Общие сведения о грыжах

Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).

Неосложненные грыжи

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

1) начинающиеся;

2) неполные, или внутриканальные;

3) полные;

4) грыжи огромных размеров.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования . А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

2) кашель;

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

7) тяжелые роды;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством , предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

Паховые грыжи

Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого является пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до указанной выше горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонному бугорку.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Прямая паховая грыжа имеет прямое направление из-за того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции поставить диагноз помогает бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции, но надо помнить, что во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган.

Дифференциальная диагностика . Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Также нужно проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, кроме боли в зоне выпячивания, может быть покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.

Еще следует проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.

Лечение . Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – только общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара – Спасокукоцкого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (когда дефект в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот с помощью алло– или аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов используется специальные гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают необходимый по размерам лоскут и пришивают.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини заключается в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру – Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Бедренные грыжи

Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.

Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:

1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);

2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:

а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;

б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними;

в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;

3) грыжи лакунарной связки.

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза.

Различают следующие формы типичных бедренных грыж:

1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала;

2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;

3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.

Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.

Лечение . В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Способ Руджи состоит в следующем:

1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;

2) вскрывают паховой канал;

3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;

4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;

5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость;

6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;

7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот;

8) восстанавливают паховой канал.

Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.

Пупочные грыжи

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка.

Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным.

Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.

Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения.

Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стенки по средней линии, пупочного канатика.

Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах.

Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимой грыже. Однако этот метод используют редко.

Внебрюшинный способ Ольстгаузена состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.

При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.

Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.

Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова . Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.

Причины рецидивов грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;

2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки во время операции.

Послеоперационные грыжи

Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;

3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;

4) отсекают весь грыжевой мешок;

5) проводят пластику грыжевых ворот.

Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

1) апоневротическую;

2) мышечно-апоневротическую;

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

Редкие формы грыж

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота : грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

лонной линии.

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

Осложнения грыж

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;

4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.

Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

Существует несколько возможных осложнений грыжи. Их не следует допускать, поэтому своевременно обращайтесь к врачу.

Воспаление грыжи

Воспаление грыжи в ряде случаев происходит в результате попадания инфекции в грыжевой мешок с кожных покровов. В этом случае отмечается покраснение кожи, увеличение размеров грыжи и ощущение боли. Воспаление может произойти как следствие воспалительных процессов на коже (фурункул, расчесанные места) или как следствие длительного ношения бандажа, который вызывает раздражение и образование ссадин. В случае появления воспалительных процессов на коже в области грыжи операцию по удалению грыжи проводят только после их ликвидации. Грыжевой мешок может быть инфицирован и изнутри в случае защемления кишки, при остром аппендиците, прободения язв кишечника и др... Источником воспламенения может стать содержимое грыжевого мешка (кишка, придатки матки, сальник). По острого аппендицита в грыже делают экстренное удаление аппендикса, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка.

Закрытая или открытая травма грыжи

Закрытая или открытая травма грыжи может произойти в случае падения, сильного удара или при попытке вправить грыжу в брюшную полость. Сразу после ушиба отмечаются припухлость, кровоизлияние, сильные боли в области грыжевого выпячивания, увеличение его размера.

В грыжевых мешках грыж передней брюшной стенки могут встречаться инородные тела - откладывание известковых солей, желчные и каловые камни и др... Инородные тела удаляются в процессе операции по удалению грыжи.

Туберкулезное поражение

Туберкулезное поражение грыжевого мешка чаще является проявлением туберкулеза брюшины. В случае выявления туберкулезного процесса во время операции как ущемленных, так и не ущемленных грыж вмешательство проводится по обычному плану с последующим комплексным антибактериальным лечением и специфической противотуберкулезной терапией.

Копростаз

Копростаз - это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка, в результате чего происходит застой каловых масс. Основными симптомами копростаза являются хронические запоры, боли в животе, тошнота.

Ущемление грыжи

Наиболее опасное и распространенное осложнение - ущемление грыжи . В начале заболевания края грыжевых ворот эластичные, но потом за счет постоянной травматизации и образования рубцовой ткани становятся грубыми, теряют гибкость. Ущемление появляется не только в случае длительно существующей грыжи. Грыжа может быть быть ущемленной сразу при возникновении. При физическом напряжение, кашле и другим - кишечные петли могут выслизнуть в грыжевой мешок и ущемится в грыжевом кольце. В стенке ущемленных органов очень быстро развивается нарушение кровоснабжения, в результате чего происходит омертвение тканей. Если в течение 1-2 часов пациенту не оказана своевременная помощь, его состояние очень быстро ухудшается. Также диагностику диагностику ущемленной грыжи могут осложнить спайки, которые разделяют грыжевой мешок на отдельные камеры. По многокамерной грыжи содержимое камер может заземляться независимо друг от друга, что затрудняет и оперативное вмешательство. При избрания метода хирургического лечения ущемленных грыж учитывается общее состояние пациента, фактор времени, тяжесть атологичних изменений ущемленных органов.

К осложнениям относятся:

1)невправимость

2)ущемление

3)воспаление

4)копростаз

Невправимость -невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз., большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.

Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным, гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение: консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.

Ущемление - сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.

Копростаз - каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника. Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.

Причины рецидива : плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст, слабость тканей.

Профилактика :трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.

Грыжа есть выход внутренностей вместе с брюшиной в подкожную клетчатку через физиологические или патологические отверстия брюшной стенки. По частоте первое место занимает паховые грыжи, затем бедренные и далее грыжи белой линии живота, пупочные грыжи. Грыжи часто встречается на животе и образуются в результате дефекта в брюшной стенке.

Виды грыж

Различают наружные и внутренние грыжи.

1. Паховые- врожденные и приобретенные грыжи. По стадиям: - начинающаяся, канальная, фуникулярная, пахово- мошоночная, гигантские грыжи.

2. Пупочные- эмбриональные грыжи, пупочные грыжи у детей, пупочные грыжи у взрослых.

3. Грыжа белой линии живота- надпупочная, околопупочная, подпупочная.

4. Редко встречающиеся брюшные грыжи- боковые грыжи живота, грыжи мечевидного отростка, поясничные грыжи, промежностные грыжи.

5. Послеоперационные грыжи живота.

Местные причины-дефекты тканей брюшной стенки.

К общим причинам можно отнести предрасполагающие и воспроизводящие причины.

Врожденные грыжи- ребенок рождается с дефектом, который возникает при внутриутробном развитии плода. Приобретенная грыжа- возникает при слабости апоневроза и мышц брюшной стенки, кроме этого при неполном сращении ран брюшной стенки после травм или операций.

Составные части грыжи- грыжевые ворота, грыжевое содержимое, грыжевой мешок, составные части грыжевых ворот, отверстие, шейка, тело и дно.

Субъективные: жалобы, симптомы, объективные исследования.

Различные виды осложнения грыжи: невправимость, воспаление, копростаз, ущемление.

Причины, признаки, симптомы невправимости, воспаление грыжевого мешка, копростаза и ущемление грыж.

Частое из осложнений -это ущемление грыж.

Это - ущемление в грыжевых воротах грыжевого содержимого. Механизм ущемления.

Причины ущемления: спастические состояния тканей вокруг грыжевых ворот, узкие грыжевые ворота, воспалительные явления вокруг грыжевых ворот. Виды ущемленных грыж- антеградное, ретроградное, пристеночные. Патологическое состояние ущемления различают- местные, общие осложнения.

Местные симптомы-сильные боли вокруг грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, увеличение грыжи, исчезновение симптома кашлевого толчка, при перкуссии в области грыжевого мешка- тупой звук.

Общие симптомы-симптомы острой кишечной непроходимости. Отсутствие газов и стула. Неукротимая рвота, вздутие живота, увеличение симптомов интоксикации.

Дифференциальная диагностика невправимых и ущемленных грыж.

Осложнения ущемленных грыж: некроз органов, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Смертность при ущемленных грыжах-5-12%.В пожилом возрасте смертность 3 раза выше. Это составляет 50% из общих ущемленных грыжах.

Пути уменьшения смертности при ущемленных грыжах: это санитарно-просветительская работа среди населения об опасностях ущемления грыжи, преимуществах лечение их в плановом порядке, необходимости ранней госпитализации и операции при ущемленных грыжах, профилактика послеоперационных осложнений.

Паховые грыжи - это грыжи возникшие в паховом треугольнике. Для патогенеза возникновения паховых грыж необходимо знание об опускании яичек, стенки живота, пахового канала.

Строение пахового канала располагается в пределах пахового треугольника. Длина пахового канала 4-6 см. Через этот канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин круглая связка матки. Имеется 2 отверстия пахового канала. Различают 4 стенки пахового канала: передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы, а в латеральной части- волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задний- поперечная фасция.

Виды паховых грыж: прямые и косые

Прямые- это грыжа выходит через медиальную паховую ямку в наружные паховые отверстия, при этом грыжа не выходит через паховый канал, не впадает в мошонку, она находится медиальнее семенного канатика. Часто бывает двухсторонний, никогда не бывает врожденной, клинически бывает круглой.

Дифференциальная диагностика прямых и косых паховых грыж: Клинические проявления, анатомические особенности.

Отличие паховой грыжи от бедренной, водянки яичка, сообщающиеся водянки яичка, кисты семенного канатика, варикозных расширений вен семенного канатика, опухоли яичка.

Лечение паховых грыж- только оперативным способом.

Профилактика грыж.

6.Оснащение лекции.

1. Презентация на Power Point.

2. Показ больных по теме.

3. Набор хирургических инструментов.

4. Лекарственные препараты для обезболивания и в лечении послеоперационном периоде осложненных грыж.

7.Темы для самостоятельной работы студентов.

1. Уметь установить первичный диагноз при грыжах.

2. Обследование больных: клиническая картина, симптоматология.

3. Отличие грыж друг от друга.

4. Дифференциальная диагностика грыж от других заболеваний.

5. Знание о часто встречающихся грыжах, об осложнениях этих грыж.

6. Изучение на примере больных.

7. Оказание первой помощи при осложненных грыжах.

Цели:

а) Дать понятие о грыжах и их осложнениях.

б) Объяснить значение грыж.

в) Изложить виды грыж, составные части грыж, причины образования.

г) Дать характеристику брюшинных грыж и их классификацию, диагностику, клиническую картину.

д) Изложить осложнения грыжи.

ж) Изложить врачебную тактику и лечение.

з) Объяснить профилактику грыж.

3.Ожидаемые результаты

После прослушивания лекции студенты должны:

A.Иметь представления об грыжах, установить первичный диагноз.

B. Знать составные части грыжи.

C.Знать классификацию брюшинных грыж: симптоматологию грыжи, течение и распознавание.

D.Знать виды осложнения грыжи.

E. Знать местные и общие симптомы ущемленных грыж.

F. Обучить их от дифференцировать хирургических и нехирургических заболеваний в хирургическом отделении.

G.Знать строение пахового канала, виды паховых грыж и их отличия друг от друга.

H.Знать отличие паховых грыж от бедренной, водянка яичка и т. д. на больных в хирургическом отделении.

I. Уметь оказать первую помощь при осложненных грыжах.

J. Знать профилактику грыж.

K.Знать принципы лечения грыж.

A.Общая характеристика понятия о грыжах.

B. Анатомические особенности, классификация, местные и общие принципы образования грыж.

C. Симптоматология грыжи, течение и распознавание.

D.Различные осложнения грыж.

E. Виды паховых грыж, дифференциальная диагностика от других грыж.

F. Лечение грыж.

Контрольные вопросы

1. Что входит в состав грыжи?

2. Причины, вызывающие образование грыжи делятся?

3. Как определяется симптом «кашлевого толчка» ?

4. Как определяется у больного грыжевые ворота?

5. Перечислите все осложнения грыжи?

6. Отличите прямую паховую грыжу от косого?

7. Отличите паховую грыжу от бедренного?

8. Отличие невправимых и ущемленных грыж?

9. Расскажите местные и общие симптомы ущемления?

10.Из скольких стенок паховый канал?

Основная литература:

1. С.М.Агзамходжаев. Учебник. Хирургик касалликлар. Т., 1991

2. Ш.И.Каримов. Хирургик касалликлари. Т., 1991

3. М.И.Кузин. Хирургические болезни. М., 1986

4. Р.Конден., Р.Найхус. Клиническая хирургия., М., 1998

Дополнительная литература

1. Узбек. Медицин. Энциклопедия. Том 15. С.М.Агзамходжаев. Т., 1990

2. Кукуджанов К.М. Паховые грыжи. М., 1996

3. Я.Н.Нелюбович. Острые заболевания органов брюшной полости., М., 1961

4. М.И.Блинов. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1965

5. О.Б.Милонов. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии., М., 1990

6. К.Д.Тоскин. Грыжи брюшной стенки. М., 1990

Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,

воспаление.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим

немедленного хирургического лечения.

Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки

грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке

возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,

сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком

(при невправимых грыжах).

Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи

с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем

вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго

существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.

Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые

грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные

грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще

ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или

комбинированное, ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного по­вышения внутрибрюшного

давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает

перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше

чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние

приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление

вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще

наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества

кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит

сдавление от­ходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот

на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким

образом возникает смешанная форма ущемления.

Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических

изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При

ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку

кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке

называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим

кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая

вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.

В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"

прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой

оболочки. Наибольшие повреж­дения прежде всего возникают в области

странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрес­сируют.

Ущемленная

кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные

субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не

пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый

запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,

перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.

При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в

ущемленной кишке, но и в приво­дящем отделе кишечника. Вследствие кишечной

непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягива­ются,

сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфо­обращение. Скопление

транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще

более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных

артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном

протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально

повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо

учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие

повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для

микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация

приводящей петли в области странгуляционной борозды.

В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на

протяжении 10--15 см.

Виды ущемлений грыж и их распознавание

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного

органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления

грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно

вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое

состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко

болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить

не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит

сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,

если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного

давления (физическая работа, кашель, дефекация и др) Внезапно возникает

сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее

вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого

выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением

возникшей грыжи.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.

В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне

постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов

брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением

перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота

выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота

выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и

газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.

При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.

Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,

третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая

боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление

снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен

при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит

уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в

заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за

улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением

ущемлен­ной петли кишки.

Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,

состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.

Температура тела повы­шается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,

появ­ляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания

увеличивается, появляется гиперемия кожи, развива­ется флегмона.

Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро

возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление

происходит в наруж­ном отверстии пахового канала. При исследовании больного

обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое

выпячивание. Если ущемлена кишечная

петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.

Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное

ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести

пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только

наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать

небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала

Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно

ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное

ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель

(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости

Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз

начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.

В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще

жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в

грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца

вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер

возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не

осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного

разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая

петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется

только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.

Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых

грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном

участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное

ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.

Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение

содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается

понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где

можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена

так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно

трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим

проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую

припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем

прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей

окружающих грыжевой мешок

У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие

воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый

лимфаденит или аденофлегмону.

Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и

промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются

регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,

трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим

методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой

обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические

узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать

опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены

у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного

возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду

с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная

операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При

ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области

грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают

и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить

тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную

вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных

для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания

брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым

мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение

внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель,

натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее

суще­ствовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для

локализации грыж.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в

типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в

паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при

обследо­вании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,

соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры,

что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение

грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в

результате" рас­стройства моторной функции кишечника, связанного с резким

понижением тонуса кишечной стенки.

Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни,

обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,

у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.

Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое

выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми

массами, оно почти

Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической

формы ущемления грыжи.

КопростазЭластическое ущемление грыжи

Bозникает медленно, постепенно

Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,

незначительно напряженное

Кашлевой толчок определяется

Закрытие кишечника неполное

Рвота редкая

Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро

Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное

Кашлевой толчок не определяется

Полная непроходимость кишечника

Рвота частая

Общее состояние тяжелое, коллапс

безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого

толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического

ущемления приведены в табл 6.

Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо

стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться

восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с

гиперто­ническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные

клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано

применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли

содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.

Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти

в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной

непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,

учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,

находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли

кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента

появляются признаки странгуляционной непро­ходимости кишечника.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого

выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших

эпигастральных грыжах.

Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,

сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой

мочеиспускания, уменьше­нием диуреза в связи с рефлекторным снижением функции

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый

аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или

желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок

неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание

увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки

соответствуют признакам ущемления грыжи.

Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости

и исключить ущемление грыжи помо­гает тщательно собранный анамнез этих

заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.

Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области

грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в

животе, а затем позднее присоеди­нение боли в области вправимой грыжи характерно

больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущем­ленной

Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием

перитонита у больного язвенной болезнью характерно

для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с

иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и

напряжение мышц в правом под­реберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,

Мерфи характерны для острого холецистита.

Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим

перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и

напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита

Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем

перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в

области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного

ущемления.

Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,

важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка

(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое

заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля

кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную

лапаротомию для выявления источника перитонита.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо

устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию

проводят в несколько этапов

Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого

Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не

повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки

толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую

воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов

ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо

рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как

необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с

инфицированной "грыжевой водой".

Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,

чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез

проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной

вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее

кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является

наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и

введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части

ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно

подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области

странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим

раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со

слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного

покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:

восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной

борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и

перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности

кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,

отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны

серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см

приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки

странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и

гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности

той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой

кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины

толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают

пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция

мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную

клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования

большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание

лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.

брюшную полость.

Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать

предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у

молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при

прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо

начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности

инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии

производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы

резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями

накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может

быть осуще­ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой

целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и

отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли

резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических

швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)

пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки

Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают

париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким

образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной

стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении

нежизнеспособных, некротизированных, ин­фильтрированных тканей. Цианоз, резкая

гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком

жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово­течение. Разрез

следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации

грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок

вскры­вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают

настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и

отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку

грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На

края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в

измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать

единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны

через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от

переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с

трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осу­ществляют длительное

постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспече­ние достаточного

оттока отделяемого из раны Использование мощ­ных современных антисептиков

(диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой

микрофлоры Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной

кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования:

техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает

возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных

отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение

полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее

химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все

слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение

антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с

учетом чувствитель­ности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного

возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до

операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в

первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После

операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет

16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем

лапа-ротомии, летальность достигает 24%.

Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильствен­но вправленных и

оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно

вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.

Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что

в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником

инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании

больного в мо­мент поступления в хирургический стационар диагностируют

пери­тонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.

Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного

участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и

отводящей кишеч­ных петлях

Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков

перитонита, внутрикишечного кровотече­ния, должен быть госпитализирован в

хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой

опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее

выявление признаков перитонита и внутрикишечного крово­течения.

Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся

ущемленной грыжей следующие:

Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.

Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).

Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.

Температура подкрыльцовая и ректальная.

Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),

перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов

Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,

примесь крови в содержимом.

Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.

Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых

Измерение диуреза.

Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).

Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при

кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность

при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц

брюшной стенки, лейкоцитоз.

Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность

кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение

гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.

Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к

экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции

измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в

приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки

перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке

грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,

наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи

запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти

повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее

брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровоте­чения. Перитонит,

внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель

операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление

источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").

При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное

пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.

При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти

погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость

или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут

быстро развиться явления кишечной непро­ходимости и перитонита. Типичный признак

ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако

анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая

болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные

кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно

оперировать больного.

Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных

грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются

признаками хрониче­ской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча

ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель

между собой, с другими органами, с париеталь­ной брюшиной и рубцовых стриктур,

суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на

месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием

соединительной ткани и ее рубцеванием.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов

между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено

травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче

ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с дру­гом и со стенкой

грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого

грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться

невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную

полость. Развитию невправимости способствует длительное но­шение бандажа.

Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно

часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).

Вследст­вие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая

грыжа чаще осложняется ущемлением органов в од­ной из камер грыжевого мешка или

развитием спаечной кишеч­ной непроходимости в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка. Оно может

произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула

Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных

или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной

полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,

рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека

и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи.

Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят

аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка.

Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время

операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных