Хорошо известно, что люди с онкологическими заболеваниями имеют повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) или тромбоза. На самом деле, наличие онкологического процесса повышает риск развития ВТЭ от 4 до 6 раз по сравнению со здоровыми людьми, и большие популяционные исследования показывают, что частота возникновения тромбоза постоянно увеличивается. В целом, среди всех больных раком около 15% - 20% пациентов имеют диагноз ВТЭ, и в зависимости от типа опухоли, степени ее злокачественности, типа лечения рака, и наличия других факторов риска, у 1% - 25% пациентов со злокачественными опухолями разовьется тромбоз.

Кроме того, тромбоз, возникший на основе онкологического процесса, всегда связан с плохим прогнозом, и он является второй ведущей причиной смерти у онкологических больных. В одном из исследований была проанализирована выживаемость в течении 1-го года двух групп онкологических больных: одна группа с диагнозом венозной тромбоэмболии и второй группы, у которой такого диагноза не было. В результате выживаемость людей без ВТЭ была около 36%, а у тех, кто был с диагнозом тромбоз выживаемость не превысила 12% .

В другом популяционном исследовании, госпитальная смертность от рака пациентов, которые развили ВТЭ, пока находились в больнице, была вдвое больше, чем у пациентов, которые не показали развитие признаков тромбоза . Это увеличение смертности отчасти объясняется смертельной легочной эмболией, но оно также говорит и о продвинутых стадиях рака с агрессивной биологии опухоли у этих людей.

ТРОМБОЗ ВЕН

Пациенты с онкологическими заболеваниями также подвержены воздействию неблагоприятных эффектов при отказе от антикоагулянтной терапии (снижения свертываемости крови и риска образования тромбов). В сравнении с пациентами без рака, люди со злокачественными опухолями, не получающими лекарственный препарат Варфарин, показывают в 2-6 раз больше случаев кровотечения и в 2-3 раза больше рецидивов ВТЭ. На основании проспективного исследования у онкологических больных ежегодный риск повторных тромбоэмболий составляет около 21%-27%, а ежегодный риск серьезных кровотечений составляет 12%-13%.

Профилактика развития тромбоза является наиболее эффективным способом снижения заболеваемости и смертности от ВТЭ у людей со злокачественными опухолями . Однако проведенные изучения деятельность врачей в США показали, что медицинские работники практически неспособны соблюдать руководящие принципы первичной профилактики тромбозов.

Недавнее исследование американских онкологов показало, что существует прямая связь между развитием венозной тромбоэмболии и выживаемостью людей, которым была проведена операция по удалению раковой опухоли пищевода . В этом исследовании приняло участие 172 пациента, которым, после хирургической операции, проводилась компьютерная томография от шеи до таза до операции и на шестой день после хирургического вмешательства. В результате выживаемость людей с признаками ВТЭ было на 36% меньше, чем у тех пациентов, кто не показал потенциал к тромбозам.

ВЛИЯНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ НА РАЗВИТИЕ ТРОМБОЗА

ПРИРОДА ПРОТИВ РАКА информирует своих читателей о природных натуральных веществах, способных снизить или полностью исключить риск развития тромбоза . Включение этих веществ в свою диету или в лечебные мероприятия, особенно при их максимально возможном количестве, могут способствовать серьезно уменьшить риск ВТЭ.
Перечень :
- Омега-3 полиненасыщенные кислоты из жирных сортов рыбы
- смесь из сосновой коры и куркумина
- куркумин
- соблюдение Средиземноморской диеты
- бромелайн из ананаса
- какао
- кверцетин из гречневой крупы, шелухи лука и др.
- Поликозанол – пищевая добавка из экстракта пищевого воска
- витамин К
- масло растения Грушанки
- естественный витамин Е
- занятие йогой
- астаксантин из морепродуктов
- ацетогенины из мякоти авокадо
- фукоидан из бурых водорослей
- экстракт из растения Phyllanthus urinaria
- растение Рукола
- Эквол – производится из сои в кишечнике человека
- лук
- чеснок
- экстракт гинкго-билоба
- экстракт виноградных косточек
- Розмарин и Тимьян при длительном употреблении
- мускатный орех
- экстракт из Морского огурца
- семена кунжута
- сибирский женьшень
- сок из моркови
- апигенин из различных растений
- водные экстракты лука, чеснока и имбиры
- гвоздика
- смесь семян тмина и куркумы
- эфирное масло фенхеля
- экстракт лаванды
- оливковое масло холодного первого отжима
- ресвератрол или красное вино
- эстрагон
- майоран
- чабер
- экстракт кордицепса
- юкка

Вашему вниманию предоставляется научный доклад сотрудников Университета Онтарио под названием «Ассоциированный с раком тромбоз: профилактика и лечение ». Дата : 2008 год.

Перевод автоматический без адаптации.

Риск втэ у онкологических больных, перенесших операцию, по оценкам, доходит до 50% без профилактики . Точный риск зависят от типа операции, но антикоагулянтов, как правило, эффективны в снижении риска на 50%-80%. Таблицы I до III и обобщить результаты рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтной профилактики в различные онкологические операции настройки – .

2.1 Основные абдоминальной и тазовой хирургии

После капитального брюшной или тазовой хирургии рака, Фармакологические вмешательства с антикоагулянтами в течение 7-14 дней после операции может уменьшить риск втэ до 1,3% для симптоматического тромбоза глубоких вен (тгв ) и 0,4% для фатальных тэла. Впрочем, эти цифры по-прежнему представляют собой удвоение или утроение риска по сравнению с пациентами без малигнизации , . Из свободных агентов для тромбопрофилактике, низкомолекулярных гепаринов (нмг ы) предоставляют наиболее удобным, эффективным и безопасным вариантом (Таблица I) – , . По сравнению с нмг ы, нефракционированного гепарина требует 3 раза в день инъекции и имеет более высокий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. И хотя фондапаринукс представляется сопоставимым с нмг по эффективности и безопасности, имеются лишь ограниченные данные для него в раке установка и специфического антидота для нее не хватает. В пост-Хок анализ в подгруппах онкологических больных в рандомизированном исследовании обнаружено снижение риска втэ с фондапаринукс чем с далтепарин, но, что нахождение требует подтверждения в последующих исследованиях .

Однако, как пребывание в больнице сократили Продолжительность профилактики может быть недостаточно для некоторых пациентов. Раковых больных, подвергающихся особенно высокому риску, учитывая, что многие из них проходят обширных хирургических вмешательств и требуют продолжительного периода восстановления. В проспективное когортное исследование, в котором 2373 рака пациенты наблюдались в течение минимум 30 дней после операции, 40% симптоматических ВТЭ произошло более 3 недель после операции, и 46% смертей были результатом фатальной тромбоэмболии легочной артерии . Клинические факторы, ассоциированные с повышенным риском втэ были предыдущие истории втэ [отношение шансов (или ): 6.0], анестезия продолжительностью 2 часа или дольше (или : 4.5), постельный режим в течение 4 дней или дольше (или : 4.4), запущенной стадии рака (или : 2.7), и возраст 60 лет или старше (или : 2.6).

Рандомизированные контролируемые испытания показали, что продолжение профилактики нмг до 30 дней после операции может уменьшить риск втэ на 60% без увеличения риска кровотечений (Таблица I) , . Исходя из этих и других вспомогательных исследований, целесообразно назначать расширенной профилактики у пациентов с одним или более факторов риска втэ .

2.2 нейрохирургии

Нейрохирургические пациенты представляют сложной проблемы профилактики, потому что в основе этого лежит стремление внутримозговых кровоизлияний в сочетании с высоким уровнем заболеваемости втэ . На самом деле, трепанация черепа для мозга новообразование несет в себе втэ риск 60% в послеоперационном периоде и 23% на 1 год . Этот риск может быть уменьшен на 40% с использованием нмг профилактика начиная с 24 часов после операции (Таблица II) – . Риск крупных кровотечений, включая внутричерепные кровоизлияния, составляет менее 3%, но риск возрастает, если нмг профилактика назначают в предоперационном периоде . Однако, учитывая катастрофические последствия внутричерепного кровоизлияния, большинство нейрохирургов предпочитают использовать механические устройства сжатия в раннем операционном периоде и начать медикаментозную профилактику, когда пациенты являются более стабильными.

2.4 Гинекологической Хирургии

По сравнению с предыдущими двумя группами женщин, перенесших гинекологическую операцию по удалению раковой опухоли имеют более низкий риск втэ -около 2%. Но, что уровень риска представляет собой увеличение на коэффициент 5 за риск у женщин хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных гинекологических проблем . Как с абдоминальной и тазовой хирургии, нефракционированного гепарина и нмг являются одинаково эффективными и безопасными в предотвращении тгв в этот параметр) (Таблица III – , . Механические устройства имеют также было показано, чтобы быть эффективным.

2.5 Прочие Операции

Малочисленность исследований на риск развития втэ и по ее профилактике в других хирургических настройки. Основываясь на ограниченных данных и экстраполяции от других хирургических групп, нефракционированного гепарина и нмг как появляются относительно безопасным и эффективным, но твердых доказательств не хватает.

2.6 Механическая Профилактика при хирургических настройки

Как показано в Мета-анализ , компрессионные чулки эффективны в снижении риска развитиявтэ на две трети у пациентов с умеренным риском. Пневматические компрессионные устройства являются также эффективными, но они являются громоздкими и мешать мобилизации. Кроме того, они чаще, чем фармакологическая профилактика сбой в группах высокого риска . Компрессионных изделий, поэтому в настоящее время зарезервированы для ситуаций, в которых антикоагулянтная терапия противопоказана. Эти устройства наиболее эффективны при применении интраоперационно или непосредственно после операции (Таблица IV)– . Ли механические методы в сочетании с антикоагулянтами в результате дополнительного снижения рисков, не понятно.

2.7 Резюме: Хирургическая Настройки

Хорошие факты свидетельствуют в пользу рутинного применения послеоперационных тромбопрофилактике у пациентов, перенесших операцию по поводу рака (таблицы I в toIV). IV в). Этот вывод поддерживает международные и национальные руководящие принципы консенсуса, в том числе из американского колледжа врачей грудной клетки (апкс ), американского общества клинической онкологии (аскз ), и итальянской Ассоциации медицинской онкологии (aiom ). Нефракционированного гепарина и нмг одинаково эффективны в профилактике втэ и иметь сопоставимый риск кровотечения. Меньше опыта и данных доступны для фондапаринукс. Расширенная профилактика следует предполагать у пациентов с дополнительными факторами риска втэ . В тех пациентов, которые имеют противопоказания к антикоагулянтной, механические методы приемлемые заменители.

3. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: МЕДИЦИНСКИЙ НАСТРОЙКИ

3.1 Амбулаторных Больных

Риск симптоматической втэ в амбулаторных амбулаторных условиях ниже, чем в хирургической обстановке, и мало исследований было сделано, чтобы исследовать роль антикоагулянтной профилактики. Совсем недавно, три отдельных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших нмг профилактика у пациентов с метастатическим раком молочной железы, не мелкоклеточного рака легких, и классов и на iii и на iv злокачественные глиомы (Таблица V) – . Нет существенной разницы в втэ или сильного кровотечения не наблюдалось между группами получавших нмг и плацебо. Следовательно, рутинная профилактика не рекомендуется применять у амбулаторных больных. В частности, риск втэ и сильного кровотечения появляются в значительно варьироваться, в зависимости от типа опухоли.

С другой стороны, целых 20%-30% пациентов, получающих талидомид в сочетании с химиотерапией или высокие дозы кортикостероидов для лечения миеломной болезни будут развиваться симптоматические втэ , . Хотя во многих исследованиях говорилось о применении варфарина, аспирина или нмг , недостаточно надежные данные в поддержку эффективности и безопасности этих препаратов. Ли леналидомид также ассоциируется с высоким риском втэ является неопределенным. Пациентов, получающих ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста, таких как бевацизумаб также имеют повышенный риск развития артериальной и, возможно, венозный тромбоз , , но из-за повышенной склонности к кровотечениям, связанные уже с этим лечение, профилактика антикоагулянтами не рекомендуется.

3.2 Госпитализированных Пациентов

Ни одно исследование было проведено у онкологических больных для определения влияния втэ, профилактика в стационарных условиях. Большие рандомизированные исследования, которые включали небольшое число больных раком показали, что нмг или фондапаринукс может уменьшить втэ риск на 50% или более, но являются ли такие результаты можно применить ко всем госпитализированных онкологических больных является сомнительной, из-за более высоких рисков для втэ и сильного кровотечения у тех пациентов, у – .

3.3 Резюме: Медицинский Настройки

Основываясь на ограниченных данных, рутинной профилактики в амбулаторных условиях не рекомендуется, но профилактика должна рассматриваться у пациентов, получающих талидомид или леналидомид-содержащим режимам. Антикоагулянтная профилактика для госпитализированных больных является оправданным на основе исследований в noncancer пациентов, но соотношение риска и пользы остается неопределенным, учитывая отсутствие рандомизированного исследования доказательств.

4. ПРОФИЛАКТИКА ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

Центральные венозные катетеры часто помещаются у онкологических больных, и те устройства представляют собой непрерывный тромбогенных сосредоточиться . Много попыток были предприняты, чтобы уменьшить частоту тромботических осложнений в этой обстановке, но рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не удалось показать снижение катетер-связанные с тромбозом тромбопрофилактике. В частности, низкие дозы варфарина , скорректированной дозы варфарина , и профилактические дозы нмг , не снизить на 4% риска развития симптоматической катетер, связанные с тромбозом (

5. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

5.1 лечения ВТЭ

Традиционная терапия острого втэ состоит из начальной терапии нефракционированного гепарина или нмг , сопровождаемый длительной терапии варфарином. К сожалению, многие раковые больные переносят варфарин плохо, особенно когда проводят химиотерапию, с вытекающими желудочно-кишечных и гематологических побочных эффектов. Также, несмотря на поддержание терапевтической концентрации варфарина, одна треть пациентов испытывают рецидивирующей втэ или связанных с лечением кровотечения , .

Однако нмг явно превосходит варфарин в отношении удобства и эффективности. Дана, как раз в день подкожно, нмг не требует рутинного лабораторного мониторинга, имеет несколько лекарственных взаимодействий, а не полагаться на желудочно-кишечной абсорбции. В сгусток исследования, 676 онкологических пациентов с острым тгв или тромбоэмболии легочной артерии были рандомизированы на 6-месячный курс традиционной терапии с последующим далтепарин, варфарин, или далтепарин покое . Чтобы снизить риск кровотечения в далтепарин-только группе, в далтепарин доза была снижена на 20%-25% после первого месяца терапии. После 6 месяцев лечения, в долгосрочной далтепарин группе наблюдался 52% снижение симптоматической рецидивирующей втэ (17% против 9%, р = 0.002) по сравнению с группой продолжается варфарином. Другими словами, 1 эпизод рецидивирующей втэ была предотвращена на каждые 13 пациентов. Кроме того, в группах показало отсутствие значимой разницы в кровотечении (4% против 6% соответственно) и никакой разницы в общей смертности.

На основе этих результатов и на поддерживающую результаты других испытаний (Таблица VII) , и aiom рекомендуют использовать нмг в одиночку для лечения втэ у большинства пациентов с раком. В настоящее время, только далтепарин получила разрешение от регулирующих органов на длительное лечение симптоматической втэ у пациентов с раком.

5.2 Рецидивирующей ВТЭ

Как упоминалось ранее, рецидивов втэ является более распространенным в условиях терапии варфарином, чем нмг терапии. К сожалению, оптимального лечения для таких пациентов должен все же быть определен. Полую фильтры часто используются в случаях недостаточности варфарин, но доказательств от большого рандомизированного исследования, в первую очередь, у пациентов без рака показали, что, хотя риски краткосрочного тромбоэмболии легочной артерии уменьшается примерно на три четверти пациентов, получающих фильтра примерно в два раза вероятность развития рецидивирующей втэ . Также, никакой разницы в общей выживаемости была замечена . Кроме того, из-за повышенного риска рецидива втэ , онкологических больных может быть более высокому риску развития синдрома postphlebitic.

Исходя из всего вышесказанного выводы, используя каваль фильтров в качестве лечения для рецидивирующей втэ не может быть рекомендован. Скорее, изменение варфарина препараты длянмг , или увеличение дозы нмг будут уместны.

5.3 Продолжительность терапии

Оптимальная Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с раком не исследована. Экстраполируя от населения без рака, большинство пациентов должны получать минимум 3-6 месяцев терапии. Однако, учитывая, что рак представляет собой постоянную фактором риска в данной популяции, общая рекомендация для продолжения антикоагулянтной надолго как свидетельство активного злокачественного новообразования продолжается. Весьма важно, что уход за пациентом быть адаптированы с учетом индивидуальных особенностей, с учетом качества жизни и продолжительности жизни.

5.4 резюме вторичной профилактики

Первой линии лечения втэ у пациентов с раком является нмг в течение минимум 3-6 месяцев. Этот подход одобрен апкс , аскз , aiom , и национальная всеобщая онкологическая сеть. Оптимальная Продолжительность не известна, но лечение обычно продолжается столько времени, сколько признаков злокачественности продолжается.

6. БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

В нмг ы упростили и улучшили профилактики и лечения втэ у пациентов с раком. Много работы еще должно быть сделано, чтобы помочь идентифицировать пациентов высокого риска, нуждающихся в первичной тромбопрофилактике в течение длительных периодов после онкологических операций, в ходе медицинская госпитализация, для профилактики катетер, связанных с тромбозом, и для профилактики втэ , связанный с высоко тромбогенных агентов (талидомид, например). Также, "оптимальное управление" у пациентов с установившейся втэ должны быть исследованы, особенно в отношении длительности терапии и потенциальной роли, если таковые имеются, инвазивных стратегий, таких как вставки фильтра. Наконец, образование врачей по улучшению надлежащего использования профилактики в различных условиях будут идти долгий путь в направлении сокращения заболеваемости и смертности в этой уязвимой группы населения.

7. Резюме

• Онкологических больных, перенесших операцию требуют втэ, профилактика, а профилактика это может благополучно быть продлен в высокого риска пациентов после выписки.
• Медицинских стационарных больных с раком должны получать втэ, профилактика если противопоказания абсолютные-активное кровотечение, например-присутствуют.
• Профилактика для центральных венозных катетеров не рекомендуется.
• Профилактика в амбулаторных больных не рекомендуется, за исключением тех, кто, получающих талидомид или леналидомид на основе комбинированной химиотерапии.
• Венозная тромбоэмболия является лучшей получавших нмг в течение минимум 3-6 месяцев, а лечение можно продолжать так долго, как активный рак присутствует.
• Полую фильтры предотвращают тэла в краткосрочной перспективе, но они носят долгосрочный риск повышенного втэ , поэтому его следует избегать, когда антикоагулянтная терапия может назначаться.

tagPlaceholder Тэги: онкология

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Каждый десятый онкобольной умирает не от рака, а от тромбозов вен

Ежегодно в Росси от онкологических и сопутствующих им заболеваний умирает более 300 тыс. человек. Одна из главных причин столь высокого уровня смертности - венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ).

Именно тромбоз занимает второе место среди причин смерти онкологических пациентов (10 % случаев). Ситуация усугубляется тем, что лишь 5 % онкологических больных получают адекватную тромбопрофилактику. Инновационные схемы лечения венозных тромбоэмболических осложнений обсудили ведущие отечественные и зарубежные специалисты на научно-практической конференции «Профилактика и лечение тромбозов вен и тромбоэмболий у больных с онкологическими заболеваниями», которая проводилась под эгидой ассоциации флебологов России и при поддержке компании Pfizer в Москве 4 марта 2010 года.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ) возникают у каждого пятого онкологического пациента независимо от стадии заболевания. Причём наличие самой злокачественной опухоли расценивается как независимый фактор высокого риска развития ВТЭ. Определенные виды рака, например, опухоли желудочно-кишечного тракта, головного мозга, легкого и даже лимфомы чаще приводят к возникновению венозных тромбоэмболических осложнений. Особенно высок риск развития тромбозов у послеоперационных пациентов и пациентов, проходящих курс химиотерапии.

Андрей Момот, директор Алтайского филиала ГНЦ РАМН, профессор, д.м.н.: «Активация свертывания крови при раке – комплексный феномен, связанный с взаимодействием клеток опухоли с коагуляционным каскадом, клетками крови и эндотелием. Злокачественные опухоли представляют собой один из видов тромбофилий, при котором тромбогенный риск возрастает при хирургических вмешательствах, химиотерапии, лучевой терапии и постельном режиме».

В настоящий момент стандартом терапии тромбозов является антикоагулянтная терапия. Несмотря на то, что её эффективность показана у пациентов с тромбозом, у онкологических больных она недостаточно действенна.

Александр Кириенко, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н.: «Недостаточная эффективность антикоагулянтной терапии связана, прежде всего, с тем, что у онкологических пациентов повышен риск рецидива тромбозов (21%) и сильных кровотечений (12%). Также, существенным недостатком такой терапии является её частая непереносимость пациентами из-за лекарственного взаимодействия, недостаточности питания или нарушения функции печени».

На сегодняшний день терапию низкомолекулярным гепарином - Фрагмином® (далтепарином) можно назвать прорывом в лечении ВТЭ у онкологических больных. Как показало исследование CLOT, длительная терапия далтепарином существенно снижает риск рецидива тромбоза по сравнению с терапией пероральными антикоагулянтами (варфарином).

Марк Норманн Левин, руководитель отделения онкологии Исследовательского центра Хендерсон, д.м.н. (Гамильтон, Канада): «У пациентов, включённых в исследование CLOT, в группе, принимавшей далтепарин, наблюдалось снижение риска рецидива тромбоза на 52 % по сравнению с группой, получавшей терапию варфарином, при продолжительности терапии 6 месяцев. Кроме того, в отличие от терапии с использованием антикоагулянта, применение далтепарина не требует лабораторного мониторинга, доза рассчитывается по массе тела. И что самое главное, низкомолекулярный гепарин не взаимодействует с химиопрепаратами и обеспечивает большую гибкость терапевтической схемы с учетом степени тромбоцитопении и проводимых процедур».

Специалисты выразили надежду на то, что новые методы терапии должны стать доступными всем тем, кто в них нуждается.

– окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта . ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

• тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом . Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
• тромбоз нижней полой вены и ее притоков
• сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии , гипертоническая болезнь , инфекционный эндокардит , кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
• септический генерализованный процесс
• онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы , желудка , легких)
• тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
• антифосфолипидный синдром - образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА - это:

• длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность , сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
• прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
• злокачественные новообразования - некоторые виды гемобластозов , истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
• варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
• нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение , сахарный диабет , тромбофилия);
• хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
• артериальная гипертензия , застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты ;
• травмы спинного мозга , переломы крупных костей;
• химиотерапия;
• беременность, роды, послеродовый период;
• курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

• массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
• эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
• эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

• малую (поражены менее 25% легочных сосудов) - сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
• субмассивную (субмаксимальную - объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
• массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) - наблюдается потеря сознания, гипотония , тахикардия , кардиогенный шок , легочная гипертензия , острая правожелудочковая недостаточность
• смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

• острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность , остановка дыхания, коллапс , фибрилляция желудочков . Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
• острым , при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
• подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
• хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый :

• острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
• острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией .
• острое легочное сердце . Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
• острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме - отек мозга , мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты , менингиальные симптомы .

2. Легочно-плевральный :

• острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
• умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
• инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром - субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника , раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит , уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

• тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
• общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
• ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита

  Лечение ТЭЛА

  Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

  С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода . Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

  В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

  В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

  Прогноз и профилактика

  При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Ежегодно в Росси от онкологических и сопутствующих им заболеваний умирает более 300 тыс. человек. Одна из главных причин столь высокого уровня смертности — венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ).

Именно тромбоз занимает второе место среди причин смерти онкологических пациентов (10 % случаев). Ситуация усугубляется тем, что лишь 5 % онкологических больных получают адекватную тромбопрофилактику. Инновационные схемы лечения венозных тромбоэмболических осложнений обсудили ведущие отечественные и зарубежные специалисты на научно-практической конференции «Профилактика и лечение тромбозов вен и тромбоэмболий у больных с онкологическими заболеваниями», которая проводилась под эгидой ассоциации флебологов России и при поддержке компании Pfizer в Москве 4 марта 2010 года.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭ) возникают у каждого пятого онкологического пациента независимо от стадии заболевания. Причём наличие самой злокачественной опухоли расценивается как независимый фактор высокого риска развития ВТЭ. Определенные виды рака, например, опухоли желудочно-кишечного тракта, головного мозга, легкого и даже лимфомы чаще приводят к возникновению венозных тромбоэмболических осложнений. Особенно высок риск развития тромбозов у послеоперационных пациентов и пациентов, проходящих курс химиотерапии.

Андрей Момот, директор Алтайского филиала ГНЦ РАМН, профессор, д.м.н.: «Активация свертывания крови при раке – комплексный феномен, связанный с взаимодействием клеток опухоли с коагуляционным каскадом, клетками крови и эндотелием. Злокачественные опухоли представляют собой один из видов тромбофилий, при котором тромбогенный риск возрастает при хирургических вмешательствах, химиотерапии, лучевой терапии и постельном режиме».

В настоящий момент стандартом терапии тромбозов является антикоагулянтная терапия. Несмотря на то, что её эффективность показана у пациентов с тромбозом, у онкологических больных она недостаточно действенна.

Александр Кириенко, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, Член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н.: «Недостаточная эффективность антикоагулянтной терапии связана, прежде всего, с тем, что у онкологических пациентов повышен риск рецидива тромбозов (21%) и сильных кровотечений (12%). Также, существенным недостатком такой терапии является её частая непереносимость пациентами из-за лекарственного взаимодействия, недостаточности питания или нарушения функции печени».

На сегодняшний день терапию низкомолекулярным гепарином — Фрагмином® (далтепарином) можно назвать прорывом в лечении ВТЭ у онкологических больных. Как показало исследование CLOT, длительная терапия далтепарином существенно снижает риск рецидива тромбоза по сравнению с терапией пероральными антикоагулянтами (варфарином).

Марк Норманн Левин, руководитель отделения онкологии Исследовательского центра Хендерсон, д.м.н. (Гамильтон, Канада): «У пациентов, включённых в исследование CLOT, в группе, принимавшей далтепарин, наблюдалось снижение риска рецидива тромбоза на 52 % по сравнению с группой, получавшей терапию варфарином, при продолжительности терапии 6 месяцев. Кроме того, в отличие от терапии с использованием антикоагулянта, применение далтепарина не требует лабораторного мониторинга, доза рассчитывается по массе тела. И что самое главное, низкомолекулярный гепарин не взаимодействует с химиопрепаратами и обеспечивает большую гибкость терапевтической схемы с учетом степени тромбоцитопении и проводимых процедур».

Специалисты выразили надежду на то, что новые методы терапии должны стать доступными всем тем, кто в них нуждается.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии у онкологических больных

ТЭЛА — закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), которое ведет к резкому уменьшению кровотока в легких.

Эпидемиология

Послеоперационные тромбоэмболии у онкологических больных развиваются в 5 раз чаще, чем у больных общехирургического профиля.

Причины тромбоза глубоких вен

Оперативные вмешательства у онкологических больных провоцируют возникновение тромба независимо от локализации опухоли и объема операции. В настоящее время доказана целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен у больных, подвергаемых хирургическому лечению.

Вероятность венозных тромбозов зависит от нозологических форм опухолей. У больных раком лёгкого тромбозы обнаруживают в 28% случаев, при раке желудка, толстой кишки и поджелудочной железы их частота составляет 17, 16 и 18% соответственно. При раке предстательной железы, раке матки и яичников венозные тромбы отмечены в 7% случаев. Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза выявляют у 60-70% оперированных больных, и в 70% случаев тромбоз протекает бессимптомно.

Симптомы тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

При тромбозе глубоких вен после операции выявляют нарастающий отек конечности, плотность при пальпации икроножных мышц и болезненность по ходу поражённых вен, однако возможно и бессимптомное течение.

Клинически ТЭЛА следует заподозрить при внезапном появлении одышки, болей в грудной клетке, гипоксемии, тахикардии и снижении АД вплоть до шока ТЭЛА характеризуют как тяжелую при наличии артериальной гипотонии или шока средней тяжести (при ультразвуковых признаках снижения сократительной способности правого желудочка) и нетяжелую.

Классификация

Тромбоз глубоких вен классифицируют на проксимальный (выше подколенной ямки) и дистальный (ниже подколенной ямки).

Диагностика

Лабораторные исследования

Определение уровня О-димера в крови. Проведенные исследования показали, что у больных с ТЭЛА содержание D-димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокую концентрацию D-димера (12-15 мкг/мл) наблюдают у больных с массивной тромбоэмболией, у пациентов с тромбозом уровень D-димера составляет 3,8-6,5 мкг/мл.

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ при ТЭЛА малоинформативны.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проводится 1 раз в 3-4 дня после операции у больных с хронической венозной недостаточностью. Метод обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном тромбозе глубоких вен (30-50%).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — неинвазивный, достаточно информативный (90%) метод диагностики ТЭЛА.

УЗИ вен нижних конечностей проводят в предоперационный период при:

• отёке голени или всей нижней конечности,
• болях в икроножной мышце при ходьбе,
• наличии варикозных узлов,
• болезненности при пальпации сосудистого пучка нижней конечности,
• ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе,
• ожирении,
• недостаточности кровообращения.

Немедикаментозиее лечение

При выявлении тромбоза глубоких вен показано внедрение кава-фильтра до операции.

Медикаментозное лечение

В качестве медикаментозного лечения показана антитромботическая и тромболитическая терапия.

Антитромботическая терапия — основа патогенетической фармакотерапии тромбоза глубоких вен, которая уменьшает его последствия, предотвращает дальнейшее прогрессирование и развитие осложнений. Показано назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

В качестве антикоагулянтов прямого действия назначают НФГ или НМГ.

• НФГ назначают при лечении венозных тромбозов в первоначальной дозе 5000 ЕД в/в или п/к, последующие введения осуществляют в/в капельно до 30 000 ЕД в сутки, дозу препарата контролируют преимущественно определением АЧТВ. При неосложненном венозном тромбозе терапию НФГ продолжают 5 сут. Применение препарата в течение 10-14 сут у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В европейских странах длительность терапии гепарином натрия короче и составляет 4-5 сут. В России рекомендуют вводить гепарин натрия не менее 7 сут по схеме: НФГ в/в болюсом по 3000-5000 ЕД, затем п/к по 250 ЕД/кг, 2 раза в сутки, всего 5-7 дней. Дозу препарата подбирают следующим образом НФГ в/в болюсом по 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно по 18 ЕД/кгхч), но не менее 1250 ЕД/ч, 5-7 сут. Дозировать препарат необходимо таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальное его значение для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбора дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч, при устойчивых терапевтических значениях показателя — 1 раз в сутки. Необходимо учесть, что потребность в гепарине выше в первые несколько суток после возникновения тромбоза.
• Применение НМГ не требует лабораторного контроля, однако при лечении тяжелой ТЭЛА предпочтение следует отдать НФГ, так как эффективность НМГ до конца не изучена. Препараты НМГ далтепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий. Далтепарин натрий вводят под кожу живота по 200 анти-Ха МЕ/кг, максимально 18 000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки, при повышенном риске кровотечений по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки, 5-7 сут. Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза в сутки или 171 анти-Ха МЕ/кг, максимально 17 100 анти-Ха ME раз в сутки, 5-7 сут Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти-Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг, максимально 180 мг) 1 раз в сутки или по 100 анти-Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 раза в сутки, 5-7 сут.
• Антикоагулянты непрямого действия широко применяют при лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Как правило, препараты назначают после стабилизации процесса с помощью гепаринов и одновременно с началом гепаринотерапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0-3,0. Предпочтение отдают антикоагулянтам непрямого действия кумаринового ряда (варфарин, аценокумарол) из-за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянтного эффекта. Аценокумарол назначают внутрь по 2-4 мг в сутки (начальная доза), а поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО. Варфарин принимают внутрь по 2,5-5,0 мг/сут (начальная доза), поддерживающую дозу подбирают аналогично. Гепарины отменяют не ранее чем через 4 сут после начала приема антикоагулянтов непрямого действия и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последовательных дней. Длительность применения антикоагулянтов непрямого действия не менее 3-6 мес.

Тромболитическая терапия

В настоящее время нет очевидных доказательств преимущества тромболитической терапии перед применением гепарина натрия. Проведение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск оправдан лишь в случаях угрозы жизни больного при массивной ТЭЛА. Тромболитические ЛС показаны пациентам с тяжелой ТЭЛА и артериальной гипотонией, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточностью. Тромболитическая терапия ускоряет процесс восстановления проходимости окклюзированной легочной артерии, уменьшения выраженности лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепарина натрия. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодинамических показателей улучшает клинические исходы при тяжёлой ТЭЛА, нет. Остаётся неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморрагических осложнений. Период эффективного применения тромболитической терапии составляет 14 с после появления её симптомов. Стрептокиназу и урокиназу применяют в качестве монотерапии. Введение алтеплазы сочетают с применением гепарина натрия, её можно назначить (или возобновить введение) после окончания тромболизиса, когда протромбиновое время или АЧТВ станут меньше, чем удвоенное нормальное значение. Назначают одно из следующих средств:

• алтеплаза в/в инфузионно по 100 мг в течение 2 ч,
• стрептокиназа в/в инфузионно по 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч,
• урокиназа в/в инфузионно по 4400 МЕ/кгхч) за 10 мин, затем со скоростью 4400 МЕ/кгхч) в течение 12-24 ч.

Хирургическое лечение

В специализированных ангиохирургических отделениях выполняют тромбэктомию в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах устраняет опасность массивной ТЭЛА и улучшает отдалённый прогноз венозного тромбоза.

Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев. Вот почему возникновение тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет помимо антикоагулянтной терапии прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Метод выбора у послеоперационного контингента больных — имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.

Метастазы рака матки и тромбоз

Здравствуйте.У моей мамы, 58 лет, онкология: рецидив рака матки — метастазы в лимфоузлы брюшной полости и параортальные лимфоузлы. 4 месяца назад случился тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Онколог отказывается продолжать химиютерапию из-за тромбофлебита. При этом не говорит, когда можно будет продолжить лечение. Требует разрешение сосудистого хирурга. Хирург- флеболог считает, что он не может решать по поводу проведения химиитерапии. Месяц назад тромбоз образовался и на левой ноге. Скажите, когда же возможно проведение химиотерапии, при каких условиях, при каком состоянии вен ног, в чем оно выражается? Как лечить основное заболевание? Как обычно поступают в нашей ситуации?

Здравствуйте. Флебологу не требуется решать надо ли проводить химиотерапию — его задача определить нет ли острого процесса и/или повторения тромбоза. Если показатели свертывающее системы в норме и проходимость в сосудах сохранена — то проведение химиотерапии возможно. Также, в зависимости от уровня поражения лимфоузлов, можно рассмотреть вопрос о проведении лучевой терапии. При положительных рецепторах эстрогенов и прогестерона возможно назначение гормонотерапии.
На мой взгляд, самый оптимальный вариант — это Вашим онкогинекологам собрать консиллиум с участием флеболога, радиологам и химиотерапевта

Регистрация: 11.08.2014 Сообщений: 3

Большое спасибо за ответ. А то я не знала, как мне дальше действовать. Онкогинеколог в мае сказала, что не может нам больше помочь. А на вопрос, при каких условиях мы можем вновь обратиться для лечения, она раздражалась и повторяла, что я не могу понять, что они не могут больше помочь. Я пока не представляю, как можно организовать консиллиум онкологов и флеболога, т.к. они у нас работают в разных больницах. И такой вариант консилиума нам никто не предлагал. Те и другие направляют друг другу.
Несовсем до конца я не понимаю, как определить, что острый тромбоз прошел (надо, чтобы знать, как разговаривать с нашими врачами). Но, наверное, это вопрос не к Вам. Буду пытаться выяснять это у сосудистого хирурга мамы на приеме.
Надеюсь на Вашу дальнейшую помощь. Буду пытаться действовать.

Регистрация: 01.12.2009 Сообщений: 5,131

Удачи! Возьмите от флеболога хотя бы выписку с указанием полного диагноза (там будет указано, что острой патологии на момент осмотра нет) и что по его состоянию противопоказаний к лучевой/химиотерапии нет.

Регистрация: 11.08.2014 Сообщений: 3

Здравствуйте. У мамы диагноз рак матки + метастазы в л/у. Провели 7 химиотерапий. 22.05.2015 сделали КТ брюшной полости. По результатам онколог сделала заключение о стабилизации процесса и дала перерыв химиотерапий на 3 месяца. По поводу инфильтрата поясничной мышцы сказала, что «может быть» из-за облучений. У мамы постоянные боли в пояснице и правой ноге. Ногу не разогнуть — сильные боли. Обезболивающие плохо помогают (самое сильное трамадол). Ходить не может: ноги немеют, подкашиваются. Пройдется — боли усиливаются до слез. Подскажите, инфильтрат правой пояснично-повздошной мышцы — что это — метастазы в мышцу или может быть воспаление мышцы (читала про псоит)? Какое лечение возможно? Какие дополнительные обследования может надо сделать? В мамином случае действительно ли «стабилизация» процесса (несмотря на то, что боли сильнее стали)? Как можно уменьшить боль?

Регистрация: 01.12.2009 Сообщений: 5,131

при сравнении данных КТ от октября 2014 и мая 2015 у меня складывается впечатление об отрицательной динамике и прогрессировании заболевания. такой выраженный болевой синдром, скорее всего, связан с разрушением тела 4-го поясничного позвонка. однозначно интерпретировать изменения в поясничной мышце сложно — это может быть и как прорастание метастазов из забрюшинных лимфоузлов, так и воспалительной реакцией на эти узлы (но больше похоже именно на прорастание). необходимо проконсультироваться с ортопедом — возможно ли изготовить какой-либо корсет или нечто подобное для фиксации поясничного отдела позвоночника — это должно уменьшить болевой синдром. и анальгетики стоит принимать по часам в одно и тоже время — это также усилит их эффект. с онкогинекологами стоит обсудить возможность применения лучевой терапии на зону поражения позвонка и лимфоузлов, гормнональной терапии (если рецепторы эстрогена/прогестерона положительные) и препаратов золендроновой кислоты (бонефос или аналоги) для притормаживания разрушения костной ткани. химиотерапии в Вашем случае, к сожалению, не оказывает должного терапевтического эффекта на опухоль.

Венозные тромбоэмболические осложнения могут предшествовать диагнозу злокачественной опухоли женских половых органов или быть результатом противоопухолевого лечения, особенно хирургического и химиотерапевтического.

Большинство женщин со злокачественными новообразованиями половых органов имеют несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время терапии.

Причины венозной тромбоэмболии (ВТЭ ) были впервые описаны Вирховым в 1858 г., к ним относятся повышенная свертываемость крови, замедление венозного кровотока и повреждение эндотелия. Кроме повышенного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) вследствие злокачественного новообразования имеются и другие факторы риска, которые включают пожилой возраст пациентки, обширное оперативное вмешательство, принадлежность не к белой расе, тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе, отек нижних конечностей или варикозное расширение вен, ожирение (избыточная масса тела), использование ранее ЛТ, а также повышенная свертываемость крови: фактор V Лейден, беременность и применение пероральных контрацептивов, эстрогенов или тамоксифена.

Интраоперационными факторами, связанными с послеоперационным тромбозом глубоких вен (ТГВ ), служат увеличение времени анестезии, повышенная кровопотеря и необходимость в трансфузии во время операции. Важно установить эти факторы риска, чтобы обеспечить соответствующую профилактику венозного тромбоза. Основные принципы определения степени риска ВТЭ представлены в таблице ниже.

*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.

Методы профилактики тромбоэмболических осложнений при раке

Тромбоз глубоких вен (ТГВ ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ), хотя и предотвратимы, считаются тяжелыми осложнениями у женщин со злокачественными новообразованиями половых органов, особенно у перенесших операцию. Проблема профилактики ВТЭ очень важна для онкогинекологов, т. к. 40 % всех летальных исходов после хирургических вмешательств непосредственно связаны с ТЭЛА, что представляется самой частой причиной смерти после операции у больных РЭ или РШМ.

Профилактические мероприятия значительно снижают частоту тромбоза глубоких вен (ТГВ ) у женщин со злокачественными опухолями половых органов. В некоторых исследованиях, включавших достаточное количество больных, показано снижение частоты фатальной ТЭЛА.

Метод профилактики должен быть эффективным , без значительных побочных эффектов, быть удобным для больной и медицинского персонала, быть приемлемым для большинства больных и дешевым.

Доступные профилактические методы можно разделить на лекарственные средства, которые снижают повышенную свертываемость крови, и механические методы, которые уменьшают застой в сосудах и могут усилить фибринолиз. Ключом к успешному использованию профилактических методов служит понимание того, что женщины со злокачественным новообразованием половых органов относятся к группе высокого риска и для достижения максимального успеха необходимы более интенсивные профилактические мероприятия.