Рахит у ребенка. Причины, симптомы, лечение и профилактика рахита у детей

Рахит – это патология, возникающая в детей раннего возраста. Заболевание развивается в результате дефицита витамина D и проявляется нарушением обмена веществ (фосфорно-кальциевого в первую очередь), нарушением костеобразования, а также функций внутренних органов и нервной системы.

В развитии заболевания важное значение имеет дефицит УФ-облучения, в результате которого в коже нарушается образование витамина D, а также его низкое содержание в пище. Существенная роль также отводится дефициту витаминов группы В, Е, А, С, которые участвуют в строении костной ткани. Именно поэтому рахит расценивается, как полигиповитаминоз. Способствуют заболеванию также недостаточное количество в детском организме некоторых микроэлементов – железо, цинк, кобальт, магний, медь.

Симптомы

Различают формы рахита в зависимости от периода заболевания, характера течения и тяжести процесса.

Выделяют такие периоды заболевания: начальный, период разрара, реконвалесценции и остаточных явлений.

Для начального периода характерны симптомы вегетативной дисфункции (повышенная потливость, вазомоторная возбудимость, длительный красный дермографизм) и высокая нервная возбудимость (пугливость, беспокойство, нарушение сна). Из-за трения о подушку потной головкой возникает облысение затылка. Длительность начального периода – 2-4 недели. К его концу кости черепа по ходу ламбдовидного и стреловидного швов становятся податливыми. У многих детей возможна незначительная мышечная гипотония.

Период разгара рахита проявляется нарастанием симптоматики со стороны костной ткани, нервной системы, гипотонии мышц, появляются признаки нарушения деятельности внутренних органов, дети начинают отставать в психомоторном развитии, запаздывает прорезывание зубов.

В период реконвалесценции происходит обратное развитие признаков заболевания, восстанавливаются моторные и статические функции, исчезают нарушения со стороны ЦНС, прорезываются зубы, исчезают или уменьшаются проявления нарушенных функций органов и систем.

Период остаточных явлений развивается при тяжелом течении заболевания у 2-3-летних детей. В этом периоде можно увидеть деформации костей: «килевидная» или «куриная» грудь (грудина выступает или вдавленна), грудная клетка сдавленна с боков, «квадратная» голова, неправильный прикус и другие дефекты зубов и челюстей, искривление голеней (О- и Х-образное), плоский таз.

По степени тяжести заболевания различают:

• Рахит легкой степени - протекает с несколькими слабовыраженными симптомами со стороны костной, мышечной и нервной системы. Нарушений психомоторного развития нет.
• Для рахита средней тяжести характерны значительные изменения со стороны костной и нервной систем. У малыша достаточно выраженны слабость связочного аппарата и гипотония мышц, больших размеров «лягушачий» живот, кифоз, расхождение мышц живота, нарушаются статические функции. Сердечные тоны приглушенны, тахикардия. Увеличивается печень и селезенка. Возможны расстройства желудочно-кишечного тракта, дыхания, развивается гипохромная анемия. Дети отстают в психомоторном развитии.
• Тяжелая степень рахита характеризуется нарастанием симптоматики со стороны ЦНС (вялость, заторможенность), выраженные деформации многих костей, значительная мышечная гипотония (ребенок даже может утратить двигательные умения). Значительно увеличиваются печень и селезенка, нарушаются функции дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Развивается тяжелая гипохромная анемия.

Клинику рахита определяют не только период заболевания и тяжесть процесса, а также характер его течения.

Выделяют острое течение рахита, подострое и рецидивирующее.

При остром течении заболевания быстро развивается симптоматика, преобладают признаки размягчения костей (голова сплющена с боков, затылок плоский, грудная клетка сдавленна, искривленны кости голени). Острое течение рахита чаще всего бывает у детей, которые родились крупными, быстро набирающих вес, при различных инфекционных заболеваниях и недоношенных.

Для подострого течения характерно медленное и постепенное нарастание симптоматики. При этом преобладают признаки образования в избыточном количестве остеоидной ткани (череп квадратной формы, выступают теменные и лобные бугры, на конечностях – «нити жемчуга» и «рахитические браслеты», реберные четки). Чаще всего подострое течение заболевания бывает у детей, которым профилактика проводилась недостаточно, а также у малышей с гипотрофией.

При рецидивирующем течении периоды улучшения могут менять периоды обострений, что возникает в результате присоединения интеркуррентных заболеваний, недостаточном и неправильном лечении рахита.

Диагностика

Диагностировать рахит не представляет трудностей, так как его клиническая картина выраженна достаточно ярко. Начальный период сопровождает неврологическая симптоматика, в период разгара четко видно костные деформации.

Чтобы уточнить диагноз, проводятся лабораторные исследования:

• определение уровня фосфора в крови – для детей раннего возраста этот показатель становит примерно 1,3-2,3 ммоль/л. Для рахита характерно снижение концентрации фосфора (иногда даже до 0,65 ммоль/л);
• определение кальция в крови - в норме этот показатель становит 2,5-2,7 ммоль/л. О значительном дефиците кальция свидетельствует снижение его до 2.0 ммоль/л;
• определение щелочной фосфатазы – специфического фермента, который участвует в обмене веществ. Именно щелочная фосфатаза способствует переносу фосфора и кальция с крови в кости и обратно. В норме показатель этого фермента становит до 200 ЕД/л. В случае рахита щелочная фосфатаза в крови увеличивается.

При помощи рентгенологического метода при рахите можно увидеть, есть ли костные деформации и степень деминерализации костной ткани. В норме на рентгеновском снимке можно увидеть четкую структуру кости (поперечные трабекулы и продольные балки). Плотность костной ткани увеличивается в результате откладывания в ней минеральных веществ. Патологические изменения можно обнаружить как в длинных трубчатых, так и в плоских костях.

При рахите кость теряет прочность, способна легко деформироваться. При длительном течении патологического процесса то место, где должны быть фосфор и кальций, замещаются соединительной тканью.

В основном рентгенологический метод при рахите позволяет обнаружить такие изменения:

• деформацию грудины;
• утолщение ребер в том месте, где костная ткань соединяется с хрящевой («рахитические четки»);
• «рахитические браслеты» - костные выступы, которые окружают голеностопные и лучезапястные суставы;
• рахитическое искривление нижних конечностей.

Профилактика

Профилактику рахита необходимо начинать во время беременности. Будущая мама должна сбалансированно питаться, достаточное время уделять прогулкам. Важное значение имеет грудное вскармливание – именно так малыш получает достаточное количество витамина Д и кальция.

После рождения с 1-месячного возраста в холодное время года с профилактической целью показан ежедневный прием витамина Д. Важно часто гулять с малышом, особенно в солнечные дни, своевременно вводить прикормы.

Лечение

Своевременная терапия рахита являет собой основную задачу врача, ведь данная патология влияет на все виды обмена веществ, рост детского организма и его иммунную систему.

Лечение рахита обязательно должно быть комплексным – кроме приема витамина Д используют также массажи, прогулки, не менее важен правильный режим дня.

Ребенок должен достаточное время проводить на свежем воздухе, длительность прогулок в среднем должна становить 2-3 часа, в летние дни их можно увеличить, а в зимние – сократить.

Рацион питания малыша должен быть обогащен витаминами и микроэлементами. Не перегружайте кишечник малыша, так как нарушение пищеварения и аллергические реакции нарушают всасывание витамина Д и кальция. Необходима ежедневная гимнастика и массажи для повышения мышечного тонуса.

Медикаментозное лечение и дозировку препаратов назначает только врач. Даже с профилактической целью нельзя самостоятельно давать витамин Д, так как возможна передозировка и негативное воздействие на организм.

Доза витамина Д назначается, исходя изстадии рахита и тяжести состояния ребенка. Каждому пациенту она подбирается индивидуально. Витамин Д дозируется международными единицами, которые содержатся в капле раствора. Не оправдал себя ранее практиковавшийся метод ударних доз дачи витамина Д, так как в результате этого часто возникали признаки передозировки. На сегодняшний день витамин Д назначается небольшими дозами с постепенным переходом на поддерживающее лечение.

Сегодня основной препарат для лечения рахита – водная форма витамина Д (аквадетрим). Он хорошо всасывается даже при наличии у ребенка аллергии или проблем с пищеварением. Препарат точно дозируется, одна капля содержит 500МЕ вещества. В среднем в сутки назначается 4 -10 капель в сутки, начиная с минимальной дозы и постепенно повышая до терапевтической.

Высокие дозы используются только при значительных костных изменениях. Длительность курса лечения – 30-45 дней. После этого назначается профилактическая доза по 1 капле (500 МЕ) с сентября по апрель. Иногда параллельно с аквадетримом показан прием препаратов кальция.

Содержание статьи

Рахит (rhahis - спинной хребет) - болезнь растущего организма, сущностью которой являются нарушения обмена электролитов, в первую очередь фосфорно-кальциевого, расстройства формирования скелета и функций ряда внутренних органов и систем. Рахит следует отнести к социальным болезням, так как частота и тяжесть его определяются социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни, общим культурным уровнем населения, вскармливанием ребенка.
Рахит особенно широко распространен в странах с умеренным климатом. В Западной Европе среди необеспеченных слоев населения рахит до недавнего времени наблюдался у 90 % детей, в зажиточных семьях - у 30 - 40 %. Тяжелые формы заболевания исчезли благодаря значительно возросшему материальному и культурному уровню населения, профилактическим и лечебным мероприятиям, широко проводимым в государственном масштабе.
Несмотря на отсутствие тяжелых форм заболевания, рахит остается одной из важнейших форм патологии детей раннего возраста, так как и среднетяжелые и легкие формы заболевания значительно изменяют реактивность детского организма. У детей, больных рахитом, чаще возникают заболевания органов дыхания и пищеварения, отмечается склонность к более тяжелому, часто осложненному течению инфекционных процессов, нередко переходящих в хронические формы. При среднетяжелом и тяжелом течении рахита дети отстают в развитии: поздно начинают сидеть, стоять, задерживается развитие психики.
Рахит был известен в глубокой древности, однако первые описания клиники и патологической анатомии были даны только в XVII веке английским анатомом и ортопедом F. Glisson (1650). В дальнейшем клиническая симптоматология была дополнена С. Ф. Хотовицким (1847), А. А. Киселем (1887). Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей при рахите изучены И. А. Шабадом (1909 - 1915); вопросы этиологии, клиники и особенности обмена веществ - Г. Н. Сперанским, М. С. Масловым, Е. М. Лепским, П. С. Медовиковым, А. Ф. Туром и др.

Этиология рахита

Недостаток кальциферола (витамина D) в организме является одним из основных, но не единственным этиологическим фактором рахита. Заболевание рассматривается как результат несоответствия между высокой потребностью растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку (В. П. Спиричев, 1977). Основанием для данной трактовки послужили полученные в последние годы новые научные данные, согласно которым специфическое действие кальциферола осуществляется не получаемым с пищей или синтезируемым в коже витамином, а продуктами его обмена - активными метаболитами.
Важные, а подчас и определяющие факторы в течении метаболического цикла кальциферола в организме ребенка следующие: недоношенность, токсикоз беременности, многоплодная беременность, искусственное и смешанное вскармливание, неполноценное питание, нарушение функции печени, почек, пищевого канала врожденного или приобретенного характера, плохие условия быта и ухода и, возможно, наследственная предрасположенность (И. Н. Усов, 3. А. Станкевич, 1980).
Согласно алиментарной теории, кальциферол поступает в организм с пищей (эргокальциферол), согласно световой теории, - синтезируется в коже ребенка (холекальциферол). В природе существует несколько форм кальциферола. Наиболее активными являются эрго- (витамин D2) И холекальциферол (витамин D3). Холекальциферол синтезируется в коже ребенка под влиянием ультрафиолетовых лучей из его провитамина дегидрохолестерина, который имеется в крови капилляров кожи и эпидермиса. Эргокальциферол - синтетический препарат, получаемый путем облучения эргостерина ультрафиолетовыми лучами.
Всасывание кальциферола происходит в тонкой кишке в виде омолата холекальциферол, а всасыванию способствует желчь. В печень кальциферол поступает в связанном виде с белком-носителем - а-глобулином. Под влиянием 25-гидроксилазы эргокальциферол в микросомах печени превращается в 25-оксиэргокальциферол (25-OH-D2), а холекальциферол - в 25-оксихолекальциферол (25-OH-D3).
Это транспортные формы кальциферола. Они переносятся плазмой крови с помощью специального 25-ОН-03-связывающего белка, относящегося к фракции 7-глобулинов, и являются первыми метаболитами кальциферола, активнее его в 1,5 - 2 раза. В митохондриях эпителиальных клеток почечных канальцев под влиянием фермента 1-а-гидроксилазы происходит окисление 25-гидроксихолекальциферола в 1,25-дигидроксихолекальциферол, который активнее кальциферола в 5 - 10 раз и 25-ОН-оксихолекальциферола в 3 - 5 раз. Депонирование кальциферола в большей степени происходит в жировой и мышечной ткани, чем в печени.
Холекальциферол и его метаболит 25-OH-D3 в организме лишены биологической активности. l,25-OH-D3 и D2 являются основной формой, обладающей гор моноподобным действием. Они влияют на всасывание кальция путем синтеза специфического кальцийсвязывающего белка (КСБ), его точка приложения - щеточная кайма клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Для поддержания нормального обмена кальция и фосфора у детей достаточно образования 0,5 - 1 мкг 1,25-диоксикальциферола в день, что обеспечивается 200 - 400 MF. эргокальциферола. Метаболический цикл, в результате которого усиливается всасывание кальция, длится 8 - 10 ч.
Синтез 1,25-OH-D строго регулируется и зависит от содержания в крови 1,25-OH-D, кальция, фосфора и паратгормона. Первые три фактора тормозят, а последний стимулирует синтез 1,25-OH-D.Как образование активных форм кальциферола, так и их функция по поддержанию нормального обмена кальция зависят от многих ферментов, транспортных и структурных белковых систем, в функционировании которых активные формы кальциферола выполняют роль важных компонентов. Рахит можно рассматривать не только как дефицит кальциферола, но и как несоответствие между высокой потребностью кальция и фосфора и недостаточным поступлением их в организм.
Давно было отмечено, что зимой и осенью рахит прогрессирует, летом и весной наступает спонтанное выздоровление. Городские дети болеют рахитом чаще, так как насыщенный пылью воздух городов задерживает ультрафиолетовые лучи. Наибольшей антирахитической активностью обладают ультрафиолетовые лучи солнечного спектра с длиной волны 150 - 213 нм. Однако большая часть этих лучей поглощается атмосферой.
Летом в средней полосе поверхности земли достигают лучи с длиной волны не короче 290 нм. Зимой из-за низкого стояния солнца - 305 нм. Лучи с длиной волны менее 253 нм не достигают поверхности земли в естественных условиях и воспроизводятся только ртутно-кварцевой лампой. С этой точки зрения большое значение для профилактики рахита имеет планировка городов (достаточные интервалы между домами, чередование домов и озелененных участков), обеспечивающая большую инсоляцию. Провитамин холекальциферола - дегидрокальциферол содержится в клетках эпидермиса и в крови капилляров кожи. Ультрафиолетовые лучи проникают на глубину в 1 мм и, воздействуя на клетки эпидермиса и кровь капилляров кожи, переводят провитамин в холекальциферол.В 1919 г. врач. К. Huldschinsky показал возможность излечения больных рахитом облучением ультрафиолетовыми лучами ртутно-кварцевой лампы. В дальнейшем было доказано, что облучение пищевых продуктов, содержащих стерины, придает им антирахитическую активность.
При искусственном вскармливании дети чаще болеют рахитом, что в определенной мере связано с недостаточным усвоением минеральных веществ из коровьего молока. Несмотря на то что в коровьем молоке в 3 - 4 раза больше солей фосфора и кальция, чем в женском, усваиваются они хуже. Так, из женского молока усваивается 70 % кальция, из коровьего - 30 %, фосфора из женского молока - 50%, из коровьего - 20 - 30 %. В женском молоке фосфор и кальций содержатся в оптимальных для усвоения соотношениях. Назначение коровьего молока увеличивает потребность в эргокальцифероле. Рахит чаще развивается у детей, находящихся преимущественно на мучном питании. Это объясняется тем, что содержащаяся в злаках фитиновая кислота с кальцием образует нерастворимую соль - фитинат кальция. В дрожжевом хлебе содержание фитиновой кислоты меньше в 2 - 3 раза благодаря жизнедеятельности дрожжевых грибов.
Естественными источниками кальциферола являются такие продукты: жир трески, яичный желток, печень рыб и птиц, икра, сливочное масло и др. Кальциферол относится к жирорастворимым витаминам, содержание его выше в жире внутренних органов, чем в подкожной клетчатке. Кальциферолом богаты также омуль, лосось, иваси, морские окуни, скумбрия. Особенно богата витамином икра рыб.Естественное вскармливание не предотвращает возможности заболевания ребенка рахитом. В женском молоке кальциферола мало. Меньшая заболеваемость рахитом детей на естественном вскармливании объясняется, по-видимому, тем, что электролиты в грудном молоке находятся в оптимальных коррелятивных соотношениях, что уменьшает потребность в кальцифероле. Обогащение женского молока кальциферолом достигается облучением кормящей женщины ультрафиолетовыми лучами или назначением ей препаратов кальциферола.
Причиной развития рахита могут быть и факторы эндогенною порядка. Недоношенные дети почти в 100 % случаев заболевают рахитом, что, очевидно, связано с недостаточными активностью ферментных и транспортных систем и накоплением минеральных солей и кальциферола в период внутриутробной жизни. В дальнейшем в связи с усиленным ростом недоношенные дети испытывают повышенную потребность в кальцифероле.
Рахитом болеют дети преимущественно от трех месяцев до двух лет, т. е. в период усиленного роста. Заболевания, при которых отмечается ацидоз (острые респираторные заболевания, пневмония, диспепсия), способствуют развитию рахита.
Развитию дефицита кальциферола способствуют нарушение режима детей, недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточное естественное ультрафиолетовое облучение, нерациональное питание.

Патогенез рахита

Основным процессом при рахите является нарушение фосфорно-кальциевого обмена вследствие диспропорции содержания их в пище, нарушения всасывания, недостаточности кальциферола и нарушения его обмена в организме, нарушения ряда регуляторных систем, гормональных сдвигов в активности паращитовидных (паратгормон) и щитовидной (тиреокальцитонин) желез, нарушения обменных процессов.
Влияние кальциферола на организм ребенка многогранно. Кальциферол активизирует функцию остеобластов,усиливает всасывание фосфора и кальция в кишках, реабсорбцию фосфатов в канальцах почек. Дефицит кальциферола приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, снижению уровня фосфора и кальция в крови, нарушению костеобразования и обызвествления костей (И. А. Шабад, К. А. Святкина).
Недостаточность кальция является пусковым механизмом развития последующих патологических изменений. Причины гипокальциемии и, следовательно, факторы, предрасполагающие к рахиту, следующие: недостаточное поступление кальция с пищей, связывание кальция в кишках, потеря кальция при стеаторее (целиакия, муковисцидоз), потеря кальция при идиопатической гиперкальциурии и т. д. Гидроксилированные производные (метаболиты) кальциферола входят в многокомпонентную систему, обеспечивающую оптимальный уровень кальция в крови. Кроме метаболитов в систему входят ферментные и транспортные кальцийсвязывающие белки, а также два гормона - тиреокальцитонин и паратгормон, АТФ, ионы натрия и фосфора, лимонная кислота. Основной функцией паратгормона является регуляция содержания кальция в крови.
Гипокальциемия и ацидоз стимулируют функцию паращитовидных желез. Повышенное количество паратгормона способствует вымыванию кальция из костей и выведению кальция и фосфора с мочой.
Парагтормон стимулирует функцию остеокластов, разрушающих старую кость, способствует вымыванию кальция из костей и повышению его уровня в крови.
Кальциферол и паратгормон действуют на фосфорно-кальциевый обмен как антагонисты. Кальциферол уменьшает инкрецию паратгормона, ацидоз и гиповитаминоз способствуют усилению ее. Повышение содержания кальция в плазме крови стимулирует выработку тиреокальцитонина, который снижает уровень кальция в крови за счет блокады резорбции кости и усиления минерализации скелета. При этом уменьшается всасывание кальция в кишках и выделение его с мочой. Тиреокальцитонин является в определенной степени антагонистом паратгормона.
Накопление кальция в крови угнетает синтез 1,25-OH-D в почках, ингибитором которого является также тиреокальцитонин, стимулятором - паратгормон и аденозинмонофосфат (АМФ). Возникающая под влиянием тиреокальцитонина гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, который усиливает резорбцию кости и повышение уровня кальция в плазме крови. Тиреокальцитонин влияет на синтез циклического 3,5-аденозинмонофосфата (3,5-АМФ), который активирует синтез белка и рассматривается в настоящее время как транспортная субстанция клетки для катионов (в том числе кальция).В регуляции обмена фосфора и кальция определенную роль играет лимонная кислота, влияя на действие кальциферола и функцию паращитовидных желез: улучшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах,транспорт и депонирование кальция в костях, образуя растворимые соединения с кальцием. Содержание лимонной кислоты в крови при рахите обычно снижено до 52 - 104 мкмоль/л, или 0,01 - 0,02 г/л (у здоровых 156 - 208 мкмоль/л, или 0,03 - 0,04 г/л), при гипервитаминозе D - повышено до 312 мкмоль/л (0,06 г/л).
На ранних стадиях рахита повышается активность фосфатазы, которая играет определенную роль в процессах кристаллизации в костной ткани, обеспечивая фосфатным группам акцептор в матрице кости (костную матрицу, которая составляет коллаген и основное вещество кости).
Дефицит фосфора и магния приводит к снижению окислительных процессов в организме и развитию ацидоза. На нарушение обмена веществ при рахите имеет влияние недостаточность витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, ретинола), нарушение функции надпочечников, поджелудочной железы, гипофизарно-гипоталамической области.
Колебания уровня кальция в крови в течение суток незначительны (в норме 2,25 - 2,5 ммоль/л, или 0,09 - 0,1 г/л). Снижение его до 1,75 ммоль/л (0,07 г/л) и ниже может вызвать судороги, повышение - нефрокальциноз, нарушение функции сердца. Нормализация обмена кальция осуществляется активным метаболитом кальциферола 1,25-OH-D.
Исследование химического состава костей при рахите у детей, проведенное А. И. Шабадом, показало значительное нарушение их биохимизма. Солевой состав костей представлен 64 микроэлементами.Фосфорно-кальциевые соединения составляют 94 - 96 %. Соотношение органических и неорганических веществ в кости зависит от возраста. Содержание неорганических веществ у детей составляет около 60 % (у взрослых 68 %), при начальных проявлениях рахита оно снижается до 56 - 51 %, при тяжелом течении - до 31 % и даже 21 %. Содержание воды в костях увеличивается в 2 - 2,5 раза (в норме 14 - 16 %), соотношение органических и неорганических веществ 80: 20 (норма 40: 60), что обусловливает их мягкость (на секции такие кости можно резать ножом).
При рахите у детей нарушается функция головного мозга, снижается возбудимость коры большого мозга, труднее вырабатываются новые условно-рефлекторные связи, а ранее приобретенные ослабевают или утрачиваются. При тяжелом рахите изменяются и безусловные рефлексы (Н. И. Красногорский, 1913). М. С. Медовиков считал, что нарушению минерального обмена при рахите предшествуют расстройства функции вегетативной нервной системы.

Патоморфология рахита

Морфологические изменения при рахите локализуются в основном в костной ткани. Кости поражаются преимущественно в зоне наиболее интенсивного роста и наибольшей физиологической нагрузки.В первые 3 месяца жизни чаще поражаются кости черепа, затем грудная клетка, кости туловища и конечностей.
В морфологической картине костных изменений в основном можно выделить следующие процессы: нарушение эндохондрального окостенения, избыточное развитие остеоидной ткани и недостаточное отложение извести. Менее постоянный процесс - склероз костного моим. При рахите страдают все фазы костеобразования: размножение костных клеток, образование волокнистого субстрата кости, выпадение аморфного склеивающего вещества и обызвествление белковых масс Наиболее отчетливы рахитические изменения в костном веществе в хондропластического роста костей.
И норме хрящ на распиле длинной трубчатой кости оси представляется в виде голубоватой полоски, четко проходящей между эпифизом и диафизом. Гистологически в эпифизарном хряще по направлению к диафизу под небольшим увеличением видна следующая картина: в основном веществе хряща располагаются хрящевые клетки в некотором беспорядке. Между колонками имеются прослойки основного вещества. Это зона размножения хрящевых клеток, гипертрофический слой хряща. По направлению к диафизу хрящевые клетки дегенерируют, в прослойках основного вещества появляется значительное количество известковых зерен. Это зона предварительного обызвествления хряща. В следующем, костеобразующем, слое появляются сосуды, врастающие в хрящевое вещество из костномозговых пространств. Капилляры проникают в капсулу хрящевых клеток и разрушают ее. Часть соединительнотканных клеток, проникающих в хрящ с капиллярами, превращается в остеобласты. Остеобласты, располагаясь по стенкам капилляров, окружаются оссеином и образуют остеоидную ткань, которая в норме быстро импрегнируется солями и превращается в кость. При рахите отмечается резкое нарушение как энхондрального, так и периостального роста костей.
При рахите линия нормального энхондрального окостенения нарушается, хрящ утолщается, границы становятся нечеткими. Зонапредварительного обызвествления на границе между хрящом и костной тканью истончается либо вовсе исчезает. Расширяется слой гипертрофированных хрящевых клеток. Избыточное образование остеоидного вещества отмечается как со стороны хряща, так и со стороны эндоста и периоста. Избыточная остеоидная ткань не обызвествляется, расслаивает хрящ, суживает костномозговое пространство и образует утолщения костей («браслеты» на конечностях, «четки» на ребрах).
Вторым характерным процессом при рахите является избыточное образование остеоидной ткани, что связано с отсутствием или задержкой перестройки костных структур, недостаточной их резорбцией.
Пласты остеоидного вещества наслаиваются один на другой, создавая утолщения костей в области эпифизов трубчатых костей и точек окостенения плоских (лобные, теменные бугры).
Третий характерный процесс - недостаточное отложение солей кальция в растущую кость. В период выздоровления остеоидная ткань пропитывается солями кальция в области сосудов, очерчивая остеоидное вещество и образуя новую линию предварительного обызвествления. Недостаточное обызвествление костной ткани и утрата солей кальция, где это обызвествление произошло прежде, приводят к размягчению и деформации костей (краниотабес, деформация ребер, длинных трубчатых костей и пр.).

Клиника рахита

Начальный период рахита диагностируется у детей в возрасте 4 - 5 недель, чаще 2 - 3 месяцев, но может быть и в течение всего первого года жизни. Первые проявления заболевания характеризуются изменениями со стороны нервной системы: беспокойство, тревожный неглубокий сон. Появляются изменения со стороны вегетативной части нервной системы - повышенная потливость, особенно головы, вазомоторная возбудимость и гиперестезия. Дети второго полугодия жизни становятся пугливыми (боятся чужих, вздрагивают от стука двери, упавшего предмета). Из-за повышенной потливости появляется потница, зуд кожи. Ребенок, беспокойно ворочаясь на подушке, стирает волосы на затылке, появляется облысение. Клинические симптомы поражения нервной системы в большей или меньшей степени наблюдаются в течение всего заболевания.
В период разгара выявляются изменения со стороны костной и мышечной систем, со стороны внутренних органов. Нарастают биохимические изменения, отражающие нарушения обменных процессов, ра ишвасген анемии. Процесс поражает весь скелет, но в первую очередь те части, которые в данный период наиболее интенсивно растут. По костным деформациям до некоторой степени можно судить о времени начала рахита. Так, деформации костей черепа возникают чаще в первые 3 месяца, костей туловища и грудной клетки - в 3 - 6 месяцев, конечностей - во втором полугодии. Характер костных изменений зависит от течения рахита: при остром течении преобладают признаки размягчения и, следовательно, деформации кости, при подостром - разрастание остеоидной ткани.
Отмечается плоский затылок, асимметрии. Почти одновременно с размягчением костей черепа появляются лобные и теменные бугры (caput quadratuin). При значительном развитии лобных бугров они могут сливаться (олимпийский лоб). Размягчение костей свода и основания черепа может быть весьма значительным, что приводит к оседанию свода, западению переносицы, сплющиванию глазницы и экзофтальму. Деформации челюстей могут бьть следующие: сдавление с боков верхней челюсти, недоразвитие нижней, глубокий прикус, высокое небо, искривление носовой перегородки. Зубы появляются поздно, отмечается особая склонность к кариесу, обусловленная дефектами эмали.
На грудной клетке в местах соединения костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения - «четки». Мягкость ребер способствует появлению боковых сдавлений, усилению кривизны ключиц, расширению нижней апертуры, сужению верхней. В месте прикрепления диафрагмы легко контурируется борозда Гаррисона. Передняя стенка грудной клетки вместе с грудиной может выступать вперед в виде «куриной груди», или «корабельного киля». При сдавлении мечевидного отростка грудины формируется «грудь сапожника». Возможно искривление позвоночного столба - кифоз (рахитический горб) или сколиоз.
После 6 - 8 месяцев появляются деформации конечностей, обусловленные утолщениями эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), фаланг пальцев («нити жемчуга») и голеней.
Искривляются длинные трубчатые кости. Чаще наблюдается О-образное искривление нижних конечностей (genu varum) вследствие преобладания тонуса мышц-сгибателей. У детей, которые начинают ходить, образуются Х-образные ноги (genu valgum), что обусловлено гипотонией мышц. Бедренная кость при этом может искривляться кзади и кнаружи.
При тяжелых формах заболевания отмечается деформация костей таза, уменьшается его переднезадний размер (плоский рахитический таз).
Рано возникает гипотония мышц и связочного аппарата. В связи с этим появляется разболтанность суставов, увеличивается объем движений - дети могут забрасывать ногу за голову. Отмечается гипотония мышц брюшного пресса в сочетании с гипотонией кишок, что приводит к значительному увеличению живота.
Отмечается общая двигательная заторможенность, задерживается развитие статических функций: дети поздно начинают сидеть, стоять, ходить.
Большое значение имеет расстройство дыхания. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, недостаточной сократительной способности диафрагмы нарушается вентиляция легких, возникает гипоксемия, нарушаются окислительные процессы, усиливается гликолиз, что создает картину «предпневмонического состояния» (О. Л. Переладова).
При нарушении дыхания ухудшается функция сердца: отмечается глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда систолический шум. Развивается циркуляторно-респираторный синдром.
Часты расстройства функции пищевого канала: изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции, часто отмечаются диспепсические явления. В органах брюшной полости наблюдается застой крови, увеличивается печень и селезенка. Нарушаются антитоксическая, пигментная, протромбинообразовательная функции печени, что усугубляет нарушение обменных процессов.
В разгаре заболевания у большинства детей, больных рахитом, развивается гипохромная анемия.
Возможно снижение уровня кальция в крови ниже 2,25 ммоль/л, или 0,09 г/л (в норме 2,25 - 2,5 ммоль/л, или 0,09 - 0,1 г/л) , и неорганического фосфора ниже 1,74 ммоль/л, или 0,054 г/л (в норме).
Повышается активность щелочной фосфатазы (до 1,2 - 2 при норме по Кею 0,17 - 0,33 ед.). Вследствие гипофосфатемии при рахите развивается ацидоз, о чем свидетельствует снижение резервной щелочности, повышение выделения аммиака с мочой, увеличение хлорпектического индекса и пр. В сыворотке крови снижается содержание лимонной кислоты (Вискотт).
Рахит сопровождается нарушениями не только минерального, но и белкового, липидного и углеводного обмена. Выраженная аминоацидурии усугубляет белковую недостаточность. По-видимому, нарушается синтез белка, о чем свидетельствует изменение нуклеинового обмена. Нарушение обменных процессов усугубляется и недостаточностью пптиминоп: аскорбиновой кислоты, тиамина, ретинола и др. (Ю. Ф. Домбровская).
Период реконвалесценции, или затихающий рахит, характеризуется постепенным ослаблением основных симптомов. Восстанавливается функция нервной системы, уплотняются кости, уменьшаются их деформации, повышается тонус мышц, нормализуются обменные процессы и функции внутренних органов.
В возрасте 2 - 3 лет, когда процесс закончился, наблюдается период остаточных явлений: костные деформации, увеличение печени и селезенки, выраженная анемия. Наличие остаточных явлений свидетельствует о том, что ребенок перенес рахит среднетяжелой или тяжелой степени. Рахит легкой степени остаточных явлений обычно не оставляет.
В зависимости от тяжести клинической картины различают три степени рахита:
I степень (легкая) - слабо выраженные признаки рахита со стороны нервной и костной систем (повышенная потливость, беспокойство, незначительное размягчение костей черепа, слабо выраженные «четки»);
II степень (средней тяжести) - умеренно выраженные нарушения со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. Возможно увеличение печени, селезенки, анемия. Заметно нарушается общее состояние ребенка, появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Рахит II степени развивается через 1,5 - 2 месяца ог начала заболевания, у недоношенных - несколько раньше. У доношенных детей диагноз рахита II степени может быть поставлен не ранее 4 - 5 месяцев жизни. Дети становятся малоактивными, вялыми, появляется мышечная гипотония, анемия. При рахите II степени характерно поражение костей в двух или трех отделах скелета;
III степень (тяжелая) - значительные нарушения со стороны нервной системы (заторможенность, снижение двигательной активности), костные деформации, снижение мышечного тонуса, разболтанность суставов, увеличение печени и селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, кроветворения.
Острое течение рахита характеризуется быстрым прогрессированием процесса, преобладанием размягчения костей, поражением нервной системы, подострое - сопровождается преобладанием остеоидной гиперплазии, умеренными признаками поражения других органов и систем. Характер течения заболевания зависит ог возраста (острое течение чаще у детей первого полугодия), темпов роста (при гипотрофии, менее интенсивной прибавке массы тела обычно подострое течение рахита). Благоприятный факт - переход острого течения в подострое после начала лечения.
Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов обострения процесса (во время интеркуррентных заболеваний, нарушений санитарно-гигиенического режима) и периодов улучшения.

Рентгенологическая картина изменений скелета

Начальные v проявления изменений костей выявляются в виде остеопороза (уменьшение обызвествления). На структурных снимках определяется нарушение трабекулярной структуры кости, особенно эпифизов трубчатых костей. Зоны предварительного обызвествления теряют свою очерченность, концы «разлохмачены». Ядра окостенения в эпифизах теряют свою костную структуру и рентгенологически не определяются. В местах большой нагрузки костное вещество может рассасываться, образуя зоны перестройки (зоны Лоозера). Участки просветления - это места избыточного образования кости. В местах остеомаляции видны искривления кости.
В период реконвалесценции отмечается восстановление костной структуры за счет отложения солей в местах максимального разрежения костной ткани. Появляются зоны предварительного обызвествления, постепенно осгеоид пропитывается солями. Грубая структура восстановленной костной ткани подвергается постепенной перестройке. Слоистая структура эпифиза свидетельствует о рецидивирующем течении рахита.

Диагноз рахита

Диагноз рахита устанавливается на основании клинической картины заболевания. Определение содержания кальция и фосфора в крови, активности фосфатазы, а также рентгенологические данные позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз рахита

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися изменениями в костной ткани.Краниотабес и значительные деформации костей при тяжелом течении рахита могут дать повод для ошибочного предположения врожденной ломкости костей. Врожденная ломкость костей может проявляться во внутриутробном периоде и с первых дней жизни ребенка. Заболевание сопровождается полным переломом костей со смещением отломков, чего никогда не бывает при рахите. Изменения при рахите имеют определенную фазность, переломы (точнее, надломы) встречаются при тяжелых формах заболевания. При врожденной ломкости костей нет гипофосфатемии, рентгенологически выявляется остеопороз при нормальной картине эпифизов. Противорахитическое лечение не оказывает эффекта, и заболевание обычно тянется годами.
У детей старше 6 месяцев при позднем появлении зубов, при накрытии родничка, отставании роста, моторно-психического развития, наличии большого живота может быть предположен гипотиреоз.
Однако при этом нет размягчения костей, края родничка плотные, не характерна гипокальциемия. Отмечается сухая кожа, отечность тканей, низкий голос, запаздывание появления точек окостенения.
Хондродистрофия - врожденное заболевание. Уже после рождения у ребенка обнаруживаются короткие по сравнению с туловищем конечности, запавшая переносица, кисти рук в виде трезубца вследствие нарушения структуры хрящевой ткани. Размягчения костей и других признаков рахита нет.

Профилактика рахита

Профилактика рахита должна начинаться до рождения peiн мни И исшитом мо мероприятия, обеспечивающие нормальное течение беременности. Переменная должна много гулять на свежем иоадухе, получатi, полноценное питание с увеличенной нормой белка (доI на I кI массы тела), включением витаминов, овощей и фруктов. До наступления беременности женщина должна санировать все имеющиеся очаги инфекции. Прием медикаментов в период беременности может повлиять на состояние плода.
После рождения ребенка профилактика рахита должна проводиться систематически до двухлетнего возраста. Основные мероприятия должны быть направлены на неспецифическую профилактику, без чего специфическая неэффективна. Должны быть созданы условия, обеспечивающие нормальное развитие ребенка: естественное вскармливание, своевременное введение овощных и фруктовых блюд, мясных продуктов, яичных желтков. Следует избегать излишнего количества каш, мучных продуктов, в которых фосфор находится в плохо усвояемой форме, что способствует ацидозу. Очень большое значение имеет организация правильного режима для ребенка с максимальным пребыванием на свежем воздухе, назначение с возраста 2 - 2,5 месяца массажа и гимнастики.
Кормящие женщины, не прошедшие антенатальную профилактику рахита, с первых дней после родов должны получать эргокальциферол в дозе 500 - 1000 ME ежедневно в течение 2 - 3 недель.
Детям специфическую профилактику рахита следует начинать с 2 - 3-недельного возраста. Курсовая профилактическая доза эргокальциферола 150 000 - 500 000 ME. Интенсивность и длительность специфической профилактики рахита зависят от условий быта, характера вскармливания, индивидуальных особенностей ребенка, географичеких условий, сезона года. Наиболее физиологичным методом профилактики рахита является ежедневное введение эргокальциферола в дозе 400 - 500 ME на протяжении всего первого года жизни. При таком применении (метод дробных доз) наилучший эффект наблюдается у детей, находящихся в условиях оптимального питания и режима. При этом ребенок в течение первого года жизни получает около 150 000 - 200 000 ME витамина D. Наиболее целесообразно использовать масляный раствор эргокальциферола в концентрации 25 000 ME в 1мл (в 1 капле 500 ME), а также масляный раствор видехола в такой же концентрации. Детям на раннем искусственном и смешанном вскармливании можно рекомандовать применение продуктов питания, обогащенных эргокальциферолом («Малыш, «Малютка», «Виталакт»), содержащих в 100 мл до 100 ME витамина. В настоящее время вновь допускается для профилактики рахита использование метода витаминных толчков: ребенок в детской поликлинике или на дому (через патронажную сестру) получает 1 раз в неделю 20 000 - 30 000 ME эргокальциферола в течение 6 - 8 недель, на курс 120 000 - 240 000 ME.
После окончания профилактического введения эргокальциферола на протяжении всего первого года жизни и на втором году осенью и зимой проводится поддерживающая специфическая профилактика рахита (УФО). Может возникнуть необходимость повторного курса введения эргокальциферола, который назначается не ранее чем через 2 месяца после окончания первого курса, в течение 4 - 6 недель, по 20 ООО ME 1 раз в неделю (на курс 80 000 - 120 000 ME). При особо неблагоприятных условиях внешней среды (отдаленные северные или пустынные районы, некоторые особенности уклада и быта) в отдельных случаях допустимо использование для профилактики рахита уплотненного метода введения эргокальциферола, при котором ребенок получает всю курсовую профилактическую дозу в течение 20 дней (по 10 000 - 15 000 ME ежедневно, на курс 200 000 - 300 000 ME).
С профилактической целью целесообразно использовать цитратную смесь с одновременным назначением половинной дозы эргокальциферола. Цитратная смесь (лимонная кислота 2,1 г, натрия цитрат 3,5 г в 100 мл волы) применяется по чайной ложке 3 раза в день в течение 7 - 10 дней. Назначение цитратов способствует всасыванию кальция, уменьшает явления ацидоза,способствуя кальцификации костной ткани.
В течение осенне-зимнего сезона профилактику рахита у недоношенных детей следует начинать с 8 - 10-го дня жизни: курсовая профилактическая доза эргокальциферола составляет 300 000 - 400 000 ME. Учитывая возможность повышенной чувствительности недоношенных детей к эргокальциферолу, при введении его 1 раз в неделю следует проводить пробу Сулковича (определение гиперкальциурии).Назначение препаратов кальция одновременно с эргокальциферолом в настоящее время не рекомендуется, так как ребенок в полной мере обеспечивается этими препаратами как при естественном, так и при искусственном вскармливании.
Дегям первых 6 месяцев жизни при введении эргокальциферола нужно включать другие витаминные препараты: аскорбиновую кислоту по 25 -30 мг 2 - 3 раза в день, тиамин и рибофлавин по 1 мг 2 - 3 pain в день, кальция пантотенат по 3 мг 3 раза в день в течение 10 - 12 дней. При этом улучшаются обменные процессы и повышается эффективность действия эргокальциферола.
В осенне-зимний период рекомендуется проведение 1 - 2 курсов ультрафиолетового облучения по 20 - 25 сеансов с отменой на это время фгокальциферола. В детских учреждениях в осенне-зимний нерипл можно проводить сеансы кварцевого облучения детей (2 раза в неделю). Доза облучения от 1 1/2 до 2 1/2 биодозы.
В комплекс профилактических мероприятий должны включаться закаливающие процедуры (ванны, воздушные ванны со 2 - 3-го месяца жизни, максимальное пребывание и сон на свежем воздухе).
Для профилактики и лечения рахита применяют следующие препараты эргокальциферола.
Препараты эргокальциферола, применяемые для профилактики и лечения рахитаРаствор эргокальциферола в масле В 1 мл 25 000 ME0,0625 %
Раствор видехола в масле 0,125% В 1 мл 25 000 ME

Лечение рахита

Лечение при рахите включает специфические и неспецифические мероприятия. Следует выявить и по возможности устранить причину дефицита кальциферола, правильно организовать вскармливание и санитарно-гигиенический режим в соответствии с возрастом ребенка.
Детям, находящимся на естественном вскармливании, рекомендуется более раннее назначение прикорма в виде овощного пюре с 4 месяцев. В 4,5 месяца назначают кашу манную, гречневую, с 5 месяцев - печень, с 6 - 6,5 месяца - мясное пюре, чередуя его с пюре из печени, куриного мяса, почек, рыбы. Яблочное пюре назначают по 5 г с 1,5 месяца, в этом же возрасте назначают фруктовый сок, с 3 месяцев включают х/4 яичного желтка. С целью контроля над питанием больного ребенка следует проводить расчет пищевого рациона не реже 1 раза в 7 - 10 дней.
При начальных проявлениях рахита I степени, подостром течении, если ребенок находится в благоприятных условиях быта, выгодных климатогеографических зонах, специфическое лечение проводится путем назначения эргокальциферола по 15 ООО ME в день в течение 35 - 40 дней (курсовая доза 500 000 - 600 000 ME).
При рахите II степени на курс лечения необходимо 600 000 - 700 000 ME (по 20 000 ME в день в течение 30 - 35 дней), при рахите III степени - 700 000 - 800 003 ME (по 25 000 ME в день в течение 30 - 35 дней). При обострении или рецидиве рахита курс лечения можно повторить в тех же дозах, но не ранее чем через 2 месяца после окончания первого курса, так как действие витамина продолжается в течение 1 - 2 месяцев.
В осенне-зимний период при рецидиве заболевания, через 1,5 - 2 месяца после назначения эргокальциферола можно назначать УФО. Обязательно назначение витаминов (ретинола, аскорбиновой кислоты, группы В).
Для профилактики гипервитаминоза D при назначении высоких доз эргокальциферола необходимо каждые 7 - 10 дней исследовать содержание кальция в крови и проводить пробу Сулковича (содержание кальция в моче).
Назначение эргокальциферола рекомендуется сочетать с цитратной смесью.
Вспомогательный метод лечения при рахите - соленые и хвойные ванны. Соленые ванны (на ведро воды 100 г морской или кухонной соли) назначают детям старше 6 месяцев, температура воды - от 36 °С с постепенным снижением для детей до 1 года до 32°С, старше года - до 30 °С, продолжительность ванны 3 - 5 мин. На курс рекомендуется 10 - 15 ванн через день. Хвойные ванны (на ведро воды 0,5 столовой ложки хвойного экстракта) проводят по той же методике. Длительность хвойной ванны 5 - 10 мин, на курс 15 - 20 ванн. Соленые ванны рекомендуются пастозным детям, хвойные - детям пониженного питания. Обязательно применение лечебного массажа и гимнастики.
Для улучшения мышечного тонуса рекомендуется прозерин (0,05 % раствор по 0,1 мл на год жизни, внутримышечно, в течение 10 - 12 дней) и дибазол (0,001 г 1 раз в день в течение 20 дней). Назначение этих препаратов рекомендуют сочетать с массажем и гимнастикой.

Рахит

Рахит — это болезнь костей, которая поражает детей грудного и раннего возраста. Далее расскажем о признаках, симптомах и лечении рахита у детей.

Растущие кости ребенка не развиваются должным образом из-за недостатка витамина D . Это может привести к появлению мягких и ослабленных костей, переломов, боли в костях и мышцах и костных деформаций. Вы можете помочь защитить своего ребенка от последствий рахита, понимая их факторы риска дефицита витамина D и предпринимая шаги для его предотвращения.

Дети с естественно темной кожей или неадекватным воздействием солнечного света относятся к числу наиболее часто поражаемых. Наличие матери с дефицитом витамина D также увеличивает риск для ребенка. Другими причинами могут быть дефицит питания и расстройства печени, почек или тонкой кишки. Подобное состояние может иметь место у взрослых, но это называется остеомаляцией.

Признаки и симптомы рахита

Признаки и симптомы рахита могут включать:

Болезненные кости, мышечная слабость, судороги и спазмы

Замедленный рост и развитие

Повышенный риск разрушения костей, включая спонтанные , которые происходят сами по себе без давления или травмы

Стоматологические проблемы, такие как зубы, которые не могут образоваться или медленно появляются, деформированные зубы или мягкая зубная эмаль

Выдающийся лоб и большой передний родничок (мягкое пятно) у младенцев

Деформации скелета, кифоз («отбелка»), сколиоз (боковые искривления позвоночника).

Ряд причин рахита

Некоторые из факторов и причин рахита включают:

Недостаточное воздействие на кожу солнечного света

Цвет кожи — пигмент кожи у детей с естественно темной кожей, как правило, поглощает меньше солнечного света, чем светлая кожа

Недостаток витамина D или кальция в рационе

Грудное вскармливание (без добавок витамина D) младенцев, чьи матери имеют недостаток витамина D

Нарушения кишечника, печени или почек, которые препятствуют поглощению организма витамином D или превращению его в его активную форму

Болезни, которые уменьшают переваривание или всасывание жиров, поскольку витамин D является жирорастворимым витамином.

Роль витамина D при рахите

Наше тело нуждается в витамине D, чтобы помочь ему абсорбировать кальций и фосфор. Эти минералы необходимы для роста и развития сильных здоровых костей. Отсутствие витамина D снижает способность организма контролировать уровень этих жизненно важных минералов и увеличивает риск развития рахита у ребенка.

Читайте также: Лечение бронхита народными средствами

Около 80% нашего витамина D происходит от воздействия солнца. Когда прямой солнечный свет проникает в нашу кожу, ультрафиолетовое излучение превращает вещество кожи, называемое 7-дегидрохолестерином, в витамин D. В некоторых продуктах также имеется очень небольшое количество витамина D. Однако, как правило, источников пищи недостаточно для поддержания уровня витамина D, необходимого нашему организму.

Как только витамин D производится в коже или поглощается из пищи через кишечник, он превращается в его активную форму — специальные гормоны. Затем он может помочь нашему организму построить крепкие кости и зубы в процессе «минерализации».

Группы высокого риска появления рахита

Дети, которые могут подвергаться повышенному риску рахита из-за дефицита витамина D, включают детей, которые:

Родились у женщины с дефицитом витамина D

Больные, инвалиды или неспособные проводить время на открытом воздухе по другим причинам

Естественно очень темная кожа

Дети на вегетарианской, безмолочной или без лактозы диете

Диагностика рахита

Рахит может быть диагностирован с использованием ряда тестов, включая:

Физический осмотр

Анализ крови

Рентгеновские снимки

Сканирование костей

Лечение рахита

Варианты лечения рахита включают:

Улучшенное воздействие солнечного света

Улучшенная диета, которая включает адекватное потребление кальция и витамина D

Оральные добавки витамина D — их, возможно, потребуется принять в течение примерно трех месяцев

Специальные формы добавок витамина D — для людей, чьи организмы не могут превратить витамин D в его активную форму

Хирургия для коррекции деформаций кости.

Долгосрочная перспектива заболевания рахитом

Кости, которые плохо минерализованы, очень быстро реагируют на диетические добавки кальцием и витамином D. Улучшения можно увидеть на рентгеновском снимке только через несколько дней после лечения рахита.

Если рахит лечится, когда ребенок молод, есть все шансы, что скелетные деформации исчезнут по мере взросления ребенка. Однако деформации и уменьшенная высота будут постоянными, если ребенок проходит половую зрелость без лечения рахита.

» на слуху у всех. Особенно трепетно его воспринимают родители новорожденных и грудничков, поскольку еще с собственного детства помнят, как их пугали рахитом, если они отказывались плотно пообедать или выпить вечерний стакан молока. Так ли опасен рахит, как это кажется, и что делать, если ребенку поставили такой диагноз, мы расскажем в этой статье.

Что это такое?

Рахит никак не связан с количеством еды. Об этом многие узнали, только став взрослыми. Этот недуг действительно является характерным именно для детского возраста, но возникает он из-за других причин, в первую очередь, из-за дефицита витамина D в организме. Этот витамин чрезвычайно важен для малыша в период активного роста. При дефиците нарушается минерализация костей, появляются проблемы с костным скелетом.

Рахит обычно наблюдается у грудных детей, во многих случаях он проходит самостоятельно, без последствий для детского организма. Однако бывают и более неблагоприятные исходы, когда у ребенка развивается системная остеомаляция - хроническая минеральная недостаточность костей, что приводит к их деформации, нарушению функций скелета, заболеваниям суставов и другим серьезным проблемам. Наиболее подвержены рахиту дети с темным цветом кожи (негроидная раса), а также малыши, которые родились зимой и осенью из-за малого количества солнечных дней.

Витамин D вырабатывается при попадании на кожу прямых солнечных лучей, если такого воздействия нет или его недостаточно, то развивается дефицитное состояние.

Рахит впервые был описан врачами еще в XVII веке, а в начале XX века была проведена серия опытов на собаках, которая показала, что против рахита можно использовать жир рыб тресковых пород. Поначалу ученые полагали, что дело в витамине А, но потом путем проб и ошибок, обнаружили тот самый витамин D, без которого строение костей нарушается. Потом в советских школах и детских садах всем без исключения детям стали давать ложками противный и резко пахнущий рыбий жир. Такая мера на государственном уровне была вполне оправданной - заболеваемость рахитом в середине прошлого века была достаточно высокой и требовала массовой профилактики .

Сегодня в России рахит, по статистике, встречается значительно реже - лишь у 2-3% грудничков. Речь идет об истинном рахите. Диагноз же «рахит» ставят значительно чаще, и это уже проблемы диагностики, о которых мы расскажем ниже. Таким образом, в нашей стране, по данным Минздрава, те или иные признаки рахита обнаруживаются докторами у шести малышей из десяти.

Если ребенку поставлен такой диагноз, это еще не означает, что истинный рахит имеется на самом деле. Чаще всего речь идет о гипердиагностике, банальной «перестраховке» медиков, а иногда - о рахитоподобных заболеваниях, которые тоже связаны с дефицитом витамина D, но которые не поддаются лечению этим витамином. К таким недугам относятся фосфатдиабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, нефрокальциноз и ряд других патологий.

В любом случае родителям грудничка стоит успокоиться и понять одно - рахит не так опасен, как это представляет большинство россиян, при правильном уходе и терапии прогноз всегда благоприятен, заболевание на самом деле встречается не настолько часто, как пишут в своих отчетах участковые педиатры.

Однако есть действительно серьезные случаи, о которых нужно знать более подробно, чтобы не проглядеть патологию у своего ребенка.

Причины

Как уже говорилось, рахит развивается при недостатке витамина D, при нарушении его обмена, а также нарушениях обмена связанных с этим веществом кальция, фосфора, витаминов А, Е, С, витаминов группы В. Состояние дефицита витамина D может развиваться по следующим причинам:

• Ребенок мало гуляет, редко получает солнечные ванны. Особенно это актуально для детей, которые живут в северных регионах, где солнца не бывает по полгода. Именно нехватка солнечных лучей объясняет тот факт, что дети, заболевшие рахитом поздней осенью, зимой или в самом начале весны, болеют дольше, тяжелее и чаще сталкиваются с негативными последствиями заболевания. В регионах южных ребенок с рахитом - скорее, редкость, чем обычная педиатрическая практика, а в Якутии, например, такой диагноз ставится 80% малышей первого года жизни.
• Ребенок не получает нужное вещество с пищей. Если его кормят коровьим или козьим молоком при отсутствии грудного вскармливания, нарушается баланс фосфора и кальция, что неизменно приводит к дефициту витамина D. Искусственники, которые получают в пищу нормальные, современные адаптированные молочные смеси, рахитом обычно не болеют, ведь этот витамин введен самыми разными производителями детского питания в состав таких смесей. Карапуз, который находится на грудном вскармливании, должен получать витамин D из материнского молока. С этим не возникнет проблем, если сама женщина бывает на солнышке или при невозможности таких прогулок принимает препараты с нужным витамином.
• Ребенок родился недоношенным. Если кроха поспешил родиться, все его системы и органы не успели дозреть, иначе протекают и обменные процессы. У недоношенных карапузов, особенно появившихся на свет с маленьким весом, риски развития истинного рахита выше, чем у здоровых и рожденных вовремя детей.
• У малыша имеются проблемы с метаболизмом и минеральным обменом. При этом с ребенком будут достаточно времени проводить на солнце, давать ему адаптированные смеси или препараты с необходимым витамином, но признаки болезни все равно начнут проявляться. Корень проблемы - в нарушении всасывания витамина D, нехватке кальция, который помогает ему усваиваться, а также патологиях почек, желчевыводящих путей и печени. Нехватка цинка, магния и железа также может дополнительно сказаться на вероятности развития рахитических изменений.

Классификация

Современная медицина подразделяет рахит на три степени:

• Рахит 1 степени (легкий). При таком рахите у ребенка заметны небольшие нарушения со стороны нервной системы, незначительные мышечные проблемы (например, тонус), а также не более двух симптомов со стороны костной системы (например, относительное размягчение черепных костей). Обычно эта степень сопровождает самую начальную стадию развития рахита.
• Рахит 2 степени (средний). При этом заболевании у малыша симптомы со стороны костного скелета выражены умеренно, также фиксируются нарушения нервной системы (перевозбуждение, повышенная активность, беспокойство), иногда могут прослеживаться проблемы с работой внутренних органов.
• Рахит 3 степени (тяжелый). При такой степени недуга поражается несколько фрагментов костной системы, а, кроме того, имеются выраженные нервные нарушения, поражения внутренних органов, появление так называемого рахитического сердца – смещения этого важного органа вправо из-за расширения желудочков и деформации грудной клетки. Обычно бывает достаточно одного этого признака, чтобы ребенку автоматически был поставлен диагноз «рахит 3 степени».

Течение рахита оценивается по трем параметрам:

• Острая стадия. При ней у ребенка есть только нарушения минерализации костей и проявления нарушений со стороны нервной системы. Обычно эта стадия развивается в первые полгода жизни ребенка.
• Подострая стадия. Она обычно сопровождает вторые полгода самостоятельной жизни малыша. На этой стадии очевидными становятся не только нарушения минерализации костей (остеомаляция), но и разрастание остеоидной ткани.
• Волнообразная стадия (рецидивирующая). При ней в костях откалываются нерастворенные соли кальция. Заметить это можно только на рентгеновском снимке. Обычно о такой стадии можно говорить тогда, когда при остром рахите у ребенка находят такие солевые отложения, что свидетельствует о том, что однажды в активной форме он уже перенес рахит, а значит, имеет место рецидив болезни. Встречается такая стадия чрезвычайно редко.

Большое значение в формировании прогноза и определении объема медицинской помощи для конкретного ребенка играет и период, в течение которого развивается недуг:

• Начальный период. Считается, что он стартует, когда ребенку исполняется 1 месяц и заканчивается, когда малышу исполняется 3 месяца. Это максимальные значения. На деле начальный период рахита может длиться и две недели, и месяц, и полтора. В это время происходит снижение в анализах крови содержания фосфора, хотя уровень кальция может оставаться вполне нормальным. Периоду характерны признаки заболевания первой степени.
• Период разгара болезни. Длиться такой период может максимум от полугода до девяти месяцев, как правило, в возрасте 1 года у ребенка разгар переходит на «новый уровень». В крови заметно снижение кальция и фосфора, выражен дефицит витамина D.
• Период репарации. Это период восстановления, он может длиться достаточно долго - до полутора лет. В это время на рентгеновских снимках врачи будут видеть остаточные признаки рахита. В анализах крови будет прослеживаться явный дефицит кальция, но это будет скорее благоприятный признак - кальций уходит в кости, идет на восстановление. Уровень фосфора будет нормальным. В этот период из-за ухода кальция в костную ткань могут наблюдаться судороги.
• Период остаточных явлений. Конкретными временными рамками этот период не ограничивается, кальций и фосфор в анализах крови - в норме. Изменения, которые вызвала активная стадия рахита, могут самостоятельно восстановиться, а могут оставаться.

Симптомы

Самые первые признаки рахита родителями могут остаться совершенно незамеченными. Они, как правило, могут проявляться уже с месяца жизни крохи, но вот очевидными они становятся обычно ближе к трем месяцам. Первые симптомы всегда имеют отношение к работе нервной системы. Это:

• частый беспричинный плач, капризность;
• неглубокий и очень тревожный сон;
• нарушенная периодичность сна - малыш часто засыпает и часто просыпается;
• возбуждение нервной системы проявляется по-разному, чаще всего пугливостью (малыш сильно вздрагивает от громких звуков, яркого света, иногда такие вздрагивания происходят без видимых причин и раздражителей, например, во время сна);
• аппетит малыша на начальной стадии рахита заметно нарушается, ребенок сосет вяло, неохотно, быстро устает и засыпает, а уже через полчаса просыпается от голода и кричит, но если снова дать грудь или смесь, то он опять съест совсем немного и устанет;
• ребенок сильно потеет, особенно во сне, при этом сильнее всего потеют голова и конечности, запах пота - насыщенный, резкий, кисловатый по оттенку. Потливость вызывает зуд, особенно в волосистой части головы, малыш трется о постель, пеленки, волосяной покров вытирается, затылок лысеет;
• малыш с рахитом имеет склонность к запорам, во всяком случае, с такой деликатной проблемой родители грудничка сталкиваются с завидной регулярностью, даже если ребенок находится на грудном вскармливании.

Костные изменения редко начинаются на начальной стадии, хотя некоторые врачи утверждают, что относительная мягкость и податливость краев родничка - возможный признак ранней стадии рахита. Это утверждение научно не обоснованно.

В разгаре болезни, который еще называют цветущим рахитом, начинаются костные и мышечные изменения, а также патологические процессы в некоторых внутренних органах.

В это время (обычно после того, как ребенку исполнится 5-6 месяцев) к вышеперечисленным неврологическим признакам добавляются симптомы, оценить которые должен специалист:

• появление на костях черепа больших или маленьких участков размягчения, причем при тяжелой степени размягчению подвергаются все кости черепа;
• процессы, которые протекают в костной ткани черепа, меняют форму головы - затылок становится более плоским, лобные и височные кости начинают выступать, за счет этого голова становится несколько «квадратной»;
• прорезывание зубов значительно замедляется, иногда зубки режутся не в том порядке, что патологически меняет прикус;
• ребра при рахите подвергаются специфическим изменениям, которые получили название «рахитические четки». На месте перехода костной ткани в хрящевую появляются хорошо различимые фрагменты утолщения. Именно они и получили название «четки». Легче всего нащупать их на пятом, шестом и седьмом ребрах;
• кости ребер становятся более мягкими, за счет чего грудная клетка довольно быстро подвергается деформации, она выглядит как бы сдавленной по бокам, в тяжелых случаях может наблюдаться изменение дыхания;
• изменения могут затронуть и позвоночник, в поясничном отделе которого может появиться рахитический горб;

• на руках и ногах появляются так называемые рахитические браслеты - утолщение костной ткани в районе запястья и стыка между голенью и стопой. Внешне такие «браслеты» выглядят, как круговые опоясывающие костные бугры вокруг кистей и (или) стоп соответственно;
• аналогичным образом могут быть визуально увеличены кости фаланг пальцев. Этот признак получил название «рахитические нити жемчуга»;
• ножки ребенка тоже подвергаются изменениям, причем, пожалуй, самым серьезным - они искривляются в форме буквы О (это варусная деформация). Иногда искривление костей больше напоминает букву Х (это вальгусная деформация);
• меняется форма живота. Он становится большим, производя впечатление постоянного вздутия. Это явление называется «лягушачий живот». При рахите такой визуальный признак считается довольно распространенным;
• суставы обладают повышенной гибкостью и нестабильностью.

Все эти изменения, безусловно, влияют на работу внутренних органов. Дети с рахитической деформированной грудной клеткой чаще болеют пневмонией, поскольку их легкие сдавлены. При рахите третьей степени может развиваться «рахитическое сердце», при этом положение сердца изменяется за счет его увеличения, обычно орган смещен вправо. Давление при этом чаще всего сниженное, пульс более частый, чем это положено по среднестатистическим детским нормам, тоны сердца становятся глуховатыми.

У большинства малышей с выраженным рахитом ультразвуковое исследование брюшной полости показывает увеличение размеров печени и селезенки. Могут наблюдаться проблемы с функциями почек, а также с ослабленным иммунитетом, следствием последних проблем обычно бывает частая заболеваемость вирусными и бактериальными инфекциями, причем сами эпизоды болезней протекают более тяжело, нередко осложняются.

Симптомы рахита затихают в период репарации постепенно, плавно. Правда, из-за сниженного уровня кальция в крови могут иногда наблюдаться судороги.

На завершающей стадии, во время остаточных явлений, к этому моменту ребенку уже, как правило, 2-3 года и больше, остаются лишь несколько последствий - искривление костей, небольшое увеличение размеров селезенки и печени.

Но это не обязательно, если рахит протекал легко, то последствий не будет.

Диагностика

С диагностикой рахита все обстоит значительно сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Все вышеперечисленные симптомы нигде в мире, кроме как в России и на территории постсоветского пространства, признаками рахита не считаются. Иными словами, поставить диагноз «рахит» ребенку только на основании того, что он плохо ест, мало спит, много плачет, потеет и у него облысел затылок, нельзя. Для такого вердикта обязательно нужны данные рентгенографии и анализ крови на содержание кальция и фосфора.

Однако на практике в любой российской поликлинике как в крупных городах, так и в небольших селах, педиатры ставят рахит лишь по визуальным признакам. Если такое происходит, следует обязательно уточнить у врача, почему не назначено дополнительное исследование. Если есть подозрение на рахит, важно, чтобы у ребенка взяли кровь и отправили его на рентген конечностей.

Следует помнить, что рахитические изменения костной системы на рентгеновском снимке проявятся не ранее, чем ребенку исполнится полгода от момента рождения. Обычно изменения в первую очередь касаются длинных костей. Поэтому делают снимки ног ребенка. Исследовать таким методом ребра, череп и другие кости нет никакой необходимости.

Все патологические процессы, если они имеют место быть, будут хорошо различимы на снимке ножки.

Сдавать кровь и делать рентгеновские снимки, если диагноз подтвердится, придется неоднократно в процессе лечения, чтобы врач мог видеть динамику и вовремя заметить возможные сопутствующие патологии и осложнения. Если указанные выше исследования и методы диагностики не подтвердили наличие рахита как такового, симптомы, которые доктор принял за рахит, нужно считать обычными физиологическими. Так, затылок у малышей лысеет в 99% случаев потому, что они с 2-3 месяцев начинают крутить головой, находясь в горизонтальном положении. Таким образом, первые хрупкие младенческие волосы просто механически «вытираются», и это не имеет никакого отношения к рахиту.

Потливость свойственна всем младенцам в силу несовершенства терморегуляции. Неправильный микроклимат, слишком сухой воздух, жара в помещении, где живет малыш, родительские ошибки в подборе одежды для ребенка по погоде - более вероятные причины чрезмерной потливости, чем рахит.

Выступающий лоб и кривые ножки в принципе могут быть и наследственными индивидуальными чертами внешности. Так же как и узкая грудная клетка. А капризность и повышенная крикливость - обычная черта характера младенца или неправильный уход за ним. Именно потому, что практически каждый симптом рахита имеет еще и физиологическое, и вполне естественное объяснение, так важно настаивать на полноценной диагностике.

И по этой же причине схожести признаков болезни и вариантов нормы так часто ставят рахит детям, у которых болезни нет и в помине.

Лечение

То, каким будет лечение, зависит от стадии, периода и степени тяжести рахита. Легкий рахит, выявленный по счастливой случайности, в принципе не нуждается в особом лечении. Ребенку достаточно чаще гулять на солнце, а если такой возможности нет, то принимать препараты, содержащие витамин D. Главное, не делать этого одновременно, то есть не пить «Аквадетрим » летом, поскольку так возрастает вероятность передозировки этим веществом, что само по себе бывает хуже и опаснее рахита.

Если при более тяжелых степенях заболевания врач назначает двойную дозу препарата с витамином D, то к такой рекомендации нужно отнестись настороженно и найти другого специалиста, который будет лечить ребенка грамотно и ответственно. Все лекарственные средства, содержащие нужный витамин, следует принимать строго в одинарных возрастных дозировках, без превышения таковых вне зависимости от степени и тяжести заболевания.

Одновременно с такими витаминами желательно давать ребенку препараты кальция (если уровень этого минерала снижен в крови).

Наиболее известные и популярные средства на основе витамина D:

• «Аквадетрим»;
• «Вигантол»;
• «Альфа-Д3-ТЕВА»;
• «Д3-Девисол Дропс»;
• «Коликальциферол»;
• рыбий жир пищевой.

Чтобы не перепутать дозировку, а также следить за тем, чтобы ребенку хватало других витаминов, что очень важно при лечении рахита, родители могут распечатать таблицу потребностей в витаминах и регулярно с ней сверяться. Как видно, витамина D грудничкам в сутки нужно не более 300-400 МЕ. Нарушать эти дозировки категорически запрещено.

Питание ребенка, больного рахитом, должно быть пересмотрено в корне. В коррекции рациона обязательно поможет врач. Меню должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество железа, кальция. Если ребенок питается адаптированной смесью, обычно ничего добавлять к этому не нужно.

Во время восстановительного периода и периода оценки остаточных явлений в меню крохи обязательно нужно включать рыбу, яйца, печень, зелень.

Для ребенка с признаками рахита важно как можно больше времени проводить на свежем воздухе, а также пройти несколько курсов лечебного массажа и лечебной гимнастики. На начальных стадиях при легкой степени болезни обычно назначается общеукрепляющий массаж, задача которого - расслабить мышцы, снять нервное напряжение, улучшить кровоснабжение в тканях. При среднем и тяжелом рахите массаж тоже будет играть немаловажную роль, но делать его нужно будет очень бережно и осторожно, поскольку сгибания и разгибания конечностей ребенка в суставах при выраженных костных изменениях представляют для карапуза определенную опасность - повышается вероятность перелома, вывиха, подвывиха. К тому же дети с рахитом сильнее и быстрее устают во время физической нагрузки.

Массаж можно делать и дома, используя классические приемы - разминание, поглаживания, растирания. Однако делать все следует плавно, медленно, аккуратно. Гимнастика должна включать в себя сведение и разведение ножек, сгибы конечностей в суставах. Во время массажа и гимнастики родители или массажист должны максимально избегать похлопываний, ударных движений, поскольку дети с рахитом довольно пугливы и болезненно реагируют на неожиданные ощущения, на звуки.

Наиболее предпочтительный план гимнастики выглядит так:

• В 1-2 месяца - выкладывают на животик и покачивают ребенка в позе эмбриона;
• В 3-6 месяцев - выкладывают на живот, поощряют ползательные движения, перевороты с поддержкой, ручки и ножки сгибают и разгибают как синхронно, так и попеременно;
• В 6-10 месяцев добавляют к уже освоенным упражнениям подъем тела из положения лежа, держа малыша за разведенные ручки, и подъем из положения лежа в коленно-локтевую позицию;
• C года можно использовать массажные коврики для ног, практикуя ежедневное хождение по ним, приседания на корточки за упавшими игрушками.

В некоторых случаях ребенку назначают процедуры искусственного облучения УФ-лучами. Процедуры УФО не проводятся совместно с приемом препаратов витамина D во избежание передозировки данным витамином. Некоторые родители могут позволить себе купить кварцевую лампу домой, чтобы проводить процедуры самостоятельно, некоторые посещают физиокабинет поликлиники. Каждый курс «загара» под искусственным «солнцем» включает в себя 10-15 сеансов.

Если у ребенка УФ-лучи вызывают выраженное покраснение кожи и признаки аллергической реакции, от процедур отказываются и заменяют их на прием препаратов витамина D.

Достаточно часто врач назначает ребенку с рахитом хвойные и соляные ванны. Для их приготовления используют обычную соль или морскую соль, а также сухой экстракт хвойных деревьев. Обычно курс лечебных ванн прописывают на 10-15 дней, продолжительность каждой процедуры - от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка).

Еще не так давно считалось, что хвойные ванны обладают мощным противорахитным действием. Однако современные исследования не выявили сколько-нибудь значимой терапевтической пользы от таких ванн именно при рахите. Как и при многих других заболеваниях, хвойные и солевые ванны улучшают кровоснабжение и укрепляют иммунитет. Непосредственно рахит они не излечивают, хотя в составе комплексной терапии вполне могут присутствовать - хуже ребенку от такого купания точно не будет.

Дополнительно, при недостатке кальция, назначают препараты кальция, при недостаточном уровне фосфора - назначают АТФ, потребность в таких препаратах определяется результатами анализов крови.

Последствия

Классический рахит обычно имеет положительные и благоприятные прогнозы. Ребенок полностью выздоравливает. Осложнения для здоровья могут наступить в том случае, если при диагностически подтвержденном рахите родители по каким-то причинам отказались от лечения или не следовали врачебным рекомендациям.

Только при своевременном и адекватном реагировании родителей и медиков на признаки рахита можно рассчитывать на то, что заболевание не доставит ребенку хлопот в будущем. А осложнения могут быть самыми разнообразными. Это и искривление костей, особенно неприятно, если ножки будут «колесом» у девочки, это не эстетично. Кроме того, искривленные кости иначе принимают нагрузку организма, они быстрее изнашиваются, более подвержены переломам, и со временем они начинают истончаться, что чревато серьезными травмами опорно-двигательного аппарата вплоть до инвалидности.

Дети, которые перенесли достаточно тяжелый или средний рахит достаточно часто страдают стоматологическими заболеваниями - кариес, пародонтоз и другие недуги полости рта им приходится лечить с завидным постоянством. После серьезного рахита могут развиваться такие патологии, как сколиоз и плоскостопие . В целом дети, перенесшие тяжелый рахит, более уязвимы для вирусов и бактерий, ввиду более слабого иммунитета, а потому болеют они чаще своих ровесников.

Одно из самых неприятных последствий рахита - сужение и деформация костей таза. Такое последствие крайне нежелательно для девочек, ведь подобные изменения в костях таза затрудняют в перспективе естественные роды.

Достаточно часто рахит, перенесенный в раннем возрасте, является показанием к проведению кесарева сечения.

Профилактика

Ответственное отношение к здоровью ребенка должно начинаться еще во время беременности. Будущая мама должна употреблять в пищу достаточно продуктов, содержащих кальций, фосфор, чаще бывать на солнце, чтобы не возникало дефицита витамина D. Даже если беременность протекает зимой, прогулки важны и необходимы, поскольку даже зимнее солнце способно в достаточной мере способствовать синтезу необходимого витамина в коже будущей мамы.

С 32-й недели беременности женщинам, которым еще не исполнилось 30 лет, обычно рекомендуется принимать один из препаратов, содержащих нужный витамин в дозировке около 500 МЕ в сутки.

Если у будущей мамы наблюдаются сильный токсикоз или анализы крови показывают анемию (дефицит железа), обязательно нужно пройти лечение, не откладывая это в долгий ящик.

Родившийся ребенок должен в обязательном порядке гулять на улице сразу, как только педиатр разрешит прогулки. Солнечный свет - лучшая профилактика рахита. Если кормить ребенка грудью по каким-то причинам не представляется возможным, ему следует давать только молочные адаптированные смеси (до полугода - полностью адаптированные, после полугода - частично адаптированные). Выбрать нужное питание поможет педиатр. Адаптированные смеси всегда отмечены цифрой «1» после названия, частично адаптированные - цифрой «2».

Кормить ребенка коровьим молоком недопустимо, это провоцирует довольно быстрое развитие рахита. Слишком рано вводить молоко в качестве прикорма тоже нежелательно. Всем детям без исключения педиатры советуют давать в холодное время года витамин D в суточной дозировке не более 400-500 МЕ (не более 1 капли препарата «Аквадетрим», например). Однако большинству детей-искусственников, которые питаются адаптированной смесью, принимать дополнительно витамин не стоит, его количество в соответствии с потребностями ребенка заложено в состав смеси. Малышам, которые питаются грудным молоком, можно давать витамин для профилактики, поскольку замерить, сколько его содержится в мамином молоке, достаточно сложно, да и состав материнского молока непостоянен.

Если ребенок со смесей перешел на прикорм, в профилактических дозах витамина D появится потребность только тогда, когда прикорм составит не менее двух третей суточного рациона малыша. Дозировка витамина D может быть увеличена только для одной категории детей - для недоношенных младенцев, у которых риск развития рахита значительно выше из-за более активных темпов роста. Для них дозировку в диапазоне от 1000 до 1500 МЕ определяет педиатр.

Витамин D показан всем малышам до достижения ими возраста 3 лет. Перерыв делают на летние месяцы. В возрасте 2-3 лет препарат принимают только с поздней осени до ранней весны.

Совсем не стоит давать этот витамин детям, которые при рождении перенесли гемолитическую болезнь плода, у которых имеются выраженные патологии почек.

К неспецифическим мерам профилактики рахита относится укрепление иммунитета младенца. Полезно практиковать прохладные ванны, закаливание, общеукрепляющий массаж. При введении первого прикорма детям обычно рекомендовано кушать кальцинированный творог, а также принимать витамин Е.

Рахит - это болезнь детей грудного и раннего возраста, связанная с нарушением нормального формирования костей в период их интенсивного роста. Впервые медицинское описание рахита дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Название заболевания произошло от греческого слова rhachitis, что означает позвоночник. Это не случайно, ведь искривление позвоночника является очень характерным проявлением рахита.

Причины рахита

Ребенок заболевает рахитом при недостаточном поступлении в организм витамина Д в период активного роста. Это происходит под влиянием ряда причин:
Дефицит солнечного облучения. Установлено, что до 90% витамина Д образуется в коже под влиянием солнечного света. Причем этой способностью обладают только лучи с длиной волны 290-315 нм. В крупных городах с высоким уровнем загрязнения и задымления поверхности земли достигает лишь небольшое количество таких лучей. Установлено, что пребывание на улице в течение 1-2 часов с облучением только кистей рук и лица обеспечивает ребенка витамином Д на целую неделю. Но, к сожалению, многие дети и их родители, особенно жители больших городов, часто прогулке по улице предпочитают пребывание дома.

Особенности питания. Установлено, что наиболее часто рахит встречается у детей на искусственном вскармливании, получающих смеси с недостаточным содержанием витамина Д. Кроме того, у детей на естественном вскармливании при позднем введении прикормов риск развития рахита также возрастает. Это объясняется тем, что в 1 литре женского молока содержится 40-70 МЕ витамина Д, в то время как в 1 г желтка куриного яйца-140-390 МЕ, поэтому очень важно своевременно вводить прикормы согласно специальному календарю.
Для нормального развития костной системы помимо витамина Д важно поддержание оптимального баланса поступления кальция и фосфора. Установлено, что в крупах содержатся некоторые вещества, которые снижают всасывание кальция в кишечнике. Поэтому избыток каш в рационе ребенка может привести к рахиту. Кроме того, в настоящее время в овощах из-за большой распространенности фосфатных удобрений увеличено содержание фосфора. Это, в свою очередь, мешает нормальному поступлению кальция в организм и приводит к активации ряда гормонов, негативно влияющих на обмен витамина Д.

Факторы беременности. Известно, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора в организм ребенка происходит на последних месяцах беременности. Поэтому дети, родившиеся раньше положенного срока, более предрасположены к возникновению рахита по сравнению с доношенными детьми. Но необходимо учитывать, что неправильное питание женщины и недостаточная двигательная активность во время беременности повышает частоту заболевания даже у детей, которые родились в срок.

Под действием этих причин в организме ребенка формируется дефицит витамина Д. Это, в свою очередь, приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Кальций в недостаточном количестве поступает в кости, нарушаются процессы роста костной ткани, кости деформируются. Кроме того, кальций является важным элементом, участвующий в сокращении мышц. Поэтому при рахите мышцы ребенка становятся вялыми, атоничными.

Отдельно выделяют также семейный гипофосфатемический рахит, или фосфат-диабет, или витамин-D-резистентный рахит, причиной которого является генетическая мутация, это заболевание передается по наследству и его лечение в корне отличается от рахита, вызванного вышеперечисленными причинами.

Возможные симптомы рахита

В течение заболевания различают несколько периодов. Начальный период рахита не имеет специфических симптомов и нередко пропускается родителями. Как правило, первые признаки рахита появляются в возрасте 3-4 месяцев. Ребенок становится беспокойным, пугливым, плохо спит и кушает. В месте с этим появляется характерная потливость: липкий пот с кислым запахом, особенно во время сна или кормления. У малыша сильно потеет головка, он трется об подушку, и в области затылка образуются залысины. Этот период длится около 2-х месяцев, далее заболевание переходит в период разгара.

В это время на первый план выходят отчетливые изменения костей. Наряду с естественными родничками, в лобной и теменной области головы появляются очаги размягчения кости. За счет этого меняется форма черепа: затылок уплощается, лобные и теменные бугры увеличиваются в размерах и выступают, возможно, западение переносицы с формированием седловидного носа. Голова кажется очень большой по сравнению с туловищем, в некоторых случаях становится асимметричной. Неправильная форма черепа вызывает сдавление головного мозга, что приводит к задержке умственного и физического развития. Скелет грудной клетки также деформируется. В области ребер спереди с обеих сторон появляются утолщения костной ткани, так называемые рахитические четки. Грудная клетка несколько сдавливается с боков, а в области грудины выпячивается вперед, возникает «куриная» или «килевидная» грудь. В области спины формируется рахитический горб-кифоз.

Изменение костного каркаса грудной клетки препятствует нормальному росту и развитию внутренних органов. Так, например, из-за сдавления легких такие дети часто болеют простудными заболеваниями, при деформации сердца и сосудов возможно развитие сердечной недостаточности. На костях рук и ног, особенно это выражено в костях предплечий, образуются утолщения костной ткани - «рахитические браслеты». Кости фаланг пальцев также утолщаются. Одновременно с этим формируется О-образное или Х-образное искривление ног в сочетании с плоскостопием.

Внешний вид пациентки с рахитом. Обращает на себя внимание «килевидная» грудная клетка, формирующийся рахитический горб, «рахитические браслеты» на руках, Х-образное искривление ног.

Внешний вид пациента с рахитом. У ребенка определяется неправильная форма черепа, большой атоничный живот, слабость связочного аппарата нижних конечностей.

О-образное (справа) и Х-образное (слева) искривление ног.

Для детей с рахитом характерно более позднее закрытие родничков, задержка прорезывания зубов. Из-за деформации костей челюсти формируется неправильный прикус. Характерным симптомом для рахита является большой живот, возникающий из-за дряблости мышц передней брюшной стенки. За счет слабости связочного аппарата ребенок может забрасывать ноги на плечи, совершать самый причудливые движения в суставах. Больные дети гораздо позже, чем сверстники, начинают держать головку, садиться, ходить. В разгаре заболевания у многих маленьких пациентов диагностируется анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов.

После лечения наступает период выздоровления, который характеризуется исчезновением мягкости костей, мышечной слабости, анемии. В возрасте 2-3 лет у части переболевших рахитом детей выявляются необратимые костные изменения («рахитические четки», О-образная деформация ног, «килевидная» грудная клетка) на фоне отсутствия изменений в лабораторных анализах.

На основании изменений в анализах крови, а также тяжести поражения внутренних органов определяются степени рахита. Для первой степени свойственны изменения начального периода. Рахит второй степени подразумевает умеренно выраженные изменения костей и внутренних органов. Для третей самой тяжелой степени рахита характерны выраженная деформация костей, а также значительные изменения внутренних органов с задержкой умственного и физического развития.

Родителям очень важно при возникновении даже минимальных признаков заболевания обратиться к педиатру. Обычная потливость у ребенка может быть связана с такими заболеваниями, как вегетативная дистония, сердечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы, простуда, поэтому важно не заниматься самодиагностикой и самолечением. Применение современных препаратов при рахите в большинстве случаев приводит к полному излечению. Поэтому своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать формирования необратимых костных изменений, нарушения нормального роста и развития внутренних органов, в том числе головного мозга, что в тяжелых случаях могут стать причиной задержки развития и инвалидности ребенка.

Диагностика рахита

Как правило, для диагностики рахита педиатр может предложить сдать анализы крови. В анализах крови характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, кальция, фосфора, на фоне повышения уровня щелочной фосфатазы как специфического показателя разрушения костной ткани. Для подтверждения диагноза рекомендуется рентгенограмма костей. Для рахита характерными являются признаки разрушения костного вещества.

Эффективное лечение подразумевает правильное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, а также лекарственную терапию.

Особенности питания и образа жизни при лечении рахита

Для грудных детей рекомендуется естественное вскармливание со своевременным введением прикормов. При кормлении смесями предпочтение отдается смесям, сбалансированным по витаминам и микроэлементам. Меню детей не должно быть однообразным. В достаточном количестве ребенок должен получать продукты, богатые витамином Д и кальцием. К таким продуктам относятся: рыба, особенно жирные сорта (семга, скумбрия), молоко и молочные продукты, яичный желток, сливочное масло, печень.
Ежедневно в течение 2 часов ребенок должен пребывать на свежем воздухе. Площадь поверхности кожи, на которую попадают солнечные лучи, должна быть максимальна. Поэтому даже в холодную погоду личико ребенка нужно стараться оставлять открытым.

Медикаментозное лечение рахита

Медикаментозное лечение рахита заключается в назначении препаратов витамина Д (холекальциферол, альфакальцидол). Прием препаратов витамина Д начинают с дозировки 2000 МЕ в сутки с постепенным увеличением дозы до 5000 МЕ. Курс лечения в среднем составляет 35-45 дней. После нормализации лабораторных показателей дозу витамина Д постепенно уменьшают, а затем полностью отменяют препарат. При необходимости может быть рекомендовано проведение повторного курса через 3-6 месяцев.

Кроме препаратов витамина Д при сниженном уровне кальция в крови назначается карбонат кальция. Дозировка подбирается индивидуально согласно выявленному дефициту кальция.

Для повышения образования витамина Д в коже в некоторых случаях рекомендуются процедуры ультрафиолетового облучения, которые проводятся по определенной схеме.

В восстановительном периоде рекомендованы массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Массаж и лечебная гимнастика должны проводиться регулярно, с постоянным увеличением нагрузки. Это способствует восстановлению тонуса мышц, повышению иммунитета. Из физиотерапевтических методов рекомендуются лечебные ванны. Хвойные ванны предпочтительны у детей с повышенной возбудимостью нервной системы, солевые для вялых, апатичных детей. Хорошим эффектом обладают ванны из отваров трав: подорожник, череда, ромашка, корень аира. Данное лечение проводится курсами 2-3 раза в год, на курс лечения 8-10 ванн.
После перенесенного рахита ребенок в течении как минимум трех лет находится под наблюдением специалистов.

Возможные осложнения рахита

При выраженной деформации костей черепа развивается тяжелая умственная недостаточность. Искривление костей грудной клетки приводит к нарушению осанки, а сдавление легких предрасполагает к развитию пневмонии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Деформация таза может осложнить родовой период у женщин. Искривление костей конечностей, а также мышечная слабость, препятствует нормальному физическому развитию ребенка. За счет изменения структуры костей у детей с рахитом чаще бывают переломы.

Профилактика рахита

Для профилактики рахита маленьким детям, помимо правильного питания и достаточного пребывания на свежем воздухе, рекомендуется закаливание, массаж и лечебная гимнастика. Здоровые дети раннего возраста в осенне-зимний-весенний период в профилактических целях должны получать 400-500 МЕ витамина Д в сутки. В настоящее время выделяются группы риска по рахиту. Дети, находящиеся в этих группах, нуждаются в проведении специфической профилактики. К группам риска относятся дети:

Недоношенные, с дефицитом массы тела.
С хроническими заболеваниями внутренних органов.
С заболеваниями, связанные с нарушением всасывания витамина Д и кальция из кишечника (гастроэнтерит).
С ограниченной двигательной активностью (парезы, параличи, постельный режим после травм и операций).

Специфическая профилактика проводится с 10-14 дня жизни, назначается прием по 400-1000 МЕ витамина Д ежедневно, за исключением летних месяцев, в течение первых двух лет.

Прогноз при рахите благоприятный при своевременном проведении лечения. После выздоровления при условии соблюдения профилактических мероприятий рецидив заболевания наблюдается редко.

Врач терапевт Сироткина Е.В.