Симптом домбровской у детей. Нижние границы легких

Читайте также: III. Медицинские осмотры (обследования) декретированного контингента с целью охрана здоровья населения и предупреждения возникновения и распространения заболеваний. PR-мероприятия для СМИ (виды, характеристика, особенности). А Классификация и общая характеристика основных методов контроля качества. А) Необходимость истинного Богопознания для отсечения лжеучений (2,1-8). Автотрансформаторы, особенности конструкции, принцип действия, характеристики Агрегатные состояния вещества. Характер теплового движения в этих состояниях. Особенности теплового движения в различных агрегатных состояниях вещества.

Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха);

б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме);

в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему);

г) пуэрильное дыхание (усиленноевезикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста);

д) бронхиальное дыхание (в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха).

Приаускультации можно выслушать и хрипы: различают сухие (свистящие, жужжащие и т.п.), влажные (крупнопузырчатые, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят на другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения слов «кис-кис», «чашка чая», «раз-два-три» или крика (у маленьких детей).

Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве, в других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской. Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д"Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «раз-два-три», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

2.10. Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;

Пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;

Верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;

Границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;

Аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб).

Осматривается верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок , сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.

Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса .

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Пальпаторно определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического или диастолического дрожания), для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким образом, иногда можно пальпировать шум трения перикарда.

Перкуссию сердца проводят при вертикальном и/или горизонтальном положении больного. Различают опосредованную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии смотрите в «Перкуссия легких»). При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно определяемой границе, по направлению от ясного звука к тупому; перкуссия должна быть средней силы или тишайшей. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук. Порядок перкуссии: правая, верхняя, левая границы сердца.

Пневмония у детей первых двух лет жизни протекает обычно по типу бронхопневмонии с преобладанием симптомов общей интоксикации. Начинается большей частью с катара верхних дыхательных путей. На 2-3-й день наступает значительное ухудшение состояния, резкое беспокойство, нарушается сон, усиливается и учащается кашель, приобретающий иногда приступообразный характер. Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин., стонущего характера с раздуванием крыльев носа и втяжением податливых мест грудной клетки. Одышка часто смешанного типа. Нередко возникают астматические явления. Бледность, цианоз носо-губного треугольника, по временам цианоз становится общим. Тоны сердца чаще приглушены, учащены. Соотношение пульса и дыхания 2:1. Печень быстро увеличивается. Живот нередко вздут, часты диспептические явления. При гипертермии и кислородной недостаточности нередко возникают клонико-тонические судороги.

При перкуссии на фоне тимпанического оттенка в задненижних отделах укорочение или притупление звука. При выслушивании чаще жесткое дыхание, местами - с бронхиальным оттенком. Хрипы или отсутствуют, или выслушиваются разнокалиберные влажные, местами на высоте вдоха - крепитирующие. Чем старше ребенок, тем отчетливее выражены местные симптомы и в меньшей степени явления интоксикации и кислородной недостаточности. При исследовании крови обычно отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, РОЭ умеренно ускорена, замедлена или в норме.

При своевременном и правильном лечении пневмонии в этом возрасте обычно заканчивается выздоровлением к концу 2-3-й недели. У детей, ослабленных предшествующими и сопутствующими заболеваниями или неправильно леченных, пневмония может принять затяжное, рецидивирующее, а иногда и хроническое течение. У детей, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, может быть летальный исход.

Пневмония при гипотрофии (особенно II и III степени) обычно развивается по типу паравертебральной без выраженной симптоматики и нередко остается нераспознанной. Температура нормальная или субнормальная с кратковременными подъемами; кашель отсутствует или наблюдается покашливание; одышка и цианоз не выражены, характерна бледность с нарастающим серовато-землистым оттенком, крик ребенка слабый. При очень тихой перкуссии и тщательной аускультации можно (не всегда) обнаружить укорочение звука и скудные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в паравертебральной области. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Отмечаются глубокая апатия, упорная анорексия, неуклонное падение в весе. Ребенок, постепенно угасая, «неожиданно» умирает. Иногда присоединяются диспепсия, септические осложнения (отит, плеврит и т. д.). Летальность высокая.

Пневмония при рахите . Дети, больные рахитом (особенно в периоде разгара), в связи с измененной реактивностью организма значительно чаще заболевают пневмонией, чем здоровые. Кроме того, при тяжелых степенях рахита (II и III) в связи с деформацией грудной клетки, обусловливающей неблагоприятные условия для функции дыхания и кровообращения, создается как бы постоянная готовность к пневмонии (преморбидное состояние, по Ю. Ф. Домбровской). Заболевание протекает по типу бронхопневмонии с тенденцией к затяжному и рецидивирующему течению.

Пневмония у детей с экссудативным диатезом. У таких детей наблюдается повышенная склонность к респираторным заболеваниям. Пневмония у них нередко принимает затяжной характер, осложняется гнойными инфекциями, в некоторых случаях характеризуется чрезвычайной кратковременностью (2-3 дня), что, возможно, связано с гемодинамическими расстройствами в дыхательной системе.

Подчеркивая ведущую роль макроорганизма в характере пневмонии, следует указать, что иногда в определении клинического профиля пневмонии имеет значение и возбудитель. Так, например, у детей раннего возраста своеобразны по клинической картине стафилококковая пневмония (см. Стафилококковая инфекция), грибковая пневмония и др.

Грибковая пневмония (возбудитель Candida albicans) большей частью протекает на фоне генерализованного кандидоза (см.). Обычно это заболевание возникает у ослабленных детей при длительном лечении антибиотиками. Клинические симптомы: мучительный кашель, сиплый голос, одышка с втяжениями податливых мест грудной клетки, бледно-серая окраска кожных покровов, грибковые поражения других органов и систем. Физикальные данные разнообразны и не типичны. Течение длительное. Прогноз часто неблагоприятный.

1) Симптом Филатова - прощупывание резко увеличенных трахеобронхиальных лимфоузлов непосредственно пальцем, введенным глубоко за яремную вырезку рукоятки грудной кости.

III . Перкуссия:

1. СИМПТОМ КОРАНЬИ ДЕ ля КАМПА (МЕДОВИКОВА ) - ПРОВОДИТСЯ

непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей (притупление ниже IV позвонка говорит об увеличении бифуркационных или трахеобронхиальных лимфоузлов (ниже II).

2. Симптом чаши фипософова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (увеличение паратрахеальных лимфоузлов).

3. Симптом АРКАВИНА : перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (лимфоузлы корня легкого- бронхопупьмональные).

4. Симптом филатова: притупление в области рукоятки грудины (и бронхиальное дыхание) - увеличение перибронхиальных лимфоузлов. Притупление по обеим сторонам позвоночника III и IV грудных позвонков - бронхопульмональные).

IV. Аускультация:

1. Симптом смита: появление дующих шумов при запрокинутой назад голове, в то время как раструб стетоскопа установлен на коже рукоятки грудины.

2. Симптом Д"ЭСПИНА ". проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова "кис-кис", "чашка чаю"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

3. Симптом домбровской; выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они отсюда хорошо проводятся (симптом положительный)

Занятие № 8-9.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Методика объективного исследования сердечно­сосудистой системы у детей.

/. Расспрос; 1. Жалобы

2. История настоящего заболевания,

3. История жизни больного

//. Осмотр: 1. Общий осмотр.

2. Осмотр области сердца и периферичес­ких сосудов

///. Пальпация области сердца, сосудов. Определение сердечного толчка и его свойств (сила, распространенность, болезненность, наличие систолического и диастолического дрожания (fremissement cataire), шум трения перикарда, верхушечного толчка.

IV. Перкуссия сердца:

1. Определение относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя граница сердца).

2. Определение абсолютной тупости сердца.

3. Определение конфигурации сердца и границ сосудистого пучка, поперечника, длинника. ширины сердца.

V. Аускультация сердца:

1. Основные дыхательные шумы

а) в области верхушки сердца (митральный клапан),

б) в области второго межреберья справа (аорта),

в) в области второго межреберья слева (легочная артерия),

г) у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан),

д) у места прикрепления III-IV ребер к грудине слева (точка Боткина.)

2. Оценка данных аускультации сердца. а) тоны сердца, б) шумы сердца.

VI. Аускультации артерий и вон.

VII. Исследование свойств пульса. (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, симметричность).

VIII. Функциональные пробы:

1. Проба Шалкова.

2. Проба Кушелевского.

3. Проба Фольгардта.

4. Проба Штанге, Генча.

IX. Инструментальные и аппаратные методы исследования:

1) определение артериального и венозного давления,

2) электрокардиография,

3) фонокардиография,

4) эхография сердца,

5) ультразвуковая диагностика,

6) капилляроскопия,

7) определение скорости тока крови,

8) определение массы циркулирующей крови,

9) поликардиография.

X. Рентгенологическое исследование по показаниям:

а) рентгеноскопия, рентгенография;

б) рентгенокимография;

в) ангиокардиография.

XI. Лабораторные методы исследования:

анализ крови, биохимические показатели, КЩС.

Методика исследования границ сердца.

Определение относительной тупости сердца проводится перкуссией по межреберьям. Для определения правой границы сердца предварительно находят нижнюю границу правого легкого по средне-ключичной линии,

поднимаются на одно ребро выше и устанавливают палец параллельно определяемой правой границе.

Прежде чем перкутировать левую границу сердца, необходимо определить, в каком межреберье находится верхушечный толчок, и далее перкутировать от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхнюю границу перкутируют, отступя 1 см левее левой грудинной линии.

абсолютная тупость сердца определяется в той же последовательности:

1) правая, 2) левая, 3) верхняя.

В таблице 3 представлены положения верхушечного толчка сердца и границы сердечной тупости.

		1-2см кнаружи от левой сос-ковой линии	1см. кнаружи от левой сос-ковой линии		По сосковой линии или на 0,5 -1 см. кнутри от нее
Относительная тупость	1.Правый край	Правая парастернальная линия		Немного кнутри от правой парастернальной линии	Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины или немного ближе к краю грудины
	2.Левый край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии			Сосковая линия
	3.верхний край		Второе межреберье
Абсолютная тупость	Правый(внутренний) край	Левый край грудины
	Левый (наружний) край	Между левой сосковой и парастернальной линией
		Ближе к сосковой линии	посередине		Ближе к парастернальной линии
	Верхний край		Третье межреберье

Методика определения поперечника, длинника, ширины сердца

Путем перкуссии по всем межреберьям справа (II, III. IV) и слева (II, 111. IV, V) определяем конфигурацию сердца (Рис. 6). Проводим вспомогательную линию посередине грудины (linia mediana), на эту вспомогательную линию опускаются перпендикуляры с самых удаленных точек сердца.

1. Длинник сердца - линия от

правого сердечно-

сосудистого угла до

верхушки сердца (АВ).

2. ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных с левого сердечно-сосудистого угла на длинник (ДЕ) и сердечно-печеночного угла на длинник (Д, Е,) ДЕ+ (Д, Е,).

3. поперечник сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на средин­ную линию тела с наиболее удаленных точек {СК + C 1 K 1}. Справа - от правой границы относительной тупости в IV межреберье до срединной линии, слева -в пятом межреберье.

Таблица 4. Размеры сердца в зависимости от возраста

таблица 5.

Средние размеры сердца в зависимости от возраста (А. Ф. Листов. 1937)

Функциональные пробы сердца

Функциональная проба по Шалкову применяется при ревматизме для

перевода ребенка из одного режима на другой. Первые 3 пробы осуществляются при постельном режиме.

проба № 1 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 3 раза

проба № 2 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 5 раз

проба № 3 - переход ребенка из положения лежа в сидячее - 10 раз

ПРОБА № 4 - 5 приседаний за 10 сек

ПРОБА № 5-10 приседаний за 20 сек проба № 6 - 20 приседаний за 30 сек

Назначение проб:

1 и II пробы проводятся при переводе на постельный режим (комплекс №1). -назначается на 2 недели.

III проба - назначение комплекса № 2 при постельном режиме сроком на 1 неделю.

IV проба - перевод на полупостельный режим, комплекс № 1 - на 1 неделю.

V проба - перевод на комплекс № 2 при полупостельном режиме.

VI проба - проводится для перевода на общий режим при выписке.

Проба Шалкова оформляется для удобства в виде таблицы, например

Проба Шалкова № 4

Заключение: Функциональная проба по Шалкову удовлетворительная (или неудовлетворительная).

Благоприятной реакцией на нагрузку считается умеренное учащение пульса в пределах 50-70% по сравнению с исходным уровнем в каждой возрастной-половой группе, увеличение систолического кровяного давления в пределах 10-20 мм рт. ст.. понижение диастолического давления на 10-15 мм рт. ст., умеренное увеличение пульсового давления и восстановление всех показателей в течений 2-3 мин.

Неблагоприятной реакцией является значительное учащение пульса, уменьшение систолического кровяного и пульсового давления по сравнению с исходным уровнем, увеличение диастолического давления и замедленный восстановительный период (до 5-10 мин).

Проба Кушелевского. Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сенрдечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле:

ПКР= (ПД2-ПД1)/(П2-П1),

где ПД1 и ПД2 - пульсовое давление до и после нагрузки;

П1 и П2 - частота сердечных сокращений в мин до и после нагрузки.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается как хорошее, если ПКР находится в пределах 0, 5-1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПНР отклоняется от показателей нормы в ту или другую сторону.

Проба Вальдфогеля. Ребенок 5 -10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя, ребенку предлагают снова лечь и через 3 минуты спокойного лежания определяют пульс и АД. В норме пульс учащается на 10-14 ударов в минуту, АД повышается на 5-8 мм рт. ст., через 3 минуты возвращается к исходным цифрам.

Также выполняется ортостатическая проба, только без повторного лежания. Дыхательная проба Штанге, Генча.

Занятие № 10-11.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У

ДЕТЕЙ

Расспрос (анамнез): 1. Жалобы.

2. История настоящего заболевания

3. История жизни больного

Осмотр.

1. Общий осмотр.

2. Осмотр полости рта.

3. Осмотр живота.

Пальпация живота. 1. Поверхностная ориентировочная.

2. Методическая, глубокая, скользящая по Образцову - Стражеско.

Перкуссии живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота, выслушивание перистальтики.

Лабораторные методы исследования. 1. Анализ желудочного сока.

2. Анализ дуоденального содержимого.

3. Анализ кала.

4. Анализ промывных вод желудка.

Рентгенологическое исследование.

Инструментальные методы исследования. 1. Эзофагоскопия.

2. Лапароскопия.

3. Гастроскопия, гастробиопсия.

4. Ректороманоскопия.

Исследование желудочно-кишечного тракта.

1. Анамнез. Жалобы: 1. Боли в животе, локализация: область эпигастрия, пилородуоденальная зона, в правом и левом подреберьях, около пупка, по всему животу, опоясывающие боли с локализацией слева и выше пупка; в правой и левой подвздошной области, области ануса. Интенсивность, характер, связь с приемом пищи. Срок возникновения болей в животе после приема пищи: ранние (во время приема пищи или в течение получаса, или чувство быстрого насыщения во время еды); поздние (возникают натощак днем через 1-2 часа после приема еды или ночью), постоянные боли, от каких вмешательств исчезают или уменьшаются боли.

II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота

III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость;

2. Нарушение сна

3 Голодные боли;

4. Головокружение;

5. Повышение температуры

IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения;

2. Факторы, способствующие обострению;

3. Частота обострении;

4. Сезонность;

5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили)

6.Эффективность терапии.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное исследование.

Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины.

Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении:

форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса.

Области живота представлены на рис. 7.

Рис. 7. Области живота

1- эпигастральная,

2- подреберья (правое и левое),

3- пупочная область,

4-боковые фланки (правый и левый),

5- надлобковая область,

6- подвздошная область (правая и левая).

2. ПАЛЬПАЦИЯ.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда:

1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота;

2. Эпигастральная зона;

3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника;

5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний

левый квадрант;

6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант;

7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант.

Рис. 8. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда.

Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации.

Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота).

Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско;

2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек:

1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой,

2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги;

3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка:

4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков;

5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка:

6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком;

7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на 2-3 см;

8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см.

Существует ряд болевых симптомов:

1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus.

2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность.

3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность.

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции.

Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной.

Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9).

Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию).

Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена.

Размеры печени (по Курлову)

Выступление печени из под края реберной дуги

Размеры печени по Курлову

Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения.

/. Расспрос:

1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли;

2) частота мочеиспускания, особенно ночью:

3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания:

4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое;

5) количество мочи в сутки:

6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д.

7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце;

8) наличие непроизвольного мочеиспускания.

//. Осмотр:

Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов.

///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя.

IV. Болевые точки почек, мочеточников.

V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря .

VII. Дополнительные методы исследования:

1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко", Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин).

2) урография,

3) проба Реберга.

I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мо­чеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком.

II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica . Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно.

III . Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине (у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку.

Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине.

Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сбли­жающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки":

1.Удается прощупать только нижний полюс почки;

2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка;

3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки.

Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов.

IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

Болевые точки почки: ЗАДНИЕ : а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы).

передняя подреберная (у переднего края Х ребра).

Болевые мочеточниковые точки:

1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок);

2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis).

3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения

мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой

Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д.

При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца.

Занятие № 14-15.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ОРГАНОВ

КРОВЕТВОРЕНИЯ.

при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

Наличие в семье или у родственников заболеваний крови;

Связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцина­цией, травмой;

Связь заболевания с характером питания;

Нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.):

Длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления:

Изменение цвета мочи.

при осмотре обратить внимание на:

Сознание, положение в постели, реакция на осмотр;

Физическое развитие и состояние питания;

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.);

Состояние полости рта;

Наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения;

Увеличение лимфатических узлов:

Увеличение и асимметрия живота;

Форму и объем движений в суставах.

при пальпации необходимо обратить внимание на:

Размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы;

Болезненность костей и дефекты костной ткани;

Температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях;

Размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на:

Болезненность плоских и трубчатых костей;

Размеры селезенки и печени (если они не прощупываются);

Аускультацию сердца и сосудов.

при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ:

Оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами;

Оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой;

Оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения;

Оценить СОЭ;

Сделать общее заключение по анализу крови.

при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на:

Количество бластных клеток;

Соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток;

Количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение;

Количество лимфоцитов:

Количество мегакариоцитов;

Общее количество миелокариоцитов.

при оценке коагулограммы следует учесть:

Время свертывания венозной крови;

Уровень фибриногена;

Активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X);

Снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.);

Уровень свободного гепарина крови:

Фибринолитическую активность крови;

Уровень фактора Виллебранда;

Адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.

Занятие № 16.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни

Осмотр.

1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст,

2) оценка состояния кожных покровов, оволосения

Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития.

Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний

I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме.

При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.

//. Осмотр - выявляет наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета. Особое внимание уделяется оценке роста, степени жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. При очень многих заболеваниях эндокринной функции наблюдаются специфические признаки нарушений телосложения. Укорочение шеи, деформации грудной клетки, аномалии костей кистей и стоп, недоразвитие фаланг, деформация ногтей, изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века, птоз, недоразвитие нижней челюсти, го­тическое нёбо, низкий рост волос. Избыточное оволосение кожи на плечах, предплечьях, голенях, на животе и груди. Оценивается выраженность вторичных половых признаков.

При гиперфункции щитовидной железы можно увидеть выпученные редко мигающие глаза с застывшим выражением ужаса. При снижении функции - лицо с застывшими глазами с выражением тупости и равнодушия.

осмотр шеи - передней поверхности дает представление о размерах щитовидной железы, ребенку при этом предлагают сделать глотательные движения.

кожа. Бледность с желтоватым оттенком свойственна микседеме. Гиперемия - синдрому Иценко-Кушинга, бронзовая окраска - при аддисоновой болезни. Сухая шелушащаяся кожа - при понижении функции щитовидной железы, при гипертиреозе кожа на ощупь гладкая, влажная. При синдроме Иценко-Кушинга обнаруживается атрофия кожных покровов на бедрах, животе, в виде полос Краснова. фиолетового цвета. Расчесы на коже, фурункулез, отложения холестерина на коже век встре­чаются при сахарном диабете.

Волосяной покров. Женский тип оволосения у мальчиков типичен для евнухоидизма. Усиленный рост волос у женщин по мужскому типу при акромегалии. при синдроме Иценко-Кушинга. Выпадение волос на голове, бровей, усов при микседеме.

костная система. При болезни Симмондса - зубы выпадают, разрушаются. При врожденных формах карликовости с 2-4 лет - отставание в росте, развитии костей, зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены, старческий вид.

///. Пальпации доступны щитовидная железа и яички. Первый этап пальпации щитовидной железы - ориентировочная пальпация, которая дает представление о плотности органа, наличии узлов. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук за задние края грудинно-ключичных мышц, а большие пальцы за передние края этой мышцы. Во время пальпации этой мышцы ему предлагают сделать глотательные движения, при этом щитовидная железа двигается и перемещается между пальцами. Перешеек железы исследуют при помощи скользящих движений по его поверхности сверху вниз к рукоятке грудины.

IV. Перкуссия при зобе, загрудинно расположенном, может быть приту­пление звука над рукояткой грудины.

Осмотр и пальпация половых органов проводится в присутствии медсестры или матери. При пальпации яичек у мальчиков определяют, опущены ли яички в мошонку. Выявляют крипторхизм - задержку при опущении в мошонку яичка. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм.

Монорхизм - неопущение одного яичка. Агенезия - отсутствие яичек.

Занятие № 17.

Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.

I. Методика исследования новорожденного ребенка.

1. Расспрос:

а) анализ антенатального периода: б) генетический анализ: в) анамнез периода родов и раннего неонатального периода: г) анамнез периода новорожденности:

д) характер вскармливания.

2. Определение критериев живорождения. мертворождения, перинагапьного периода:

1) ЖИВОРОЖДЕНИЕ - это рождение плода вне зависимости от продолжительности беременности, при этом плод после рождения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные \ движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина, отделилась ли плацента.

2) МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ является смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На это указывает отсутствие у плода дыхания или других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3) массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении; до 1500 г - с очень низкой: до 1000 г - с экстремально низкой.

4) ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни.

3. Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка:

1) необходимые принадлежности и подготовка к оказанию первой медицинской помощи а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;

б) эластичные катетеры:

в) мешок "Амбу", "Пенлон";

г) ларингоскоп с детским прямым клинком;

д) интубационные трубы:

е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным: 10% р-р глюкозы, кокарбоксилазы, преднизолон, адреналин, аналептическая смесь, атропин, глюконат кальция, р-р натрия гидрокарбоната;

ж) стерильные шприцы, грелки, транспортный кувез;

з) стерильный набор для приема новорожденного.

2) для первичной обработки пуповины - 3 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.

3) для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка - шелковая или марлевая лигатура 1 мм в диаметре, длиной 10 см, зажим для скобок Рогозина, 2 металлические скобки, марля, сложенная треугольником (для покрытия культи пуповины), 3-4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и медальон.

4. Мероприятия в роддоме после рождения ребенка:

1 - сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера. До отделения ребенка от матери акушерка берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельно), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы, по 2-3 капли раствора сульфамида-натрия 30%.

2 - после рождения ребенка на пуповину накладывают 3 зажима Кохера: один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - 8 см от пупочного кольца, третий - как можно ближе к наружным половым органам матери. Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера акушерка обрабатывает шариком со спиртом этиловым 95% и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 5% раствором йода. Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития (при наличии их).

3 - обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пеленкой, согретой в кувезе.

4 - недоношенного ребенка помещают в кувез и дальнейшие манипуляции проводят в нем.

Вторичную обработку пуповины проводят методом Рогозина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают закрытый зажим с предварительно вложенной в него скобой так, чтобы край скобы находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного пальца. Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, смыкают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой 5% раствором перманганата калия. При Rh- отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, при необходимости использовать сосуды пуповины детям рекомендуется накладывать шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки пупочного остатка 5% раствором перманганата калия на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Первичная обработка кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном растительном или вазелиновом масле из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка. Удаляется с головы и тела ребенка кровь, первородная смазка, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен, его обмывают теплой водой с детским мылом и ополаскивают струёй теплого раствора перманганата калия 1: 10000 (слабо-розового цвета). После обработки кожу сушат стерильной пеленкой.

Взвешивание ребенка на лотковых электровесах. Измерение ребенка осуществляется с помощью стерильной сантиметровой ленты. Рост измеряется от затылка до пяточных бугров; окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка; грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. После завершения антропометрии новорожденному одеваются браслетки на запястья, с указанием даты. времени рождения, Ф. И. 0. матери, пола ребенка и массы при рождении. По окончании туалета и заполнении мед. документации недоношенного ребенка или доношенного, требующего реанимационных мероприятий доставляют в транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии. Здоровый доношенный новорожденный ребенок переводится в отделение новорожденных через 1 час.

В 1993 году в "Перинатальном центре" республики внедрено бак­териологическое исследование мазков из 5 точек новорожденного: из глаз, наружного слухового прохода, подмышечной впадины, пуповины (среза), пахового сгиба. Эта процедура проводится до профилактики гонобленореи. Врач дает развернутую оценку состояния по шкале Ангар при рождении (в конце 1 мин) и через 5 минут. Здоровые новорожденные дети имеют оценку 8-10 баллов по шкале Апгар.

ШКАЛА АПГАР ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

	Частота сердцебиения в мин.		Мышечный тонус	Рефлексы(реакция на введение носового катетера)	Цвет кожи
			Отсутствует
		Медленное нерегулярное отдельные судорожные вдохи	Конечности согнуты	Легкая гримаса на лице	Розовый, конечности цианотичные
		Громко плачет, регулярное дыхание	Хорошо двигает частями тела	Кашляет, чихает, кричит

Оценивает степень тяжести асфиксии

0-3 балла- тяжелая асфиксия

4-5 баллов- средней тяжести

6-7 баллов- асфиксия легкой степени

8-9-10 баллов- состояние совершенно здорового новорожденного

При появлении у новорожденного клиники дыхательных расстройств в первые минуты и часы после родов, врач дает оценку состояния дыхательной функции по шкале Сильвермана. Согласно этой шкале, при отсутствии дыхательных расстройств ставят оценку «0», а при резко выраженном синдроме дыхательных расстройств -10 баллов.

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

Клинические признаки	Оценка в баллах
Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное неравнамерное дыхание	Пародоксальное дыхание
Втяжение межреберий		Нерезко выражено	Резко выражено
Втяжение грудины		Нерезко выражено	Держится постоянно
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, нижняя челюсть западает
	Спокойное, ровное	При аускультации слышен затруднительный выдох	Стонущее дыхание, слышное на расстоянии

IV .Осмотр новорожденного ребенка.

1. Полный клинический осмотр новорожденного неонатологом проводится в течение первых 2 часов жизни. Оценивается состояние ребенка, степень его доношенности по признакам.

Характеристика доношенного зрелого новорожденного:

1) масса при рождении 2500 г

2) рост свыше 45 см,

3) хорошо развит подкожно-жировой слой

4) весо-ростовой коэффициент - 60

5) кожа гладкая, эластичная, гиперемирована, покрыта творожистой смазкой,

6) крик громкий,

7) хорошо выражен сосательный рефлекс и другие физиологические рефлексы

8) хорошо выражен мышечный тонус,

9) двигательная активность.

2. Классификация недоношенных:

1) по массе тела: 2) по сроку беременности:

I ст. -2001-2500 гр. I ст. - 35-37 недель

II ст. -1501-2000 гр II ст. - 32-34 недели

III ст. - 1001-1500 гр 111 ст. - 29-31 недели

IV ст. -до 1000 гр IV ст. - до 29 недель

3. Внешние признаки недоношенного: срок гестации меньше 38 недель.

Малые размеры тела (масса менее 2500 гр, рост менее 45 см)

Непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткие конечности, шея, низкое расположение пупка;

Выраженная гиперемия кожных покровов:

Выраженное лануго на плечах, спине, лбу, щеках, бедрах, ягодицах:

Зияние половой щели у девочек;

Пустая мошонка (моно- или крипторхизм) у мальчиков;

Недоразвитие ногтей;

Мягкие ушные раковины;

Преобладание мозгового черепа над лицевым;

Малый родничок всегда открыт, кости черепа тоньше, чем у доношенных;

Недоразвитие грудных желез:

Подкожно-жировой слой недоразвит или полностью отсутствует;

У некоторых недоношенных можно наблюдать синдром "Арлекино"

Функциональные расстройства:

а) нарушение терморегуляции,

б) расстройство функции дыхания,

в) слабость сосательного рефлекса,

г) нарушение обмена (склерема).

д) нарушение процессов кроветворения,

е) резкое снижение иммунитета,

ж) расстройство функции печени и почек.

Последовательный осмотр новорожденного по различным системам. Кожа новорожденного гладкая, эластичная ярко-розового цвета, покрыта

пушковыми волосами на плечах и спине. На кончике носа, щеках, подбородке, лбу -milia.

подкожно-жировой слой развит хорошо. Хороший тургор мягких тканей. голова новорожденного относительно велика, составляет 1/4 общей длины

тела. Окружность головы 32-34 см и на 2-4 см превышает окружность груди.

Большой родничок имеет форму ромба, всегда открыт при рождении и его ширина 2х 2 см. Конечности новорожденного относительно короткие -1/3 общей длины тела.

мышечная система у новорожденного развита сравнительно слабо. У здоровых новорожденных тонус сгибателей конечностей преобладает над разгибателями. В положении на спине ребенок лежит со слегка согнутыми руками и ногами, пальцы рук слегка согнуты - физиологическая поза. Движения новорожденного некоординированы, непрерывны, атетозоподобны.

дыхание у новорожденного учащенное (40-60 в мин). В первые дни дыхательные движения поверхностные, а к 8-10 дню глубина возрастает. Ритм сердечных сокращений учащен (. 20-160 в мин). В первые дни может Выслушиваться систолический шум слева вдоль грудины, возникающий вследствие неполного закрытия эмбриональных коммуникаций.

при осмотре живота Обращают внимание на форму (вздутие), на состояние пуповины, обращают внимание на анус. Хорошим признаком является выделение мекония. Общее количество мекония 60-90 грамм. В первые дни жизни ребенка мочи выделяется мало (за сутки выделяется 4-5 мочеиспускании). Наружные половые органы у новорожденного сформированы.

нервная система. Новорожденный мало воспринимает внешние раздражители, поскольку они не действуют на еще функционально незрелую кору. Чрезмерно сильное действие вызывает ее тормозное состояние, т. е. сон. У новорожденных хорошо выражены зевание, сосательный и глотательный рефлексы. Вследствие недоразвития ЦНС у новорожденных обнаруживаются такие рефлексы, \ которые уже после первых недель жизни не вызываются у здоровых детей и у взрослого:

- хоботковый рефлекс - хоботообразное вытягивание губ при раздражении щек около угла рта;

- падонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на ладони возле tenar ребенок открывает рот;

- поисковый рефлекс - при раздражении кожи щеки ребенок поворачивает голову в ту сторону;

- хватательный рефлекс (Робинсона) - хватательный или тонический рефлекс рук -схватывание и прочное удерживание предмета при прикосновении им к ладони;

- рефлекс схватывания ("Моро") - симметричнее охватывающее движение руками при похлопывании по ягодицам и т. д.;

- рефлекс Бабинского - при раздражении кожи подошвенной поверхности стоп, происходит тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное остальных пальцев;

- симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, когда они согнуты в тазобедренном;

-рефлекс опоры и шага - рефлексы автоматизма. Поддерживаемый за подмышками ребенок хорошо опирается ногами и делает 1-2 шага;

- рефлекс ползания (Бауэра) - ребенок, положенный на живот отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони;

- пяточный рефлекс (Аршавского) - умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у доношенного ребенка крик, гримасу боли;

- рефлекс Галант - дугообразное изгибание тела при поглаживании кожи спины между позвоночником и лопаткой.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.

1. Физиологический катар кожи (с последующим шелушением кожи).

2. Токсическая эритема новорожденного.

3. Физиологическая желтуха - связана с незрелостью глюкоронилтрансферазной системы печени и интенсивным гемолизом.

4. Физиологическое падение веса обусловлено в основном потерей жидкости путем perspiratio и недостаточным получением жидкости в первые дни жизни.

5. Транзиторная лихорадка.

6. Половой криз.

7. Изменение стула: 1-2 дни - меконий, на 3-4 день переходный, с 5-6 дня нормальный стул желтого цвета, однородной консистенции с кислым запахом.

8. Мочекислый инфаркт почек - отложение солей мочевой кислоты - уратов в собирательных трубках и в канальцах. Моча окрашена в красный цвет, оставляет кирпично-красные пятна на пеленках.

9. Отпадение пуповинного остатка: обработка спиртом и 5% раствором КМnО4.

Последовательность обработки новорожденного.

1 Профилактика гонобленореи (раствор сульфацила натрия).

2. Перевязка и обработка пуповины.

3. Удаление избыточной первородной смазки, слизи, крови с кожи.

4. Антропометрия.

5. Перевод в отделение новорожденных (через 1 час после родов).

В детской палате ежедневно проводится туалет новорожденного, взвешивание, измерение температуры, обработка остатка пуповины, пеленание перед кормлением. Всем здоровым детям на 5-7 день проводится вакцинация против туберкулеза. Для каждого ребенка необходим отдельный стерильный шприц и отдельная стерильная игла.

СХЕМА ПАТРОНАЖА РЕБЕНКА:

Дата, Ф.И.0. ребенка, место жительства.

Анамнез: от какой беременности, роды какие по счету, патология в родах

(длительный безводный период, стремительные роды).

Оценка по шкале Апгар. Жалобы. Как кормит. Объективно:

1. состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).

2. Активность (активный, активность несколько снижена, вялый, очень вялый, возбужден).

3. реакция на осмотр (живая, т. е. на осмотр делает спонтанные движения, кричит. несколько снижена, явно снижена; на осмотр не реагирует).

4. поза (физиологическая, распластанная, скрюченная, напряженная, т. е. вытягивает ручки, ножки, запрокидывает головку).

5. крик (громкий, средней силы, тихий, очень тихий, пискливый, пронзительный, монотонный, жалобный, стонущий, крик не удается вызвать и т. д.).

6. кожа (розовая, эластичная, бархатистая или тонкая, сухая незрелая, морщинистая, цианотичная: акроцианоз, желтушная, серая, бледная, если есть элементы сыпи - какие? и т. д.).

7. подкожно-жировой слой (развит удовлетворительно, слабо, недостаточно, отсутствует).

8. состояние пупочной ранки (закрытая, сухая, если открытая - описать величину открытия, есть ли гиперемия и инфильтрация, пальпируется или нет тяжи вверх и вниз от пупочного кольца, имеется ли гиперемия или пигментация сомкнутых краев пупочной ранки).

9. головка (округлой формы, скошенная слева направо или справа налево, вытянута сверху вниз, выступают теменные бугры или нет, состояние костейчерепа - мягкие или плотные, величина родничка, состояние краев родничка, отметить глубину углов, закрыт ли сагиттальный шов, есть ли конфигурация). грудная клетка (правильной цилиндрической формы, сужена, вдавлена, есть ли деформация).

сердце (положение сердечного толчка - справа или слева, тоны ясные ритмичные, акцентуированы, брадикардия, тахикардия, ослабление 1 тона, шумы и т. д.).

органы дыхания (имеется ли одышка, ее характер, втяжение уступчивых мест грудной клетки, втяжение межреберных мышц, покачивание головки,. затрудненное носовое дыхание или нет, есть ли отделяемое из носа, сопит ли, носом? имеется ли цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, пена изо рта, вздута ли грудная клетка, толщина кожной складки на грудной клетке. Перкуторные данные описать точно, например: при перкуссии грудной клетки обнаруживается укорочение перкуторного звука сзади в межлопаточном пространстве, вверху и в средних отделах справа, а также в подмышечной области с двух сторон звук с коробочным оттенком. Аускультативные данные, например: хрипов нет, справа сзади в верхних отделах - бронхофония. Перкуссия - симметричная).

зев (чистый, бледный, гиперемированный, разрыхленный). слизистая рта (розовая, чистая, если есть элементы молочницы, трофические язвы - описать).

Живот (мягкий, увеличен в объеме, вздут, напряжен. Если пальпируется печень и селезенка - описать размеры. Имеется ли сосудистая сеть на животе. Если во время осмотра был стул - описать, то же в отношении мочеиспускания).

Если имеются врожденные уродства - описать! Особенно важно отметить, нет ли врожденного вывиха тазобедренного сустава, атрезии анального отверстия.

Нервная система (возбужден, заторможен).

мышечный тонус (удовлетворительный, сохранен, снижен, имеется асимметрия).

рефлексы: Моро, Робинсона, Бабкина, Бабинского, Кернига, Галант и др. Есть ли асимметрия глазных щелей, асимметрия носогубных складок, щелей, симптом "заходящего солнца", нистагм, тремор конечностей, отвисание челюсти, поворот головы и взора, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов и др.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни.

2. Составление генеалогического дерева,

3. Осмотр ребенка, оценка состояния и сознания ребенка.

4. Определение длины, массы тела, окружностей головы и груди на первом году жизни.

5. Определение длины, массы тела и окружностей головы и груди у детей после года.

6. Проведение и оценка филиппинского теста у детей.

7. Определение и оценка антропометрических индексов (Чулицкой, Эрисмана и т. д.

8. Определение физического развития детей по местным стандартам (методом сигмальных отклонений).

9. Определение физического развития детей центильным способом.

10. Определение стадии развития вторичных половых признаков у девочек и

мальчиков.

11. Оценить психо-моторное развитие ребенка 1-го года жизни (сроки развития анализаторов, эмоций, статических и моторных функций, этапы развития речи).

12. Оценить нервно-психическое развитие детей после года.

13. Проверить следующие рефлексы: хоботковый, шейно-тонический, ладонно-ротовой, Моро, Робинсона, Бабинского, ползания по Бауэру, Кернига, Галанта, Переса, поисковый и т. д..

14. Определение ригидности затылочных мышц, симптомов Брудзинского.

15. Симптомы Хвостека, Труссо. Люста.

16. Составить режим дня для детей до года.

17. Определить элементы сыпи на коже ребенка.

18. Определить влажность или сухость, температуру кожи у ребенка.

19. Определить эластичность кожи.

20. Проверить состояние кровеносных сосудов (синдромов "щипка", "жгута", "молоточка").

21. Проверить и оценить дермографизм у ребенка.

22. Определить равномерность и степень развития подкожно-жировой клетчатки.

23. Определить толщину подкожно-жировой клетчатки в 6 стандартных точках.

24. Определить тургор мягких тканей.

25. Определить наличие отеков.

26. Пропальпировать затылочные и шейные лимфатические узлы.

27. Пропальпировать подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы.

28. Пропальпировать шейную группу лимфатических узлов.

29. Пропальпировать кубитальные лимфатические узлы.

30. Пропальпировать торакальные лимфатические узлы.

31. Пропальпировать подмышечные и паховые лимфатические узлы.

32. Пропальпировать мезентериальные лимфатические узлы,

33. Осмотр полости рта у ребенка (кольцо Пирогова-Вальдейера).,

34. Провести измерение родничков у ребенка.

35. Определение наличия "четок", "браслеток", "нитей жемчуга".

36. Определить наличие краниотабеса у ребенка.

37. Оценить осанку у ребенка.

38. Определение плоскостопия.

39. Оценить состояние позвоночника у ребенка.

40. Оценить степень развития костяка.

41. Оценить форму грудной клетки.

42. Оценить форму ног.

43. Оценить степень развития мускулатуры.

44. Определить массу мышц.

45. Определить тонус мышц.

46. Определить силу мышц у ребенка.

47. Определить эластичность (резистентность) грудной клетки.

49. Провести топографическую перкуссию легких.

50. Провести сравнительную перкуссию легких.

51. Определить подвижность легочного края.

52. Определить поля Кренига.

53. Определить выстояние верхушек легких.

54. Оценить характер и тип дыхания.

55. Провести исследование бронхофонии.

56. Определить наличие симптомов Филатова, Франка.

57. Определить наличие симптомов Кораньи, де ля Кампа (Медовикова), "чаши Философова", Аркавина.

58. Определить наличие симптомов Смита, Д"Эспина, Домбровской.

59. Провести дыхательные пробы Штанге, Генча.

60. Провести осмотр области сердца и периферических сосудов.

61. Определить сердечный и верхушечный толчки, их свойства.

62. Проперкутировать границы сердца.

63. Провести аускультацию сердца, дать характеристику тонов сердца.

64. При наличии шума провести аускультацию в стандартных точках и экстракардиально, дать характеристику шума и заключение о его характере.

65. Провести пальпацию периферических сосудов.

66. Провести функциональную пробу по Шалкову.

67. Измерить артериальное давление и дать его оценку у ребенка.

68. Провести функциональную пробу по Кушелевскому.

69. Провести функциональную пробу по Вальдфогелю.

70. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота.

71. Провести методическую, глубокую, скользящую пальпацию живота.

72. Определить наличие асцита.

73. Определить размеры печени.

74. Определить размеры селезенки.

75. Аускультоаффрикция желудка.

76. Провести пальпацию почек.

77. Определить болезненность в мочеточниковых точках.

78. Определить болевые точки почки.

79. Провести пальпацию и перкуссию мочевого пузыря.

80. Определить симптом Пастернацкого.

81. Определить подвижность почек у ребенка.

82. Определение суточного диуреза и его оценка у детей.

83. Определить точки Мейо-Робсона и Дежардена.

84. Определить симптомы Мерфи, Мюсси, Кера, Ортнера.

85. Проверить симптомы Оппенховского, Боаса.

86. Пропальпировать поджелудочную железу.

87. Пропальпировать толстый кишечник.

88. Провести пальпацию селезенки, определить ее размеры.

89. Проверить симптом Щеткина-Блюмберга.

90. Определить форму и объем движений в суставах.

91. Осмотр и пальпация щитовидной железы, яичка у мальчиков.

92. Первичная обработка новорожденного.

93. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

94. Переходные (физиологические) состояния новорожденных.

95. Признаки доношенности и недоношенности.

Индексы.

Массо - ростовой индекс : отношение массы при рождении к длине при рождении. При нормотрофии индекс должен превышать 60, если же величина индекса меньше 60, то это свидетельствует о состоянии врожденной гипотрофии.

Индекс Чулицкой (упитанности): вычисляется по следующей формуле: 3 окружности плеча+ окружность бедра+ окружность голени - длина. Для детей первого года он равен 20-25, для детей 2-3 лет- 20. Позднее 3 лет индекс Чулицкой не определяется.

Индекс Эрисмана : оценивает степень развития грудной клетки, определяется до 15 лет. Он оценивается по формуле: окружность груди - полурост, его нормальная величина у детей до 1 года +13,5- +10, для 2-3 лет от +9 до +6, для 6-7 лет от +4 до +2 и для детей с 8 до 15 лет от+1 до –3 . индекс Эрисмана до 3 лет составляет при пропорциональном развитии ребенка половину индекса Чулицкой (упитанности).

Наступающие при первом ростовом сдвиге изменения пропорций тела оказывает влияние на результаты филиппинского теста. При этом тесте правую руку ребенка при строго вертикальном положении головы кладут поперек середины темени, пальцы руки при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Филиппинский тест считают положительным, если кончики пальцев достигают уха, в противном случае тест отрицательный. Положительная проба указывает на полное завершение первого ростового периода. Наиболее раннее появление положительного теста в 5 лет, самое позднее - в 8 лет.

Для объективного обследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр.

Общий осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как ребенок дышит - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный (появляющийся при сосании, крике, физической нагрузке). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих половин грудной клетки, на набухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик, кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох, при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию. Подсчет числа производят либо на глаз, либо рукой, положенной ни грудь или живот ребенка. У новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть произведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты.

Пальпация.

Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания: руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками спереди назад и с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить место и степень болезненности грудной клетки. Пальпация применяется и для определения голосового дрожания. При этом руки кладутся на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три», у маленького ребенка пользуются плачем. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией голоса. В норме они сильнее выражены в верхних частях грудной клетки, особенно справа.

Перкуссия.

При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать при положении лежа на спине, спина перкутируется в положении сидя, маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на живот или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Старших детей перкутируют стоя. При этом при перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем или лежачем положении, не забывая о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. У стерших детей применяется посредственная перкуссия, у младших - непосредственная.

Посредственная перкуссия: средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть коротким, выстукивание производится только кистью, движениями в лучезапястном суставе. Удары проводятся по межреберью или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставе. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения соединяются с осязательными.

Аускультация.

Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких- над, между и под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжелобольных можно выслушивать и лежа, тем более, что лежачее положение при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании, прежде всего, необходимо определить характер дыхания. Различают: 1) везикулярное - при этом соотношение вдоха и выдоха следующие: выдох составляет 1/3 вдоха; 2) жесткое - выдох составляет более половины вдоха или равен ему; 3) бронхиальное дыхание- в этом случае выдох прослушивается лучше вдоха. Кроме того, различают обычное, усиленное и ослабленное дыхание (усиливается или ослабляется вдох или выдох). При выслушивании здорового ребенка прослушивается дыхание типа усиленного жесткого (пуэрильное). Пуэрильное дыхание особенно сильно выслушивается у детей, начиная с 1-1,5 лет. У детей первого года жизни дыхательный шум кажется ослабленным - жесткий или ослабленно-жесткий характер дыхания.

При аускультации можно выслушать и хрипы. Различают сухие хрипы (свистящие, жужжащие и т. д.) и влажные (крупнопузырчатые - встречаются только у старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани). Симптомы бронхофонии: ставим фонендоскоп в правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха) и быстро переносим его в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время крика ребенка или, прося ребенка говорить слова (кис-кис, раз-два-три) при инфильтрации легочной ткани или другом ее уплотнении голос хорошо проводится в эти отделы и симптом считается положительным. Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксилярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани тоны хорошо проводятся (симптом положительный). Симптом Д’Эспина: проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка. В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 1-2 грудного позвонка (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

История болезни (гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) - раздел Медицина, - 2000 год - Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафед…

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра детских болезней Зав. Кафедрой - профессор Воронцов И.М. Преподаватель - Аврусин С.Л. Князева Полина Игоревна, 10 лет Клинический диагноз Основной дискинезия желчевыводящих путей dyscinesia ductuum biliferorum МКБ - 576.2 Осложнения - Сопутствующие - Куратор - студент 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2000 г Общие сведения о больном Ф.И.О. Князева Полина Игоревна Домашний адрес пр. Солидарности, д.8, к.1, кв.507. Дата поступления в клинику 12 марта 2000 года. Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз направившего учереждения острый аппендицит. Жалобы Больная поступила с жалобами на слабость, постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие на всю поверхность живота. Боли были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупой характер, по длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула не наблюдалось.Температура не поднималась выше нормальных цифр. На момент обследования больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье.

Анамнез заболевания Начало заболевания постепенное. Боли у больной появились в конце января, начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер, непродолжительные, не связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. С течением времени длительность болей увеличивалась.Больная со слов матери принимала сразу же после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный 1 табл. с момента появления болей.

Боли купировались. 12-03-2000 больная обратилась к участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой. После осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи с диагнозом остый аппендицит. Анамнез жизни Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.Мать Князева Инна Владимировна, 32 года, бармен, ДК Выборгский.

Отец Князев Виктор Анатольевич, 35 лет, директор, ООО Аппетит. Родители здоровы. Ребенок от 1 беременности. Беременность протекала нормально. Роды самостоятельные. Вес при рождении 2900, длина тела 49 см, выписана на 5 день. Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев. БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.В 1 год - операция по поводу эпителиомы щеки. В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез.

Аллергический анамнез не отягощен. Лекарства переносит все. Переливаний крови не было. Наследственность не отягощена. Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом. В 1996 году поступила в школу 528. На данный момент кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и хореографией. Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие у больной поражения ЖКТ, печени или желчного пузыря.Жалобы подтверждают это преположение, такие как боли в эпигастральной области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.

Данные объективного обследования Общий осмотр Рост 142 см. Вес 38 кг. Окружность головы 53 см. Окружность грудной клетки - 66 см. на вдохе - 69, на выдохе - 64 Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева. Окружность голени 28 см одинаково справа и слева. Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.Рост 142 см - 10 см Рост соответствует возрасту 4 Вес 38 кг - 10 кг Масса соответствует росту 5 Окружность груди 66 см - 3,5 см Соответствует росту 5 Окружность головы 53 см - 2,5 см Соответствует росту 4 Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития.Развитие гармоничное.

Половая формула. Ma P Ax Me Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту. Заключение Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая. Телосложение правильное. Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно. Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется.Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетворительным состоянии. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Цианоза нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.Отеки на ногах отсутствуют.

Периферические лимфоузлы затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются единичные, 7-8мм эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей. Тонус мышц в норме.Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности. Сердечно-сосудистая система PS - 72 уд мин ЧСС - 72 уд мин АД - 70 Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.

Дефицит пульса отсутствует. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 - 1,5 см приподнимающий, неразлитой.Границы сердца не расширены справа - по правому краю грудины, слева - в 5 м р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру.

Аускультация Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Дыхательная система ЧД - 36 мин Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.При топографической перкуссии легких правое - среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.

Подвижность легочного края - 6 см. Аускультация легких дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и ДЭспина на 4 гр. позвонке отрицательные.Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, чаши Философова отрицательны, внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Шума трения плевры нет. Желудочно-кишечный тракт Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.

Язык влажный, обложен белым налетом. Десны без патологических изменений. Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.Поверхностная пальпация живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правой подвздошной области. В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны. Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 6 4 см. Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.

Стул без патологии. Зубная формула 654321 123456К 54321 123456 Мочевыделительная система Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные. Эндокринная система Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются.

Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны. Органы чувств Зрение в норме. Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается. Обоняние и вкус не нарушены. Заключение На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области.Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра. Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка Анализ кала 15-03-2000Оформленный Мягкий Коричневый Слизь 0-1 Клетчатка 0-1 Клетчатка непереваренная 2 Жир расщепленный 1-2 Мышечные волокна 0-1 Флора иодофильная 0-1 Анализ кала 14-03-2000 Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 14-03-2000Количество 100 Цвет Желтый Реакция Кислая Уд. Вес 1022 Белок следы Сахар нет Эпителиальные кл. Плоский В значит кол-ве Эритроциты 0-1 в п з Лейкоциты 6-8 в п з Анализ крови 13-03-2000 Лейкоциты 6,4 109 Сегментоядерные 55 Лимфоциты 44 Моноциты 1 Клинический анализ крови 22-03-2000 Hb 110 г л ЦП 0,94 Лейкоциты 5,2 109 л Эозинофилы 2 Сегментоядерные нейтрофилы 41 Лимфоциты 56 Моноциты 1 СОЭ 5 Биохимический анализ крови 13-03-2000 Общий билирубин 42 ммоль л Аминотрансфераза 21,1 ммоль л УЗИ-исследование 24-03-2000Печень - на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая.

Внутренние сосуды не расширены.

Желчный пузырь - овальной формы, стенки не уплотнены. Поджелудочная железа - 16 13 20, ткань однородная, мелкозернистая. Почки - форма, контур, расположение, подвижность в норме. Правая - 92 33 левая - 90 36. Справа атония чашечек. Мочевой пузырь - не наполнен.Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000 Порция А В С Спонтан. выделен Выдел.после раздраж Рефлекс получ на мин мин 5 Не 1,0 6,0 2,0 10 - 12,0 5,0 15 По - 10,0 - 20 - 10,0 - 25 Лу 30 Всего Че 1,0 38,0 7,0 Раздраж 33 р-ром магн.пауза 9 Промыв содов р-ром Макро- и микрооценка Но Цвет Св.желтая Оливк. Желтый Прозрачн.

Слабо мутн. Пр.вязк. Мутная Осадок Нет Нет Нет Хлопья Нет Нет Нет Слизь 1 Нет 1 Лейк. 1 Нет 1 Er 1 Нет Нет Эпит.кл-ки Един. Нет Един. Простейш.Не обн. Не обн. Не обн. Заключение На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет исключить холецистит.

Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта.

Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе Дифференциальный диагноз. Дневник курации 16-03-2000 PS-72 ЧСС-72ЧД-36 АД-95 70 t утро 36,6 вечер 36,6 Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное.Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.

Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом.Поверхностная пальпация живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье.

Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. 17-03-2000 PS-70 ЧСС-70ЧД-38 АД-100 70 t утро 36,6 вечер 36,6 Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел живот в эпигастральной области.Больная получила обезболивающее, через некоторое время боль прошла.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует.При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких.

При аускультации легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.Стул без патологии. 20-03-2000 PS-73 ЧСС-73ЧД-36 АД-100 65 t утро 36,6 вечер 36,6 Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили.

Объективно Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует.При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких.

При аускультации легких дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.Диагноз Основной дискинезия желчевыводящих путей гипотоническая форма Осложнения - Сопутствующие - Дифференциальный диагноз Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.

Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита - признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ - заболевания билиарной системы.Также для хр. холецистохолангита характерна сезонность обострений.

Следует отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохолангита. Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипертонической.Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.

Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследования можно представить следующим образом По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с синдромом Криглера - Найяра.Этот синдром характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией.

Также яркими признаками этого заболевания является желтуха быстро нарастающая после рождения и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией.При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повышенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифференциальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом.

При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также периферическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия.Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевыводящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка.

Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.Этиология и патогенез Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей - пищевая аллергия, атопический диатез - острый вирусный гепатит в анамнезе - неврозы - нейроциркуляторная дисфункция - малоподвижный образ жизни - хроническая патология ЖКТ - лямблиоз ЖКТ - наследственность - хронические очаги инфекции в организме - отравления При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.

Выделяют два основных фактора патогенеза - нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии - нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.

Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу.При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

Лечение - Диета. Стол 5. Продукты желчегонного действия, содержащие растительную клетчатку Нейротропные средства. Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ Лечебная физкультура. Тонизирующего типа Физиотерапия. Тонизирующего типа гальванация, диадинамотерапия, грязелечение Минеральные воды. 3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение. Прогноз Для жизни - благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось. Для здоровья - благоприятный. Для работоспособности - благоприятный.Список использованной литературы 1. Детские болезни, Шабалов Н.П С-Пб, 2000. 2. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А С-Пб, 1999. 3. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980. 4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней, Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990. Этапный эпикриз Больная Виноградова Антонина Ивановна, 70 лет, поступила 1 июля на инфарктное отделение 3 городской больницы санитарным транспортом с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда от 30.06.01, ГБ 2. С жалобами на интенсивные сжимающие боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина слабость, больная теряла сознание.

За два дня до госпитализации у больной появились боли, которые усиливались к вечеру, нитроглицерин эффекта не давал.

Больная вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ее в больницу с диагнозом ИБС, о.инфаркт миокарда. Объективно Состояние удовлетворительное. Положение в постели - активное. АД - 120 80 мм рт. ст ЧСС 60, ЧДД 19, температура тела 36,6. Одышка в покое отсутствует. Аускультация легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии продольный - 9 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Проводится лечение Sol. Digoxini 0,025 - 1,0 Sol. KCl 5 - 20,0 Sol. NaCl 0,9 - 200,0 Per os Tab. Nitrosorbidi 0,01 4р Tab. Aspirini 125mg утром Tab. Famotidini 0,02 на ночь Tab. Edniti 0,0025 2p Клинический диагноз Основной ишемическая болезнь сердца, о. высокий передне-боковой инфаркт миокарда от 30.06, ГБ 2. Осложнения Killip 2, AV блокада 2 1 - 30.06.01 пароксизм мерцательной аритмии 4.07.01 Санкт- Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра инфекционных болезней взрослых Преподаватель - Макарова Т. В. Евсеевой Людмилы Гавриловны, 43 лет. Клинический диагноз Основной гепатит В Сопутствующие хронический аднексит Осложнения - Куратор - студент 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2000 г Общие сведения о больной Ф.И.О. Евсеева Людмила Гавриловна Возраст 43 года Не работает.

Инвалидности нет. Дата поступления в клинику 7 мая 2000 года. Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения гепатит В Диагноз при поступлении гепатит В Жалобы Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на небольшую слабость.

При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, светлый кал, а также на пожелтение склер и кожи. Анамнез болезни Считает себя заболевшей с начала апреля, когда появились приступы сильной слабости.Через несколько дней больную начало беспокоить чувство тяжести в эпигастральной области. Тогда же у больной стала появляться тошнота.

Рвоты не было. Аппетит не пропадал. В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий. В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи - моча стала темного цвета.Через несколько дней посветлел кал. Больная 7.05.2000 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда был направлена в больницу 30 им С.П. Боткина, где ей был поставлен диагноз - гепатит В. С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось, тошнота больную не беспокоит, моча и кал почти приняли свой нормальный цвет. Головокружение больную не беспокоит, аппетит хороший.

Анамнез жизни Больная, Евсеева Людмила Гавриловна, 43 лет. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные. В школу пошела с 7 лет. Окончил 11 классов. Работала в библиотеке. Из профессиональных вредностей - пыль от книг. Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с дочерью.На воздухе бывает часто.

Питается регулярно, 3-4 раза в день, только дома. Вредные привычки - курение с 1975 года, 1 пачка в день, сигареты. Алкоголь умеренно. Перенесенные заболевания корь, аднексит, эпидемический паротит. Перенесённые операции аппендектомия. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Выезд за пределы Лен.области - в конце января поездка в Самару. Аллергический анамнез не отягощен.Лекарства переносит все. Наследственный анамнез не отягощен.

Контакты с инфекционными больными отрицает. Наркотики не употребляет. Menses 10.05 - в срок. Беременностей - 3. Роды - 1. Выкидыши - 0. Аборты - 2. Аборты проводились несколько лет назад. Данные объективного обследования Общий осмотр Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса около 55-60 кг. Кожа желтушная на всей поверхности тела, чистая, эластичность - снижена. Влажность сохранена.Дериваты кожи без изменений. Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Склеры эктеричные. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу. Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются.Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются единичные, 7-8мм эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями.

Кожа над ними не изменена. Котсно-мышечная система Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Кожа над суставами не изменена. Органы дыхания Голос сохранен. Носовое дыхание в норме. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 20. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.Данные сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких Правое легкое правая парастернальная линия - 6 межреберье, среднеключичная - 7 ребро, передняя подмышечная - 8 ребро, средняя подмышечная - 8 межреберье, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро. Левое легкое передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 7 межреберье, задняя подмышечная - 8 ребро, лопаточная - 9 ребро.Подвижность легочного края 6 см. Аускультация легких дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется. Сердечно-сосудистая система Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.

Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см. Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье. Граница сердца справа - по левому краю грудины. Граница сердца слева - на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны ритмичные, ясные, пропорции сохранены. Пульсация периферических артерий сохранена.Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140 75. Органы пищеварения Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, с небольшим белым налетом, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации слепой, сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется на 2-2,5 см ниже края реберной дуги, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.Размеры печени по Курлову правый - 13 см, срединный - 12 см, косой - 10 см. Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки. выявленные при перкуссии продольный - 10 см, поперечный - 6 см. Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции. Мочевыделительная система Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча баз патологических изменений. Почки не пальпируются с обеих сторон.Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Эндокринная система Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту.Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Предварительный диагноз Евсеева Людмила Гавриловна С учетом жалоб на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также на пожелтение склер и кожи. А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода артралгия, диспепсия, слабость Выезд за пределы Лен.области - в конце января поездка в Самару.

Результатов общего осмотра - яркая желтуха склер и кожи, можно предположить о наличии у больной вирусного гепатита В. Результаты лабораторного и инструментального исследования в больнице 30 им. С.П.Боткина Общий клинический и биохимический анализы крови Показатель 9.05.2000 9.05.2000 Нв 133 г л Er 4,1 в л 10 12 ЦП 0,97 СОЭ 6 мм Лейкоциты 6,0 в л 10 9 палочкояд 5 сегментояд 50 Лимфоциты 39 в л 10 9 Моноциты 5 Общ.белок 55,9г л Холестерин 2,99 ммоль л АЛаТ 581 нмоль л Билирубин 247 мколь л Сулем титр 1,3 Тимол проба 13,2 Щел.фосф. 154 нмоль л 09.05.2000 Яйца глистов не найдены. 09.05.2000 Протромбиновый комплекс - 89 Анализ мочи 09.05.2000 Активность амилазы - 228 мкг с л Анализ кала 09.05.2000 На скрытую кровь - отр. Флюорограмма 10.05.2000 Органы грудной клетки без патологических изменений. 11.05.2000 001.Геп. В - HbsAg с подт. тестом 12.05.2000 Группа крови А2В 4 , Rh 13.05.2000 Протромбиновый комплекс - 80 . 12.05.2000 АлАТ - 296 Билирубин - 190 11.05.2000 022.Геп. С - анти ВГС общ. 11.05.2000 102.СПИД - Ф-50 Авицена - 9.05.2000 RW Микрореакция 11.05.2000 020. Геп А - HAV Ig M НИИ Пастера - Дневник курации Дата Состояние больного Назначения 15.05.2000. Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.

Аппетита не теряла, головокружения не было. Кожные покровы желтушные, суховаты.

Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 20 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 74 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен.Живот правильной формы, не вздут.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стол 5. Режим палатный. В в 5 р-р глюкозы 1000 мл 10 мл 5 р-ра аскорбиновой кислоты 200 мл гемодеза Викасол. Рекомендуется принимать соки или мин. воды до 2 л сут. 16.05.2000. Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость. Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.Аппетита не теряла, головокружения не было. Кожные покровы желтушные, суховаты.

Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 25 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стул без патологии. Стол 5. Режим палатный. Назначения те же. 17.05.2000. Больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,6 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное. Аппетита не теряла, головокружения не было. Кожные покровы желтушные, суховаты. Склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.Частота дыхания 24 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 70 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык несколько обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стол 5. Режим палатный. Назначения те же. Дифференциальный диагноз Для гепатита характерно I. Лихорадка в преджелтушном периоде.II. Преджелтушный период - 2-3 недели.

III. Начало может быть и острым, и постепенным. IV. Моча окрашена. V. Стул белый. VI. Кожный зуд на высоте желтухи. VII. Изменены резко белково-осдочные пробы. VIII. Значительно увеличена трансаминаза. Дифференциальный диагноз вирусного гепатита необходимо проводить с Желчно-каменная болезнь. I. Обострение после погрешности в диете. II. Первый признак заболевания - боль. III. Лихорадка в желтушном периоде. IV. Короткий преджелтушный период.V. Начало заболевания - острое. VI. Трансаминаза увеличена незначительно.

VII. Белково-осадочные пробы в норме. Опухоли головки поджелудочной железы. I. Кожный зуд. II. Начало - постепенное. III. Длительный преджелтушный период. IV. Положительный симптом Курвуазье. V. Биохимически A. повышеный билирубин B. трансаминаза в норме или повышена незначительно C. белково-осадочные пробы в норме D. холестерин в норме Гемолитическая желтуха. VI. Желтушный период - сразу. VII. Наследственное заболевание. VIII. Нет цикличночти.IX. Желтуха - лимонный цвет. X. Слабость, вялость.

XI. Кал и моча обычного цвета. XII. Трансаминаза в норме. XIII. Белково-осадочные пробы в норме. XIV. Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов.Окончательный диагноз На основании жалоб больной, анамнеза болезни, объективного обследовния, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования A. постепенное начало B. длительный преджелтушный период C. отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде D. слабость E. тошнота F. тяжесть в эпигастральной области G. боли в суставах H. потемнение мочи I. обесцвечивание кала J. пожелтение кожи K. эктеричность склер L. повышение концентрации билирубина в крови M. изменение белково-осадочных проб N. положительный результат в реакции с HbsAg Все это дает нам право поставить Окончательный диагноз вирусный гепатит В. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра госпитальной терапии Зав. кафедрой - проф. Леина Л.И. Преподаватель - Смирнов В.В. Павлов Александр Михайлович, 61 год. Диагноз направления. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Диагноз при поступлении Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Клинический диагноз Основной ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующие облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.Куратор - студент 528 группы Санкт-Петербург 2001 г Сведения о больном Ф.И.О. Павлов Александр Михайлович.

Возраст 61 год. На пенсии с 1964 года. Территориально проживает в Красносельском районе. Дата поступления в клинику 5 апреля 2001г. Доставлен сан транспортом. Диагноз при направлении в стационар ИБС, инфаркт миокарда.Жалобы На момент поступления жалобы на приступообразные, сжимающие боли за грудиной, боли продолжались более 3-х часов и не снимались приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, слабость, одышку, затруднение дыхания.

На момент обследования жалобы на боли за грудиной, чувство давления за грудиной, затрудненное дыхание, также больной предъявляет жалобы на шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу. Больной также отмечает слабость и одышку после небольшой физической нагрузки.Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max - 200, нижняя - 100. Анамнез заболевания Считает себя больным в течении нескольких лет, когда появлялись сжимающие, давящие боли в области сердца, головные боли, головокружение.

К врачу не обращался, терапия не проводилась. 11 января 2001 года поступил в больницу имени Мечникова на плановое обследование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.По этому поводу планово наблюдается с 1983 года. Было проведено ЭКГ-исследование - был обнаружен инфаркт миокарда. После этого чувствовал себя хорошо, но были участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. 5 апреля больной обратился к врачу по поводу усиливающихся загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше получаса, слабости, одышки, бессоницы, и был гопитализирован в Городскую больницу Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом ИБС, инфаркт миокарда.

Анамнез жизни Возраст 61 год. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

На данный момент не работает, пенсионер. Имеет инвалидность 3 группы. Работал в газовой котельной 2 группа вредности. Питается регулярно, 3-4 раза в день. На свежем воздухе бывает часто. Вредные привычки отрицает. Не курит бросил 14 лет. Профессионально занимался спортом футбол Ближайшие родственники относительно здоровы. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.За пределы Лен. области за последние полгода не выезжал.

Перенесенные заболевания Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. ГБ 3 ст. Желчно-каменная болезнь. Холецистэктомия в 1988 году. Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей. Хронический бронхит. Закрытоугольная глаукома. Аллергологический анамнез Не отягощен. Лекарства переносит все. Наследственный анамнез Не отягощен. Объективное обследование Общий осмотр Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное.Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 36,5 С. Кожа бледно-розовой окраски, эластичность - снижена. Влажность сохранена. На нижних конечностях отчетливо проступает венозный рисунок. Ногти и волосы без изменений. Тургор тканей слегка снижен. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют.При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются единичные, 7-8мм эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично.Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена.

При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена. Органы дыхания Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная.

Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии перкуторный звук притуплен, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.Данные топографической перкуссии легких Справа окологрудинная - 5 м р, среднеключичная - 6 ребро, передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 8 ребро, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро, околопозвоночная - Th11. Слева передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 8 ребро, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро, околопозвоночная - Th11. Экскурсия нижних краев легких Справа средняя подмышечная - 4 см, задняя подмышечная - 4 см. Слева средняя подмышечная - 3 см, задняя подмышечная - 4 см Аускультация легких дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках.

Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Границы сердца справа - по правому краю грудины, сверху - по 3 ребру, слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Сосудистый пучок не расширен. Тоны ритмичные. Первый тон приглушен.На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена. Артериальное давление 130 80 мм.рт.ст. Органы пищеварения Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. По срединной линии - послеоперационный рубец холецистэктомия. Поверхностная ориентировочная пальпация живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси- Георгиевского отрицательный.Размеры печени по Курлову правый - 11 см, срединный - 10 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки. выявленные при перкуссии продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочевыделительная система Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена. Неврологический статус Интеллект и эмоции соответствуют возрасту.Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Эндокринная система Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.Предварительный диагноз С учетом жалоб - на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся более 3-х часов - головные боли, головокружение, слабость, затруднение дыхания на одышку, возникающую при незначительной нагрузке - шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу. анамнеза болезни - сжимающие, давящие боли в области сердца головные боли, головокружение 11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование - инфаркт миокарда участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, слабость 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта 5 апреля усиливающиеся загрудинные боли, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающиея дольше получаса, слабость, одышка, бессоница. анамнеза жизни - 2 группа вредности облитерирующий атеросклероз нижних конечностей хронический бронхит. данных объективного исследования - расширение границ сердца влево систолический шум на верхушке сердца ослабленные тоны акцент второго тона на легочной артерии основным заболеванием следует считать следующее - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. гипертоническая болезнь 3 ст, сопутствующие - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

План дополнительного обследования 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Рентгенография грудной клетки. 4. Электрокардиография. 5. Эхокардиография.

Результаты лабораторного и инструментального исследования Эхокардиография 12.04.01 Очаговые изменения верхушки.

Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки.Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов.

Митральная недостаточность 1 ст. Анализ крови 10.04.01 протромбиновый индекс - 79 Анализ крови 12.04.01 КФК - 130 ЛДГ - 388 Клинический анализ крови 10.04.01 Er - 4,2 Hb - 130 Базофилы - 0,93 Тромбоциты - 186 Лейк - 5,3 Эозин - 3 Палочк - 1 Сегм - 56 Лимф - 33 Моноциты - 7 Анализ крови 10.04.01 Глк - 4,4 ммоль л Анализ крови 6.04.01 Билирубин общ - 16,5 ммоль л Холестерин - 4,2 ммоль л Креатинин - 0,099 ммоль л АЛТ - 20 E л АСТ - 18 Е л К - 5,4 ммоль л Na - 150 ммоль л Анализ крови 10.04.01 Микрореакция - отр. Анализ крови 17.04.01 Общий белок - 65 Альб - 58 L1 - 3.6 L2 - 8.0 B - 13.8 Y - 16.6 Свертываемость крови по Сухареву 13.04.01 5,25 - нач 5,50 - кон Свертываемость крови по Сухареву 14.04.01 3,41 - нач 4,20 - кон Свертываемость крови по Сухареву 15.04.01 4,00 - нач 4,35 - кон Свертываемость крови по Сухареву 18.04.01 5,20 - нач 5,46 - кон Анализ крови 6.04.01 Er - 4,5 Hb - 141 Базофилы - 0,94 Тромбоциты - 180 Лейк - 5,7 Эозин - 6 Палочк - 1 Сегм - 60 Лимф - 23 Моноциты - 10 СОЭ - 11 Анализ крови 5.04.01 Er - 4,8 Hb - 157 Базофилы - 0,98 Тромбоциты - 157 Лейк - 4,2 Эозин - 7 Палочк - 2 Сегм - 58 Лимф - 35 Моноциты - 5 СОЭ - 5 12.04 Мокрота на Вк - не обнар. 11.04 Яйца глист не обнар.

Анализ мочи 06.04.01 Количество - 200 мл Цвет - соломен-желтый Реакция - кислая Уд.вес - 1.020 Сахар - не обнар.

Лейк, Er - ед. в поле зр. ЭКГ 5.04.01 Ритм синусовый.RR - 0.98 PQ - 0.16 QRS - 0.08 QRST - 0.38 ЧСС - 61 мин Возможен очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области.

Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки. Т V4-V6,I,aVL ЭКГ 11.04.01 Синусовая брадикардия. RR - 1,06 PQ - 0.18 QRS - 0.10 QRST - 0.40 ЧСС - 57 мин По сравнению с 5.04 - ритм реже. Появляется ишемия миокарда переднеперегород. стенки и верхней. Т V2-V4 стали - ЭКГ 12.04.01 Ритм синусовый.RR - 1.00 PQ - 0.18 QRS - 0.10 QRST - 0.40 ЧСС - 60 мин По сравненю с 11.04 - улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней Т V2-V4 стали ЭКГ 17.04.01 Ритм синусовый.

RR - 0.80 PQ - 0.18 QRS - 0.10 QRST - 0.36 ЧСС - 72 мин По сравненю с 12.04 - Т V4-V6 стали выше, в остальном без изменений. ЭКГ 25.04.01 Ритм синусовый. RR - 0.86 PQ - 0.16 QRS - 0.08 QRST - 0.38 ЧСС - 70 мин По сравненю с 17.04 - небольшое улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней.Обоснование клинического диагноза Диагноз ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 ст. был поставлен на основании характерных болей в области сердца, регулярно возникающих, продолжающихся значительное время, не купирующихся приемом нитроглицерина.

А также на основании объективного осмотра и результатов инструментальных исследований очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки.Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст. Очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области.

Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки. В данном случае из всех видов ИБС имеет место инфаркт миокарда, т.к. боли возникли резко, интенсивные, продолжающиеся более 3-х часов и не купирующиеся нитроглицерином.Диагноз стенокардия напряжения был поставлен на основании следующих отличий данного вида стенокардии от других возникновение болей при физической нагрузке, боли загрудинные, носящие ноющий, давящий характер, приступы купировались приемом нитроглицерина Окончательный диагноз Основной ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующий облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит. Дневник курации Дата Состояние больного Назначения 9.04.2001 Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, одышку, шум в ушах, самочувствие удовлетворительное.

Больной в ясном сознании.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 24 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 72 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен.

Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Режим палатный. Назначения см. температурный лист. 10.4.2000. В 0.40 - артериальное давление - 150 80. Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, Чувство тяжести в грудной клеткесамочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние удовлетворительное.Кожные покровы нормальной окраски, сухие.

Частота дыхания 25 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткие, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота - 70, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120 80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.Стол 5. Режим постельный. 11.4.2000. Больной жалоб не предъявляет.

Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения. Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 22 в 1, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются слабые сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1, ритмичный, удовлетворительных качеств.Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130 75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует.

Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стол 5. Режим постельный. 12.4.2000. Больной жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы нормальной окраски, суховаты.Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 130 75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стол 5. Режим постельный. 13.4.2000. Жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.Кожные покровы бледные, сухие.

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 26 в 1, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 120 75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный.Стула не было. Стол 5. Режим постельный.

Лечение Лечение стенокардии складывается из купирования приступов и профилактики их возникновения. Прогрессирующая стенокардия является абсолютным показанием к оперативному лечению, направленному на реваскуляризацию миокарда. 1. Купирование приступа стенокардии а. Чаще всего для этого применяют нитроглицерин, который снимает спазм коронарных артерий, понижает их сопротивление и оказывает тем самым коронарорасширяющее действие.Под его влиянием увеличивается кровоток по коллатералям и количество функционирующих ветвей, снижается внутрижелудочковое давление и объем желудочков сердца, что уменьшает напряжение стенок миокарда и их давление на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне. Кроме того, нитроглицерин уменьшает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен, что приводит к разгрузке левого желудочка и снижению потребления кислорода миокардом.

Принимают нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г под язык или 1 спиртовой раствор - 1-3 капли на сахар.

Действие нитроглицерина проявляется через 1-2 минуты и длится около 30 минут. Побочные эффекты пульсирующая головная боль, снижение АД, тахикардия.Rp Nitroglycerini 0,0005 Da tales doses 40 in tab. Signa по 1 таблетке под язык при болях в сердце. б. При затянувшихся приступах применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, которые вводят парентерально - промедол, морфин часто в сочетании с аминазином, пипольфеном и другими веществами, потенцирующими его эффект. Rp Sol. Promedoli 1 - 1 ml Steril Da tales doses 10 in ampullis.

Signa подкожно при приступах сильных болей. Без врача не вводить! в. Способствует купированию приступа стенокардии также применение горчичников на область сердца и погружение рук в горячую воду. 2. Профилактика приступов стенокардии Первичная профилактика сводится к мероприятиям, направленным на предупреждение развития атеросклероза и ишемической болезни сердца.Если причиной стенокардии являются другие болезни, то профилактикой стенокардии является лечение соответствующих заболеваний.

Вторичная профилактика включает постоянное медикаментозное лечение и систему лечебно-физкультурных мероприятий, применяемых для улучшения коронарного коллатерального кровообращения, а также меры борьбы с прогрессированием заболеваний, лежащих в основе стенокардии. а. Для предотвращения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия - сустак, нитронг, тринитролонг, нитросорбид и другие.

Rp Tab. Nitrosorbid 0,01 Da tales doses 10. Signa принимать по 3 таблетки 3 раза в день до еды. б. Важное место в профилактике приступов стенокардии занимают бетта-адреноблокаторы пропранолол, тразикор и другие, которые снижают частоту и силу сердечных сокращений, сердечный выброс, АД и в результате уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их возможные побочные эффекты - бронхоспазм, усиление сердечной недостаточности, гипогликемия у больных сахарным диабетом, которые получают сахароснижающие препараты.

При сердечной недостаточности эти препараты применяют в сочетании с сердечными гликозидами или используют кардиоселективные бетта-адреноблокаторы например, корданум. Rp Tab. Anaprilinum 0,04 Da tales doses 10. Signa принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. в. Если в основе приступа стенокардии лежит спазм, показаны антагонисты кальция например, нифедипин или верапамил. Нифедипин не влияет на атриовентрикулярную проводимость, число сердечных сокращений под его влиянием увеличивается и поэтому его можно назначать в сочетании с бетта-адреноблокаторами.

Верапамил обладает сходными по механизму, но менее выраженным коронарорасширяющим действием он снижает число сердечных сокращений, может замедлить атриовентрикулярную проводимость, поэтому его не сочетают с бетта-адреноблокаторами. Верапамилу также свойственно противоаритмическое действие.Он может использоваться для профилактики приступов стенокардии в случае ее нетяжелого течения при ее сочетании с экстрасистолией.

Rp Verapamili hydrochloridi 0,04 Da tales doses 10 in tabulettis. Signa принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды. г. Производные изохинолина - папаверин и но-шпа - обладают прямым расслабляющим стенку сосуда действием. Их применяют внутрь для профилактики приступов или парентерально для купирования затянувшихся приступов в сочетании с анальгетиками. Rp Papaverini hydrochloridi 0,04 Da tales doses 10 in tabulettis.Signa внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки. д. Карбокромен увеличивает коронарный кровоток и при длительном применении способствует развитию коллатералей.

Его применяют в основном при локализированном коронарном атеросклерозе, т.к. имеются данные, что у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом препараты карбокромена могут вызвать особенно при парентеральном введении усиление болей. Rp Carbocromeni 0,075 Da tales doses 10 in tabulettis.Signa внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день. е. Дипиридамол курантил также увеличивает коллатеральный кровоток благодаря повышению концентрации аденозина в миокарде и снижает агрегацию тромбоцитов.

Однако в больших дозах дипиридамол может ухудшить кровоснабжение ишемизированного участка в зоне стеноза артерии из-за распределения крови в расширенные сосуды феномен обкрадывания. Rp Tab. Curantyl N 25 Da tales doses 20. Signa внутрь за 1 час до приема пищи, по 2 таблетки 3 раза в день. ж. Находят применение также бетта-адреномиметики - оксифедрин, нонахлазин, которые обладают положительным инотропным действием и увеличивают коронарный кровоток. Однако они могут повысить потребность миокарда в кислороде, поэтому применяются лишь у больных с нетяжелыми формами стенокардии без выраженного коронарного атеросклероза и при сопутствующей артериальной гипотензии и брадикардии.

Rp Oxyphedrini 0,008 Da tales doses 10 in tab. Signa внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. з. Способствует урежению приступов стенокардии и периферические вазодилататоры, в частности молсидомин корватон, который увеличивает ёмкость венозной системы, уменьшает венозный приток крови к сердцу, снижая нагрузку на сердце и потребление кислорода препарат тормозит также агрегацию тромбоцитов. и. Для снижения потребности миокарда в кислороде используют пиридоксинил-глиоксилат, который активирует анаэробные и тормозит аэробные процессы, оказывая защитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии. к. Нередко возникает необходимость в назначении больным стенокардией психофармакологических средств - снотворных, седативных, транквилизаторов. л. Для снижения уровня холестерина в крови в последнее время стали использовать зарубежный препарат - липостат, который нормализует содержание ЛПНП и ЛПВП в крови, снижает уровень холестерина и,тем самым, играет первостепенную роль в профилактике развития атеросклероза.

Оперативное лечение выполняется в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии и заключается в шунтировании пораженного участка коронарной артерии с помощью аортокоронарных аутовенозных шунтов или специальных синтетических протезов.

К сожалению, во многих городах России, из-за недостаточной технической оснащенности больниц, этот метод пока недоступен.

Этапный эпикриз Больной Павлов Александр Михайлович, 61 год, поступил 20 февраля в кардиологическое отделение Городской больницы Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом ИБС, инфаркт миокарда.С жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше 3-х часов, слабости, одышки, бессоницы.

Боли и одышка появляются даже при подъеме на 1-2 этаж и при ходьбе на расстояние 50-100 метров. Иногда боли появляются ночью, в покое.Боли купируются после приёма нитроглицерина, но стали появляться участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость, шум в ушах, снижение памяти, а также бессоницу. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта.

Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max - 200, нижняя - 100. Объективно Состояние удовлетворительное. Положение в постели - активное, но предпочтение - лежа. АД - 130 80 мм рт. ст ЧСС 72, ЧДД 24, температура тела 36,6. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров.Аускультация легких дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову правый - 11 см, срединный - 10 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется.Размеры селезенки. выявленные при перкуссии продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Клинический диагноз Основной ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст. Сопутствующий облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.Прогноз Для течения заболевания неблагоприятный.

Так как в течение последних двух недель произошло резкое ухудшение состояния больного. Проявления заболевания усилились, и приступы стенокардии возникают чаще раза в неделю. Приступы по сравнению с предыдущими имеют тенденцию к учащению и нарастанию. Для жизни больного сомнительный. Участившиеся и усилившиеся приступы стенокардии могут стимулировать возникновение инфаркта миокарда.Тем более, что больной не наблюдался в момент возникновения у него приступов, таким образом, судя по ЭКГ-иссследованию, а также частоте и силе приступов, нельзя полностью исключить вероятность того, что он не перенес уже несколько инфарктов миокарда. 22.04.2001г. Подпись куратора Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра госпитальной педиатрии Зав. кафедрой - Воронцов И.М. Преподаватель - Барышек О.Л. Диагностическая сводка. Работягин Миша, 29 дней Куратор - студентка 628 группы Акулова Н.А. Санкт-Петербург 2001 г Работягин Миша, 29 дней Родился 02.10.01 с весом 2850 граммов, длинной тела - 49 см окружность головы - 35 см окружность груди - 31см. Роды - 38-39 неделя.

Родители Мать - 28 лет, первородящая 2 беременности, 1 м а. На 7 и 32 неделе - гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе - маточное кровотечение.

На 20 неделе - ОРВИ, в третьем триместре - отеки, гипертензия, избыточный вес. Роды путем Кесарева сечения преждевременное излитие околоплдодных вод. Предлежание плода - тазовое.

Извлечен в удовлетворительном состоянии Апгар 7-8 , крик сразу, гипотония, низкая масса тела. Большой родничок 1,0 1,0. Кожа чистая, розовая. Выраженные стигмы прогнатия, высокое небо. Дыхание пуэрильное. В динамике крик раздраженный, при крике - пероральный цианоз.С 3-х суток легкий субфебрилитет в анализе крови лейк - 22,6 109 Тенденция к запрокидыванию головы назад. В роддоме получал пенициллин 140 mg 2р в м и бактрим. 5.10.01 был пререведен в ДГБ 17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи, по поводу которой была проведена фототерапия, эффект положительный, в динамике к 13.10 окраска кожи - бледно-розовая.

С 10.10 - проявления острого конъюнктивита слизисто-гнойное отделяемое из глаз. С 10.10 отмечается периоральный цианоз, выслушивется жесткое дыхание со стридорозным оттенком. С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.На момент обследования Состояние средней степени тяжести.

Сосет активно. Кожа бледная с элементами потницы в областях кожных складок. Большой родничок 1,5 1,5 см выполнен. Ребенок реагирует на звук, кратковременно фиксирует взгляд. Крик громкий. Эмоциональный. Лежит с запрокинутой головой, руки на уровне плеч, разведены, кисть в виде когтистой лапки. Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро - однофазный.Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах, периодически распрямляются.

Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания. Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и верхних конечностей. Проба вентральной поддержки - ручки, ножки, голова на одном уровне. Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу, ножки разогнуты. Поисковый рефлекс вызывается. Хоботковый рефлекс вызывается. Сосательный - стойкий. Ладонно-ротовой - вызывается. Хватательный рефлекс выражен умеренно, рефлекс Робинсона - приподнимание на согнутых руках.Рефлекс опоры - на носочки с перекрестом в нижней трети голени.

Автоматической ходьбы - с перекрестом в нижней трети голени. Защитный рефлекс вызывается. Рефлекс Моро однофазный. Рефлекс ползания по Бауэру - отталкивается, выводит из-под себя руку, приподнимает голову. Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, бочкообразной формыЮ симметричная.Перкуторные границы сердца не расширены справа - 1 см от правого края грудины, слева - 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - верхний край 2 ребра.

Аускультация Тоны ритмичные, ясные, звучные, 140 в. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Число дыханий в 1 минуту - 44. Аускультация легких дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Живот несколько вздут. Печень 1. Селезенка не пальпируется. Яички опущены в мошонку. Мочится достаточно, стул не осмотрен.Лабораторные и инструментальные исследования. 15.10.01 Дизентерийная палочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенные палочки, стафилококк не обнаружены. 16.10.01 HbsAg ИФА кровь - отр 16.10.01 антиВГСобщ кровь ИФА - отр 15.10.01 Посев из женского молока - St. Epidermidis Общий клинический и биохимический анализы крови Показатель 5.10.2001 15.10.2001 Нв 197 г л 164 Er 5,8 в л 10 12 4,5 ЦП 1,02 1 СОЭ 1 мм 5 Лейкоциты 13,0 в л 10 9 11,8 палочкояд 6 1 сегментояд 4 23 Эозинофилы 6 3 Лимфоциты 33 в л 10 9 51 Ретикулоциты - 12 Моноциты 15 16 Tr 260 - Биохимические анализы крови 06.10 08.10 09.10 10.10 12.10 17.10 Билирубин общий 195 мкмоль л 285 213 207 140 40 Трансаминаза - 0,1 0,12 - 0,1 - 29.10.01 Rg-грамма Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации.

Тимус увеличен. 16.10.01 В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел.ряд 1 16, сол.ряд 1 8. В грудном молоке антитела не обнаружены. 11.10.01 НСГ Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности. 25.10 Усиление перивентрикулярной эхоплотности.

Умеренное расширение задних рогов.

Получает на данный момент - Смесь Малютка 7 100,0 мл - 5 глюкоза 100,0 4р - Sol. Gentamicini 5мг 2р в м - люминал 0,005 2р - Dibasoli 0,001 1р - Э форез с саурелином и MgSO4на шейный отдел позвоночника - Диакарб 0,09 1р через день - Аспаркам? 3р через день - Линекс 1капс 3р после еды На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует ь Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза На 7 и 32 неделе - гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе - маточное кровотечение.При рождении низкая масса тела, гипотония ь Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний Спастический тетрапарез повышение тонуса сгибателей рук и ног Гипертензионный синдром раздраженный крик,мелкоразмашистый тремор ручек,тенденция к запрокидыванию головы,снижение рефлексов спинального автоматизма опоры Бауэра, автоматической ходьбы 10.10 НСГ Желудочки щелевидные,усиление перивентрикулярной эхоплотности 25.10 усиление перивентрикулярной эхоплотности.Умеренное расширение задних рогов. ь Внутриутробная инфекция На 7 и 32 неделе - гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности На 17 неделе - маточное кровотечение.

Проявления острого конъюнктивита на 8 день жизни Цианоз с третьего дня, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц грудной клетки, субфебрилитет с третьего дня, лейкоцитоз С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.

Rg-грамма Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации.

Тимус увеличен. Диагноз Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза. Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний. Внутриутробная инфекция.Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра детских болезней Зав. Кафедрой - профессор Воронцов И.М. Преподаватель - Аврусин С.Л. Садовников Даниил Сергеевич, 12 лет Клинический диагноз Основной очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония Pneumonia sublobula sinistra МКБ 486 Осложнения - Сопутствующие - Куратор - студенка 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2000 г Общие сведения о больном Ф.И.О. Садовников Даниил Сергеевич Домашний адрес Индустриальный пр 35-1-34 Дата поступления в клинику 7 марта 2000 года. Доставлен бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар левосторонняя нижнедолевая пневмония Жалобы Больной поступил с жалобами на сильную слабость, головную боль. Также больной жаловался на сухой кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты.

Мокрота отделялась в небольших количествах. Также больного беспокоили насморк и боли в грудной клетке слева колющего характера, усиливающиеся при кашле.На момент обследования больной предъявляет жалобы на слабость, головную боль, на сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты.

Анамнез заболевания 14 февраля 2000 года заболел гриппом. Начало острое, температура тела достигала 38,3 гр. Сразу же присоединился сильный сухой кашель без мокроты.Также присоединился сильный насморк и головная боль. Через несколько дней температура поднялась до отметки 40,3 гр. Через неделю после начала заболевания появилась мокрота слизистого характера в небольших количествах. С 1 марта больной принимал гомеопатические препараты в течение недели и эритромицин с 6 марта.

Температура в течение дня составляла 36,7-36,8 гр но квечеру поднималась до 37,5 гр. 6 марта на приеме в поликлинике по месту жительства больной предъявлял жалобы на сильную слабость, кашель с мокротой слизистого характера, после чего больному в поликлинике сделали рентгенограмму грудной клетки, на которой были выявлены инфильтративные изменения. Больной был доставлен на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи.

Анамнез жизни Родился 16 апреля 1988 года в семье рабочих. Мать Садовникова Л.А 41 год, домохозяйка Отец Cадовников С.А 43 года, фрезеровщик Родители здоровы. Дедушка и бабушка по линии отца умерли от алкоголизма.Имеет 2-х братьев 8 и 20 лет Младший брат - олигофрения Старший брат - неврологические приступы н э Наследственность отягощена по неврологии Ребенок от 4 беременности токсикоз 1 половины беременности роды срочные Вес при рождении 3550, длина тела 52 см, выписан на 5 день Находился на грудном вскармливании до 8 месяцев.

БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания Краснуха. СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает. В 1,5 года - травма глаза. Аллергический анамнез не отягощен. Лекарства переносит все. Переливаний крови, контакта с туберкулезными и лихорадящими больными не было. Проживает в 3-х комнатной квартире с матерью, отцом и 2 братьями.Живет в одной комнате со старшим братом.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить, что у больного на фоне перенесенного гриппа возникло осложнение - пневмония. Жалобы подтверждают это преположение, такие как сухой кашель со слизистой мокротой, колющие боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при кашле. Данные объективного обследования Общий осмотр Рост 152 см. Вес 42 кг. Окружность головы 54 см. Окружность грудной клетки - 73 см. на вдохе - 78, на выдохе - 71 Окружность плеча 22 см одинаково справа и слева.Окружность голени 31 см одинаково справа и слева.

Окружность бедра 43 см одинаково справа и слева. Среняя точка тела на бедре. Рост 152 см 150 - 10 см Рост соответствует возрасту 4 Вес 42 кг 40 - 10 кг Масса соответствует росту 4 Окружность груди 73 см 69 - 3,5 см Соответствует росту 4 Окружность головы 54,5 см 54,2 - 2,5 см Соответствует росту 4 Развитие гармоничное. Мезосоматотип.Заключение Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту.

Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Средний уровень физического развития. Половая формула. V P L Ax F Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту. Заключение Биологический возраст соответствует паспортному. Вследствие локализации средней точки тела на бедре можно сделать вывод, что данный период по Штрацу соответствует периоду второго вытяжения. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно. Ширина глазных щелей одинакова.

Косоглазия нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Кожа нормальной окраски, эластичная. Влажность сохранена. Высыпаний нет. Ногти и волосы без изменений. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой. Тургор тканей в норме.Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина складки под углом лопатки - 1 см. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются. Периферические лимфоузлы Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются.Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются единичные, 7-8мм эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями.

Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.Сердечно-сосудистая система PS - 64 уд мин ЧСС - 64 уд мин Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.

Дефицит пульса отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 см приподнимающий.Границы сердца справа - по правому краю грудины, слева - в 5 м р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру.

Пульсация периферических артерий сохранена. Аускультация Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Артериальное давление На правой руке - 100 60 На левой руке - 100 60 Дыхательная система Голос в норме. ЧД - 32 мин Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При топографической перкуссии легких Легкое Пер.подм линия Средн.подм линия Задн.подм. линия Лопаточная линия ЛевоеПравое - 6 7 7 8 8 9 9 Подвижность легочного края - 6 см. Аускультация легких дыхание везикулярное. Жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого.Бронхофония отрицательна.

Симптом Домбровской и ДЭспина на 4 гр. позвонке отрицательные. Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, чаши Философова отрицательны, внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Желудочно-кишечный тракт Слизистая полости рта влажная,чистая, без высыпаний. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Десны без патологических изменений. Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный.Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 8 7 6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 6 4 см. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Стул без патологии. Зубная формула 7 321 1234 К 7К 321 1234К6 Мочевыделительная система Мочеиспускание регулярное, безболезненное.Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные. Эндокринная система Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны. Органы чувств Зрение в норме. Слух в норме.Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены. Заключение На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы. Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины, а также изменение перкуторного звука в зоне поражения.Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка Рентгенография 7-03-2000 На рентгенограмме органов грудной полости в легких слева в нижней доле базальные сегменты крупноочаговая пневмоническая инфильтрация.

Справа усилен легочный рисунок. Корни дифференцируются. Средостение не изменено. Соскоб на энтеробиоз 9-03-2000 Яйца остриц не обнаружены. Анализ кала 9-03-2000Яйца глистов не обнаружены.Анализ мочи 9-03-2000Количество 100 Цвет Желтый Реакция Кислая Уд. Вес 1023 Прозрачность слабо мутная Белок следы Сахар нет Диазореакция 9 3 Микроскопия осадка Эпителиальные кл. плоский В неб. кол-ве Лейкоциты 4-5 в п з Эритроциты ед в п з Соли оксалаты Клинический анализ крови 9-03-2000 Эритроциты 4,4 1012 Hb 124 г л ЦП 0,85 Тромбоциты 205 109 Лейкоциты 4,2 109 Базофилы 1 Нейтроф. сегм. 45 Лимфоциты 48 Моноциты 6 Сверт крови по Сухареву 326 РОЭ 8мм ч Заключение Все показатели не выходят за пределы нормы, но изменения на рентгенограмме позволяют сделать вывод о поражении дыхательной системы, конкретнее левого легкого рентгенограмма от 7-03-2000 . Дневник курации 15-03-2000 PS-64 ЧСС-64ЧД-32 АД-100 60 t утро 36,5 вечер 36,6 Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует.При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета.

Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.Стул без патологии. 16-03-2000 PS-75 ЧСС-75ЧД-34 АД-105 70 t утро 35,8 вечер 36,4 Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель без мокроты.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе.При аускультации легких дыхание жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого, над остальной поверхностью легких везикулярное.

Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул в норме. 17-03-2000 PS-72 ЧСС-72ЧД-32 АД-105 60 t утро 36,0 вечер 36,4 Больной предъявляет жалобы на на редкий сухой кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное.Сознание ясное.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицита пульса нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе.При аускультации легких дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме. Диагноз Основной очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Осложнения - Сопутствующие - Дифференциальный диагноз Свойственно пневмониям Не свойственно пневмониям Температура выше 38 гр в течение 3 дней. Цианоз. Стонущее дыхание. Тахикардия. Одышка без обструкционного синдрома. Кашель.Локальные симтомы - Влажные хрипы - Жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание - Бронхофония - Укорочение перкуторного звука над очагом поражения - Нейтрофильный лейкоцитоз выше 10 109 - СОЭ выше 20 Температура ниже 38 гр менее 3 дней. Обструктивный синдром.

Отсутствие кашля. Рассеяные сухие и влажные хрипы. Нормальная картина крови. Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами.Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани, плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную и вообще нижнедолевую - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.

Сходство с пневмонией Различие Острый простой бронхит Повышение температуры. Одышка. Цианоз. Головная боль. Слабость. Ринит. Сухой кашель, который через 4-6 дней становится влажным со слизистой мокротой.Болезненность внизу грудной клетки усиливается при кашле. Жесткое дыхание.

Влажные среднепузырчатые хрипы. Умеренное СОЭ и лейкоцитоз. Уменьшение показателей легочной вентилляции. Саднение в горле. Хриплый голос. Трахеит, саднение и боль за грудиной. Ясный легочный звук. На рентгене грудной клетки симметричное усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Лейкопения. Острый бронхиолит Ринит. Назофарингит. Вялость. Раздражительность.Сухой переход во влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

Одышка. Раздувание крыльев носа. Напряжение грудинноключичнососцевидных мышц. Бледность. Периоральный цианоз. Тахикардия. Диафрагма опущена. Тоны сердца приглушены. Мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Увеличено СОЭ. Лейкоциты в норме или снижены. Субфебрильная или нормальная температура. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дистанционные хрипы.На рентгене грудной клетки повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии уплотнение легочной ткани, носливные инфильтративные тени отсутствуют. Аппендицит Боли в подвздошной области, распространяющиеся в пупочную область могут быть боли в правом подреберье.

Рвота. Понос. Снижение аппетита. Учащеный пульс. Лейкоцитоз со сдвигом влево. Повышенное СОЭ. Локальная болезненность в аппендикулярной точке, болезненный симптом Щеткина - Блюмберга, симптом Ровзинга, симптом Ситковского.На рентгене грудной клетки отсутствуют инфильтративные изменения. Туберкулез Слабость.

Потливость. Лихорадка. Одышка. Сухой кашель, иногда может быть кашель с выделением мокроты. Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Туберкулиновые пробы значительно выражены. На рентгене грудной клетки выявление симптома биполярности в виде небольшого фокуса или сегмента, увеличение внутригрудных лимфоузлов в корне легкого, могут быть рассеянные очаги. Этиология и патогенез У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная.Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни.

Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки, как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии.В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре.

У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95 больных. Причем, у 75 больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях - сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20 детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой.Пневмония - типический инфекционный процесс.

Входные ворота - верхние дыхательные пути. Путь распространения - бронхогенный, редко - лимфогенный, гематогенный. В легких - распространение - лимфогенно и через межальвеолярные поры Кона и гематогенно. Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы, проявляются первые признаки воспаления, вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов.Под влиянием м о и их токсинов происходит повреждение клеток, освобождение и активация системы коплемента, различных групп медиаторов.

В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрация, что способствует образованиюэкссудата в альвеолах. Изменение стенок микрососудов, агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков.Экссудат снижает дыхательную поверхность, а обструкция бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке.

Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств, недостаточности внешнего дыхания и, как следствие, гипоксемии, которая стимулирует дыхательный центр, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания, повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры, увеличивается потребность в кислороде, что приводит к выбросу КА. КА усиливают сердечную деятельность, что увеличивает затраты миокарда.

Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности. Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку, клетки крови и белки плазмы происходит сгущение крови, ишемия, что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма, т.о. возникает ацидози тканевая гипоксия. При тяжелом течении проявляется ДВС-синдром.Лечение 1. Организация режима В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. 2. Диета 3. Лечение дыхательной недостаточности.

Основой лечения является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. При дыхательной недостаточности 1 степени и в период реконвалесценции достаточно систематически проветривать палаты.При дыхательной недостаточности 11 степени и более тяжелых степеней требуется обязательный постоянный микроклимат с атмосферой, обагащенной кислородом.

Оптимальным методом оксигенотерапии является спонтанная вентиляция обагащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением в конце выдоха. 4. Антибиотикотерапия а Детям старше 6 мес. Назначают пенициллин в суточной дозе 100 000 - 150 000 ЕД кг б Детям с аллергией к пенициллину или недавно получавшим его назначают цефалоспорины 1 , 11 поколения или макролиды. a Новорожденным и детям первого полугодия жизни, заболевшим впервые и дома, лечение начинают с ампиокса или цефалоспоринов 11 поколения в сочетании с аминогликозидами. г У ослабленных детей с сопутствующим заболеваниями- ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином. д Если есть результаты бактериоскопии бронхиального содержимого или макроты, антибиотики подбираются индивидуально. 5. Профилактика осложнений антибиотикотерапии.

Обязательное назначение витаминов, при длительном применении а б- лактобактерин, по окончании курса а б - бифидумбактерин или бификол, у иммунокомпромиссных больных - 3-дневный курс дифлюкана. 6. Физиотерапия. а УВЧ б Электрофорез с никотиновой кислотой с положительного полюса, а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса, магния по Вермелю, кальция, меди 2-5 растворы хлорида кальция или сульфата меди. 7. Лечебная физкультура Диспансерное наблюдение.

Дети с затяжным лечением пневмоний находятся под совместным диспансерным наблюдением педиатора и пульмонолога поликлиники. Длительность и порядок чередования курсов физиотерапии, стимулирующей терапии, витаминотерапии, аэрозольтерапии определяются индивидуально.

В дальнейшем целесообразность назначения комбинированных курсов лечения зависит от состояния ребенка. Необходимо своевременное обнаружение и лечение больных респираторными заболеваниями в семье, что способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает повторное инфицирование ребенка. Осложнения 1. ТОКСИКОЗ Тяжелая реакция организма ребенка на инфекцию, чаще смешанную, вирусно- бактериальную.Токсикоз представляет собой сочетание инфекционно-токсического шока и поражения мозга, что обусловлено тропностью вирусрв к гипоталамической области, т.е. к центрам вегетативной иннервации.

Это вызывает гиперсимпатиконию, поддерживает централизацию кровообращения, типичную для шока. 2. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ Характеризуется рефрактерной гипоксемией, неустраняемой при гипероксической пробе, рнтгенологическими признаками интерстициального и альвеолярного отека легких. Клинически он характеризуется бледностью кожных покровов с мраморным рисунком, серым или землистым оттенком, цианозом, резкой одышкой с поверхностным, стонущим, кряхтящим дыханием, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическими расстройствами, недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим синдромом, полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией. 3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ. Они обусловлены а Гиперсимпатикотонией, а отсюда - спазмом прекапиллярных сфиннктеров артериол малого круга кровообращения и артериоло-венулярным шунтированием, шунтово-диффузионной гипоксией, высоким сосудистым периферическим сопротивлением в легких. б Энергетически-динамической недостаточностью сердца на фоне гипоксии, токсикоза и обменных расстройств. г Изменениями периферического сосудистого сопротивления. д Изменениями гемореологии и объема циркулирующей крови и ее компонентов. 4. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ а Внутрилегочные б Внелегочные Прогноз Для жизни - благоприятный.

В результате проводимой терапии состояние больного заметно улучшилось.

Для здоровья - сомнительный, так как возможно были обструктивные изменения в бронхиолах, что может ухудшить в дальнейшем вентилляцию данного участка.

Для работоспособности - благоприятный.Список использованной литературы 4. Болезни органов дыхания у детей, Рачинский С.В Таточенко В.К Москва, 1988. 5. Детские болезни, Шабалов Н.П С-Пб, 2000. 6. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А С-Пб, 1999. 7. Антибактериальное лечение пневмоний у детей, Таточенко В.К Педиатрия, 1980. 8. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Кафедра детских болезней Диагностическая сводка Быстров Алексей Михайлович, 9 лет Основной диагноз сахарный диабет, I т 4 г 10 мес, декомпенсация, кетоацидоз.

Осложнения Декомпенсированный кетоацидоз Сопутствующие заболевания Баланопостит, ангиопатия сетчатки.Куратор - студент 4 курса 428 группы педиатрического факультета Санкт-Петербург 2001 г Больной Быстров Алексей Михайлович, 9 лет, дата рождения 12 июля 1991 года, проживает Кирилловская 18-39, направлен в эндокринологическое отделение больницы им. Раухфуса в экстренном порядке 5.02.01. по направлению ПСП 19 2559 с диагнозом сахарный диабет, декомпенсация, кетоацидоз.

Диагноз при поступлении сахарный диабет, 4 г 10 мес, декомпенсация, кетоацидоз. Окончательный диагноз сахарный диабет, I т 4 г 10 мес, декомпенсация, кетоацидоз.Сопутствующие заболевания баланопостит.

Анамнез болезни Болен с апреля 1996 года, когда впервые состоялся дебют болезни. Находится на постоянной инсулинотерапии, также соблюдал строгую диету.Получает п з Frot 9 ед п з Actr 2 4 ед п о Actr 2 4 ед п о Frot 2 ед 19ч Actr 2 3 ед Поступил экстренно в 2.00 ночи 5.02.01 в реанимационное отделение с клиникой кетоацидоза, в тяжелом состоянии, с запахом ацетона изо рта, ухудшение состояния с утра 4-го тошнота, рвота утром 4 раза, в обед 1 раз, сонливость, отказ от еды. Накнуне грубо нарушал диету, обострение после дня рождения, ел салаты, торт, конфеты.

Утром 4.02 сахар крови 32 ед. В течение дня ребенок не ел ничего, кроме апельсинов. Сахар крови по глюкотесту в 23.30 - 20 ммоль л. Доставлен бригадой скорой помощи.При поступлении сахар крови 28,6 ммоль л. ацетон в моче В реанимационном отделении получал терапию - Insтерапию в дозе 0,1 Ед кг час, затем 0,05 Ед кг час, затем 0,025 Ед кг час. Состояние кетоацидоза купировано в первые сутки, переведен 5.02 в 13.00. Течение диабета лабильное, последние 2 месяца - гипергликемия до 23 ммоль л. Отмечалась последняя госпитализация июне 1998. Поступил планово для контроля компенсации.

Осмотр окулиста ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест. Анамнез жизни Ребенок доношеный, желанный, от первой беременности. Токсикоз I ст. первой половины. Роды срочные. Вес при рождении - 3550, рост - 51. Развитие гармоничное. ОРВИ нечастые, певмонии, бронхиты родители отрицают.Ангина - 1 раз в 96 году. Перенесенные инфекционные заболевания ветрянка, краснуха.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена, в роду случаи сахарного диабета, у тети по линии матери - опухоль поджелудочной железы. Объективно на момент курации 9.02.01. Рост - 131 см. Вес - 23.7 кг. Самочувствие больного удовлетворительное, беспокоят незначительная жажда, сухость во рту. t - 37.0 PS - 98 ЧД - 28 Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное.Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность в норме. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют.При постоянном горизонтальном положении не образуются. Периферические лимфоузлы Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются.

Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются единичные, 5-6 мм эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена. Органы дыхания Голос сохранен. Носовое дыхание в норме. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 28, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный.Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких. Данные сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.Данные топографической перкуссии легких Справа окологрудинная - 5 м р, среднеключичная - 6 ребро, передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 8 ребро, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро, околопозвоночная - Th11. Слева передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 8 ребро, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро, околопозвоночная - Th11. Экскурсия нижних краев легких Справа средняя подмышечная - 6 см, задняя подмышечная - 6 см. Слева средняя подмышечная - 5 см, задняя подмышечная - 6 см Аускультация легких дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения Грудная клетка над областью сердца не деформирована.Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 - 1,5 см приподнимающий, неразлитой.

Границы сердца не расширены справа - по правому краю грудины, слева - в 5 м р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Аускультация Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Сосудистый пучок не расширен. Пульсация периферических артерий сохранена. Артериальное давление 100 70 мм.рт.ст. Органы пищеварения Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет. Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.Размеры печени по Курлову правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -7 см. Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки. выявленные при перкуссии продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочевыделительная система Мочеиспускание регулярное, безболезненное, учащенное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.Неврологический статус Интеллект и эмоции соответствуют возрасту.

Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное, хорошего питания. Физическое состояние среднее, гармоничное, мезосоматотип.Половое развитие соответствует возрасту Ax I, P I, Vtestis 2,5 ml, penis 4,8 1,5 см. Результаты лабораторного и инструментального исследования 5.02 натощак - 16.30 - 6,4 ммоль л 6.02 - 4,4 ммоль л 7.02 - 6,9 ммоль л 10 час - 4,1 ммоль л 14 час - 17,2 ммоль л 17 час - 9,1 ммоль л 8.02 - 10,6 ммоль л ЭЭГ 8.02.01 Изменения умеренные, дисрегуляторного характера на уровне структур лимбико-ретикулярного комплекса в покое.

Гипервентилляция выявляет дисфункцию стволовых структур на уровне ЗЧЯ с тенденцией к пароксизмальному.Б х крови 8.02.01 Общий белок - 61 г л Креатинин - 47,2 мкмоль л Холестерин - 5,4 ммоль л B-Л - 35 Клинический анализ крови 9.02.01 Hb - 132 Лейк - 4,6 Эозин - 3 Палочк - 1 Сегм - 56 Лимф - 33 Моноциты - 7 СОЭ - 2 Анализ мочи 06.04.01 Количество - 200 мл Цвет - соломен-желтый Мутность - слабо-мутная Реакция - нейтральная Уд.вес - 1.005 Сахар - 0,3 Лейк - 50-70 в скоплениях до 100 Er - ед. в поле зр. Эпителий - плоский - небольшое количество.

ЭКГ Синусовый ритм 93 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси. Полувертикальн. эл. позиция.Б х крови 5.02.01 Общий белок - 77 г л К - 4,86 ммоль л Na - 126,6 ммоль л Са - 2,56 ммоль л Cl - 88 ммоль л Основной диагноз сахарный диабет, I т 4 г 10 мес, декомпенсация, кетоацидоз.

Осложнения Декомпенсированный кетоацидоз Сопутствующие заболевания Баланопостит, ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест.Обоснование жажда, полиурия и снижения массы тела, тяжелое состояние, запах ацетона изо рта, тошнота, рвота утром 4 раза, в обед 1 раз, сонливость, отказ от еды, наличие гипергликемии сахар крови 32 ед, глюкозурия.

Лечение - диета 9 - исключение легкоусвояемых углеводов сахар, мёд, белые крупы, пшеничная мука использование продуктов, содержащих клетчатку и пектин распределение углеводов в течение суток в зависимости от дозы получаемого инсулина.Оптимальный режим питания 3 основных приема пищи и 2 или 3 дополнительных. 9.00 - каша 11.00 - хлеб 25,0 яйцо 13.00 - хлеб 25,0 обед 17.00 - картофель 100,00 хлеб 25,0 20.00 - хлеб 25,0 творог 100,00 молоко 200,00 -Инсулинотерапия 2.02.01. 8.02.01. Humolog Humolog 8.50-4 8.00- 0.5 8.50-4 8.00- отр. 12.50-2 12.00- 1 12.50-2 12.00- отр. 16.50-4 16.00- 1 16.50-4 16.00- отр. Humulin N 20.30- 2 Humulin N 20.30- отр. 21.00-6 21.00-5 -Обучение больного и самоконтроль.

Рекомендации Регулярное наблюдение у эндокринолога и окулиста. Прогноз Прогноз благоприятный при условии соблюдения правильного режима питания, обязательное соблюдение строгой диеты именно нарушение диетотерапии и привело у данного пациента к развитию осложнений, а также обязательной инсулинотерапии.