Торакопластика грудной клетки при туберкулезе. Туберкулез и все самое важное об операции для взволнованного пациента

Туберкулез легких остается распространенным заболеванием во многих странах. Несмотря на увеличение спектра доступных и эффективных химиопрепаратов, эпидемиологическая ситуация не улучшилась. Возросло количество новых, быстро прогрессирующих форм, приводящих к летальному исходу. Хирургические методы на современном уровне фтизиатрической науки занимают важное место в комплексном лечении заболевания. Операция на легких при туберкулезе совместно с комплексом антибактериальной терапии обеспечивает излечение в 90% случаев.

Хирургические вмешательства при туберкулезе легких направлены на устранение главного очага поражения, являющегося источником интоксикации, и предотвращение дальнейшего развития болезни. Но всегда ли делают операцию при туберкулезе легких?

Оперативное лечение нежелательно выполнять в острой фазе, когда присутствуют выраженные клинические проявления туберкулеза. После наступления фазы ремиссии начинается благоприятный период для операции. Показания к проведению такого метода делятся на:

  • неотложные;
  • срочные;
  • плановые.

Неотложные показания подразумевают развитие состояния, при котором возникает потенциальная угроза для жизни. Отказ от проведения операции в кратчайшие сроки может привести к летальному исходу. К ним относятся:

Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям разрешено проводить только пациентам моложе 60 лет при нормальных функциональных показателях работы сердечно-сосудистой, почечной и печеночной систем.

Срочное хирургическое лечение показано в следующих случаях:

  1. Казеозная пневмония.
  2. Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза.
  3. Наличие гнойных участков в плевре на фоне туберкулезной инфекции.

Данный вид вмешательства рационально проводить в том случае, когда необходимо облегчить состояние человека. Во всех остальных ситуациях оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Показания к нему зависят от клинической формы туберкулеза, давности возникновения, общего состояния пациента. Они могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания следующие:


Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:


Виды хирургической помощи

Хирургические методы лечения больных легочным туберкулезом разделяют на:

    Радикальные – к таким операциям относят все разновидности резекции легких, пневмонэктомию, лобэктомию, сегментэктомию. Их проводят с целью удаления из организма центрального фокуса заболевания и источника инфекции. Радикальные операции применяют больным, у которых на протяжении минимум 6 месяцев применение интенсивной этиотропной терапии не привело к заживлению каверны.

    По окончанию операции для достижения излечения нужно продолжить закрепляющую этиотропную терапию еще 6 месяцев.

  1. Колапсохирургические операции – включают вмешательства на диафрагмальном нерве, торакопластику и экстраплевральный пневмолиз со следующим экстраплевральным пневмотораксом. При данном виде лечения главный патологический фокус из организма не выводится. С помощью хирургического вмешательства создаются благоприятные условия для разрушения стенок каверны с последующим заживлением.
  2. Промежуточные – к ним относят такие операции, как кавернотомия, дренаж каверны, перевязка бронха, легочной артерии, плеврэктомия, декортикация легких, удаление увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Разновидности радикальных операций

Вопрос о хирургическом лечении решается через полгода в том случае, если за этот период не определяются положительные клинико-рентгенологические показатели. Если развиваются состояния, угрожающие жизни, безотлагательно проводят операцию.

Резекция и полное удаление легкого

Резекция одной или двух частей легкого проводится при наиболее тяжелых формах туберкулезного процесса: кавернозной, фиброзно-кавернозной с поражением не более двух частей, больших туберкулемах с инкапсулированными очагами, циррозе доли. Она подразумевает удаление легкого при выраженном долевом туберкулезе.

Лобэктомия – вид оперативного лечения, который основан на удалении доли легкого. Проводится при локализации патологического очага в границах одной доли. Провести операцию можно только при единичных кавернах в пределах одной доли. Стоит учитывать, что малозаметные пораженные участки небольших размеров могут располагаться в других долях легкого.

При генерализации процесса на верхнюю и среднюю доли легкого можно провести билобэктомию. При очаге в средней и нижней частях билобэктомию можно сочетать с интраоперационным пневмоперитонеумом.

Пневмоэктомия

Резекция всей легочной ткани — пневмоэктомия — вынужденная операция при исключительно односторонних поражениях — фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженным обсеменением и бронхоэктазами. От того, как делают операцию и специалистом какого уровня она выполнена, зависит исход при туберкулезе легких. Эффективность пневмонэктомии достигает 85-95%, летальность не более 1%.

Реабилитация после такой операции длится около 5 месяцев с обязательным исключением любого рода физических нагрузок.

За это время наступает функциональная реабилитация и восстанавливается работоспособность.

Торакопластика – уменьшение объема грудной полости для снижения эластичного напряжения легочной ткани. Во время операции создаются условия для разрушения каверны, стимулируется фибротизация. Производят ее в следующих случаях при:

  • низкой функциональной активности легких и сердечно-сосудистой системы;
  • наличии обсеменения в противоположной части легкого.

Торакопластику не следует применять, когда на стенках каверны определяются выраженные фиброзные наросты, при расположении каверн в нижних долях, при внелегочных формах туберкулеза.

Торакостомия

Торакостомия – образование «окошка» на поверхности грудной клетки. Операция состоит в иссечении двух ребер и создании так называемой стомы, благодаря наличию которой периодически проводят промывание и тампонаду полости с лечебной целью, а также облучение лазером и прочие меры.

Оперирование каверны

Проводят дренирование крупных и гигантских каверн. Суть операции состоит в том, что в полость каверны вводится резиновый дренаж через троакар. Через эту дренажную трубку регулярно проводят аспирации гнойных масс с последующей промывкой дезинфицирующими растворами и введением в каверну туберкулостатических препаратов.

Аспирации проводят ежедневно в течение 30-40 минут 4-5 месяцев. Операция чаще является промежуточным этапом следующей торакопластики, которую в данной ситуации возможно сделать в лучших условиях с меньшей травматичностью.

Кавернотомия – вскрытие единичных и множественных каверн, окруженных плотной стенкой, не поддающихся медикаментозному лечению. Она выполняется в том случае, когда кавернозный патологический очаг является главной средой распространения токсинов по организму и прогрессирования туберкулеза, а другое радикальное вмешательство невозможно выполнить из-за распространенности процесса и значительно сниженной функции дыхания.

Открытое лечение каверны обеспечивает очистку ее от казеозных масс, уменьшение интоксикации. Больной перестает выделять микобактерии.

Удаление плевральных спаек и лимфоузлов грудины

Удаление спаечного процесса производится вместе с казеозными массами, фибрином. Откладывание на листки плевры фибрина приводит к образованию наслоений толщиной 3-4 см. После их удалений легкое освобождается от фиброзного панциря, имеет возможность расправиться и заполнить грудную полость, а также восстановить дыхательную функцию.

Подготовка пациента к операции и противопоказания

Окончательный выбор вида оперативного вмешательства осуществляют после завершения предоперационной подготовки больного и учета противопоказаний. Подготовка должна включать этиопатогенетическую терапию, лечение осложнений основной патологии и сопутствующих заболеваний.

Критериями эффективности предоперационной подготовки является уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, относительная стабилизация и некоторое отграничение патологического процесса, улучшение и нормализация показателей гемограммы, иммунологической реактивности, улучшение или восстановление функции внутренних органов и систем. Если через 6 недель не удается улучшить состояние больного, то при прогрессирующем течении процесса его необходимо оперировать по неотложным показаниям.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе имеет свои противопоказания. Их количество зависит от течения заболевания. Ограничениями к оперативному лечению являются:

  1. Терминальное состояние пациента.
  2. Необратимые нарушения в работе печени и почек.
  3. Сердечная недостаточность, не корректирующая консервативными методами.
  4. Постинфарктный декомпенсированный кардиосклероз.
  5. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Часть из указанных противопоказаний являются относительными, временными, поскольку интенсивными консервативными методами лечения можно преодолеть их выраженность, и тогда операция станет возможной.

Жизнь после операции

Несмотря на накопленный опыт проведения классических и новых методик оперативного лечения, техническая сложность и травматичность вмешательств предопределяет развитие ряда серьезных интраоперационных осложнений.

Осложнения

В процессе оперативного вмешательства иногда могут возникнуть непредвиденные осложнения, а именно:


Чаще всего развитие осложнений связано со значительными техническими трудностями, обусловленными, главным образом, наличием рубцово-спаечного процесса в плевральной полости и фиброзно-склеротической трансформации грудной стенки, элементов корня, доли или всего легкого. Неспешное выполнение проверенных технических приемов эффективно обеспечивает предупреждение возможных осложнений.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационное ведение больных включает тщательный уход за больным и коррекцию гомеостаза, продолжение противотуберкулезной химиотерапии и назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Также осуществляют:

  • поддержание проходимости верхних дыхательных путей;
  • контроль над свертывающей и противосвертывающей функциями крови;
  • уход за дренажами;
  • профилактику, раннюю диагностику и интенсивное лечение послеоперационных осложнений;
  • лечение сопутствующих болезней.

Операция занимает ведущее место в сложной цепи лечения больных распространенным, особенно химиорезистентным туберкулезом. Значение предупреждения развития интраоперационных осложнений преувеличить тяжело, поскольку они непосредственно угрожают жизни пациента или осложняют течение послеоперационного периода. Выполнение операции может быть совершенным, но не дать ожидаемого результата, если не соблюдены профилактические элементы.

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

  1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
  2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
  3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
  4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

  • Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
  • Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
  • Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
  • Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
  • Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
  • Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
  • Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

  • Распространенный характер патологического процесса в легких.
  • Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

  • Резекция.
  • Пульмонэктомия.
  • Торакопластика.
  • Плеврэктомия.
  • Декортикация легких.
  • Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
  • Удаление лимфоузлов.
  • Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.


Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

  1. Резекция двух или трех верхних ребер.
  2. Интраплевральная торакопластика.
  3. Перемещение диафрагмы.
  4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.


Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

  • Кровотечение.
  • Инфицирование.
  • Ателектаз.
  • Бронхоплевральный свищ.
  • Пневмоторакс.
  • Плеврит.

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.


le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+

При хронических формах туберкулезного процесса показана торакопластика грудной клетки. Эта лечебная процедура способствует улучшению качества жизни пациента. Существует несколько разновидностей операции, поэтому для каждого клинического случая врач подбирает наиболее подходящий и менее травматичный. Ее проводят путем удаления ребер на пораженной туберкулезом стороне, что приводит к снижению напряжения тканей и облегчению дыхательных движений грудной клетки.

Проводить торакопластику нужно при следующих заболеваниях:

  • хронический фиброзно-кавернозный туберкулез;
  • гнойный плеврит с полостью;
  • при неэффективности искусственного пневмоторакса;
  • кавернозное кровотечение.

Хирургическую операцию назначают только при удовлетворительном состоянии больного. Необходимые обследования, которые нужно пройти пациенту перед вмешательством:

  • общий анализ мочи;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • кровь на вирус гепатита С, ВИЧ-инфекцию;
  • флюорография органов грудной клетки;
  • рентгенография или компьютерная томография грудной клетки;
  • консультация терапевта, невролога, офтальмолога.

Фтизиатр и хирург после осмотра больного решают о необходимости предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии, постельного режима и правильной диеты. При плохих лабораторных анализах крови важна нормализация состояния. Температура тела должна быть тоже в пределах допустимых значений.

Противопоказания

При любом хирургическом вмешательстве есть риск развития нежелательных реакций у лиц с определенными противопоказаниями. К основным можно отнести:

  • сердечную недостаточность;
  • обострение хронических заболеваний;
  • острую фазу разных видов патологических процессов;
  • хроническую почечную недостаточность;
  • подострый процесс с тенденцией к гематогенной диссеминации;
  • большого размера каверны в легочной ткани.

Виды операций

Существуют следующие способы оперативного вмешательства:

  • Экстраплевральная (резекция костей грудной клетки без разреза пристеночной плевры). Показан такой вид операции при хронических кавернах.
  • Интраплевральная (резекция костей, мышц и пристеночной плевры).

Выделяют также виды операций на грудной клетке:

  • операция Геллера (показана при ахалазии кардии);
  • по Лимбергу;
  • по Нассу;
  • по Шеде.

Операция по Нассу

Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.

Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.

В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.

Торакопластика по Лимбергу

Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.

В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.

Торакопластика по Шеде

Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.

Реабилитация после операции

Реабилитационный период очень длительный и тяжелый. Около двух лет пациент восстанавливается после торакопластики.

  • соблюдение диеты;
  • прием витаминов;
  • специальная дыхательная гимнастика;
  • отказ от курения и употребления разных видов спиртного;
  • прогулки на свежем воздухе и частое проветривание душных помещений;
  • укрепление иммунитета.

В послеоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию, прописанную лечащим врачом для предотвращения развития осложнений (пневмония) и ухудшение здоровья после оперативного вмешательства. Общеукрепляющее лечение должно назначаться в обязательном порядке, что способствует более быстрому заращиванию послеоперационной раны и восстановлению нормальных показателей крови.

Поднадкостничная резекция нескольких ребер носит название торакопластики.

В начале развития этой операции при туберкулезе легких она применялась в виде одномоментного удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных модификаций этой тяжелой операции представляет лишь исторический интерес.

В настоящее время, благодаря работам М. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.

Правильные показания для различных вариантов торакопластики, дробление операции па этапы и тщательная оценка общего состояния больного и его сердечнососудистой системы в предоперационном периоде позволили снизить операционную летальность до 2%.

Чаще всего производится верхнезадняя (паравертебральная) торакопластика.

Показания к торакопластике . Основным показанием для применения торакопластики является односторонний хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при общем удовлетворительном состоянии больного и при невозможности лечения его искусственным пневмотораксом ввиду облитерации плевральной полости.

От этих классических показаний могут быть отступления. Так, торакопластика может быть произведена при наличии эффективного пневмоторакса на другой стороне, а частичная верхняя торакопластика может быть произведена и с обеих сторон.

Противопоказаны для операции торакопластики больные с недостаточностью сердечнососудистой системы. Поэтому до операции необходимо провести тщательное исследование функционального состояния сердечной деятельности и дыхания.

Операция противопоказана у больных в период инфильтративных вспышек и обострений, а также у больных с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами. Применение торакопластики не показано у больных с гигантскими кавернами.

Торакопластика не приводит к закрытию каверны при наличии специфических изменений или сужения дренирующего каверну бронха. Исходя из этого, каждый больной перед решением вопроса о применении торакопластики должен быть подвергнут бронхоскопии. Обнаружение специфических изменений в бронхах требует лечения стрептомицином, который вводят интратрахеально.

Если устанавливается стойкое сужение бронха, от применения торакопластики нужно воздержаться и подобрать для больного другое оперативное вмешательство.

Работами С. И. Лапина, А. А. Савон, А. Г. Киселева и др. установлено, что не только тщательное обследование больного и правильная оценка характера его процесса играют роль в эффективности операции. Большая роль в получении длительного и стойкого лечебного эффекта принадлежит радикальности самой операции. Поэтому всегда следует выбирать наиболее радикальный вариант операции, который должен соответствовать характеру и распространенности процесса в легких.

Необходимо учитывать размеры каверны и характер ее стенок, а также месторасположение ее в легочной ткани.

Если при каверне небольших размеров, располагающейся в заднебоковом отделе верхней доли, можно ограничиться верхнезадней торакопластикой, то при каверне значительных размеров и при расположении се в передних или медиальных отделах верхней доли необходимо применить один из вариантов расширенной переднезадней торакопластики или сочетать операцию с апикопневмолизом.

Радикализм операции заключается в создании условий для полного спадения пораженного отдела легкого и каверны и фиксировании его в спавшемся состоянии на весь период длительного процесса репарации.

Это положение обязывает хирурга продумать план операции на основании данных обследования и главным образом на основании рентгенологических данных.

Для создания наиболее полноценного, концентрического спадения верхней доли следует удалять шейки верхних резецированных ребер и производить одновременно отслаивание верхушки легкого вместе с париетальной плеврой.

При сегодняшнем уровне развития медицины многие формы туберкулеза излечиваются консервативным способом. Однако если такая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическому лечению. Кроме того, операция на легких при туберкулезе показана при лекарственной устойчивости туберкулезной микобактерии, необратимых изменениях в органах и жизнеугрожающих состояниях.

Виды оперативного вмешательства

В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:

  1. Лобэктомия - удаление одной доли легкого при условии, что остальные сохраняют дыхательную подвижность. При выборе этого вида оперативного вмешательства операция выполняется из бокового или заднебокового доступа, при необходимости прибегают к удалению ребра. Сейчас используется и малоинвазивный метод - удаление доли легкого из малых доступов под контролем лапароскопа с последующей установкой дренажей.
  2. Пневмэктомия - удаление целого легкого. Может впоследствии привести к дыхательной недостаточности, поэтому применяется в тех случаях, когда большая часть органа уже подверглась необратимым изменениям, поражены легочные сосуды, а также при большом размере каверн.
  3. Торакопластика - удаление одного или нескольких ребер на одной половине грудной клетки со стороны пораженного легкого. Эта операция при туберкулезе применяется для лечения хронической фиброзно-кавернозной формы заболевания и имеет много противопоказаний. Торакопластика бывает экстраплевральной и интраплевральной; последняя проводится, если гнойный процесс затронул мышцы, и плевру и они подлежат удалению.

Показания и противопоказания

Показания к удалению легкого при туберкулезе:

  • продолжающееся, несмотря на проводимую химиотерапию, выделение микобактерий или появление лекарственно-устойчивых форм, которое делает необходимым удаление туберкуломы легкого;
  • не рассасывающаяся при консервативном лечении туберкулезная эмпиема;
  • рецидивирующее кровохарканье из каверны или бронхоэктазов, а также профузные легочные кровотечения;
  • напряженный клапанный пневмоторакс;
  • гиперплазия лимфатических узлов средостения и сдавление ими легочных сосудов;
  • метатуберкулезный цирроз;
  • плеврит и эмпиема плевры.

Противопоказания к удалению и резекции легкого при туберкулезе:

  • первые 2-3 месяца медикаментозного лечения;
  • заболевания крови;
  • тяжелая органная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и другие состояния, когда противопоказана операция из-за ослабленного состояния организма;
  • инфаркт миокарда;
  • перенесенный менее года назад вирусный гепатит.

Ход операции и риски осложнений

Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.

Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.

Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию - успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.

При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.

Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.

Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.

Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.

В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.

Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Однако в этот период могут развиться осложнения:

  1. Кровотечения из легочных артерий и вен при повреждении лигатуры или соскальзывании ее с коротких и широких культей сосудов. Это может привести к резкому падению давления и последующей остановке дыхания.
  2. Подкожная эмфизема, развившаяся вследствие несостоятельности шва или образования бронхиального свища.
  3. Если микобактерии успели проникнуть в кровеносные или лимфатические сосуды, появляются вторичные очаги заражения и развивается пневмония или другие заболевания - гайморит, ринит, синусит.
  4. Ателектаз.
  5. Развитие дыхательной или сердечной недостаточности.

Реабилитация

Реабилитация после пневмэктомии занимает до 2 лет. В течение периода восстановления больной должен укреплять иммунитет и проходить физиотерапию, принимать витамины и придерживаться назначенной врачом диеты.

В зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства, частоты рецидивов и течения послеоперационного периода пациент может получить инвалидность.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции бывает трех групп:

  • 3 группа дается, если пациент может работать, но нуждается в облегченных условиях труда;
  • 2 группа дается пациентам, страдающим от дыхательной недостаточности легкой степени;
  • 1 группу получают пациенты с тяжелым нарушением дыхания, им выдается лист нетрудоспособности.

За последние годы техника операций при туберкулезе легких была доведена хирургами до совершенства. При правильном ведении пациента в послеоперационном периоде можно ожидать полного выздоровления.