Узи шейных лимфоузлов расшифровка. Показания, проведение и результаты узи лимфатических узлов

В теле человека насчитывается около 150 групп лимфатических узлов – органов иммунитета, продуцирующих лимфоциты, т.е. клетки иммунной системы.

Лимфоузлы, являясь особой частью разветвленной сети лимфатических сосудов, служат надежными локальными барьерами в случае распространения чужеродных патологических клеток.

Именно эта функциональная особенность органа позволяет использовать УЗИ-диагностику лимфатических узлов для анализа масштабов развития злокачественного или инфекционного процесса в организме человека.

Возможности ультразвукового исследования позволяют определить состояние регионарных – принимающих лимфу от определенного органа – лимфоузлов при подозрении на развитие патологического образования.

Дело в том, что при развитии злокачественных опухолей метастазирование происходит в первую очередь в расположенные рядом лимфоузлы, откуда разносятся по организму с током лимфы. В таких случаях очень важно обнаружить «чистые» узлы, что позволяет пациенту рассчитывать на отсутствие распространения метастаз.

Кроме того, увеличение лимфоузлов часто сопровождает воспалительный процесс – инфекционного или вирусного генеза – в органах и тканях соответствующей локации.

Не следует забывать и о заболеваниях собственно лимфатической системы, которые могут возникать точечно, в определенных группах наружных узлов.

Чаще всего обследуются такие группы наружных лимфатических узлов:

• шейные;
• подчелюстные;
• подмышечные;
• паховые;
• локтевые;
• подколенные.

Внутренние лимфоузлы обычно исследуются комплексно, вместе с пораженным органом, по отношению к которому являются регионарными, но, в случае необходимости отдельного их изучения, ультразвук выступает в качестве оптимального метода диагностики, ввиду безопасности и доступности. К внутренним узлам относят:

• лимфоузлы брюшной полости;
• лимфоузлы забрюшинного пространства;
• лимфоузлы малого таза.

В зависимости от диагноза, предполагаемого лечащим врачом – хирургом, онкологом, вирусологом, иммунологом – назначается обследование определенных групп лимфатических узлов.

Шейные лимфоузлы исследуются при подозрениях на следующие патологии:

Состояние подчелюстных узлов определяется для диагностики причин:

• деформации костных структур и мягких тканей челюсти неясного генеза;
• аномальной кровоточивости и разрастаниях слизистой ткани десен.

Подмышечные лимфоузлы изучаются при необходимости определения:

• характера обнаруженных новообразований молочных желез и органов грудной клетки;
• состояния после мастоэктомии (удаление молочной железы);
• наличия косвенных признаков онкологического процесса или ВИЧ-заболевания в рамках комплексного обследования.

Обследование паховых лимфатических узлов осуществляется с целью:

• подтверждения признаков наличия воспалительного процесса в органах малого таза;
• диагностика онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции и сифилиса.

Кроме того, показанием к проведению УЗИ лимфоузлов является их увеличение, воспаление, болезненность, вне зависимости от возможных причин и анатомического расположения.

Подготовка к проведению УЗИ лимфатических узлов

Для изучения наружных узлов специальной подготовки пациента не требуется. Исследование можно проводить в любое время суток, в рамках любого режима питания и приема медикаментов.

Однако в случае обследования узлов паховой области необходимо предварительное посещение венеролога или гинеколога для подтверждения отсутствия венерических заболеваний, что позволяет исключить возможные инфекционные причины изменения узлов и гарантировать достоверность диагностического заключения.

При наличии обильного волосяного покрова в месте локализации лимфоузлов необходимо предварительно удалить волосы.

Если планируется обследование внутренних узлов, то подготовка должна осуществляться иначе. Обследование брюшной полости и забрюшинного пространства подразумевает тщательную трехдневную подготовку, очищение кишечника и предварительную диету, направленную на уменьшение газообразования.

Как осуществляется УЗ-диагностика лимфоузлов

Обследование происходит на кушетке, в положении стоя или лежа. Предварительно пациент освобождается от одежды и украшений в той части тела, где расположены нужные лимфоузлы.

На кожу пациента в области контакта с датчиком наносится специальный гель, улучшающий передачу ультразвука. Врач, с легким нажимом, поступательными движениями медленно перемещает датчик в месте расположения каждого лимфоузла.

В процессе исследования специалист просит пациента принять необходимую позу – для изучения подмышечных лимфатических узлов необходимо закинуть руки за голову, для диагностики брюшных – сделать глубокий вдох в положении лежа.

Информация, принимаемая прибором, передается на аппарат УЗИ, отображаясь на мониторе в виде органа, в его двух- или трехмерной проекции.

В процессе диагностики врач фиксирует следующие данные:

• расположение и количество узлов;
• их размеры и форму;
• структуру лимфоузлов (отсутствие кист и включений, ровные контуры, нормальное строение, отсутствие спаек узлов друг с другом или близлежащими органами).

Важно понимать, что для постановки первичного диагноза результатов УЗ-мониторинга недостаточно – необходимы дополнительные исследования, такие как анализы крови, пункционная биопсия, КТ или МРТ с контрастированием и др., в зависимости от предполагаемого диагноза.

Однако эта процедура имеет огромное диагностическое значение для определения характера метастазирования, динамического наблюдения ряда заболеваний и своевременного выявления острых инфекционных состояний.

Лимфатические узлы играют значительную роль в организме. Вместе с протоками, по которым течет лимфа, они образуют целую разветвленную сеть, окутывающую все органы и части человеческого тела. Главная их задача – это участие в иммунитете, очищение организма от чужеродной микрофлоры, ее токсинов, опухолевых клеток, а также выработка многих защитных факторов.

Строение и расположение лимфатических узлов

Лимфоузлы в основном расположены группами, как между мышцами и подкожной жировой клетчаткой (поверхностные), так и вокруг внутренних органов (глубокие). К поверхностным лимфоузлам, которые можно свободно прощупать, относятся подчелюстные, подмышечные, паховые, области шеи. Из этой группы можно выделить несколько периферических узлов, располагающихся под кожей верхних и нижних конечностей. Это локтевые и подколенные скопления.

Каждая группа лимфатических узлов осуществляет очищение (санацию) лимфы, текущей от определенного органа или анатомической области. Направление течения лимфы всегда совпадает с ходом вен, а лимфатические сосуды расположены рядом с венозными. Санация лимфы, текущей по верхним конечностям, происходит в локтевых и подмышечных группах лимфатических узлов, текущей по нижним конечностям – в подколенной и паховой группах. Лимфа, оттекающая от головы, очищается в узлах области шеи и нижней челюсти.

Строение лимфоузлов – это сочетание железистой паренхимы, или лимфоидной ткани, и каркаса, который создается прочной соединительной тканью. Снаружи это образование закрыто капсулой, довольно плотной и легко пальпируемой (прощупываемой) под кожей.

На чем основано УЗИ лимфатических узлов

Метод УЗИ широко применяется в медицине, наряду с другими инструментальными методами, как в качестве основного диагностического способа, так и дополнительного. Кроме того, он может служить способом наведения при проведении многих хирургических вмешательств. Используется УЗИ и при различной патологии лимфоузлов всех групп.

Основа УЗИ – это различная способность тканей человеческого организма поглощать или отражать волны ультразвука, которая носит название «эхогенность». Датчик аппарата УЗИ фиксирует все звуковые сигналы, отразившиеся от тканей или поглощенные ими. Затем информация обрабатывается и в режиме реального времени отображается на экране. Врач-диагност оценивает полученное изображение, выявляет имеющиеся отклонения и диагностирует нормальное или патологическое состояние лимфоузлов.

В составе лимфоузлов нет костной ткани, которая обладает гиперэхогенностью, или воздушных прослоек. Лимфоидная и соединительная ткань, образующие структуру лимфатических узлов, имеют средние величины эхогенности. Это позволяет получать достаточный объем информации при проведении УЗИ лимфоузлов для точной диагностики их патологии.

Какие заболевания можно диагностировать посредством УЗИ лимфатических узлов

Если организм обладает достаточным иммунитетом, то лимфоузлы успешно справляются с тем количеством вредоносной микрофлоры, которая лимфой доставляется к ним. Очистив порцию лимфатической жидкости и снабдив ее защитными факторами (клетками-киллерами и антителами), узлы приступают к санации следующей порции. Это происходит постоянно на протяжении всей человеческой жизни.

Но при инфекционных тяжелых и среднетяжелых заболеваниях возникают ситуации, когда возможностей лимфоузлов становится недостаточно, и принесенные лимфой микроорганизмы становятся причиной их воспаления. Именно лимфадениты, или воспалительные процессы в лимфатических узлах, являются самой часто диагностируемой их патологией. Она определяется как клинически, так и посредством УЗИ лимфатических узлов.

Лимфаденит шеи или подчелюстной области показывает наличие инфекционных заболеваний, поразивших различные части головы, воспаление узлов паховой области свидетельствует о болезнях нижних конечностей или половых органов. Подмышечный лимфаденит показывает на патологию верхней конечности или молочных желез. Запущенное воспаление или неправильное лечение может привести к образованию обширной полости на месте лимфоузла, заполненной гноем (абсцесс), или накоплению кальцинатов. Все эти изменения можно быстро определить при УЗИ лимфоузлов.

Показания к проведению УЗИ

УЗИ лимфоузлов какой-либо группы используется в диагностике многих заболеваний. Если появилась резкая болезненность в области лимфатического узла, он увеличился в размерах, стал более плотным или, наоборот, в нем при прощупывании ощущается жидкость, то необходим срочный врачебный осмотр. Кроме того, кожа над лимфоузлом может стать гиперемированной (красной), от него может быть видна красная или цианотичная (синюшная) дорожка, свидетельствующая о воспалении стенок лимфатического сосуда.

УЗИ лимфоузлов паховой области показано в основном при подозрении на лимфаденит, развившийся в результате мочеполовых инфекций. К ним относится прежде всего сифилис, хламидиоз, ВИЧ. Кроме того, УЗИ паха назначается при подозрении на онкологию, при вирусных, грибковых или бактериальных заболеваниях органов малого таза и нижних конечностей.

УЗИ лимфатических узлов шеи также назначается при их увеличении, которое происходит при различных болезнях. УЗИ шеи может дать ценную информацию при воспалении лимфоузла или поражении его опухолью или метастазом из других злокачественных очагов. УЗИ подчелюстных лимфоузлов или подмышечной области проводится при подозрении на инфекционный лимфаденит или новообразование.

Расшифровка результатов УЗИ лимфоузлов

Лимфатические узлы, в зависимости от расположения, могут быть разного размера. Паховая группа имеет величину с горошины, такую же – подчелюстные лимфоузлы, подмышечные – диаметром до 2 см. Форма всех лимфоузлов овальная или круглая. Консистенция в норме должна быть мягкой, а капсула узлов не должна срастаться с кожей и подкожной жировой клетчаткой.

При проведении УЗИ лимфоузлов по коже пациента, смазанной гелем, врач-диагност осуществляет датчиком движения над исследуемой областью. На экране монитора отображается размер и форма лимфатических узлов, состояние их паренхимы и капсулы. Если лимфоузел здоров, то врач видит ровные его очертания, без выступов или врастаний, капсула имеет одинаковую толщину, а лимфоидная ткань внутри ее однородна.

При наличии в лимфоузле патологических изменений размеры его обычно становятся больше, а капсула теряет ровные линии. Всевозможные кисты, абсцессы, скопления солей кальция (кальцинаты), разрастания опухолевой ткани приводят к резким отклонениям показателей эхогенности.

Ультразвуковое исследование лимфоузлов достаточно информативно, поэтому широко востребовано в диагностике. Вовремя проведенное, оно может помочь в назначении правильной терапии и сохранить здоровье.

В ходе сканирования можно оценить состояние шейных, подчелюстных, подмышечных, над- и подключичных, медиастинальных, абдоминальных лимфоузлов, узлов малого таза и пр. УЗИ лимфатических узловприменяется на начальном этапе диагностического поиска либо в качестве уточняющего исследования. Целью процедуры является постановка диагноза, проведение дифференциальной диагностики, оценка динамики заболевания на фоне терапевтических мероприятий, раннее выявление рецидивов в отдаленном периоде. В клинической практике сонографию обычно назначают при выявлении признаков локального воспаления, гиперплазии и уплотнения лимфоузлов неясного генеза в ходе внешнего осмотра, при жалобах пациента на боли в области их расположения. Основными показаниями к УЗИ лимфатических узлов являются подозрения на:

• Онкологическое поражение лимфоидной системы . Методику используют в ходе диагностики и дифференциальной диагностики лимфосаркомы и лимфогранулематоза , которые могут сопровождаться увеличением надключичных, шейных, абдоминальных, тазовых, паховых и медиастинальных лимфоузлов.
• Лимфогенные метастазы . Процедура дает возможность обнаружить признаки поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях разных органов и систем, в том числе – рака молочной железы , рака щитовидной железы и др. Оценка распространенности онкологического процесса позволяет определить тактику консервативной терапии, объем и необходимость хирургического вмешательства.
• Аутоиммунные заболевания . Сканирование выполняется при необходимости уточнить объем поражения различных групп лимфоузлов при саркоидозе , ревматоидном артрите и других аутоиммунных болезнях, провести дифференциальную диагностику с онкологическими и инфекционными патологиями.
• Инфекционно-воспалительные процессы . При подтвержденной специфической (сифилисе , туберкулезе) или неспецифической (например, хроническом тонзиллите) инфекции, гнойных поражениях различной локализации сонография обычно не проводится. Поводом для назначения манипуляции может стать сохранение признаков лимфаденита в течение 8 и более недель после исчезновения клинической симптоматики основного заболевания.

Противопоказания

Возрастные и соматические противопоказания к УЗИ лимфатических узлов отсутствуют. Метод не назначают при нарушении целостности кожи (ссадинах, ранах) и гнойничковых поражениях в зоне исследования. Причиной является необходимость нанесения специального геля на кожные покровы.

Методика проведения

Сонография поверхностных лимфатических узлов осуществляется без подготовки. При одновременном проведении сканирования глубоких лимфоузлов, УЗИ брюшной полости либо малого таза перед процедурой следует воздержаться от употребления продуктов, способствующих газообразованию. Объем исследования зависит от характера патологии. При злокачественных новообразованиях, локальных лимфоаденопатиях неясной этиологии обычно выполняют УЗИ лимфатических узлов определенного региона. При лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лимфолейкозах производят изучение узлов различных групп.

Больной освобождает исследуемую область тела от одежды и располагается на кушетке в положении, которое обеспечивает наилучшие условия для сканирования той или иной зоны. Врач наносит на УЗ-датчик специальный гель, улучшающий проводимость ультразвуковых сигналов, прикладывает датчик к коже и совершает плавные движения. Манипуляция абсолютно безболезненна, пациент ощущает только прикосновение датчика и попадание геля на кожу. Продолжительность процедуры определяется количеством групп изучаемых лимфоузлов. В процессе сонографии специалист уточняет локализацию, количество, форму, диаметр и особенности структуры лимфатических узлов, выявляет инфильтрацию близлежащих тканей.

Интерпретация результатов

Размер неизмененных лимфоузлов обычно не превышает 0,8-1 см, соотношение длины и толщины составляет не более 1:2. Контуры ровные, четкие, структура равномерная гиперэхогенная. Поражение лимфатических узлов может сопровождаться изменением их формы, увеличением размера, неровностью контуров, неоднородностью структуры, формированием пакетов или образованием конгломератов. Врач ультразвуковой диагностики описывает все обнаруженные изменения в заключении и передает документ больному или лечащему врачу. Заключение подготавливается в течение нескольких часов или суток в зависимости от загруженности специалиста.

Врач, проводящий исследование, не выставляет окончательный диагноз. Для уточнения дальнейшей тактики обследования и лечения следует обратиться к специалисту, выдавшему направление на сонографию. По результатам УЗИ лимфоузлов лечащий врач может установить диагноз, назначить другие диагностические процедуры (биопсию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, анализ на онкомаркеры и т. п.), выдать направление на госпитализацию или на консультации других специалистов.

УЗИ лимфоузлов — важный метод диагностики, который по состоянию данного периферического органа человеческого организма может рассказать о состоянии здоровья пациента. Увеличение лимфоузлов вызвано рядом заболеваний и патологий.

Лимфоузел — периферический орган большой лимфатической системы, основные задачи которого заключаются в поддержании иммунной системы и ее формировании, обеспечении защиты организма от проникновения вирусов и инфекций, поддержании нормального процесса обмена веществ. Лимфоузлы располагаются по всему телу: в подмышке, на шее, в паховой зоне, под коленками, в брюшной полости. Изменение узлов лимфатической системы, которое связано с патологическими процессами в организме, называется лимфаденит.

Их увеличение сигнализирует о заболеваниях тех органов, возле которых они расположены. У здорового человека узел плохо прощупывается и не выделяется на коже. При воспалительных процессах или развитии инфекционных возбудителей происходит увеличение периферических лимфоузлов. Они легко обнаруживаются при пальпации и проступают через кожу в виде небольшого бугорка. Единственный случай, когда увеличение лимфоузла не является патологией, — прорезывание молочных зубов у младенцев.

В зависимости от того, лимфоузлы какого вида увеличены, врач может поставить диагноз. Если изменения коснулись паховых узлов, это является признаком воспаления нижних конечностей и наличия фурункулов. Одновременное увеличение лимфоузлов в паху и не шее свидетельствует о развитии заболеваний, передающихся половым путем.

Когда и кому необходимо проходить исследование?

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов проводится при диагностировании различных заболеваний, которые могут сопровождаться развитием патологических процессов. УЗИ лимфатических узлов проводится для подтверждения первичного диагноза либо его опровержения. В зависимости от результатов УЗИ врач назначает курс лечения и имеет возможность отслеживать динамику воздействия медицинских препаратов. Исследование лимфоузлов на УЗИ проводится при следующих показаниях:

• болевой синдром в районе расположения узлов;
• асимметрия, увеличение, выпирание узла;
• исследование метастаз при онкологии;
• подозрение на онкологические новообразования;
• абсцесс;
• воспаления различной природы и места локализации;
• подвижность узлов.

УЗИ лимфатических узлов проводится при симптомах, которые могут свидетельствовать о наличии различных болезней (повышение температуры тела, частые головные боли, общая слабость и сонливость).

Бывают случаи, когда у человека отсутствуют тревожные признаки, но он случайно обнаруживает у себя увеличение шейных, паховых либо надключичных лимфоузлов. Данный признак требует немедленной диагностики, так как сами по себе, без причины узлы увеличиться не могут. В то же время некоторые заболевания на ранних стадиях развития проходят без ярко выраженной симптоматики. При деформации костей челюсти проводится УЗИ подчелюстных лимфоузлов. Обследование подмышечных лимфоузлов проводится после хирургического вмешательства при лечении мастэктомии.

Подготовка к процедуре и проведение

Диагностика состояния лимфоузлов ультразвуковой волной — один из самых простых и быстрых способов исследования. Специальная подготовка не требуется. Исключение — УЗИ забрюшинных лимфоузлов. Подготовка включает несколько мер, выполнение которых позволит увидеть полную картину состояния периферийного органа и поставить точный диагноз. В течение 3 дней до проведения УЗИ необходимо придерживаться специального рациона: исключить жирную, жареную пищу, газированные напитки, хлеб из ржаной муки, квас и алкоголь.

За день до процедуры необходимо очистить кишечник с помощью клизмы. На ужин рекомендовано выпить небольшое количество кефира. Заключение о необходимости сделать УЗИ делает лечащий врач.

Обследование проводится с помощью специального датчика. Пациент сидит на кушетке лицом к врачу если проводится УЗИ шейных лимфоузлов, либо лежит в случае необходимости просмотреть паховую, брюшную зону. На кожу наносится специальный гель, который выступает проводником для ультразвука. Во время процедуры пациент не испытывает никаких ощущений. Водя датчиком по коже, врач изучает показанный на экране монитора лимфоузел и записывает в специальную таблицу все необходимые параметры.

Перед проведением УЗИ лимфоузлов паховой области необходимо предварительно проконсультироваться с врачом-венерологом. Увеличение паховых узлов в большинстве случаев связано с возникновением заболеваний мочеполовой системы, которые передаются при незащищенном половом акте, или с наличием метастаз при онкологических опухолях.

Существует ряд противопоказаний, при которых процедура не проводится. УЗИ не рекомендуется делать женщинам во время беременности. При проведении УЗИ подмышечных лимфоузлов, необходимо убедиться в целостности кожного покрова. Если в подмышках присутствуют небольшие порезы, это будет влиять на достоверность результата. Категорически запрещено проводить процедуру при наличии заразных заболеваний (сифилис, лепра).

Если нет возможности провести УЗИ из-за противопоказаний, исследовать орган можно с помощью пальпации. Однако данный метод диагностики не дает точную картину, особенно если необходимо диагностировать наличие метастаз. Идя на ультразвуковое обследование, пациент с собой должен взять влажные или сухие салфетки, чтобы убрать с кожи остатки геля после процедуры.

Результаты обследования

Что показывает УЗИ лимфоузлов? Во время исследования врач смотрит на внешний вид лимфоузла, его контур, размер и однородность структуры. Какие-либо изменения и отклонения от показателей нормы являются признаком патологических процессов. С помощью УЗИ шейных узлов можно выявить ряд инфекционных и вирусных заболеваний органов верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит), воспаления уха, патологические процессы в костной ткани челюсти, зубов.

При увеличении лимфоузлов в паховой области диагностируются воспалительные процессы органов мочеполовой системы, вызванные проникновением в организм патологической микрофлоры инфекционной и вирусной природы. Подключичный лимфоузел, который увеличен в размерах или смещен в сторону, свидетельствует о наличии новообразований доброкачественного и злокачественного характера, присутствии метастаз.

Лимфоузлы брюшной полости изучаются с целью диагностирования заболеваний желудочно-кишечного тракта, абсцессов, воспалений, онкологической опухоли. Отхождения от нормы показателей узлов под коленками — признак патологии кровеносной системы нижних конечностей. Это важнейший метод диагностики при наличии раковых опухолей и их метастаз, которые могут распространиться по всему телу и спровоцировать увеличение лимфоузлов.

Точность результатов зависит от разных факторов. Если проводится исследование брюшной полости и не были проведены необходимые меры подготовки, результаты могут иметь значительную погрешность. Это же касается и проведения исследования на коже, которая имеет небольшие царапины и порезы.

Насколько точным будет ультразвуковое обследование, зависит от квалификации врача и качества оборудования. При необходимости уточнения диагноза проводятся дополнительные обследования — МРТ, КТ.

Обследование детей

При необходимости обращения к процедуре УЗИ у маленьких детей необходимо учитывать тот факт, что в данном случае показатели нормы будут иными. В лимфоузле маленького ребенка происходят процессы формирования, что влияет на его размер и структуру. У детей лимфоузлы всегда немного увеличены, и это не говорит о патологии. Связано это с несформированной иммунной системой.

Если размер узла не превышает 1 см, — не стоит беспокоиться. Такой показатель является нормальным. Узел, который имеет диаметр в 1,5 см, может быть признаком небольшого воспаления. Угрозу представляют узлы с диаметром в 2 см, что говорит о серьезных патологиях либо заболеваниях.

Чрезмерное увеличение лимфоузла на шее является признаком проблем со стороны иммунной системы, обширного кариеса, глазных заболеваний или аллергической реакции на укусы различных насекомых. У младенцев лимфоузлы увеличиваются в период прорезывания молочных зубов.

Врач, который проводит ультразвуковое обследование, не ставит диагноз. Его задача — изучение всех параметров и фиксирование результатов. По мере проведения процедуры диагност рассказывает пациенту, насколько показатели соответствуют норме. Заключение УЗИ расшифровывает лечащий врач, специализация которого соотносится с системой жизнеобеспечения, в которой находится исследуемый лимфоузел. Специалист, учитывая показания УЗИ лимфоузла и наличие определенной симптоматики, ставит точный диагноз.

УЗИ щитовидной железы имеет диагностическое значение при любых ее заболеваниях: диффузном или узловом зобе, раке щитовидной железы, гипер- и гипотиреозе, тиреоидите. Диагностика увеличения щитовидной железы в настоящее время основывается только на УЗИ, за исключением случаев загрудинного зоба, когда приходится выполнять сцинтиграфию щитовидной железы. УЗИ применяется и для выявления узлов в щитовидной железе, а сцинтиграфия служит лишь для оценки накопительной ее функции и выполняется только после того, как с помощью УЗИ были выявлены узлы в щитовидной железе.

УЗИ выполняют и для диагностики заболеваний околощитовидных желез: их аденомы в типичном месте УЗИ позволяет выявить почти в 90% случаев. Особенно важную роль УЗИ играет в диагностике персистирующего гиперпаратиреоза после открытой или малоинвазивной резекции аденом околощитовидных желез, давая возможность планировать дальнейшее лечение.

Для исследования щитовидной железы необходим датчик с рабочей частотой не менее 5 МГц, а для диагностики аденом околощитовидных желез или дифференцирования мелких кист в щитовидной железе от солидных узлов лучше использовать датчик с рабочей частотой 7 МГц и более. Ширина датчика должна составлять, по меньшей мере, 5 см, чтобы и при продольном сканировании изображение щитовидной железы получилось наиболее полным.

Обе доли щитовидной железы располагаются над яремной ямкой латеральнее трахеи и связаны друг с другом перешейком, расположенным на передней ее стенке. Щитовидная железа имеет также непостоянную пирамидальную долю – тяжистое образование из ткани щитовидной железы, которое располагается кпереди от трахеи и гортани и тянется до подъязычной кости. Спереди щитовидная железа прикрыта претрахеальными и грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Последние своими фасциями образуют часть поверхностного листка собственной фасции шеи, претрахеальные мышцы – часть среднего листка собственной фасции шеи. Дорсальнее расположена щитовидная железа, которая тесно связана с трахеей. Латеральнее обеих долей щитовидной железы проходят общие сонные артерии и внутренние яремные вены. Щитовидная железа состоит из фолликулов, сферических образований, которые выстланы однорядным эпителием из тироцитов и содержат коллоид. В фолликулах щитовидной железы из молекул-предшественников, которые связаны с тиреоглобулином, синтезируется тироксин (тетрайодтиронин, Т4). Тироксин накапливается также в связанной форме и выделяется в кровь по мере необходимости, содержание коллоида при этом уменьшается. В периферической крови в результате дейодирования тироксин превращается в биологически более активный гормон трийодтиронин (Т3). Фолликулы окружены богатой сосудами стромой, в которой имеются мелкие гнездные скопления так называемых парафолликулярных клеток (С-клетки). Эти нейроэндокринные клетки, которые отличаются от клеток щитовидной железы по эмбриональной закладке, продуцируют кальцитонин. Данный гормон вызывает быстрое снижение уровня кальция в крови. Полагают, что выделение кальцитонина помогает регулировать уровень кальция в крови, который резко возрастает после приема пищи.

Околощитовидные железы

На задней поверхности щитовидной железы расположены четыре эпителиальных тельца размером не больше рисового зерна – околощитовидные железы. Примерно в 10% случаев эти железы имеют аномальное расположение, особенно часто наблюдается эктопия каудальных околощитовидных желез. Это связано с их эмбриональной закладкой: краниальные околощитовидные железы происходят из четвертого жаберного кармана и, как правило, расположены в типичном месте, на уровне верхних полюсов долей щитовидной железы. Каудальные околощитовидные железы, как и тимус, происходят из третьего жаберного кармана и могут вместе с ним в процессе эмбрионального развития переместиться в грудную клетку или задержаться на этом пути на любом уровне. Наиболее часто, в том числе при локализации в средостении, область их расположения ограничена медиально пищеводом, латерально – общими сонными артериями и плечеголовным стволом. В 3-20% случаев, по данным литературы, околощитовидных желез бывает больше или меньше четырех.

Фолликулы щитовидной железы с содержащимся внутри них коллоидом при УЗИ рассеивают и отражают ультразвук. По этой причине паренхима щитовидной железы в норме – акустически плотная, однородная и напоминает по эхоструктуре «соль с перцем». Она всегда превышает по эхогенности мышцы. Если фолликулы небольшие и содержат мало коллоида, как, например, при иммунном гипертиреозе, рассеивание и отражение ультразвука паренхимой менее выражено и щитовидная железа гипоэхогенна. Доли щитовидной железы при поперечном сканировании имеют треугольную форму, при продольном - веретеновидную. Толщина перешейка составляет лишь несколько миллиметров, но на современном УЗ-аппарате его удается без труда различить между правой и левой долями щитовидной железы. Пирамидальную дольку, в отличие от перешейка, удается визуализировать исключительно редко. При иммунном гипертиреозе она, как и вся щитовидная железа, набухает, и ее можно увидеть при УЗИ спереди от трахеи и гортани.

Трахею удается визуализировать из-за наличия в ней воздуха и связанных с этим отраженных эхо-сигналов и акустической тени. При сканировании датчиком с высокой разрешающей способностью можно разглядеть и хрящи трахеи.

Околощитовидные железы в норме не визуализируются даже датчиком с высокой разрешающей способностью. Если же околощитовидные железы при УЗИ видны, как правило, это говорит об их увеличении.

На что обратить внимание?

Максимальный объем щитовидной железы:

у женщин составляет 15-20 мл;

у мужчин - 20-25 мл.

Размеры щитовидной железы определяют следующим образом: каждую ее долю приближенно принимают за эллипсоид, а объем рассчитывают, перемножая его длину, ширину и толщину.

Размерами перешейка при использовании этой формулы пренебрегают. Перешеек рассматривается как третья доля лишь тогда, когда в нем содержится узел. В этом случае объем перешейка считают равным половине объема доли. При таком подходе, однако, ошибка измерения может оказаться значительной. Патологическое уменьшение щитовидной железы наблюдается лишь при клинически проявленном гипотиреозе или тиреоидите.

Эхоструктура паренхимы щитовидной железы однородна и по акустической плотности превосходит грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Эти особенности имеют большое значение, так как, например, иммунный гипертиреоз и хронический тиреоидит часто сопровождаются снижением эхогенности щитовидной железы.

В паренхиме щитовидной железы не должно быть участков, отличающихся по акустической плотности от основной части щитовидной железы – узлов, кист или очагов обызвествления. Часто узлы изоэхогенны окружающей паренхиме, и распознать их можно лишь по окаймляющему ободку.

Околощитовидные железы в норме не визуализируются. Околощитовидные железы в норме располагаются на дорсальной стороне щитовидной железы или каудальнее ее нижнего полюса, напоминая падающие капли, в связи с чем, визуализация дорсокаудального контура щитовидной железы имеет большое значение.

В норме другие образования дорсальнее щитовидной железы не визуализируются, за исключением предпозвоночных мышц, гортаноглотки и пищевода.

Часто верхний полюс долей щитовидной железы заходит слишком высоко и достигает гортани. В таких случаях есть риск ошибочно принять его за грудино-ключично-сосцевидную мышцу и увеличенную околощитовидную железу.

Методика исследования

Положение пациента. Больной лежит на спине. Голова его несколько откинута назад и повернута в противоположную сторону (головной конец стола можно приспустить, а под плечи подложить небольшой валик).

Трудно проводить исследование долгое время, держа датчик на весу, так как от этого устает рука. Нельзя также опираться на датчик, так как это вызывает у пациента неприятные ощущения, а проводить сканирование, совсем не беспокоя больного, также невозможно. Поэтому лучше расположить свое предплечье на грудине больного. Чтобы обеспечить необходимое расстояние до щитовидной железы, больного просят взяться кистью руки за противоположное плечо. Предплечье больного, таким образом, становится опорой для руки специалиста УЗИ.

Поперечное сканирование щитовидной железы.

При поперечном сканировании проще всего найти щитовидную железу, ориентируясь на трахею (срединное поперечное сканирование). Датчик располагают, слегка отступив от яремной ямки кверху.

Для раздельного исследования каждой доли щитовидной железы датчик сдвигают в сторону.

Начальный отдел пищевода начинающие специалисты нередко ошибочно принимают за узел щитовидной или аденому околощитовидной железы.

Общая сонная артерия при поперечном сканировании всегда имеет круглую форму, толстую и акустически плотную стенку. Внутренняя яремная вена имеет тонкую стенку, а при поперечном сканировании - форму треугольника, запятой или щели, так как легко сдавливается датчиком. Гели попросить больного натужиться, просвет вены расправляется и увеличивается.

Доли щитовидной железы удается лучше визуализировать, если больной не только запрокидывает голову, но и поворачивает ее слегка (на 20°) в противоположную сторону. При расположении щитовидной железы за грудиной в верхнем средостении датчик следует по возможности завести за медиальный конец ключицы и направить ретростернально.

Продольное сканирование щитовидной железы.

Для правильной ориентировки в анатомии при продольном сканировании важно направить датчик по продольной оси долей щитовидной железы. Эта ось проходит вдоль сонной артерии и идет снизу и медиально вверх и латерально в косом направлении. Поэтому продольное сканирование щитовидной железы начинают, располагая датчик не по срединной линии тела, а вдоль шейных сосудов. Датчик следует расположить вдоль общей сонной артерии, ориентируясь при этом на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и несколько повернуть его так, чтобы он совпал по направлению с осью артерии.

Если из этого положения датчик сместить параллельно в медиальную сторону, то в промежутке между общей сонной артерией и трахеей удается увидеть долю щитовидной железы.

Перешеек исследуют при срединном положении датчика над трахеей.

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

Датчик при продольном сканировании излишне наклонен в краниальном направлении. Этой ошибки можно избежать, если сначала приложить датчик к ключице.

Датчик при продольном сканировании не ориентирован по длинной оси доли щитовидной железы. Это приводит не только к нечеткости получаемой картины, но и к неточному определению продольного размера.

Недостаточно тщательно исследован нижний полюс доли щитовидной железы и зона, расположенная непосредственно каудальнее. Нижняя пара околощитовидных желез иногда располагается не сразу за нижними полюсами долей щитовидной железы, а каудальнее их.

Перешеек часто оказывается неисследованным, хотя узлы могут располагаться и в нем.

Мягкие ткани шеи (лимфоузлы шеи)

УЗИ шейных лимфоузлов выполняют для уточнения причины их уплотнения (исследование, ориентированное на симптомы), для определения стадии опухоли головы и шеи, а также в качестве контрольного исследования после лечения опухоли. С помощью УЗИ молочной железы, выполняемого в связи с жалобами пациентки или по поводу пальпируемых очаговых изменений, можно быстро выяснить, является ли пальпируемое объемное образование опухолью, лимфоузлом, увеличившимся в результате реактивного воспаления, или абсцессом, и нужно ли выполнить биопсию. При этом можно ориентироваться на УЗ-морфологические изменения в молочной железе. Иначе обстоят дела при выполнении УЗИ с целью уточнения стадии опухоли или контроля полноты ее удаления. С одной стороны, УЗИ позволяет выявить рецидив опухоли или ее метастазы до того, как они станут доступны пальпации. С другой стороны, в этом случае диагностическая ценность УЗИ ограниченна, так как в лимфоузле нормальных размеров уже могут быть мелкие метастазы; в то же время, при реактивном воспалении лимфоузел может увеличиться до размеров, которые характерны для метастатического поражения. Однако УЗИ области шеи при достаточном опыте врача по чувствительности и специфичности не уступает другим методам визуализации, в частности МРТ и КТ, и может даже превосходить их.

Лимфоузлы и лимфатические сосуды области головы и шеи образуют сложное сплетение, по которому лимфа достигает венозного угла - места слияния подключичной и внутренней яремной вен, причем правый лимфатический проток дренирует лимфу из правой половины головы, правой руки и правого плечевого пояса. В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток, в который втекает лимфа из яремного и подключичного лимфатических стволов. Таким образом, грудной лимфатический проток дренирует лимфу не только из левой половины головы и шеи и левой руки, но также из всей части тела ниже плечевого пояса. Для лимфоузлов и бассейнов шеи предложен целый ряд классификаций. По наиболее простой из них лимфоузлы делятся соответственно анатомическим областям, которые можно определить по видимым или пальпируемым границам и которые описываются в данной главе. Наряду с этим, существует классификация лимфоузлов по группам, которая имеет большое значение при уточнении стадии злокачественной лимфомы. Далеко не последнюю роль играет также классификация лимфоузлов по уровням, которая практична и основана на анатомических особенностях лимфатических бассейнов. Радикальная шейная лимфодиссекция, в классическом ее понимании представляющая собой иссечение на одной стороне всех шейных лимфоузлов единым блоком вместе с первичной опухолью, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной веной, при удалении нескольких опухолей уступает место менее травматичным и поэтому менее сложным тканесберегающим резекциям. Такие резекции ограничиваются, в соответствии со стандартами, лишь отдельными уровнями. В каких пределах следует проводить резекцию, зависит от локализации первичной опухоли и от определенной до операции стадии опухолевого процесса. При диагностике онкологических поражений лимфоузлов головы и шеи следует согласовать используемую классификацию со смежными специалистами.

Лимфоузел имеет овальную или удлиненную форму. Он состоит из паренхимы лимфоузла (коркового вещества), которая заключена в фиброзную капсулу и пронизана соединительнотканными трабекулами, синусов и лимфатических фолликулов. Афферентные лимфатические сосуды проникают через капсулу, эфферентные – выходят из лимфоузла в области его ворот.

• общая сонная артерия с отходящими от нее ветвями и внутренняя яремная вена;

  щитовидная железа;

  грудино-ключично-сосцевидная мышца;

  передняя лестничная мышца;

  трапециевидная мышца;

  подчелюстная и околоушная слюнные железы;

  ключица и нижняя челюсть.

Неизмененный лимфоузел относительно мал и на эхограммах обычно не виден. Если лимфоузел при УЗИ можно различить, то это говорит о его реактивном воспалении, которое из практических соображений считается нормой. Размеры лимфоузлов отличаются значительной вариабельностью. Они имеют удлиненную форму. Паренхима лимфоузлов однородна и гипоэхогенна. Ворота лимфоузла на эхограмме соответствуют гиперэхогенной центральной его части. УЗ-изображение лимфоузлов зависит от анатомической области, в которой они расположены. В области шеи лимфоузлы обычно мелкие и при УЗИ дифференцируются с трудом, так как з их структуре доминирует паренхима. В подмышечной или паховой области у лимфоузлов хорошо выражены ворота, а окружающий их поясок паренхимы имеет толщину лишь несколько миллиметров.

Мышцы при УЗИ гипоэхогенны, при продольном сканировании имеют волокнистую структуру. Хрящевые кольца трахеи гипоэхогенны; воздух в просвете трахеи вызывает тотальное отражение УЗ-сигналов (возможно появление реверберационных артефактов в просвете трахеи). Щитовидная железа, а также слюнные железы имеют гиперэхогенную структуру.

Приведенные ниже критерии служат в основном для дифференцирования доброкачественных опухолей от злокачественных.

Поперечный размер <10 мм: продольный размер лимфоузла в качестве критерия не используется, так как он слишком вариабелен.

Лимфоузлы с реактивными изменениями, особенно подчелюстные и зачелюстные, иногда имеют толщину более 10 мм. Это связано с тем, что полости носа и рта, как и зев, являются входными воротами для патогенных возбудителей, часто вызывающих инфекцию, которая вследствие выполнения лимфоузлами барьерной функции обычно протекает скрыто. Размеры лимфоузлов, которые расположены в нижней части шеи, обычно меньше, так как реактивные изменения в них наблюдаются реже и выражены слабее.

Овальная форма, отношение продольного размера к поперечному >2.

Эти критерии более информативны для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, чем один лишь поперечный размер лимфоузла. Шаровидный лимфоузел вызывает подозрение на злокачественную опухоль или, чаще, метастаз.

Однородная гппоэхогенная паренхима и гиперэхогенная центральная часть.

Принято считать, что метастазы гипоэхогенны. Повышенная эхогенность, неоднородность структуры лимфоузла, а также наличие очагов обызвествления говорят о возможном злокачественном процессе. Анэхогенные участки в лимфоузле свидетельствуют о метастазах и возможном некрозе пораженной ткани узла, но могут быть также признаком абсцедирующего бактериального или туберкулезного лимфаденита. Лимфоузлы при злокачественных лимфомах обычно гипоэхогенны, а могут быть практически анэхогенными («псевдокиста»). В подмышечной или паховой области, где паренхимы в лимфоузлах мало, даже однородное их увеличение считается признаком патологии.

Гладкие контуры.

Любая неровность контуров лимфоузла является признаком патологии и может быть обусловлена опухолевым поражением или инфекцией.

Положение пациента. Исследование проводят в положении больного на спине, под которую подкладывают валик так, чтобы отвести голову назад. При сканировании больного просят слегка повернуть голову в противоположную сторону (на 10-20°), несколько больше - при сканировании бокового треугольника шеи.

Методика исследования

Анатомические области, сначала исследуют в поперечном направлении, а затем в продольном.

Датчик располагают поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При продольном сканировании на эхограмме через равные интервалы появляются эхо-сигналы от поперечных отростков шейных позвонков.

Боковой треугольник шеи.

Исследованию подлежит также вся область, расположенная между ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную сканируемой.

Подчелюстная и зачелюстная область.

Датчик располагают под нижней челюстью (в подчелюстной области), слегка направляя его краниально. При сканировании охватывают угол нижней челюсти (зачелюстная область).

Яремная ямка и претрахеальная область.

Датчик располагают по срединной линии тела в поперечном направлении над яремной ямкой. Иногда из-за сухожилий мышц датчик неплотно прилежит к коже. Исследовать нужно всю область до гортани.

Продольное сканирование производят датчиком, расположенным вдоль трахеи.

Надключичная область.

Датчик располагают непосредственно над ключицей и сильно поворачивают в каудальном направлении, чтобы он был нацелен на грудную полость.

Паратрахеальная область (у пациентов без щитовидной железы).

Датчик располагают так, чтобы охватить УЗ-лучом половину трахеи. Сканируют всю паратрахеальную область до гортани. У больных, которым была выполнена тиреоидэктомия, общие сонные артерии прилежат непосредственно к трахее. Если артерия отклонена от нормального положения, обычно это говорит о рецидиве опухоли.