Пхэс: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря? Способы устранения постхолецистэктомического синдрома Постхолецистэктомический синдром симптомы и лечение обострений.

Постхолецистэктомический синдром - осложнение после операции по удалению органа. Болевой синдром не исчезает, а появляется снова. Чтобы его устранить, надо соблюдать диету и принимать спазмолитики.

Множество заболеваний желчного пузыря поддается только хирургическому лечению. Удаление желчного проводят при желчнокаменной болезни, кисте, и некоторых других патологиях. Такая операция позволяет сохранить относительно высокий уровень здоровья пациента и предотвратить серьезные, угрожающие жизни осложнения. Вместе с тем у больных развивается постхолецистэктомический синдром, который способен ухудшить качество жизни. Так называют состояние после холецистэктомии, характеризующееся болью и диспепсией.

Желчный пузырь играет важную роль в организме – в нем накапливается и сохраняется желчь, продуцируемая печенью. После удаления желчного пузыря желчь поступает непосредственно в 12-перстную кишку без изменения своих характеристик. Хаотичное движение желчи с измененным химическим составом вызывает следующие отклонения в работе ЖКТ:

Виды синдрома

Выше были перечислены основные отклонения, которые возникают после удаления желчного, но не только они вызывают ПХЭС. Специалисты выделяют три вида такой патологии, в зависимости от основных причин ее появления. Классификация следующая.

Первый вид – постхолецистэктомический синдром, появившийся вследствие некорректного лечения. То есть, хирургическое вмешательство не устранило причину болезни. Оно было назначено из-за неправильной или неполной диагностики, недооценки сопутствующих патологий. В результате пациент не только не вылечился, но и приобрел новую болезнь. Таких случаев мало, но они встречаются.

Второй вид – следствие некорректно проведенной операции. Холецистэктомия могла привести к травме желчного протока, при удалении пузыря хирург мог оставить длинную культю протока. Одним из осложнений после операции является шовная гранулема или послеоперационный панкреатит – они тоже могут стать причиной развития ПХЭС.

Вызвать синдром может камень, оставленный в протоках, вмешательство, проведенное в недостаточных объемах (стандартная холецистэктомия вместо более широкой операции при осложненной желчнокаменной болезни).

Третий вид – постхолецистэктомический синдром, развивающийся вследствие изменений работы пищеварительной системы. Наиболее важным из них является дисфункция сфинктера (сфинктер Одди). Некоторые специалисты считают, что только третий тип может считаться постхолецистэктомическим синдромом. Дискуссии по этому поводу продолжаются, но, так как симптомы во всех трех случаях похожи, их можно отнести к одному типу заболевания, к описываемому синдрому.

Симптомы патологии

Наиболее часто после удаления желчного пациенты жалуются на продолжение болей. Они появляются еще до оперативного вмешательства, являясь основным симптомом заболевания, и пациенты рассчитывают, что боль перестанет их беспокоить после удаления желчного пузыря. Но при постхолецистэктомическом синдроме боли возвращаются. Так же, как и при желчнокаменной болезни или других заболеваниях пузыря, пациенты ощущают дискомфорт в области правого подреберья. Боль может быть разной: тупой, ноющей, слабой или интенсивной вплоть до приступа колики.

К другим симптомам относятся следующие проявления:

• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
• частая тошнота большей или меньшей интенсивности;
• кожный зуд, иногда очень сильный;
• диспепсические расстройства – , метеоризм, отрыжка.

Каждый симптом явно указывает на проблему с желчной системой, а в совокупности они позволяют легко поставить предварительный диагноз.

Диагностические методы

Постхолецистэктомический синдром можно определить сразу, несмотря на характерную для многих болезней желчного симптоматику, так как он начинает развиваться через короткое время после операции. Но диагностика должна проводиться в полном объеме в первую очередь для того, чтобы выяснить причины синдрома, так как каждая причина подразумевает особую терапию.

Диагностика при постхолецистэктомическом синдроме подразумевает проведение скрининговых и уточняющих исследований.

К скрининговым относят биохимический анализ крови. Необходимо определить уровень билирубина, аминотрасфераз, липазы, щелочной фосфатазы, амилазы, при ПХЭС эти показатели всегда изменяются.

Проводят гепатобилисцинтриграфию печени для изучения желчевыделительной функции органа. Это один из методов рентгенографического исследования с использованием контрастного вещества.

Чтобы понять, какова причина синдрома, проводят эзофагогастродуоденоскопию – изучение внутренних стенок желудка и 12-перстной кишки, для оценки их состояния.

В обязательном порядке назначается УЗИ органов брюшной полости с тщательным исследованием их состояния.

К уточняющим методам относятся холангиопанкреатография и манометрия сфинктера Одди.

Первое исследование проводится методом МРТ, ранее его делали с помощью рентгеновского аппарата. Но МРТ более информативен и безопасен, исследование с его помощью комфортнее для пациента. При холангиопанкреатографии проводится изучение состояния печени, поджелудочной железы и их протоков.

Манометрия сфинктера Одди нужна для изучения его функциональной способности. Этот сфинктер управляет поступлением секрета поджелудочной железы и желчи в 12-перстную кишку, в то же время, препятствуя забросу содержимого кишечника в протоки. При недостаточной функциональности сфинктера эти процессы нарушаются, и может развиться описываемый синдром. Манометрия подразумевает введение катетера в полость кишки. Процедура сложная, проводится она исключительно в стационаре.

От результатов проведенных исследований зависит дальнейшая терапевтическая тактика, которая может быть медикаментозной или инвазивной.

Медикаментозная терапия и питание

Лечение направлено на восстановление поступления секрета поджелудочной железы и желчи в 12-перстную кишку. Важно привести к норме состав желчи, нормализовать работу сфинктера, состояние микрофлоры кишечника, восстановить пищеварение.

Главную роль в терапии играет питание больного. Диета может значительно при условии, что ее правила неукоснительно соблюдаются. Если пациент пренебрегает рекомендациями в отношении питания, ему не поможет даже самый современный препарат, и каждый симптом будет возникать снова и снова, приводя к ухудшению состояния.

Диетическое питание заключается в следующем:

• регулярный прием пищи от 4 до 6 раз в сутки;
• малые порции;
• употребление пищевых волокон в виде отрубей, отварных или запеченных овощей;
• при избыточном весе необходимо медленное без использования строгих, слишком низкокалорийных диет;
• ограничение жареных продуктов и жиров животного происхождения, но не полное их исключение;
• употребление продуктов, позволяющих нормализовать стул.

Помимо этого, диета подразумевает употребление не менее 1,5 литров жидкости в сутки. В это количество входит не только вода, но и разнообразные напитки, жидкие блюда.

Исключаются острые, копченые блюда, соления, овощи, вызывающие метеоризм, бобовые.

Медикаментозное лечение комплексное. В обязательном порядке назначается препарат, снимающий спазм гладкой мускулатуры. К таким лекарствам относятся различные спазмолитики: платифиллин, гастроцепин, но-шпа, триган-Д. В некоторых случаях для купирования острой боли, вызванной спазмом, назначается нитроглицерин.

Показано и антибактериальное лечение с последующим или одновременным назначением пробиотиков. Терапия пробиотиками обязательно продолжается и после окончания антибактериального курса.

Пациентам прописывают антациды, преимущественно алюминийсодержащие, например, маалокс. Такие лекарства повышают уровень pH, что приводит к нормализации пищеварения, эти лекарства уменьшают всасывание антибиотиков – это необходимо, чтобы они дольше оставались в просвете кишки, так как требуется местное, а не общее воздействие.

Если пациент склонен к поносам, целесообразно назначение препаратов панкреатина.

Инвазивные методы

К ним относится дренирование желчных протоков и восстановление их проходимости. К инвазивным методам прибегают в тех случаях, когда причиной развития постхолецистэктомического синдрома стали камни, не удаленные во время операции или появившиеся вновь (склонность к образованию камней остается и после холецистэктомии), образование гранулемы шва и так далее.

В зависимости от показаний может применяться лапароскопический, эндоскопический, пункционный метод, или же проводится вмешательство открытым способом. Последний метод рекомендован и в диагностических целях для выяснения скрытых причин синдрома.

Прогнозы и профилактика

Как правило, после адекватной терапии прогноз лечения благоприятный. Пациент должен принимать лекарственные средства, придерживаться диеты постоянно – это главное требование в таких случаях. Кроме того, человек должен регулярно наблюдаться у специалиста, особенно, если поводом для холецистэктомии стал холецистит с желчнокаменной болезнью, опухоли пузыря – регулярные обследования позволят вовремя выявить новую патологию и устранить ее до появления осложнений.

Поэтому лучшей профилактикой ПХЭС является правильное питание, своевременное обращение за врачебной помощью при возникновении каких-либо жалоб на работу ЖКТ.

До оперативного вмешательства стоит пройти максимально полное обследование, чтобы выявить все возможные патологии органов пищеварения. После операции необходимо строго придерживаться предписаний врача, особенно в области питания.

После холецистэктомии, у кого-то симптомы этого состояния могут проявиться через несколько дней, а кто-то может прожить несколько лет, прежде чем его начнут беспокоить изменения, произошедшие в организме и состояния, которые не были устранены при операции.

Классификация

Классификация постхолецистэктомического синдрома обусловлена причинами его возникновения, которыми являются:

1. Заболевания желчных путей.
2. Болезни других органов и систем.

Поскольку единая классификация постхолецистэктомического синдрома отсутствует, некоторые медики, определяют его по следующему принципу:

• истинный постхолецистэктомический синдром (патология желчеотделения, которую не устранили во время операции);
• ложный постхолецистэктомический синдром (несвязанный с системой желчеотделения);
• дискинезия сфинктера желчного пузыря и сужение желчных протоков.

Причины постхолецистэктомического синдрома

Диагноз постхолецистэктомический синдром возникает только у тех, кому по причине острого или хронического холецистита или желчнокаменной болезни пришлось удалять желчный пузырь. У здорового человека желчный пузырь является своеобразным резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Кроме того, он участвует в ее выделении в достаточном количестве в двенадцатиперстную кишку, а после удаления этого важного органа, изменяется привычный ток желчи, что является основным фактором развития болезни.

Постхолецистэктомический синдром связан с нарушениями моторики сфинктера Одди, через который желчь из печени попадает в двенадцатиперстную кишку. При данном нарушении повышается тонус этой мышцы.

Часто причиной проявления данного синдрома являются состояния, причины которых, во время операции не были устранены. Если во время хирургического вмешательства остались незамеченными камни, кисты и другие механические препятствия в протоках, стеноз желчного протока, в дальнейшем они могут стать причиной осложнений. Если при операции произошло повреждение желчных путей или претерпели изменения желчные протоки, это может спровоцировать развитие постхолецистэктомического синдрома.

В некоторых случаях причиной развития являются послеоперационные боли, а иногда болезнь вызвана скоплением жидкости в области произведенного хирургического вмешательства.

Не удается установить причины возникновения синдрома только у 5% больных.

Как проявляется постхолецистэктомический синдром?

Основными проявлениями симптомокомплекса является сохранение клинических проявлений, которые были у больного и до операции. Обычно они гораздо меньше выражены, но бывает и так, что дооперационная клиника болезни усиливается. Часто у больных после холецистэктомии появляются новые симптомы.

Основным проявлением постохолецистэктомического синдрома, известным современной медицине, является болевой синдром. Резкая или тупая боль, чаще всего в правом подреберье, бывает различной степени интенсивности и проявляется у 70% пациентов.

На втором месте после болевых ощущений — диспептический синдром, который проявляется рвотой и тошнотой, изжогой, диареей и отрыжкой с привкусом горечи. На фоне секреторных нарушений возникают проблемы с всасыванием пищи 12-перстной кишкой, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции. Если вовремя не провести лечение болезни, у человека развивается гиповитаминоз, ангулярный стоматит, потливость и учащенное сердцебиение, общая слабость организма, что непременно приводит к потере веса.

У некоторых больных проявляются при постхолецистэктомическом синдроме такие симптомы, как повышение температуры тела и желтуха, которая может проявляться исключительно субиктеричностью склер.

В некоторых случаях ппостхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы и проявляться такими ложными и истинными рецидивами, как:

• камнеобразование в холедохе;
• стенозирующий папиллит;
• холепанкреатит;
• стриктуры общего желчного протока;
• спаечный процесс в подпеченочном пространстве;
• билиарные гастродуоденальные язвы.

Диагностика ПХЭС

Во многих случаях диагностика развивающегося постхолецистэктомического синдрома затрудняется недостаточно выраженной клинической картиной. Чтобы пациент смог получить квалифицированную медицинскую помощь, и лечение в период после операции дало ожидаемые результаты, а также, чтобы приспособиться к будущей жизни без желчного пузыря, больной должен научиться распознавать сигналы организма, которые свидетельствуют о тех или иных изменениях и обязательно информировать своего врача о возможных проблемах.

Диагностика постхолецистэктомического синдрома подразумевает:

• проведение лабораторных исследований крови, которые позволяют обнаружить воспалительный процесс;
• использование инструментальных методов, с помощью которых можно установить патологии органов и систем, от которых зависит функционирование билиарной системы.

Больному с подозрением на постхолецистэктомический синдром назначают следующие исследования:

1. Спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную терапию. Данные методы позволяют с максимальной точностью выяснить, в каком состоянии находятся органы и сосуды брюшной полости.
2. УЗИ – метод, который помогает выявить камни в желчных протоках и определить воспалительный процесс в поджелудочной железе и желчных путях в послеоперационный период.
3. Рентгенографию легких проводят тогда, когда существует необходимость исключить заболевания легких и средостения, являющихся причиной болевых ощущений.
4. Рентген желудка, чтобы определить, не страдает ли больной непроходимостью ЖКТ или язвенной болезнью.
5. Гастроскопию, чтобы исключить болезни пищеварительного тракта.
6. Сцинтиграфию, которая позволяет выявить нарушения в циркуляции желчи.
7. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (РХПГ) для изучения состояния протоков билиарной системы.
8. ЭКГ для установления патологий сердца.

Методы лечения ПХЭС

После точного установления причин развития состояния известного как Постхолецистэктомический синдром, врач назначает лечение. Если причиной является какая-либо патология органов пищеварения, то схема лечения основывается на рекомендациях по терапии установленной патологии.

Чтобы лечение дало ожидаемый результат, в рацион больного вносятся некоторые коррективы:

• суточный объем пищи разделяют на 5-7 приемов;
• употребление продуктов с пониженным содержанием жиров;
• исключение из рациона жареной пищи, кислых продуктов, острых приправ и пряностей;
• отказ от продуктов, которые обладают желчегонными свойствами;
• отказ от вредных привычек, таких как алкоголь и курение.

В соответствии с принципами лечения первопричины болезни, гастроэнтеролог назначает лекарственные средства. Для купирования ярко выраженного болевого синдрома больному назначают мебеверин или дротаверин. При наличии билиарной недостаточности больному рекомендуется заместительная терапия урсосаном, который эффектно уменьшает дисхолию. Медикаментозное лечение ПХЭС направлено на коррекцию нарушений, которые существовали до операции или возникли вследствие оперативного вмешательства и проводится в соответствии с разработанной врачом схемой.

Для проведения дренирования и восстановления нормальной проходимости желчных протоков применяются не только лекарственные средства, но и хирургические методы лечения. В редких случаях, когда история болезни не содержит необходимой информации, больному необходима диагностическая операция. Эта процедура позволяет провести изучение брюшной полости и в точности установить причины развития болезни.

После консультации с гастроэнтерологом, для лечения постхолецистэктомического синдрома можно применять и средства народной медицины. При отсутствии осложнений, врач может рекомендовать лечение народными средствами, которые оказывают противовоспалительный, седативный, спазмолитический, иммуномодулирующий эффект. Фитотерапия является прекрасным профилактическим методом, предотвращающим образование камней, а также улучшающим билирубиновый и жировой обмен.

Профилактика и прогноз

Профилактическими мерами постхолецистэктомического синдрома является своевременное выявление сопутствующих заболеваний, которые способны спровоцировать нарушения циркуляции желчи.

Для пациентов, которые входят в группу риска, рекомендовано проводить комплексное обследование таких внутренних органов и систем жизнеобеспечения организма, как:

• печень;
• поджелудочная железа;
• желчевыводящие пути;
• пищеварительный тракт;
• сосудистая брюшная полость.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома напрямую связан с основным заболеванием, которое способствовало развитию симптомокомплекса и зависит от того, насколько успешным будет лечение болезни, спровоцировавшей развитие ПХЭС.

– специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10

K91.5

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит , сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит .

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря , а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей , спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом , изжога , диарея, стеаторея . Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции . Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости . Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения , лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии - оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь - полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок. У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы . Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

• Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
• Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
• Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
• Спазм сфинктера Одди;
• Стриктура холедоха;
• Дисбактериоз кишечника;
• Позднее проведение холецистэктомии;
• Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
• Неполный объем операции;
• Интраоперационные ошибки хирурга;
• Патологический процесс в культе протока;
• Спайки в брюшной полости,
• Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

1. панкреатит,
2. воспаление различных отделов кишечника,
3. рефлюкс-эзофагит,
4. дивертикулит;
5. папиллит;
6. киста общего желчного протока;
7. свищи желчевыводящих путей;
8. непроходимость кишечника;
9. жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

• Холецистэктомия,
• Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
• Гипертензия в 12-перстной кишке,
• Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
• Застой желчи,
• Бактериальная контаминация кишечника,
• Усугубление гипертензии,
• Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
• Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

1. Основной симптом болезни - боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
2. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
3. Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
4. У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
5. Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
6. Неврологические расстройства - болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
7. Психоэмоциональные нарушения - внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

• расхождение швов после операции,
• присоединение вторичной бактериальной инфекции,
• абсцедирование ткани,
• раннее развитие атеросклероза,
• анемия,
• кахексия,
• деформации скелета,
• авитаминоз,
• импотенция.

Диагностика

Диагностика ПХЭС начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, через какое время после холецистэктомии появились первые симптомы? Когда проводилась операция?

Специалисты анализируют семейный анамнез и узнают, какие заболевания ЖКТ имеют родственники больного.

1. Физикальные методы обследования включают опрос и осмотр больного, а также пальпацию органов брюшной полости.
2. В общеклиническом анализе крови - снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение лейкоцитов и увеличение СОЭ.
3. Биохимическое исследование крови - определение общего билирубина, его фракций, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы крови, амилазы крови.
4. Копрограмма – анализ кала на наличие непереваренных фрагментов пищи, жира, грубых пищевых волокон.
5. Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи проводятся по показаниям.
6. КТ и МРТ позволяют визуализировать сосуды и органы брюшной полости.
7. УЗИ брюшной полости выявляет конкременты в желчных протоках, их воспаление, расширение и деформацию.
8. К дополнительным методам относится рентгенография легких, которую проводят с целью исключения пневмонии и медиастенита.
9. Рентгеноконтрастное исследование желудка определяет наличие язв.
10. Гастроскопию и ФГДС проводят для исключения прочих патологий пищеварительной системы.
11. Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения циркуляции желчи.
12. Электрокардиография.
13. Трансабдоминальная ультрасонография.
14. Многофракционное дуоденальное зондирование.
15. Холеграфия.
16. Манометрия сфинктера Одди.
17. Холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС комплексное. Оно направленно на устранение имеющихся нарушений со стороны пищеварительной системы, которые заставили пациента обратиться к врачу. Лечение патологии заключается в соблюдении строгой диеты, проведении консервативной терапии и при её неэффективности – оперативного вмешательства.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Видео: о питании после удаления желчного пузыря

Медикаментозная терапия

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

1. Ультразвук на область желчного пузыря через день,
2. Магнитотерапию,
3. Лазеротерапию,
4. Радоновые ванны.
5. Амплипульстерапию,
6. Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
7. Гальванизацию,
8. Парафинотерапию,
9. Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

• настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
• настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
• отвар зверобоя, ромашки, девясила,
• желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
• чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

1. рассекают его,
2. вводят ботулотоксин,
3. расширяют с помощью баллона,
4. устанавливают стент,
5. удаляют грубые рубцы.

Профилактика

• полное и своевременное обследование больного перед операцией,
• своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
• борьба с вредными привычками,
• правильное питание с ограничением жирных продуктов,
• регулярный 4-6-кратный прием пищи,
• обогащение рациона пищевыми волокнами,
• прием витаминно-минеральных комплексов,
• нормализация массы тела,
• активный образ жизни,
• предупреждение запоров,
• регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические - оперативным.

Видео: о правильной реабилитациии после холицистэктомии

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Как правило, пациенты уповают на эффективность рекомендуемых им хирургических операций (особенно плановых). Но у некоторых из них выполненное операционное вмешательство влечет за собой не облегчение, а новые проблемы, которые требуют долговременного консервативного лечения и диетотерапии. Наглядным примером служит постхолецистэктомический синдром.

В данной статье поговорим о том, что это за синдром, как его классифицируют, обсудим лечение и рекомендованную диету.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Мудрая природа предусмотрительно наделила каждый орган нашего организма определенными функциями, поэтому искусственное удаление практически любого органа не проходит совсем уж бесследно. Желчный пузырь накапливает в себе образующуюся в печени желчь, концентрирует ее, а затем уже выбрасывает в желчные протоки по мере необходимости.

Постхолецистэктомическим синдромом принято называть состояние, развившееся вследствие удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Оно наблюдается примерно у четверти пациентов, перенесших данную распространенную операцию. У таких больных вместо ожидаемого улучшения появляются новые тревожащие их жалобы, сохраняются или нарастают имевшиеся до операции симптомы.

Классификация

Среди патологических состояний, составляющих суть постхолецистэктомического синдрома, доктора выделяют три группы. Они отличаются по виду причинно-следственных взаимосвязей с проведенным хирургическим вмешательством (холецистэктомией).

К первой группе относят тех пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, чьи заболевания никак не ассоциированы с операцией, поэтому действия хирургов и не устраняют истинную причину недомогания. Эти недуги просто не были вовремя диагностированы из-за:

• недостаточного обследования;
• неверной интерпретации жалоб и результатов диагностических процедур;
• недооценки сопутствующих патологических состояний, которые привели к послеоперационным проблемам.

Виновником развития постхолецистэктомического синдрома у больных из второй группы является само хирургическое удаление пораженного желчного пузыря. Оно либо проведено в недостаточном объеме (например, в протоках остались необнаруженные ), либо выполнено с иными операционными ошибками. Ими могут оказаться:

• травма общего желчного протока;
• формирование шовной гранулемы;
• послеоперационный ;
• оставленная длинная культя пузырного протока и др.

Зачастую в таких случаях объем оперативных манипуляций не соответствует имеющемуся патологическому процессу. Например, при осложненной желчнокаменной болезни хирурги ограничиваются стандартной холецистэктомией вместо более серьезного и обширного вмешательства.

В основе формирования постхолецистэктомического синдрома у пациентов, относящихся к третьей группе, находятся возникающие моторные расстройства:

• спазм сфинктера (мышечного клапана, разделяющего желчный и панкреатический протоки с двенадцатиперстной кишкой) Одди;
• дискинезии оставшихся желчных протоков;
• двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома напрямую связаны с его причинами. Но наиболее часто возникают или усиливаются имевшиеся до хирургических манипуляций:

• боли, локализующие в правом подреберье или в подложечной области, различной интенсивности (от тупых до приступов классической желчной колики);
• тяжесть или дискомфорт в правом подреберье;
• склонность к ;
• избыточное газообразование.

Лечение

Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с постхолецистэктомическим синдромом, должны быть комплексными и индивидуально подобранными (в зависимости от причины состояния). Они могут включать:

• диетотерапию;
• медикаментозное лечение;
• оперативные методы.

Диетотерапия

Даже в случае благоприятного течения послеоперационного периода всем больным после удаления желчного пузыря необходимо лечебное питание. На протяжении 1,5-2 месяцев они должны придерживаться диеты, соответствующей столу №5а (по Певзнеру). Если же у пациентов подозревается или диагностируется постхолецистэктомический синдром, то им больше подходит диета №5щ.

Она несколько отличается по химическому составу, так как содержит от 90 до 100 г белков, меньшую квоту жиров (50 – 60 г) с исключением не только животных тугоплавких жиров, но и растительных масел. Ограничение растительных жиров целесообразно для ослабления желчевыделения. Содержание углеводов снижено до 250 – 300 г за счет отмены сахара и сладких блюд (для профилактики и борьбы и излишним газообразованием). Суточная энергоемкость данной диеты тоже невысокая (2000 – 2100 ккал). Поэтому, в случае низкого веса, пациентам необходимо дополнительное введение белковых продуктов или специальных лечебных энтеральных смесей, продающихся в аптеках (Нутрикон, Дисо, Пептамен, Супро-760 и др.).

Есть рекомендуется каждые 4 часа, такая частота приема разрешенной пищи будет способствовать более равномерной нагрузке на пищеварительную систему и более упорядоченной эвакуации желчи из желудка (почти у 80% прооперированных больных имеется патологический заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, называемый дуоденогастральным рефлюксом).

Из рациона должны быть устранены или существенно уменьшены продукты с высоким количеством (свинина, баранина, жирные молочные продукты, яичный желток и др.), так как операция не изменяет химический состав желчи. Из нее по-прежнему могут образовываться новые камни (особенно в первый год после хирургического вмешательства). Оставшиеся жиры следует распределить равномерно на все приемы пищи и перемешивать их с другой пищей. Эта мера может предотвратить боли и поносы. С целью профилактики излишнего газообразования нужно остерегаться продуктов с грубой клетчаткой (свежие овощи, ягоды, фрукты, отруби и др.).

Разрешенная пища (отварное мясо, термически обработанные фрукты и овощи) должна непременно протираться, нежирную рыбу можно подавать куском или в рубленом виде. Больным рекомендуются овощные пюре, различные суфле, протертые супы и кисели. Пшеничный хлеб слегка подсушивают. Холодные блюда, которые могут спровоцировать спастические процессы (спазмы) и вызвать поносы, исключаются.

Нужно помнить, что в результате операции может меняться индивидуальная переносимость продуктов. Так, появляется негативная реакция на сырое , какао, мороженое, шоколад, острые блюда (маринады и др.), овощи с большим количеством эфирных масел (зеленый лук, редис, чеснок, редька и др.) в виде возникновения болей, диареи, вздутия живота.

Длительность лечебной диеты №5щ определяется индивидуально (до стихания болевых ощущений и явлений диспепсии).

В случае преобладания застоя желчи в оставшихся желчных протоках более оправдано назначение липотропно-жировой диеты №5 л/ж. Она характеризуется более высокой жировой квотой (до 110 г), на долю жиров растительного происхождения должно приходиться 50%. В рацион непременно включают продукты с липотропными свойствами (яичные белки, нежирное мясо, рыба, творог), растительные масла и пшеничные отруби, способствующие утилизации «лишнего» жира в организме. Пища отваривается или запекается, ее протирание необязательно. Масла добавляются в уже готовые блюда.

Медикаментозное лечение

Состав и продолжительность лекарственной терапии зависит от выраженности симптоматики и данных обследования, уточняющих причину постхолецистэктомического синдрома. Медикаментозное лечение может состоять из:

• спазмолитиков (Но-Шпа, Бускопан, Дюспаталин и др.), устраняющих боль, причиненную спастическими процессами;
• прокинетиков (Молилиум, Тримедат и др.), ликвидирующих моторные нарушения;
• полиферментов (Панзинорм Н, Эрмиталь, Мезим-форте и др.), улучшающих переваривание пищи;
• кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс и др.), бактериофагов, пробиотиков (Энтерол, Пробифор и др.), которые борются с бродильной диспепсией.

Хирургическое вмешательство

Если же постхолецистэктомический синдром обусловлен хирургическими ошибками, то в ряде случаев потребуется повторное оперативное лечение. Оно может заключаться как в радикальной операции с вскрытием брюшной полости и ревизией внутренних органов, так и в менее серьезных эндоскопических манипуляциях (например, при эндоскопической сфинктеротомии рассекается сфинктер Одди).