Ушибы и травмы периферических нервов. Повреждение переферических нервов

Лучевой нерв является самой толстой веткой плечевого сплетения, и вместе с отходящими от него ветками иннервирует (снабжает нервами) множество мышц руки. Потому его повреждение (невропатия) очень опасно.

Повреждение нерва – частая патология, которую можно получить, даже не травмируя руку. Достаточно просто на ней уснуть.

Отсюда пошло выражение «сонный паралич» – состояние, возникающие, когда человек случайно уснул на руке, а утром обнаружил, что она не работает. Поражение лучевого нерва возникает при длительном пользовании костылями и при всех видах травматических повреждений.

Признаки поражения лучевого нерва

  • Ощущение онемения и «ползанья мурашек» в области I-III пальцев кисти;
  • Невозможность управлять большим пальцем повреждённой руки;
  • Боль при попытке подвигать предплечьем;
  • Слабость в руках – кисть висит, как плеть. Такую руку называют «тюленьей»;
  • Расстройства чувствительности – поверхностной, глубокой, смешанной – рука не реагирует или недостаточно реагирует на раздражители;
  • Двигательные нарушения – становится невозможно двигать рукой или пальцами;
  • Покраснение или побледнение кожи руки, нарушение потоотделения.

Выраженность клинической симптоматики зависит от характера повреждения:

  • При сотрясении, не сопровождающемся анатомическими и морфологическими изменениями, нарушения обратимы. Полное восстановление функции нерва обычно происходит примерно через две недели после повреждения;
  • При ушибе нерва сохраняется анатомическая целостность, однако имеются очаги кровоизлияния. Проявления носят более стойкий характер, однако через некоторое время нерв восстановится полностью;
  • Сдавление – более опасно. Если нерв сдавило в результате травмы и роста опухоли, избавиться от проблемы можно только с помощью операции;
  • Разрыв – повреждение, при котором самопроизвольное излечение бывает только при минимальном размере разорванного участка. В остальных случаях в области повреждения нерва образуются доброкачественные образования – невромы, не дающие ему срастись. Восстановить нерв можно только с помощью операции.

Лечение

Лечение в «Открытой Клинике» будет зависеть от вида повреждения, длительности воздействия, степени утраченных функций.

Консервативная терапия направлена на устранение болевого синдрома, стимуляцию восстановительных процессов, нормализацию кровообращения в зоне повреждения, поддержание мышечного тонуса. Больным назначают физиолечение, массаж, ЛФК, электролечение, аппликации, электрофорез.

Частичное или полное пересечение нерва является показанием к хирургическому лечению. Чем раньше проведена реконструктивная операция, тем выше ее эффективность.

Участки разрыва сшивают между собой. При образовании невромы проводится ее иссечение с соединением образовавшихся концов.

При сдавлении нерва проводится невролиз с транспозицией. Нерв освобождают от травмирующего воздействия, а при необходимости переносят на новое место для исключения повторного сдавления.

Операции по восстановлению лучевого нерва считаются «ювелирными». Для их проведения требуется специальное оборудование и обученный персонал.

В нашем центре проводят лечение специалисты кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова и имеется вся необходимая медтехника. Поэтому наши специалисты успешно лечат такие повреждения.

В нашем центре проводят лечение специалисты кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова

Восстановление функции нерва после его повреждения проходит несколько этапов.

Начало восстановления функции нерва характеризуется появлением на месте ранения нерва недифференцированных, нелокализованных, склонных к широкому распространению и длительному последействию ощущений с высоким порогом раздражения, воспринимаемых как с особо неприятным оттенком. Такие ощущения (гиперпатия) возникают при раздражениях различного характера.

Иногда самопроизвольно появляются парестезии на месте ранения и в дистальных отделах конечностей в виде ползания мурашек, пульсации, толчков, приливов, жара. Исследование состояния регенерирующих нервных волокон в период возникновения этих первых признаков восстановления функций показывает, что проводниками такой чувствительности являются безмякотные или мякотные нервные волокна, находящиеся в начальной стадии миелинизации, а окончания нервов, не полностью восстановившиеся. Очень возможно, что в этот период в рубце и в периферическом конце происходит распространение центробежных и центростремительных импульсов в поперечном направлении, т. е. имеется «феномен обобщения импульсов», описанный П. К. Анохиным и доказанный электрофизиологическими исследованиями его учеников.

В дальнейшем восстановлении функции нерва, по мере роста и созревания регенерирующих нервных волокон на периферии, происходит перемещение этих ощущений в дистальном направлении с постепенным изменением их характера. Появляются более дифференцированные ощущения, утрачивается диффузность их распространения и высокий порог раздражения; ощущения приобретают локальный характер, исчезает неприятный оттенок при местном раздражении. Все это соответствует появлению зрелых мякотных волокон в периферическом конце и образованию полноценных конечных структур.

Началу сокращения мышц предшествует прекращение их атрофии, появление тонуса и фибриллярных подергиваний. Первые движения бывают короткими и быстро затухающими, долго не координированными. Восстановление глубоких рефлексов часто надолго задерживается. Появление полноценных движений возникает после упражнений, необходимых для восстановления условных рефлекторных связей между различными отделами двигательного анализатора. Нормальная электропроводимость регенерировавшего нерва и мышц может восстановиться после появления движений. Полное восстановление чувствительной функции нерва осуществляется реже. По-видимому, это зависит от сложности и многообразия периферических рецепторных структур и связей в области чувствительного анализатора.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

  1. Симптомы повреждения седалищного нерва наиболее выражены при его полном разрыве....
  2. Диафрагмальный нерв является смешанным нервным стволом шейного сплетения, состоящим из волокон спинномозговых корешков, симпатических волокон...
  3. Поражение малоберцового нерва чаще бывает на уровне колена и шейки малоберцовой кости....
  • S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.
  • S54. Травма нервов на уровне предплечья.
  • S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.
  • S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
  • S84. Травма нервов на уровне голени.
  • S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Что вызывает повреждение нервов конечностей?

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

Повреждения длинного грудного нерва (С 5 -С 7)

Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

Повреждения подкрыльцового нерва (С 5 -С 6)

Причина травмы - вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

Повреждения подлопаточного нерва (С 4 -С 6)

Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

Повреждения кожно-мышечного нерва (С 5 -С 7)

Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях - клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

Повреждения лучевого нерва (С 5 -С 8)

Повреждения лучевого нерва - самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.

  • При повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трёхглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с её сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.
  • При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основных фаланг пальцев, отведение I пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с чёткими границами), чаще в зоне основных фаланг I, II и половины III пальца.

Повреждения срединного нерва

Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжатие кисти в кулак, противопоставление I пальца, пронация кисти. Быстро развивающаяся атрофия thenar придаёт кисти своеобразный вид («обезьянья лапа»). Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и первых трёх с половиной пальцев на тыле - средних и концевых фаланг II и III пальцев. Появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), кератозы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мокрой тряпки»: смачивание кисти уменьшает жгучие боли.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.

Повреждения локтевого нерва

Встречают при переломах мыщелка плеча, резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезают приведение I и V пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно IV и V пальцев, противопоставление I пальца. Развившаяся атрофия hypothenar придаёт кисти характерный вид («когтистая кисть»). Чувствительность выпадает на уль-нарной половине кисти, а также на полутора пальцах ладонной и двух с половиной пальцах тыльной стороны.

Повреждения бедренного нерва

Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

Повреждения седалищного нерва (L 4 -S 3)

Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L 4 -S 2)

Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва - травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основные признаки -.отвисание стопы и её наружного края («конская стопа»); активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

Повреждения большеберцового нерва

Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

Консервативное лечение повреждения нервов конечностей

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:

  • инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
  • затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
  • потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.

Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (электрофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи. Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерождение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отёки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.

  • При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
  • При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
  • При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.

Первичный шов нерва производят после его мобилизации, усечения повреждённых концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва, на 3 нед. Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения повреждения нервов конечностей.

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович ).

23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва . При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться

различное число нервных пучков - от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).

Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления , частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучка (CV-CVI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под-крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен-на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение нижнего первичного пучка (CVII-ThI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного

нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения,

Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:

1 - повреждение лучевого нерва;

2 - повреждение срединного нерва;

3 - повреждение локтевого нерва

особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.

Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.

Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).

Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва

Наилучшие результаты получаются при применении периневрально-го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.

Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов , накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи-невральный шов . При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении

концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов , при большем диастазе - выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации .

Контрольные вопросы:

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?

2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?

3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.

4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.

5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост-ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.

6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?

7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?

8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?

9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?

  • Нейропраксия: временный блок проводимости
  • Аксонотмезис: разнообразное повреждение внутренней структуры, восстановление неустойчиво
  • Нейротмезис: пересечение нерва, самостоятельное восстановление невозможно

Sunderlend (1951)

  • Повреждение первой степени: временная ишемия и нейропраксия, полностью обратимы.
  • Повреждения второй степени: имеет место дегенерация аксонов, но эндоневрий сохранен и потому способен к регенерации после устранения компрессии.
  • Повреждения третьей степени: эндоневрий разрушен, но периневральная оболочка интактна. Регенерация возможна, но развивается фиброз и поперечные связи ограничивают восстановление.
  • Повреждения четвертой степени: интактен только эпиневрий. Целостность нервного ствола сохранена, но внутренние повреждения значительны. Восстановление маловероятно. Поврежденный сегмент должен быть иссечен с восстановлением или пластикой нерва.
  • Повреждения пятой степени: нерв пересечен и требует восстановления.

Повреждения второй, третьей и четвертой степени по Sunderlend соответствуют аксонотмезису по Seddon. При второй степени восстановление хорошее, при четвертой плохое.

Патофизиология

Нейропраксия

Обратимый физиологический блок проводимости нерва, утрата некоторых видов чувствительности и мышечной силы, с последующим самопроизвольным разрешением через несколько дней или недель. Вызывается механическим давлением, ведущим к сегментарной демиелинизации, обычно проявляющейся как:

  • «Костыльный» паралич
  • «Паралич субботней ночи» (паралич от давления при опьянении)
  • Более легкий турникетный паралич
  • Хирургическая ретракция
  • Переломы со смещением.

Аксонотмезис

Более тяжелое поражение, как правило, после закрытых переломов и вывихов. Означает буквально разрыв аксонов. Утрата проводимости по аксону без повреждения эндоневральных и периневральных структур.

Патофизиология :

Дистальнее места повреждения и на несколько миллиметров проксимальнее аксоны дезинтегрированы и подвергаются резорбции путем фагоцитоза. Валлеровская дегенерация проходит в течение нескольких дней, сопровождается заметной пролиферацией шванновских клеток и фибробластов, выстилающих эндоневральные трубки. Денервированные окончания нервов (двигательные концевые пластинки и чувствительные рецепторы) постепенно атрофируются, и при отсутствии реиннервации в течение двух лет они утрачивают способность к восстановлению. Через несколько часов после травмы начинается дегенерация аксона, вероятно, поддерживаемая нейротрофическими факторами, вырабатываемыми шванновскими клетками дистальнее места повреждения. Многочисленные тонкие немиелинизированные побеги растут от проксимальной культи в эндоневральную трубку. Эти аксональные отростки растут по 1-2 мм в сутки, волокна большего размера медленно покрываются новой миелиновой оболочкой. В конечном счете они достигают окончания нерва и восстанавливают функцию.

Нейротмезис

Означает пересечение нерва, например, открытое ранение или выраженная тракция.

Патофизиология :

Быстрая валлеровская дегенерация, но эндоневральная трубка разрушена и фиброз препятствует проникновению регенерирующих аксонов в дистальный сегмент и достижению органов-мишеней.

Чаще всего регенерирующие волокна смешиваются с пролиферирующими шванновскими клетками и фибробластами на месте повреждения, образуя неврому.

Даже после хирургического сшивания нерва, никогда не происходит полного восстановления, аксоны часто не попадают в дистальный сегмент. В случае проникновения они могут не попасть в нужную шванновскую трубку или могут не иннервировать соответствующий орган.

Если сшивание нерва отсрочено, или расстояние регенерации слишком большое, возможна необратимая дегенерация окончаний нервов при гибели концевых пластинок. Регенерировавшие волокна могут остаться не полностью миелинизированными.

Лечение повреждений нервов

Наблюдение

  • При низкоэнергетическом повреждении или кратковременном сдавлении вероятно самопроизвольное восстановление проводимости или сегментарной демиелинизации.
  • Следить за развитием симптома Тинеля и ожидаемого восстановления двигательной активности.
  • Обычно до улучшения проходит несколько недель.
  • При затруднении в отнесении повреждения ко 2, 3 или 4 степени, показателями служат механизм повреждения и задержка ожидаемого восстановления.

Ранняя ревизия

  • При высокоэнергетическом повреждении или открытом ранении вероятен нейротмезис.
  • Чем раньше будет выполнена ревизия поврежденного нерва, его восстановление или пластика, тем лучше будут результаты.
  • Хирургическая находка невромы на протяжении является большой проблемой - что лучше, сшивать или делать пластику?
  • Интраоперационная стимуляция нерва позволит наблюдать за дистальными подергиваниями. Попросить анестезиолога не использовать миорелаксанты и блокаду плечевого сплетения.

Шов нерва

  • Необходимы операционный микроскоп, очень тонкие инструменты и ультратонкий шовный материал. При адаптации концов нерва использовать в качестве ориентира эпиневральные сосуды и периневральные пучки.
  • Ослабить контакт эпиневрия по периферии.
  • Избегать натяжения при сшивании. Не допускать выпирания по линии шва.
  • Внутренние периневральные швы не требуются.
  • Послеоперационное ведение - если шов надежный, целью раннего движения является обеспечение поверхности скольжения вокруг нерва.

Пластика нерва

  • Не следует сшивать нерв с натяжением.
  • Если операция выполняется в отсроченном порядке, концы нерва ретрагированы и требуется иссечение концевых фиброзных культей.
  • Для резекции концов нерва использовать лезвие №11 или специальный триммер для нерва, не использовать ножницы (так как они давят волокна нерва).
  • Интерпозиционная пластика нерва:
  • Традиционно для замещения дефекта нерва используют невральные аутотрансплантаты (трансплантат ствола нерва), фиксируемые микрошвами или фибриновым клеем.
  • Невральные вставки также претерпевают валлеровскую дегенерацию и обеспечивают формирование тубулярной структуры для регенерирующих проксимальных аксонов.
  • Нервы-доноры:
  • Суральный нерв
  • Латеральный кожный нерв предплечья
  • Задний межкостный нерв в 4-м канале проксимальнее удерживающей связки разгибателей для пластики пальцевого нерва.

Энтубуляция

Чтобы избежать пластики нерва, необходимо отграничить внешнее окружение. Пространство заполняется регенерирующим нервом. Лиофилизированная мышца, силикон и вена использовались с целью создания проводника, результаты не ясны. Биодеградируемые трубки являются самым последним изобретением с обнадеживающими результатами (при пластике пальцевых нервов, по меньшей мере эквивалентно пластике нерва).

Невротизация

Транспозиция проксимального нерва в другие дистальные культи нервов. Используется в хирургии плечевого сплетения.

Невролиз

Восстановление нерва на протяжении может быть остановлено из-за циркулярного фиброза. Устранение его способствует восстановлению. Целесообразно использование антиадгезивного геля или мембраны вокруг освобожденного от рубцов сегмента.

Транспозиция сухожилий

Может быть выполнено рано (например, круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель кисти для обеспечения разгибания запястья на период восстановления лучевого нерва) или поздно (при неудачном восстановлении поврежденного нерва). Обсуждается ниже.

Прогноз после повреждения нерва

  • Степень повреждения : нейропраксия всегда восстанавливается полностью, аксонотмезис может и не произойти, нейротмезис - нет, если нерв не восстановлен.
  • Уровень : чем выше повреждение, тем хуже прогноз.
  • Тип нерва : чисто двигательные или чисто чувствительные нервы восстанавливаются лучше, чем смешанные, так как меньше вероятность неправильного прорастания аксонов.
  • Размер дефекта : при резекции больше критической длины шов безуспешен.
  • Возраст : у детей результаты лучше, чем у взрослых.
  • Сроки восстановления : решающий неблагоприятный фактор. При раннем восстановлении результаты лучше. Через несколько месяцев вероятность восстановления становится меньше, эта тенденция сохраняется и далее.
  • Сочетанные повреждения : повреждение сосудов, сухожилий и других структур затрудняет восстановление функции, даже если сам нерв восстановится.
  • Хирургическое вмешательство : школа, опыт и специальное оснащение необходимы для лечения повреждений нервов. При отсутствии условий выполнить хирургическую обработку раны и направить пациента в специализированное учреждение.

Послеоперационная реабилитация

Шинирование

Даже если требуется шинирование, можно позволить некоторые движения дистальных отделов конечности без нагрузки на зону восстановления для обеспечения скольжения тканей вокруг зоны шва.

Пальцевой нерв: если шов без натяжения и нет диастаза, шинирование не показано. В случае, если иммобилизация необходима, используют защитную шину на две недели.

Крупные нервы: если шов выполнен без натяжения (например, пластика, нервная трубка), шина не требуется. Шинирование будет уменьшать скольжение и оказывать вредное воздействие (локальная тракция из-за спаечного процесса). Может потребоваться шинирование для предупреждения или коррекции вторичных изменений после повреждения нерва с целью предупреждения контрактуры или улучшения функции (профилактика когтистой деформации пальцев и отводящая первый палец шина).

Обучение пациентов

  • Уход за кожей
  • Предупреждение дальнейших повреждений
  • Подбадривание в отношении болей, связанных с регенерацией нерва.

Упражнения

  • Поддержание активных движений мышц, сохранивших иннервацию
  • Сохранение пассивных движений парализованных мышц (после операции в течение восьми недель нельзя пассивно разгибать конечность в суставах на уровне повреждения).

Другие аспекты

  • Оценка для установления исходного состояния
  • Лечение рубцов
  • Чувствительное переобучение
  • Десенситизация
  • Не рекомендуется использовать конечность в повседневной активности до четырех недель после операции.