Первичные опухоли печени у детей. Гепатобластома — злокачественная опухоль печени у детей, вероятные причины, лечение и прогноз Злокачественные опухоли печени у детей
Страница 14 из 18
У детей различают два вида первичных опухолей печени: гепатобластому и гепатоцеллюлярную карциному (гепатома).
Эпидемиология. Гепатобластома встречается чаще и исключительно у детей в возрасте до 3 лет. Соотношение больных мальчиков и девочек составляет 1,5:1. Для гепатоцеллюлярной карциномы типичны два возрастных пика: 4 года и 12-15 лет. Соотношение больных мальчиков и девочек составляет 1,3:1.
Врожденные дефекты, связанные со злокачественными опухолями печени, совпадают с таковыми у больных опухолью Вильмса и опухолями надпочечника. К ним относятся врожденная гемигипертрофия и распространенные гемангиомы. Опухоли печени и Вильмса могут встречаться у одного и того же больного, что отражает идентичные механизмы, предрасполагающие к их развитию. Гепатобластома и гепатоцеллюлярная карцинома встречаются у сибсов.
Частота карциномы печени в сочетании с циррозом значительно меньше у детей, чем у взрослых. С другой стороны, цирроз при гипотрофии и вторичный билиарный цирроз, обусловленный атрезией желчевыводящих путей или гигантоклеточным гепатитом, связаны с повышенным риском заболевания первичной злокачественной опухолью печени. Кроме того, она развивается у детей с анемией Фанкони, леченных андрогенами. У больных с хронической формой наследственной тирозинемии, доживших до 2 возраста лет, риск развития карциномы печени составляет примерно 40%.
Патология
. Гепатобластома может полностью состоять из клеток эпителиального типа. Иногда к ним примешиваются мезенхимальные компоненты. Могут встречаться структуры, по строению сходные с железами. Отдельные клетки малодифференцированы. В опухолях смешанного типа можно обнаружить мезенхимальные компоненты или участки примитивной остеоидной ткани. Гепатоцеллюлярная карцинома состоит из высокодифференцированных крупных полигональных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой. Клетки формируют структуры в виде балок, окруженные синусоидальными сосудами. При том и другом типе опухоли обнаруживают очаги внемозгового кроветворения.
Обычно в процесс вовлекается правая доля печени. Однако примерно у половины больных он распространяется на обе доли или опухоль мультицентрична. Самой частой локализацией метастазов являются легкие. Характерно распространение опухоли по протяжению в брюшной полости. Реже метастазы могут локализоваться в ЦНС.
Клинические проявления
. Чаще всего у больного появляется постороннее образование в верхнем отделе брюшной полости с увеличением ее объема. На момент диагностики боль беспокоит лишь 15-20% больных; частота анорексии и уменьшения массы тела та же. Еще реже больные жалуются на рвоту и желтуху. У мальчиков иногда наступает вирилизация, обусловленная продукцией опухолью гонадотропина.
Диагноз
. Основная проблема заключается в определении причины увеличения печени (первичная опухоль или другое доброкачественное или злокачественное заболевание). Следует произвести тщательный поиск другого места локализации первичной опухоли, чаще всего нейробластомы. Увеличение печени могут обусловить инфантильная гемангиоэндотелиома и кавернозная гемангиома, в связи с чем следует предпринять меры для выявления других гемангиом. Симулировать опухоль печени могут и болезни накопления.
Результаты функциональных печеночных проб обычно не отличаются от нормы. Примерно у 20% больных могут повышаться уровни билирубина и трансаминаз. У большинства больных повышен уровень сывороточного альфафетопротеина.
На рентгенограмме органов брюшной полости можно видеть увеличение печени, примерно у 30% больных - очаги кальцификации в опухоли. Почти у 10% больных метастазы в легкие определяются уже в момент постановки диагноза, поэтому необходимо произвести компьютерную томографию брюшной и грудной полостей для первичной идентификации стадии заболевания. Практическое значение ангиографии заключается в обнаружении источника кровоснабжения опухоли, что определяет возможность ее иссечения. Регенерация печени происходит в течение 4-6 нед. после него. Примерно в это же время необходимо произвести исходные томографию и сканирование печени. Опухоль относительно радиорезистентна. Различные химиопрепараты вызывают временный эффект при метастазах, но схемы лечения не разработаны.
Прогноз
. При опухолях печени прогноз неблагоприятен. В целом выживаемость при гепатобластоме составляет 35%, а при гепатоцеллюлярной карциноме - только 13%. Выживают исключительно больные, у которых удалось полностью иссечь опухоль. Неполное иссечение всегда сопровождается местным рецидивом и заканчивается смертью больного.
Для цитирования:
Vos A., Kuijper C.F. ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ // РМЖ. 1996. №9. С. 4
Проф. д-р A. Vos и г-жа C.F. Kuijper, детские хирурги.
Корреспонденция:
проф. д-р A. Vos, Pediatric Surgical Centre Amsterdam,
location Academic Hospital Vrije Universiteit, P.O. Box 7057,
1007MB Amsterdam, Netherlands.
Введение
Среди всех
первичных опухолей печени у детей
70% являются злокачественными.
Наиболее часто встречаются
гепатобластома и
гепатоцеллюлярная карцинома.
Доброкачественные опухоли редки;
большинство из них сформировано
гемангиомами или
гемангиоэндотелиомами. Зачастую
опухоль печени у маленького
ребенка обнаруживается поздно, и
при использовании
картинообразующего исследования,
как правило, выясняется, что полное
оперативное удаление ее
невозможно, потому что, например,
поражены обе доли печени, опухоль
слишком велика или мультифокальна
или потому, что она вышла за пределы
печени.
В связи с открытием
чувствительности большинства
злокачественных опухолей печени у
детей к некоторым цитостатикам
лечение их в последнее время сильно
изменилось. Одновременно
значительно возросли шансы на
выживание. Все чаще применяется
химиотерапевтическое лечение
перед операцией.
Предоперативная
система распределения по стадиям
по "Societe d"Oncologie Pediatrique liver tumour
study"
(SIOPEL I); I- три граничащих друг с
другом сектора свободны; II- два
граничащих друг с другом сектора
свободны; III- свободны один сектор
или два, не граничащих друг с
другом; IV- свободных секторов нет.
Первые
результаты законченного недавно
"изучения опухолей печени
Общества Педиатрической
Онкологии" ("Societe d"Oncologie Pediatrique
liver tumour study" - SIOPEL 1) подтверждают
преимущества выбора этого метода. В
связи с этим становится важной
разработка новой системы градации
для разделения опухолей по группам
уже до операции и возможного
сравнения эффективности различных
цитостатиков.
Экспериментальное исследование
показало недавно генетические
аспекты, главным образом, для
гепатобластомы.
Эпидемиология
Первичные эпителиальные опухоли печени у детей стоят на 3-м месте среди наиболее часто встречающихся новообразований брюшной полости (после нейробластомы и нефробластомы). Первичные опухоли печени составляют примерно 1 % от общего числа злокачественной патологии у детей. Гепатобластома встречается в 1,5 - 6,5 раза чаще гепатоцеллюлярной карциномы, но в областях, эндемичных по гепатиту В, часто наблюдается обратное.
Симптомы
Увеличение
размера всего живота или наличие
массы, прощупываемой в животе, чаще
всего являются первыми
проявлениями. У мальчиков опухоли
встречаются в 2 раза чаще, чем у
девочек. Сопровождающими
симптомами зачастую являются
анемия и уменьшение аппетита.
Значительное снижение массы тела
встречается нечасто.
Гепатобластома наблюдается
практически исключительно у очень
маленьких детей, а
гепатоцеллюлярная карцинома чаще
наблюдается у детей более старшего
возраста. Иногда первые симптомы
вызываются интраабдоминальным
кровотечением при разрыве опухоли,
что при карциноме встречается чаще,
чем при бластоме.
Лабораторное обследование
Обычно имеется анемия. При
гепатобластоме часто наблюдается
тромбоцитоз. Также описана
гиперхолестеролемия. У
подавляющего большинства
пациентов (70%) с гепатобластомой
сильно повышено содержание
альфа-фетопротеина в крови. Поэтому
эта величина может быть
использована для определения
эффективности лечения.
Картинообразующее обследование
В связи с тем, что
полное хирургическое удаление
опухоли все еще является
единственной возможностью в
достижении полного излечения,
важным является получение точного
изображения опухоли и окружающих
тканей. Наиболее часто применяются
эхографическое обследование (с
применением или без Doppler),
ядерно-магнитно-резонансная
томография (ЯМР),
компьютерно-томографическое
сканирование (КТС) и ангиография.
В большинстве случаев диагноз
ставится с помощью эхографии, но
для получения точного изображения
границ опухоли и, что еще важнее,
количества и анатомической
локализации оставшейся нормальной
печеночной ткани необходимы ЯМР
и/или КТС. В некоторых центрах
всегда выполняется ангиография,
несмотря на то что это более
инвазивное исследование. Другие
применяют это исследование лишь в
более осложненных случаях (J.B.Otte,
письменное сообщение, 1995). При
применении таких методов лечения,
как химиоэмболизация или
интраартериальная перфузия,
выполнение ангиографии,
безусловно, абсолютно необходимо.
Определение стадий
Наиболее
используемая система определения
стадий при солитарных опухолях у
детей базируется на операционных
находках. Известная американская
система разделяет опухоли на 4
стадии:
- I стадия: полная резекция;
- II стадия: микроскопически
неполная резекция;
-III стадия:
макроскопически неполная резекция;
- IV стадия: отдаленные метастазы.
Также часто применяется система опухоль - узел метастаз (TNM). В 1990 г. исследовательской группой SIOPEL 1 была разработана система, благодаря которой опухоли могут быть разделены на стадии до химиотерапевтического или хирургического лечения (см. рисунок). В этой системе, которая использует исключительно картинообразующее обследование, печень подразделяется на 4 сектора. Левая доля печени состоит из латерального (сегменты II и III) и медиального сектора (сегмент IV), а правая доля из переднего (сегменты V и VIII) и заднего сектора (сегменты VI и VII). Для определения не затронутых опухолью секторов может применяться разделение в одну из четырех групп. Внепеченочное распространение опухоли обозначается одной из четырех букв. Опыт с этой системой разделения, примененной у 115 пациентов с гепатобластомой, которым была проведена резекция части печени с имеющейся опухолью, показывает, что систему можно эффективно использовать.
Лечение
Операция.
Злокачественная опухоль печени у
ребенка может быть излечена лишь
путем ее тотального хирургического
удаления. Недавние технические
усовершенствования в хирургии
печени увеличили возможности
достижения этой цели. Обычно у
ребенка доступ через брюшную
полость бывает достаточным для
выполнения даже развернутых
операций на печени. Дети также
переносят временное прерывание
кровообращения печени без
выявляемого ущерба в течение более
1 ч при нормотермальных
обстоятельствах (F. Gauthier, письменное
сообщение, 1994).
Лучшее знание сегментальной
анатомии печени, разработка
ультразвуковой диссекции,
аргонового лазера (Valleylab Inc, Boulder, USA)
и периоперативное применение
эхоскопии привели к значительному
прогрессу. Кроме этого, большое
влияние оказали положительные
результаты пересадки печени,
главным образом у детей. Стало
возможным лечить некоторых
пациентов с неоперабельными
опухолями с помощью
трансплантации. В свою очередь
трансплантационная хирургия
внесла значительный вклад в
техническое понимание, необходимое
для выполнения часто осложненных
экстраанатомических резекций или
даже ех vivo-резекций печени
(частичная аутотрансплантация
после удаления опухоли) с
применением изобретательных
методов для восстановления
кровоснабжения здоровой части
печени.
Химиотерапия.
Цитостатики, в особенности
цисплатин (цисплатил), нарушающий
функцию ДНК и доксорубицин
(растоцин), подавляющий синтез
нуклеиновых кислот, вызывают
некроз и сморщивание опухоли. Также
описаны хорошие результаты
применения комбинации ифосфамида
(ifosfamide), цисплатина и доксорубицина.
Возможна замена комбинации
винкристина (онковин),
циклофосфамида (эндоксан) и
доксорубицина на винкристин,
циклофосфамид и флюороурацил
(эфудикс). Применение карбоплатина
(carboplatine) и этопозида комбинированно
с трансплантацией описано при
недостаточном результате обычного
лечения. Возникновение
невосприимчивости определенных
химиопрепаратов редко наблюдается
у пациентов с гепатобластомой,
однако недавно такие факты все же
были описаны в качестве проблем,
возникших при лечении у некоторых
больных, которые очень долго
получали цитостатики.
Радиотерапия.
До
настоящего момента радиотерапия не
применяется в большом масштабе при
злокачественных опухолях у детей.
Лишь одна публикация сообщает об
успехе этого лечения.
Стратегии лечения
Резекция с
последующей химио- и радиотерапией.
В 1972 г. американская группа по
изучению рака у детей (Childrens Cancer Study
Group - CCSG) начала первое изучение
опухолей печени у детей (CCG 831).
Пациенты, у которых опухоль
могла быть полностью удалена, не
получали дополнительного лечения.
Если опухоль локализовалась в доле
печени, применялось лечение
дактиномицином (dactinomycine),
винкристином и циклофосфамидом,
плюс - радиотерапия. Дети с
распространенной мультифокальной
патологией получали только
цитостатическое лечение.
Из 40 пациентов лишь 7
продолжительное время оставались
живы и всем им было проведено или
радикальное иссечение опухоли, или,
при микроскопически определяемом
остатке, последующее лечение
радиотерапией. В исследовании CCG 881
были добавлены доксорубицин и 5-xFU.
Это привело примерно к 44% излечению.
Исследование позволило сделать 2
важных вывода: опухоли, которые
изначально невозможно было
подвергнуть резекции, стали
операбельными благодаря
применению химиотерапии, и
комбинация доксорубицина и
цисплатина дала хороший результат,
в особенности у детей с
гепатобластомой.
Нынешняя точка зрения CCSG
состоит в том, что первичное
лечение должно состоять из
оперативного удаления опухоли. При
неоперабельных опухолях
назначается химиотерапия. После
этого опухоль все-таки может стать
операбельной или назначается
радиотерапия. Ясно, что дети с
гепатобластомой имеют лучший
прогноз, чем дети с
гепатоцеллюлярной карциномой.
Первичная диагностическая
операция и резекция в
"простых" случаях.
В
другом варианте - сначала
химиотерапия, а затем операция
"второго взгляда". Немецкое
Общество Педиатрической Онкологии
и Гематологии (German Society for Pediatric Oncologie
and Hematologie) с января 1988 г. применяет
следующую схему: первичная
лапаротомия у всех детей с опухолью
печени. Резекция опухоли
выполняется лишь тогда, когда
обычная лобэктомия может быть
проведена достаточно широко вокруг
опухоли. Опухоли, которые
распространяются на обе доли
печени, лишь
биоптируются. Затем, если
подтвержден злокачественный
характер, следует химиотерапия.
Вторая операция проводится после 2
или 3 курсов химиотерапии, уже с
целью удалить всю опухолевую ткань,
даже если это предполагает
развернутую резекцию. Химиотерапия
состоит из применения комбинации
ифосфамида, цисплатина и
доксорубицина. Если лечение
опухоли было недостаточно
эффективным, то цисплатин и
доксорубицин применяются в высоких
дозах путем постоянного вливания,
аналогично тому, как это
проводилось в исследовании CCG 832.
Средствами второй фазы являются
карбоплатин, этопозид, метотрексат
(трексан) и эпирубицин (epirubicine).
С 1988 по 1993 г. в исследование были
включены 94 ребенка, из которых 64
имели гепатобластому. У 30%
пациентов опухоль могла быть
полностью удалена при первом
вмешательстве. У 6% из них остался
микроскопически определяемый
остаток. В 56% случаев не была
выполнена первичная резекция, а в 8%
случаев имелись метастазы. Из 36
пациентов, которые подверглись
второй операции, у 30 была выполнена
резекция. Ни один из пациентов, у
которых не было полного удаления
опухоли, не выздоровел после
химиотерапии.
Шансы на излечение у пациентов с
гепатобластомой равнялись 100% для 1
стадии, 75% для II стадии, 67% для III
стадии и 0% для IV стадии. Имелись
осложнения, но не было случаев
смертности из-за операции.
Следующее исследование имеет
новый протокол, в котором первичная
лапаротомия не обязательна для
детей от 6 мес до 3 лет с опухолью,
которая растет в обеих долях печени
и вызывает сильно повышенное
содержание альфа-фетопротеина.
Предоперативная
химиотерапия во всех случаях.
Различные публикации о
предоперативной химиотерапии при
лечении гепатобластомы появились
уже много лет назад.
Исследование SIOPEL 1 было
организовано по этому принципу.
После проведения биопсии опухоли
пациенты получали лечение
цисплатином (80 мг/м 2 в сутки) и
доксорубицином (60 мг/м 2 (PLADO) в течение 2 сут)
путем внутривенного вливания.
Затем пациенты оценивались на
возможность проведения резекции
после 4 или 5 курсов химиотерапии.
Исследование осуществлялось в
период с 1990 по 1994 г. Участвовал 91
центр из 30 различных стран.
Были включены 193 пациента, из
которых 153 имели гепатобластому и 40
- гепатоцеллюлярную карциному.
Первые результаты указывают на то,
что для пациентов с
гепатобластомой выживаемость
составляет 76%. В этой группе рецидив
встречается нечасто. Для
гепатоцеллюлярной карциномы
выживаемость составляет 40%.
Пациенты с гепатоцеллюлярной
карциномой имеют гораздо худший
прогноз из-за более высокой
смертности и гораздо большего
риска рецидива.
Роль цитостатического лечения
при этой опухоли ясна гораздо
меньше. Для неоперабельных
пациентов, которые хорошо
реагируют на применение PLADO,
необходимо принимать в расчет
трансплантацию.
Альтернативные методы
лечения.
К. Yokomori и соавт.
недавно сообщили о полном
излечении нерезецируемой
гепатобластомы после вливания
через а. hepatica 5 FU, винкристина,
доксорубицина и цисплатина. Также
наблюдался успех химиоэмболизации
после неудачного
предшествовавшего лечения.
Гепатобластома
Исходно это
эмбриональная опухоль, которая
может встречаться также
антенатально не только у человека,
но и у других млекопитающихся. Роль
окружающей среды как фактора риска
возникновения этой опухоли
неизвестна. Не имеется связи с
инфекцией гепатита В.
По сравнению с нормальной
популяцией гепатобластома чаще
встречается у лиц с семейным
полипозом толстого кишечника и
синдромом Beckwith Wiedemann, что указывает
на возможные изменения в 5 и 11
хромосомах. В одной из статей также сообщается факт
о том, что 6 из 7 пациентов имели силь
ную реакцию на цитокератин (cytokeratine).
Обычно различают 4
гистологических типа.
Дифференциацию проводят на основе
важнейшего эпителиального
компонента: фетальный,
эмбриональный, мелкоклеточный
недифференцированный и
макротрабекулярный
анапластический. Хотя большое
прогностическое значение имеют
другие факторы, прогноз при лучшем
дифференцированном (фетальном)
типе более благоприятен, тогда как
анапластический тип менее
благоприятен и иногда дает более
слабый ответ на химиотерапию. В 10-20%
случаев метастазы имеются уже при
постановке диагноза, но даже при их
наличии эффективное лечение может
привести к излечению значительный
процент пациентов.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев связана с вирусной инфекцией гепатита В. Метастазы с момента наблюдения имеются уЗО - 50% пациентов. Билобарное поражение наблюдается в 5070% случаев. В связи с тем что полное хирургическое удаление опухоли является единственной возможностью излечения, прогноз значительно хуже, чем при гепатобластоме. Единственное исключение составляет фиброламеллярный тип, который исключительно подходит для оперативного лечения, хотя при этом типе опухоли химиотерапия не имеет абсолютно никакого успеха. Выживаемость при гепатоцеллюлярной карциноме в некоторых группах не выше 10 20%. Первые результаты исследования SIOPEL 1, похоже, также указывают и на то, что шанс на выживание приближается к 40%.
Вывод
В последние
годы результаты комбинированного
химиотерапевтического и
оперативного лечения первичных
злокачественных опухолей печени у
детей демонстрируют значительное
улучшение. При гепатобластоме,
наиболее часто встречающейся
опухоли, процент излечения ныне
приближается к 80%, однако
мультифокальность, рецидив и
возникновение нечувствительности
к химиотерапии все еще формируют
серьезные препятствия.
Лечение гепатоцеллюлярной
карциномы продолжает оставаться
дискуссионным и показывает более
худшие результаты.
| Primary tumours of the liver constitute about 1%
of the pediatrie malignancies. Hepatoblastoma and
hepatocellular carcinoma are the most prevalent. Benign tumours arc rare and concern mainly haemangioma or haemangioendothelioma. The first sign is usually swelling of the abdomen. An increased level of alfafoetoprotein is common. For diagnosis echoscopy, computer tomograpliy, MRI and angiography are the most frequently empoyed technques.The treatment modalities, operation, chemotherapy and irradiation and the appropriate sequence are discussed. The results of therapy depend on the stage. Therefore staging is important step in the diagnostic process |
Литература:
1. Clatworthy HWjr, Schiller M, Grosfeld
JL. Primary liver tumors in infancy and childhood. 41 cases
variously treated. Arch Surg 1974:109:143-7.
2. Ni YH, Chang MH, Hsu HY, Hsu HC, Chen CC, Chen Wj, et
al. Hepatocellular carcinoma in childhood. Clinical
manifestations and prognosis. Cancer 1991:68:1737-41.
3. Wheatley JM, LaQuaglia MP. Management of hepat
ic epithelial malignancy in
childhood and adolescence . Semin Surg Oncol
1993:9:532-40.
4. Chen WJ, Lee JC, Hung WT. Primary malignant tumor of
liver in infants and children in Taiwan. J PediatrSurg
1988:23:457-61.
5. Lack ЕЕ, Neave С, Vaw
ter GF.
Hepatoblastoma. A clinical and pathological study of 54 cases. Am
J SurgPathol 1982:6:693-705.
6. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging
of cancer, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott 1987:87-92.
7. Vos A, Plaschkes J. Pre-surgical staging for malignant
liver tumors in children. Med Pediatr Oncol 1994:23:233.
8. Vos A. Ultrasonic liver dissection. In: Schweizer P,
editor. Hepatobiliary surgery in childhood. Stuttgart: Schattauer
Verlag, 1991:44.
9. Schweinitz D von, Burger D, Weinel P, Mildenberger H.
Die Therapie maliggner Lebertumoren des Kindesaltes. Ein
Zwischenbericht der multizentrischen Studie HB^ der GPOH. Klin
Pediatr 1992:204:214-20.
10. Lockwood L, Heney D, Giles GR, Lewis IJ, Bailey CC.
Cisplatin-resistant metastatic hepatoblastoma: complete response
to carboplatin, etoposide, and liver transplantation. Med Pediatr
Oncol 1993:21:517-20.
1 1. Schweinitz D von, Hecker H, Harms D, Burger D, Bode
U, Weinel P, et al. Complete resection before development of drug
resistance is essential for survival from advanced
hepatoblastoma. A report from the German Cooperative Pediatric
Liver Tumor Study HB-89. J Ped Surg 1995 (in print).
12. Habrand JL, Nehme D, Kalifa C, Gauthier F, Gruner M,
Sarrazin D, et al. Is there a place for radiation therapy in the
management of hepatoblastomas and hepatocellular carcinomas in
children? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992:23:525-31.
13. Evans AE, Land VJ, Newton WA, Randolph JG, Sather HN,
Tefft M. Combination chemotherapy (vincristine, adriamycin,
cyclophosphamide and 5fluoracil) in the treatment of children
with malignant hepatoma. Cancer 1982:50:821-6.
14. Milderberger H, Burger D, Weinel P. Das Hepatoblastom:
Eine katamnestische Untersuchung und Vorschlag eines
Therapiekonzeptes. Z Kinderchir 1989:44:78-82.
15. Andrassy RJ, Brennan LP, Siegel MM, Weitzman JJ,
Siegel SE, Stanley P, et al. Preoperative chemotherapy for
hepatoblastoma in children: report of six cases. J Pediatr Surg
1980:15:517-22.
16. Pritchard J
, Plaschkes J, ShafFord EA, et al.
SIOPEL 1. The first SIOP hepatoblastoma (HB) and hepatocellular
carcinoma (HCC) study. Preliminary results. Med Pediatr Oncol
1992:20:389.
17. Yokomori К, Hori T, Asoh S, Tuji A, Takemura T.
Complete disappearance
of unresectable
hepatoblastoma by continious infusion therapy through hepatic
artery. J Pediatr Surg 1991:26:844-6.
18. Pentecost MJ, Daniels JR, teitelbaum GP, Stanley P.
Hepatic chemoembolisation:, safety with portal vein thrombosis. J
Vase Interv Radiol 1993:4:347-51.
19. Herrera Savall M, Perez Payarols J, Henales Villate V,
Sanchez de Toledo Codina J, Mas Bonet A, Muntaner Gimbernat LL.
Hepatoblastoma. Presentacion de un caso diagnosticado
intrautero. An Esp Pediatr 1993:39:265-7.
20. Ding SF, Michail NE, Habib NA. Genetic changes in
hepatoblastoma. J hepatol 1994:20:672-5.
21. Pontisso P, Barzon M, Basso G, Cecchetto G, Perilongo
G, Alberti A. Cytokeratins patterns in childhood primary liver
tumors. Int J Clin Lab Res 1993:23:225-7.
22. Plaschkes J, Perilongo G, Shafford E, Brock P, Brown
J, Dicks-Mireaux C, et al. SIOP trial report. Overall
preliminary results of SIOPEL-I for the treatment of
hepatoblastoma (HB) with preoperative chemotherapy, continious
infusion cisplatin and doxorubicin (PLADO). Med Pediatr Oncol
1994:23:170.
23. Plaschkes J, Perilongo G, Shafford E, Brock P, Brown
J, Dicks-Mireaux C, et al. SIOP trial report. Overall
preliminary results of SIOPEL-I for the treatment of
hepatoblastoma (HB) with preoperative chemotherapy, continious
infusion cisplatin and doxorubicin (PLADO). Med Pediatr Oncol
1994:23:287.
Взято из Ned
Tijdschr Geneeskd 1995; 139(38): 1918- 22 с разрешения
главной редакции и авторов.
Опухоли печени у детей.
Опухоли печени у детей составляют около 2% всех солидных новообразований. Источником развития опухолей печени могут быть зародышевый листок и его дериваты, формирующие структурные элементы печени.
Соответственно классификации, учитывающей гистогенетический характер, все опухоли печени подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Первые представлены в основном тератомами, злокачественные - гепатобластомами, эмбриональными опухолями сложного строения и раками гепато- или холангиоцеллюлярными. Если гепатобластомы диагностируются в основном у детей младшего возраста (до 4 лет), то раковые опухоли встречаются в основном у детей более старшего возраста.
При гистологическом исследовании выявлены различные виды злокачественных опухолей: Эпителиальные - гепатобластома: а) эпителиальный тип, б) смешанный (эпителиальный и мезенхимальный типы), в) гепатоцеллюлярный печеночно-клеточный рак, г) мезодермальные опухоли; мезенхимома, саркома и метастатические опухоли.
Из различных морфологических видов новообразований печени наиболее часто встречается гепатобластома (44 %), гепатокарциномы (33,9%), гораздо реже - лимфангиосаркомы (около 2,8 %), гамартомы (около 10 %), аденомы (около 2 %), гемангиомы (4 %).
Клиническая картина опухолей печени у детей проявляется увеличением живота, гепатомегалией. На передней брюшной стенке выражен венозный сосудистый рисунок («голова медузы»). При пальпации печень обычно безболезненна, плотная, бугристая, может достигать огромных размеров, занимая всю брюшную полость и спускаясь в таз. Одновременно появляются и нарастают признаки общего опухолевого симптомокомплекса (боль в животе разной интенсивности, длительный субфебрилитет, бледность кожных покровов, иногда с присоединением желтушности, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, тошнота, рвота). Нередки сочетания опухолей печени с ее циррозом, что затрудняет диагностический процесс. Относительно специфическими симптомами поражения печени являются гепатомегалия и желтуха.
Диагностика опухолей печени у детей
должна быть комплексной с учетом данных клинического, инструментального, рентгенологического, лабораторного, морфологического и некоторых других методов. Диагностика начинается обычно лишь с обнаружения опухоли в животе. При пальпации под миорелаксантами определяется опухоль в области печени, смещаемая вместе с ней, ограниченная в подвижности. При этом часто устанавливается величина и объем поражения, консистенция, связь с окружающими органами. Ведущим лабораторным тестом в диагностике
опухолей печени у детей является положительная реакция на альфа-фетопротеин. Уровень АФП, характерный для гепатобластом, (80 %) в отличие от карцином, может колебаться в больших диапазонах. После радикальной операции реакция становится отрицательной. Большинство печеночных проб часто в пределах нормы, за исключением повышения холестерина.
Решающими методами для уточнения новообразования печени являются рентгенологические. Обзорный снимок органов брюшной полости указывает на увеличение печени, изменение ее контуров, оттеснение петель кишечника. Нередко определяются кальцификаты, характерные для гемангиом. При сплено-портографии выявляются новообразования печени в паренхиматозной фазе. На флебограммах в сосудистой фазе при злокачественных опухолях печени может быть выявлена разнообразная деформация вен.
Наиболее информативным методом исследования опухолей печени является ангиография, при которой выявляется патологическая сосудистая сеть, смещение аорты, чревного ствола, расширение питающих опухоль сосудов и нередко «ампутация» разветвлений печеночной артерии.
Сканирование печени позволяет выявлять очаговые поражения величиной более 2 см. Важную информацию, уточняющую локализацию и местное распространение процесса (поражение одной или обеих долей), дают ультразвуковая и компьютерная томографии. Пункционная (трепанобиопсия) или аспирационная (игловая) биопсия способствует морфологической верификации опухолей печени.
Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса.
Наиболее приемлемой у детей является следующая классификация.
1 стадия - злокачественная опухоль ограничена пределами
одной анатомической доли печени.
2 стадия - новообразование переходит границу доли, но не распространяется за пределы срединной фисуры, при этом могут наблюдаться внутриорганные метастазы в пораженной доле.
3 стадия - опухоль переходит через серповидную связку,
имеется одиночный метастаз в воротах печени.
4 стадия - отдаленные метастазы в другие органы.
В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить: вирусный гепатит, эхинококкоз и метастатическое поражение печени, клиническая картина которых нередко очень похожа на первичные новообразования печени. Применение комплексного обследования позволяет уточнить характер поражения.
У детей, как и у взрослых, вторичные поражения печени опухолевым процессом встречаются значительно чаще, чем первичные новообразования. Метастатическое поражение печени чаще всего происходит при опухоли Вильмса и при нейробластомах, особенно при первичной локализации последних в надпочечнике.
Лечение опухоли печени у детей.
Ведущим методом лечения опухолей печени, в связи с их резистентностью к химиотерапии и облучению, является хирургический. С паллиативной целью возможно применение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов с системным или регионарным введением. После успешной радикальной право- или левосторонней гемигепатэктомии прогноз заболевания благоприятный.
На сайте фирмы Вольтаж можно найти необходимые запчасти для вашей иномарки . Так же компания производит ремонт генераторов и стартеров. Быстро, недорого, качественно.
Гепатобластома печени у детей - это одна из разновидностей злокачественных опухолей. Она возникает в раннем детстве, возраст пациентов не превышает 3-5 лет. Эти образования относятся к эмбриональным, то есть опухоль возникает еще на стадии внутриутробного развития, а ее источником служат стволовые клетки. Такой диагноз ставят достаточно редко, среди взрослого населения случаи этого заболевания не регистрируют. Лечение хирургическое, дополняется химиотерапией и симптоматическими средствами. Прогноз зависит от стадии опухоли.
Что такое гепатобластома?
Гепатобластому чаще всего диагностируют на первом году жизни, а возраст пациентов никогда не превышает 5 лет. Чаще всего она развивается в области правой доли печени и относится к злокачественным заболеваниям. На разрезе печени видны небольшие светлые узлы, которые не окружены капсулой и свободно прорастают в глубь печеночной ткани. Болезнь сопровождается некрозом (отмиранием) гепатоцитов и серьезными нарушениями функции печени.
Очаги гепатобластомы могут быть одиночными либо множественными. Они представляют собой округлые образования белого или светло-желтого цвета, которые способны продуцировать желчь. Опухоль характеризуется выраженным дольчатым строением. На участках ее разрастания видны очаги некроза, а также кровоизлияния в паренхиму печени. На анализе можно обнаружить большое количество незрелых гепатоцитов, которые не способны выполнять свои функции.
Классификация гепатобластом печени
В зависимости от строения опухоли выделяют несколько ее разновидностей. Их можно дифференцировать на основании анализа биоптата печени. Гепатобластома может быть:
- эпителиальной – в тканях опухоли обнаруживают большое количество эмбриональных, фетальных и других недифференцированных структур, а также патологические очаги кроветворения, расширенные сосуды и клетки, которые схожи с лимфоцитами и быстро делятся;
- смешанный тип - содержит признаки обоих типов гепатобластомы, разные типы тканей.
Обе разновидности опухоли проявляются схожими клиническими признаками и представляют угрозу для жизни ребенка. Они относятся к злокачественным, поэтому быстро прорастают в глубь паренхимы печени и способны формировать метастазы в отдаленных органах.
При гепатобластоме раковые клетки постепенно замещают здоровые гепатоциты, что проявляется тяжелыми нарушениями функции печени
Причины развития гепатобластомы у детей
Точно определить причину такой патологии медикам не удалось. Тем не менее, существуют теории, которые объясняют опухолевый рост в тканях печени в детском возрасте. Среди причин, которые врачи связывают с возникновением гепатобластомы, можно выделить:
- аномалии внутриутробного развития плода (аденоматический полипоз, болезнь Бекуитта-Видеманна);
- сочетание гепатобластомы с другими детскими новообразованиями (опухоль Вильмса, которая разрушает ткани почек);
- наличие вредных привычек у матери во время беременности, особенно алкоголизма;
- прием некоторых гормональных препаратов.
В некоторых случаях опухоль удается обнаружить только в комплексе с другими заболеваниями печени у младенца. Так, она часто усиливает рост на фоне вирусных гепатитов, особенно гепатита В. Такой диагноз ставят и детям матерей из благополучных семей, которые не злоупотребляют алкоголем и не имеют других вредных привычек. Отсутствие подобных патологий в анамнезе родственников также не дает гарантии того, что ребенок родится здоровым.
Симптомы заболевания
На первых этапах болезнь протекает без выраженных клинических проявлений, но ее можно обнаружить на УЗИ. Типичная симптоматика связана с поражением гепатоцитов и неспособностью печени выполнять ее функции. У ребенка в этот период отмечают:
- уплотнение в области проекции печени, болезненное при пальпации;
- вздутие и увеличение живота, напряженность брюшной стенки;
- боль в животе.
Ребенок значительно отстает в росте и развитии от своих сверстников. У него возникает тошнота и рвота, а также различные нарушения работы пищеварительного тракта. Клиническая картина развивается быстро, поскольку опухоль за короткий срок способна поражать значительные участки паренхимы печени. К общим симптомам присоединяется желтуха, а температура у ребенка повышается и не снижается. У некоторых пациентов ткани гепатобластомы способны продуцировать гонадотропин - гормон, уровень которого в норме повышается во время беременности. В таком случае у него отмечают раннее половое созревание.
Дополнительные клинические признаки связаны с тем, что гепатобластома имеет склонность к образованию метастаз в отдаленных органах. Этот процесс осуществляется гематогенным путем, то есть опухолевые клетки разносятся по организму с током крови. Вторичные опухоли могут образовываться в легких, костной ткани, а также в различных органах брюшной полости.
На УЗИ можно увидеть размер и локализацию опухоли, но ее тип определяется по результатам гистологических исследований
Методы диагностики опухоли у детей
В связи с тем, что на первых этапах гепатобластома не проявляется клинически, ее удается обнаружить уже на поздних стадиях. В большинстве случаев образование уже имеет значительные размеры, но метастазы еще отсутствуют.
Для диагностики этого типа опухоли используют различные методы.
- На первичном осмотре видна характерная клиническая картина, твердое болезненное уплотнение в области правого подреберья.
- Диагностическая биопсия противопоказана, поскольку существует риск развития внутренних кровотечений. Врачи предпочитают взять образцы ткани лапароскопическим путем, то есть через небольшой разрез на брюшной стенке.
- УЗИ органов брюшной полости позволит определить точное расположение основной опухоли, а также наличие метастазов. Кроме того, необходимо измерить точный размер гепатобластомы и выявить, насколько она затрагивает крупные кровеносные сосуды.
- Обязательно проводят и рентген грудной полости. Эта процедура нужна для того, чтоб вовремя обнаружить метастазы в легких. К моменту обращения к врачу они уже присутствуют у 20% больных.
- Перед операцией также выполняют компьютерную и магнито-резонансную томографию.
Гепатобластому необходимо отличать от ряда заболеваний, которые проявляются схожими клиническими признаками. К ним относятся кисты, доброкачественные новообразования, опухоль Вильмса, кистоподобное расширение общего желчного протока и другие.
Схема лечения болезни
Консервативного лечения гепатобластомы не существует. По результатам анализов назначают операцию, в ходе которой удаляют пораженные участки печени. Химиотерапия может быть дополнением к хирургическому вмешательству и необходима только в крайних случаях.
Хирургические методы
Операция, которая подразумевает удаление участков печени, носит название "частичная гепатэктомия". В зависимости от ее масштаба можно выделить:
- лобэктомию - удаление единственной доли печени;
- гемигепатэктомию - удаление одновременно нескольких долей, пораженных гепатобластомой.
Операция в большинстве случаев проходит успешно. Дело в том, что клетки паренхимы печени быстро делятся, благодаря чему организм может восстанавливать значительные объемы ткани без ущерба. Особенно быстро этот процесс проходит в детском возрасте, когда все органы и системы интенсивно растут.
Операция - это единственный способ сохранить жизнь пациенту при гепатобластоме
Химиотерапия и другие методы
Химиотерапия показана не всем пациентам. Если опухоль удается обнаружить на ранних стадиях, больному сразу назначают операцию. Если образование успело достичь крупных размеров, химиотерапию применяют в качестве подготовительного этапа перед гепатэктомией. После того как опухоль немного уменьшится в размере, проводят операцию. Этот метод позволит сохранить больший объем здоровой паренхимы печени.
В некоторых случаях после операции назначают лучевую терапию. Она позволяет уменьшить проявления желтухи и болевого синдрома. Если гепатобластому невозможно удалить, сохранив необходимое для жизни количество печеночной паренхимы, проводят пересадку печени от здорового донора. Орган в этом случае полностью удаляют и замещают его донорским.
Стадии гепатобластомы
По результатам лечения можно определить стадию гепатобластомы. Дело в том, что полностью избавиться от опухолевых тканей удается не во всех случаях. Иногда опухоль имеет крупные размеры, а в некоторых случаях она успевает сформировать метастазы в отдаленных органах. После операции больной находится под наблюдением врачей, а по ее итогам гепатобластоме можно присвоить одну из 4-х стадий.
- Первая стадия характеризуется тем, что опухоль удается удалить полностью.
- На второй стадии метастазы еще не успевают сформироваться, но образование полностью не удаляют. В печени остается небольшое количество раковых клеток.
- Третья стадия более тяжелая, но еще также не формирует метастазы. В опухолевый рост вовлечены местные лимфатические узлы.
- Четвертая стадия - это тяжелое поражение печени с образованием метастазов в отдаленных органах.
В зависимости от стадии гепатобластомы можно прогнозировать результат лечения. Пациенты в любом случае наблюдаются у лечащего врача еще некоторое время, поскольку отдаленные метастазы могут возникнуть и после операции.
Прогноз
Прогноз при гепатобластоме зависит от многих факторов. Во многом он определяется своевременностью обращения к врачу, а также генетической предрасположенностью к развитию опухолевых заболеваний. Наблюдение за больным ведется в течение еще 2-3 лет, в этом участвуют онколог, гастроэнтеролог и другие врачи. За этот период можно сделать следующие выводы:
- среди больных с первой стадией гепатобластомы 90% выздоравливают;
- летальность при последней стадии составляет более 70%.
Гепатобластома - это злокачественное образование в тканях печени, которое начинает формироваться еще до рождения ребенка. В большинстве случаев ее обнаруживают на первом году жизни, но бывают случаи, когда она не проявляется до 3-5-летнего возраста. Это опасное новообразование, которое характеризуется быстрым ростом, инфильтрацией здоровых тканей печени, поражением регионарных сосудов и лимфатических узлов. При подозрении на гепатобластому врачи стараются назначить операцию на максимально близкий срок, чтобы уменьшить вероятность формирования метастазов. Прогноз может быть разным, это зависит от стадии опухоли, сопутствующих симптомов и радикальности операции.
Видео по теме
Наиболее частой злокачественной опухолью печени является гепатобластома. В мета-анализе A. Weinberg и М. Fiengold были представлены 1 256 первичных опухолей печени: гепатобластома составляла 43%; гепатоцеллюлярный рак - 23%; доброкачественные сосудистые опухоли - 13%; мезенхимальные гамартомы - 6%; саркомы - 6%; аденомы - 2%; нодулярная гиперплазия - 2 % и другие опухоли - 5 %.
Редкими опухолями являются рабдоидные опухоли и герминогенные опухоли печени.
Гепатобластома более часто встречается у мальчиков. Половое соотношение в кооперативных исследованиях составляет от 1,5:1 до 2:1. Гепатобластома имеет уникальное возрастное распределение. Отмечается 2 возрастных пика заболеваемости: первый происходит при рождении или в первый месяц жизни, а второй приходится на 16-18-й мес. жизни. Гепатобластома бывает и у взрослых, хотя чрезвычайно редко. Гепатобластома у детей старше 5 лет обычно более агрессивна, чем типичная гепатобластома, и имеет характеристики гепатоцеллюлярного рака.
Метастазирует гепатобластома наиболее часто в легкие и кости. Регионарные лимфоузлы печени поражаются чрезвычайно редко. Заболеваемость опухолями печени увеличилась за последние несколько десятилетий, хотя редкость опухолей печени у детей и их небольшое число требуют осторожности в интерпретации. Недавнее исследование тенденций заболеваемости опухолями у детей с 1992 до 2004 г. продемонстрировало еже-годное увеличение заболеваехмости гепатобластомой на 4,3%. Причины увеличения заболеваемости гепатобластомой не известны, но одним из факторов считают увеличение выживаемости недоношенных детей, имеющих больший риск развития гепатобластомы.
Скрининг . Для проведения скрининга первичных злокачественных опухолей печени у детей используют исследование крови на содержание в сыворотке альфа-фетопротеин и выполняют УЗИ брюшной полости.
Диагностика . При сборе анахмнеза необходимо детально выяснить акушерский анамнез матери, особенности берехменности и развития ребенка от рождения до момента обследования. У многих детей за несколько месяцев до обращения к врачу возникает общий опухолевый симптомокомплекс. В ходе расспроса родителей и ребенка (если это возхможно) необходимо установить наиболее ранние симптомы (например, обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости), обратить внимание на длительность того или иного клинического проявления, его динамику, изменение внешнего вида и поведения ребенка. Особое внимание следует уделить онкологическохму семейному анамнезу, а также обратить внимание на возможность воздействия на родителей неблагоприятных факторов: профессиональных вредностей, облучения матери во время беременности и др. Необходимо помнить о нередком сочетании опухоли с пороками развития, которые своей манифестацией могут «скрывать» новообразование.
Физикальное обследование . Полный клинический осмотр с измерением росто-весовых показателей, размеров, консистенции и подвижности пальпируемых опухолевых узлов, оценкой органной недостаточности. У детей с большими опухолями печени можно обнаружить развитую сеть подкожных вен, развернутые края грудной клетки.
Лабораторные исследования . С помощью лабораторных методов исследования нередко удается обнаружить неспецифические изменения, которые возникают при злокачественных опухолях печени у детей.
Важным тестом в диагностике и дифференциальной диагностике злокачественных опухолей печени у детей является определение в сыворотке крови эмбриональнального альфа-фетопротеина. У детей с гепатобластомой, и нередко прочими злокачественныхми опухолями печени, наблюдается резкое повышение экскреции альфа-фетопротеина.
Инструментальные исследования . Лучевые методы исследования являются одними из решающих в клинической диагностике. УЗИ - наиболее часто используемый метод в диагностике объемных образований в проекции живота у детей. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография применяются для установления характера новообразования и определения его стадии. Оба метода позволяют определить распространение опухоли в печени и наличие регионарных и отдаленных метастазов.
Дополнительными методами клинической диагностики заболевания являются аспирационная или лапароскопическая биопсия с цитологическим, иммунологическим и молекулярно-генетическим исследованием полученного материала. Во всех случаях диагностических исследований, особенно у маленьких детей, необходимо анестезиологическое пособие. Дифференциальную диагностику проводят с нефробластомой, нейробластомой надпочечника, тератоидными опухолями, доброкачественными и объемными неопухолевыми поражениями печени.
Стадирование . Наиболее распространены две системы стадирования опухолей печени: североамериканская постхирургическая и европейская дохирургическая - PRETEXT (Pretreatment Extent of Disease). Изначально эти системы были разработаны для гепатобластомы, затем стали применяться также и при гепатоцеллюлярном раке печени и саркомах печени.
Система PRETEXT была дополнена в 2005 г. в основном за счет уточнения экстрапеченочного распространения опухоли. Были добавлены новые критерии: вовлеченность хвостатой доли, разрыв опухоли, асцит, прямое врастание в желудок или диафрагму, фокальность опухоли, вовлечение лимфоузлов, отдаленные метастазы и поражение сосудов. Включение дополни-тельных критериев позволяет стратифицировать пациентов по группам риска. Эта система в настоящее время применяется в протоколах SIOP (International Society of Pediatric Oncology), COG (Children’s Oncology Group) и JLTG (Japanes Liver Tumor Group). Для определения распространенности поражения печени после проведения неоадъювантной химитерапии предложена классификация POSTTEXT. Критерии аналогичны системе PRETEXT.
Пример формулирования диагноза. Гепатобластома PRETEXT III, состояние после неоадъювантной полихимиотерапией. После проведенного хирургического этапа лечения сформулирован окончательный клинический диагноз с учетом морфологического заключения. Например: гепатобластома, эпителиальный вариант PRETEXT III, состояние после комбинированного лечения.
Лечение . При лечении детей с гепатобластомой используют два метода: хирургический и лекарственный. В большинстве случаев комбинируют эти два метода. Пациенты с гепатобластомой фетального гистологического варианта не нуждаются в дополнительной химиотерапией.
Стратегия лечения пациентов с гепатобластомой риск-адаптивиая и проводится в соответствии с группами риска.
В протоколах SIOP пациентов с гепатобластомой стратифицируют на две группы риска: стандартный и высокий. В стандартный риск входят пациенты с поражением максимум трех секторов печени и максимальным объемом резекции (гемигепатэктомия). К высокому риску относят пациентов с PRETEXT IV и/или с метастазами в легкие, или с внутриабдоминальной инвазией в соседние структуры и органы, или разрывом опухоли, или уровнем альфа-фетопротеина
Накопление знаний об особенностях гепатобластомы и появление результатов лечения большой когорты пациентов позволило более дифференцированно подходить к терапии исходя из прогностических критериев, стратифицировать больных на большее количество групп риска, что позволило в конечном итоге уменьшить количество курсов полихимиотерапии, а значит и снизить ее токсичность. Так, в программе COG (АНЕР0731) лечения пациентов с гепатобластомой выделяют 4 группы риска: очень низкий, низкий, промежуточный и высокий. Факторы разделения на группы риска: и распространенность опухоли по PRETEXT;
- морфология опухоли (фетальный, недифференцированный мелкоклеточный вариант);
- уровень альфа-фетопротеин
Медикаментозное лечение
. Основной метод лечения большинства больных злокачественными опухолями печени у детей - химиотерапия. Наиболее эффективны при лечении гепатобластомы карбоплатин, доксорубицин, цисплатин, винкристин, иринотекан. Лекарственное лечение проводят в режимах с различным сочетанием указанных химиопрепаратов. Дозы химиотерапии для детей
В НИИ ДОГ применяется адаптированная программа лечения детей с гепатобластомой SIOPEL 2 высокого риска. Количество курсов химиотерапии зависит от группы риска по COG (4 группы риска). Схема химиотерапии. Режим DDP/DOXO/CARBO:
1) карбоплатин 100 мг/м2 или 18 мг/кг внутривенно с 1-го по 5-й дни;
2) доксорубицин 30 мг/м2 или 1 мг/кг внутривенно в 1-й и 2-й дни;
3) циспланин 40 мг/м2 или 1,6 мг/кг внутривенно в 15-й и 1б-й дни.
Хирургическое лечение . В настоящее время, несмотря на высокую чувствительность опухоли к химиотерапии, необходимо планировать только радикальное хирургическое вмешательство с желательным выполнением лимфодиссекции в области гепатодуоденальной связки и общей печеночной артерии. Отрадно, что прогрессирование заболевания после радикально выполненной операции происходит редко. По данным SIOPEL из 757 оперированных детей рецидив заболевания развился только у 56 (7,4%). Если операция выполнена нерадикально, то прогноз у таких пациентов неблагоприятный, перспектив на излечение чрезвычайно мало.
В настоящее время отмечается тенденция к выполнению хирургического вмешательства после неоадъювантной полихимиотерапией. Пациенты PRETEXT I и POSTEXT I/II могут быть оперированы эндохирургически. При PRETEXT I выполняется атипичная резекция печени. Лимфоузлы гепатодуоденальиой связки и сосудов чревного ствола берутся на исследование при их увеличении и подозрении на метастатическое поражение. При POSTEXT II выполняется гемигепатэктомия. При использовании эндоскопической технологии производится фиссуральная резекция, при открытом вмешательстве - анатомическая резекция на основании сегментарной анатомии Couinaud. Лимфоузлы берутся на исследование при подозрении на их поражение. При открытом вмешательстве лимфодиссекция гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии необходима как с диагностической целью, так и входит в методику операции. При POSTEXT III выполняется гемигепатэктомия или трисегментэктомия, в зависимости от распространенности процесса: без или с SI (первым сегментом печени).
Вопрос о возможности выполнения атипичных резекций остается открытым. На основании нашего 20-летнего опыта мы считаем, что при правильном планировании малоинвазивного вмешательства и использовании современных средств гемостаза такие операции возможны. На этой основе мы развиваем эндохирургию.
Для обеспечения радикальности операции менее чем у 5 % детей с гепатобластомой возникает необходимость выполнять расширенные резекции печени, т. е. с оставлением 2-3 сегментов (20-25% объема печени), или ее трансплантацию. Полная регенерация наступает в течение 3 мес. вне зависимости от режимов предоперационной химиотерапии. В литературе имеется информация о расширенных резекциях печени с резекцией и реконструкцией трех печеночных, портальной вен и нижней полой вены.
При планировании расширенных резекций или решения вопроса трансплантации печени ребенок должен быть консультирован за два предоперационных курса полихимиотерапии специалистами по проведению трансплантации печени. Если встает вопрос о родственном донорстве, то обследуется кто-либо из родителей, при трупном - ребенок должен быть внесен в лист ожидания.
Показания к консультации других специалистов . В план проведения диагностических мероприятий у детей с диагнозом «злокачественная опухоль печени» необходимо включить консультацию невролога, кардиолога, генетика, гастроэнтеролога, гепатолога и по показаниям других специалистов.
Примерные сроки нетрудоспособности . Сроки лечения в среднем составляют от 4 до 8 мес., что зависит от возраста ребенка, стадии заболевания и гистологического варианта опухоли.
Информация для пациента . Родители ребенка должны быть проинформированы о заболевании, методах диагностики и вариантах лечения, их продолжительности, побочных эффектах, ранних и поздних осложнениях, необходимости наблюдения онкологом и педиатром после окончания лечения; получить рекомендации по необходимым обследованиям, их периодичности и по образу жизни.
Выживаемость . При I стадии гепатобластомы выживаемость составляет 98-99%, при II-85-95 %, при III-70-85 %, при IV стадии - не более 60 %.
Дальнейшее ведение . Диспансерное наблюдение в специализированной детской поликлинике до достижения 18-летнего возраста.