Совершенствование медицинской помощи населению российской федерации на. III

Организация медицинской помощи населению

Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг.

Совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению.

Реформа управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации, внедрение медицинского страхования граждан предъявили новые требования к врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь надогоспитальном этапе лечения ,вне зависимости от формы собственности, территориальной подчиненности и ведомственной принадлежности.

Система организации оценки деятельности участковых терапевтов и условия, в которых они оказались, не способствовали становлению участкового врача, как хорошего домашнего доктора. При его ошибках в диагностике и лечении, проверяющие органы обращали внимание не на низкую квалификацию врача, а считали основной причиной его ошибок то, что он не направил больного на консультацию к специалисту. Участковый терапевт в дальнейшем стал направлять больных к другим специалистам даже в тех случаях, когда и сам считал, что в этом нет необходимости. Сегодня участковый терапевт не несет прямой ответственности за здоровье пациента, не имеет стимулов для повышения качества работы и профилактических мероприятий, не стремится к расширению диапазона своей деятельности, к использованию ресурсосберегающих медицинских технологий.

Переход к семейной медицине закономерен и весьма важен. Не надо его рассматривать лишь как наиболее экономичный и рациональный способ организации медицинской помощи. Это механистический подход. Переход к семейной медицине - это не только поиск наиболее эффективных и экономичных форм организации медицинской помощи, а необходимость интегрального видения человека, его здоровья и болезни. Общая врачебная практика создает благоприятные условия для структурных и кадровых преобразований в амбулаторном и стационарном звене здравоохранения. По данным опросов почти 70% населения считают, что необходимо развивать семейнуюмедицину.

Врач общей практики (ВОП) оказывает личностную медицинскую помощь, как отдельным лицам, так и их семьям. Четкое различие между первичным и вторичным уровнем оказания медицинской помощи создает наилучшие условия взаимодействия между врачами первичного звена и специалистами, работающими в стационарах. Это одна из задач врача общей практики, семейного врача.

Перед ВОП стоит более широкий круг задач, чем перед врачом -специалистом. Это связано, в первую очередь, с его более тесной связью с населением. ВОП постоянно сталкивается с более широким, чем врачи других специальностей, кругом проблем медицинского и социального плана. Ему необходимы более широкие знания в области профилактики, психологии, социологии, общественного здоровья и других смежных дисциплин.

Уникальность общей врачебной (семейной) практики определяется тем, что врач имеет дело с болезнями на ранней стадии их проявления, использует доступную технологию в диагностике, несет ответственность за здоровье прикрепленного населения, обеспечивает преемственность в медицинской помощи, его деятельность имеет профилактическую направленность.

В своей работе ВОП принимает первичное решение по всем проблемам, которые представляются ему как врачу, осуществляет постоянное наблюдение за больными с хроническими заболеваниями и находящимися в терминальном состоянии, осознает свою ответственность перед населением и местными органами власти, работает в сотрудничестве с коллегами и лицами немедицинских специальностей.

За последние 2 года проведена большая организационная и методическая работа по формированию не только отношения общественности к работе врача общей (семейной) практики, но и по разработке научно-методического и организационно-технологического обеспечения общих врачебных (семейных) практик.

В настоящее время в медицинских вузах и учреждениях послевузовского профессионального дополнительного образования по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" прошли подготовку в клинической ординатуре и на различных циклах повышения квалификации 5293 врачей. Утверждена специальность "общая врачебная практика", развита сеть факультетов и кафедр семейной медицины.

Более чем в 20 субъектах Российской Федерации отрабатываются модели общих врачебных практик с учетом различных организационно-правовых форм деятельности.

Особую значимость для внедрения института врача общей (семейной) практики представляет сельская медицина. Такой опыт есть в Республике Карелия, где принят закон "Об общей врачебной (семейной) практике" и в течение 5 лет ведется работа по принципу врача общей практики в двух участковых больницах и в 9 врачебных амбулаториях. Работа проводится по "командному" принципу – во главе врач, у него медсестра-реабилитолог, семейная медицинская сестра, сестра медико-социальной помощи, а также сестры – инструкторы школ больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и т.д.

Создана и работает Всероссийская ассоциация врачей общей (семейной) практики, издается профессиональный журнал "Российский семейный врач".

Вместе с тем, реальной реформы первичного звена здравоохранения в ряде регионов Российской Федерации не произошло.

Сельские врачебные амбулатории, работа которых фактически организована по принципу амбулатории общей (семейной) практики, из-за отсутствия в номенклатуре лечебно-профилактических учреждений такого учреждения как "Общая врачебная (семейная) практика", не имеют лицензий на такой вид медицинской деятельности.

В Архангельской области из 38 специалистов общей врачебной практики работают только 15, в Республике Мордовия из 29 работают 10, в Республике Дагестан из 45 – 20, Республике Бурятия из 72 подготовленных специалистов работают 49.

Внедрение службы врача общей (семейной) практики тормозится из-за отсутствия механизмов реализации в области реформирования первичной медико-санитарной помощи, в отсутствии единых подходов в этой проблеме на уровне регионов.

Необходимо разработать механизм перехода от зарубежных "пилотных" проектов поддержки реформы первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне к разработке механизмов поэтапного внедрения службы общей врачебной (семейной) практики на всей территории России.

Подготовка специалистов общей практики должна вестись с учетом высоких требований к квалификации, и сопровождаться созданием дополнительных центров подготовки врачей общей практики.

Минздравом России в 2002 г. проведена Коллегия, рассматривающая вопросы совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению и определившая стратегию ее развития. Минздравом России издан приказ "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации", где разработаны положения о Центрах врача общей практики, фельдшере общей практики, медицинской сестре общей практики.

Развитие оказания первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики является наиболее перспективным направлением для российского здравоохранения и позволит решить ряд задач: перераспределить объемы медицинской помощи между стационаром и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, направить имеющиеся средства на развитие общей врачебной (семейной) практики, повысить оплату труда специалистов высокой квалификации.

Анализ реализации отраслевой программы "Общая врачебная (семейная) практика" показал необходимость разработки системного подхода при совершенствовании нормативных правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования службы общей врачебной (семейной) практики в структуре первичной медико-санитарной помощи российского здравоохранения.

Совершенствование организации медицинской помощи нагоспитальном этапе остается одной из основных задач здравоохранения. Стационарная служба, по-прежнему, остается наиболее ресурсоемким сектором здравоохранения. Минздрав России придает этому вопросу крайне важное значение.

Одним из основных направлений повышения эффективности использования коечного фонда определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный.

Программой государственных гарантий предусматривалось уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих форм, а также планировался рост доли расходов на амбулаторно - поликлиническую помощь.

Анализ реализации Программы государственных гарантий показал, что диспропорции объемов медицинской помощи на разных этапах ее оказания сохраняются, а развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи осуществляются очень медленно.

Реструктуризация сети проводится практически во всех регионах, но крайне медленно и поверхностно. За последние 5 лет из 1657319 коек сокращено 100228 коек или 6%.

Положительных результатов по оказанию стационарной помощи это не дало. Рост госпитализации продолжается в 2001г. 22,4, в 1997г. 20,5 на 100 жителей, а сокращению подверглись в основном койки на селе, так как сделать это было очень просто: стационары маломощные, неукомплектованные. Минздрав России считает, что в первую очередь необходимо заниматься не формальным сокращением коечного фонда, а экономически обоснованной реструктуризацией с дифференцированным подходом внедрения коек различной интенсивности лечения. Другими словами назрела необходимость формирования программы "Реструктуризация сети здравоохранения", к следующей итоговой коллегии мы обязаны подготовить такой проект отраслевой программы.

Скорая медицинская помощь, как вид медицинской помощи, имеет свои особенности, к которым относятся: доступность (безотказный характер предоставления); определяющее значение фактора времени ("золотой час"); диагностическая неопределенность (необходимость посиндромной диагностики и терапии); многопрофильность; этапность оказания; преемственность оказания помощи между этапами; высокая ресурсоемкость. Эти особенности явились причиной создания в нашей стране лечебно-профилактических учреждений скорой медицинской помощи.

За время после выхода приказа Минздрава России от 26.03.99 № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" проведена огромная работа по усилению организационно-методического руководства скорой медицинской помощью. Впервые приказом Министра здравоохранения Российской Федерации назначен главный внештатный специалист Минздрава России по скорой медицинской помощи. Создан Консультативный совет Минздрава России по скорой медицинской помощи под председательством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации, куда вошли ведущие специалисты и ученые в данной области из всех регионов Российской Федерации. Основной целью создания этого совета является выработка предложений по дальнейшему развитию и повышению качества скорой медицинской помощи на всей территории страны.

Приказом Минздрава России от 14.03.2002 № 265 "Об организационно-методическом отделе станции скорой медицинской помощи" регламентируется деятельность по координации и обеспечению взаимодействия служб субъекта Российской Федерации, оказывающих скорую медицинскую помощь.

В действующих законодательных, нормативных правовых актах Российской Федерации оказание скорой медицинской помощи рассматривается как вид медицинской помощи, являющийся догоспитальным этапом.

Вместе с тем, в нашей стране сформирована система оказания скорой медицинской помощи, которая включает в себя самостоятельные станции и отделения скорой медицинской помощи, больницы скорой медицинской помощи, Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Сложившаяся в нашей стране система скорой медицинской помощи признана и за рубежом. До сих пор во многих странах используется 2- и 3-уровневая система оказания экстренной медицинской помощи.

Количество самостоятельных станций (отделений) за последний период увеличилось и составляет 3212 (в 1995г. 3172). Количество больниц скорой медицинской помощи и число коек в них уменьшилось.

Вместе с тем, число госпитализаций по скорой медицинской помощи за последние годы имеет тенденцию к увеличению, как в городе, так и в сельской местности, например, Челябинская область. В некоторых регионах, таких как Красноярский край, Новосибирская область, Московская область частота госпитализации составляет от 25,5 до 54,8 на 1000 населения.

В настоящее время отмечается снижение количества общих врачебных и фельдшерских бригад скорой медицинской помощи. Занятость штатных единиц по врачебному персоналу составила 90,5% при показателе наличия физических лиц всего 58,5%. Занятость рабочих мест по среднему и младшему медицинскому персоналу составила соответственно 97,0 и 93,7%.

Несмотря на изменения количества станций и больниц скорой медицинской помощи, в динамике наблюдается постоянный рост обращаемости за скорой медицинской помощью, в 1999г. медицинская помощь была оказана в 347,5 случаях на 1000 населения, в 2001г. - 362,7 на 1000 населения.

Так, по данным Санкт-Петербурга и ряда других крупных городов (Челябинск, Новосибирск, Пермь, Омск) ежегодно каждый четвертый житель обращается за скорой медицинской помощью, а каждый 12-й – госпитализируется по экстренным показаниям. Об этом наглядно говорят и такие цифры, что более 40% пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций подлежат госпитализации.

Сокращение больниц скорой медицинской помощи привело к тому, что приемные отделения больниц зачастую не в состоянии обеспечить своевременный и качественный прием тяжелых больных и пострадавших, разрушена связь между догоспитальным и госпитальным этапами оказания скорой медицинской помощи.

Хорошо известны некоторые выполняемые станциями и отделениями скорой медицинской помощи функции, не свойственные им. Это функции поликлиник, приемных отделений и даже "микроспециализированных" отделений стационаров, служб соцобеспечения. Проблема усугубляется отсутствием у некоторых руководителей органов управления здравоохранением, руководителей служб догоспитального этапа, главных специалистов четкого, единого понимания задач этих служб и распределения функций между ними.

Вместе с тем, только в больницах скорой медицинской помощи круглосуточно могут быть проведены диагностические манипуляции уже в приемном отделении, включая лабораторную диагностику, рентгенодиагностику, УЗИ и др.

В большинстве регионов Российской Федерации (Красноярский край, Новосибирская, Челябинская, Московская, Тверская области) нет центров скорой медицинской помощи по обслуживанию сельского населения, хотя обращаемость жителей села на скорую медицинскую помощь не ниже, а зачастую и выше, чем у горожан и составляет по Московской области 368,4 на 1000 населения, Тверская область - 332,1; Новосибирская область - 479,0.

Снижение уровня жизни населения, повышение уровня травматизма, в первую очередь дорожно-транспортного и криминогенного, ослабление профилактической направленности здравоохранения, ограниченная доступность медикаментов для большинства людей пожилого возраста требует внесения корректив в дальнейшее развитие скорой медицинской помощи в России.

Несмотряна то,что скорая медицинская помощь стоит на первом месте в “Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью”,что предполагает приоритетность ее финансирования,она финансируется с дефицитом. Средняя нормативная стоимость вызова, по Российской Федерации составляет на 2001г. – 358,9 рублей, при нормативе вызовов 318 (на 1000 человек). Ресурсное обеспечение станций медицинской помощи практически повсеместно (от 65 до 100%) соответствует нормативам, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.99 № 100. Одновременно существующий в нашей стране смешанный тип финансирования госпитального звена скорой медицинской помощи осуществляется по стандартам, разработанным по нозологическому принципу для планово госпитализированных больных, что не соответствует принципам и объемам оказания скорой медицинской помощи.

Рост числа пострадавших в техногенных авариях и катастрофах, стихийных бедствиях, террористических акциях также диктуют необходимость совершенствования организации оказания скорой медицинской помощи населению Российской Федерации. Необходима разработка системного комплексного подхода при совершенствовании нормативных правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования скорой медицинской помощи в структуре первичной медико-санитарной помощи российского здравоохранения.

При этом следует признать, что в деятельности скорой медицинской помощи в настоящее время существует множество проблем, которые Министерство должно решать только совместно с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и органами управления здравоохранением муниципальных образований.

Эти проблемы, прежде всего, связаны со значительным снижением престижности профессии, резким увеличением нагрузки, низкой заработной платой и социальной незащищенностью работников скорой медицинской помощи. Продолжается отток квалифицированных кадров из службы.

В системе додипломного образования как врачи, так и средние медицинские работники не получают необходимой теоретической и практической подготовки. Отсутствует тренажерное оборудование.

Учитывая, что за последние 20 лет произошло технологическое перевооружение медицины, в практическое здравоохранение пришли высокоэффективные и в тоже время крайне дорогостоящие методы диагностики и лечения: эндовидеохирургия, УЗИ, компьютерная томография и др. Все эти технологии остро востребованы в неотложной медицине на ранних сроках лечения.

Главным направлением совершенствования скорой медицинской помощи должно явиться концентрация оказания скорой медицинской помощи на базе хорошо оснащенных стационаров интенсивного лечения, с функциональным единством догоспитального и госпитального этапов.

Условием, обеспечивающим концентрацию потоков больных и повышение эффективности использования ресурсов, является интенсификация лечебно-диагностического процесса на всех уровнях, сокращение длительности пребывания больных в стационаре и увеличение оборота койки.

Системное и комплексное решение сложнейших задач по реформированию скорой медицинской помощи возможно лишь на основе программно-целевого планирования – разработки и принятия отраслевой целевой программы "Совершенствование скорой медицинской помощи". В России в ряде регионов разработаны и работают свои территориальные программы реформирования данного вида помощи (Владивосток, Санкт-Петербург, Башкортостан и др.). Их первые результаты свидетельствуют о высокой эффективности капиталовложений в этот сектор здравоохранения.

Минздравом России разработан и будет утвержден проект Отраслевой целевой программы "Совершенствование скорой медицинской помощи в Российской Федерации". Одновременно получает развитие направление, которое позволяет создать единые методологические подходы к организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации, включая функциональное единство госпитального и догоспитального звеньев.

Основной целью создания и реализации Отраслевой программы является создание условий для повышения качества и эффективности скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, выравнивания условий для ее оказания, обеспечения равной доступности для населения современных медицинских технологий на территории Российской Федерации, создание основы для дальнейшего структурно-функционального реформирования здравоохранения на всей территории страны.

Организация оказания высокотехнологичных (доростоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.Ежегодно Минздрав России совместно с РАМН утверждают приказ "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения". Приказом определен порядок направления больных на консультацию и лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения, которые обеспечивают своевременную высококвалифицированную медицинскую помощь больным.

Этим приказом на 2002 г. определен Перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи (117 наименований) и Перечень учреждений здравоохранения выполняющих их (73 учреждения).

В 2002 году федеральными учреждениями здравоохранения системы Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук медицинская высокотехнологичная помощь оказана 128847 больным, что на 60% больше, чем в 2001 году.

Объем финансирования высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи учреждений здравоохранения федерального подчинения системы Минздрава России в 2002 г. составил 2297,3 млн. руб., что по сравнению с 1999г. больше на 1561,6 млн. руб.

В бюджете 2003 года Минздраву России предусмотрено 2996,0 млн. рублей на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Для полного удовлетворения и приближения данной помощи к населению необходимо увеличение объемов высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи и в первую очередь в НИИ в центрах, находящихся в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах Российской Федерации.

Клинико-экспертная деятельностьявляется приоритетной по управлению качеством медицинской помощи.

Число случаев временной нетрудоспособности по заболеваниям на 100 работающих составляет 64,0 случая.

Средняя продолжительность одного случая заболевания с временной утратой трудоспособности увеличилась и составляет 14,1 дня (на 01.01.2001 –13,8).

Наибольшие потери временной нетрудоспособности имеются по группе заболеваний органов дыхания и составляет 23,8 случаев на 100 работающих, что ниже, чем в 2000г. (26,6), при этом более половины случаев составляют острые респираторные инфекции (15,4 случаев на 100 работающих).

На втором месте по-прежнему находятся заболевания костно-мышечной системы – 8,2 случая на 100 работающих, что составило рост по сравнению с 2001г. (7,4). Далее следуют травмы и отравления, которые составляют 6,8 случаев на 100 работающих (в 2001г. -6,4).

Сохраняется неуклонный рост числа случаев временной нетрудоспособности при заболеваниях системы кровообращения- 5,3 случаев на 100 работающих (в 2000г.-4,1; в 2001г.- 4,6), а также по некоторым длительно и часто протекающим заболеваниям (болезни органов пищеварения, нервной системы и органов чувств).

Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности не отражают истинного состояния здоровья работающих, поскольку ухудшение финансово-экономического положения предприятий, вынужденные и длительные отпуска и остановки производств, угроза безработицы снижают обращаемость работающих за медицинской помощью при ухудшении их здоровья.

Численность лиц, впервые признанных инвалидами, составила в 2001г. 1199761 человек, что составляет 82,8 на 10 тыс. населения. Численность лиц, впервые признанных инвалидами в 1995г. составила 1,3 млн., в 1999г.- 1,0 млн., в 2000г. – 1,1 млн. человек.

Наибольшее число инвалидов зарегистрировано в Центральном федеральном округе – 97,4 на 10 тыс. населения), значительно ниже численность инвалидов в Уральском (59,9) и Дальневосточном федеральных округах (66,8).

Первое место среди заболеваний, послужившими причиной первичного выхода на инвалидность являются болезни системы кровообращения – 40,0 на 10 тыс. населения, далее следуют злокачественные новообразования – 10,3 на 10 тыс. населения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 5,7 на 10 тыс., последствия травм, отравлений – 5,1 на 10 тыс. населения.

Отмечается рост показателей первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного населения, в последние годы каждый пятый (20%) среди впервые признанных инвалидами утратил трудоспособность в возрасте моложе 45 лет (женщины) и 50 лет (мужчины).

В клинико-экспертной работе по экспертизе качества оказания медицинской помощи существует ряд проблем: отсутствие системного подхода к экспертизе временной нетрудоспособности, как к виду медицинской деятельности; несформированность службы экспертизы временной нетрудоспособности как управляемого звена в системе организации здравоохранения; отсутствие структурной организации в самой системе экспертизы временной нетрудоспособности; слабо сформированно единое информационное поле; несовершенство нормативной правовой базы в вопросах экспертизы временной нетрудоспособности.

Данные проблемы указывают на целесообразность создания единой, современной системы учета, анализа, а следовательно, и оперативного управления временной нетрудоспособностью, увязанной с системой качества лечения еще на этапе незаконченного случая временной нетрудоспособности. Ее создание позволит оперативно управлять состоянием экспертизы временной нетрудоспособности и качества лечения, а следовательно, приведет к сокращению выплат пособий по временной нетрудоспособности, а сэкономленные средства позволит использовать на реабилитацию больных.

В настоящее время сложилась такая ситуация в здравоохранении, когда существующие медико-экономические стандарты обязательного медицинского страхования диктуют объемы и сроки лечения без учета средних сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях, при этом лечебными учреждениями зачастую необоснованно в 1,5-2 раза превышается длительность лечения, а заинтересованность структур ОМС в регулировании вопросов временной нетрудоспособности отсутствует.

При этом принятие решений о выборе формы, интенсивности и длительности лечения, реабилитации, профилактики происходит без учета затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности. Вместе с тем, социальное страхование при исчислении пособий по временной нетрудоспособности использует устаревшие подходы, базирующиеся на законодательной базе, разработанной и принятой еще в СССР.

Сложившаяся ситуация диктует настоятельную необходимость введения единого страхового случая, как в ОМС, так и в социальном страховании.

Кроме того, существуют и частные вопросы, затрудняющие экспертизу временной нетрудоспособности:

остро стоит проблема преемственности в лечении больных между лечебно-профилактическими учреждениями, вопрос этот актуален в связи с возможностью получения гражданами листков нетрудоспособности в различных медицинских учреждениях, врачи которых не имеют информации о предшествующем лечении пациента и сроках его временной нетрудоспособности;

актуальна проблема статистики заболеваемости с временной утратой трудоспособности, во многом связанная с отсутствием в листке нетрудоспособности шифра заболевания, что не позволяет анализировать уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, динамику заболеваемости и продолжительности одного случая временной нетрудоспособности по различным нозологическим формам. Отсутствуют разработки временной нетрудоспособности по отраслям.

В целях совершенствования работы по экспертизе временной нетрудоспособности в Российской Федерации подготовлен проект приказа Минздрава России и Фонда соцстрахования России "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", подготовлены и утверждены Методические рекомендации "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений". В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 15.10.2001 "О порядке обеспечения пособиями по обязательному государственному социальному страхованию осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду" подготовлен проект приказа Минздрава России, Фонда соцстрахования России, Минюста России "Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и оформления им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность".

Основными факторами, влияющими на уровень профессиональной заболеваемости являются: неблагоприятные условия труда, социально-экономическая и политическая ситуация в стране, система социального страхования и другие.

Отмечено утяжеляющее влияние факторов труда на развитие общесоматических заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, онкологических болезней.

Негативное влияние на работающих оказывают возрастающие психо-эмоциальные нагрузки (стресс-фактор) с формированием синдрома хронической усталости, пограничных неврозоподобных нарушений, нервно-психических расстройств.

Рост профессиональной заболеваемости ложится тяжелым экономическим бременем на все общество в целом из-за высокой стоимости компенсационных затрат за потерю здоровья пострадавшему в случае развития профессионального заболевания.

По данным Госкомстата России в Российской Федерации трудятся 63, 9 млн. человек (30,5 млн. женщин), из них в промышленности 14,3 млн., сельском и лесном хозяйстве 8,7 млн., в строительстве 5,1 млн., на транспорте и связи 4,9 млн.

Во вредных условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работает 21,3% от общей численности работающих в промышленности (т.е.каждый пятый), 9,9% в строительстве, 11,2 % на транспорте, 2,5% в связи. Около половины работающих во вредных условиях труда женщины.

По отраслям экономики показатель профзаболеваемости колеблется в широком диапазоне. Наиболее высокие уровни профессиональной заболеваемости регистрируются в угольной промышленности (43,5 на 10 тыс. работающих), в машиностроении, в том числе – строительно-дорожном (17,7), энергетической (14,1), в цветной (14,2) и черной (10,2) металлургии.

Заслуживает самого серьезного внимания анализ профессиональной заболеваемости по административным территориям и федеральным округам Российской Федерации.

Высокий уровень профессиональной заболеваемости зарегистрирован в Кемеровской – 18,4 на 10 тыс. работающих, Сахалинской областях - 8,4, Республике Коми- 7,9, Пермской области- 5,06. Низкий уровень профзаболеваемости отмечен в г.г. Белгороде, Брянске, Владимире, Иванове, Тамбове, ряде республик Южного Федерального округа.

Выше среднероссийского уровня профзаболеваемость в Свердловской и Челябинской областях, ниже - в Курганской, Тюменской областях, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах.

Вместе с тем следует отметить, что низкие показатели профзаболеваемости в отдельно взятых субъектах Российской Федерации могут быть обусловлены отсутствием в указанных административных территориях Центров профпатологии, неэффективным проведением периодических медицинских осмотров и низкой выявляемостью профзаболеваний.

Продолжается рост смертности в результате несчастных случаев на производстве. Всего 2001г. в Российской Федерации в организациях всех отраслей экономики погибло 5957 человек (в 2000 г. - 5977), в том числе 466 женщин (в 2000г.- 420) и 29 несовершеннолетних (в 2000г. - 35).

Причинами роста профессиональной и общей заболеваемости и смертности от несчастных случаев на производстве работающего населения в Российской Федерации являются ряд факторов.

Неустойчивая работа промышленных предприятий, недостаток финансовых средств, отсутствие экономической заинтересованности у работодателей, привели к резкому сокращению объемов работ и финансированию мероприятий по улучшению условий труда работающих.

Немалую роль сыграл и износ основных производственных фондов и технологического оборудования, заметное сокращение объемов капитального и профилактического ремонта промышленных зданий, сооружений, машин и оборудования, что также является одной из причин ухудшения условий труда работающего населения.

На предприятиях, как правило, не ведутся работы по реконструкции и техническому перевооружению, внедрению новых технологий, механизации и автоматизации производственных процессов, замене изношенного и модернизации устаревшего оборудования.

Низкими темпами производится аттестация рабочих мест, комплектование штатов и организация работы санитарно-промышленных лабораторий, столовых, не организуется лечебно-профилактическое питание.

Как и прежде, масса грубейших нарушений требований санитарного законодательства выявляется на так называемых малых предприятиях.

Сложившееся в Российской Федерации положение с охраной здоровья работающего населения обусловлено, прежде всего, несовершенством законодательства Российской Федерации по охране труда, отсутствием правовых и экономических санкций за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатками организации и качества проведения профилактических осмотров работающих.

Немалую роль в ухудшении организации медицинской помощи работающему населению сыграло и реформирование первичного звена здравоохранения, сопровождавшееся сокращением числа медико-санитарных частей и передачей их функций территориальным ЛПУ, что привело к свертыванию профилактической деятельности на предприятиях, неполному охвату работников вредных профессий периодическими медицинскими осмотрами и значимому ухудшению их качества.

Выявляемость лиц с подозрением на профзаболевание более чем на два порядка выше, если в проведении периодических медицинских осмотров участвуют специалисты центров профпатологии по сравнению с врачами общелечебной сети.

Минздравом России проводится определенная работа по улучшению организации медицинской помощи работающему населению.

В 2002г. внесен в Правительство Российской Федерации совместно с Минтрудом России законопроект "О внесении изменений и дополнений в федеральный закон Российской Федерации "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от 24 июля 1998г.№125-ФЗ.

В данном законопроекте Минздрав России настаивает на проведении "медицинской реабилитации по прямым последствиям несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в виде реабилитационного (восстановительного) лечения застрахованных, осуществляемого на территории Российской Федерации непосредственно после произошедших несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности", что позволит использовать средства Фонда социального страхования для лечения пострадавших от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний с первого дня заболевания.

Находится в стадии подготовки проект постановления Правительства Российской Федерации "О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и о порядке проведения этих осмотров (обследований)", что позволит повысить ответственность работодателя за сохранение здоровья работающего населения.

В сложившихся условиях увеличивается роль центров профпатологии, которые наряду с лечебно-диагностической и экспертной работой, осуществляют совместную деятельность с соответствующими органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпиднадзора, медицинского и социального страхования, медико-социальной экспертизы по профилактике профессиональных и общих заболеваний у работающих, медико-социальной и профессиональной реабилитции больных и инвалидов.

Минздравом России готовится приказ "О совершенствовании организации медицинской помощи работающему населению", в котором будут разработаны структура службы профпатологии, положение о центрах профпатологии, положение о деятельности медицинских подразделений на предприятиях и др.

В рамках разрабатываемой Минздравом России отраслевой целевой программы "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы" предусматривается разработка ряда нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность, связанную с охраной здоровья работающего населения.

Будут приведены в соответствие с законодательством Российской Федерации лицензионные требования к структурным подразделениям, осуществляющим экспертизу связи заболевания с профессией.

Получили новое развитие в управлении качеством медицинской помощи аккредитация лечебных учреждений, аттестация рабочих мест и медицинских кадров, сертификация медицинских услуг.

Аккредитация медицинских учреждений, осуществляющих профилактику, лечение и реабилитацию работающего населения, позволит выявить соответствие деятельности указанных учреждений установленным стандартам по оказанию доступной медицинской помощи работающим во вредных и опасных условиях труда.

В рамках управления качеством в здравоохранении будут развиваться медицинские технологии с доказанной эффективностью, что увеличит эффективность профилактических медицинских осмотров и повысит выявляемость профессиональных заболеваний на ранних стадиях их развития.

Развитие программы управления качеством здравоохранения предусматривает разработку и внедрение стандартов (протоколов) ведения больных с профессиональными заболеваниями, что существенно уменьшит разногласия при решении экспертных вопросов по установлению связи заболевания с профессией.

Внедрение стандартов существенно улучшит реабилитацию больных профессиональными заболеваниями, что позволит сохранить профессиональное долголетие различных групп работающего населения России. В настоящее время подготовлены и будут представлены на утверждение методические рекомендации по видам и объемам медицинской реабилитации пострадавшим от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и тарифам на эти виды медицинских услуг.

Реализация программы управления качеством медицинской помощи позволит обеспечить взаимодействие между работодателями, территориальными фондами социального страхования и органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации с целью создания эффективных экономических механизмов обеспечивающих охрану здоровья и социальные гарантии лиц, занятых на производстве.

Совершенствование организации медицинской помощи коренному и пришлому населению, проживающему в северных районах Российской Федерации.Социально-экономические перспективы, демографическая ситуация, проблемы сохранения и укрепления здоровья коренного и пришлого населения, проживающего в северных районах Российской Федерации, площадь которых составляет почти 60% территории страны, - одни из наиболее серьезных вопросов, регулярно рассматриваемых на парламентских слушаниях в Государственной Думе и Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, заседаниях Правительства Российской Федерации, съездах и конференциях заинтересованных общественных объединений и организаций.

Активная работа Минздрава России, направленная на разработку и реализацию комплекса мер по охране здоровья жителей северных регионов, велась по нескольким направлениям.

Прежде всего, в рамках деятельности рабочей группы президиума Государственного совета Российской Федерации по проблемам развития северных территорий Российской Федерации был подготовлен доклад "Об основах государственной политики в районах Крайнего Севера", план и обоснование первоочередных мероприятий по решению проблем северных территорий, разработаны разделы Концепции Федерального закона "Об основах государственной политики в районах Крайнего Севера" и Плана реализации основных положений Концепции, касающиеся социальной сферы в целом и проблем здравоохранения.

Эти документы не только констатировали наличие климато-географических и биогеохимических особенностей региона, более тяжелые последствия негативного антропогенного воздействия на экологию Севера, глубокие различия в социально-экономическом положение субъектов Российской Федерации, отнесенных к северным районам, но и отсутствие адекватного нормативно-правового регулирования с учетом особых требований к охране окружающей среды и здоровья северян.

Основными задачами государственной северной политики определены нормализация и улучшение демографической ситуации, снижение уровня смертности, особенно в детском и трудоспособном возрастах, путем создания системы медицинского обслуживания, способной обеспечить сохранение здоровья всем группам населения на основе донозологической диагностики, превентивных методов коррекции и профилактики патологических состояний.

Госсоветом России по проблемам развития северных территорий было поддержано предложение Минздрава России о необходимости введения обязательной диспансеризации населения, живущего в условиях Севера. При этом целесообразно введение в повседневную практику современных дистанционных телекоммуникационных технологий, позволяющих осуществлять комплекс консультативных, диагностических и лечебных мероприятий с использованием научного потенциала клинических центров, осуществляющих высокотехнологичные специализированные виды медицинской деятельности.

Решение этих задач зависит не только от определения источников целевого, адекватного и достаточного финансового и материального обеспечения. Проведенная в сентябре 2002 г. комплексная проверка состояния здоровья населения и медицинской помощи коренному и пришлому населению Мурманской области показала необходимость в ближайшее время разработки и принятия управленческих решений, направленных на изменение структуры и организации деятельности медицинских учреждений в северных регионах.

С одной стороны, крайне сложно решить сегодня проблему укомплектования медицинскими кадрами не только маломощных лечебно-профилактических учреждений (районных, участковых больниц, амбулаторий и ФАПов), но даже краевых, областных и крупных городских больниц, расположенных в районах Крайнего Севера и Дальнего Востока.

Хотя в целом по субъектам Российской Федерации, отнесенным к северным территориям, обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом соответствует среднероссийским показателям (41,9 и 95,5 на 10 тыс. населения), последние 10 лет отмечается неуклонное уменьшение числа врачей и средних медработников в этих регионах, особенно в местах проживания коренного населения. Особенно неблагоприятная ситуация сложилась в кадровом обеспечении первичной медико-санитарной помощи, поскольку значительная часть медперсонала находится в пенсионном и предпенсионном возрасте.

Уровень профессиональной подготовки медицинских кадров, работающих на Севере, не уступает уровню специалистов в других регионах.

Для исправления кадровой ситуации в лечебно-профилактических учреждениях районов Крайнего Севера, связанной с миграцией населения в европейскую часть страны, Минздравом России определен план подготовки врачей на ближайшую перспективу путем целевого набора и подготовки специалистов из числа коренных малочисленных народов Севера.

В 2002г. в медицинские ВУЗы страны по целевому набору было принято 1721 человек (против 1422 в 2000 г.), в том числе по специальностям лечебное дело и педиатрия - 1224, медико-профилактическое дело - 200, стоматология – 155, сестринское дело - 57, однако законодательных оснований для направления дипломированных врачей после окончания обучения на работу в регионы, наиболее нуждающиеся в таких специалистах, сегодня нет.

Для закрепления в северных регионах медицинских работников необходимо внесение изменений и дополнений в целый ряд правовых актов как на федеральном, так и на местном уровнях, в том числе в части:

Усиления социальной защищенности медработников путем увеличения размеров оплаты труда за счет введения соответствующих прогрессивных коэффициентов;

Предоставления жилья, в том числе служебного, или льготного кредитования его покупки и строительства;

Оплата или дотирование проезда и др.;

Развитие системы целевого кредитования профессионального образования, предусматривающего последующую отработку в течение 3 – 5 лет в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с имеющейся кадровой потребностью;

Установление административной ответственности за неисполнение договора (контракта) целевой подготовки специалиста в случаях отказа работать по распределению.

Кроме того, организация медицинской помощи в районах с низкой плотностью населения, большой удаленностью от центров с развитой сетью учреждений здравоохранения и ограниченной транспортной доступностью должна базироваться на иных принципах. Во-первых, необходим перенос акцента в оказании первичной медицинской помощи с врача на помощника врача (фельдшера) общей практики, имеющего более широкую подготовку по основным разделам медицины, и подготовку младших медицинских работников или парамедиков (специалистов немедицинского профиля) из числа коренных жителей малонаселенных поселков в арктической зоне, которая уже начата во многих медицинских училищах Сибири, Дальнего Востока, Северо-запада страны.

Во-вторых, организацию работы медицинских специалистов в отдаленных малонаселенных районах целесообразно осуществлять вахтовым методом, создавать мобильные медицинские бригады, службы санитарной авиации и скорой помощи, оснащенные современным компактным медицинским оборудованием для обеспечения выездных форм оказания медицинской помощи в удаленных поселках.

Это требует пересмотра как положений о деятельности различных структурных подразделений краевых (областных, окружных и т.п.) больниц, так и нормативов штатной численности и нагрузки персонала этих учреждений.

Пересмотра нормативов штатной численности ЛПУ северных регионов и, в первую очередь, первичного звена, требует обязательность диспансеризации коренного (аборигенного) и всего детского населения Северов.

Кроме того, серьезную озабоченность вызывает ухудшение показателей здоровья граждан, выезжающих в районы Крайнего Севера для работы по трудовым договорам, требующей постоянного или длительного временного проживания в этих территориях. В этих случаях происходит быстрое снижение физиологических резервов организма, что приводит к хроническому напряжению функциональных систем и болезням адаптации, а также преждевременному развитию или бурному прогрессированию заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, периферической нервной систем, истощению иммунных механизмов.

Такое положение требует пересмотра как перечня медицинских противопоказаний для направления на работу в северные регионы, так и ужесточения регламентов мониторинга за состоянием здоровья этих контингентов.

Подготовка вышеуказанных нормативных документов предполагает проведение не только углубленного анализа положения дел, но и проведения научных исследований по этим проблемам, такая работа запланирована на 2003г.

Софинансирование научных исследований и практических мероприятий по углубленной диспансеризации аборигенного и пришлого населения будут осуществлять ОАО "Горно-металлургический комбинат "Норильский никель" и администрация Таймырского автономного округа.

Возобновление практики проведения научно-исследовательских экспедиций по изучению состояния здоровья коренных народов Севера, закрепление за северными регионами курирующих научно-исследовательских центров и специализированных клиник медицинских ВУЗов сегодня невозможны без финансового участия со стороны администраций субъектов Российской Федерации, отнесенных к Крайнему Северу, и расположенных там крупных промышленных предприятий.

Кроме того, решению насущных проблем пришлого населения на Севере будет способствовать развитие добровольного медицинского страхования по накопительному принципу (по аналогии с пенсионным страхованием) граждан. Это позволит людям, работающих в условиях Крайнего Севера, после переезда на постоянное место жительства в европейскую часть страны или иную "несеверную" территорию, получить медицинскую помощь в любом учреждении здравоохранения вне территории постоянного проживания, независимо от финансовых возможностей бюджетов этого субъекта Российской Федерации (муниципального образования) и обязательного медицинского страхования.

Вышеперечисленные аспекты были доложены и обсуждены на парламентских слушаниях в Государственной Думе и Совете Федерации: "Южные Курилы: проблемы экономики, политики и безопасности" (18.03.2002), "Об основах государственной политики Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" (23.05.2002), "Перспективы ратификации Российской Федерацией Конвенции № 169 МОТ "О коренных народах и народах, ведущих племенной образ жизни в независимых странах" (22.11.2002), заседании Межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации по конституционной безопасности населения "Об обеспечении конституционных прав коренных народов, проживающих в районах Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока" (25.09.2002).

Совершенствование организации медицинской помощи ветеранам войн.Ежегодно отмечается снижение численности инвалидов и участников Великой Отечественной войны (в основном за счет умерших от естественных причин смерти, в связи с их преклонным возрастом). Основными причинами смерти у участников боевых действий являются неестественные: травмы, отравления, убийства и суициды.

Одной из первоочередных задач по улучшению социально-экономических условий жизни ветеранов войн является создание их поименного Регистра, медицинская часть которого (банк данных о полученных ранениях, увечьях, заболеваниях, проведенном лечении и состоянии здоровья на текущий момент) должна формироваться и постоянно находиться только в лечебно-профилактических учреждениях, учитывая конфиденциальность этой информации.

Не последнюю роль в создании Регистра должны сыграть общественные организации и объединения ветеранов, поскольку именно от их активной работы по разъяснению среди членов ветеранских союзов необходимости диспансерного учета, постоянного медицинского наблюдения, своевременной диагностики и лечения последствий "боевой травмы" зависит эффективность мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья этих контингентов.

Именно активное диспансерное наблюдение, регулярное плановое лечение и медицинская реабилитация позволяют обеспечить активное долголетие этого контингента (смертность в целом в возрастной группе 70 лет и старше колеблется в пределах 8 –20 %).

В соответствии с утвержденной Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, всем ветеранам оказываются скорая, стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь, включая ежегодную диспансеризацию, за счет средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, а также осуществляется льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное и слухопротезирование).

Медицинская помощь ветеранам и инвалидам войн во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, независимо от ведомственной принадлежности, оказывается по приоритетному принципу: первоочередной прием в поликлиниках и внеочередная плановая госпитализация для стационарного лечения. Существенных проблем в реализации этой льготы, установленной Федеральным законом "О ветеранах", нет, поскольку она не требует выделения дополнительных финансовых средств из бюджетов.

Больничными учреждениями, ориентированными на преимущественное оказание плановой стационарной помощи ветеранам, являются расположенные в 54 субъектах Российской Федерации 61 госпиталь ветеранов войн. Здесь же осуществляется их диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация. Только в 2002 г. было открыто 3 госпиталя ветеранов войн в Приморском крае, Тамбовской и Брянской областях.

Отказов в стационарном лечении в медицинских учреждениях, не имеющих отделений или палат для ветеранов войн, нет и госпитализация ветеранов осуществляется по приоритетному принципу. Вне очереди производится и амбулаторное обслуживание ветеранов.

По данным ежегодных осмотров более трети участников и почти половина инвалидов войны нуждаются в стационарном лечении.

Учитывая преклонный возраст ветеранов Великой Отечественной войны, на базе многих госпиталей были созданы геронтологические центры, основной функцией которых является организационно-методическая помощь всем лечебно-профилактическим учреждениям субъекта федерации по оказанию гериатрической помощи лицам пожилого и старческого возрастов. Некоторые из них (в Ярославле, Самаре, Ульяновске и др. городах) имеют статус международных центров по проблемам пожилых.

Во многих госпиталях (Оренбургском, Ростовском областных и других) постоянно действуют медико-социальные экспертные комиссии, некоторые устанавливают или изменяют группу инвалидности ветеранам, связывают инвалидность с пребыванием на фронте, определяют показания к обеспечению автотранспортом, нуждаемость в постороннем уходе уже в период лечения в госпитале.

Именно госпитали ветеранов войн наиболее тесно сотрудничают с ветеранскими организациями по вопросам решения целого ряда медицинских и медико-социальных проблем ветеранов. Представители ветеранских объединений входят в попечительские советы этих лечебных учреждений, активно способствуют привлечению внебюджетных средств для улучшения материально-технической базы госпиталей, снабжения их медикаментами и продуктами питания.

Благодаря активной деятельности общественных объединений ветеранов вопросы медицинской помощи этим контингентам, в том числе лекарственного обеспечения и различных видов протезирования, регулярно рассматриваются на коллегиях территориальных органов управления здравоохранением.

Одна из актуальных задач сегодня - создание эффективной межведомственной системы медицинской и медико-социальной реабилитации участников боевых действий. Обсуждению организационно-методических аспектов создания в Российской Федерации единой межведомственной системы медико-социальной реабилитации участников боевых действий и контртеррористических операций, членов семей погибших военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов было посвящено рабочее совещание начальников госпиталей ветеранов войн, военно-медицинских учреждений различной ведомственной принадлежности, состоявшееся в г. Самаре 27-28 июня 2002.

Поскольку диагностика и лечения последствий "боевой травмы" сегодня осуществляются как в госпиталях ветеранов войн, так и в учреждениях общей лечебной сети, основное внимание на совещании было уделено вопросам медицинской реабилитации участников боевых действий.

В 1989 г. в Российской Федерации были созданы 3 реабилитационных центра для "воинов-интернационалистов" мощностью около 1000 коек: "Русь" в Московской области, "Байкал" в Иркутской области и "Анапа" в Краснодарском крае, финансировавшиеся из федерального бюджета.

С 1994 г. "Байкал" и "Анапа" перестали функционировать как центры восстановительного лечения. Реабилитационный центр "Русь" был передан Общероссийской общественной организации инвалидов войны в Афганистане. Инвалиды-"афганцы", члены семей погибших проходят в нем медицинскую реабилитацию за счет средств федерального бюджета, выделяемых Министерству труда и социального развития Российской Федерации на санаторно-курортное лечение инвалидов.

Появились серьезные трудности в проведении медицинской реабилитации "воинов-интернационалистов" на местах, поскольку специализированных медицинских учреждений, в которых осуществляется комплексная лечебно-диагностическая, консультативная, медико-социальная помощь, диспансерное наблюдение только этого контингента, в стране единицы.

Однако, проблема ограниченной доступности медицинской реабилитационной помощи участникам боевых действий не только в малом числе специализированных центров, но и в отсутствии четкой системы межведомственного взаимодействия и преемственности в решении этих вопросов.

Как единая система поэтапной медицинской реабилитации, включающей все организационные звенья оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар, учреждения восстановительного и санаторно-курортного лечения) работают лечебно-профилактические учреждения гг. Санкт-Петербурга и Москвы, Волгоградской, Нижегородской, Омской, Ростовской, Рязанской и других областей. Во многих случаях эта система работает как межведомственная и включает в себя структурные подразделения социальной защиты, службы занятости и пр.

При этом основным звеном данной системы, как правило, являются госпитали ветеранов войн. Создаваемые в их структуре центры или обособленные подразделения медицинской реабилитации нуждаются не только в переоснащении иным медицинским оборудованием с учетом изменения структуры заболеваемости и инвалидности среди более молодых контингентов, но и во внедрении новых лечебных и реабилитационных методик, переподготовке кадров.

Часть предстоящих задач (прежде всего по созданию инфраструктуры) может быть решена путем разработки и реализации соответствующей федеральной целевой программы. Другая часть задач обеспечения текущей деятельности такой межведомственной структуры может быть решена только при определении целевого источника текущего финансирования.

Одним из целевых источников финансирования медицинской и медико-психологической реабилитации военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, получивших "боевую травму", в том числе посттравматические стрессовые расстройства, могут быть средства "дополнительного" государственного медицинского страхования, охватывающего только контингенты, направляемые в "горячие" точки.

Аккумулирование этих средств в государственном медицинском страховом фонде или соответствующей военно-страховой медицинской компании (единых для всех "силовых" структур или в каждой из них), обеспечение такими страховыми полисами участников боевых действий позволит им получать необходимые реабилитационные мероприятия в медицинских организациях и учреждениях, независимо от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.

Возможным механизмом оптимизации функционирования межведомственной системой реабилитации, эффективного управления ею было бы создание координационных советов при органах исполнительной власти на местах, в которые входили бы руководители территориальных органов управления здравоохранением, социальной защиты, фондов обязательного медицинского и социального страхования, службы занятости, образования, а также "силовых" министерств и ведомств, общественных организаций ветеранов и пр.

Создание аналогичных координирующих органов в федеральных округах и на федеральном уровне, которым были бы подотчетны по этим вопросам уполномоченные военно-страховые медицинские компании и фонды, позволило бы сделать систему государственных гарантий охраны и восстановления здоровья военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов действительно эффективной.

Во исполнение плана мероприятий Российского организационного комитета "Победа" Минздравом России в отчетном году были проведены выборочные проверки состояния медицинского и лекарственного обеспечения ветеранов в Республиках Ингушетия, Северная Осетия-Алания, Татарстан, Архангельской, Кемеровской, Липецкой, Пензенской, Смоленской, Ярославской областях.

В ходе выборочных перекрестных проверок организации и качества медицинской помощи гражданам пожилого возраста, в том числе ветеранам было отмечено, что в последние годы шире стали применяться стационарозамещающие виды медицинской помощи. Это привело к снижению числа необоснованных госпитализаций и, соответственно, финансовых затрат на оплату дорогостоящей стационарной помощи. Однако говорить о снижении доступности и качества медицинской помощи, в том числе высокотехнологичных дорогостоящих видов, именно для пожилых не оправдано, поскольку основными потребителями медицинских услуг по-прежнему остаются люди старше трудоспособного возраста.

Приоритеты при очередности на госпитализацию, помещение в более комфортные больничные условия, улучшение питания и лекарственной помощи в стационарах за счет более высоких нормативов финансирования по этим статьям, предусмотренные нормативными правовыми актами Минздрава России, выполняются повсеместно.

Проверки также показали в целом удовлетворительное состояние льготного лекарственного обеспечения ветеранов в этих субъектах Российской Федерации. Несмотря на существенную разницу в объемах финансирования лекарственных льгот, случаев необоснованных отказов в выписке льготных рецептов не выявлено.

Проблемы с льготным обеспечением ветеранов лекарственными средствами связаны с несоответствием финансовых возможностей консолидированных бюджетов здравоохранения реальным потребностям в них социально незащищенных групп населения.

Наиболее полно эта льгота выполняется в тех субъектах Российской Федерации, где имеются эффективно работающие бюджетообразующие предприятия и основную часть населения составляют лица трудоспособных возрастов (например, Ханты-Мансийский, Таймырский автономные округа и др.). В этих территориях численность граждан, имеющих права на лекарственные льготы, не превышает 10 %.

Вместе с тем, в ходе вышеуказанных проверок повсеместно было отмечено, что средства, выделяемые из федерального бюджета на выравнивание в регионах условий выполнения льгот, в том числе лекарственного обеспечения, направляются без целевого назначения по видам дотируемых льгот и расходуются по решению глав администраций в большинстве случаев на выполнение иных льгот, установленных Федеральным законом "О ветеранах" (оплата коммунальных услуг, проезда на транспорте и пр.).

Итоги проверок, а также предложения по совершенствованию взаимодействия с ветеранскими организациями по вопросам медицинского обеспечения ветеранов, перспективы развития медицинских учреждений, ориентированных на оказание медицинской помощи этим контингентам, совместно с представителями общественных организаций и объединений ветеранов были обсуждены также на Всероссийском совещании начальников госпиталей (больниц) ветеранов войн 10-11 октября 2002 г. в г. Ульяновске.

Совершенствование организации службы крови в Российской Федерацииявляется общегосударственной задачей и от ее решения зависит качество оказания медицинской помощи в мирное время и в условиях чрезвычайных ситуаций.

На начало 2002г. в службе крови Российской Федерации функционировало 195 станций переливания крови, 1101 отделение переливания крови и 319 больниц, заготавливающих кровь.

В последние 15 – 17 лет донорство крови в стране переживало значительный спад, что было обусловлено сложной социально – экономической ситуацией в Российской Федерации, отсутствием действенной пропаганды донорского движения в средствах массовой информации, невыполнением обязательств государства по реализации прав и льгот, установленных донорам законодательством страны.

В связи с этим, общее количество доноров в России за пятнадцать лет уменьшилось более чем вдвое. В 1985г. общее количество доноров составляло 5,6 миллиона человек, в 1995г. – 2, 9 миллиона. В 2002г. количество доноров составило 2 229 659 человека, из них безвозмездных- 1 865 497 человек (83,6%). Число доноров на 1000 населения соответствует среднемировому уровню–15,4, однако существенно уступает европейскому (в странах Европейского Союза – 40).

С учетом современных тенденций в мировой и отечественной трансфузиологии (переход к терапии компонентами и препаратами крови) и ростом гемотрансмиссивных инфекций, актуальным является внедрение новейших технологий в организации донорского движения и производства препаратов крови (прежде всего по вопросам обеспечения их инфекционной и вирусной безопасности).

При сравнении с европейскими показателями, процент удовлетворения потребности лечебно-профилактических учреждений в основных препаратах крови чрезвычайно низок. Корпуса фракционирования плазмы испытывают значительные трудности, связанные с недостатком финансирования, оборудование изношено и нуждается в замене. На существующих корпусах фракционирования недостаточно активно внедряются новые современные производственные технологии (в том числе вирусинактивации плазмы). Производство препаратов крови не соответствует правилам GMP, вследствие чего отечественные препараты крови уступают по качеству зарубежным. Многие ценные препараты крови, в частности, факторы свертывания крови для лечения больных гемофилией преимущественно закупаются за рубежом. Необходимо наращивание выпуска иммуноглобулинов направленного действия.

Одной из основных причин, сдерживавших развитие донорского движения и производства препаратов крови, являлось несовершенство нормативной правовой базы. Многие нормативные правовые документы, регламентирующие работу службы крови в Российской Федерации, устарели. Несовершенство законодательной базы донорства крови приводило к многочисленным нарушениям прав и льгот доноров.

В 2002г. Минздравом России разработан пакет нормативных правовых документов по совершенствованию работы службы крови в Российской Федерации.

Учитывая необходимость решения проблемы донорства крови и производства препаратов крови программным методом и в соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993г. №5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" подготовлен проект федеральной целевой программы "Развитие донорства крови и ее компонентов, производства препаратов крови в 2004 – 2009 годах".

Завершается подготовка проектов важнейших для отечественного здравоохранения приказов "О совершенствовании работы службы крови в Российской Федерации", "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений", "О внедрении в практику работы службы крови метода карантинизации свежезамороженной плазмы".

Введение в действие вышеназванных ведомственных нормативных документов позволит существенно улучшить управление качеством в службе крови в стране. В целом, Минздравом России разрабатывается программа управления качеством в службе кровив Российской Федерации, основанная на принципах доказательной медицины, стандартизации и лицензирований, что позволит обеспечить качество переливания компонентов и препаратов крови. Приказами Минздрава России от 23.09.2002 № 295 "Об утверждении "Инструкции по проведению донорского прерывистого плазмафереза" и от 25.11.2002 № 363 "Об утверждении "Инструкции по применению компонентов крови" заложены основы для разработки стандартных процедур операций (СПО) в учреждениях здравоохранения. Разрабатываются стандарты гемотрансфузионных сред, соответствующие мировым требованиям. В Российской Федерации в 2002г. введена в действие фармакопейная статья ФС 42-0091-02 "Плазма для фракционирования", предусматривающая единый вид сырья для производства препаратов крови, обязательность процедуры карантинизации и вирусной безопасности.

В целях повышения эффективности управления службой крови в Российской Федерации приказомМинздрава Россииот 08.11.2002№298 создано государственное учреждение "Центр крови Министерства здравоохранения Российской Федерации".

Для упорядочения процедуры награждения доноров нагрудным знаком "Почетный донор России" подготовлен и издан приказ Минздрава России от 08.10.2002 № 299 "О порядке представления гражданина Российской Федерации к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России" и его вручения". Проведена работа по уточнению количества почетных доноров в Российской Федерации в целом (582565 человек) и по субъектам Российской Федерации в отдельности. Сокращены сроки прохождения наградных документов. В течение 2002г. 62 тыс. граждан Российской Федерации награждены Минздравом России знаком "Почетный донор России". Проводится работа по созданию национального и территориальных регистров лиц, награжденных знаком "Почетный донор России".

Одним из основных направлений совершенствования работы службы крови является создание новой законодательной базы донорства крови и производства препаратов крови в Российской Федерации. В Правительство Российской Федерации направлено предложение о разработке необходимых документов по созданию проекта нового федерального закона, регулирующего донорство крови в стране (взамен Закона Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов").

Другим важнейшим направлением является создание индустрии современного отечественного производства препаратов крови, соответствующих мировым стандартам.

Санаторно-курортная деятельность и медицинская реабилитация.Совместно с другими федеральными министерствами и ведомствами, взаимодействуя с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, при поддержке Правительства Российской Федерации Минздрав России последовательно претворяет в жизнь принципы охраны здоровья населения,первоначальной основой которых является предупреждение болезней, реабилитация и восстановительное лечение.

Прошедший в октябре 2002г. Всероссийский форум "Здравница - 2002" наглядно показал, что,несмотря на имеющиеся организационно-финансовые проблемы, санаторно-курортный комплекс активно развивается и участвует в системе лечебно-профилактических мер, направленных на укрепление здоровья населения страны.

Курортное дело относится к одному из достижений отечественного здравоохранения.

Начиная с 1992 г., в Российской Федерации сеть санаторно-курортных учреждений ежегодно сокращалась, приватизация ряда организаций привела к изменению профиля их деятельности. Ослаблен контроль за состоянием курортных ресурсов. В значительной степени уменьшились объемы научно-исследовательских работ в области разведки и использования лечебных ресурсов, разработки и внедрения в практику новых методик санаторного лечения.

Изменение форм собственности, децентрализация потоков финансирования предъявили новые требования к государственной системе регулирования работы санаторно-курортной отрасли.

Учитывая крайнюю необходимость улучшения оздоровления населения, а также в целях усиления координации санаторно-курортной деятельности Правительство Российской Федерации в 2002г. определило Минздрав Россиифедеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственную политику и координацию деятельности в сфере курортного дела. Действительно курортные учреждения России, независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности, должны выступать как единый комплекс, обеспечивающий предоставление населению санаторно-курортной помощи. В первую очередь такая помощь должна предоставляться работающим и социально-незащищенным категориям населения - детям, инвалидам, ветеранам войны и труда, гражданам, пострадавшим в результате производственных травм и профессиональных заболеваний, техногенных аварий и военных действий.

Санаторно-курортная помощь должна быть неотъемлемой частью всех медицинских программ профилактики, лечения и реабилитации.

За последние два года Минздрав России значительно активизировал свою деятельность в решении этих вопросов. С участием специалистов профильных научно-исследовательских учреждений существенно обновлена нормативно-правовая база в области санаторно-курортной деятельности: разработаны медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых, подростков и детей; порядок медицинского отбора и направления пациентов на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение; совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации отработаны вопросы организации долечивания (реабилитации) в санаториях больных непосредственно после стационарного лечения; по реабилитации в условиях санаторно-курортных учреждений лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Разработан целый ряд новых эффективных технологий и методик санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации пациентов с различными, даже тяжелыми, заболеваниями, что дало возможность лечить на курортах больных, ранее никогда туда не направлявшихся: с ишемической болезнью сердца более тяжелых функциональных классов, перенесших острый инфаркт миокарда, имеющих нарушения ритма сердца, после реконструктивных операций на сосудах, с нарушениями мозгового кровообращения, болезнями опорно-двигательного аппарата, бронхолегочной системы и других. Принят ряд нормативных документов по совершенствованию работы специализированных детских санаториев федерального подчинения.

В целях совершенствования нормативно - правовой базы в сфере курортного дела по инициативе Минздрава России Правительством Российской Федерации принято постановление от 20.12.2002 № 909 "О внесении изменений в некоторые решения Правительства Российской Федерации по вопросам определения статуса лечебно-оздоровительных местностей и курортов федерального значения".

Минздрав России совместно с Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии разработал проект Концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации, в которой предусматривается, что стратегической целью государственной политики в совершенствовании курортного дела является создание современного курортного комплекса, основанного на отечественных традициях и научных достижениях, способного решать задачи профилактики заболеваемости и укрепления здоровья населения. Основные положения проекта Концепции были обсуждены и одобрены участниками Всероссийского форума "Здравница-2002". Проект концепции направлен в Комитет по охране здоровья и спорту Государственной Думы Российской Федерации, Федерации Независимых Профсоюзов России, в федеральные органы исполнительной власти, Фондам обязательного медицинского и социального страхования Российской Федерации, органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Минздравом России планируется проведение учета объектов санаторно-курортного комплекса страны, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности здравниц, что позволит создать информационную систему для решения государственных задач по развитию курортной системы.

В здравницах страны работают около 250 тыс. человек, в том числе 15 тыс. врачей и 45 тыс. среднего медперсонала. В целях повышения их квалификации создан ряд аттестационных комиссий при профильных научно-исследовательских учреждениях Минздрава России, где могут пройти аттестацию медработники санаторно-курортных учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности.

Учитывая важную роль санаторно-курортного и восстановительного лечения в комплексе мер по охране здоровья населения:

следует изучить вопрос о привлечении в санаторно-курортную сферу средств обязательного медицинского и добровольного страхования,

необходимо активно привлекать к развитию санаторно-курортного комплекса крупных инвесторов,

продолжить разработку организационно-правовых основ службы медицинской реабилитации,

разработать стандарты оказания реабилитационной помощи больным,

продолжить организацию центров медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, в том числе на базе санаторно-курортных учреждений,

улучшить качество организации и повышение эффективности санаторно-курортной и реабилитационной помощи населению страны.

Организация медицинской помощи населению в условиях чрезвычайных ситуацийв последние годы отчетливо продолжается рост количества природных и антропогенных катастроф, в том числе техногенных и происходящих в окружающей среде, а также военных конфликтов и террористических актов практически во всех регионах мира.

В 2002 г. служба медицины катастроф Минздрава России (СМК), выполняя задачи по ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), организации медицинского обеспечения населения при угрозе и возникновении террористических актов, планово участвовала ввосстановлении здравоохранения республик Северного Кавказа.

Одновременно продолжалось совершенствование нормативной и правовой базы службы медицины катастроф, организационно- штатной структуры и системы управления для более эффективного выполнения задач в рамках Единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС (РСЧС).

За истекший год зарегистрировано 860 чрезвычайных ситуаций, в том числе 721 - техногенных, 12 - природных, 7 - террористических актов.

Решая задачи по ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций, служба медицины катастроф Минздрава России оказала медицинскую помощь более 31 тыс. пораженным, в том числе 2328-г дорожно-транспортных происшествиях. Госпитализировано более 6500 человек.

В ликвидации медицинских последствий захвата заложников в Москве 25-26 октября 2002 г. Штаб Всероссийской службы медицины катастроф совместно с Московским центром экстренной медицинской помощи и скорой медицинской помощи руководил работой бригад экстренного реагирования полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита". Специалисты ВЦМК "Защита" участвовали в организации медицинской сортировки и оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы.

В 2002 г. центром "Защита" продолжалась работа по организации медицинского обеспечения населения Чеченской Республики. Специалистами полевых госпиталей ВЦМК "Зашита" за этот период оказана медицинская помощь более 27 тыс. человек. Здравоохранению Чеченской Республики оказана большая помощь в углубленном медицинском обследовании детей, проживающих в городках для вынужденных переселенцев. Специалисты штаба принимали участие в работах по восстановлению объектов здравоохранения Чеченской Республики.

С 16 апреля 2001 г. по 6 июля 2002 г. в г. Гудермесе Чеченской Республики работал полевой педиатрический госпиталь ВЦМК "Защита" на50коек. В 2002 г. в госпитале оказана помощь более 9,1 тыс. детей, проведено914хирургических операций.

С 5 февраля 2001 г. по настоящее время в ст. Орджоникидзевская работает полевой терапевтический госпиталь ВЦМК "Защита". СIянваря 2002 г. в госпитале была оказана помощь более 18,7 тыс. человек, проведено 430 хирургических операций.

За весь период проведения антитеррористической операции (с 1999 г.) на территории Чеченской Республики силами службы медицины катастроф оказана медицинская помощь более 170 тыс. человек, из них более 64 тыс. детям, 3 тыс. военнослужащим. В сложных полевых условиях проведено более 4,4 тыс. хирургических операций.

Вследствие сильных продолжительных дождей, прошедших в летний период 2002 г. на территории 9-ти субъектов Южного федерального округа произошли наводнения и затопления населенных пунктов, расположенных, на берегах рек (водоемов), в результате чего пострадало более 305 тыс. человек. За медицинской помощью обратилось 51,4 тыс. человек в том числе 11 тыс. детей. Из числа обратившихся более 4,3 тыс. человек госпитализировано, в том числе 855 детей. Наибольшее количество госпитализированных в Краснодарском крае - более 1,8 тыс. человеки в Ставропольском крае - более1,6тыс. человек. От наводнения погибло 169 человек, из них 11 детей.

Минздравом России в Южном федеральном округе, в г. Ставрополе, был создан штаб по ликвидации медицинских последствий ЧС.

Штаб Всероссийской службы медицины катастроф был переведен в режим чрезвычайной ситуации и осуществлял круглосуточное руководство и контроль за проводимыми мероприятиями. Представители Минздрава России и штаба ВСМК работали в основных районах чрезвычайных ситуаций (г.г. Ставрополь, Краснодар и др.).

В период ликвидации последствий наводнения с 19 июня по 6 ноября2002г. из зон затопления было эвакуировано более 106 тыс. человек. Возвращено в места постоянного проживания 98,3 тыс. человек. В местах временного размещения, где проживало 7,6 тыс. человек, была организована круглосуточная работа медицинских пунктов силами территориальных органов здравоохранения (привлечено 149 медицинских работников, в том числе 53 врача, работали 48 врачебно-сестринских бригад).

B 2002г. в Южном федеральном округе сложилась сложная санитарно-эпидемиологическая обстановка из-за возникновения вспышек острых кишечных инфекций. В проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий принимали участие формирования территориальных центров медицины катастроф Южного федерального округа под руководством сотрудников штаба ВСМК.

Для оказания помощи пострадавшим субъектам в Южный федеральный округ Всероссийским центром медицины катастроф "Защита" Минздрава России поставлено 12,0 т медицинского имущества на сумму около 2,7 млн. руб. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по территориальным программам перечислены субвенции на поддержание здравоохранения субъектов Южного федерального округа на общую сумму125,5млн. руб.

В целях повышения качества экстренной медицинской помощи пострадавшему в ЧС населению Российской Федерации при ВЦМК "Защита" создан институт проблем медицины катастроф (ИПМК), который выполняет важную задачу по непрерывной последипломной подготовке руководящих кадров здравоохранения и специалистов медицинских формирований СМК.

Таким образом, вопросы медицинского обеспечения населения, пострадавшего в результате стихийных бедствий, аварий и катастроф находят свое отражение в постоянном совершенствовании МинздравомРоссии организационной структуры службы медицины катастроф, в консолидации действий органов управления, формирований и учреждений различных ведомств, входящих в состав ВСМК, разработке организационных основ создания и работы СМК местного и объектового уровней. В отчетном периоде продолжалась активная работа по созданию в субъектах Российской Федерации центров медицины катастроф (ЦМК), совершенствованию их организационно-штатной структуры и наращиванию материальной базы. В2002г. организационно оформлены и приступили к работе центры медицины катастроф в 7 субъектах Российской Федерации – в Республике Удмуртия, Кабардино-Балкарской Республике и Республике Бурятия, Ханты-Мансийском и Ненецком автономных округах, в Орловской и Ульяновской областях. В целом по Российской Федерации действуют 80 штатных территориальных центров медицины катастроф, 47 из них аккредитованы как самостоятельные учреждения здравоохранения со статусом юридического лица. Практически не приступили к созданию ЦМК органы управления здравоохранением Республика Тыва, Рязанская, и Кировская области, Коми-Пермяцкий, Таймырский, Чукотский, Эвенкийский, Агинского-Бурятский, Усть-Ордынский Бурятский автономные округа.

Положительно оценивается завершенная Минздравом Кабардино-Балкарской Республики работа по интеграции службы медицины катастроф, скорой медицинской помощи и санитарной авиации. Скорая медицинская помощь Республики Дагестан, г. Москвы и Свердловской области находится в оперативном подчинении директоров центров медицины катастроф. Этот передовой опыт активно внедряется в республиках Ингушетия, Северная Осетия- Алания, Калининградской, Волгоградской, Мурманской и ряде других областей.

Специалисты полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита" в составе бригады МЧС России выезжали в Афганистан для оказания гуманитарной и медицинской помощи населению республики и населению, пострадавшему в результате землетрясения (март-апрель 2002 г.)

На сегодняшний день служба медицины катастроф на федеральном, региональном и территориальном уровнях имеет более 500 штатных формирований (госпитали, медицинские отряды, бригады экстренного реагирования и бригады специализированной медицинской помощи, в том числе постоянной готовности). В Республике Татарстан, Новгородской, Тульской, Пермской, Свердловской, Нижегородской и Новосибирской областях накоплен большой опыт по использованию в ЧС подвижных формирований - медицинских отрядов. Этот опыт заслуживает положительной оценки и может быть рекомендован для всех центров медицины катастроф при совершенствовании их организационно-штатной структуры.

Анализ по ликвидации медико-санитарных последствий захвата заложников в Москве 25 - 26 октября 2002 г. показал необходимость создания в субъектах Российской Федерации нештатных мобильных медицинских отрядов (специального назначения), способных в автономных условиях работы своевременно организовать сортировку и медицинскую помощь пораженным при различных террористических актах.

Служба медицины катастроф, решая новые задачи в Южном федеральном округе, в течение нескольких лет приобрела ценный опыт работы по медицинскому обеспечению населения в вооруженном конфликте.

До настоящего времени в системе Минздрава России функционируют две самостоятельные службы (служба медицины катастроф в мирное время и медицинская служба гражданской обороны, предназначенная главным образом, на военное время), имеющие схожие задачи. Эти службы создают и используют одну и ту же базу и медицинские кадры, руководствуются практически едиными основами организации медицинского обеспечения, что приводит к дублированию органов управления, затрудняет решение вопросов комплектования и подготовки кадров, а также материально-технического обеспечения. Такое положение не является оптимальным.

Учитывая решение заседания Межведомственной комиссии Совета Безопасности Российской Федерации (09.12.2002), назрела необходимость в интеграции медицинской службы гражданской обороны и службы медицины катастроф в единую систему медицинского обеспечения населения федеральную медицинскую службу гражданской обороны.Для этого целесообразно разработать научно обоснованную Концепцию по совершенствованию деятельности здравоохранения в военное время, учесть опыт успешно функционирующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС мирного времени органов управления и формирований службы медицины катастроф федерального и территориального уровней. Особое внимание возможно уделить развитию материально-технической базы и повышению готовности к реагированию и функционированию службы медицины катастроф территориального уровня, так как территориальные центры медицины катастроф целесообразно использовать в военное время в качестве органов управления медицинскими формированиями на догоспитальном этапе.

Организация специальной подготовки здравоохранения. Основные усилия в работе по специальной подготовке здравоохранения были направлены на разработку мобилизационных планов здравоохранения на новый расчетный год и проведение мероприятий по развитию и совершенствованию деятельности Федеральной медицинской службы гражданской обороны.

Для органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации подготовлены методические рекомендации по разработке планов на особый период, обобщены данные по заготовке и переработке донорской крови и её компонентов, определена номенклатура и объемы накопления медикаментов, медицинского, санитарно-хозяйственного и другого имущества, препаратов иммунобиологической продукции в специальном резерве.

Подготовлен ряд нормативно-правовых актов, направленных на повышение уровня мобилизационной готовности здравоохранения, в частности, разработано постановление Правительства Российской Федерации от 14 марта2002г. № 153-12 "Об утверждении Положения об отводе, приспособлении и оборудовании зданий, предназначенных для развертывания специальных формирований Министерства здравоохранения Российской Федерации в период мобилизации и в военное время".

Разработанное постановление Правительства Российской Федерации предусматривает отвод зданий и помещений лечебно-профилактических учреждений независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности (госпитали ветеранов войн, санатории, дома отдыха, профилактории и т.д.), что значительно упрощает развертывание спецформирований, укомплектование их персоналом, уменьшает финансовые затраты на проведение приспособительных работ, изменяет подходы к созданию мобилизационных запасов медицинского и санитарно-хозяйственного имущества.

Проведенное тактико-специальное учение в Калининградской области в ноябре 2002г. по развертыванию специального формирования на базе местного санатория, подтвердило реальность требований вышеуказанного постановления.

На базе органов управления здравоохранением Москвы и Московской области, г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области проведены исследовательские учения "Возможности отряда первой медицинской помощи новой организационно-штатной структуры по оказанию раненым и пораженным первой врачебной помощи", которые явились первым шагом в работе по развитию и совершенствованию деятельности Федеральной медицинской службы гражданской обороны, на период 2002 – 2005 г.г.

Результаты учений показали, что отряд первой врачебной помощи мобилен, может формироваться одним лечебно-профилактическим учреждением без привлечения дополнительных сил и средств других учреждений и способен выполнять возложенные на него задачи в установленные сроки.

Особую значимость в Концепции имеет раздел по гарантированному обеспечению населения качественной медицинской помощью. Что такое качественная медицинская помощь? Как заявляли представители Минздрава, они исходили из дефиниций качественной медицинской помощи, которая была представлена ВОЗ:

Качественной медицинской помощью является та помощь, которая обеспечивает лучшие результаты на базе современного уровня знаний и технологий при минимально необходимых тратах на эту помощь.

В этом определении важно всё: эффективность, доказательность, экономичность.

Результативность функционирования здравоохранения зависит от нескольких взаимосвязанных факторов:

• организационной системы,
• обеспечивающих ресурсов (финансовый блок, блок информатизации, блок законодательного и правового обеспечения).
• наличия медицинских кадров в достаточном количестве и должным образом подготовленных, чтобы решать поставленные перед здравоохранением задачи.

1. Совершенствование организационной системы

Ноги нашей системы здравоохранения растут из земской медицины. Все принципы (участковость, общедоступность, бесплатность для всех плательщиков земских повинностей, диспансеризация) были разработаны ещё в XIX веке. Земскими врачами были впервые разработаны и внедрены индивидуальные карты больных, позже признанные наиболее совершенной формой сбора данных о заболеваемости в амбулаторных условиях.

Вначале была апробирована разъездная система, при которой земские врачи последовательно объезжали входящие в земство населённые пункты и оказывали необходимую помощь по месту проживания больных. Но при этом много времени впустую тратилось на переезды врача из одного селения в другое. Поэтому произошла замена разъездной системы на врачебные участки, которые продолжают существовать в России до настоящего времени.

На фундаменте земского здравоохранения и сформировалась наша современная двухуровневая система оказания медицинской помощи (или модель Семашко, как называют её за рубежом) - две мало интегрированные между собой структуры: амбулаторно-поликлинический этап (поликлиника, скорая) и стационар.

Обратите внимание, что санатории в этой схеме отсутствуют. У Минздрава почти не было собственных санаториев (в большинстве случаев они находились в ведомственном подчинении или у профсоюзов; хотя за Минздравом числится около 48 санаториев).

У нас врач первого контакта - это участковый терапевт. Заболев, человек обращается в поликлинику, и лечится дома по назначениям участкового терапевта или узкого специалиста поликлиники. Часть пациентов по направлению врачей поликлиники или самостоятельно через службу «скорой помощи» попадает в стационар, где проводит в среднем 2-4 недели. Затем больные возвращаются домой якобы под наблюдение участкового терапевта (на самом деле - под собственное наблюдение).

За рубежом врач первого контакта - это врач общей практики (или семейный врач). В 2005 в России был взят курс на постепенный переход от принципа обслуживания пациентов через поликлиническую сеть к созданию общих врачебных практик, где трудились бы специалисты-универсалы (приказ Минздравсоцразвития от 17.01.2005 № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача).

Но оказалось, что поликлинику рано ещё списывать со счетов:

• На современном уровне развития медицины врач общей практики не может самостоятельно поддерживать высокий уровень обслуживания пациентов, ему необходимо постоянно осваивать новые методики. Поэтому за рубежом и возник тренд в сторону организации обслуживания на основе коллективных действий (групповые практики).
• У поликлиники есть немало плюсов: рациональная концентрация материальных и кадровых ресурсов (за счёт этой концентрации снижается себестоимость обслуживания), комплекс лабораторных и диагностических служб, приём узких специалистов, наличие дневного стационара, взаимозаменяемость кадров и т.д.

Поэтому пришли к выводу, что система общей врачебной практики - это наиболее удобная форма обслуживания жителей малонаселённых районов. И именно в удалённых районах и в сельской местности Минздрав надеется развивать эту систему.

По-иному организована за рубежом и схема оказания экстренной помощи. В случае развития неотложного заболевания или травмы пациент обращается по единому телефону экстренных служб (911 для США или 112 для Европы) и бригада парамедиков (служба доставки), не разбираясь, доставляет его в отделение Скорой помощи.

Работу крупного отделения коррекции неотложных состояний хорошо иллюстрирует американский телесериал «Скорая помощь». При поступлении пациенту проводят обследования для уточнения диагноза, стабилизируют состояние. Дальше часть пациентов выписывается домой с конкретными рекомендациями для семейного врача, другие продолжают лечение в режиме активного патронажа в стационаре на дому.

Некоторые пациенты (в более сложных случаях или при невозможности быстрой коррекции состояния) поступают на госпитальную койку. Там в течение нескольких дней (средний срок пребывания в стационаре - 4,7 суток) осуществляется курс интенсивного лечения. После этого часть больных переводится в отделение реабилитации, в режим стационара на дому, кто-то в хоспис или другие медико-социальные койки.

Освобождение госпитальной койки в пользу лечения в «стационаре на дому» имеет большие плюсы. Больной находится в привычной для себя домашней обстановке, как правило, лучше отдыхает и высыпается. К нему регулярно приезжает патронажная сестра (фактически именно она ведёт пациента), периодически - врач, которые делают все необходимые процедуры, инъекции, перевязки, анализы и т.п. И при этом нет дополнительных расходов на питание, водо- и электроснабжение, отопление, постельное бельё, ремонт и пр. Не надо содержать санитарок, тратить средства на дезинфекцию палат, туалетов, пищеблоков, борьбу с госпитальными и респираторными инфекциями и т.п.

Совершенствование организации медицинской помощи в нашей стране будет основано на трёх блоках:

• Прежде всего на том, чтобы больной мог попасть максимально быстро в то учреждение, которое может оказать медицинскую помощь согласно Стандарту . То есть оно должно быть укомплектовано подготовленными кадрами, обеспечено лекарственными препаратами и оснащено изделиями медицинского назначения. И всё это, разумеется, в необходимом количестве.

• Второй очень важный блок - этапность медицинской помощи согласно Порядку . При этом обеспечение преемственности между разными этапами - важное условие оказания качественной медицинской помощи.

• Третий важный блок - введение целевых показателей работы, отражающих не только виды и объемы оказанной медицинской помощи, но и её качество. Будут внедрены системы управления качеством медицинской помощи на основе Порядков и Стандартов её оказания, в том числе осуществление независимого аудита. Применение индикаторов качества позволит ежемесячно оценивать эффективность работы медицинского персонала в зависимости от полноты и правильности выполнения утверждённых порядка и стандарта оказания медицинской помощи при соответствующем патологическом состоянии. Эти же сведения позволят ранжировать выплаты денег не только на основе вида и объёма оказанной медицинской помощи, но и в зависимости от её качества.

Кроме того, в России будет создана трёхуровневая система здравоохранения:

1 уровень. Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медико-санитарная помощь, организованная по территориально-участковому принципу, была и остаётся приоритетным направлением отечественного здравоохранения в силу огромных размеров страны и неравномерной плотности населения.

• Ликвидация дефицита кадров за счёт внутриотраслевого миграционного перераспределения.
• Разукрупнение участков: уменьшение количества прикреплённого взрослого населения с 1700-2500 человек до 1,2-1,5 тыс. человек на 1 участок (станет возможным, когда будет ликвидирован дефицит кадров).
• Создание человеческих условий для работы - повышение норматива уделяемого времени на одного взрослого больного до 20 минут.
• Уменьшение нагрузки за счёт передачи среднему медперсонала ряда мероприятий: доврачебная помощь при острой патологии, диспансерное наблюдение пациентов с хронической патологией и т.д.
• Дооснащение первичного звена замещающими стационар технологиями - развитие систем «стационаров на дому» и активного патронажа.
• Переход на иные целевые показатели работы с акцентом на профилактической деятельности. Например, доля здоровых людей всех возрастных групп из общего числа прикреплённого населения, процент выявления заболеваний на ранних стадий среди всех впервые заболевших.

2 уровень. Стационарная помощь

• Главный момент - интенсификация работы койки. Это будет возможно, с одной стороны, если в первичное звено будут внедрены замещающие стационар технологии, а также будет развёрнута сеть отделений для долечивания и реабилитации. Стационарная медицинская помощь должна быть предназначена только для больных, требующих круглосуточного наблюдения.
• Создание в каждом стационаре службы маршрутизации, через которую будет производиться выписка больных из стационара. Эта служба будет обеспечивать организацию поэтапного восстановительного лечения и реабилитации, преемственность в ведении больного на всех этапах, передачу информации о больном и медико-социальных рекомендаций в участковое патронажное подразделение по месту жительства больного.
• Поэтапное создание головных региональных центров, координирующих весь объём профилактических, диагностических и лечебных мероприятий по социально-значимым медицинским проблемам.
• Совершенствование целевых показателей работы учреждений стационарного уровня, отражающих качество медицинской помощи (летальность, степень восстановления нарушенных функций).

3 уровень. Реабилитация

Ни в одной из предыдущих Концепций развития здравоохранения, включая советский период, этот этап не входил (помните, у Минздрава не было собственных санаториев?). Таким образом, в России создаётся трёхуровневая (вместо двухуровневой) система здравоохранения: первичная медико-санитарная помощь, стационарная помощь и служба восстановительного лечения (реабилитации).

• Создание и расширение сети учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода путём перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений.
• Определение целевых показателей работы, отражающих качество медицинской помощи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидности и утяжеления инвалидности).

4 уровень. Парагоспитальная служба

Это всего лишь пилотный проект, который будет запущен в тех регионах, которые достигнут хорошего развития к 2014-2015 году.

Суть проекта: создаётся организационная структура, в которую объединяются приёмное отделение стационара и станция скорой помощи, плюс службы выписки и маршрутизации больных, патронажные службы первичного звена и службы долечивания.

Эта служба будет предназначена для:

• обеспечения населения скорой и неотложной медицинской помощью (впервые заболевшие и лица с обострением хронического заболевания);
• определения необходимости (или отсутствия необходимости) в госпитализации больного в стационар;
• проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий при патологических состояниях, не требующих непрерывного круглосуточного наблюдения;
• организации оптимальной этапности долечивания больного («домашний стационар», отделения восстановительного лечения и реабилитации, хоспис) и осуществления активного или пассивного патронажа.

Глава 2. Пути дальнейшего развития и совершенствования здравоохранения

На современном этапе реформирования здравоохранения совершенствование первичной медицинской помощи (ПМП), расширение ее объема, повышение качества и эффективности рассматриваются как одна из важнейших задач.

Целью реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, как и всей системы здравоохранения, является адаптация медицинской помощи к условиям рынка, пересмотр взаимоотношений между государством, населением и лечебными учреждениями, внедрение новых принципов оказания первичной помощи. Для реализации поставленной цели необходимо решение следующих задач:

• максимальная интенсификация деятельности врача путем предоставления ему свободы выбора форм организации своего труда.
• освобождение от видов деятельности, не требующих врачебной компетенции. (Мендрина Г.И., Олейниченко В.Ф., 1997)

Для развития медицинской помощи без ущерба ее качеству можно принять либо решение об экстенсивном пути развития здравоохранения, предусматривающим увеличение количества коек в стационарах, либо о переносе основной нагрузки по оказанию первичной медико-социальной помощи на амбулаторно-поликлиническое звено и создание альтернативных форм медицинской помощи при оптимизации эффективности функционирования медицинского учреждения и повышении качества медицинской услуги. (Могучая О.В., 1997)

Реализация реформы первичной медицинской помощи должна значительно повысить качество и эффективность медицинских услуг на догоспитальном этапе, в т.ч. на дому, и неотложной медицинской помощи, оказываемой поликлиниками, улучшить преемственность оказания медицинской помощи на всех уровнях, снизить потребность в госпитализации.

В этих целях необходимо:

• законодательно установить, что государственные (муниципальные) амбулаторно-поликлинические учреждения сохраняют статус некоммерческих и должны стать самостоятельными юридическими лицами со всеми соответствующими атрибутами;
• разработать и внедрить на догоспитальном этапе систему мониторинга за состоянием здоровья населения, потребностью в медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
• увеличить ресурсное обеспечение амбулаторно-поликлинических учреждений;
• разработать и внедрить в практику алгоритмы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе; (Сквирская Г.П., 1998).

Обсуждая пути совершенствования охраны здоровья населения, считается решающим звеном в этом процессе первичная медицинская помощь. Основой реорганизации первичного звена медицинской помощи должен стать врач общей практики (семейный врач) (Павлов В.В., Галкин Р.А., Кузнецов С.И., 1997).

Закрепляя эти структурно-функциональные перспективы, по общему мнению, в настоящее время целесообразно смещение структуры общих расходов между стационаром и поликлиникой от соотношения 80 и 20 к соотношению 60 и 40. Некоторые называют трудно выполнимое в настоящих условиях соотношение 50 и 50, хотя за рубежом есть такие примеры. При выделении затрат на амбулаторную помощь в размере 40 % от общих расходов врач общей практики может взять на себя работу, равную по оплате 20 % всех расходов против 6-8 % участкового врача-терапевта в прошлом (Щепин О.П., Овчаров В.К., Коротких Р.В., Дмитриева Н.В., Линденбратен, 1997).

Уже было сказано, что один из ключевых вопросов проведения реформы здравоохранения - это реформа первичной медицинской помощи, т.е. поэтапный переход к ее организации по принципу врача общей практики и семейного врача.

Основное направление реформы - это структурная перестройка отрасли в условиях рыночной экономики и внедрение медицинского страхования с обязательным сохранением общедоступной медицинской и лекарственной помощи всем гражданам. Естественно, эта структурная перестройка отрасли предполагает, в первую очередь, преобразование первичной медико-социальной помощи.

Одновременно в зависимости от потребности поэтапно должны меняться объемы и структура медицинских услуг, оказываемых узкими специалистами. Их деятельность должна быть направлена преимущественно на обеспечение консультаций, оказание высокотехнологичных медицинских услуг, увеличение объемов и качества профилактической помощи населению.

Учитывая сложившуюся ситуацию, со всей очевидностью встает вопрос о необходимости разработки Программы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, в основу которой должно быть положено повышение качества оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом одним из главных условий реформирования первичной помощи является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Предполагается не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования и взаимоотношений. (Зыятдинов К.Ш., 1997).

Первостепенное значение имеет оптимизация организационно-функционального соотношения амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев. Каждое из них должно обеспечивать медицинскую помощь, наиболее точно соответствующую своему предназначению. При этом уровень технического обеспечения, квалификации персонала, степень врачебной специализации, особенности предоставляемых услуг в существенной степени различны, и в каждом конкретном случае выбор одного из указанных звеньев для оказания медицинской помощи должен быть в полной мере целесообразен.

Необходимо преодолеть существующий дисбаланс между деятельностью амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, который ведет к нерациональным пропорциям в финансировании отрасли. При условии оптимизации комплекса функций, выполняемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях, становится возможным возлагать на стационар преимущественно более специфические и сложные задачи, что повлечет за собой снижение необходимого объема коечного фонда.

Возникает задача, решить которую следует в кратчайшие сроки, - организация оптимального распределения потоков больных в соответствующие учреждения с ориентацией на максимально полное, высокопрофессиональное и интенсивное функционирование амбулаторно-поликлинического звена.

Следует иметь в виду, что стратегическая задача перераспределения объемов помощи в пользу амбулаторно-поликлинического звена может быть решена при наличии экономического базиса, целенаправленной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала.

По сути современное здравоохранение постепенно перереформируется в 3-звеньевую систему: стационарные, полустационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения.

Не вызывает сомнений и тот факт, что воплощение всего комплекса этих мер возможно лишь в условиях новой системы управления медицинской помощью, основанной на разумном сочетании централизации и децентрализации этого процесса с интеграцией усилий всех заинтересованных законодательных и исполнительных структур власти, а также соответствующих ведомств федерального и регионального уровня на реализации гарантированных государством равных прав всему населению, в получении доступной и качественной медицинской помощи.(Светличная Т.Г., Кром Л.И., Зенишина В.Е., Удалова Л.С.)

Таким образом, из изложенного следует, что необходимость проведения реформ в здравоохранении очевидна. Однако, они должны носить обоснованный характер, причем главными критериями оценки выбранного направления должны быть удовлетворенность пациентов и врачей (Комаров Ю.М., 1997).

Основанный на законе " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", переход на дополнительное финансирование из страховых фондов не решает пока даже проблему стабилизации системы здравоохранения из-за недостаточных отчислений (3,6 % от фонда оплаты труда) в фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому возникла острая необходимость в эффективном и рациональном использовании существующих ресурсов, в создании более рациональных форм оказания медицинской помощи с целью под- держания эффективной деятельности системы охраны здоровья населения.

Вместе с тем механизм функционирования медицинского страхования требует модернизации инфраструктуры здравоохранения и, прежде всего, - первичной медицинской помощи, которая должна успешно решать не только медицинские, но и социально-гигиенические вопросы. Одним из направлений, позволяющих повысить социальную, экономическую и медицинскую эффективность функционирования системы охраны здоровья населения, является реформирование первичного медико-санитарного звена - основного компонента программы реформы здравоохранения. Термин " первичная медико-санитарная помощь " (ПМСП) появился в период подготовки и проведения под эгидой всемирной организации здравоохранения Международной конференции (Алма-Ата, 1978). На этой конференции были сформулированы основные принципы организации ПМСП, был дан мощный толчок развитию международного сотрудничества в этой области.

Основные принципы организации ПМСП определены в документах ВОЗ следующим образом:

1. ПМСП является основным средством, позволяющим реализовать основную цель - достижение удовлетворительного уровня здоровья для всех.
2. ПМСП должна базироваться на практических научно-обоснованных и социально-приемлемых методах и технологиях, которые должны быть доступны как отдельным лицам, так и семьям.
3. Население должно активно участвовать в охране здоровья.
4. Затраты на организацию ПМСП должны быть оправданы как для общины, так и для страны вцелом на каждом этапе ее развития.
5. ПМСП составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, является ее ядром. Это первая ступень в контакте отдельного человека, семьи, общины со всей национальной системой здравоохранения. ПМСП должна быть максимально приближена к месту жительства и работы человека, так как образует непрерывный процесс охраны здоровья населения.
6. ПМСП должна быть максимально доступной, т.е. любой человек должен иметь возможность получить высоко-квалифицированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки и в должном объеме.
7. Деятельность ПМСП должна координироваться с деятельностью социального и экономического секторов на федеральном, территориальном и местном уровнях.
8. Политика в области здравоохранения должна быть способна обеспечить все слои населения доступной ПМСП.
9. Все звенья национальной системы здравоохранения должны оказывать содействие ПМСП за счет профессиональной подготовки специалистов и обеспечения материально-технической поддержки.
10. Каждая страна должна обеспечить необходимые меры по принятию на всех правительственных и общественных уровнях обязательств в отношении ПМСП. Эти обязательства должны стать неотъемлемой частью национальной системы здравоохранения.
11. Особое внимание необходимо уделять тем слоям населения, которые недостаточно обеспечены медицинской помощью.
12. Стратегия в отношении ПМСП должна постоянно пересматриваться, чтобы обеспечить адаптацию здравоохранения к новым этапам развития общества.
13. ПМСП должна включать как минимум:
    • просвещение по основным проблемам здравоохранения и обучение методам профилактики и борьбы с болезнями;
    • содействие в организации правильного питания, обеспечении доброкачественной водой, проведении основных санитарных мер;
    • охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи;
    • иммунизацию против основных инфекционных заболеваний;
    • профилактику эпидемичных в данном районе болезней и борьбу с ними;
    • правильное лечение обычных заболеваний, травм;
    • обеспечение основными лекарственными средствами.
14. Система организации ПМСП должна учитывать потребности особо уязвимых групп населения или подвергающихся наибольшей опасности - женщин, детей, лиц, работающих во вредных условиях, неимущих слоев населения. Необходимо обеспечить мероприятия по систематическому выявлению лиц подвергающихся особому риску, обеспечивая им постоянную помощь и устраняя факторы, способствующие возникновению болезней.
15. Работа в сфере ПМСП требует от медицинских работников особой преданности делу. Общество и власти должны учитывать это обстоятельство и предоставлять им льготы, размер которых зависит от относительной степени изоляции, трудности условий проживания и работы медицинских работников.
16. Большинство вышеперечисленных принципов организации ПМСП населению не были реализованы в нашей стране по разным причинам, основными из которых являются:
    • недостаток бюджетного финансирования;
    • жесткая централизованная система управления;
    • концепция социальной однородности здоровья;
    • жесткое объединение профилактической и лечебной медицины, приведшее к превалирующей роли последней (только 5 % рабочего времени медиков уделяется профилактике);
    • экстенсивный путь развития за счет постоянного увеличения числа врачей, больничных коек, поликлиник и т.д., излишняя узкая специализация, приведшая к невысокой квалификации медицинских работников первичного звена здравоохранения, к незаинтересованности в конечном результате труда, низкому уровню заработной платы, падению престижа медицинского работника;
    • исчезновение организационно-экономической основы семейного подхода в медицине, ориентация на крупные социальные группы - территориально-популяционный (участок) или производственный (колхоз, совхоз, фабрика) принцип медицинского обеспечения (Шабров А.В., 1995).

Одним из приоритетных направлений в организации медицинской помощи является снижение уровня госпитализации. Актуальность этой проблемы признается практически всеми. Усиление роли первичной медико-санитарной помощи призвано решить целый ряд медицинских, социальных и экономических проблем, в числе которых профилактика заболеваемости, ранняя диагностика, снижение потерь общества от потери трудоспособности, экономия финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения и т.д. (Кадыров Ф.Н., 1997).

7. Врачебная этика и деонтология. Определение понятия. Современные проблемы врачебной этики и деонтологии, характеристика. Клятва Гиппократа, клятва врача рб, Кодекс врачебной этики.

10. Статистика. Определение понятия. Виды статистики. Система учета статистических данных.

11. Группы показателей для оценки состояния здоровья населения.

15.Единица наблюдения. Определение, характеристика учетных признаков

26. Динамические ряды, их виды.

27. Показатели динамического ряда, вычисление, применение во врачебной деятельности.

28. Вариационный ряд, его элементы, виды, правила построения.

29. Средние величины, виды, методики расчета. Применение в работе врача.

30. Показатели, характеризующие разнообразие признака в изучаемой совокупности.

31. Репрезентативность признака. Оценка достоверности различий относительных и средних величин. Понятие о критерии «t» Стьюдента.

33. Графические отображения в статистике. Виды диаграмм, правила их построения и оформления.

34. Демография как наука, определение, содержание. Значение демографических данных для здравоохранения.

35. Здоровье населения, факторы, влияющие на здоровье населения. Формула здоровья. Показатели, характеризующие общественное здоровье. Схема анализа.

36. Ведущие медико-социальные проблемы народонаселения. Проблемы численности и состава населения, смертности, рождаемости. Взять из 37,40,43

37. Статика населения, методика изучения. Переписи населения. Типы возрастных структур населения. Численность и состав населения, значение для здравоохранения

38. Динамика населения, ее виды.

39. Механическое движение населения. Методика изучения. Характеристика миграционных процессов, влияние их на показатели здоровья населения.

40. Рождаемость как медико-социальная проблема. Методика изучения, показатели. Уровни рождаемости по данным воз. Современные тенденции в Республике Беларусь и в мире.

42. Воспроизводство населения, типы воспроизводства. Показатели, методика вычисления.

43. Смертность населения как медико-социальная проблема. Методика изучения, показатели. Уровни общей смертности по данным воз. Современные тенденции. Основные причины смертности населения.

44. Младенческая смертность как медико-социальная проблема. Факторы, определяющие ее уровень. Методика расчета показателей, оценочные критерии воз.

45. Перинатальная смертность. Методика расчета показателей. Причины перинатальной смертности.

46. Материнская смертность. Методика расчета показателя. Уровень и причины материнской смертности в Республике Беларусь и мире.

52.Медико-социальные аспекты нервно-психического здоровья населения. Организация психоневрологической помощи.

60. Методика изучения заболеваемости. 61. Методы изучения заболеваемости населения, их сравнительная характеристика.

Методика изучения общей и первичной заболеваемости

Показатели общей и первичной заболеваемости.

63. Изучение заболеваемости населения по данным специального учета (инфекционных и важнейших неэпидемических заболеваний, госпитализированная заболеваемость). Показатели, учетные и отчетные документы.

Основные показатели "госпитализированной" заболеваемости:

Основные показатели для анализа заболеваемости с вут.

65. Изучение заболеваемости по данным профилактических осмотров населения, виды профилактических осмотров, порядок проведения. Группы здоровья. Понятие «патологическая пораженность».

66. Заболеваемость по данным о причинах смерти. Методика изучения, показатели. Врачебное свидетельство о смерти.

Основные показатели заболеваемости по данным о причинах смерти:

67. Прогнозирование показателей заболеваемости.

68. Инвалидность как медико-социальная проблема. Определение понятия, показатели.

Тенденции инвалидности в рб.

69. Летальность. Методика расчета и анализ летальности. Значение для практичес­кой деятельности врача и организаций здравоохранения.

70. Методы стандартизации, их научно-практическое предназначение. Ме­тодики вычисления и анализ стандартизованных пока­зателей.

72. Критерии определения инвалидности. Степень выражения стойких нарушений функций организма. Показатели, характеризующие инвалидность.

73. Профилактика, определение, принципы, современные проблемы. Виды, уровни, направления профилактики.

76. Первичная медицинская помощь, определение понятия, роль и место в системе медицинского обслуживания населения. Основные функции.

78.. Организация медицинской помощи, представляемой населению в амбулаторных условиях. Основные организации: врачебная амбулатория, городская поликлиника. Структура, задачи, направления деятельности.

79. Номенклатура больничных организаций. Организация медицинской помощи в условиях стационара организаций здравоохранения. Показатели обеспеченности стационарной помощью.

80. Виды, формы и условия оказания медицинской помощи. Организация специализированной медицинской помощи, их задачи.

81. Основные направления совершенствования стационарной и специализированной помощи.

82. Охрана здоровья женщин и детей. Управление. Медицинские организации.

83. Современные проблемы охраны здоровья женщин. Организация акушерско-гинекологической помощи.

84. Организация лечебно-профилактической помощи детскому населению. Ведущие проблемы охраны здоровья детей.

85. Организация охраны здоровья сельского населения, основные принципы оказания медицинской помощи сельским жителям. Этапы организации.

II этап – территориальное медицинское объединение (тмо).

III этап – областная больница и медицинские учреждения области.

86.Городская поликлиника, структура, задачи, управление. Основные показатели деятельности поликлиники.

Основные показатели деятельности поликлиники.

87. Участково-территориальный принцип организации амбулаторной помощи населению. Виды участков.

88. Территориальный терапевтический участок. Нормативы. Содержание работы врача-терапевта участкового.

89. Кабинет инфекционных заболеваний поликлиники. Разделы и методы работы врача кабинета инфекционных заболеваний.

90. Профилактическая работа поликлиники. Отделение профилактики поликлиники. Организация профилактических осмотров.

91. Диспансерный метод в работе поликлиники, его элементы. Контрольная карта диспансерного наблюдения, информация, отражаемая в ней.

1Ый этап. Учет, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учет.

2Ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

3Ий этап. Ежегодный анализ состояния диспансерной работу в лпу, оценка ее эффективности и разработка мер по ее совершенствованию (см. Вопрос 51).

96.Отделение медицинской реабилитации поликлиники. Структура, задачи. Порядок направления в отделение медицинской реабилитации.

97. Детская поликлиника, структура, задачи, разделы работы.

98. Особенности оказания медицинской помощи детям в амбулаторных условиях

99. Основные разделы работы участкового педиатра. Содержание лечебно-профилактической работы. Связь в работе с другими лечебно-профилактическими организациями. Документация.

100. Содержание профилактической работы врача-педиатра участкового. Организация патронажного наблюдения за новорожденными.

101. Комплексная оценка состояния здоровья детей. Профосмотры. Группы здоровья. Диспансеризация здоровых и больных детей

Раздел 1. Сведения о подразделениях, установках лечебно-профилактической организации.

Раздел 2. Штаты лечебно-профилактической организации на конец отчетного года.

Раздел 3. Работа врачей поликлиники (амбулаторий), диспансера, консультации.

Раздел 4. Профилактические медицинские осмотры и работа стоматологических (зубоврачебных) и хирургических кабинетов лечебно-профилактической организации.

Раздел 5. Работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов).

Раздел 6. Работа диагностических отделений.

Раздел I. Деятельность женской консультации.

Основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи:

а) интенсификация лечебного процесса

б) перепрофилирование больниц и отделений (реструктуризация) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, различной интенсивности лечебно-диагностического процесса, сохранения незагруженных отделений городских клинических больниц (с учетом заданий на чрезвычайные ситуации мирного времени) с созданием:

1) больниц, отделений, палат интенсивного лечения для коррекции неотложных состояний и

лечения пациентов в ограниченный период (не более 5–6 дней)

2) больниц, отделений, палат для долечивания (после завершения острого периода заболевания);

3) подразделений медицинской реабилитации на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах (для восстановления ограничений жизнедеятельности, возникших в результате перенесенных заболеваний и травм, у лиц, имеющих определенный реабилитационный потенциал).

4) больниц, отделений, палат медико-социальной помощи (преимущественно для решения социальных проблем, жизненных ситуаций, улучше ния состояния здоровья больных пожилого возраста)

в) увеличение ответственности и экономической самостоятельности стационаров

г) обеспечить развитие сети дневных стационаров в больницах

д) провести стандартизацию медицинской помощи (путем создания протоколов диагностики и лечения и т.д.)

Основные направления совершенствования специализированной помощи в РБ:

а) реструктуризация коечного фонда - обеспечение рационального количества и соотношения коек по уровню интенсивности лечебного процесса (восстановительные койки, койки для длительного пребывания хронических больных, койки для медицинско-санитарной помощи).

б) концентрация СМП и высоких медицинских технологий путем создания специализированных центров

в) обеспечение четкой организационной структуры каждой специализированной службы

г) разработка и пересмотр основных протоколов диагностики и лечения заболеваний

д) разработка государственной программы по развитию специализированной медицинской помощи

82. Охрана здоровья женщин и детей. Управление. Медицинские организации.

Охрана материнства и детства (ОМД) - комплекс социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию образа жизни семьи, укрепление здоровья женщин и детей и позволяющий женщине совмещать материнство с участием в общественной и производственной жизни страны.

Законодательные акты, регламентирующие ОМД:

а) конституция РБ - 2 статьи: 32 ст. - брак, семья, материнство, отцовство и детство находятся под охраной государства; 45 ст. - данным контингентам гарантируются права на охрану здоровья

б) з-н о правах ребенка (1993 г.). Ребенок - лицо до 18 лет включительно.

в) З-н о Здравоохранении (2002 г), раздел "Охрана материнства и детства".

г) трудовое законодательство.

Этапы организации и медицинские учреждения ОМД :

I. Оказание помощи женщинам до беременности, подготовка к материнству, планирование семьи (женская консультация, консультация "Брак и семья", медико-генетические консультации)

II. Мероприятия по антенатальной охране плода (женские консультации, детская и взрослая поликлиники)

III. Интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов (родильный дом)

IV. Охрана здоровья новорожденного (родильный дом, детская поликлиника, стационар)

V. Охрана здоровья детей дошкольного возраста (детские поликлиники, больницы, сады, школы)

VI. Охрана здоровья детей школьного возраста

Разделы ОМД : акушерско-гинекологическая помощь и лечебно-профилактическая помощь детям.

Руководство службой Охраны здоровья матери и ребенка :

1. На уровне республики: министерство Здравоохранения → управление медицинской помощь → отдел медицинской помощи матерям и детям → 2 штатных специалиста: главный акушер-гинеколог и главных педиатр республики

2. Областной уровень: управление ЗО при областном исполкоме → 2 штатных специалиста (главный акушер-гинеколог и главный педиатр области)

3. Районный уровень: ЦРБ → главный врач.

В зависимости от численности района специалисты : если больше 70 тыс. вводится должность заместителя главного врача ЦРБ по родовспоможению и детству, а заведующий акушерско-гинекологическим отделением выполняет должность главного акушер-гинеколога и главного педиатра района; если меньше 70 тыс. есть штатная должность главного педиатра района, а главный акушер-гинеколог района - заведующий акушерско-гинекологическим отделением.

УДК 616.1-082-07 (048.8) Обзор

проблемы и ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОБЗОР)

Г. Ю. Сазанова - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, кандидат медицинских наук.

THE MAIN ISSUES AND THE WAYS OF IMPROVEMENT OF HEALTH CARE FOR PATIENTS WITH DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM (REVIEW)

G. Yu. Sazanova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Public Health Care Organization and Medical Law, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.

Дата поступления - 03.12.2013 г. Дата принятия в печать - 3.03.2014 г

Сазанова Г.Ю. Проблемы и пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10(1): 27-31.

Изучены нормативно-правовые акты и публикации отечественных ученых по проблемам оказания качественной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения. Многие работы затрагивают вопросы невыполнения стандартов медицинской помощи: неравномерное распределение диагностических ресурсов по уровням оказания медицинской помощи с концентрацией их в стационарах многопрофильных лечебно-профилактических медицинских организациях. Проанализированы предлагаемые пути совершенствования оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: медицинская помощь, стандарты, заболевания органов кровообращения.

Sazanova GYu. The main issues and the ways of improvement of health care for patients with diseases of the circulatory system (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10(1): 27-31.

Regulations and publications on the provision of quality health care for patients with diseases of the circulatory system of the native scientists have been studied. The majority of the issues concerns the disorganization of health care standards: the uneven distribution of diagnostic resources mostly in the hospitals and preventive health care organizations. The proposed ways to improve the patient care have been analyzed.

Key words: medical care, standards, circulatory disorders.

Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установил основные приоритеты в области охраны здоровья населения и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, основными из которых являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; доступность и качество медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением требований к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения .

Основным стратегическим направлением совершенствования качества медицинской помощи

E-mail: [email protected]

является создание всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения в качественном медицинском обеспечении на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. Что касается доступности медицинской помощи (МП), то она законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации .

Согласно Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества МП. Эффективное функционирование здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:

Совершенствованием организации МП, направленной на формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках государственных гарантий;

Развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций.

Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими на всех этапах развития системы здравоохранения .

Смертность и инвалидизация населения Российской Федерации более чем на 50% обусловлены болезнями органов кровообращения, в связи с чем одной из ведущих задач современного здравоохранения является установление причин и предупреждение возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы .

В основу непрерывности повышения качества медицинской помощи как главные ориентиры должны быть заложены совершенствование и усиление стимулирующей роли хозяйственного механизма в интенсификации работы органов и учреждений здравоохранения, установление зависимости фонда оплаты труда от конечных результатов деятельности медицинского персонала. При этом в обеспечении непрерывности повышения качества медицинского обслуживания главное место отводится использованию методических, нормативно-правовых документов, в том числе медицинских стандартов .

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП .

В современных условиях достижение высокого уровня качества медицинской помощи (КМП) является одной из основных целей системы здравоохранения и в то же время критерием ее оценки. Система контроля качества медицинской помощи нашла нормативное отражение также в приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Во всех нормативных документах указано на необходимость соблюдения стандартов медицинской помощи .

Оказание плановой медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения федеральными учреждениями и учреждениями субъектов Российской Федерации регулируется Порядком оказания медицинской помощи этой категории больных, утвержденным приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н, который регламентирует оказание кардиологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи; скорой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Перечисленные виды медицинской помощи могут оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). Согласно Положению об организации деятельности кардиологического отделения в структуре отделения рекомендуется предусматривать помещение для

проведения специальных лечебно-диагностических манипуляций и процедур (временная эндокардиаль-ная электростимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), что требует приобретения специального медицинского оборудования, подготовки соответствующих высококвалифицированных медицинских кадров .

Переход с 2013 г. на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС вызвал необходимость реализации на уровне региона комплекса организационных мероприятий по подготовке и включению в тариф на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования. Внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования должно осуществляться с учетом необходимости выполнения стандартов оказания медицинской помощи, установленных Минздравсоц-развития России, а также на основе эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности .

Объемы средств, выделяемые на внедрение стандартов оказания медицинской помощи в каждом регионе, зависят от текущей обеспеченности обязательного медицинского страхования .

Нельзя не учитывать особенности системы организации МП в стране (объем финансирования системы здравоохранения, способы оплаты медицинских услуг поставщикам, подходы к решению кадровых вопросов и вопросов материально-технического обеспечения системы, механизмы регулирования реализации принципов социальной справедливости в решении вопросов доступности первичной и специализированной дорогостоящей медицинской помощи) . При этом важна роль стандартов, которые позволяют обеспечить единый подход при обеспечении МП и регистрации случаев заболеваемости .

Выбор тактики ведения конкретного пациента зависит от множества смежных причин: принятой в данной стране врачебной практики (способа формирования клинического врачебного мышления, способов создания и методов распространения национальных методических рекомендаций, приверженности врачей национальным рекомендациям, механизмов, обеспечивающих этапность ведения пациента) .

Стандарты медицинской помощи могут эффективно использоваться в обосновании ресурсного и финансового обеспечения отдельных медицинских организаций и системы оказания МП населению в целом. Это связано с тем, что технико-экономический компонент стандарта как раз и предназначен для анализа потребности в ресурсах и стоимости предоставления медицинских услуг. Более того, достоинством любой методики, в основе которой лежит стандартизованная последовательность лечебно-диагностических мероприятий, является тесная связь экономических рекомендаций с клиническим содержанием процесса диагностики и лечения, обеспечиваемая за счет медико-технологической части стандарта .

доставление медицинской помощи определенного объема и качества, нарушении лицензионных требований в части соответствия МП установленным стандартам, что обусловливает снижение не только медицинской, но и экономической эффективности здравоохранения .

Отмечается неравномерное распределение диагностических ресурсов по уровням оказания МП с концентрацией их в стационарах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крупных городов. Имеются серьезные недостатки в обеспечении ресурсами и организации деятельности диагностических подразделений первичного звена здравоохранения, в результате чего диагностические возможности его значительно ограничены. Основными причинами невыполнения стандартов медицинские работники считают неукомплектованность кадрами, отсутствие необходимой медицинской аппаратуры, реактивов для выполнения диагностических процедур и лекарственных препаратов .

Н. П. Ледяева, И. Н. Лаптева называют следующие нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные в результате проверок:

Недостаточная материально-техническая база учреждений для выполнения стандартов медицинской помощи в полном объеме;

Недостаточная укомплектованность кадров или отсутствие специалистов;

Отсутствие подготовки у специалистов по вопросам экспертизы качества медицинской помощи;

Отсутствие утвержденных стандартов МП;

Несоблюдение стандартов медицинской помощи (необеспеченность лечебно-диагностического процесса, нарушения ведения учетно-отчетной документации, в том числе в указании объемов медицинской помощи и др.) .

Л. А. Бокерия с соавторами считает, что реальная клиническая практика отличается от моделей ведения пациентов, на основе которых созданы стандарты. В стандарте не учтены выполняемые в реальной клинической практике медицинские услуги, связанные с наличием у многих пациентов сопутствующей патологии. Часть медицинских услуг, указанных в стандарте, представляет собой отдельные действия врачебного осмотра, которые не могут учитываться в информационных системах. Отсутствие методики сопоставления стандартов и реальной клинической практики, формирования оценочных критериев на основе такого сопоставления не позволяет установить требования к оказанию лечебных и диагностических услуг, выполнять оценку контроля качества оказываемой помощи .

В. А. Ушаков, М. А. Демидова с соавторами провели анализ соответствия структуры назначения пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы средств по основным группам в соответствии с действующими стандартом оказания МП больным этой группы заболеваний, который показал, что пациенты получали как препараты, входящие в стандарт, так и те лекарственные средства, которые не были перечислены в нем .

О. Н. Смусева с соавторами считают, что необходимо проводить фармакоэпидемиологические исследования, которые способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к «идеальным» при условии следования медицинским стандартам .

Оценивая полноту выполнения лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицин-

ской помощи О. Ю. Александрова с соавторами отмечают, что в реальной клинической ситуации важно не само по себе соответствие медицинской помощи стандарту, а результат лечения - выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания. А результата можно достичь, не выполнив требования стандарта в полном объеме, и можно не достичь, выполнив все требования стандарта медицинской помощи. Реальны клинические ситуации, когда помимо основного заболевания у больного имеется несколько сопутствующих заболеваний, и применение стандартов медицинской помощи по каждому из имеющихся заболеваний приведет к перегруженности больного диагностическими и лечебными мероприятиями и лекарственными препаратами. С другой стороны, также реальны клинические ситуации, когда специфика состояния здоровья и заболевания пациента требует включения в план лечения дополнительных, не входящих в стандарты медицинской помощи лечебно-диагностических мероприятий .

По результатам исследований Е. В. Манухиной, Г. Б. Артемьевой, Ю. М. Беляева, Э. М. Черненко ресурсное наполнение медицинских стандартов значительно превышает стоимость законченного случая по нозологиям. Потребность в финансовых средствах на выполнение Территориальной программы ОМС, рассчитанной с учетом затрат на лечение по стандартам оказания медицинской помощи, несколько раз превышает утвержденную. В сложившейся финансовой обстановке стоимость стандарта оказания МП определяется из нормативной длительности пребывания в стационаре и тарифа койко-дня, то есть по «законченному случаю лечения». Расчет стоимости стандарта медицинской помощи, исчисленный через стоимость медицинских услуг, выше, чем рассчитанный по «законченному случаю» лечения .

М. Р. Андреева с соавторами на основании анализа результатов проведенных тематических экспертиз в Санкт-Петербурге систематизировали типичные ошибки в оказании МП разным группам больных и установили их причины. К числу наиболее частых причин системных ошибок относятся дефекты в организации медицинской помощи, ее недостаточное ресурсное обеспечение, недостаточная формализация медицинской документации на амбулаторном этапе помощи, недостаточная квалификация врачей. По мнению авторов, основными причинами, тормозящими дальнейшее совершенствование контроля качества оказания МП населению на соответствие стандартам являются отсутствие на федеральном уровне единой терминологии и согласованных методов оценки и недостаточно разработанная на федеральному ровне нормативная правовая база, определяющая обязательные требования к уровню качества для всех поставщиков медицинских услуг независимо от системы здравоохранения (государственной, муниципальной, частной) и источников финансирования медицинских услуг .

По мнению П. А. Воробьева, нужны стандарты территориального уровня. В протоколах сведена информация о том, что нужно делать, каков минимальный уровень помощи, гарантируемый государством, как оказывать помощь и в стационаре и в поликлинике, как проводить профилактику и осуществлять реабилитацию. В территориальных документах должна содержаться информация о том, как нужно делать. Например, в Протоколе по гипертонии написано, что в ряде случаев больным необходимо

ЭхоКГ, дуплексное сканирование почечных артерий. Однако не во всех учреждениях региона эти процедуры выполняются, и в стандарте территориального уровня прописывается, где это можно сделать, в какое время какие необходимо прислать документы, чтобы записать пациента в очередь, нужна для этого госпитализация и т.д. Кроме того, конкретизируется экономическая составляющая, формируется тариф на оказание медицинской помощи, ведь за нее платит территориальный фонд ОМС и бюджет. И именно здесь требуется сбалансировать платежеспособность региона и объем помощи, обосновать при необходимости субвенции из Федерального фонда ОМС. Основой финансирования медицинской помощи является стандарт .

Таким образом, в настоящее время имеется четко структурированная нормативно-правовая база оказания медицинской помощи, включающая программу государственных гарантий, стандарты и порядки оказания МП пациентам с заболеваниями органов кровообращения, что позволяет сконцентрировать усилия здравоохранения на социально значимых проблемах и гарантировать населению определенный уровень качества МП на разных этапах ее оказания. При этом учеными выявлены структурно-стоимостные диспропорции при оказании МП этой группе больных, которые требуют проведения более углубленного анализа для выяснения причин невыполнения стандартов.

References (Литература)

1. Federal Law on the basis of health protection in the Russian Federation. 21.11.2011 № 323-FZ. http://www.rg.ru/2011/11/23/ zdorovie-dok.html (20.11.2013) (Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html)

2. Seregina IF, Lindenbraten AL, Grishina NK. The Russian Federation population opinions of quality and availability of medical care: the results of sociological survey. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny 2009; (5): 3-7. Russian (Серегина И. Ф., Линденбратен А. Л., Гришина Н. К. Результаты социологического исследования мнения населения Российской Федерации о качестве и доступности медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2009; (5): 3-7.)

3. Ob utverzhdenii Gosudarstvennoj programmy Rossijskoj Federacii «Razvitie zdravoohranenija»: rasporjazhenie Pravitel"stva RF ot 24.12.2012 № 2511 -p. http://www.rosminzdrav.ru/health/zdravo2020/72 (20.11.2013) Russian (Об утверждении Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: распоряжение Правительства РФ от 24 дек. 2012 г. № 2511-p. http://www.rosminzdrav.ru/health/zdravo2020/72)

4. Turaev RG, Voit LN, Abbasova ES. Morbidity of the population of Amur region. Kazan Medical Journal 2010; 91 (4): 540-542. Russian (Тураев Р Г., Войт Л. Н., Аббасова Е. С. Заболеваемость населения Амурской области. Казанский медицинский журнал 2010; 91 (4): 540-542.)

5. Schepin OP, Belov VB. The role of public health in the population health formation. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny 2007; (3): 1-5. Russian (Щепин О. П., Белов В. Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007; (3): 1-5.)

6. Sazanova GYu. The peculiarities of morbidity, disability and mortality paramertes of the population in Saratov region. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik 2012; (1): 144-146. Russian (Сазанова Г. Ю. Особенности заболеваемости, инвалидности и смертности населения Саратовской области. Кубанский научный медицинский вестник 2012; (1): 144-146.)

7. Saaklyan JA. The quality of medical care and the standardization in public health of Armenia. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny 2008; (5): 48-51. Russian (Саакян Ж. А. Качество медицинской помощи и стандартизация в здравоохранении Армении. Проблемы соци-

альной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2008; (5): 48-51.)

8. Ob objazatel"nom medicinskom strahovanii v Rossijskoj

Federacii: Federal"nyj zakon ot 29.11.2010 №326-FZ.

http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html (20.11.2013) Russian (Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 нояб. 2010 г. № 326-ФЗ. http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html)

9. Lindenbraten AL, Kovaleva VV. Kontrol" kachestva organizacii medicinskoj pomoshhi: sovremennye podhody. Zdravoohranenie 2011; (6): 50-55. Russian (Линденбра-тен А. Л., Ковалева В. В. Контроль качества организации медицинской помощи: современные подходы. Здравоохранение 2011; (6): 50-55.)

10. Ob utverzhdenii Porjadka okazanija medicinskoj pomoshhi bol"nym s serdechno-sosudistymi zabolevanijami: prikaz Ministerstva zdravoohranenija RF ot 15.11.2012 №918n. www.consultant.ru/ LAW_141223/ (13.11.2013) Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями: приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 нояб. 2012 г. № 918н. www.consultant.ru/ LAW_141223/)

11. Efimova NK. Regional healthcare modernization programs: methodology development and implementation of indicators. Voprosy jekonomiki i upravlenija zdravoohraneniem 2011; (6): 19-35. Russian (Ефимова Н. К. Региональные программы модернизации здравоохранения: методика разработки и индикаторы реализации. Вопросы экономики и управления здравоохранением 2011; (6): 19-35.)

12. Report of T. Golikovoj in Russian forum of medical workers. Voprosy jekonomiki i upravlenija zdravoohraneniem 2011; (6): 2-8. Russian (Доклад Т. Голиковой на Всероссийском форуме медицинских работников. Вопросы экономики и управления здравоохранением 2011; (6): 2-8.)

13. Balrova YuB, Samorodskaya IV, Kozyrev OA. Peculiarities of health care standardization in practice. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2010; (5-6): 37-43. Russian (Ба-трова Ю. В., Самородская И. В., Козырев О. А. Особенности стандартизации медицинской помощи в практическом здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2010; (5-6): 37-43.)

14. Shibkov NA, Nikilina OYu. The role of standards in infotainment of diagnostic and treatment of patients with arterial hypertension. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2010; (9-10): 19-22. Russian (Шибков Н. А., Никилина О. Ю. Роль стандартов в информационном сопровождении лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным гипертонической болезнью. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2010; (9-10): 19-22.)

15. Recommendations of the Russian Scientific Society of Clinical Electrophysiology, but the pacing and arrhythmology conducting clinical electrophysiology, catheter ablation and implantation of antiarrhythmic devices. Moscow, Zolotoj abrikos, 2006. Russian (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции но проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. M.: Золотой абрикос, 2006.)

16. Manukhina eV, Artemyeva GB. Role of standards in the increase of healthcare efficiency and medical aid quality. Social"nye aspekty zdorov"ja naselenija 2012; (5): 1-6. Russian (Манухина Е. В., Артемьева Г. Б. Роль стандартов в повышении эффективности здравоохранения и качества медицинской помощи. Социальные аспекты здоровья населения 2012; (5): 1-6.)

17. Yerugina MV. Medical care provided at hospital cardiological department compared with the approved standards. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2008; (6): 27-30. Russian (Еругина М. В. Оценка соответствия объема медицинской помощи, оказанной в кардиологическом отделении стационара, установленным стандартам. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008; (6): 27-30.)

18. Martjushov Si, Luzhbinina TV, Saharova ON. Assessment of compliance with standards in acute coronary syndromes an urban hospital. Cardiovascular Therapy and Prevention 2008; (7, Suppl. 1): 234-235. Russian (Мартю-шов С. И., Лужбинина Т. В., Сахарова О. Н. Оценка соблюдения стандартов при остром коронарном синдромев условиях

городской больницы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; (7, Прил. 1): 234-235.)

19. Sazanova GYu. Structural disproportions in regional medical standards in treatment of blood circulatory disorders. Saratov Journal of Medical Scientific Research 20l2; 8 (1): 3134. Russian (Сазанова Г. Ю. Структурные диспропорции при выполнении требований стандартов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения. Саратовский научно-медицинский журнал 2012; 8 (1): 31-34.)

20. Shestakov GS. Modern approaches calculation needs diagnostic resources departments of functional diagnostics. Voprosy ekonomiki i upravlenija dlja rukovoditelej zdravoohranenija 2011; (5): 20-24. Russian (Шестаков Г. С. Современные подходы расчета потребности диагностических ресурсов подразделений функциональной диагностики. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2011; (5): 20-24.)

21. Sazanova GJu, Erugina M. V., Dolgova E. M., et al. Problems of regional and federal standards in the provision of medical care to patients with diseases of the circulatory. Problemy upravlenija zdravoohraneniem 2011; (5): 52-55. Russian (Сазанова Г. Ю., Еругина М. В., Долгова Е. М. и др. Проблемы применения региональных и федеральных стандартов при оказании медицинской помощи больным с заболеваниями органов кровообращения. Проблемы управления здравоохранением 2011; (5): 52-55.)

22. Ledjaeva NP, Lapteva IN. On the need for regulatory control measures on the quality of care. Vestnik Roszdravnadzora 2010; (5): 28-29. Russian (Ледяева Н. П., Лаптева И. Н. О необходимости нормативно-правового регулирования контрольных мероприятий по вопросам качества медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора 2010; (5): 28-29.)

23. Bokerija LA, Stupakov IN, Samorodskaja IV, et al. Some problems of mismatch between actual clinical practice approved standards identified by information systems. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2008; (2): 13-18. Russian (Бо-керия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. и др. Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практики утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008; (2): 13-18.)

24. Demidova MA, Kirilenko NN. Analysis of the compliance structure of cardiovascular drugs of the current standard of medical care to patients with angina (for example, the cardiology department of Tver Regional Clinical Hospital). Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik 2011; (4): 48-52. Russian (Демидова М. А., Кириленко Н. Н. Анализ соответствия структуры назначения сердечно-сосудистых средств действующему стандарту оказания медицинской помощи больным стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери). Кубанский медицинский вестник 2011; (4): 48-52.)

25. Ushakov VA. Analysis of the drug component of the standard of care for patients with uncomplicated acute myocardial infarction. Bjulleten" VSNC SO RAMN 2007; (1): 241242. Russian (Ушаков В. А. Анализ медикаментозной составляющей стандарта оказания медицинской помощи больным с неосложненными формами острого инфаркта миокарда. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2007; (1): 241-242.)

26. Kirilenko NN. Analysis of the compliance structure prescribing affecting the blood clotting system, the applicable

standard of care to patients with stable angina. Vrach-aspirant 2011 ; 42 (47): 277-281. Russian (Кириленко H. H. Анализ соответствия структуры назначения лекарственных средств, влияющих на систему свертывания крови, действующему стандарту оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери). Врач-аспирант 2011; 42 (47): 277-281.)

27. Smuseva ON, Shatalova OV, Solovkina YuV. Analysis of drug consumption in angina treatment. Siberian Medical Journal 2012; (4): 79-82. Russian (Смусева О. Н., Шаталова О. В., Соловкина Ю. В. Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии. Сибирский медицинский журнал 2012; (4): 79-82.)

28. Aleksandrova OYu, Kuznetsova YuG, Vinokurov YeV. Evaluation of diagnostical and treatment process completeness on the basis of medical standards. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2012; (3-4): 3-8. Russian (Александрова О. Ю., Кузнецова Ю. Г., Винокуров Е. В.. Оценка полноты лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2012; (3-4): 3-8.)

29. Manukhina EV, Artemyeva GB. Standardization as a base for medical care improvement in the ryazan region. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I. P. Pavlova 2013; (1): 73-77. Russian (Манухина Е. В., Артемьева Г. Б..Стандартизация как основа совершенствования стационарной медицинской помощи в Рязанской области. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова 2013; (1): 73-77.)

30. Beljaev JuM, Chernenko JeM. Increases in effectiveness and quality of medical services on the basis of the organizational-economic guarantee of observance of the contemporary standards. Vestnik Adygejskogo gosudarstvennogo universiteta. Ser. 5: Jekonomika 2012; (1): 205-212. Russian (Беляев Ю. М., Черненко Э. М. Повышение эффективности и качества медицинских услуг на основе организационно-экономического обеспечения соблюдения современных стандартов. Вестник Адыгейского государственного университета. Сер. 5: Экономика 2012; (1): 205-212.)

31. Andreeva MR, Karachevceva MA, Mahova OA, Shipacheva NV. Main tasks and prospects of development of the quality management system of medical care in St. Petersburg. Vestnik Roszdravnadzora 2010; (5): 22-27. Russian (Андреева М. Р, Карачевцева М. А., Махова О. А., Шипачева Н. В. Основные задачи и перспективы развития системы управления качеством медицинской помощи в С.-Петербурге. Вестник Росздравнадзора 2010; (5): 22-27.)

32. Vorob"ev P. A. Standardization system in health care as a sea of documents. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2005; (8): 1-8. Russian (Воробьев П. А. Система стандартизации в здравоохранении как море документов. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2005; (8): 1-8.)

33. Aleksandrova O. Ju. Obligation to comply with health care standards and practices of its provision. Pravovye voprosy v zdravookhranenii 2013; (6): 62-77. Russian (Александрова О. Ю. Обязательность соблюдения стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания. Правовые вопросы в здравоохранении 2013; (6): 62-77.)