразно.

При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жёсткая фиксация костных отломков челюстей являются элементом восстановительной операции. Они также способствуют остановке кровотечения из костной раны, предупреждают образование гематомы и развитие раневой инфекции.

Использование шин и остеосинтеза предполагает закрепление отломков в правильном положении (под контролем прикуса), что при огнестрельном дефекте нижней челюсти способствует его сохранению. Это в дальнейшем делает необходимым проведение многоэтапных костно-пластических операций.

Применение компрессионно-дистракционного аппарата позволяет сблизить отломки до их контакта, создает оптимальные условия для ушивания раны во рту за счёт её уменьшения в размере и позволяет начать остеопластику практически сразу после окончания ПХО. Возможно использование различных вариантов остеопластики в зависимости от клинической ситуации.

Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны. Сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать

вдоль тела языка, а не поперёк его. На рану подъязычной области накладывают швы доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Всё это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными.

Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью лишь сблизить края раны.

В зависимости от сроков наложения глухих швов на рану различают:

Ранний первичный шов (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны);

Отсроченный первичный шов (накладывают на 4-5 сут после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани);

Ранний вторичный шов (накладывают на 7-14 сут на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны);

Поздний вторичный шов (накладывают на 15-30 сут на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).

В ряде случаев для уменьшения размеров раны, особенно при наличии больших свисающих мягкотканных лоскутов, а также признаков воспалительной инфильтрации тканей, может быть наложен пластиночный шов.

По функциональному предназначению различают пластиночный шов:

Сближающий;

Разгружающий;

Направляющий;

Глухой (на гранулирующую рану).

По мере уменьшения отёка тканей или степени их инфильтрации с помощью пластиночного шва можно постепенно сближать края раны, в этом случае шов носит название «сближающий». После полного очищения раны от детрита, когда становится возможным привести края гранулирующей раны в плотное соприкосновение, т.е. ушить рану наглухо, сделать это можно с помощью пластиночного шва, который будет в данном случае выполнять функцию «глухого шва».

В случае когда были наложены обычные узловые швы на рану, но с некоторым натяжением тканей, дополнительно можно наложить пластиночный шов, который уменьшит натяжение тканей в зоне узловых швов. В данной ситуации пластиночный шов выполняет функцию «разгружающего».

Для фиксации мягкотканных лоскутов на новом месте или в оптимальном положении, которое имитирует положение тканей до ранения, также можно использовать пластиночный шов, который будет выполнять функцию «направляющего».

Для наложения пластиночного шва используют длинную хирургическую иглу, с помощью которой проводят тонкую проволоку (или полиамидную, шелковую нити) на всю глубину раны (до дна), отступя на 2 см от краев раны. На оба конца проволоки до соприкосновения с кожей нанизывают специальную металлическую пластинку (можно использовать большую пуговицу или резиновую пробку от пенициллинового флакона), затем - по 3 свинцовых дробинки. Последние применяют для закрепления концов проволоки после приведения просвета раны в оптимальное положение (расплющивают сначала верхние дробинки, расположенные дальше от металлической пластинки). Свободные дробинки, расположенные между уже сплющенной дробинкой и пластинкой, используют для регулирования натяжения шва, сближения краёв раны и уменьшения её просвета по мере купирования воспалительного отёка.

Лавсановая, полиамидная или шелковая нить может быть завязана над пробкой узлом в виде «бантика», который при необходимости можно развязать.

Принцип радикальности ПХО раны, по современным воззрениям, предполагает иссечение тканей не только в зоне первичного

некроза, но и в зоне предполагаемого вторичного некроза, развивающегося вследствие «бокового удара» (не ранее 72 ч после ранения). Щадящий принцип ПХО, хотя и декларирует требование радикальности, предполагает экономное иссечение тканей. При ранней и отсроченной ПХО огнестрельной раны в этом случае будут иссечены ткани только в зоне первичного некроза.

Радикальная ПХО огнестрельных ран лица позволяет в 10 раз снизить количество осложнений в виде нагноения раны и расхождения швов по сравнению с ПХО раны с использованием принципа щадящего отношения к иссекаемым тканям.

Следует ещё раз отметить, что при ушивании раны на лице сначала накладывают швы на слизистую оболочку, затем на мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. В случае ранения верхней или нижней губы сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу, а потом слизистую оболочку губы. При наличии обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, кожу сшивают со слизистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта, значительно уменьшая площадь рубцово-изменённых тканей.

Важным моментом ПХО ран лица является их дренирование. Используют 2 способа дренирования.

1. Приточно-отливной способ, когда к верхнему отделу раны через прокол в тканях подводят приводящую трубку диаметром 3-4 мм с отверстиями. К нижнему отделу раны также через отдельный прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром 5-6 мм. С помощью раствора антисептиков или антибиотиков осуществляют длительный лаваж огнестрельной раны.

2. Профилактическое дренирование смежных с огнестрельной раной клетчаточных пространств поднижнечелюстной области и шеи двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина (через дополнительный прокол). Трубка подходит к ране, но не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки) вводят промывной раствор (антисептик), а через её широкий просвет аспирируют промывную жидкость.

Исходя из современных воззрений на лечение раненных в лицо, в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия, причем она должна быть опережающей. Интенсивная терапия включает в себя несколько основополагающих компонентов (Лукьяненко А.В., 1996).

1. Устранение гиповолемии и анемии, расстройств микроциркуляции. Это достигается проведением инфузионно-

трансфузионной терапии. В первые 3 сут переливают до 3 л сред (препараты крови, цельная кровь, солевые кристаллоидные растворы, альбумин и др.) В последующем ведущим звеном инфузионной терапии будет являться гемодилюция, что имеет исключительно большое значение для восстановления микроциркуляции в травмированных тканях.

2. Послеоперационная аналгезия. Хороший эффект даёт введение фентанила (50-100 мг через каждые 4-6 ч) или трамала (50 мг через каждые 6 ч внутривенно).

3. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрослых и пневмонии. Достигается эффективным обезболиванием, рациональной инфузионно-трансфузионной терапией, улучшением реологических свойств крови и искусственной вентиляцией легких. Ведущим в предупреждении респираторного дистресссиндрома взрослых является аппаратная искусственная вентиляция легких. Она направлена на снижение объёма легочной внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционно-перфузионного соотношения, устранение микроателектазов.

4. Профилактика и лечение расстройств водно-солевого обмена. Она складывается из расчета объёма и состава суточной инфузионной терапии, с учётом исходного водно-солевого статуса и потерь жидкости внепочечным путём. Чаще в первые 3 сут послеоперационного периода доза жидкости составляет 30 мл на 1 кг массы тела. При раневой инфекции её увеличивают до 70-80 мл на 1 кг массы тела раненого.

5. Устранение избыточного катаболизма и обеспечение организма энергетическими субстратами. Энергообеспечение достигается с помощью парентерального питания. Питательные среды должны включать раствор глюкозы, аминокислоты, витамины (группа В и С), альбумин, электролиты.

Существенное значение имеет интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание оптимальных условий для её заживления путём воздействия на микроциркуляцию и на местные протеолитические процессы. Для этого используют реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина, раствор Рингера-Лока, трентал, контрикал, протеолитические ферменты (раствор трипсина, хемотрипсина и др.).

Современный подход к специализированной хирургической помощи раненным в лицо сочетает хирургическое вмешательство в ране с интенсивной терапией пострадавшего и интенсивным лечением раны.

Похожая информация.

Первый принцип - одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
Второй принцип - интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.
Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны

Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране.

В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно осуществляться не только во время операции, но и ближайшем послеоперационном периоде.

Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков.
Экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани.

Второй этап - хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей. Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна.
Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.

Третий этап - репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью первичной хирургической обработки раны.
При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования.

Четвертый этап - дренирование раны. Дренирование раны является важным элементом любой первичной хирургической обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной системы.
2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается.

Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях:
. отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения;
. отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12 см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы.
Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы.

Разновидности пластиночных швов:
. первично разгружающие - для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их капроновыми нитями;
. первично направляющие - для временного удерживания кожно-мышечных лоскутов;
. сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей;
. ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.
Пластинчатые швы на лице со времен Великой Отечественной войны не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям, предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к ухудшению косметического результата

Показания к удалению инородных тел:
. поверхностное их расположение;
. инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов;
. инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;
. инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в тканях;
. инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.

Медикаментозное лечение огнестрельных ран (по Б.М.Костюченку)
1. Первая фаза - фаза воспаления.
. С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы; мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты.
. С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.
. С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические растворы.
2. Вторая фаза - фаза регенерации:
. С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и антисептиками.
. Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.
3. Третья фаза:
. Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.

Правила первичной хирургической обработки мягких тканей лица:
- хирургическую обработку производят в наиболее ранние сроки;
~ все хирургические приемы выпотлняют од¬номоментно и исчерпывающе, т. е. в объеме первично-восстановительной операции для улучшения эстетических и функциональных результатов.
Последовательность действий:
1) расширение (рассечение) раневого канала следует производить по ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов;
2) иссечение тканей необходимо производить чрезвычайно эконом¬но и удалять безусловно нежизнеспособные ткани;
3) важно обеспечить тщательную остановку кровотечения;
4) при ранениях, проникающих в ротовую или носовую полости, а также в придаточные пазухи носа, необходима «изоляция» раны от инфицированных полостей (ротовой, носовой) путем подшивания слизистой оболочки к коже по всему периметру раны;
5) первичный шов может применяться после тщательной первич¬ной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков приротовой области, носа, век и бровей.
Необходимость применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и выра¬женными защитными свойствами. Кроме того, незашнтые раны после заживления оставляют грубые рубцы. Это приводит к вы¬вороту век, 176, деформации крыльев носа и ротовой щели.
Виды швов на лице.
1. Для закрытия чистых поверхностных ран на лице следует при¬менять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду 

Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.
- одновременно потягивая за концы нити в разные сто¬роны, сближают края раны;
- начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва.
2 . При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана:
- вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответспювало размеру иглы и степе¬ни ее кривизны;
- шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и вы кол стежка с каждой стропы следует; 
- концы нити выводят на кожу, натягивают до сближе¬ния краев рамы и удерживают в этом положении;
- после этого накладывают интрадермальный шов по пра¬вилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с од¬ной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

Рис. 11. Комбинированный двухрядный шов Холстеда-Золтаиа.

3. Может быть также использована оригинальная модифицирован¬ная методика непрерывного двухрядного адаптирующего шва.
Последовательность действий:
- нити первого ряда шва проводят в подкожной жировой клетчатке;
- в кол сквозь кожу и подкожную жировую клетчатку выполняют в углу раны, выкол производят с противопо¬ложной стороны на расстоянии 1 см от края раны;
- следующий вкол производят в место предыдущего вы- кола, но под другим углом, чтобы нить утла под кожу но задержалась в подкожно}! жировой клетчатке;
- выкол - на противоположной стороне на расстоянии 1 см от предыдущего вкола;
- пить второго ряда шва проходит интрадермальпо;
- вкол и выкол производят по той же схеме (напротив первого ряда швов, но на расстоянии 2-3 мм от края раны.
4. В боковой зоне, а также при проникающих ранах лица может быть использован пластиночный шов для сопоставления и еочс тайного сближения массивных мнозпосло^шых краев раны, и последующего наложения вторичных швов или поэтапного выполне¬ния пластических восстановительных операций (рис. 12). Осо¬бенностью этого шва является возможность регулирования дли¬ны участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для зтого попользуются дробинки, надетые на концы нити. Фик¬сацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок Это позволяет со¬хранять точное постоянное сопоставление краев рапы. Пластин¬ки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах:
- первичных разгружающих;
- первичных направляющих;
- сближающих;
- ранних вторичных швов для закрытия гранулирую¬щих ран.
5. При большихсквозных дефектах мягких тканей лица, проника¬ющих в полость рта или носа, целесообразно проводить так назы¬ваемое обшивание раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание» обеспечивает бкшрегштстиенный отток отделяемого и надежную июля* шю л капей от вторичной инфек¬ции со стороны ротовой полости. Это имеет важное значение для заживления раны, а также исключения в последующем Рубцовых деформаций и контрактур. .Это правило соблюдается и при по¬вреждении наряду с мягкими тканями лица стенок придаточных пазух еьерхж«чгл*/ти<>и -юбиг,й;.

ПХО: - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия.

Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного.

Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции.

Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения.

Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более.

Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области:

Должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

Края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

Проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

При ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем зашить рану;

Инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

При ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

При ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;

Раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка);

В случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны);

При наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

Послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;

С целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.

1. Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами).

2. Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают.

3. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений.

4. Делают местную анестезию и гемостаз.

5. Иссекают нежизнеспособные ткани.

6. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва.

7. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени.

8. Накладывают асептическую повязку.

9. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции.

10. Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую).

11. При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).