Соматические и психические заболевания. Психические расстройства при соматических инфекционных заболеваниях

Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.
Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.
Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.
У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической
деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим.
ыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). огут развиваться тревожные и ипохондрические черты.
Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) - все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.
Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением
работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.
Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека - механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.
Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.
Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.
Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.
В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения - пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие и спокойные, нормальные отношения с окружающими.
Это возможно в том случае, если больной:

• получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи);
• приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости;
• ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов врач и психолог должны внимательно замечать и поддерживать даже малейшие попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для попытки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Нужно уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой.

Нарушение работы мозга может привести как к истинному расстройству регуляции физиологических процессов (расстройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психической патологии, являются описанные в предыдущей главе панические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно возникают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они доставляют столь значительное беспокойство пациентам, что требуют специального внимания врача, обсуждения, психотерапевтической коррекции и во многих случаях назначения специальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозначения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

Расстройства приема пищи

Расстройства приема пищи (В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».) могут быть проявлением самых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита характерно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важнейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания - дисморфофобия) , около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям - аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению артериального давления и пр. Наличие всех перечисленных симптомов говорит о формировании кахексической стадии процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение больших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учитывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, нормализация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющая терапия - обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостимуляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Большое значение для выздоровления имеет правильно организованная психотерапия.

Расстройства сна

Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорожденного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессотица - одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с неврозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфликта. Основной проблемой в этом случае является процесс засыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигрывается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдроме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта - все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих депрессией характерны не только трудности засыпания, но и раннее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утренние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Приближение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его продолжительность может составлять у них 2-3 ч. Бессонница - один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвычайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несистематизированными бредовыми идеями, отдельными обманами восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы является состояние абстиненции вследствие злоупотребления психотропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выраженным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарственных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ .

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенческая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготовки ко сну, регулярное использование неспецифических средств - теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связанное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ложиться спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом потребность.

Гиперсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии приходится проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна-Левина.

Нарколепсия - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мышечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечение достигалось принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час, в других случаях применяют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ремиссия.

Боли

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли - частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утренние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль может указывать на наличие органического заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнительные, педантичные личности нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затылке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяжелении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглицерин). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени . Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весьма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».

Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нормальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность - у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы - личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожидаемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет - с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролептики, литий, гипотензивные средства - клофелин и др., мочегонные - спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуальной дисфункции является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психогенный характер расстройств определяет высокую эффективность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант - работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха, охлаждение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролептиков - для задержки при преждевременно наступающей эякуляции, неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

Понятие ипохондрии

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят-рогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-медиков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром. Эмоционально-волевое оскудение у данных больных часто заставляет их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.

Маскированная депрессия

В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно больные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические «стигмы» - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии - разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

Истерические конверсионные расстройства

Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).

Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж. М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма , В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, астазия-абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболеваниям, получившим распространение в последние годы. Это сердечные, головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уникальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, отвлечение внимания больного приводит к исчезновению симптоматики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.

Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

Астенический синдром

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не только в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.

Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3.1), поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различными экзогенными заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию- этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Боконжич Р. Головная боль: Пер. с сербохорв. - М.: Медицина, 1984. — 312 с.
• Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989.

У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней.
К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики
Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей.

Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп факторов:
1. Соматогенные факторы
2. Психогенные факторы
3. Индивидуальные особенности пациента
Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием.

Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое состояние больного может приводить к развитию преимущественно соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств. В структуре последних наибольшее значение имеют нозогении и ятрогении.
Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения. При этом правильная квалификация психического нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете соматического и психического статуса больного, соматического и психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других факторах предрасположения.
Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках разных моделей. Наиболее широко используемой является модель консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и опосредованное (через консультирование и обучение специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики лечения.
Приоритетной для психиатра-консультанта является задача распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств, связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также назначение адекватного лечения с учетом его психического и соматического статуса.
1. Соматогенные психические расстройства
Соматогенные психические расстройства развиваются вследствие непосредственного влияния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики, однако в ряде случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно развитие психотических состояний, а также существенное нарушений высших психических функций вплоть до деменции.
В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств:
1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов.
2. Временн?я зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства.
3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов.
4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами).
При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.
В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) –
Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.)
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти – антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой дисфункции)
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью:
F06.0. Органический галлюциноз
F06.1. Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное, биполярное расстройства психотического уровня, а также гипоманиакальное, депрессивное, биполярное расстройства непсихотического уровня
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием

1.1.Синдромы помрачения сознания.
Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и месте, наплывами ярких истинных зрительных и слуховых галлюцинаций, психомоторным возбуждением.
При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.
Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому
При наличии органическою поражения головного мозга различного генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.

1.2. Синдромы выключения сознания.
При выключенном сознании разной степени глубины отмечается повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).
Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и др.
Степени выключения сознания:
1. сомноленция,
2. оглушение,
3. сопор,
4. кома.

1.3 Психоорганический синдром и деменция.
Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др.
Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций – памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа, инертность и вязкость познавательных процессов, обеднение речи, тенденция к персеверациям.
Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью, трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.
При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.
Характерным признаком деменции является существенное нарушение познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.
При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего личностного распада).

1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.
Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.
Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой:
1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)
2. сомато-вегетативные симптомы;
3. расстройства сна.
Выделяют три формы астенического синдрома:
1. гиперстеническая форма;
2. раздражительная слабость;
3. гипостеническая форма.
Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.
Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.
Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении.
Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):
1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.
2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным присоединением других невротических симптомов).
3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой зависимостью от эмоциогенных факторов).
4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.

1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.
Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.
Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.
Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.
Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.

2. Нозогенные психические расстройства
В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.
В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п.
При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.

2.1. Отношение к болезни
Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь.
Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов, системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации пациента к болезни.
Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания).
Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.
В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В. Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В структуре ВКБ выделяют следующие уровни:
1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью;
2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;
3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности, опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п.
4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни вследствие болезни.
Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три компонента и проявляются в них.
Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:
1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни, характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое, приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика лечения и его побочных эффектов и др.
2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей, особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и др.
3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни, социальный статус пациента и характер влияния на него болезни, адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность стигматизации, представления о заболевании, характерные для микросоциального окружения больного, представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.
Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):
1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.
2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.
3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.
4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.
5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п.
6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.
7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность.
8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями.
9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов.
10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях.
11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим.
12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала.
13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.

2.2. Собственно нозогенные психические расстройства
При наличии предрасполагающих условий (особого личностного преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.
В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:
1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.
2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции».
3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.
Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:
1. Анозогнозии
2. Гипернозогнозии
Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни.
Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.
Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие (ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и сомато-вегетативным компонентом.

Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.
Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях

3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях
При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.
Соматогенные:
а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;
б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.
Психогенные:
Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают:
1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного;
2. более активное участие больного в лечебном процессе;
3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.
Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.
Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами:
1. шок и отрицание заболевания;
2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы);
3. депрессия;
4. принятие болезни.
Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент, является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение качества его жизни.

3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов
Предоперационный период
Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.
Послеоперационный период
Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше).

Вопросы для самоподготовки

1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных
2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного
3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)
4. Клиника астенического синдрома
5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях
6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)
7. Варианты внутренней картины болезни
8. Дать определение ятрогении
9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)
10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.

Задачи:
1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.
Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.

Соматогенные психические расстройства, как правило, определяются симптомами, вызванными не только соматическими, но и эндогенными, субъективными факторами. В связи с этим в клинической картине отражаются реакции личности на патологический процесс. Иными словами, характер течения патологического процесса отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях.

Диагностирование какого-либо серьезного соматического неблагополучия всегда сопровождается личностной реакцией больного, отражающей вновь возникшую ситуацию. По клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны. Чаще они выражаются расстройствами настроения, общей угнетенностью, заторможенностью. При этом появляется склонность к повышенным опасениям в отношении невозможности выздоровления. Возникает страх, тревога в связи с предстоящим длительным лечением и пребыванием в стационаре в отрыве от семьи, близких. Временами на первое место выступают тоска, гнетущее чувство, внешне выражающееся в замкнутости, в двигательной и интеллектуальной заторможенности, слезливости. Может появляться капризность и аффективная неустойчивость.

Врачу-интерну необходима особая осторожность при разъяснении больному истинного состояния его здоровья и результатов параклинических исследований, а также при выдаче медицинских документов на руки. К сожалению, ятрогенно обусловленные состояния наблюдаются не столь редко, и врач в процессе психотерапевтической беседы должен успокоить больного, снять тревогу, сомнения, вселить веру в успешное выздоровление.

КЛИНИКА

Симптоматические психозы могут протекать остро (в большинстве случаев с нарушением сознания) и принимать длительное (протрагированное) течение, не сопровождающееся помрачением сознания. Кроме того, развитие соматического заболевания может сопровождаться возникновением или обострением латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

При разных соматических заболеваниях может возникать депрессивно-параноидное состояние, характеризующееся отсутствием суточных колебаний настроения (в отличие от эндогенных депрессий), наличием ажитации, тревоги, слезливости. В ночное время возможна делириозная симптоматика. Возникновение бреда на фоне депрессии указывает на ухудшение соматического состояния больного. В тяжелых случаях присоединяются слуховые галлюцинации и множественные иллюзии с развитием ступорозного состояния.

Относительно редко встречается корсаковский синдром с наличием конфабуляторных расстройств и фиксационной амнезии. Указанные нарушения, как правило, преходящи, и после них наступает полное восстановление памяти.

Психические нарушения при различных заболеваниях внутренних органов определяются особенностью и тяжестью соматического расстройства. При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) часто возникают оглушения, аментивные и делириозные состояния, сопровождающиеся страхом тревогой, иногда эйфорией.

В раннем периоде инфаркта миокарда возможны иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благополучия, повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и деперсонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвинения.

Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли черепно-мозговую травму, злоупотребляли алкоголем и находились в хронических или острых психотравмирующих ситуациях. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настроение или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность.

Психопатологическая симптоматика нередко возникает и у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. При стенокардии независимо от ее патогенетических механизмов во время приступов появляются аффективные расстройства, тревога, страх смерти, ипохондричность. После повторных приступов возможно развитие кардиофобического синдрома в виде стойких невротических реакций больного на перенесенные приступы стенокардии.

Активная фаза ревматической болезни может сопровождаться делириозными расстройствами, ревматическими гиперкинезами, депрессивно-параноидными состояниями с тревогой и ажитацией.

Делириозные расстройства обычно сочетаются с онейроидными компонентами. Больным на фоне высокой температуры мерещатся вооруженные лица, враги, толпы людей различной национальности, парады, праздничные демонстрации, слышатся голоса, звуки музыки, песни на разных языках мира, шум, выстрелы. Указанные переживания сопровождаются страхом, беспокойством, настороженностью.

Ревматические гиперкинезы проявляются хореоформными движениями разной степени выраженности - от единичных подергиваний мышц лица, шеи, плечевого пояса, кистей рук до непрерывного двигательного возбуждения. Чаще наблюдаются гиперкинезы мышц лица и дистальных отделов верхних конечностей, реже - мышц шеи, верхней половины туловища. В тяжелых случаях хореоидное возбуждение внешне напоминает гебефренический синдром: появляются гримасы, ужимки, вычурные движения, напоминающие дурашливость ребенка. Однако они никогда не переходят в общее психомоторное возбуждение, характерное для гебефрении.

Психические нарушения при остром ревматизме обычно длятся 2-3 месяца (иногда больше) и заканчиваются выздоровлением, которое наступает, как правило, одновременно с окончанием активной фазы заболевания, нормализацией температуры, формулы крови, соэ.

При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная неустойчивость, временами -иппохондричность, канцерофобия.
Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами настроения, гипногогическими галлюцинациями.

При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушения на первый план выступают астенические расстройства с дисфорическими включениями в виде злобности, раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности, требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснением кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем переходит в сопор, а иногда и в кому.

При токсической дистрофии печени развивается коматозное состояние. Как известно, токсическая дистрофия является гепатоцеребральной патологией, и при коматозном состоянии (например, острой желтой атрофии печени при вирусном гепатите А) вначале появляются головные боли, потливость, приступы удушья, рвота, нарушается сон. В дальнейшем на фоне общего оглушения развиваются приступы психомоторного возбуждения, делириозно-аментивные расстройства с бессвязностью речи, отрывочными галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Возможны эпилептиформные припадки. Утяжеление соматического состояния сопровождается усилением оглушения, затем наступает сопор, а в последующем кома с возможным летальным исходом.

Больным хроническими пневмониями, тяжелыми формами туберкулеза легких свойственны затяжные депрессивные состояния, галлюцинаторно-бредовые явления, ложные узнавания. Иногда появляются эйфорический оттенок настроения, беспечность, поверхностное мышление, отмечается повышенная двигательная активность. Эти психические расстройства объединяются в астенический симптомокомплекс. В одних случаях он полностью определяет клиническую картину, в других же на фоне психической астении возникают дополнительные психические расстройства в виде маниакальных или параноидных включений, изредка - признаки нарушения сознания.

Психическая астения при туберкулезе не отличается от астенического состояния при других соматических заболеваниях и проявляется повышенной психической истощаемостью, вялостью, бездеятельностью, угнетенностью и др. Однако при туберкулезе более, чем при других заболеваниях, выражена эмоционально-гиперестетичеекая слабость: под влиянием незначительных или даже совершенно ничтожных раздражителей быстро возникают приступы эмоциональной взрывчатости с плачем, слезливостью, детской беспомощностью. Для некоторых больных характерна анозогнозия (не оценивается в достаточной степени собственное состояние). В этом случае больные беспечны, благодушны, беззаботны.

При утяжелении процесса развивается состояние астенической спутанности, при которой наблюдается неспособность к концентрации внимания, правильной оценке окружающей обстановки, быстрая истощаемость при изложении мыслей, легкомысленность решений.

В случае дальнейшего утяжеления туберкулеза состояние астенической спутанности может перейти в аментивное состояние. При этом спутанность сознания больного достигает такой степени, что он уже не в состоянии ориентироваться в окружающей обстановке. Речь его становится бессвязной, поступки неадекватны. Указанные расстройства приобретают то маниакальную, то депрессивную окраску. При тяжелом течении фиброзно-кавернозного туберкулеза, при вспышках туберкулезного процесса аментивные состояния возникают чаще. В этих случаях могут наблюдаться также делириозные состояния, кататонические расстройства, вербальный галлюциноз. Нарушение сознания обычно не отличается большой глубиной и протекает волнообразно. Аменция, сохраняющаяся в течение 1,5-2 месяцев, указывает на прогрессирование процесса и возможность развития туберкулезного менингита. Делирий у больных туберкулезом чаще развивается у лиц злоупотребляющих алкоголем. В его клиническую картину входят вербальные и зрительные галлюцинации.

У больных туберкулезом на фоне легкой астенической спутанности могут развиваться и параноидные состояния. При этом они высказывают бредовые идеи преследования, отравления, становятся подозрительными, отказываются от пищи, считают, что над ними проводят смертельные опыты. Кроме того, после эпизодически возникающих кратковременных приступов эйфории проявляются стойкие признаки раздражительной слабости, вялости, малоподвижности. В случае эффективного применения антибиотиков (стрептомицина и др.), антибактериальных препаратов (ПАСК, фтивазид и др.) и хирургических методов лечения вслед за затухание болезненного процесса постепенно уменьшается глубина психических нарушений. Вначале исчезают симптомы расстроенного сознания и параноидные включения, затем постепенно нивелируются аффективные расстройства и астенические симптомокомплексы.

Послеродовые психозы сопровождаются аментивным расстройством сознания, депрессивными проявлениями. Возникающие при этом психические нарушения могут явиться начальными этапами какого-либо эндогенного заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

Послеродовые психозы обычно развиваются в первые 1,5 месяца после родов, а иногда и в более поздние сроки вследствие воздействия экзо- и эндогенных факторов, в частности в результате эндокринно-диэнцефальной и эмоционально-инстинктивной дисрегуляции, неблагополучного микросоциального окружения (семейная обстановка), соматосексуального инфантилизма.

Аментивные и аментивно-онейроидные расстройства чаще проявляются в результате различных гинекологических осложнений инфекционной природы. Особенно глубокие аментивные состояния наблюдаются при септическом процессе. Аменция в этих случаях сочетается с галлюцинаторно-бредовыми или онейроидными переживаниями. Возможны также ступорозные состояния с мутизмом и обездвиженностью. Возникновение указанных расстройств говорит о генерализации патологического процесса. Правда, в ряде случаев наблюдается диспропорция между тяжестью общего состояния организма, выраженной температурной реакцией (более 39е С), и относительно небольшими воспалительными изменениями со стороны половых органов. Это свидетельствует о том, что психические расстройства в послеродовом периоде связаны непосредственно не только с соматической, но и церебральной (диэнцефальной) патологией.

Послеродовая депрессия чаще возникает через 1,5-2 недели после родов. Начинается она обычно в домашних условиях спустя несколько дней после выписки из стационара. При этом появляются угнетенное настроение, двигательная и интеллектуальная заторможенность, бессонница, идеи самобичевания. Депрессивные состояния обычно длятся от нескольких недель до 2-3 месяцев, а иногда принимают вялое затяжное течение.

В случаях рождения детей с уродствами, смерти ребенка или наличия других психогенных ситуаций, например при семейных неурядицах, могут возникать реактивные депрессии. В таких случаях на фоне выраженной тоски больные жалуются на трудности жизни, у них появляется мысль о собственной беспомощности, неспособности иметь детей, обеспечивать уход за ребенком и др. Боязнь за сохранность семьи, преувеличенное чувство собственной вины в последующем перерастают в отчужденность и вражду между близкими. Нередко такие больные отказываются от кормления ребенка, заявляют, что у них пропал интерес к жизни, проявляют суицидные тенденции.

Следует отметить, что депрессивные состояния в послеродовом периоде по своей глубине никогда не достигают такой степени эндогенных депрессий, как при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Назначение антидепрессивных, транквилизирующих средств почти всегда дает положительный эффект. Особенно эффективна инсулинокоматозная и электросудорожная терапия.

При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.

Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает массивное психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, с другой - пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.

Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным, злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.

В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствуют также сохранение у больных надежды на благополучный исход даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологически защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.

При прогрессировании злокачественного новообразования и утяжеления соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценцияи (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания.

Клиническая картина при опухолях мозга очень вариабельна. Выраженность и характер ее зависит от локализации опухоли, темпа и характера опухолевого роста. Психические расстройства представляют собой дополнительные патологические изменения церебральных опухолей.

Чаще всего при опухолях мозга отмечается оглушенное расстройство сознания различной степени выраженности. При этом наступают общая заторможенность психических процессов, вялость, безучастие, ослабевают активное и пассивное внимание, память, нарушается ориентировка. Несколько реже встречаются другие виды расстроенного сознания с психомоторным (эпилептиформным) возбуждением, а также онейроидное состояние. Иногда отмечаются явления дереализации и деперсонализации. Острые пароксизмальные расстройства с указанной выше симптоматикой, как правило, чаще возникают у лиц пожилого возраста.

Кроме того, на фоне измененного сознания при опухолях головного мозга могут быть признаки психоорганического синдрома. В этом случае характерно нарастание расстройства памяти, развитие вначале фиксационной амнезии с псевдореминисценциями и конфабуляциями, а в последующем - ретро- и антероградной амнезии. Одновременно может измениться аффективная сфера - она приобретает вид раздражительности, несдержанности или, наоборот, вялости, безразличия, апатии. Критическое отношение к своему состоянию у такого больного сниженное.

Клиника психических расстройств в определенной мере зависит от локализации опухолей.

При опухолях височных долей мозга возможны рудиментарные слуховые и зрительные галлюцинации, изредка - обонятельные и вкусовые расстройства. Аналогичные нарушения могут наблюдаться и при локализации опухолей в теменной и затылочных областях.

При так называемой лобной симптоматике опухолей мозга на первый план выступает клиника апатоабулического синдрома с нарушениями памяти. Несколько реже встречаются противоположные аффективные изменения в виде эйфории, мориоидности, расторможенности влечений.

В случае поражения глубинных отделов мозга на фоне эмоциональной лабильности, импульсивности возникают выраженные признаки паркинсонизма. Иногда наблюдаются сонливость, безразличие к окружающему, тоскливое настроение. Изредка эмоциональный фон может быть повышен, влечения расторможены.

Следует отметить, что при опухолях головного мозга различной локализации могут наблюдаться генерализованные и абортивные (джексоновские, диэнцефальные и др.) эпилептиформные припадки. Судорожные припадки обычно возникают на фоне органических изменений со стороны центральной нервной системы.

Диагностика опухолей мозга нередко представляет значительные трудности. Их необходимо дифференцировать от сосудистых и атрофических заболеваний мозга.

Опухоль мозга удаляют оперативным путем. Кроме того, проводится дегитратационная, противосудорожная терапия и радиотерапия. При острых психотических расстройствах, психомоторном возбуждении применяют транквилизаторы и нейролептические препараты в малых дозах.

Нефрогенные психозы проявляются следующими психопатологическими признаками: астеническим симптомокомплексом, делириозным и аментивным расстройствами.

При нарушении функционирования эндокринных желез развивается психоэндокринный синдром. Клиническая картина его неспецифична и относительно зависима от вида и характера функций эндокринной системы, в частности с вовлечением в болезненный процесс гипоталамических структур мозга.

При эндокринных расстройствах могут развиваться неврозоподобные и аффектвные психопатологические синдромы.

Неврозоподобная симптоматика проявляется преимущественно в виде сенестопатической ипохондрии. Больные при этом ощущают тяжесть, чувство жжения во всем теле, распирания в голове, поясничной области, в области живота и других частях тела. Эти ощущения усиливаются в период обострения гормональной патологии. Их больные описывают красочно, эмоционально, насыщено. Психоподобные расстройства характеризуются развитием психоастенических черт.

Клиническая картина аффективных синдромов при эндокринной патологии представлена депрессивными и гипоманиакальными состояниями.

Депрессивные расстройства чаще проявляются на фоне астенического симптомокомплекса.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие психических нарушений при соматических заболеваниях является относительным показанием к госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы. Такой больной должен постоянно находиться под наблюдением как терапевта, эндокринолога или инфекциониста, так и психиатра, т. е. ему должен быть обеспечен круглосуточный надзор. При выраженных затяжных нарушениях психической деятельности лечение может проводиться в условиях психиатрического стационара.

Терапия симптоматического психоза должно быть направлена на устранение основного соматического или инфекционного заболевания. Кроме того, назначают дезинтоксикационное лечение, а также психотропные средства в зависимости от синдромологических особенностей психотических расстройств. В процессе выздоровления могут быть использованы ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам).

Если в психиатрической практике психотропные препараты в ряде случаев применяются как основное терапевтическое средство, то при лечении симптоматических психозов эти же средства играют дополнительную роль. Они показаны лишь на определенном этапе соматического заболевания и в зависимости от его тяжести, остроты, стадии развития и клинических особенностей назначаются однократно, в течение нескольких дней и даже недель или месяцев. Однако в любом случае психотропные средства, нормализуя психическую деятельность, способствуют успешному лечению основного соматического заболевания.

Применение аминазина для лечения симптоматических психозов весьма ограничено, так как он оказывает отрицательное соматотропное действие при болезнях печени, желчных путей, почек. Кроме того, он усиливает депрессивный фон настроения, вызывает двигательную заторможенность. Учитывая эти отрицательные свойства, аминазин назначают в разовых дозах (1-2 мл 2,5% раствора) при острых психотических состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением.

Тизерцин применяют чаще. Он менее токсичен, не обладает депрессогенным свойством. Его назначают в малых дозах (25-75 мг в сутки) при неврозоподобных и астенопараноидных состояниях, протекающих с преобладанием тревоги, дисгармонии. Отрицательным свойством тизерцина является его способность вызывать мышечную слабость, вегетативно-сосудистые кризы. По этой причине назначение тизерцина астенизированным больным нежелательно.

Терален показан при лечении симптоматических психических расстройств с астенодепресивной и неврозоподобной симптоматикой. Легкое седативное действие препарата в сочетании с тимолептическим эффектом оказывает благоприятное влияние, устраняя тревожные опасения, агрипнию, а также диэнцефальные и вегетативные расстройства. Назначают его в дозах от 5 до 60 мг в сутки.

Меллерил, применяемый в малых дозировках (5-40 мг в сутки), не вызывает соматических осложнений и побочных эффектов. Он назначается при астенодепрессивных и неврозоподобных состояниях. Оказывает легкое антидепресивное и успокаивающее действие. Легкая стимуляция речевой и двигательной деятельности не сопровождается истощением энергетических ресурсов организма, усилением астенического состояния.

Трифтазин в дозах до 10-20 мг в сутки применяют при наличии в симптоматике соматогенных психозов параноидных и галлюцинаторно-параноидных явлений. Для предупреждения возможного развития экстрапирамидных расстройств необходимо назначать корректоры (циклодол, паркопан и др.), маневрировать дозировками, делать перерывы в лечении, проводить дезинтоксикационную и легкую дегидратационную терапию.

Галоперидол, как и трифтазин, способствует обратному развитию галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдрома психического автоматизма, вербального галлюциноза. Он не оказывает вредного влияния на паренхиматозные органы. Однако побочные неврологические эффекты, которые возникают при лечении галоперидолом, ограничивают его применение. Препарат назначают в малых дозах (1,5-15 мг в сутки), что не всегда достаточно для достижения необходимого антипсихотического эффекта.

Френолон приеняется при астеноипохондрических и апатоабулических состояниях, а также при астенической спутанности. Он оказывает положительное влияние на желудочно-кишечную секрецию. Назначается в небольших дозировках (5-15 мг в сутки), что позволяет избегать побочных эффектов.

Использование мажептила и триседила даже в минимальных дозировках в процессе комбинированного лечения соматогенных психозов не всегда целесообразно, так как они вызывают быстрое развитие экстрапирамидных расстройств. Их следует назначать при стойких, длительных бредово-галлюцинаторных явлениях, не поддающихся воздействию других нейролептиков. В этих случаях необходимо медленное повышение дозировок с одновременным назначением корректоров.

Мелипрамин (25-125 мг в сутки) наиболее эффективен при депрессивных состояниях ревматической природы. Показан при интеллектуальной и двигательной заторможенности. При тревожно-депрессивных состояниях назначается в сочетании с тизерцином, поскольку без него мелипрамин обостряет тревогу.
Амитриптилин (25-125 мг в сутки) показан при депрессиях соматогенной природы, в структуре которых отмечаются ажитация, беспокойство, обессивные явления.

Пиразидол (25-125 мг в сутки) нашел широкое применение при соматогенных и реактивно-соматогенных психических нарушений. Умеренный седативный, антидепрессивный и стимулирующий эффект пиразидола в сочетании с малой токсичностью его позволяет успешно применять данный препарат при депрессивных, астеноипохондрических и дистимических расстройствах.

Хлорацизин (15-75 мг в сутки) оказывает положительное влияние на реальные соматические болевые ощущения, снижает остроту сенестопатий.

Из группы ингибиторов моноаминооксидазы чаще применяется ипразид (25-75 мг в сутки). Он показан при стенокардии, при длительном лечении ишемической болезни сердца, сопровождающейся астенодепрессивным состоянием, и в случаях стенокардии, резистентной к другим испытанным средствам.

В практике лечения соматогенных психических расстройств широко применяются транквилизаторы. Наибольший положительный эффект наблюдается при назначении препаратов с седативным уклоном действия (феназепам, мепробамат, элениум, амизил, эуноктин и др.) Транквилизаторы используются для смягчения или купирования диэнцефальных, вегетативно-сосудистых и эпилептиформных расстройств соматогенной природы. Однако длительное назначение транквилизаторов при хронических астенических или неврозоподобных состояниях может вызвать развитие психологической зависимости от них.

Назначение нейролептиков даже в малых дозах необходимо сочетать с введением кордиамина. Следует отметить относительную несовместимость ряда психотропных средств (нейролептиков и транквилизаторов) с барбитуратами и наркотиками (морфин, промедол и др). При одновременном приеме нейролептиков и наркотиков появляются вегетативно-сосудистые расстройства, дизартрия, головокружение. Барбитураты в сочетании с нейролептиками вызывает оглушение, гиперемию, сердечно-сосудистые расстройства. Несовместимость психотропных средств с фенамином и эфедрином проявляется в аномалиях сердечного ритма, психомоторном возбуждении. Во избежании указанных нарушений необходим двухнедельный перерыв между назначениями несовместимых препаратов.

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, применимы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно отделить от психогенных переживаний по поводу тяжести соматического заболевания, опасений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встречающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторнопараноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания . Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживаются значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей-лер (1954) описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встречаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко-Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблюдаются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также возникнуть после операции струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается гиперпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращи-товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризующийся раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто требуется специальная замещающая гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдрома лучше начинать с психофармакологических препаратов, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств.