Второе межреберье между какими ребрами. Клиническая анатомия межреберных промежутков и плевры
Топография межреберий:
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы , пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее -- артерия, а еще ниже -- нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние -- от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.
Следующий слой грудной стенки -- внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.
Показания : колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.
Обезболивание : операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.
Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.
В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа -- передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое--восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят в четвертом--пятом межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.
Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее
ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.
Грудь
сложная область тела человека, содержащая в себе жизненно важные органы: сердце и легкие.
Верхняя граница груди определяется линией, проведенной по верхнему краю яремной вырезки, ключицам, плечевым отросткам лопаток и остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница представлена линией, проходящей от мечевидного отростка грудины, по реберным дугам, по свободным краям X-XII ребер и остистому отростку XII грудного позвонка. От верхних конечностей грудь отделена по дельтовидным бороздам спереди, и по медиальному краю дельтовидной мышцы сзади.
Границы грудной полости не соответствуют границам грудной клетки, поскольку купол плевры правого и левого легкого выступает выше ключиц на 2-3 см., а 2 купола диафрагмы расположены на уровне IV и V грудных позвонков.
Яремная вырезка проецируется на нижний край II грудного позвонка. Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.
Для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку используют линии:
Переднюю срединную линию,
Стернальную линию,
Парастернаьную линию,
Среднеключичную линию,
Переднюю подмышечную линию,
Среднюю подмышечную линию,
Заднюю подмышечную линию,
Лопаточную линию,
Околопозвоночную линию,
Позвоночная линия,
Задняя срединная линия
Слои грудной стенки:
Кожа, подкожная жировая клетчатка,
Поверхностная фасция, которая образует фасциальный футляр для молочной железы, отдает также перегородки из заднего листка к переднему, образуя 15-20 долек.
Собственная фасция груди, которая образует фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц на передней поверхности груди. На задней поверхности груди собственная фасция делится на два листка и образует фасциальные футляры для широчайшей и мышцы спины и нижней части трапециевидной мышцы. А глубокий листок собственной фасции ограничивает косто-фиброзные ложа лопатки с лежащими в них мышцами, сосудами и нервами, а также образует футляры для большой и малой ромбовидных мышц спины и мышцы, поднимающей лопатку.
Большая грудная мышца
Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство,
Малая грудная мышца,
Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство,
Передняя зубчатая мышца.
Ребра с наружными и внутренними межреберными мышцами,
Внутригрудная фасция
Предплевральная жировая клетчатка,
Париетальная плевра.
Ограничивается:
ребрами сверху и снизу,
наружной межреберной мышцей снаружи
внутренней межреберной мышцей внутри
При этом взаиморасположение мышц неодинаково на протяжении всего промежутка от позвоночных линий и до стернальных линий. По задней поверхности внутренние грудные мышцы не доходят до позвоночной линии, и таким образом остается зазор между мышцами. А спереди на уровне реберных хрящей мышцы представлены апоневротической пластинкой, плотно фиксированной к грудине.
В межреберных промежутках расположены межреберные сосудисто-нервные пучки, представленные межреберными артериями, межреберными венами и межреберными нервами.
Имеются передние и задние межреберные артерии. Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые в свою очередь являются ветвями подключичных артерий. Задние межреберные артерии являются ветвями грудного отдела аорты.
Таким образом, формируется артериальное кольцо , наличие которого несет в себе как пользу, так и опасность.
«+» такой анатомии заключается в наличии анастомозов между двумя магистральными источниками кровообращения, что обеспечивает адекватное кровоснабжение межреберных мышц, ответственных за наше дыхание даже в случае окклюзии одного из магистральных источников.
«-» в том, что при ранении межреберных артерий объем кровопотери увеличивается вдвое!!!
Межреберные вены соответственно артериям бывают верхние, нижние, передние и задние. Опять же основными будут передние и задние. Из передних межреберных артерий кровь оттекает в передние грудные вены. А из задних межреберных вен кровь отекает слева в полунепарную вену, а справа в непарную вену.
Межреберные нервы являются ветвями симпатического ствола.
Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в борозде ребра, при этом если рассматривать сверху вниз, то выше всех лежит вена, под ней артерия, а ниже артерии – нерв.
Однако, СНП располагается в борозде не на всем протяжении межреберья, а только до среднеподмышечной линии, медиальней которой сосудисто-нервный пучок выходит из борозды.
Таким образом, указанные топографо-анатомические особенности расположения СНП обусловили определенные правила выполнения пункции плевральной полости.
Обсуждено
На заседании кафедры
«___» ______________2008
Протокол №_____________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для проведения практических занятий со студентами III курса ФПИГ
По оперативной хирургии и топографической анатомии.
ТЕМА: Топография груди (thorax). Стенки грудной полости (cavum thoracalis): внешние ориентиры, проекции, слои и фасциально-клетчаточные (fascio-cellulosae) пространства (spatium). Межреберные (intercostalis) промежутки: топография межреберных (intercostalis) сосудисто-нервных пучков и внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna). Молочная железа (glandula mammae): кровоснабжение, иннервация, особенности лимфооттока, как путей метастазирования рака органа. Грудная полость(cavum thoracalis): плевра, ее отделы, границы и синусы. Легкие: (pulmon) зоны, сегменты и топография корней (radix) правого (dextra) и левого (sinistra) легкого (pulmon). Хирургическая анатомия диафрагмы (diaphragma): проходящие через нее топографо-анатомические образования, слабые места. Топография средостения (mediastinum): классификации, хирургическая анатомия верхнего (superior), переднего (anterior) и среднего (media) средостений (mediastinum) - фасций (fascii) и клетчаточных пространств (spatium cellulosae), сердца (cor) с перикардом (pericard), дуги аорты (arcus aorticus) и ее ветвей (rami), артериальной связки (ligamentum arteriosum), верхней полой вены (v.cava superior), экстракардиальных нервных сплетений. Топография трахеи, лимфатических узлов, диафрагмальных нервов (n.phrenicus) и перикардиально-диафрагмальных сосудов (pericardiaco-phrenica). Топография заднего (posterior) средостения (mediastinum): нисходящая аорта (aorta descendens), непарная и полунепарная вены (v.v,azygos et hemiazygos), грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), пищевод (oesophageus), блуждающие нервы (n.vagus), пограничный симпатический ствол (truncus sympaticus) и чревные нервы (n.n.splanchnici mayor et minor).
Самостоятельно студенты должны изучить особенности топографической анатомии органов грудной клетки у пожилых людей.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ОТВЕТА.
1. Стенки грудной полости (cavum thoracalis).
2. Топография межреберных (intercostalis) сосудисто-нервных пучков.
3. Топография внутренних грудных сосудов (vasa thoracica interna).
4. Топография молочной железы (glandula mammae).
5. Плевра, ее отделы, границы и синусы (pleura, pars, recessus pleuralis).
6. Топография легких (pulmon): зоны, сегменты и топография корней (radix pulmon).
7. Хирургическая анатомия диафрагмы (diaphragma).
8. Топография средостения (mediastinum): верхнего (superior), переднего (anterior) и среднего (media).
9. Хирургическая анатомия сердца (cor) с перикардом (pericard).
10. Топография аорты (arcus aorticus) и ее ветвей (rami).
11. Топография верхней полой вены (v.cava superior) и непарной и полунепарной вен (v.v,azygos et hemiazygos).
12. Топография трахеи, диафрагмальных нервов (n.phrenicus) и перикардиально-диафрагмальных сосудов (pericardiaco-phrenica).
13. Топография нисходящей аорты (aorta descendens), грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) и пограничного симпатического ствола (truncus sympaticus).
14. Хирургическая анатомия пищевода (oesophageus), блуждающих нервов (n.vagus).
15. Аппарат искусственного кровообращения.
II. Найти и уметь показать на трупе и скелете:
1. Сердце, легкие и его корни, трахею, пищевод и диафрагму (cor, pulmon et radix pulmonaris, traphea, oesophageus et diaphragma).
2. Средостение (mediastinum): верхнее, переднее, среднее и заднее (superior, anterior, media et posterior).
3. Дугу аорты и ее ветви (arcus aorticus et rami).
4. Перикард и его синусы (pericardii et recessus pericardialis).
5. Париетальную плевру и ее синусы (pleura parietalis et recessus pleuralis).
6. Верхнюю полую вену (v.cava superior) и образующие ее v.v.brachiocephalicae.
7. Грудину, ключицы, ребра, борозды и головки ребер (sternum, claviculae, costae, sulcus costae, caput costae).
8. Диафрагму (diaphragma) и топографо-анатомические образования, проходящие через нее.
III. Уметь объяснить:
1. Нарисовать условные линии.
2. Образование зон легкого.
3. Что такое сегмент легкого.
4. Кровоснабжение молочной железы.
5. Какая фасция образует капсулу для молочной железы.
6. Лимфоотток от молочной железы, как возможный путь метастазирования опухоли ее.
7. Границы средостений (верхнего, переднего, среднего и заднего).
8. Образование синусов плевры и перикарда.
9. Границы плевры: верхние, передние, нижние и задние.
10. Почему пункцию плевральной полости осуществляют по верхнему краю нижележащего ребра?
11. Какой синус перикарда пунктируется.
12. В каком синусе плевры скапливается патологическая жидкость.
13. Почему при бужировании пищевода при его стенозе можно повредить левое предсердие.
14. Топографию межреберного сосудисто-нервного пучка.
15. Значение отклонений пищевода (oesophageus) для хирургического доступа к органу.
16. Значение слабых мест диафрагмы (diaphragma).
17. Какие топографо-анатомические образования проходят через диафрагму (diaphragma).
ВОПРОСЫ.
Условные линии.
На грудной стенке проводятся условные линии , чтобы определить проекции органов грудной и брюшной полостей.
Linia mediana anterior (передняя срединная линия) проводится от середины яремной вырезки, по середине грудины (sternum), через пупок (umbilicalis) - к симфизу (symphisis).
Linia sterna is dextra et sinistra (правая и левая грудинные или стернальные линии) проводятся по правому или левому краю грудины (sternum).
Linia parasternalis dextra et sinistra (правая и левая окологрудинные линии) проводятся по середине расстояния между грудиной (sternum) и средне-ключичной линией (linia medio-clavicularis).
Linia medioclavicularis dextra et sinistra (правая и левая средне-ключичные линии) проводятся по середине ключицы (clavicula).
Linia axillaris anterior dextra et sinistra (правая и левая передние подмышечные линии) проводятся книзу (inferior) от переднего края (margo anterior) подмышечной ямки (fossa axillaris).
Linia axillaris media dextra et sinistra (правая и левая средние подмышечные линии) проводятся книзу (inferior) от середины (media) подмышечной ямки (fossa axillaris).
Linia axillaris posterior dextra et sinistra (правая и левая задние подмышечные линии) проводятся по заднему краю (margo posterior) подмышечной ямки (fossa axillaris).
Linia scapularis dextra et sinistra (правая и левая лопаточные линии) проводятся через нижний угол лопатки (angulus inferior scapulae), при опущенной руке.
Linia paravertebralis dextra et sinistra (правая и левая околопозвоночные или паравертебральные линии) проводятся по середине расстояния между позвоночной (linia vertebralis) и лопаточной (linia scapularis) линиями.
Linia vertebralis dextra et sinistra (правая и левая позвоночные или вертебральные линии) проводятся через поперечные отростки позвонков (processus transversus vertebrae).
Linia mediana posterior (задняя срединная линия) проводится по остистым отросткам позвонков (processus spinosus vertebrae).
Топография межреберных промежутков.
Межреберные промежутки выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi et interni), кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами и лимфатическими узлами.
M. m.intercostalis externi выполняют не весь межреберный промежуток, они доходят до реберных хрящей. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы заменены наружной межреберной мембраной (membrane intercostalis externi).
M. m.intercostalis interni также выполняют не весь межреберный промежуток. Спереди (anterior) они доходят до грудины (sternum), а сзади (posterior) достигают реберных углов (angulus costae).
Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной перепонкой (membrane intercostalis interna). Таким образом, кзади от углов ребер межреберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт мышцами, его отделяет от париетальной плевры только тонкая межреберная мембрана и внутригрудная фасция. Поэтому при воспалительных заболеваниях плевры в патологический процесс могут вовлекаться межреберные нервы с возникновением межреберной невралгии.
Ниже третьего ребра внутреннюю поверхность грудной клетки выстилает поперечная мышца груди (m.transversus thoracis). Глубже этой мышцы залегает внутригрудная фасция (f.endothoracica).
Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в костно-фиброзном влагалище, образованном:
· сверху (superior) – реберной бороздой на нижнем крае ребра (sulcus costalis, margo inferior
· спереди (anterior) – наружными межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi);
· сзади (posterior) – внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis interni).
В состав межреберного сосудисто-нервного пучка входят:
* передняя и задняя межреберные вены (vena intercostalis anterior et posterior), образующие единое
венозное кольцо;
*передняя и задняя межреберные артерии (arteria intercostalis anterior et posterior), образующие
единое артериальное кольцо;
* межреберный нерв (n. intercostalis).
При этом сверху вниз элементы сосудисто-нервного пучка располагаются следующим образом: вена, артерия и нерв (vena, arteria, nervus).
Межреберные вены и артерии прикрыты ребром, а нерв выходит из под нижнего края ребра (margo inferior costae). По этой причине пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) всегда осуществляют по верхнему краю (margo superior) ниже лежащего ребра, чтобы не повредить межреберный нерв (n. intercostalis).
Межреберные нервы (n. intercostalis) являются спинальными нервами.
Передние межреберные артерии (arteria intercostalis anterior) являются ветвями внутренней грудной артерии (a.thoracica interna).
Задние межреберные артерии (arteria intercostalis posterior) являются ветвями грудной аорты (aorta thoracica), за исключением двух первых, a.a. intercostalis suprema, отходящих от truncus costaecervicalis из a.subclavia.
Передние межреберные вены вливаются во внутренние грудные вены (v.thoracica interna), а задние межреберные вены – в непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены (v.v.azygos, hemyazygos et hemyazygos accessoria).
В связи с тем, что передние и задние межреберные артерии образуют единое кольцо, повреждение артерии приведет к сильному кровотечению из обоих концов сосуда. Кровотечение будет массивным, так как фасциальное влагалище межреберных сосудов прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, поэтому сосуды не спадаются («зияют») и обильно кровят.
Такое кровотечение трудно остановить, при этом перевязка сосудов не остановит кровотечение (лигатура соскользнет из-за связи адвентиции сосудов с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц), поэтому применяют только прошивание сосудов.
Кпереди от средней подмышечной артерии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из под края ребра и располагается в межмышечной клетчатке между ребрами (costar). Поэтому, чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок, пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) выполняют между лопаточной и средней подмышечной линиями (linia scapularis et linia axillaris media) в VII – VIII межреберьях.
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | |
В обсуждении одного из постов возник такой оффтоповый вопрос: "Как развенчать городскую легенду о том, что у мужчин на одно ребро меньше, чем у женщин?". Мне эта проблема показалась достаточно интересной, тем более, что про городские медицинские легенды я в своё время писал.
Есть два варианта.
Первый : берем учебник анатомиии и находим соответствующий рисунок, считаем рёбра.
С другой стороны, осталось непонятным - чьи ребра-то считали, мужские или женские? Мало ли, что в учебнике написано, что количество ребер - 12 пар, что иногда даже бывает 13-я дополнительная пара, что 10 первых пар крепятся к позвонкам и грудине, а нижние ребра - только к позвонкам...
В этом случае нам потребуется второй вариант : рентгенограмма. Её-то делают живым людям. В основном... Причем в инете можно найти как женские снимки (с сиськами), так и мужские (без оных).
Женская рентгенограмма, стрелки указывают на задние дуги соответствующих рёбер:
Мужская рентгенограмма, стрелками указаны задние и передние дуги 1-3 рёбер, цифры с 4 по 12 проставлены на задних дугах соответствующих рёбер:
Пояснительный вид сзади на скелетике:
Рёбра всегда считаются сверху, то есть сначала нужно найти первое ребро, а потом уже до него досчитать до интересующего нас места. По крайней мере нас так учили.
Но отыскать первое ребро - самая большая засада. Чаще всего за него принимают ключицу, причем на моих глазах эту ошибку делали не только студенты/курсанты, но и вполне себе врачи. На второй рентгенограмме, чтобы не путаться, ключица обозначена буквой "С" - clavicula, лат.
Задняя дуга рёбер видна лучше, чем передняя, что объясняется достаточно просто - задняя дуга целиком костная, передняя в значительной части - хрящ. Обратите внимание на еще одну засаду - толкучку в районе 1, 2 и 3 рёбер. Это связано с разными углами наклона и особенностями проецирования всего этого объемного безобразия на плоскость.
Пересчет ребёр не оставляет сомнений в том, что и на первом снимке, и на втором их ровно 24 штуки. И, как я уже упоминал, их может быть больше.
Впрочем, может быть и меньше. Но только у женщин. И только после специального хирургического вмешательства по удалению 12-й пары (а некоторые особо одаренные и 11-ю удаляют). Для чего? А для осиной талии... Рискну предположить, что именно из удаленных рёбер делают тех самых блондинок из анекдотов, у которых мозг только костный. В рёбрах он есть.
З.Ы. Ежели чего пропустил или упустил, рентгенологи, поправляйте
Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.
Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.
Подвижность легочного края 6 см.
Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония не определяется.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.
Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.
Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.
Органы пищеварения:
Полость рта санирована.
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.
Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см,
косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 6 см, поперечный - 4 см.
Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.
Стул частый, жидкий, что больной связывает с приемом слабительного.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не перкутируется.
Мочеточниковые точки безболезненны.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы - присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
Предварительный диагноз:
С учетом жалоб на:
Частый болезненный стул с примесью крови
Слабость
Анамнеза болезни:
Обследование в больнице №30 и исключение острой дизентерии
Данных объективного исследования:
При ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.
Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие заболевания:
Стенокардия 2 ф.кл.
Гипертоническая болезнь 2 стадии