Развитием заболеваний и дегенеративных процессов. Наследственные заболевания нервной системы

Наследственные заболевания нервной системы – это большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически обусловленное поражение периферических нервов, спинного мозга, скелетных мышц.

Классификация

I. Наследственные болезни обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы.

1. Наследственные нарушения обмена аминокислот: фенилпировиноградная олигофрения, гистидинемия, гомоцистеинурия, алкаптонурия, нарушение обмена тирозина, триптофана.

2. Наследственные нарушения обмена липидов: болезни Нимана-Пика, Гоше, амавротическая идиотия, болезнь Тея-Сакса, липодистрофии.

3. Нарушения обмена углеводов: галактоземия, фруктоземия, пентозурия, гликогенозы.

4. Муколипидозы: нейровисцеральный липидоз.

5. Нарушение билирубинового и пигментного обменов: гипербилирубинемия, конституциональная печеночная дис­функция, хроническая негемолитическая желтуха, порфирия.

II . Наследственные болезни соединительной ткани.

1. Мукополисахаридозы – гаргоилизм.

2. Синдром Марфана.

3. Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса

4. Несовершенный остеогенез, синдром ломких костей, го­лубых склер и глухоты.

III . Факоматозы – заболевания, относящиеся к эктодермально-мезодермальным дисплазиям. Название этой группы заболеваний происходит от слова факос – пятно, т.к. одним из обязательных симптомов является изменение пигментации кожных покровов. Кроме того, отмечается патология нервной системы и внутренних органов. К группе факоматозов относятся:

1. Нейрофиброматоз Реглингхаузена.

2. Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера.

3. Туберозный склероз Бурневилля.

4. Системный ангиоретикуломатоз Гиппеля-Линдау.

5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).

IV. Наследственные системные дегенерации нервной системы.

1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей. Спино-церебеллярные атаксии:

1) Семейная атаксия Фридрейха.

2) Наследственная атаксия Пьера-Мари.

3) Оливо-церебеллярная атрофия Холмса.

4) Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина.

5) Оливо-понто-церебеллярная дегенерация: а) тип Менцеля, б) тип Дежерина-Тома, в) дентато-рубральная атрофия.

2. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением пирамидных путей:

1) Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.

2) Синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией.

3) Синдром Фергюсона-Критчли – наследственно-семейное заболева-ние, напоминающее рассеянный склероз.

3. Дегенеративные заболевания подкорковых ганглиев:

1) Болезнь Паркинсона.

2) Хроническая хорея Гентингтона.

3) Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).

4) Семейная кальцификация базальных ганглиев.

5) Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония).

6) Двойной атетоз.

7) Наследственное дрожание.

8) Синдром Жилль де ла Туретта.

9) Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия.

4. Нейроретинальные дегенерации:

1) Синдром Лоренса-Муна-Бидля.

2) Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера.

V. Нервно-мышечные заболевания.

1. Спинальные амиотрофии:

1) Детская амиотрофия Верднига-Гоффмана.

2) Юношеская амиотрофия Кугельберга-Веландера.

3) Прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых Дюшенна-Арана.

4) Спинальный вариант мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина. Неврогенный плече-лопаточно-лицевой синдром.

5) Неврогенная форма окуло-фарингеальной атрофии.

2. Невральные амиотрофии:

1) Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута.

2) Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта.

3) Синдром Русси-Леви.

4) Болезнь Рефсума.

3. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии:

1) Псевдогипертрофическая детская – тип Дюшенна.

2) Благоприятно текущая псевдогипертрофическая – тип Беккера-Кинера.

3) Конечностно-поясная или ювенильная Эрба.

4) Плече-лопаточно-лицевая Ландузи-Дежерина.

5) Дистальная мышечная дистрофия.

6) Окулярная и окуло-фарингеальная форма.

7) Непрогрессирующие мышечные дистрофии.

8) Синдром ригидного позвоночника.

4. Лопаточно-перонеальная амиотрофия Давиденкова.

5. Миотонии:

1) Миотония Томсена.

2) Врожденная парамиотония Эйленбурга.

3) Дистрофическая миотония (болезнь Гоффмана-Россолимо-Штейнерта-Куршмана).

4) Нейромиотония (синдром Исаакса).

6. Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдро­мы:

1) Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия (бо­лезнь Шахновича-Вестфаля).

2) Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп).

3) Нормокалиемическая форма.

4) Вторичные формы пароксизмальной миоплегии – фенокопии наследственных заболеваний при тиреотоксикозе, гиперальдостеронизме, желудочно-кишечных заболеваниях, сопро­вождающихся рвотой, поносом, гипоталамических синдромах, гипернатриемии, назначении медикаментов, способствующих выведению калия, у больных с уретросигмостомией.

Методы исследования больных с наследственными заболеваниями

1. Исследование дерматоглифики.

2. Генеалогический.

3. Составление кариограмм.

4. Близнецовый.

5. Исследование иммунитета.

6. Биохимические анализы.

7. Электрофизиологические методы исследования:

 Скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам;

8. Биопсия мышц и нервов.

Миопатии (первичные прогрессирующие мышечные дистрофии)

Миопатии – это группа наследственных заболеваний, проявляющихся мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии называются миодистрофиями. Гистологически при миопатиях выявляется снижение числа мышечных волокон и изменение размеров оставшихся.

Патогенез большинства миопатий изучен мало. Предложено несколько гипотез: мембранная, сосудистая, нейрогенная. Согласно им генетически обусловленный дефект локализуется либо в сосудах, либо в нервах. Возникновение миопатии Дюшенна связано с делецией генов в 21 хромосоме. В мембране мышечных клеток отсутствует белок дистрофин, за счет этого нарушается обмен в миоците и его нормальное функционирование.

Патогенез других миопатий менее изучен.

Наиболее часто встречаются следующие формы миопатий форма Дюшенна, форма Эрба (тазо-плечевая), форма Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевая миопатия).

Миопатия Дюшенна

Заболевание описано Дюшенном в 1853 году. Частота встречаемости 3,3 на 100 000 населения. Наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-хромосмой. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики.

Первые признаки заболевания появляются в первые 1-3 года жизни ребенка. На первом году жизни дети начинают отставать в моторном развитии. С задержкой начинают сидеть, ходить, вставать. Движения неловкие, они часто спотыкаются и падают. В 2-3 летнем возрасте выявляется патологическая утомляемость мышц, возникают проблемы при подъеме по лестнице, походка изменяется и приобретает тип «утиной». Дети ходят, переваливаясь с боку на бок. Характерным является вставание из положения сидя на корточках или из положения лежа. Вставание происходит постепенно с активным использование рук. Это называется «взбирание по лесенке» или «взбирание по самому себе». Появляются симметричные атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, сначала нижних, затем – верхних. Атрофии подвергаются мышцы тазового пояса, бедер, через 1-3 года присоединяются атрофии мышц плечевого пояса, мышцы спины. Появляются характерные для миопатий симптомы: осиная талия, крыловидные лопатки, отошедшие от грудной клетки, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. Патогномоничным симптомом для этого заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. Мышцы увеличены в объеме, плотные на ощупь, безболезненные, но сила мышц снижена. Увеличение в объеме мышц обусловлено отложением жировой ткани между мышечными волокнами. Со временем в пораженных мышцах развиваются контрактуры и ретракции. Мышечный тонус в пораженных мышечных группах снижен. Коленные рефлексы исчезают раньше всех, затем снижаются и исчезают рефлексы с сухожилий бицепса и трицепса. Ахилловы рефлексы остаются сохранными в течение длительного времени.

Кроме этого характерны дистрофические изменения в костно-суставной системе. Характерны деформации стоп, позвоночника. Обнаруживаются изменения в сердечно-сосудистой системе: лабильность пульса, артериальная гипертензия, глухость тонов, расширение границ сердца, возможны изменения на ЭКГ. Среди нейроэндокринных расстройств возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга.

Течение данного заболевания прогрессирующее и злокачественное. К 7-10-летнему возрасту возникают значительные двигательные дефекты, а к 14 годам полная обездвиженность больных.

Диагностика осуществляется на данных клинической картины, изучении генеалогии, хотя возможна в трети случаев спонтанная мутация. При биохимическом исследовании выявляется увеличение активности Креатинфосфокиназы (КФК) в 30-50 раз выше нормы.

Миопатия Эрба-Рота (тазо-плечевая форма)

Частота встречаемости 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Начинается заболевание в 14-16 лет. Встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Отмечаются случаи начала заболевания в 5-10 лет. Первоначально атрофии подвергаются мышцы плечевого или тазового пояса. В зависимости от этого выделяют восходящий и нисходящий типы развития заболевания. Появляются симптомы осиной талии, утиной походки, крыловидных лопаток, гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. В меньшей степени, чем при форме Дюшенна, характерно появление контрактур и псевдогипертрофий. Снижаются сухожильные рефлексы.

Течение болезни чаще всего медленно-прогрессирующее. Однако, описываются случаи и со злокачественным течением.

Диагностика основана на клинических данных, возраст больных 14-16 лет, исследуется генеалогия больных. КФК либо не повышена, либо умеренно повышена.

При проведении ЭМГ выявляются признаки первично-мышечного поражения.

Миопатия Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевой тип)

Заболевание описано в 1884 году. Частота его составляет 1-2 на 100 000 населения. Тип наследования аутосомно-доминантный.

Заболевание проявляется в возрасте 10-20 лет. Поражаются мышцы плечевого пояса, лица и лопаток.

Вовлечение в процесс мимических мышц приводит к появлению таких характерных симптомов, как «поперечная» улыбка Джоконды, «полированный» лоб, лагофтальм или «заячий» глаз (не закрывающийся). Появляется феномен «губы Тапира» за счет подвыворота губ и появления наружу слизистой оболочки. В целом лицо малоподвижное, мимики почти нет, его называют «лицом Сфинкса».

Атрофии подвергаются двуглавая, трехглавая, большая грудная, передняя зубчатая и трапециевидная мышцы. Лопатки отходят от средней линии, становятся крыловидными, появляется симптом «свободных надплечий».

В некоторых случаях атрофии мышц распространяются на другие группы мышц, тогда возникают другие варианты миопатии Ландузи-Дежерина.

В икроножных и дельтовидных мышцах возможно развитие псевдогипертрофий.

Сухожильные рефлексы снижаются с бицепса и трицепса. В пораженных мышцах снижен тонус.

Течение болезни медленно прогрессирующее. В течение долгого времени больные сохраняют трудоспособность.

Лечение миопатий

Направлено на сохранение и поддержание двигательной активности больных в течение как можно более длительного периода времени.

Особое значение в этом процессе играет ЛФК. Она позволяет отсрочить обездвиженность больных. Тренировки начинают как можно раньше. Больного и его родственников обучают комплексу упражнений. Занятия ЛФК предотвращают развитие контрактур и деформаций. Проводятся упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати, кресле, частая смена положения и позы. Практикуется раннее применение шин.

Из медикаментозных препаратов назначают АТФ, витамины группы В, витамин Е, анаболические стероиды (ретаболил, неробол).

Лечение может затормозить течение патологического процесса, но вылечить больных миопатией на сегодня невозможно.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута

Встречается с частотой 1 на 50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.

Патоморфология. Изменения демиелинизирующего типа обнаруживают в периферических нервах. Могут быть изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, атрофия и дегенерация в передних и задних столбах спинного мозга. В мышцах обнаруживается атрофия пучков мышечных волокон.

Клиника. Начало болезни приходится на возраст 15-30 лет. Первыми признаками заболевания может быть повышенная утомляемость мышц при физической нагрузке, при ходьбе на длительные расстояния. Нередко для уменьшения утомляемости больные топчутся на месте. Затем появляется атрофия перонеальной группы мышц – мышцы голеней и стоп. Возникает отвисание стопы, нарушается походка. При значительной атрофии развивается болтающаяся стопа. Ноги и стопа приобретает деформированный вид. Ноги типа «перевернутых бутылок», или «ноги аиста». Стопа приобретает вид стопы Фридрейха: высокий свод, запавшие межпальцевые промежутки, пальцы Z-образного типа. Походка изменяется, становится типа «степаж», для того чтобы не черпать носком землю, больные высоко поднимают ноги.

Атрофии мышц кистей присоединяются позже, через 5-10 лет после развития атрофий мышц ног. Рука нередко принимает вид «когтистой лапы» или «обезьяньей лапы».

Ахилловы рефлексы утрачиваются в ранних стадиях болезни, в то же время коленные рефлексы, с бицепса и трицепса остаются сохранными длительное время.

Чувствительные расстройства появляются на более поздних стадиях болезни. Могут быть боли, парестезии, гипестезии в дистальных отделах конечностей типа «перчаток» и «носков». Выявляется болезненность при пальпации сосудисто-нервных стволов.

Встречаются вегетативно-трофические расстройства в виде гипергидроза кистей и стоп, гиперемии кистей и стоп.

Течение заболевания медленно-прогрессирующее. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Лечение. Терапия направлена на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным столам. Назначают АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, церебролизин, метионин. Эффективны витамины Е, А, группы В и С. Для улучшения микроциркуляции назначаются никотиновая кислота, пентоксифиллин. Для улучшения нервно-мышечной проводимости применяют прозерин.

Среди немедикаментозных средств используют ЛФК, массаж, физиотерапию.

Миотония Томсена

Миотония – это заболевание, характеризующееся нарушением мышечного тонуса в виде замедления расслабления мышц после активного сокращения.

Описано Лейденом в 1874 году. В 1876 году Томсен на примере своей семьи обратил внимание на наследственную природу этого заболевания.

Частота встречаемости 0.3-0.7 на 100 000 населения. Тип наследования – аутосомно-доминантный.

Первые признаки болезни появляются в возрасте 8-15 лет. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах, круговых мышцах глаза. Сильное сжатие кисти в кулак, или сжатие челюстей, или плотное зажмуривание глаз, или длительное стояние вызывает тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время. Больные не могут быстро разжать руку, челюсть или открыть глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы.

Существует несколько характерных приемов:

 Постукивание молоточком по мышцам тенара вызывает приведение большого пальца;

 При ударе по языку появляется ямка на языке;

 При ударе по большой мышце (бицепсу) происходит появление валика.

Внешний вид больных напоминает атлетов. Мышцы плотные, твердые, сила их в то же время снижена. Сухожильные рефлексы нормальные, в некоторых случаях снижены.

Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Лечение. Назначается дифенин по 0,1-0,2 3 раза в день в течение 2-3 недель. Диакарб по 0,125 2 раза в день в течение 2-3 недель. Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее действие на полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.24. Рассеянный склероз: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и экспертиза трудоспособности.

2.25. Острый рассеянный энцефаломиелит: патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.31. Cирингомиелия: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.32. Миастения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее (демиелинизирующее) заболевание нервной системы с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, поражающее в основном лиц молодого возраста. Распространенность - 5-70 на 100000 населения, градиент - «север-юг» и «запад-восток» (для РФ) - преобладание в северных и западных регионах РФ. Женщины в 1,5-2 раза чаще, среди близких родственников частота в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. Возраст дебюта, в среднем - 20-40 лет. Социальное значение PC определяется ранним наступлением инвалидности (в 30% случаев в течение первых двух лет от начала заболевания), у молодых больных.

1. Этиология : до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята аутоиммунная теория возникновения PC. Вероятнее всего имеет место сочетание эндогенных факторов (генетически обусловленной неполноценности иммунной системы - комплекс локусов генов HLA II класса и, возможно, генов, кодирующих ФНО-aльфа) и экзогенных факторов (персистирующие вирусные агенты, определенные географические условия, особенности питания).

2. Патогенез (по Poser, 1993; с некоторыми изменениями):

Относится к собственно демиелинизирующим заболеваниям, при которых в отличие от миелинопатии происходит деструкция правильно сформированного миелина.

Генетическая восприимчивость (HLA A3, B7, DR2) - первичный антигенный стимул (вирусная инфекция, вакцинация и пр.) - сенсибилизация Т-лф к собственным антигенам - продукция провоспалительных цитокинов - активация В-Лф - продукция аутоантител (в частности, к ОБМ) - ЦИК - вазопатия - нарушение ГЭБ - очаговый отек и воспаление в мозге - очаги демиелинизации - запуск протективных механизмов - ремиелинизация

При длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов («черные дыры»)

Под действием длительного воспаления и, вероятно, некоторых других факторов происходит нейродегенерация

3. Классификация

- по топическому признаку:

1) цереброспинальная форма;

2) церебральная форма;

3) спинальная форма.

- по течению:

1) ремиттирующая;

2) первично прогрессирующая (без четких обострений с начала заболевания);

3) вторично прогрессирующая (после предшествующих обострений);

4) прогрессирующее течение с обострениями.

- по стадии:

1) обострение (экзацербация) - появление нового симптома или группы симптомов или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов (не менее 24 часов), на фоне стабильного состояния или периода улучшения, длившегося не менее 1 месяца;

2) ремиссия - отчетливое улучшение состояния больного PC в виде уменьшения выраженности или исчезновения симптома и/или симптомов, которое должно длиться не менее 24 часов;

3) хроническое прогрессирование - увеличение тяжести симптомов заболевания на протяжении не менее 2-х месяцев без стабилизации или улучшения;

4) стабилизация - отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении по крайней мере одного месяца. Возможно введение понятия ухудшение - нарастание тяжести состояния больного, как правило, увеличении DSS на 1 балл или EDSS на 0,5 - 1 балл. Улучшением считается уменьшение индекса DSS или EDSS по крайней мере на 1 балл или начало стабилизации процесса.

- по преобладающему синдрому (шкала повреждения функциональных систем по J.F.Kurtzke (FS):

1) Поражение зрительного нерва (0-6 баллов)

2) Нарушение других черепных нервов (0-5 баллов)

3) Симптомы поражения пирамидного пути (0-6 баллов)

4) Нарушение координации (0-5 баллов)

5) Нарушение чувствительности (0-6 баллов)

6) Нарушение функций тазовых органов (0-6 баллов)

7) Изменение интеллекта (0-5 баллов)

- по уровню инвалидизации (шкала EDSS от 0 до 10 баллов).

4. Клиника:

Данные анамнеза о дебюте заболевания: двоение в глазах, снижение зрения, пошатывание при ходьбе, слабость или парестезии в конечностях, приступы головокружения, парез лицевого нерва, императивные позывы на мочеиспускание и др. У 16% больных первым проявлением PC является ретробульбарный неврит, у 5 % - острая поперечная миелопатия (Fukazawa et al., 1995).

- К наиболее типичным симптомам PC относятся следующие (Bates D., 1995):

1) Двигательные нарушения (60-80%) в виде пирамидного синдрома со слабостью и спастичностью, чаще нижний парапарез;

2) Координаторные нарушения (60%): атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атактическая походка, интенционный тремор, скандированная речь, изменение почерка (мегалография);

3) Чувствительные нарушения: пароксизмальные боли по типу невралгий или хронические (дизестезии в конечностях); нарушение двухмерно-пространственного чувства или сенситивная атаксия.

4) Стволовые симптомы: вестибулярные нарушения (головокружение), дизартрия, поражение черепных нервов (парез лицевого нерва, поражение группы глазодвигательных нервов, тригеминальная невралгия).

5) Зрительные и глазодвигательные нарушения: ретробульбарный неврит , межъядерная офтальмоплегия.

6) Вегетативные нарушения: тазовые нарушения (императивные позывы, учащение мочеиспускания и задержки при мочеиспускании, упускание мочи, запоры), сексуальные расстройства.

7) Неспецифические симптомы: общая слабость, когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, мышления), нейропсихологические нарушения.

8) Пароксизмальные симптомы: кратковременные двигательные и чувствительные нарушения, приступы дизартрии, атаксии, парестезии в виде феномена электрического разряда Лермитта, эпилептические припадки.

Определенный исторический интерес представляют такие широко известные синдромы (ассоциации симптомов ):

1) триада Шарко (нистагм, интенционный тремор (атаксия) и скандированная речь),

2) пентада Марбурга (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов (первичная атрофия) и выпадение брюшных рефлексов),

3) секстада Маркова (зрительные нарушения, лабильные симптомы поражения глазодвигательных нервов, вестибулярные расстройства, нарушение всех видов чувствительности (прежде всего, изолированное поражение вибрационной чувствительности), поражение пирамидной системы, белковая диссоциация в ликворе).

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: Т2- гиперинтенсивные очаги характерной локализации, а также изменения в зрительном нерве, стволе, мозжечке.

Иммунологические исследования: в научных целях, т.к. в рутинных анализах изменений нет

Офтальмологическое и отоларингологическое исследования.

Люмбальная пункция (с диагностической целью): повышение олигоклональных иммуноглобулинов группы G и антител к ОБМ;

Электрофизиологическое исследование: ВЗП и ВСП.

6. Критерии достоверности диагноза (по W. I. McDonald et al., 2005)

- Диссеминация в пространстве:

1) клиническая - признаки наличия двух и более клинических очагов поражения,

2) по данным МРТ - 3 критерия из 4-х, при этом спинальный очаг приравнивается к инфратенториальному очагу в головном мозге:

≥один очаг, накапливающий контраст или 9 Т2-гиперинтенсивных очагов

≥один инфратенториальный очаг

≥один очаг вблизи коры головного мозга

≥три перивентрикулярных очага

- Диссеминация во времени:

1) клиническая - клинические проявления обострения должны быть не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца,

2) по данным МРТ на повторных снимках, сделанных не менее, чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте или появляются новые T2- очаги на МРТ, сделанных свыше 30 дней после атаки.

- Достоверный РС ставится в случае наличия 2-х и более клинических атак с объективными признаками 2-х и более очагов.

- В прочих случаях требуются дополнительные меры для постановки диагноза:

1) При наличии 2-х и более клинических атак с объективными клиническими признаками 1-го очага - доказать диссеминацию в пространстве: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ.

2) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 2-х и более очагов - новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней - новые Т2 очаги).

3) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 1-го очага (клинически изолированный синдром) - доказать диссеминацию в пространстве и времени: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней - новые Т2 очаги).

7. Дифференциальная диагностика:

- Воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития:

1) острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ),

2) изолированные васкулиты в ЦНС,

3) системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, болезнь Бехчета, узелковый периартериит, гранулематозы (саркоидоз, гранулематоз Вегенера);

- Инфекционные заболевания (также с аутоиммунным компонентом):

1) поствакцинальные и постинфекционные энцефаломиелиты,

2) деменция и вакуольная миелопатия при СПИД,

3) прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ),

4) миелопатия при HTLV-1 инфекции, или тропический спинальный парапарез,

5) болезнь Лайма (клещевой боррелиоз),

6) бруцеллез;

- Дегенеративные и дисметаболические заболевания:

1) адренолейкодистрофии,

2) болезнь Штрюмпеля,

3) спиноцеребеллярная и оливопонтоцеребеллярная дегенерация,

4) мальформация Арнольда-Киари,

5) острая интермиттирующая порфирия,

6) дефицит витамина В12 (фуникулярный миелоз);

- Заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга;

- Токсические и радиационные лейкоэнцефалопатии;

- Сосудистые заболевания головного и спинного мозга;

- Опухоли головного и спинного мозга;

- Посттравматическая энцефалопатия.

8. Принципы лечения

- Патогенетическая терапия (основывается на иммуноопосредованном характере процесса).

1) цель - прекращение или замедление воспалительной демиелинизации:

2) терапия обострений - иммуносупрессия (глюкокортикоиды, иммуноглобулины, плазмаферез, цитостатики, ликворосорбция, методы энтеросорбции

3) профилактика обострений - иммуномодуляция (бета-интерфероны, глатирамера ацетат).

- Симптоматическая терапия: миорелаксанты, коррекция тазовых нарушений, метаболическая терапия, коррекция психических нарушений.

- Немедикаментозные методы: лечебная гимнастика, предотвращение контрактур суставов, уход за кожей, при необходимости катетеризация.

9. Клинический и трудовой прогноз в целом более благоприятен при ремиттирующем течении, позднем начале. Вместе с тем увеличение частоты и продолжительности обострений - неблагоприятный прогностический признак. Ориентировочно в течение первых двух лет заболевания при отсутствии лечения ПИТРС инвалидами становятся 20-30 % больных, спустя 5-6 лет - около 70 %, а 30 % сохраняют трудоспособность в течение 10-20 лет и более. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 30-40 лет. Прогноз в отношении жизни неопределенный. Смерть наступает на поздней стадии болезни от интеркуррентных заболеваний (за исключением острой столовой формы PC).

Острый рассеянный энцефаломиелит

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - острое воспалительное заболевание центральной нервной системы с преимущественно монофазным течением.

1. Этиология :

Несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани , указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса.

- В качестве провоцирующего агента и этиологического фактора ОРЭМ могут выступать:

1) предшествующие инфекции , вызванные вирусами кори (1:1000), ветряной оспы (1:10 000), краснухи (1:20 000), эпидемического паротита, простого герпеса, гриппа А и В, Эпштейна-Барр, группы Коксаки, цитомегаловируса, а также, вероятно, вирусами гепатита С и ВИЧ;

2) предшествующие вакцинации от ветряной оспы, бешенства, кори, краснухи, полиомиелита, японского энцефалита, гепатита В, гриппа, столбняка, коклюша, дифтерии

3) бактериальные инфекции: b-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия

4) в некоторых случаях ОРЭМ может развиваться после перенесенного острого респираторного заболевания неясной этиологии (этот вариант ОРЭМ в последние годы приобретает все большее значение)

2. Патогенез

Молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина)

Неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена

Повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина

Повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера

3. Классификация:

- по патогенетическому фактору

1) спонтанные

2) постинфекционные

3) поствакцинальные

- в зависимости от уровня поражения:

1) энцефаломиелит

2) очаговый миелит

3) оптикоэнцефаломиелит

4) оптикоэнцефалит

5) оптикомиелит

6) энцефаломиелополирадикулоневрит

4. Клиника:

- острое начало через 4-21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазное течение.

- продромальный период (в течение нескольких дней), сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью, миалгиями

- развернутая стадия (максимальная выраженность приходится на 4-5-й день от манифестации заболевания):

1) общеинфекционный синдром (лихорадка, утомляемость, миалгии)

2) выраженный и быстро нарастающий общемозговой синдром (угнетение сознания, головная боль, тошнота, повторная рвота, генерализованные эпилептические припадки),

3) умеренный менингеальный синдром

4) многоочаговое поражение головного мозга:

Двусторонний оптический неврит

Дисфункция черепных нервов

Симптомы поражения двигательных проекционных путей (параличи, тазовые расстройства)

Мозжечковые нарушения

Иногда афазии, фокальные эпилептические припадки

- специфические формы в зависимости от провоцирующего агента:

1) при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты

2) для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии

3) ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также их вакцинами, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз

4) при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем (b-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит)

5. Данные дополнительных исследований:

- анализ ликвора: мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, редко являются - интратекальные олигоклональные антитела

- нейровизуализация:

1) по данным КТ - множественные гиподенситивные очаги, часто окруженные перифокальным отеком и накапливающие контраст.

2) по данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление). Очаги имеют одинаковый «возраст»!

6. Дифференциальная диагностика (четких критериев нет)

- рассеянный склероз, особенно его острый вариант по типу Марбурга (однофазность течения, полисиндромность, наличие общемозговой и менингеальной симптоматики, крупные сливные очаги на МРТ, одинаковый «возраст» очагов)

- вирусные энцефалиты - герпетические, японский (преобладание общемозговых симптомов, подтверждение или отрицание наличия вируса по данным ПЦР)

Антифосфолипидный синдром, СКВ, системные васкулиты (вовлечение ПНС, поражение других органов и систем)

Синдром Рейе

7. Лечение

- Терапия должна начинаться максимально рано , так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.

- Глюкокортикостероидные гормоны: метилпреднизолон в/в в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3-5 дней)

Противовирусные средства: ацикловир (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч)

При наличии бактериального триггера - антибиотики, при наличии вирусного - интерфероны.

Миастения

Миастения - тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологической мышечной утомляемостью вследствие нарушения нервно-мышечной передачи аутоиммунного генеза.

Распространенность - 0,5-5 на 100000 населения, чаще женщины (3:1) в возрасте от 3 до 80 лет (чаще 20-40). 30% больных - инвалиды I или II группы.

1. Этиология: наследственная предрасположенность - генетически детерминированная аномалия образования антител к рецепторам ацетилхолина. Среди факторов, способствующих развитию миастении, отмечены эндокринные заболевания, беременность, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, другие стрессовые воздействия. Тимома обнаруживается у 10 % больных миастенией, гиперплазия тимуса - у 60 %; миастения развивается у 30 % больных тимомой, однако часто и после ее удаления.

2. Патогенез: аутоиммунные нарушения (антитела к рецепторам ацетилхолина) - блокада рецепторов - блокада нервно-мышечной передачи.

3. Классификация

- По возрасту возникновения:

1) Неонатальная (у детей от матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных - синдром вялого ребенка).

2) Миастения юношеского возраста.

3) Миастения взрослых.

- По выявлению антител:

1) серопозитивная

2) серонегативная.

- По степени выраженности и прогрессии:

1) Миастенические эпизоды - преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).

2) Миастеническое состояние - стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).

3) Прогрессирующая форма - неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).

4) Злокачественная форма - острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).

- Клинические формы:

1) генерализованная миастения:

а) с нарушением дыхания и сердечной деятельности;

б) без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

2) локальные формы:

а) глоточно-лицевая с нарушением дыхания;

б) глоточно-лицевая без нарушения дыхания;

в) глазная;

г) скелетно-мышечная с нарушением дыхания;

д) скелетно-мышечная без нарушения дыхания.

Клиническая картина миастении обусловлена слабостью поперечно-полосатых мышц и зависит от преимущественного вовлечения в процесс той или иной группы мышц и степени их утомляемости:

1) глазодвигательные мышцы (90%) - птоз, диплопия.

2) мимические мышцы (75%) - гипомимия, невозможность надуть щеки, свистнуть.

3) жевательные мышцы (30%) - утомляемость и слабость во время еды, нарушение речи.

4) мышцы языка, глотки, гортани (30%) - дизартрия, дисфагия, дисфония.

5) мышцы конечностей: руки (77%) и ноги (55%) - парезы и параличи.

6) дыхательные мышцы (20%) - нарушения дыхания.

Типична изменчивость степени слабости мышц в течение нескольких часов или дней, меньшая выраженность утром и постепенное нарастание ее в течение дня, уменьшение или исчезновение слабости после приема АХЭП. Феномен генерализации мышечного утомления - исследование наиболее часто поражаемых мышц на фоне физической нагрузки (окуло-пальпебральный синдром).

Тяжелым осложнением, встречающимся при средней и легкой форме заболевания, является миастенический криз , проявляющийся остро развивающейся генерализованной мышечной слабостью, бульбарными и дыхательными нарушениями, вегетативной дисфункцией (слабый пульс, мидриаз, парез кишечника). При кризе требуется срочная медикаментозная и респираторная помощь.

- Критерии диагностики (несомненный - 4, достоверный - 3, вероятный - 2, сомнительный -1 критерий):

1) Клинические:

Нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры,

Слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей.

2) Фармакологические:

Позитивная проба с ингибиторами АХЭ - полная (восстановление мышечной силы до 5 баллов) и неполная (восстановление на 2-3 балла, но не до 5) компенсации двигательных нарушений.

3) Электромиографические (ЭМГ):

Положительный декремент-тест (уменьшение последующих М-ответов не менее чем на 10%.)

4) Иммунологические:

Антитела против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны (более 0,5 нмоль/л)

Антитела против белка титина у пациентов с тимомой (более 1,0 у.е.)

5. Данные дополнительных исследований:

- фармакологическая проба - восстановление силы мышцы через 30 минут после введения АХЭП - Калимин-форте в дозе 5 мг или прозерин 1,5 мл 0,05% р-ра п/к при весе больного 50-60 кг; в дозе 10 мг или 2,0 мл - при весе 60-80 кг; и 15 мг или 2,5 мл - при весе пациента от 80 до 100 кг. При полной компенсации (до 5 баллов) и неполной компенсации (на 2-3 балла, но не до 5) - позитивная.

- ЭМГ: стимуляция двигательного нерва с частотой 3 имп. в сек. вначале вызывает нормальный потенциал действия, амплитуда последующих прогрессивно снижается (декремент-тест, декремент амплитуд М-ответа, миастеническая реакция). Типично снижение амплитуды потенциала действия не менее чем на 10%. Характерна обратимость нарушения нервно-мышечной передачи после введения адекватной дозы АХЭП.

- Иммунологические методы: выявление повышенного титра антител крови к холинорецепторам и к титину.

Исследование функции дыхания (объективизация нарушений, выявление скрытой генерализации процесса);

ЭКГ, эхокардиография (оценка сократительной и насосной функции миокарда);

КТ, МРТ переднего средостения - поиск тимомы;

6. Дифференциальный диагноз

- Миастенические синдромы

1) синдром Ламберта-Итона , чаще развивается на фоне рака (чаще всего мелкоклеточной карциномы легких), описан и при аутоиммунных заболеваниях. Характерна повышенная утомляемость мышц ног и тазового пояса с дальнейшим распространением на мышцы туловища и рук. Чувствительность к прозерину и другим АХЭП низкая. Типичен феномен врабатывания - нарастание мышечной силы в процессе физической нагрузки. Глазодвигательные нарушения наблюдаются редко. На ЭМГ - при стимуляции с частотой 2—3 имп. в сек. после начального декремента амплитуды М-ответа происходит его увеличение в процессе тетанизации до нормальных величин;

2) ботулизм имитирует тяжелый миастенический криз (общая слабость, диплопия, паралич мимических мышц, нарушения глотания, дыхания, при офтальмоплегической форме - двоение в глазах, птоз, мидриаз, анизокория). Дифференциальный диагноз основывается на отсутствии динамичности симптомов, минимальном эффекте от введения АХЭП, нетипичных изменениях при ЭМГ-исследовании, данных эпидемиологического анамнеза, выделении ботулинического токсина. Лечение специфическим антитоксином, антиботулиническими сыворотками, в тяжелых случаях - плазмаферез, ИВЛ;

- Миастеноподобные синдромы:

1) при окулофарингеальной миодистрофии, некоторых формах врожденных миопатий;

2) при дистрофической миотонии;

3) при рассеянном склерозе;

4) при внутристволовой опухоли с глазодвигательными нарушениями;

5) при боковом амиотрофическом склерозе;

6) при синдроме хронической утомляемости.

7. Принципы лечения

- показания к госпитализации:

1) впервые выявленный миастенический синдром для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии (в неврологическое отделение);

2) для тимэктомии (в хирургическое отделение);

3) при миастеническом и холинэргическом кризах (в реанимационное отделение).

- ингибиторы ацетилхолинэстеразы - прозерин, калимин,

- улучшение секреции ацетилхолина - калий, верошпирон

- иммуномодулирующая терапия - глюкокортикоиды (преднизолон 60 мг утром через день), при неэффективности цитостатики (азатиоприн по 50 мг 3 р/д, в тяжелых случаях - циклоспорин (сандиммун) по 200-300 мг в сутки или селлсепт по 1000-2000 мг в сутки), плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция,

- оперативное лечение: удаление вилочковой железы и лучевое воздействие на нее;

8. Неотложные состояния при миастении

- Миастенический криз - внезапно развившееся критическое состояние, связанное с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент-опосредованного их разрушения, с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов, с недостаточным назначением антихолинэстеразных препаратов.

1) Клиника:

- быстрое развитие (часы, минуты)

- угнетение сознания,

- признаки активации симпатической системы : мидриаз, сухость кожи, повышение АД, тахикардия, задержка при мочеиспускании, парез кишечника,

- отсутствие фасцикуляций.

- положительная реакция на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

Обеспечение адекватного дыхание и помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

Антихолинэстеразные препараты: прозерин вводится п/к в дозе от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 0,1% раствора.

- Холинергический криз - состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразных препаратов.

1) Клиника:

- медленное развитие (сутки и более)

- угнетение сознания,

- резкая слабость скелетной мускулатуры , выраженные бульбарные нарушения, - нарастающая дыхательная недостаточность,

- признаки холиновой интоксикации : миоз, гипергидроз, снижение АД, брадикардия, учащенное мочеиспускание, усиление перистальтики, диарея

- наличие фасцикуляций.

- отсутствие реакции на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

Обеспечение адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

Плазмаферез или плазмасорбция - курсами на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

- Смешанный криз - совмещает в себе признаки обоих видов кризов, выделяют наличие двух фаз: первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая - холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Сирингомиелия

Сирингомиелия - медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно чувствительными, трофическими, двигательными нарушениями.

Распространенность - от 3,3 до 17 на 100 000 населения, чаще мужчины (в 3 раза), возраст дебюта колеблется в широких пределах (обычно 10-30 лет). Инвалидами признаются около 80 % больных (35% — III группа, 50% — II группа и 15% — I группа). В 70-80 % случаев трудоспособность ограничивается или утрачивается в возрасте от 20 до 45 лет.

1. Этиология и патогенез:

- Заболевание является следствием дизонтогенеза:

1) патология ликвороциркуляции эмбрионального периода в области задней черепной ямки и спинного мозга - затруднение оттока ликвора из большой затылочной цистерны в спинальное субарахноидальное пространство - гидродинамические удары систолической ликворной волны из IV желудочка в стенки центрального канала спинного в каудальном направлении - постепенное расширение центрального канала и образование сирингомиелической полости.

2) нарушение смыкания медуллярной трубки с дефектным формированием заднего шва (этому процессу сопутствуют костные аномалии) - глиоматоз - вторичный распад тканей - образование полостей и щелей.

- Кистозные полости чаще всего расположены в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, значительно реже в нижнегрудном и особенно пояснично-крестцовом. Закономерно распространение процесса на продолговатый мозг (сирингобульбия), изредка встречаются кисты в области моста и внутренней капсулы.

2. Классификация

- тип сирингомиелии, определяемый особенностями патогенеза :

1) окклюзионная (высокая);

2) глиоматозная (идиопатическая).

- формы в зависимости от преимущественной локализации процесса:

1) заднероговая (чувствительная) - 40-50%;

2) переднероговая (двигательная) - 10-15%;

3) бокового рога (вегетативно-трофическая)- 5-10%;

4) смешанная - 30-40%.

- с учетом распространенности вдоль цереброспинальной оси:

1) шейная (2-4%);

2) грудная (10%);

3) шейно-грудная (70-80%);

4) пояснично-крестцовая (1-2%);

5) тотальная (распространенная)-8-10%;

6) стволовая и стволово-спинальная (сирингобульбия, сирингомиелобульбия);

7) энцефаломиелитическая (сирингоэнцефалия).

3. Клиника и критерии диагностики

- этиологические факторы риска:

1) дизрафический статус, передающийся по аутосомно-доминантному типу: низкий рост, асимметрия грудной клетки, изменение формы черепа, дисплазия лица, диспропорция конечностей, признаки несращения дужек позвонков и проч.

2) аномалии краниовертебрального перехода: мальформация Арнольда-Киари I (атрезия отверстий Мажанди и Люшка и эктопия миндалин мозжечка в БЗО), платибазия, базилярная импрессия.

3) наличие в анамнезе травмы позвоночника и спинного мозга и микротравматизации при тяжелой физической работе.

- постепенное медленное развитие, при этом первые симптомы : утрата болевой и температурной чувствительности на руках (ожоги, травмы ); боли симпаталгического характера, чаще в области плечевого пояса, в лице; трофические нарушения (незаживающие язвы, безболезненные панариции , ломкость ногтей, атрофии мелких мышц кисти и др.).

- наиболее типичные симптомы:

1) чувствительные нарушения : выпадение болевой и температурной чувствительности в форме «куртки» и «полукуртки» в области рук, верхней части туловища, реже пояснично-крестцовой локализации, в зоне иннервации тройничного нерва (наружные сегменты лица).

2) двигательные нарушения: сегментарные (дистальные одно- или двусторонние периферические парезы верхних, редко нижних конечностей), центральные (пирамидная недостаточность, спастический моно-, парапарез нижних конечностей). Возможны фасцикуляции в паретичных мышцах. При поражении продолговатого мозга - легкие и умеренные бульбарные нарушения;

3) вегетативно-трофические нарушения: акроцианоз, гипер- или ангидроз, отечность кистей; изменение регенеративных процессов; нейродистрофическое поражение костно-суставного аппарата;

4) бульбарный паралич - сирингобульбия (обычно в сочетании со спинальной локализацией) - чувствительные и бульбарные нарушения, часто встречаются нистагм, головокружение.

4. Данные дополнительных исследований:

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: интрамедуллярно расположенная зона низкой (ликворной) интенсивности сигнала, атрофия спинного мозга. Проведение МРТ необходимо для определения типа сирингомиелии (окклюзионная, глиоматозная), возможной причины (мозжечковая эктопия, опухоль спинного мозга и пр.) и показаний к оперативному вмешательству;

- рентгенография черепа, кранио-вертебрального перехода, позвоночника - поиск аномалий развития костей.

ЭМГ и ЭНМГ уточняет поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, начальные пирамидные нарушения, аксональную дегенерацию;

5. Дифференциальная диагностика:

Интрамедуллярная опухоль (шейной локализации) или опухоль продолговатого мозга - симптоматика обычно прогрессирует гораздо быстрее,

БАС - при БАС не бывает чувствительных нарушений,

Гематомиелия.

Цервикальная ишемическая миелопатия (при переднероговой форме сирингомиелии).

Заболеваниями иного генеза патоморфологически проявляющимися кистами в области спинного мозга

Кранио-вертебральные аномалии (базилярная импрессия, платибазия, гипоплазия атланта и аксиса и др.), проявляющимися неврологической симптоматикой, но не сопровождающимися кистообразованием.

6. Принципы лечения

Осуществляется в неврологическом стационаре или поликлинике после тщательного обследования.

- Коррекция болевого синдрома:

1) На ранних стадиях заболевания, когда боли обусловлены главным образом поражением задних рогов, для лечения могут быть использованы антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

2) При формировании артропатий и присоединении болей суставного характера в лечении целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесулид, мелоксикам).

- Коррекция спастичности - миолитики (сирдалуд, баклофен, мидокалм), массаж, лечебная гимнастика.

- Хирургическое лечение:

1) при наличии замкнутых кист, сопровождающихся клиническими проявлениями - дренирование,

2) при патологии в области кранио-вертебрального перехода - декомпрессия с нормализацией ликвороциркуляции

3) при идиопатической сирингомиелии - сирингоперитонеальное или сиринго-субарахноидальное шунтирование

Болезнь двигательного нейрона

Болезнь двигательного нейрона (БДН, боковой амиотрофический склероз, БАС, болезнь Шарко) -нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом.

Распространенность БДН в мире в среднем составляет 2-5 на 100 000 человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах, возраст дебюта вариабелен - 20-80 лет, чаще мужчины. Средняя продолжительность жизни при БДН составляет 32 месяца, при этом 7% пациентов живут дольше 60 месяцев.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию с наличием экзогенных провоцирующих факторов, вероятно - дефекты идентичны для наследственной и спорадической формы:

Мутация гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1) - антиоксидантного фермента, однако, процесс связан не со снижением антиоксидантной активности, а с цитотоксическими свойствами нового белка, но точный механизм селективного патологического воздействия мутантной СОД-1 на мотонейроны пока неизвестен (25% семейной и у 5-7% спорадической БДН)

Другие мутации, к настоящему времени - 108, почти все они имеют аутосомно-доминантный тип наследования (кроме D90A и D96N), но при этом - низкую пенетрантность.

2. Патогенез: генетическая предрасположенность - провоцирующий фактор - эксайтотоксичность и окислительный стресс - апоптоз двигательных нейронов (центрального и периферического). Клинически проявляется при гибели 80% нейронов.

3. Классификация:

- по клинической форме (в рамках Эль Эскориальских критериев, 1998):

1) спорадический (классический) БАС;

2) семейные формы БАС (при наличии больных с БАС в одном и более поколениях с различным типом наследования, или при наличии выявленной патогенной мутации, такой как мутация СОД-1 или дефицит гексозаминидазы А/В);

3) БАС-плюс синдромы - БАС в сочетании с симптомами других неврологических расстройств (комплекс БАС-паркинсонизм-деменция).

4). БАС-имитирующие синдромы - синдромы, являющиеся следствием не связанных с БАС процессов и не являющиеся какими-либо формами БАС: постполиомиелитический синдром, спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия с наличием или без блоков проведения, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, свинцовая интоксикация, инфекции, паранеопластические синдромы.

- формы классического спорадического БАС в зависимости от основных начальных проявлений:

1) высокая (церебральная);

2) бульбарная;

3) шейно-грудная;

4) пояснично-крестцовая.

4. Клиника и критерии диагностики

- двигательные нарушения в виде сочетания признаков центрального и периферического паралича:

1) негативные симптомы: слабость (утомляемость, неловкость, парезы, параличи), гипотония, атрофии мышц в сочетании с высокими сухожильными рефлексами и патологическими знаками

2) позитивные симптомы: крампи (у 30%), нередко на 3—6 месяцев опережающие другие проявления заболевания; распространенные фасцикуляции;

- формы:

1) высокая церебральная форма (у 1-2%): спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром с дисфагией, дизартрией, насильственными феноменами при слабо выраженных переднероговых нарушениях, а иногда и ядерных (атрофия и фасцикуляции в мышцах языка). Интеллект, как правило, не страдает. При комплексе БАС-паркинсонизм-деменция - с поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм), прогрессирующей деменцией лобного типа.

2) бульбарная форма (25%) начало процесса с продолговатого мозга - бульбарный синдром, рано развиваются дизартрия, дисфагия, затем присоединяются переднероговые амиотрофии, пирамидная недостаточность.

3) шейно-грудная форма (50%) - начало с дистального отдела верхних конечностей, затем гипотрофии мышц всей руки, плечевого пояса, грудной клетки, сочетание амиотрофий с повышением тонуса по спастическому типу, высокими рефлексами. В динамике - бульбарные нарушения.

4) пояснично-крестцовая форма (20-25%) - начало с поражения нижних конечностей (обычно перонеальной группы мышц голеней со свисающей стопой), при этом сохраняются или даже оживляются сухожильные рефлексы не только в мышцах ног, но и тазового пояса, в дальнейшем - медленное восходящее течение.

- Эль-Эскориальские критерии (1998 г.) - достоверный диагноз БДН ставится в случае наличия следующих признаков:

1) поражение нижнего мотонейрона (клинических, электрофизиологических или патанатомических) на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)

2) поражение верхнего мотонейрона (клинические признаки)

3) прогрессирующее течение заболевания, констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес.

4) отсутствие симптомов, выходящих за пределы понятия о системности БАС (!):

Расстройства поверхностной и/или глубокой чувствительности;

Тазовые расстройства;

Глазодвигательные расстройства;

Вероятная болезнь Паркинсона;

Значимые вегетативные расстройства;

Вероятная деменция;

Наличие синдрома БАС другой этиологии по данным МРТ всех отделов ЦНС и игольчатой и стимуляционной электромиографии мышц и нервов верхней и нижней конечностей.

5. Данные дополнительных исследований:

- ЭМГ, ЭНМГ : регулярные ритмические фасцикуляции в связи с распространенным поражением клеток передних рогов, снижение скорости проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по чувствительным. Амплитуда Н-рефлекса снижена при атрофиях и повышена в случае преобладания спастичности. Значение исследования велико: уточнение локализации патологического процесса, степени его распространенности, соотношения поражения центрального и периферического двигательных нейронов, выявление раннего признака заболевания - поражения мотонейронов передних рогов и генерализации процесса;

- MPT - дифференциально-диагностическое значение и определение морфологических изменений (атрофия и двусторонняя дегенерация кортико-спинальных трактов (высокий сигнал на Т1 и Т2-взвешенных томограммах)

ЭЭГ используется с дифференциально-диагностической целью при церебральной форме БАС;

Исследование ликвора (увеличение содержания белка (0,6—0,9 г/л), отчетливое повышение активности фермента аргиназы, коррелирующее со степенью тяжести заболевания).

6. Дифференциальный диагноз в случае синдрома БАС со сходной клинической картиной (за исключением характера течения, прогноза) и при некоторых других заболеваниях, вызывающих поражение верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся атрофиями и бульбарными нарушениями.

7. Принципы лечения

Больных с подозрением на БАС необходимо госпитализировать в неврологический стационар для установления диагноза и лечения.

Реально действенной терапии БАС не существует. Существует небольшая доказательная база о замедлении прогрессирования заболевания на фоне приема препарата Рилузол, однако, в РФ он не зарегистрирован. С целью стабилизации состояния больного используются препараты, обладающие нейротрофическими свойствами, метаболическая терапия, анаболики.

Симптоматическая терапия: при выраженной спастичности - миолитики, в случае крампи — дифенин; стимуляторы (секуринин), ноотропы и др.

Уход, ортопедические приспособления (воротник для поддержания головы, шины). Кормить больного лучше питательной полужидкой пищей, при бульбарных нарушениях — зондовое питание, гастростома - дисфагия является фатальным симптомом БДН. Перевод на управляемое дыхание нецелесообразен.

Деменция: общие вопросы

Деменция - приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к ограничениям в повседневной жизни, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга.

1. Этиология

- Нейродегенеративные заболевания:

1) Болезнь Альцгеймера (БА)

2) Деменция с тельцами Леви

3) Фронто-темпоральная деменция (ФТД)

4) Первичная прогрессирующая афазия

5) Деменция при преимущественном поражении базальных ганглиев

При болезни Паркинсона

При прогрессирующем надъядерном параличе

При хорее Гентингтона

При других дегенеративных поражениях базальных ганглиев

- Сосудистые заболевания:

- Смешанная деменция (БА+сосудистая)

Лекарственные вещества и токсины, в т.ч. алкоголь (алкогольная деменция)

Инфекционные заболевания (ВИЧ-деменция, болезнь Крейцфельда-Якоба, прогрессивный паралич и др.)

Внутричерепные объёмные процессы

Дисметаболические заболевания (гипотиреоз, гипопаратиреоз, гиповитаминоз В1, В12 и др.)

Нормотензивная гидроцефалия

2. Международные критерии диагноза (МКБ- X):

- Нарушения памяти , как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания отдельных событий,

- Нарушение других когнитивных функций , что проявляется нарушением способности к суждениям и мышлению (планирование, организация), переработки информации,

Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания ,

- Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения - по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

3. Диагностические мероприятия при деменции должны включать:

- Подтверждение диагноза деменция:

1) Нейропсихологическое тестирование:

MMSE (Шкала краткого исследования психического статуса)

1. Ориентировка во времени - Задается вопрос: «Какое сегодня число?», назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Если самостоятельно и правильно называет число, месяц и год - 5 баллов. Если приходится задавать дополнительные вопросы «Какое число?» «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?», ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?», назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Если отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова - 1 балл для каждого из слов.

4. Концентрация внимания. Последовательно вычитать из 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Каждая ошибка - минус один балл. ИЛИ просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка - минус один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» - 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Правильное слово - 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и часы, спрашивают: «Что это такое?». Правильный ответ - 1 балл. Просят больного повторить фразу «Никаких если, и или но». Правильное повторение - 1 балл. Устно дается команда «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол». Каждое действие - 1 балл. «Прочтите и выполните». 1) 3акройте глаза - правильное выполнение - 1 балл, 2) Напишите предложение - законченное предложение - 1 балл. Перерисовать на нелинованной бумаге два пересекающихся прямоугольника - 1 балл. Если пространственные искажения или несоединение линий - 0 баллов.

Тест рисования часов

- Исключение обратимых типов деменции и этиологическая диагностика:

1) Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, БхАК - прямой и непрямой билирубин, ГГТ, АсАТ, АлАТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины, глюкоза, исследование концентрации В12 и фолиевой кислоты, а также гормонов щитовидной железы в сыворотке крови) - исключение эндокринопатий, метаболических нарушений, инфекции

2) Нейровизуализационные методы (МРТ, КТ) - исключение объемного процесса, гидроцефалии, подтверждение сосудистой патологии и атрофии мозга

3) Обследование сердечно-сосудистой системы - ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование АД, УЗДГ церебральных сосудов, липидный профиль сыворотки крови.

4) Тэп-тест - для подтверждения нормотензивной гидроцефалии - люмбальная пункция с выведением 40 мл ликвора приводит к регресвсу симптоматики.

4. Клинические варианты деменций:

- Корковая задняя - болезнь Альцгеймера:

1) Нарушения памяти

2) Нарушения других когнитивных функций (речь, счет, праксис, мышление).

3) Отсутствие выраженных двигательных нарушений.

- Корковая передняя (лобно-височного типа) - болезнь Пика, алкогольная деменция:

1) Доминируют поведенческие расстройства: апатия или расторможенность.

2) Сложности при выполнении заданий, требующих способности к планированию.

3) Персеверации и стереотипии.

4) Речевые расстройства (моторная афазия, эхолалия, логорея), на конечной стадии - мутизм

5) Сохранность ориентировки в пространстве, праксиса.

- Подкорковая - при болезни Паркинсона, Гентингтона, прогрессирующем надъядерной параличе, мультиинфарктной деменции:

1) Забывчивость!

2) Замедленность мышления, апатия.

3) Дизартрия или гипофония.

4) Двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы).

- Корково-подкорковая - болезнь диффузных телец Леви, корково-базальная дегенерация, сосудистая деменция.

5. Принципы лечения:

- Терапия основного заболевания (коррекция сосудистых, дисметаболических расстройств)

- Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия: нет таких лекарств, среди действий которых было бы указано замедление либо остановка развития болезни Альцгеймера.или сосудистой деменции:

1) ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин (3-12 мг/сут), галантамин (8-24 мг/сут) и донепезил (5-10 мг/сут))

2) NMDA-антагонисты (мемантин).

- Симптоматическая терапия:

1) Аффективные нарушения - антидепрессанты, нормотимики,

2) Психотические нарушения - атипичные нейролептики

- Социальная реабилитация;

- Специальный уход за больными с использованием различных средств и видов психотерапевтического воздействия, тренировка памяти.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (синоним - деменция альцгеймеровского типа) - первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.

Пожилой возраст является главным фактором риска: на каждые пять лет после 65-летнего возраста показатель риска увеличивается примерно вдвое, вырастая от 3 случаев в 65 лет до 69 случаев на тысячу человеко-лет к 95 годам, женщины заболевают чаще.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию, также, вероятно, имеет место генетическая гетерогенность - рассматривается роль генетических факторов, таких как мутации в хромосомах 21, 1, 14, 19. Мутации обнаружены в генах APP - хромосома 21, пресенилина 1 и пресенилина 2 - хромосома 14 (большинство из них усиливают синтез малого белка Abeta42 - главного компонента бляшек), а также в различных протективных генах (например,аллель E4 гена APOE).

2. Патогенез:

- «холинергическая гипотеза» - генетический дефект - снижение синтеза ацетилхолина - снижение активности коры больших полушарий, имеются предположения об инициации крупномасштабной агрегации амилоида при снижении содержания ацетилхолина. Однако, терапия холинэргическими препаратами имеет невысокую эффективность.

- «амилоидная гипотеза» - генетический дефект на 21 хромосоме (ген, кодирующий белок APP)- отложения бета-амилоида (Aβ) - снижение утилизации амилоида (APOE4 - протеин который замедляет распад амилоида) - генерализованный нейровоспалительный процесс. Однако, терапия экспериментальной вакциной, которая очищала клетки от амилоида, имела невысокую эффективность в плане деменции.

- «тау-гипотеза» - генетический дефект - отклонения в структуре тау-белка - формирование нейрофибриллярных клубков внутри клеток - дезинтеграция микротрубочек и коллапс транспортной системы внутри нейрона - нарушение передачи импульсов - гибель нейрона.

3. Классификация:

- по клинической форме:

1) болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

2) болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

- по стадии:

1) предеменция (умеренные когнитивные нарушения) - легкие нарушения памяти (затруднения при попытке вспомнить недавно заученные факты и в неспособности усвоить новую информацию), снижение внимания, сложность планирования, когнитивной гибкости и абстрактного мышления

2) ранняя деменция:

- прогрессирующее мнестико-интеллектуальное снижение : забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте;

- интеллект не нарушен - критически оценивают свое состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.

- нейропсихологические симптомы , в том числе афазия (оскудение словарного запаса и снижение беглости речи, что в целом ослабляет способность к словесному и письменному выражению мыслей), апраксия (неловкость в выполнении сложных действий), агнозия (сложности в восприятии информации).

: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства.

3) умеренная деменция:

- височно-теменной нейропсихологический синдром : нарастает амнезия (в том числе страдает и долговременная память); количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени.

- интеллект нарушен (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход, но сохраняют основные личностные особенности , чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов :афазия (парафразия - замена слов, потеря навыков чтения и письма), апраксия, агнозия

- эмоционально-личностные нарушения : бродяжничество, вечернее обострение, раздражительность, эмоциональная лабильность, спонтанная агрессия, сопротивление уходу

4) тяжелая деменция:

- выраженная амнезия

- грубое нарушение интеллекта

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов: утрата речи

- эмоционально-личностные нарушения: апатия, истощаемость

4. Клиника и критерии диагностики:

- Факторы риска: возраст, семейный анамнез, мутации в хромосомах 1, 14 и 21; травма головы, женский пол, синдром Дауна, наличие ароЕ-4 аллеля.

Диагностические рекомендации, разработанные международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), и утвержденные ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков (точность до 90-95%, для точного диагноза - нейроморфологическое исследование головного мозга):

1) Наличие синдрома деменции.

2) Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:

- афазии (нарушение речевой функции),

- апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции);

- агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие);

- нарушений собственно интеллектуальной деятельности , т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.

3) Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.

4) Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.

5) Отсутствуют данные, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы, системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).

6) Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.

7) Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

- Дополнительные признаки БА:

1) Наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии

2) Трудности в повседневной жизни или изменение поведения

3) Наследственный анамнез БА

4) Отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости

5) Отсутствие изменений или неспецифические изменения при ЭЭГ

6) Признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных МРТ исследованиях головы

- Признаки, исключающие БА:

1) Внезапное начало деменции

2) Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия)

3) Эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция - стойкое ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результате нарушения его гемодинамики, приводящее к значительной дезадаптации. Сосудистый характер (атеросклеротическая, включая мультинфарктную) деменции встречается у 10-15% лиц, страдающих деменцией в пожилом возрасте, чаще у мужчин.

1. Этиология: сосудистые заболевания

2. Патогенез

Склероз и инфаркт мелких и средних сосудов мозга, вызывающими множественные повреждения обширных областей мозговой ткани..

3. Патофизиологическая классификация сосудистой деменции (Chui, 1993)

Мультиинфарктная деменция.

Деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических зонах) - чаще малые инфаркты, локализующиеся в функционально значимых зонах:

1) задние лобные и теменные поражения,

2) таламическая деменция [Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.],

3) билатеральные фронтальные поражения.

Заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа).

Гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая).

Геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом).

Другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные факторы).

4. Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» (NINCDS- AIREN)

Наличие деменции

Наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания : перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии

Наличие временной или причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями:

1) развитие деменции в первые 3 мес после подтвержденного инсульта;

2) внезапное (острое) начало когнитивных нарушений;

3) флюктуирующее, ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-1.jpg" alt="> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010"> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010 год

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-2.jpg" alt="> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим"> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим критериям: 1) начинаются незаметно после длительного периода нормального функционирования нервной системы и имеют постепенно прогрессирующее течение, длятся многие годы, часто десятилетия; 2) некоторые из них имеют связь с генетическими факторами или, по меньшей мере, развиваются у нескольких членов одной семьи, то есть они являются наследственно-дегенеративными, хотя большая часть из них возникает спорадически; 3) патоморфологическую основу дегенеративных заболеваний составляют постепенная утрата нейронов и замена последних глиальными элементами; чаще утрата нейронов носит селективный характер, то есть поражаются взаимосвязанные системы, такие как клетки передних рогов и кортикоспинальные пути при БАС или пигментированные нейроны ствола мозга при болезни Паркинсона; 4) на развернутой стадии дегенеративного заболевания атрофический процесс более или менее симметричный.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-3.jpg" alt=">Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются"> Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются атрофии) нервные клетки, которые нормально функционировали в течение большей части жизни. Ссылки на процесс абиотрофии, или преждевременное старение, просто перефразируют ту же проблему, не проливая свет на патогенез. За последние годы новейшие методы цитологических и молекулярных исследований выявили изменения, которые вообще не сочетаются с обычным старением. Термин «апоптоз» , обозначающий запрограммированную клеточную смерть в эмбриональном периоде развития, используется для описания некоторых из этих изменений, но он тоже не совсем удачен.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-4.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия) II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста: 1. Болезнь Гентингтона 2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона 3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста 1. Болезнь Галлервордена - Шпатца 2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-5.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-6.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера) VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии 1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна) 2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер) 3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-7.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-8.jpg" alt="> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других"> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов Болезнь Альцгеймера Это самое частое из всех дегенеративных заболеваний, возникает в пожилом возрасте. Заболеваемость в группе лиц от 60 до 69 лет составляет менее 1 %, но она резко возрастает до 11 % и более в возрасте старше 80 лет. Болезнь Альцгеймера носит в 15 % случаев семейный характер, прогрессирует в течение 5 -10 лет и более. Потеря нейронов происходит прежде всего в ассоциативных областях лобной, височной и теменной коры обоих полушарий, а двигательные, соматосенсорные, зрительные и слуховые участки коры остаются непораженными. Помимо исчезновения нейронов, двумя наиболее важными гистопатологическими характеристиками являются отложение амилоида в сенильных бляшках и утолщение и сгущение нейрофибриллярных структур сохранившихся и дегенерирующих нейронов (альцгеймеровские нейрофибриллярные клубочки), содержащих преимущественно тау-протеин. Оба эти изменения выявляются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако при болезни Альцгеймера они несопоставимо более выражены. Тем не менее их наличие привело к мнению, что болезнь Альцгеймера в большей степени представляет собой быстро развивающееся или преждевременное старение.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-9.jpg" alt="> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни"> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни Альцгеймера. Она начинается постепенно, обычно с нарушения памяти. По мере прогрессирования болезни нарушаются и другие высшие мозговые функции. Речь становится запинающейся, сопровождается затруднениями в подборе слов, мышление замедляется; часто возникают ошибки при счете; нарушается зрительно-пространственная ориентация. На более поздних стадиях заболевания исследование психических функций выявляет дезориентацию, амнезию, афазию, апраксию и агнозию (четыре «А»). При различных вариантах заболевания любое из этих расстройств может предшествовать или быть более выраженным, чем амнезия. В противоположность этому, ходьба нарушается только на конечных стадиях болезни; рефлексы, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола головного мозга остаются в пределах нормы. По мере прогрессирования болезни становятся выраженными непроизвольные хватательный и сосательный рефлексы, шаг укорачивается, выявляется умеренная ригидность (иногда миоклонус или хореоатетоз) и замедленность движений. В конечной стадии болезни больной весь день сидит и молчит или неподвижно лежит в кровати. Смерть наступает от инфекционного или другого сочетанного заболевания.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-10.jpg" alt=">Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, "> Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, прогрессирующей в течение месяцев и лет, можно поставить диагноз с точностью 80 -85 %. КТ и МРТ выявляют более выраженную атрофию головного мозга, чем ожидается в данном возрасте. Атрофия может быть большей в медиальных отделах височных долей, височные рога желудочков непропорционально расширены. ЭЭГ остается нормальной практически на всем протяжении болезни и только на поздних стадиях заболевания показывает диффузную медленную активность. ЦСЖ не изменена.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-11.jpg" alt="> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний,"> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний, что встречается приблизительно у 25 % больных с болезнью Альцгеймера, может осложнить клиническую картину и усугубить деменцию. Медицинское наблюдение и использование препаратов, устраняющих некоторые неприятные симптомы (бессонница, возбуждение, бред), облегчают жизнь пациенту и его семье. Препараты, обладающие центральным холинергическим действием, в некоторой степени замедляют потерю памяти; витамин Е, эстрогены и ингибиторы моноаминооксидазы-В (МАО-В) могут дать небольшой положительный эффект. Когда у больного снижается критика к своему состоянию, он редко предъявляет жалобы.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-12.jpg" alt="> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это"> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это более редкое заболевание характеризуется ярко выраженной атрофией (более значительной, чем при болезни Альцгеймера) лобных или височных долей. Нейроны исчезают, а большинство из оставшихся набухают, и в их цитоплазме появляются аргирофильные включения (тельца Пика). Известны также формы лобарной атрофии (лобная или лобно-височная деменция) без телец Пика. При одном варианте нейроны заполнены нейрофибриллярными отложениями, состоящими из агрегированного тау-протеина. Другие формы сочетаются с поражением базальных ганглиев (кортикобазальная дегенерация). Значительное исчезновение нейронов и замещение пораженной коры глиальными элементами сочетаются также с исчезновением миелинизированных нервных волокон центрального белого вещества. Диагноз болезни Пика предполагается в тех случаях, когда имеются семейный анамнез заболевания (аутосомно-доминантный тип наследования), раннее развитие лобного синдрома (выраженная апатия и психомоторная заторможенность, хватательный и сосательный рефлексы) или височного синдрома (раннее и значительное расстройство речи). Некоторые случаи заболевания спорадические. В остальном клиническая картина напоминает болезнь Альцгеймера. КТ и МРТ обнаруживают выраженное расширение корковых борозд.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-13.jpg" alt="> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая"> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая на начальных стадиях неотличима от болезни Альцгеймера, корковые нейроны содержат в большей степени тельца Леви, а не нейрофибриллярные клубочки или амилоидные бляшки. Считается, что болезнь телец Леви является самой частой формой диффузной корковой атрофии с деменцией после болезни Альцгеймера и диффузной (неальцгеймеровской) церебральной атрофии. Характерный синдром - прогрессирующая деменция у пациентов старческого возраста с присоединением в дальнейшем симптомов паркинсонизма. Двигательные нарушения могут быть как легкими, так и выраженными; они могут быть также ранним симптомом заболевания. Почти у половины пациентов имеется тремор, а у некоторых - ортостатическая гипотония. Симптомы паркинсонизма могут купироваться на начальных этапах препаратами леводофы. Однако наиболее характерны для заболевания значительные колебания (флуктуации) поведения и мышления: эпизодическое нарастание спутанности, появление галлюцинаций и паранойяльной мании. По мере прогрессирования болезни такие нарушения, как амнезия, дискалькулия, зрительно-пространственная дезориентация, афазия и апраксия, не отличаются от таковых при болезни Альцгеймера.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-14.jpg" alt="> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985-"> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985- 1989 годы), от Республиканской партии. 33 -й губернатор Калиф орнии.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-15.jpg" alt="> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими"> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями Хорея Гентингтона Это неврологическое заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу, начинается в среднем возрасте и приводит к летальному исходу в течение 12- 15 лет. Начальные симптомы - типичный хореоатетоз или снижение интеллекта, на дальнейших стадиях имеются оба синдрома. Нередко эмоциональные расстройства, изменения личности и поведения на несколько лет опережают проявление когнитивных и двигательных нарушений. Гиперкинезы с большой амплитудой и аритмичностью, по внешнему виду как бы произвольные (как при двигательном беспокойстве), захватывают мышцы конечностей, туловища и головы. Эти движения мешают ходьбе и всем произвольным движениям. Также могут нарушаться сочетанные движения глаз. Возможен вариант, когда вместо хореи развивается ригидность (форма Вестфаля); у детей могут быть эпилептические припадки, атаксия, дистония и брадикинезия.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-16.jpg" alt="> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов"> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов в хвостатых ядрах и замещение их глией. Эти изменения очень хорошо видны при КТ и МРТ, которые выявляют уплощение в норме округлой медиальной поверхности хвостатых ядер. Менее выраженное исчезновение нейронов наблюдается в коре головного мозга. Заболевание обусловлено генной патологией, представленной увеличенной частотой повторов тринуклеотида цитидин-аденин-гуанидин (ЦАГ) в коротком плече 4 -й хромосомы. Генетическое исследование показало, что повторяющаяся ЦАГ-последовательность длиннее 39 триплетов встречается у лиц, у которых симптомы заболевания проявляются впоследствии, или у тех, кто уже заболел. Недавно был открыт патологический белок - гентингтин, который накапливается в нейронах.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-17.jpg" alt="> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз."> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз. Галоперидол в дозах 2 -10 мг/сут уменьшает двигательные нарушения, но не влияет на прогноз заболевания. Особую диагностическую проблему представляют несемейные случаи старческой (сенильной) хореи, пароксизмальный хореоатетоз, акантоцитоз с хореей, приобретенная гепатоцеребральная дегенерация, хорея при системной красной волчанке, ревматическая хорея (хорея Сиденгама и хорея беременных), дентато-рубро-паллидо-люисова атрофия, болезнь Вильсона и поздняя дискинезия. К другим заболеваниям, при которых нарушения мышления сочетаются с двигательными расстройствами, относятся кортико-стриато -спинальная дегенерация (синдром БАС-паркинсонизм-деменция), кортико-базальная дегенерация негентингтоновского типа и семейная деменция со спастическим парапарезом. Это хорошо известные патологии, но они встречаются чрезвычайно редко. У части пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания также развивается деменция.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-18.jpg" alt=">III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона -"> III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Гипокинезия, тремор покоя, ригидность, замедленность движений - брадикинезия (наиболее заметная при чередующемся движении рук), маскообразное лицо, немигающий пристальный взгляд, застывшая поза, семенящая походка (ускорение шагов) формируют типичный образ больного. Во многих случаях пациент не может сохранить нормальную позу и равновесие, после того как его толкнули изменилось положение его тела, что иногда вызывает падения. Уменьшение симптомов заболевания приеме препаратов леводопы является одним из критериев диагностики болезни Паркинсона. Обычно болезнь развивается в пожилом возрасте, но иногда до 40 лет.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-19.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся инвалидами в течение 7 лет, однако заболевание может затягиваться на 20 лет и более. Семейные случаи заболевания встречаются в 10- 15 %. Не характерны апраксия, афазия, атаксия, параличи и признаки поражения кортико-спинальных проводящих путей. Выраженность акинезии, тремора, ригидности и постуральной неустойчивости варьирует. На начальных стадиях заболевания симптомы асимметричны, ригидность обычно не доминирует в клинической картине до поздних стадий. Пациенты с болезнью Паркинсона часто астеничны или депрессивны. В некоторых случаях (10- 15 %) развивается деменция, обусловленная главным образом присоединением болезни Альцгеймера или болезни телец Леви.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-20.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является утрата пигментированных клеток компактной части черной субстанции и других пигментированных ядер ствола головного мозга, а также наличие цитоплазматических включений - телец Леви - в сохранившихся клетках. Тельца Леви содержат агрегированную форму синаптического белка альфа- синуклеина. Популяция клеток черной субстанции сокращается с 425 000 до менее чем 200 000. Вследствие этого возникает недостаток дофамина как в клетках черной субстанции, где он синтезируется, так и в синаптических окончаниях их волокон в стриатуме.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-21.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич "> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Большая часть препаратов, используемых в предыдущие годы для лечения болезни Паркинсона, почти полностью замещена леводопой, которая восполняет недостаток дофамина в стриатуме, и агонистами дофаминовых рецепторов. Дополнительное назначение селегилина, ингибитора МАО, может замедлить прогрессирование заболевания, блокируя действие неустановленного эндогенного токсина. Леводопу обычно назначают в сочетании с ингибитором декарбоксилазы, чтобы предупредить ее быстрое разрушение в кровеносном русле еще до поступления в нервную систему. Стандартной дозой считают 10 -25 мг ингибитора декарбоксилазы в сочетании с 100- 250 мг леводопы (синемет) 3 -4 раза в сутки. К основным побочным эффектам относятся тошнота, артериальная гипотония и депрессия, которые удается устранить назначением других лекарственных средств. Самым неблагоприятным эффектом является возникновение непроизвольных движений, что требует снижения дозы леводопы. Также применяются агонисты дофамина (бромокриптин, перголид, ропинирол и др.) и противовирусный препарат амантадин (50 - 100 мг 3 раза в сутки). Агонисты дофамина наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания, когда они некоторое время могут применяться вместо леводопы. Дозу следует повышать медленно для предупреждения развития артериальной гипотонии.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-22.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания ригидности (феномен «включения- выключения»), которые типичны для поздних стадий заболевания, требуют тщательного подбора дозы препаратов, буквально схемы, расписанной по часам, и использования комбинаций антипаркинсонических средств. Галлюцинации, вызванные приемом леводопы, можно купировать новыми антипсихотическими препаратами, лишенными побочного паркинсонического действия, например оланзапином. При выраженном треморе могут помочь профенамин (по 50 мг 4 раза в сутки) или пролонгированная форма пропранолола (160 мг/сут). Большинство пациентов, придерживающихся безбелковой диеты (исключение приема белка во время завтрака и обеда), сообщают об улучшении своего состояния. Тенденция у некоторых пациентов к обморокам, вызванным ортостатической гипотензией, корректируется приемом флудрокортизона.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-23.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь возрастает интерес к хирургическим методам лечения болезни Паркинсона. Совсем недавно разработана методика имплантации электродов для стимуляции различных отделов базальных ганглиев. Новые стереотаксические методы позволяют точно определить место разрушения или имплантации электродов в задний либо вентральный отделы бледного шара или субталамические ядра; они могут уменьшить тремор и ригидность на контралатеральной стороне и повысить чувствительность к леводопе на несколько лет. Трансплантация фетальных клеток мозгового вещества надпочечников или клеток черной субстанции с целью продукции дофамина в головном мозге находится на стадии исследований, результаты которых противоречивы.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-24.jpg" alt=">Папа Римский Иоанн Павел II ">

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-25.jpg" alt=">IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2."> IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства) V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-26.jpg" alt=">VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного"> VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) Боковой амиотрофический склероз Термин «болезнь двигательной системы» относится к прогрессирующим дегенеративным нарушениям двигательных нейронов спинного мозга, ствола мозга и коры головного мозга, проявляющимся клинически мышечной слабостью, атрофией (амиотрофией) и симптомами поражения кортико- спинальных путей в различных комбинациях. Преимущественно эти заболевания развиваются в среднем возрасте и приводят к смерти в течение 2- 5 лет, иногда позднее. Также известны некоторые подтипы заболеваний в детском и взрослом возрасте.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-27.jpg" alt="> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни"> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни двигательной системы, ежегодная заболеваемость колеблется в мире от 0, 4 до 1, 76 случаев на 100 000 населения. Примерно 5 % случаев заболевания наследуется по аутосомно- доминантному типу, в некоторых из них обнаруживается недостаточность фермента супероксиддисмутазы. Причина распространенной спорадической формы БАС неизвестна. Боковой амиотрофический склероз обычно начинается со слабости и похудания мышц кисти в сочетании с крампи и фасцикуляциями мышц руки, а затем плечевого пояса. Реже заболевание дебютирует со слабости в одной ноге в виде свисающей стопы с последующим присоединением слабости сгибателей стопы и других мышц ноги. Развивающаяся вскоре характерная триада, состоящая из атрофического пареза мышц кистей и предплечий, легкой спастичности ног и генерализованной гиперрефлексии с симптомами Бабинского и Гоффмана и без нарушений чувствительности, почти не оставляет сомнений в диагнозе.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-28.jpg" alt=">Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония;"> Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония; атрофируется язык и наблюдаются фасцикуляции; может быть выражен псевдобульбарный паралич. БАС - единственное заболевание, при котором имеется сочетание бульбарного и псевдобульбарного параличей. Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от аспирационной пневмонии или истощения. Эффективного лечения нет, но антиглютаматный препарат рилузол может отсрочить необходимость в искусственной вентиляции. На любой стадии амиотрофического бокового склероза при ЭНМГ обнаруживаются признаки распространенных денервационных и реиннервационных изменений, снижена амплитуда суммарных мышечных потенциалов действия (СМПД), хотя скорость проведения по чувствительным и двигательным нервам лишь незначительно замедлена или нормальна. КТ или МРТ шейного отдела позвоночника проводятся для исключения спондилеза, который нередко вызывает симптомы поражения верхнего и нижнего мотонейрона.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-29.jpg" alt=">Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром"> Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром прогрессировании БАС иногда незначительно повышается концентрация креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Нейроморфологическое обследование выявляет денервационную атрофию мышц и различные стадии дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер нижних отделов ствола мозга и двигательной коры с вторичной дегенерацией кортикоспинальных путей.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-30.jpg" alt=">Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один"> Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один из новаторов в джазе.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-31.jpg" alt=">VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие "> VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-32.jpg" alt="> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три "> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три дегенеративных заболевания: наследственная Х- сцепленная атрофия зрительного нерва Лебера, встречающаяся у мужчин и относящаяся, как недавно было установлено, к митохондриальным заболеваниям, пигментный ретинит и дегенерация желтого пятна Штаргардта. Атрофия зрительного нерва и пигментный ретинит часто встречаются и при других заболеваниях, таких как эпилепсия, болезнь Рефсума, болезнь Бассена-Корнцвейга, синдром Шегрена-Ларссона, семейная спастическая параплегия и мозжечковая дегенерация.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-33.jpg" alt="> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии"> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии мозга, дисциркуляторной энцефалопатии); Дифференциальный диагноз Болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма; БАС и синдром БАС; Современные методы оперативного лечения болезни Паркинсона.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-34.jpg" alt=">Спасибо за внимание! ">

Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы - это большая группа болезней, обусловленная генетической патологией. Врожденные болезни не всегда являются наследственными. Наиболее частыми являются: 1) наследственные нервно-мышечные заболевания,

2) наследственные болезни обмена, протекают с поражением нервной системы, 3) факоматозы и системные дегенерации

Наследственные болезни нервно-мышечной системы

Большая часть детских заболеваний является наследственной. Они характеризуются поражением мышечной ткани, периферических нейронов и нередко спинного мозга. Проявляются в виде мышечной слабости, повышенной утомляемости, низкого мышечного тонуса с последующим развитием мышечной дистрофии. Диагноз нервно-мышечных заболеваний должен включать несколько основных характеристик: локализацию ведущего двигательного дефекта; тип наследования: аутосомно- доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой; возраст при появлении первых признаков заболевания; преимущественную локализацию поражения скелетных мышц; течение заболевания (быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее). В детской практике важное значение имеет диагностика синдрома «вялого ребенка». Клинические проявления синдрома включают:

Нео6ычную позу (поза «лягушки»);

Слабое сопротивление при пассивных движениях за счет мышечной гипотонии; ,

Увеличение объема движений в суставах;

Снижение общей двигательной активности;

Задержку моторного развития.

Данный симптомокомплекс характерен для широкого спектра заболеваний нервно-мышечной системы, перинатальных поражений ЦНС, заболеваний соединительной ткани. Кроме того, данный симптомокомплекс может проявляться при тяжелой соматической патологи новорожденного.

Врожденные миопатии - группа наследственных заболеваний мышечной ткани. Эти заболевания проявляются низким мышечным тонусом, слабостью мышечной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов. Часто наблюдаются дыхательные нарушения, приводящие к пневмониям.

Выделяют несколько форм заболевания. Важное значение для диагностики имеет электромиографическое исследование.

Наибольшее значение в период новорожденности имеет диагностика особой формы мышечной дистрофии, которая сочетается с ограничением движений глазных яблок. Уже с рождения характерны низкий мышечный тонус, ограничение движений глазных яблок. Ребенок плохо сосет; у него слабый, тихий крик; наблюдаются признаки бульбарного паралича. Заболевание медленно прогрессирует, все более отчетливо проявляется бульбарная дизартрия.

Врожденная непрогресирующая или медленно прогрессирующая немалиновая миопатия - Заболевание наиболее часто проявляется в дошкольном возрасте в виде жалоб на мышечную утомляемость, слабость, задержку психо-речевого развития. Этим детям нередко ошибочно ставят диагноз ДЦП. При осмотре такого ребенка обращают на себя внимание диффузные мышечные гипотрофии, быстрая утомляемость, мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов. Существует несколько форм миопатий.

Врожденные мышечные дистрофии - это наследственные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Наиболее распространенными являются прогрессирующие мышечные дистрофии. В раннем возрасте наиболее часто наблюдается форма Дюшенна.

Миопатия Дюшенна (1868г.). Среди всех мышечных дистрофий псевдогипертрофическая форма Дюшенна самая тяжелая и самая распространенная. Она отмечается в популяции с частотой 1:30 000.

Клиническая картина - прогрессирующее нарастание мышечных дистрофий, дистрофических изменений с постепенным обездвиживанием. Поражаются прежде всего нижние конечности. Первые симптомы появляются в возрасте двух-четырех лет, хотя уже на первом-втором году жизни двигательная активность больных снижена. Дети позднее начинают ходить, не бегают, развивается специфическая «утиная» походка с переваливанием. Процесс восходящий - ноги, мышца спины, грудной клетки, верхних конечностей. К 13-15 годам полностью обездвижены. Смерть наступает в конце второго десятилетия, чаще от острой сердечной недостаточности или пневмонии. 30-70% больных миопатией Дюшенна имеют умственную отсталость. Степень интеллектуального недоразвития различная. Может сопровождаться отставанием в формировании речи, вызывается рецессивным геном, локализованным в Х-хромосоме, предполагается, что это нарушение связано с дефицитом мембран мышечного волокна и другими причинами.

Наследственные нервно-мышечные болезни поддаются лечению с помощью генной терапии. В 1985 г. был открыт дистрофиновый ген, дефект которого приводит к миотонической дистрофии Дюшенна. Больным детям вводят мышечные клетки (миобласты), полученные из биопсий (кусочек мышцы весом около 1-2 г) здоровых доноров и выращенные при определенных условиях. Эти здоровые миобласты несут в себе отсутствующий дистрофиновый ген. В мышцах больного донорские клетки сливаются с клетками пациента, и формируются мышечные волокна с полным набором генов.

Родителями больных детей был создан Московский фонд помощи детям, больным нервно-мышечными болезнями и общая межрегиональная ассоциация «Надежда». Главная их цель - поддержка семей, имеющих детей с миодистрофией Дюшенна, и организация лечения.

Миотоническая дистрофия (атрофическая миотония, дистрофическая миотония, болезнь Россолимо-Куршманна - Стейнерта - Баттена) частота 1 на 8000. Мужчины болеют чаще в 3 раза. Ген локализован на 19q 13.2-13.3. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные симптомы: слабость в руках, раннее облысение, гипогонадизм, патология сердца, эндокринные нарушения, интеллектуальное снижение, почти всегда ограничение подвижности глазных яблок и птоз.

Среди всех случаев миотопической дистрофии врожденная форма - болезнь Томпсена - 12%. Синоним - миотопия врожденная - резко выраженный двусторонний парез лицевой мускулатуры - лицевая диплегия: лицо амимично, рот открыт, больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться. Встречаются врожденные уродства: косолапость, гиперостозы и асимметрия черепа, артрогрипозы. Нёбо всегда резко сужено, высокое. Имеют очень тонкие рёбра. Нередко затруднение глотания, часто бывают пневмонии, сердечные аритмии. Отмечается своеобразный рост волос на лбу - «залысины» с обеих сторон. Умственная отсталость встречается у всех пораженных IQ от 20-70, катаракта.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с резко варьирующейся экспрессивностью.

По некоторым данным, для женщины, страдающей миотонической дистрофией, риск иметь ребенка с тяжелой конгенитальной формой болезни составляет около 7% , а если уже был один ребенок с таким поражением, то 35%. В настоящее время делаются попытки пренатальной диагностики носительства гена миотонической дистрофии на основании анализа сцепления этого гена с локусом секретора и группой крови.

Важное значение имеет ранняя диагностика спинальных мышечных атрофий у детей раннего возраста (подавляющее большинство этих атрофий наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

Спинальные мышечные атрофии детского возраста. Наследуются по аутосомно-рецессивному типу одной из таких форм является Верднига-Гоффмана. Ген локализован на 5q 11.2-13.3. Во время беременности отмечается позднее, вялое шевеление плода. С рождения присутствует генерализованная мышечная гипотония, уже в первые месяцы возникают атрофии и подергивания мышц спины, туловища, верхних и нижних конечностей. Рано наблюдается отставание моторного развития.

В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.

Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих дифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания
Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы. Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Большое значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.

Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев - весьма значительного (например, при болезни Паркинсона) . Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.

Важный признак рассматриваемой группы заболеваний - это тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.

Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопровождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Типичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором патологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и некоторых других синдромах страдают многие нейрональные системы.

В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже. недавно открытый нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.

Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.

Классифик ация

Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая в табл.350-1 и рассматриваемая ниже, построена именно по такому плану.

Таблица 350-1. Клиническая классификация
дегенеративных заболеваний нервной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера
Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)
II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста:
1.Болезнь Гентингтона
2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона
3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б.

Преимущественно детского и молодого взрослого возраста
1.Болезнь Галлервордена - Шпатца.
2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений
А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация
В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А,3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)
Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта
IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации
1.Мозжечковая кортикальная дегенерация
2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)
VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии

1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)
2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)
3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия
VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полинейропатии)
А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения
А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)