Стул (кал) с кровью и черный кал у детей и взрослых. Причины и лечение

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови. Для неспецифического язвенного колита характерно развитие анемии различной степени выраженности. При массивном кишечном кровотечении развивается острая постгеморрагическая анемия. При постоянной небольшой кровопотере при хроническом течении заболевания развивается хроническая железодефицитная анемия. У некоторых больных развивается аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением аутоантител к эритроцитам. В анализе периферической крови при этом появляется ретикулоцитоз. Для острого течения и обострения хронической формы неспецифического язвенного колита характерно развитие лейкоцитоза, значительного увеличения СОЭ.

Общий анализ мочи. При тяжелом течении заболевания и системных его проявлениях обнаруживаются протеинурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови: снижается содержание общего белка, альбумина, возможно увеличение содержания а 2 - и у-глобулинов, при поражении печени наблюдается гипербилирубинемия, увеличение активности аланиновой аминотрансферазы; при развитии склерозирующего холангита - у-глютамилтранспептидазы; при развитии железодефицитной анемии характерно снижение содержания железа.

Копрологический анализ. Степень воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке толстого кишечника отражается на выраженности изменений копроцитограммы. Для неспецифического язвенного колита характерно обнаружение в кале при микроскопическом исследовании большого количества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений клеток кишечного эпителия. Реакция на растворимый белок в кале (реакция Трибуле) резко положительна.

Бактериологическое исследование кала выявляет дисбакгериоз:

• появление микроорганизмов протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida;
• появление в большом количестве штаммов кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.

Макроскопически исследование кала выявляет характерные изменения - кашицеобразный или жидкий характер кала, кровь, большое количество слизи, гной.

Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, колоноскопия) и гистологическое исследование биоптатов оболочки толстой кишки.

П. Я. Григорьев и А. В. Вдовенко (1998) описывают эндоскопические изменения в зависимости от степени тяжести хронического неспецифического язвенного колита следующим образом.

Легкая степень тяжести:

• диффузная гиперемия слизистой оболочки;
• отсутствие сосудистого рисунка;
• эрозии;
• единичные поверхностные язвы;
• локализация патологического процесса преимущественно в прямой кишке.

Форма средней тяжести:

• «зернистая» слизистая оболочка толстого кишечника;
• легкая контактная кровоточивость;
• множественные несливающиеся поверхностные язвы неправильной формы, покрытые слизью, фибрином, гноем;
• локализация патологического процесса преимущественно в левых отделах толстой кишки.

Тяжелая форма:

• резко выраженное некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой кишки;
• выраженная гнойная экссудация;
• спонтанные кровоизлияния;
• микроабсцессы;
• псевдополипы;
• патологический процесс захватывает практически все отделы толстой кишки.

Колоноскопическое исследование выявляет также ригидность кишечной стенки, сужение толстой кишки.

При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживается наличие воспалительных инфильтратов только в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. В ранней стадии и периоде обострения язвенного колита в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы. В области дна язв обнаруживаются грануляционная ткань, фибрин.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). Для неспецифического язвенного колита характерны отек, изменение рельефа (зернистость) слизистой оболочки толстой кишки, псевдополипоз, отсутствие гаустрации, ригидность, сужение, укорочение и утолщение кишки; язвенные дефекты. Зернистость слизистой оболочки считается ранним рентгенологическим признаком неспецифического язвенного колита. В связи с отеком поверхность слизистой оболочки становится неровной.

В случае токсической дилатации толстой кишки ирригоскопия не проводится из-за опасности перфорации. В этой ситуации рекомендуется обзорная рентгенография брюшной полости, при этом нередко удается увидеть растянутые сегменты толстой кишки.

Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита

Дизентерия. В начале развития неспецифического язвенного колита имеет общие черты с бактериальной дизентерией: острое начало, диарея с кровью, боли в животе, повышение температуры тела, интоксикация, иногда - полиартралгии. Важнейшую роль в постановке диагноза дизентерии играет бактериологическое исследование кала - посев свежих испражнений на дифференциальные питательные среды (выделение шигелл возможно уже через 48-72 ч). Существуют экспресс-методы определения шигелл в испражнениях (с использованием люминесцентной микроскопии и реакции угольной агломерации), позволяющие сделать заключение о наличии возбудителя дизентерии уже через 2-3 ч.

Амебиаз. Сходство неспецифического язвенного колита и амебиаза заключается в наличии диареи с примесью слизи и крови, повышении температуры тела, симптомах интоксикации. Характерными отличительными признаками амебиаза являются следующие:

• кал в виде «малинового желе» (из-за примеси крови в кале);
• скопление стекловидной слизи в кале в виде «лягушачьей икры»;
• обнаружение тканевой и гистолитической формы амебы в кале; кал следует исследовать не позднее 10-15 минут после дефекации);
• характерная ректороманоскопическая картина: на фоне малоизмененной слизистой оболочки толстой кишки выявляются участки гиперемии, язвы различного размера с подрытыми краями, заполненные творожистыми некротическими массами; на стенке и в просвете толстой кишки большое количество слизи, смешанной с кровью;
• обнаружение Entamoeba histolytica в биопсийном материале (в некротических массах, окружающих язвы слизистой оболочки).

Гранулематозный колит (болезнь Крона толстой кишки).

Ишемический колит.

Псевдомембранозный колит.

Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерен для низкой непроходимости кишечника.

Билет № 11.

1.Трактовка данных рентгеноскопии и рентгенограмм при кишечной непроходимости.

Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие «чаш Клойбера», симптома «хребта селедки» на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария по кишечнику - проба Напалкова-Шварца) - при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, -графия) - при толстокишечной).

2. Симптом "падающей капли" и "лопающихся пузырьков" при кишечной непроходимости.

Симптом «падающей капли» и лопающихся пузырьков" - патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом «падающей капли» может определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум «падающей капли».

Билет №12.

1. Симптом Керте при заболеваниях поджелудочной железы.

Симптом Керте (Korte) - болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5−6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы).

2. Особенности ведения послеоперационного периода при остром аппендиците

Особенности ведения послеоперационного периода: дренажи из подкожной клетчатки удаляется на 2 день; дренажи из брюшной полости в зависимости от количества и характера отделяемого.

Разрешается вставать с койки на 2 день.

Снятие швов - на 7 день.

Билет №13.

1.Техника паранефральной блокады.

Показания к паранефральной блокаде: почечная и печеночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей.

Положение больного при паранефральной блокаде на здоровом боку на валике.

После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.

Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде

2.Симптом "малинового желе".

Симптом «малинового желе» - выделение слизи: слегка окрашенной кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.

Билет №14.

1. Локальные симптомы острого аппендицита: Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Воскресенского, АуреРозанова.

Симптом Ровзинга (Rousing) - появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).

Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье (Bartomier)-Михельсона - усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.

Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).

Симптом Воскресенского («симптом рубашки», «симптом скольжения») - левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 2−3-4 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.

Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга) - характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.

Наличие крови в кале может быть симптомом множества серьезных заболеваний органов пищеварительного тракта, которые требуют немедленного обращения к врачу. Кровь может присутствовать в кале в неизмененном виде (красные хлопья или прожилки) или же придавать калу интенсивную черную окраску. Многие заболевания, которые приводят к появлению следов крови в кале, сопровождаются и другими симптомами, по которым можно определить причину болезни. В других случаях наличие в кале следов крови является единственным симптомом болезни.

Как проявляется наличие крови в кале?

Основной причиной наличия крови в стуле является кровотечение, произошедшее на том или ином уровне пищеварительного тракта. Ввиду того, что общая протяженность пищеварительного тракта может достигать 10 метров (преимущественно за счет длины кишечника), а также из-за того что в желудке и в кишечнике есть большое количество пищеварительных ферментов и бактерий которые могут расщеплять и изменять кровь, наличие крови в стуле далеко не всегда проявляется буквально. Только кровотечения, произошедшие вблизи анального отверстия (прямая кишка, конечные отделы толстого кишечника) приводят к появлению в кале следов свежей неизменной крови. Во всех остальных случаях, наличие крови в кале может быть заподозрено по изменению цвета кала, так как расщепленная и переваренная кровь имеет интенсивный черный цвет. Таким образом, цвет кала и форма включений крови могут указывать на причину болезни и место в пищеварительном тракте, где произошло кровотечение:

• Наличие в кале ярко-красной свежей крови говорит о кровотечении в нижних отделах пищеварительной системы (например, из геморроидальных узлов прямой кишки при геморрое, из анальных трещин, из раковой опухоли прямой кишки и т.д.). Нередко при этих заболеваниях алая кровь остается и на туалетной бумаге и на белье. Наличие следов крови на белье является одним из симптомов рака толстого кишечника или прямой кишки.
• Кровь в кале в виде прожилок или темно-красных сгустков, плохо смешанных с калом – это частый признак хронических воспалительных заболеваний кишечника (например, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, дисбактериоза).
• Кал черного цвета является проявлением кровотечения имевшего место в верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и является признаком таких болезней как расширение вен пищевода при циррозе печени, язва или рак желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Внезапный сильный понос (частый жидкий стул) с примесями крови, температурой и болями в животе является симптомом инфекционных заболеваний кишечника (например, дизентерии, сальмонеллез).
• Скрытая кровь в кале не видна невооруженным глазом и определяется только благодаря специальным лабораторным анализам (анализ кала на скрытую кровь). Скрытая кровь в стуле является ранним признаком множества заболеваний пищеварительной системы (например, язвы желудка, рака желудка, рака толстого кишечника, рака прямой кишки, полипов толстого кишечника и т.д.).

Причины появления крови в стуле Кровь в стуле является симптомом многих расстройств и встречается при следующих заболеваниях:

Заболевание, при котором появляется кровь в стуле	Внешний вид стула при этом заболевании	Другие симптомы этого заболевания
Наиболее распространенные причины появления крови в стуле или черного стула у взрослых
Варикозное расширение вен пищевода (как правило, развивается при циррозе печени)	При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода кал, как правило, становится жидким и приобретает черный цвет (мелена).	При выраженном кровотечении из вен пищевода появляется рвота темно-красной кровью, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления и т.д. У больных могут быть и другие симптомы цирроза: желтуха, асцит, кожный зуд.
Рак пищевода	Внешний вид стула при раке пищевода, как правило, обычный. Кровь в кале обнаруживается при анализе кала на скрытую кровь.	Рак пищевода длительно протекает бессимптомно, однако может проявляться прогрессирующим затруднением глотания, частой рвотой только что съеденной пищей, ощущением неполного прохождения пищи по пищеводу, а также надоедливым сухим кашлем.
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки	При кровотечении из язвы желудка стул, как правило, становится жидким приобретает черный цвет и дегтеобразную консистенцию (мелена). При незначительных кровотечениях кровь обнаруживается только с помощью анализа кала на скрытую кровь.	Основными симптомами язвы желудка являются: боли в подложечной области, изжога, тошнота и др. При язве двенадцатиперстной кишки также имеются выраженные боли в подложечной области, а также запоры, вздутие живота и др. Важным признаком начала кровотечения из язвы является прекращение (или притупление) болей в верхнем этаже живота. Выраженное кровотечение из язвы желудка сопровождается рвотой с примесью крови. см. также
Рак желудка	Кровотечения при раке желудка проявляются черным стулом (мелена), либо выявляются только при анализе кала на скрытую кровь.	При раке желудка встречаются следующие основные симптомы: быстрое насыщение во время приема пищи, чувство тяжести в подложечной области, снижение массы тела, рвота с примесью крови, изменение характера болей которые были раньше при язве. см. также
Рак толстого кишечника	В стуле при раке толстого кишечника могут обнаруживаться прожилки, либо сгустки крови. На ранних стадиях заболевания примесь крови настолько мала, что обнаруживается только с помощью анализа кала на скрытую кровь.	Рак толстого кишечника проявляется следующими основными симптомами: хронические запоры, вздутие живота, снижение массы тела, боли и дискомфорт в животе, следы крови на белье. см. также
Рак прямой кишки	При раке прямой кишки кровь незначительно смешивается с калом и поэтому определяется на его поверхности в виде сгустков или прожилок. Реже рак прямой кишки проявляется выраженным кровотечением из заднего прохода. На ранних стадиях кровь в кале обнаруживается только при анализе кала на скрытую кровь.	Рак прямой кишки проявляется следующими основными симптомами: дискомфорт во время дефекации, снижение массы тела, запоры, метеоризм и др. См. также
Причины, которые могут вызвать появление крови в стуле у детей и у взрослых
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК).	Стул имеет примеси крови в виде прожилок, либо темно-красных сгустков. Нередко в стуле обнаруживается слизь.	Основными симптомами болезни Крона и НЯК являются учащение стула (до 6 и более раз в сутки), повышение температуры тела, боли в животе и др. см. также
Полипы кишечника	В стуле при полипах кишечника, как правило, обнаруживаются прожилки, либо сгустки крови. При отсутствии видимых изменений в кале помогает анализ кала на скрытую кровь.	Полипы кишечника могут протекать бессимптомно, однако иногда проявляются болями в животе и могут стать причиной кишечной непроходимости (нарушение движения пищи по кишечнику из-за закупорки его просвета полипом).
Дивертикул (слепое выпячивание стенки) кишечника	В стуле при дивертикуле кишечника обнаруживают прожилки или сгустки крови. При отсутствии видимых изменений выявить кровь в кале помогает анализ кала на скрытую кровь.	Дивертикул кишечника, как правило, протекает бессимптомно. В некоторых случаях он воспаляется (дивертикулит) и вызывает симптомы похожие на симптомы аппендицита (как острые боли в животе, нарушение отхождения стула и др.).
Геморрой, анальная трещина и запоры	При геморрое и трещинах заднего прохода кровь не смешивается с калом и определяется в виде алых сгустков на его поверхности. Также следы крови обнаруживаются на туалетной бумаге или белье.	Основными симптомами геморроя и анальных трещин являются: боли во время дефекации, зуд в области заднего прохода, дискомфорт при ходьбе, сидении и др. У детей кровь в кале или на туалетной бумаге нередко остается на фоне запоров, так как во время прохождения плотных каловых масс лопаются мелкие сосуды прямой кишки.
Дизентерия	Понос при дизентерии частый, имеет водянистый характер, с примесями крови и слизи.	Другими основными симптомами дизентерии являются: боли в животе, повышение температуры тела (до 39⁰С и выше), озноб и др. См.
Гельминтозы (глистные инвазии)	Стул при заражении кишечными глистами, как правило, имеет обычный вешний вид или же может иметь небольшие вкрапления крови. Периодически у людей зараженных глистами возникает понос. Кровь в кале обнаруживается также и при анализе кала на скрытую кровь.	Гельминтозы, как правило, характеризуются следующими основными симптомами: периодические боли в животе, снижение массы тела, зуд в области заднепроходного отверстия и др. См.
Наиболее распространенные причины появления крови в стуле у детей
Дисбактериоз (нарушение правильного соотношения полезных и болезнетворных бактерий в кишечнике) и лактазная недостаточность	Стул на ранних стадиях дисбактериоза, как правило, не меняется. Более поздние степени дисбактериоза проявляются диареей (частым, жидким стулом), прожилками крови, большими количествами слизи в стуле. Стул при дисбактериозе приобретает крайне неприятный гнилостный запах.	Дибактериоз, как правило, развивается у детей. Основными симптомами дисбактериоза являются: боли в животе, беспокойство, плаксивость ребенка, плохая прибавка в весе, снижение аппетита и др. см. также и .
Пищевая аллергия	Аллергия на различные продукты питания у ребенка нередко проявляется примесью (прожилками, вкраплениями) крови в стуле. Также может отмечаться диарея (частый жидкий стул), пенистый стул с неприятным запахом и др.	Аллергия на продукты питания у детей проявляется беспокойством, плаксивостью, снижением веса, вздутием живота и др.
Инвагинация кишечника (внедрение одного участка кишечника в просвет другого участка).	Инвагинация кишечника нередко является причиной появления в стуле крови малинового цвета («стул в виде малиновое желе»).	Инвагинация кишечника, как правило, встречается у детей, и проявляется острыми болями в животе, отсутствием отхождения газов и стула, рвотой, беспокойством ребенка и т.д. При малейшем подозрении на инвагинацию кишечника (например, при сильном беспокойстве ребенка и плаче) следует как можно скорее вызвать скорую.

Ложное появление крови в стуле

При употреблении в пищу некоторых продуктов кал может приобретать вид, сходный с тем, какой бывает при кровотечениях из пищеварительной системы. К таким продуктам относят: свеклу, помидоры, чернику, смородину – в полупереваренном виде эти продукты могут выглядеть как вкрапления крови. Если в кале появляются подозрительные примеси, рекомендуется несколько дней соблюдать диету, исключающую вышеуказанные продукты и внимательно следить за стулом. Если примеси не исчезли, рекомендуется обратиться к врачу. Некоторые лекарства также способны изменять цвет стула. Например, прием активированного угля или препаратов железа придает калу интенсивную черную окраску, которая, как уже было сказано выше может быть признаком кровотечения. Если после отказа от приема этих лекарств цвет стула не меняется в течение последующих 2-3 дней следует как можно скорее обратиться к врачу.

Кровь в стуле у новорожденных и детей первого года жизни

Появление крови в стуле у детей первого года жизни может иметь множество причин, однако наиболее частыми причинами являются: дисбактериоз кишечника, аллергия на некоторые пищевые продукты (чаще на белки, содержащиеся в коровьем или козьем молоке), инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, амебиаз, и др.), лактазная недостаточность, а также инвагинация кишечника и некоторые врожденные заболевания кишечника (болезнь Гирсшпрунга, дивертикул Меккеля и др.) При появлении стула с примесью крови грудничка или у ребенка первого года жизни следует как можно скорее обратиться к врачу для выяснения причин появления данного симптома. Врач расспросит о дополнительных симптомах, назначит необходимые исследования и на основании всех данных установит диагноз и назначит лечение.

Кровь в стуле у детей старшего возраста и подростков

Появление крови в стуле у детей старшего возраста, как правило, встречается при инфекционных заболеваниях (дизентерия, амебиаз и др.), хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), трещинах заднего прохода (при частых запорах), геморрое. Присутствие дополнительных симптомов, как правило, помогает предположить правильный диагноз. При появлении крови в кале рекомендуется обратиться к врачу, который назначит дополнительные исследования и установит правильный диагноз.

Кровь в стуле у взрослых

Примеси крови в стуле у взрослых людей, как правило, появляются при заболеваниях нижних отделов пищеварительной системы: трещины заднего прохода, геморрой. Черный дегтеобразный стул является симптомом кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, либо из варикозно расширенных вен пищевода. Появление крови в стуле всегда указывает на наличие какого-либо заболевания и поэтому требует обязательного выяснения причин. При обращении к врачу вам назначат дополнительные исследования, которые помогут установить диагноз и начать правильное лечение.

Кровь в стуле у взрослых после 50 лет

Появление крови в стуле у людей старше 50 лет может служить симптомом множества заболеваний пищеварительной системы. В частности этот феномен может быть признаком рака толстого кишечника (у людей старше 50 лет риск развития злокачественной опухоли кишечника выше, чем у людей, не достигших этого возраста). При появлении крови в стуле необходимо обратиться к врачу, который произведет необходимые исследования и установит правильный диагноз.

Как установить точную причину крови в стуле и что нужно предпринять по этому поводу?

В случае появления крови в кале у детей без температуры, рвоты или сильных болей в животе необходимо:

• Показать ребенка врачу педиатру для общего осмотра
• Сдать анализ кала на дисбактериоз
• Сдать анализы на лактазную недостаточность
• Сдать анализы на глистов
• Показать ребенка врачу аллергологу
• Если у ребенка есть запор предпринять меры по его лечению

В случае появления крови в кале у детей или взрослых с температурой или рвотой и сильными болями в животе необходимо: В случае появления крови в кале у взрослых без температуры, рвоты или сильных болей в животе необходимо:

• Обратиться к врачу проктологу, гастроэнтерологу или терапевту для проведения обследований (колоноскопия, иригоскопия и пр.).

• Сдать анализы на глистов

• В случае взрослых старше 50 лет срочно обратиться к врачу

Лечение при наличии крови в стуле

Наличие крови в стуле – это симптом нескольких заболеваний пищеварительной системы, поэтому лечение можно начинать только тогда, когда ясен диагноз (причина этого симптома). Случаи, в которых следует немедленно обратиться к врачу.

1. Появление крови в стуле может быть как симптомом хронических заболеваний, которые не угрожают жизни человека (например, анальная трещина, дисбактериоз), так и признаком острых неотложных состояний, в которых нельзя медлить с обращением к врачу. К таким состояниям относят следующие:
2. Появление черного дегтеобразного стула – является симптомом кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы, которые нередко угрожают жизни (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кровотечение при язве желудка и др.)
3. Появление в стуле крови в сочетании с сильными болями в животе – является признаком инвагинации кишечника (серьезное заболевание, которое лечится хирургическим путем).
4. Выраженное кровотечение из геморроидальных узлов.
5. Появление крови в стуле в сочетании с рвотой с кровавым содержимым.
6. Появление крови в стуле после 50 лет.

Инвагинация кишок — вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого. Частота. 1,5-4 случая/1 000 живорождённых. Преобладающий возраст — грудные дети в возрасте от 5 до 10 мес (65%). Преобладающий пол — женский (3:2).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• K56.1

Причины

Этиология и факторы риска. Истинную причину устанавливают в 5% случаев. У детей.. Введение прикормов.. Гипертрофия пейеровых бляшек (92-98% случаев) .. Полипы кишечника.. Меккелев дивертикул.. Двойные кисты.. Эктопированная поджелудочная железа.. Лимфома кишечника.. Липома кишечника.. Карцинома.. Интестинальные формы аллергии.. Изменения в диете.. Изменения моторики кишечника.. Геморрагическая пурпура Шёнляйна-Геноха.. Муковисцидоз.. Недавно перенесённая ОРВИ (в 21% случаев), особенно аденовирусная или ротавирусная инфекция.. Недавно перенесённое (за 1-24 дня) оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

Патоморфология . Может возникнуть в любой части тонкой кишки, при внедрении подвздошной кишки в слепую (в 95% случаев) или проксимального отрезка толстой кишки в дистальный. Гиперплазия пейеровых бляшек с лимфаденопатией брыжеечных узлов или без неё.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Внезапная острая схваткообразная боль в животе периодического характера. Болевые приступы чередуются со «светлыми промежутками» . Во время приступа ребёнок беспокоен, садится на корточки, встаёт на четвереньки. Тошнота. Рефлекторная рвота (не во всех случаях) . Диарея (у 7% больных) . Лихорадка. Бледность кожных покровов. Пальпируемый инвагинат — умеренно болезненное образование цилиндрической формы в правой подвздошной или правой подрёберной области (у 16-41% больных) . Стул в виде «малинового желе» (у 65-95% больных).

Диагностика

Методы исследования. Пальцевое исследование прямой кишки — возможно обнаружение крови («малиновое желе»), пролабирования инвагинированного участка кишки в задний проход (у 3% больных) . Обзорная рентгенография органов брюшной полости.. Обеднённые газом участки в правом нижнем квадранте брюшной полости (чаще всего) .. Признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера) .. Затенение в проекции инвагината. Рентгенография с контрастированием сульфатом бария или воздухом — головка инвагината выглядит как «рыбья пасть» или «клешня рака» . Уточняют диагноз при помощи УЗИ или лапароскопии.

Дифференциальная диагностика. Дизентерия. Спаечная непроходимость кишечника. Острый аппендицит. Гастроэнтерит. Амебиаз.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Режим стационарный до полного выздоровления.

Лечебная тактика. Лечебную тактику определяют следующие факторы: .. Срок, прошедший от начала заболевания.. Наличие или отсутствие перитонита.. Возраст ребёнка. При сроке заболевания не более 12-24 ч, отсутствии симптомов перитонита и возрасте до 1 г показано консервативное расправление контролируемым нагнетанием воздуха через прямую кишку. Успешно в 75% случаев. При отсутствии эффекта от консервативного лечения или при наличии противопоказаний к нему (симптомы перитонита) показана лапаротомия с резекцией поражённого отдела кишечника.. Доступ — срединная лапаротомия.. Дезинвагинация методом «выдаивания» (но не вытягивания) инвагината.. Оценка жизнеспособности инвагинированной кишки. Жизнеспособность оценивают по следующим параметрам: цвет, вид брюшины, наличие перистальтики, наличие пульсации сосудов; проводят сравнительную термометрию; при некрозе участка кишки необходимы резекция в пределах здоровой ткани, терминальная илеостомия (по показаниям) . Основной метод лечения у взрослых — оперативный.

Осложнения . Перфорация стенки кишки во время дезинвагинации. Острая непроходимость кишечника. Нарушения электролитного равновесия. Анемия. Сепсис. Рецидив инвагинации кишок.

Течение и прогноз. Смертность — 1-2% . Возможно развитие рецидивов инвагинации: .. У 5-13% больных после пневмостатического расправления инвагинированной кишечной петли.. У 3% больных после оперативной дезинвагинации.

Возрастные особенности. Дети.. Обычно не выявляют причину инвагинации.. Послеоперационная инвагинация (на 1-24 день послеоперационного периода) практически всегда развивается в тонкой кишке и только в редких случаях поддаётся пневмостатическому расправлению. Пожилые — у 90% пациентов может быть выявлена патология, обусловившая инвагинацию.

МКБ-10 . K56.1 Инвагинация.

При брюшном тифе наблюдается жидкий, зловонный стул, до 10 раз в сутки, в виде горохового пюре, иногда содержит примесь слизи в небольшом количестве.

При дизентерии стул необильный, с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу «ректального плевка» на фоне тенезмов. Каловых масс иногда вообще не бывает. Начало заболевания острое, с повышением температуры до 39-40° С, сосхваткообразными болями в животе с их последующей локализацией в области сигмы.

Для салъмонеллеза характерно острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области живота. Стул обильный, водянистый, зловонный, с примесью зелени, по типу «болотной тины». Слизь в небольшом количестве, крови, как правило, не бывает.

При холере заболевание начинается с умеренных болей вокруг пупка и частого жидкого стула на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Быстро развивается обезвоживание, в тяжелых случаях присоединяется рвота, повышения температуры. Стул обильный, водянистый, без запаха, по типу «рисового отвара» (белесоватая жидкость с хлопьями слизи), никогда не содержит крови.

При заболеваниях, вызванных энтеро-токсикогенными кишечными палочками, у детей раннего возраста наблюдаются обильные, водянистые, бесцветные испражнения с наличием хлопьев слизи. Может быть острое начало с появлением рвоты и развитием эксикоза.

При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными палочками, наблюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, крови, болями в животе. Может встречаться в любом возрасте.

Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей в возрасте до 1,5-2 лет и характеризуются постепенным началом с умеренными водянистыми испражнениями, субфебрильной температурой и волнообразным течением.

При аденовирусных и энтеровирусных диареях наблюдаются другие клинические признаки этих заболеваний, стул носит калевый характер, 3-5 раз в день, и не развивается обезвоживание организма.

При ротавирусных гастроэнтеритах (30-40 % всех больных) наблюдается острое начало заболевания с повышением температуры, рвотой (гастроэнтеритический вариант) или обильного водянистого стула (энтероколитический вариант), иногда с примесью слизи.

Наблюдаются скудные респираторные симптомы: умеренная гиперемия, зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа.

Есть урчание по ходу толстого кишечника. Заболевание имеет строгую сезонность, только с октября по март. Болеют дети раннего возраста.

Стафилококковый энтероколит чаще встречается у детей до года при наличии характерного анамнеза: гнойные очаги у ребенка, неблагоприятный преморбидный фон, мастит у матери, длительное лечение антибиотиками и др. Наблюдается постепенное развитие кишечной дисфункции на фоне субфебрильной температуры и умеренной интоксикации. Стул жидкий, каловый, с примесью слизи, иногда прожилок крови.

Стафилококковая пищевая токсико-инфекция обычно развивается после употребления инфицированной пищи: тортов, кремов, пирожных, салатов с майонезом. Заболевание чаще всего носит групповой характер. Характерно бурное развитие болезни с упорной, изнуряющей рвотой на фоне высокой температуры и быстрой нормализацией состояния в течение 2-3 суток. Стул жидкий, водянистый, иногда каловый, без патологических примесей.

Кампилобактериоз характеризуется острым началом заболевания с болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункциями кишечника, увеличением печени и вовлечением в процесс поджелудочной железы, обильным, «пенистым», зловонным стулом с примесью крови, без признаков дистального колита.

Для иерсиниоза характерно поражение разных органов: сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки. При кишечной форме наблюдаются боли в области живота, преимущественно в правой подвздошной области. Стул 3-6 раз в сутки, жидкий, зловонный, каловый, с примесью слизи.

При амебиазе стул учащен, в виде «малинового желе» (слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность).

При лямблиозе стул 3-4 раза в день, желто-зеленого цвета, мягкой консистенции.При массивной инвазии стул учащается до 20 раз в день, становится слизисто-кровавым.

При микотических энтероколонопатиях (кандидамикозах) отмечается учащение дефекации, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обычно без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует).При вирусном гепатите стул ахоличный, серо-глинистого цвета, без патологических примесей.