Препараты
Удаление аппендицита. Аппендэктомия Ретроградная аппендэктомия техника

Удаление аппендицита. Аппендэктомия Ретроградная аппендэктомия техника

Лечение аппендицита всегда подразумевает под собой проведение операции. Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают подготовительные мероприятия: берут анализы, делают рентген и УЗИ, изучают анамнез. Только после получения результатов обследования приступают к аппендэктомии. Существует несколько разновидностей этой операции. О них мы более подробно поговорим в сегодняшней статье.

Что такое аппендицит?

Это острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в области живота и симптомами интоксикации. Оно характеризуется воспалением червеобразного отростка — аппендикса. В детском возрасте он принимает активное участие в местном иммунитете. Однако со временем эта функция утрачивается. Червеобразный отросток становится бесполезным образованием. Поэтому его удаление не несет в себе негативных последствий для организма.

Аппендицит обычно диагностируется у молодых людей. Причины развития воспалительного процесса до сих пор неизвестны. Медики высказывают различные предположения и гипотезы. При кажущейся простоте диагноза выявить его на начальном этапе достаточно сложно. Патология часто «маскируется» под другие заболевания, имеет нетипичное течение. Вне зависимости от того, по какой причине возник аппендицит, аппендэктомия — это единственный вариант его лечения.

Показания к операции

Аппендэктомия относится к категории вмешательств, которые проводятся в экстренном порядке. При этом основное показание к операции — воспалительный процесс в острой форме. Планово хирургическое вмешательство назначается в случае Это патология, при которой червеобразный отросток сливается с участками кишечника, сальника или брюшины. После ее стихания (примерно через 2-3 месяца от начала заболевания) проводится операция. Если симптомы интоксикации нарастают стихийно, происходит разрыв абсцесса с последующим перитонитом, пациент нуждается в экстренном вмешательстве.

Подготовка к процедуре

Операция аппендэктомия длится не более часа. Во время вмешательства используется общий или Выбор конкретного варианта зависит от возраста больного, его состояния и наличия сопутствующих патологий. Например, детям и людям с избыточным весом, а также при психических заболеваниях или нервном перевозбуждении рекомендуется общий наркоз. Пациентам с худощавым телосложением предпочтительнее местная анестезия. К этой же категории относятся беременные женщины, поскольку общий наркоз негативно воздействует на плод.

Аппендэктомия — это экстренная операция. Она не предполагает достаточно времени, чтобы подготовить пациента. Поэтому перед вмешательством назначается минимальное количество обследований: анализы крови и мочи, УЗИ, рентген. Для исключения патологий придатков женщинам дополнительно рекомендуется консультация у гинеколога.

Непосредственно перед самой операцией в мочевой пузырь устанавливается катетер, выполняется промывание желудка. При запорах показана клизма. Весь подготовительный этап длится не более 2 часов. После подтверждения диагноза врач также определяет конкретный вариант вмешательства. Сегодня проведение данной операции возможно несколькими способами (традиционный, лапароскопический и транслюминальный).

О каждом из них будет подробно рассказано чуть ниже.

Традиционная аппендэктомия

Лечение аппендицита этим способом принято делить на две части. Сначала врач получает оперативный доступ, а затем переходит к процедуре выведения слепой кишки. Вмешательство длится не более одного часа.

Чтобы получить доступ к воспаленному отростку, хирург делает разрез на коже в правой Его длина обычно составляет 7 см. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. После рассечения кожи и жировой клетчатки врач проникает непосредственно в полость живота. Мышцы отодвигаются в стороны без разрезов. Последним препятствием является брюшина. Ее также рассекают между зажимами.

Если спайки и сращения в брюшине отсутствуют, хирург приступает к выведению слепой кишки с червеобразным отростком. Извлечение аппендикса возможно двумя способами: ретроградно и антеградно. Последний вариант используется чаще всего. При этом специалист перевязывает сосуды брыжейки, накладывает зажим на основание отростка, а после его ушивает и отсекает. Ретроградная аппендэктомия осуществляется в иной последовательности. Сначала отсекается червеобразный отросток, его культя помещается в кишку, накладываются швы. После этого специалист поэтапно ушивает сосуды брыжейки, она удаляется. Необходимость проведения такой операции обусловлена локализацией аппендикса в забрюшинном пространстве или наличием многочисленным спаек.

Транслюминальная аппендэктомия

Это Доступ к воспаленному отростку осуществляется посредством гибких инструментов, которые врач вводит через естественные отверстия на теле.

Проведение вмешательства возможно двумя способами: трансвагинально или трансгастрально. В первом случае инструменты вводят через маленький разрез во влагалище, а во втором — в стенке желудка. Такая операция обладает множеством преимуществ. Она характеризуется сравнительно небольшим реабилитационным периодом, быстрым выздоровлением и отсутствием видимых косметических дефектов. К сожалению, подобную процедуру выполняют не в каждой клинике и исключительно на платной основе.

Лапароскопическая аппендэктомия

Данная относится к категории щадящих методов терапии. Она обладает следующими преимуществами:

низкая травматичность;
отсутствие косметического дефекта;
быстрый восстановительный период;
возможность использования местной анестезии;
малая вероятность развития осложнений.

С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия имеет несколько недостатков. Например, для ее проведения требуется наличие дорогостоящего оборудования, а врач должен обладать соответствующими знаниями. В особо серьезных клинических случаях, особенно при перитоните, она нецелесообразна и даже опасна.

Из каких ключевых моментов состоит лапароскопическая аппендэктомия? Ход операции включает:

Выполнение небольшого прокола в области пупка. Через него врач вводит лапароскоп и осматривает полость изнутри.
В зоне лобка и правого подреберья дополнительно делают несколько разрезов. Они необходимы для введения хирургических инструментов. Врач захватывает аппендикс, перевязывает кровеносные сосуды и отсекает брыжейку. После этого отросток удаляется из организма.
Специалист проводит санацию брюшной полости, при необходимости устанавливает дренаж.

Лишь в редких случаях сопровождается осложнениями лапароскопическая аппендэктомия. Ход процедуры контролируется сразу несколькими врачами, поэтому косметический эффект определяется их стараниями и умениями.

Восстановительный период

Во время реабилитации особое значение играет уход за раной. Перевязки осуществляются через сутки, а при наличии установленных дренажей — ежедневно.

Многие пациенты жалуются на дискомфорт и даже боль спустя несколько часов после вмешательства. Такие симптомы считаются естественными, пугаться их не стоит. В случае острой необходимости врач назначает больному анальгетики.

Большинство пациентов в период восстановления предпочитает соблюдать строгий ссылаясь на слабость. Это неправильно. Чем раньше больной начнет двигаться, тем меньше риск развития осложнений. Даже короткая прогулка по палате или больнице позволяет кишечнику быстрее включиться в работу.

Противопоказания

Данная операция практически не имеет противопоказаний. Однако для безопасного проведения процедуры врач должен оценить состояние больного. Например, лапароскопическая аппендэктомия не рекомендуется в следующих случаях:

Прошло более 24 часов с момента появления первых признаков недуга.
Наличие сопутствующих воспалительных процессов в органах ЖКТ.
Диагностированные ранее серьезные заболевания сердечной или легочной систем.

В перечисленных случаях лапароскопическая техника аппендэктомии заменяется традиционной.

Возможные осложнения

Появление осложнений после вмешательства возможно, поэтому за пациентом требуется постоянное наблюдение. Сама операция протекает благополучно, а негативные последствия чаще всего обусловлены необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Какие осложнения аппендэктомии могут ожидать пациентов? Наиболее распространенным последствием операции считается нагноение шва. С такой проблемой приходится сталкиваться каждому пятому пациенту. Также не исключено развитие перитонита, тромбоэмболии, спаечной болезни. Самым опасным осложнением является сепсис, когда гнойное воспаление приобретает хронический характер.

Стоимость процедуры и отзывы пациентов

Аппендэктомия — это операция, которая обычно проводится в экстренных случаях. При человек может умереть. Поэтому говорить о стоимости подобного рода терапии нелогично. Традиционная аппендэктомия осуществляется бесплатно. Социальный статус больного, его возраст и гражданство не имеют значения. Такой порядок заведен во всех современных государствах.

Врачи могут спасти жизнь человека, сделав ему операцию. Однако последующее наблюдение и диагностика часто требуют дополнительных расходов. Например, общий анализ крови или мочи стоит около 500 рублей. За консультацию у профильного специалиста придется отдать чуть больше 1 тыс. рублей. Затраты после вмешательства, связанные с необходимостью продолжения лечения, обычно покрываются страховкой.

Аппендэктомия — это незапланированная операция. Поэтому мнения пациентов о пройденной терапии часто варьируются. Если патология имела ограниченный характер, а медицинская помощь была оказана качественно и своевременно, отзывы будут положительными. Особенно хорошие впечатления оставляет после себя лапароскопия. Ведь буквально через несколько дней после вмешательства пациент может возвращаться к привычной жизни. Осложненные формы болезни переносятся значительно хуже, а негативные воспоминания у пациентов остаются навсегда.

Аппендэктомию производят под наркозом.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная всех тканей в области операции, вскрытие (косой кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней , вскрытие ), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной , повязка (наклейка).

Аппендэктомию производит хирург; ассистирует или операционная сестра, помощь которой в таких случаях заключается в расширении крючками краев брюшной стенки при ее вскрытии, придерживании слепой кишки при извлечении ее в операционную рану и удалении отростка (ответственный момент!), отстригании концов шелковой или кетгутовой лигатуры при перевязке сосудов.

Необходимый инструментарий: скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы и иглодержатели, пинцеты (анатомические и хирургические), корнцанги, острые и тупые крючки для расширения раны брюшной стенки, шелк, кетгут и др.

В момент операции после вскрытия кожи брюшной стенки и после отсечения отростка производят смену некоторых инструментов. Операционная сестра следит, чтобы удаленный червеобразный отросток был отправлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде необходимо следить за пульсом, состоянием языка больного, функцией желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием. Уход за больным - см. . Назначение клизм, - только по указанию врача; сроки вставания больного, режим его в ближайшем послеоперационном периоде определяются тоже врачом.

Аппендэктомия . В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить летальность при остром аппендиците, которая теперь является незначительной.

В Москве в первые сутки заболевания доставляют в больницы 70-72% больных острым аппендицитом, а остальные 28-30% - позже 24 час. В больницах Москвы в первые 6 часов после доставки подвергаются операции 85% больных. Из общего числа заболеваний острых аппендицитом 72%, хронических 28%, причем последние чаще встречаются у женщин. Средняя летальность после операций в Москве при остром аппендиците колеблется в пределах 0,17-0,21%, при этом у оперированных в первые 6 часов и доставленных в первые сутки заболевания она составила менее 0,1%, а из числа доставленных позже 24 час.- 0,3-0,4%. В Институте им. Склифосовского за 1959-1963 гг. послеоперационная летальность составила 0,2-0,3%, причем в возрасте до 40 лет умерло 0,05% больных, после 60 лет - 3,4%.

Среди 8426 оперированных в группе деструктивных форм (339 больных) перфоративные аппендициты составили 23,1%, гангренозные - 65,1%, с гангреной слизистой оболочки - 11,8%. Из 4230 оперированных группы острогнойных форм аппендицита флегмонозных было 77,1%, с эмпиемой - 21,8%, инфильтратами - 0,5% и абсцессами - 0,6%. Катаральные изменения в отростке при остром аппендиците встречаются в 30% всех операций (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкин), что отчасти объясняется неизбежным преувеличением показаний при стремлении оперировать как можно раньше.

Техника аппендэктомии . Обезболивание - в большинстве случаев лестная инфильтрационная анестезия. При явлениях развивающегося перитонита необходим интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости (рис. 5,1-4). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв брюшину, оценивают количество и характер (серозный, гнойный, ихорозный) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно-гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка, которая определяется по наличию taenia libera и серовато-голубоватой окраске; впрочем, гиперемия может изменить цвет кишки. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше - на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости. Прослеживают книзу taenia libera, которая и приводит к основанию отростка.

По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения (рис. 5, 5). Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов (рис. 5,6-10).

Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение межкишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из-под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков: пенициллина - 100 000 ЕД, стрептомицина - 500 000 ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей. Если вокруг отростка было ограниченное спайками скопление гноя или имелся ретроцекальный аппендицит, то рану вообще не зашивают, а оставляют в брюшной полости, кроме тонкого дренажа, отграничивающие марлевые тампоны, которые начинают подтягивать на 7-8-е сутки После операции и удаляют совсем к 8-10-му дню.

При отсутствии резких изменений в брюшине послеоперационное лечение ограничивается только внутримышечным введением антибиотиков в течение первых 3-4 суток. Очистительная клизма может быть назначена на 4-5-й день. Послеоперационное лечение в более тяжелых случаях - см. Перитонит.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается образование внутрибрюшинных гнойников, обычно связанное с недостаточным удалением гнойного выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечные абсцессы), под диафрагмой, но чаще всего - в дугласовом пространстве. У больного, упорно лихорадящего после операции по поводу острого аппендицита, прежде всего нужно исследовать пальцем прямую кишку, чтобы вовремя обнаружить скопление гноя и вскрыть его.

Грозные осложнения могут возникнуть в результате неполноценного гемостаза. Если брыжеечка отростка плохо перевязана и кровоточит в брюшную полость, то обычно уже в первые сутки определяется картина полостного кровотечения, при котором показана релапаротомия.

Рис. 5. Аппендэктомия:
1 - линия кожного разреза, слева внизу - схема анестезии;
2 - направление разреза наружной косой мышцы;
3 - обнажение внутренней косой мышцы;
4 - волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;
5 - лигатура брыжеечки отростка;
6 - подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;
7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением;
8 - отсечение отростка;
9 - погружение культи отростка в кисет;
10 - операция закончена.

Аппендэктомия - это хирургическая процедура по удалению червеобразного отростка или аппендикса. Она показана при остром или хроническом аппендиците.

1 Суть оперативного вмешательства

Операция проводится в несколько этапов:

Обработка зоны операции обеззараживающим растворам (спирт и йод).
Применение местной анестезии. Чаще пациенту вводят 0,5% или 0,25% раствор новокаина. Осложненные операции проводятся под общим наркозом.
Вскрытие брюшины посредством косого разреза кожи на линии паха по правую сторону.
Обнаружение и ампутация части слепой кишки.
Проверка функции органов брюшной полости и сшивание надреза.
Наложение повязки.

При осуществлении хирургического вмешательства с последующим удалением аппендикса задействованы следующие специалисты:

анестезиолог - медик, отвечающий за процедуру обезболивания во время операции;
хирург - специалист, выполняющий удаление аппендикса;
врач или медицинская сестра - ассистируют при операции, выполняя различные манипуляции.

В обязанности медсестры входит контроль состояния оперируемого пациента во время и после операции. Следует уделять внимание скорости и ритму пульса, функциям ЖКТ и языку. Хирургическое вмешательство - это сложный процесс, в котором используются следующие инструменты и материалы:

скальпель и ножницы;
зажимы для остановки кровотечения;
хирургические иголки и иглодержатели;
анатомический и хирургический пинцет;
острая и тупая корнцанга;
крючки для расширения разреза брюшины;
шелк и кетгут.

После завершения операции аппендикс отправляют в гистологию для дополнительных тестов. В послеоперационный период показано применение клизм и препаратов, разжижающих кал. Нельзя делать резкие телодвижения или быстро вставать. После процедуры по удалению червеобразного отростка важно соблюдать режим и следовать рекомендациям лечащего врача.

2 Разновидности операций

Как проводится антеградная аппендэктомия? На хвостовой части тонкой кишки, на брыжейке, фиксируется клемма. У основания аппендикса делается прокол, через который создается барьер в кишке. Затем кишку перевязывают шелковой ниткой. Если в области соединения органов есть отечность или складки, необходимо наложить несколько хомутиков в разных местах.

Посредством фиксации хомутиков несколько раз образуется бороздка, возле нее уславливается кетгутовая лигатура. Дальнейшим шагом при операции по удалению аппендикса является наложение швов. Кисетный серозно-мышечный шов нужно накладывать в 1 сантиметре от основания кишки. Над кетгутовой лигатурой фиксируется клемма, а червеобразный отросток вырезается.

Затем отсеченные края аппендикса опускаются в пределы слепой кишки и кисейного шва. Завершающим шагом операции является деликатное извлечение зажима и наложение З-образного серозно-мышечнного шва. Ретроградная аппендэктомия проводится, если возникают трудности с доступом к червовидному отростку и его выведением к ране. Операция показана, если:

в брюшной полости образовались спайки;
аппендикс располагается ретроцекально или ретроперитонеально.

В зоне основания червовидного отростка (сквозь прокол), в брыжейке фиксируется кетгутовая лигатура. Затем аппендицит удаляют и накладывают швы, а брюшину высушивают с использованием тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев швы накладываются без возможности повторного наложения.

3 Выполнение дренажа

Дренаж брюшины осуществляется, если:

у пациента обнаружен перитонит;
есть сомнения в том, что червовидный орган удален полностью;
у больного развился периаппендикулярный абсцесс - воспалительный процесс в брюшной полости;
обрезанные края аппендикса были неправильно зашиты.

Сама процедура выполняется посредством другого надреза при помощи трубчатого шланга, на конце которого находятся несколько отверстий. При перитоните фиксируются 2 устройства для дренирования:

большое - в зону расположения аппендикса и малого таза;
малое - у бокового канала справа.

В других случаях специалисты устанавливают один большой дренажный аппарат (в области таза и в зоне операции). Пациенту могут назначить лапароскопическую операцию, которая проводится при наличии спаечных процессов. При лечении стандартными методами существует повышенный риск развития воспалительных и гнойных процессов.

Лапароскопия позволяет быстрее восстановиться после операции. Чаще патологии червовидного органа возникают вследствие развития воспаления аппендикса. Процедура лапароскопии противопоказана, если у больного наблюдается сильные спаечные процессы или какие-либо серьезные сопутствующие патологии. Для осуществления операции на коже делают несколько проколов различного диаметра:

в зоне пупка для внедрения микро видеокамеры - от 5 до 10 мм;
по левую сторону на линии тазобедренных суставов - от 5 до 10 мм;
в зоне расположения аппендицита место прокола определяется в зависимости от характера и интенсивности воспаления - 5 мм.

4 Метод лапароскопии

Так как место расположения аппендикса постоянно меняется, первоочередной целью является определение его точного месторасположения. Затем его следует аккуратно отделить от воспаленных участков, перевязать у основания и отсечь. Ампутированный орган извлекается через один из проколов на стенках брюшины.

Специальные приспособления не позволяют инфекции в отростке проникнуть в открытую рану. В среднем процедура длится около 30 минут. Действия операции выполняются в другом порядке, если имеются осложнения. При перитоните производится отсос жидкостей и обработка тканей дезинфицирующими растворами. Осложненные формы аппендицита характеризуются распадом пораженного органа и последующим нагноением окружающих его тканей.

Данные процессы требуют более осторожной работы в операционном поле и детального осмотра, чтобы избежать травматизма или скрытых затеков гнойной жидкости. Но некоторые хирурги считают, что осложненный аппендицит следует оперировать вручную через разрез (диаметр 15 см). Наличие таких убеждений обусловлено малым опытом в проведении лапароскопии. Врачи с большим стажем работы с лапароскопом почти всегда могут успешно выполнить операцию по удалению аппендицита даже в осложненной форме.

5 Реабилитация и возможные осложнения

Операция без осложнений длится 48 часов, а через 8-10 дней снимают швы. Иногда пациенту предлагают наложить косметические швы, которые сами рассасываются. Через 14-16 дней можно вернуться к нормальной жизни.

К осложнениям аппендэктомии относят инфекционное заражение раны, которое может проявляться по-разному. Для легкой формы свойственно воспаление, отеки и покраснения кожи, которые легко копируются антибиотиками. Тяжелые осложнения с выраженным воспалительным процессов требуют повторного хирургического вмешательства с последующей санацией. При необходимости рану не зашивают, а санацию проводят многократно. В таких случаях швы накладываются после устранения инфекции.

Если воспаление локализуется в брюшной полости, необходимо проведение операции. Устранить подобное осложнение после операции можно путем проведения пункции с ультразвуковым наблюдением. Учитывая, что аппендэктомия считается одним из радикальных методов терапии, прогноз хороший. После лечения или осложнений допускается формирование рубцов или спаек, что может негативно отразиться на функциях желудочно-кишечного тракта. У человека возникают периодические боли, развивается кишечная непроходимость. Для профилактики осложнений рекомендуется регулярно проходить обследование ЖКТ.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

б. Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.
Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

1. Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.
Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.
Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.
Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

2. Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:
1. При перитоните
2. Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
3. При неуверенности в гемостазе
4. Наличие периаппендикулярного абсцесса
5. Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
6. При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один - в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Возможные осложнения после аппендэктомии:
1. Кровотечение
2. Инфицирование раны
3. Послеоперационный перитонит
4. Острая кишечная непроходимость
5. Пилефлебит
6. Абсцессы различной локализации
7. Кишечный свищ

Одной из наиболее опасных стадий воспаления червеобразного отростка является флегмонозный аппендицит. При таком течении заболевания количество содержащегося в червеобразном отростке гноя становится настолько большим, что аппендикс покрывается гнойным налетом и может разрываться, осложняясь такими жизнеугрожающими состояниями, как перитонит или сепсис.

Морфологические изменения и формы флегмонозного аппендицита

При флегмонозной форме аппендицита серозная оболочка и брыжейка червеобразного отростка приобретают красный цвет и становятся отечными. Его слизистая оболочка также отечная и рыхлая, а при флегмонозно-язвенной форме аппендицита на ее поверхности наблюдаются эрозии и изъязвления.

Аппендикс утолщается, и его поверхность покрывается фибриновым налетом, который может распространяться на близлежащие ткани брюшины, слепой кишки и тонкого кишечника. В просвете червеобразного отростка находится гнойное жидкое содержимое зеленого или серого цвета, которое может выпотевать на поверхность аппендикса в виде мутной и, как правило, инфицированной жидкости. При микроскопическом исследовании тканей во всех слоях обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация, а на слизистой оболочке выявляются участки слущивания покровного эпителия.

В некоторых случаях у больного формируется эмпиема аппендикса . При такой разновидности флегмонозного аппендицита его просвет закупоривается рубцовыми тканями или каловым камнем. Червеобразный отросток резко напряжен из-за вздутия, и в нем определяется колебательное движение жидкости (флуктуация). При этом его серозная оболочка изменяется как при катаральной стадии аппендицита: она становится покрасневшей, тусклой, но на ней нет фибринового налета.

Из просвета аппендикса в брюшную полость может выпотевать стерильный выпот серозного характера, а при его вскрытии из него изливается большое количество гнойной жидкости с резким и зловонным запахом. При эмпиеме червеобразного отростка воспалительный процесс редко распространяется на брюшину и близлежащие ткани.

Признаки и симптомы

Развитие флегмонозного аппендицита обычно начинается через несколько часов после катарального, и его можно заподозрить по увеличению интенсивности болей в животе. Вначале приступа больной не всегда может четко указать на локализацию боли, но со временем болезненные ощущения концентрируются в правой части живота. При типичном расположении червеобразного отростка боль сосредотачивается в правой подвздошной области, а при атипичном – в области правого подреберья, над лобком, в области таза или пояснице. Она ощущается больным постоянно, может носить пульсирующий характер и усиливается при чихании, кашле или смехе. Интенсивность боли постоянно нарастает, и больной вынужден принимать вынужденное положение для их облегчения – лежа на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Также при флегмонозном аппендиците у больного наблюдаются признаки сильной интоксикации и нарушений функций пищеварительной системы:

постоянная ;
слабость;
снижение или отсутствие аппетита;
повышение температуры до 38-38,5 °С;
до 90-100 ударов в минуту;
грязно-белый или серый налет на языке;
сухость языка;
метеоризм;
или запор.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз 12-20×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре и пальпации живота больного выявляются следующие симптомы:

отставание правой подвздошной области в акте дыхания;
напряжение брюшных мышц в области локализации болевых ощущений;
после надавливания на брюшную стенку и резкого отдергивания руки резко усиливается боль (симптом Щеткина-Блюмберга);
при скольжении руки через белье больного от реберной дуги до паха отмечается значительное усиление боли (симптом Воскресенского).

Также сохраняются симптомы катарального аппендицита:

усиление болезненных ощущений при попытке больного лечь на левый бок (симптом Ситковского);
при прижимании левой рукой сигмовидной ободочной кишки к левой подвздошной кости и толчкообразном движении правой руки по брюшной стенке в правой подвздошной области резко усиливается боль (симптом Ровзинга);
при положении больного лежа на левом боку и пальпации правой подвздошной области боль усиливается (симптом Бартомье-Михельсона).

Своеобразные признаки флегмонозного аппендицита могут наблюдаться у детей, беременных, больных с атипичным расположением аппендикса и пациентов пожилого возраста. У беременных боли могут давать о себе знать выше подвздошной области, а при ощупывании живота характерная симптоматика будет менее выраженной. При развитии флегмонозного аппендицита у детей раннего возраста клиническая картина сопровождается общими симптомами, которые характерны для многих детских инфекционных заболеваний: капризность, вялость, ухудшение аппетита, рвота, беспокойство, понос и фебрильная температура. У пациентов пожилого возраста симптоматика стертая и может не сопровождаться повышением температуры.

Осложнения флегмонозного аппендицита

При несвоевременном проведении хирургической операции флегмонозный аппендицит может осложняться целым рядом тяжелых осложнений:

прорыв аппендикса с последующим перитонитом;
образование аппендикулярного абсцесса или инфильтрата;
тромбофлебит тазовых или подвздошных вен;
тромбоз и гнойное воспаление вен печени;
абдоминальный сепсис.

Операция по удалению аппендицита

При выявлении флегмонозного аппендицита показано незамедлительное выполнение хирургической операции по удалению червеобразного отростка (аппендэктомии). Появление характерных симптомов аппендицита всегда является обязательным поводом для вызова скорой помощи. Вызывать врача следует, даже если у больного временно утихли сильные боли, т. к. такой признак может указывать на переход болезни в более тяжелую стадию. До врачебного осмотра необходимо соблюдать следующие правила:

Не принимать пищу и не пить.
Не принимать лекарственные препараты и обезболивающие, т. к. это может затруднить диагностику.
Не прикладывать к животу грелку.
Приложить к животу пузырь со льдом или ткань, смоченную в холодной воде.

Удаление аппендицита выполняется под общим обезболиванием. Как правило, предпочтение отдается выполнению эндотрахеального наркоза, который не только обеспечивает хирурга необходимыми условиями для выполнения любых манипуляций, не ограничивая его движений, но и, при необходимости, позволяет проводить широкую ревизию брюшной полости. При противопоказаниях к такому виду обезболивания возможно проведение операции после местной анестезии.

Аппендэктомия при флегмонозном аппендиците может выполняться традиционным или лапароскопическим путем. Лапороскопическая операция показана при отсутствии распространения воспалительного процесса на стенку слепой кишки.

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия при флегмонозном воспалении может выполняться в следующих случаях:

если отсутствует распространение воспалительного процесса на слепую кишку;
кишечник не поражен спайками;
флегмонозный аппендицит не осложнен перитонитом, забрюшинной флегмоной или воспалительным инфильтратом.

Также противопоказанием для выполнения этой методики малоинвазивной аппендэктомии могут стать следующие факторы: ожирение, повышенная кровоточивость, третий триместр беременности, атипичное расположение аппендикса и перенесенные ранее хирургические вмешательства.

Операция выполняется под общим наркозом. После выполнения на брюшной стенке трех небольших проколов длиной от 5 до 10 см (один из них располагается на пупке) в брюшную полость вводится видеокамера и лапароскопические инструменты, при помощи которых выполняется удаление аппендикса.

Выполнение такого вида аппендэктомии имеет целый ряд преимуществ: больной испытывает менее интенсивную боль после операции, функционирование кишечника восстанавливается в более короткие сроки, обеспечивается косметических эффект и время пребывания пациента в стационаре сокращается.

Типичная аппендэктомия

Операция выполняется при использовании переменного косого доступа в правой подвздошной области. Длина кожного разреза при традиционной аппендэктомии составляет около 10-12 см. После обработки операционного поля, обкладывания его стерильным материалом и рассечения кожи и подкожно жировой клетчатки хирург выполняет остановку кровотечения и проводит при помощи скальпеля и хирургических ножниц разрез апоневроза косой мышцы. Далее в верхнем углу операционной раны надсекают по ходу волокон наружную косую мышцу. После надсечения перимизия хирург раздвигает при помощи тупых крючков поперечную и косую мышцы, обнажая брюшину.

Операционное поле снова обкладывают стерильными марлевыми салфетками. Хирург аккуратно приподнимает брюшину пинцетом и выполняет ее рассечение ножницами. При помощи марлевого тупфера рана осушивается. Часть марли берется на анализ выпота из брюшной полости для посева на выявление бактериальной флоры.

После проникновения в брюшную полость хирург обнаруживает слепую кишку и извлекает ее в рану. Если эта часть кишечника фиксирована спайками, то их аккуратно рассекают. При этом, если процессу выделения слепой кишки мешают петли тонкого кишечника, то их медиально отводят и рассматривают зону подвздошной ямки и бокового канала.

Обычно червеобразный отросток находится на куполе слепой кишки и легко выводится в операционное поле вместе со слепой кишкой. При фиксации его дистального отдела в более глубоких слоях он не выводится в операционный разрез и для этого хирургу необходимо провести под его основание узкую влажную полоску из марлевой салфетки или толстую лигатуру и опустить купол слепой кишки в брюшную полость.

Протягивая протянутую тесемку, оперирующий может увидеть сращения, которые мешают выведению в операционное поле аппендикса, и рассечь их. Если после этих манипуляций врач не может вывести червеобразный отросток в рану, то он приступает в проведению ретроградной методики аппенэктомии.

При удачном выведении аппендикса в рану при помощи зажима выполняется накладывание лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Нить перевязывают таким образом, чтобы артерия аппендикса обязательно была перевязана. Если брыжейка излишне отечная или рыхлая, то при накладывании лигатуры ее предварительно прошивают для предупреждения соскальзывания нити.

После перевязки брыжейку отсекают от аппендикса на всем ее протяжении. Далее хирург при помощи зажима пережимает червеобразный отросток у его основания и привязывает его тонкой рассасывающейся нитью (кетгутом, викрилом или др.). Отступив 1-1,5 см от основания аппендикса, врач выполняет серозно-мышечный круговой шов при помощи синтетической нити и атравматической иглы.

На расстоянии 0,3-0,5 см от наложенного шва накладывается зажим, и аппендикс отсекают. Полученную культю обрабатывают 5% раствором йода, ассистент хирурга захватывает ее анатомическим пинцетом и вводит в круговой шов, который затягивается хирургом. Область кругового шва еще раз ушивается Z-образным швом при помощи атравматичной иглы и синтетической нити. После ушивания купол слепой кишки возвращают в брюшную полость и вправляют ее.

Хирург полностью просушивает брюшную полость от выпотевшего экссудата и выполняет контроль остановки кровотечения. Для этого в брюшную полость опускается марлевая полоска, и при отсутствии следов крови выполняется ушивание брюшины. Далее для удаления остатков тканей, инфицированного выпота и крови операционную рану промывают стерильным физиологическим раствором. При помощи наложения 2-3 и более отдельных швов ушивают косую и поперечную мышцы. Далее при помощи синтетических или шелковых нитей зашивают апоневроз наружной косой мышцы. Для ушивания подкожно-жировой клетчатки выполняют тонкие швы, а для кожи – отдельные шелковые швы.

Ретроградная аппендэктомия

При невозможности свободного выделения аппендикса в поле операционной раны хирурги используют методику ретроградной аппендэктомии. На первом этапе операционную рану тщательно обкладывают стерильными салфетками и вводят под основание аппендикса влажную узкую тесьму из марли. На основание червеобразного отростка накладывают два зажима и отсекают аппендикс между ними. Края разрезов с обеих сторон обрабатывают 5% раствором йода. Культю аппендикса перевязывают и также как и при типичной аппендэктомии вводят ее в круговой шов и дополнительно ушивают Z-образным швом шелковой нитью и атравматичной иглой.

После вправления и ушивания культи купол слепой кишки вправляют в брюшную полость и приступают к другим манипуляциям: на брыжейку поэтапно накладывают зажимы, отсекают от нее аппендикс и иссекают его. Защемленные зажимами части брыжейки перевязывают и прошивают. Далее операция ведется таким же образом, как и при типичной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия

Этот наиболее сложный метод по удалению аппендикса применяется при расположении червеобразного отростка в забрюшинном пространстве. При выявлении такого аномального расположения хирург расширяет поле операционного доступа при помощи максимального разведения внутренней поперечной и косой мышцы и надсечения влагалища прямой мышцы по краю. Далее выполняется проведение тесьмы из марли под основание аппендикса и мобилизация купола слепой кишки.

Параллельно проводится рассечение париетальной брюшины бокового канала. Далее хирург отодвигает слепую кишку к середине брюшной полости и проникает в позадислепокишечную клетчатку для выделения остальной части аппендикса и обнаружения его артерии. После окончательного выделения червеобразного отростка его артерию перевязывают и выполняют иссечение аппендикса. После этого хирург накладывает непрерывный шов на рассеченную париетальную брюшину и заканчивает операцию таким же образом, как и традиционную аппендэктомию.

Особенности аппендэктомии при флегмонозном аппендиците

Основной особенностью аппендэктомии при флегмонозном аппендиците является возможное выявление выпота в правой подвздошной ямке, который образовывается вследствие воспаления серозного покрова аппендикса. При выявлении этого процесса врач проводит во время операции забор экссудата для анализа на микрофлору и тщательно осушивает подвздошную ямку, полость малого таза и правый боковой канал. При обнаружении мутного экссудата гноевидного характера больному парентерально водят антибактериальные препараты.

Если хирург уверен в тщательном и тотальном удалении флегмонозно-воспаленного аппендикса и отсутствии заметного экссудата, то он может принимать решение о глухом ушивании раны. При наличии в брюшной полости мутного выпота врач устанавливает дренаж брюшной полости и оставляет его на 3-4 дня для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

При флегмонозном аппендиците, осложненном перфорацией, аппендэктомия выполняется при широком доступе в операционное поле, который облегчает полное удаление патологических тканей и санацию брюшной полости. Для этого выполняется нижнесрединное вскрытие брюшной полости, а после завершения операции проводится обязательное дренирование (в зависимости от тяжести заболевания может устанавливаться один или два дренажа).

Послеоперационный период

После выполнения аппендэктомии больному показано соблюдать щадящий режим на протяжении месяца, а тяжелые физические нагрузки противопоказаны на протяжении 3 месяцев. Вставать с постели и ходить после неосложненного флегмонозного аппендицита разрешается через 6-8 часов после операции. Основным критерием для возможности таких действий является полное восстановление сознания, дыхания после общего наркоза. При осложненном течении аппендицита и сложной операции врач разрешает больному вставать с постели после нормализации общего состояния, а двигательная активность у него расширяется постепенно (движения руками и ногами в кровати, переворачивания на бок, попытки сидеть с опорой и т. п.). Всем пациентам, перенесшим аппендэктомию, рекомендуются занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК (их интенсивность также определяется врачом).

Для профилактики запоров после удаления флегмонозного аппендицита в послеоперационном периоде и на протяжении 2-4 недель после выписки рекомендуется соблюдение диеты. В рацион могут включаться только определенные врачом продукты. В первые два дня, как правило, разрешается есть жидкие каши или овощные пюре и пить нежирный бульон, кисель или обезжиренный кефир.

Прием пищи должен осуществляться небольшими порциями, лучше 5-6 раз в день. На третий день в меню может включаться черный хлеб и небольшое количество сливочного масла. На четвертый день, при отсутствии противопоказаний, нормализации стула и хорошем общем самочувствии, пациенту разрешается обычный рацион с исключением острой, жирной, маринованной, жареной, копченой и твердой пищи. Также из рациона необходимо исключить крепкий чай и кофе, газировку и выпечку из сдобного теста. После приготовления путем запекания или варения блюда должны быть жидкими, кашицеобразными и мягкими.

В первые дни после операции для бандажирования живота могут применяться специальные послеоперационные бандажи. Как правило, их ношение рекомендуется больным с высоким риском формирования послеоперационных грыж.

Перевязки послеоперационной раны выполняются ежедневно. При этом применяется антисептики и выполняется оценка процесса заживления. Если больному был введен в брюшную полость дренаж, то в него могут вводиться антибактериальные препараты. При неосложненном заживлении послеоперационной раны швы, наложенные на кожу, снимаются на 7 или 8 день (если для зашивания применялись рассасывающиеся нити – швы не снимаются).

В послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений больному назначаются антибактериальные средства. Для этого могут применяться следующие препараты: Цефазолин, Эритромицин, Цефантрал и др.