Введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов. Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и иммуноглобулинов Что такое лечебная сыворотка

библиографическое описание:
О смертельных исходах при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки / Бронштейн Е.3., Гольдина Б.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 45-47.

html код:
/ Бронштейн Е.3., Гольдина Б.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 45-47.

код для вставки на форум:
О смертельных исходах при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки / Бронштейн Е.3., Гольдина Б.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 45-47.

wiki:
/ Бронштейн Е.3., Гольдина Б.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 45-47.

Серо- и вакцинопрофилактика играют огромную роль в предотвращении или облегчении течения ряда инфекционных заболеваний.

Следует, однако, учитывать, что введение сывороток и вакцин, как идомленность о них необходима каждому медицинскому работнику.

Известно, что применение сывороток может вызвать сывороточную болезнь; меры предупреждения и лечения этого осложнения достаточно разработаны.

В редких случаях в связи с введением сывороток и вакцин наблюдаются смертельные исходы.

В литературе описаны случаи анафилаксии после предохранительной прививки против скарлатины, а также после введения дифтерийного токсина с антитоксином; имеются сообщения о летальных исходах после антирабичеоких прививок и т. д.

Благодаря серопрофилактике столбняка заболеваемость им значительно снизилась. Однако при введении противостолбнячной сыворотки у многих людей возникают осложнения, наиболее частым из которых является местная реакция (по данным П. Л. Исаева, она наблюдается в 75% случаев).

В возникновении осложнений имеет значение аллергия. Некоторые авторы придают значение также неправильной технике введения и свойствам самой сыворотки (повышение ее активности).

В отечественной литературе мы не нашли описания случаев анафилактического шока со смертельным исходом при введении противостолбнячной сыворотки. О нескольких случаях внезапной смерти при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки сообщают Вене и Страссман.

В нашей практике встретилось три случая смерти детей после введения противостолбнячной сыворотки.

Вите Р. , 4 лет, по поводу ушибленной раны головы размером 1X0,8 см в поликлинике была введена противостолбнячная сыворотка в количестве 0,5 мл (750 АЕ).

Как после травмы, так и в момент введения сыворотки состояние ребенка было хорошим.

Через 20 минут после введения (по дороге домой) ребенок стал жаловаться на боли в животе; развилась синюха, мальчик потерял сознание и вновь был доставлен в поликлинику, где ему ввели камфару и кофеин, дали дышать кислородом. В больницу ребенок был доставлен в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с цианозом конечностей, с затрудненным дыханием. В отделении ему ввели глюкозу (внутривенно), сернокислую магнезию, витамин К и дали кислород. Было обращено внимание на наличие багровых пятен, которые появились вначале на левой стопе, затем симметрично на правой (с пузырем). После консервативного лечения пульс стал удовлетворительного наполнения, цианоз исчез.

Через 8 часов температура повысилась до 39,7°; под лечебным воздействие» она понизилась.

В дальнейшем состояние ребенка менялось - появлялось и исчезало двигательное беспокойство, пульс был удовлетворительного наполнения. Через 11 часов после введения сыворотки наступила внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности, восстановить которую не удалось.

Из анамнеза известно, что ребенку делали профилактические прививки против оспы и дифтерии, реакция была обычная. Мальчик часто болел катаром верхних дыхательных путей и ангинами, при лечении назначались сульфамидные препараты и антибиотики, в частности пенициллин, применение последнего сопровождалось кожными высыпаниями.

При судебномедицинском исследовании трупа на коже лба, у края волос, обнаружена ушибленая рана размером 1X0,8 см; резкий цианоз слизистых оболочек. На левом плече 5 точечных следов от уколов иглой шприца без местной реакции; установить, какой был след. от введения противостолбнячной сыворотки, не представлялось возможным. На наружной поверхности обеих голеней, в нижней трети, в области лодыжек, имелись синеватые пятна, в центре которых эпидермис был слегка приподнят, образуя пузыри.

В мягких тканях головы (соответственно кожной ране) повреждений не было. Обнаружены резкое полнокровие и отек мозгового вещества; резкое вздутие легких; полнокровие внутренних органов; мелкоточенные кровоизлияния под плеврой, эпикардом, в слизистой оболочке почечных лоханок; имелись кровоизлияния в жировую клетчатку и под капсулу надпочечников.

При гистологическом исследовании установлены резко выраженная эмфизема; отек мягкой мозговой оболочки; перицеллюлярный и периваскулярный отек в веществе головного мозга; кровоизлияния в мозговом слое надпочечников и в околонадпочечниковой клетчатке.

Ребенку М. , 3 лет, по поводу небольшой кожной раны I пальца стопы было введено 0,5 мл (750 АЕ) противостолбнячной сыворотки.

Через 2 часа при явлениях падения сердечной деятельности и дыхания мальчик, умер.

Из анамнеза известно, что ребенок часто болел бронхитом, воспалением легких; его лечили переливанием крови. Получал прививки против оспы и дифтерии.

При наружном осмотре трупа на I пальце левой стопы обнаружена кожная лоскутная рана размером 1X1 см. На левом плече - следы от уколов иглой шприца (без кожной реакции). При вскрытии трупа установлены резкое вздутие легких; мелкоточечные кровоизлияния под плеврой; полнокровие внутренних органов; отек мозга.

При гистологическом исследовании обнаружены эмфизема легких, отек и полнокровие мозга, почек, легких; периваскулярный отек в печени.

Ребенку Б. , 10 лет, по поводу поверхностной раны волосистой части головы было введено 0,4 мл противостолбнячной сыворотки. Через 5 минут после введения он умер.

Из анамнеза известно, что мальчик с 1 года 2 месяцев страдает бронхиальной астмой, с 7-летнего возраста болен сахарным диабетом. В раннем детском возрасте отмечался эксудативный диатез.

При судебномедицинском исследовании трупа обнаружены поверхностная линейная рана 1X0,2 см в теменной области; резко выраженная эмфизема легких отек мозга и полнокровие внутренних органов.

При гистологическом исследовании обнаружены значительные изменения со стороны бронхов в связи с бронхиальной астмой (в просвете слизь, слущенный эпителий, подэпителиальная мембрана резко утолщена, гомогенна, в стенке обильная инфильтрация со значительной примесью эозинофилов) и обширные участки острой эмфиземы; в поджелудочной железе - явления атрофии островков Лангерганса с участками гиалиноза; в остальных органах - резкое полнокровие.

Обстоятельства дела во всех случаях, клиническая картина наступления смерти, данные макро- и микроскопического исследования (острая эмфизема, полнокровие внутренних органов и головного мозга, множественные точечные кровоизлияния под плевру, эпикард и под капсулу надпочечников, в одном случае явления периваскулярного отека мозга и печени) дают основание считать, что причиной смерти был анафилактический шок, развившийся вследствие применения противостолбнячной сыворотки по поводу свежих ушибленых ран; в отношении дозировки нарушений не было.

Результаты проверки вводившейся сыворотки в Контрольном институте сывороток и вакцин имени Тарасовича, отсутствие подобной реакции у других детей при введении сыворотки этой серии в такой же дозе позволяют считать, что во всех наших случаях имела место тяжелейшая гиперергическая реакция организма.

Условия возникновения специфических и неспецифических гиперер- гических реакций мало изучены, но известно, что сенсибилизированный к какому-либо веществу организм отвечает повышенной реакцией не только на повторное введение данного вещества, но и на введение любого чужеродного белка (Пирке, М. А. Скворцов, Т. С. Федоров).

С этой точки зрения для объяснения реакции организма у ребенка Р., по нашему мнению, большое значение имели анамнестические данные- о кожных высыпаниях при введении пенициллина. Следует отметить, что столь широко применяющееся введение антибиотиков, часто даже без. должных показаний, имеет отрицательную сторону - сенсибилизирует организм.

Наличие бронхиальной астмы у ребенка М. указывает на повышенную чувствительность организма и необходимость особой осторожности при введении чужеродного белка.

В описанных случаях определенное значение имели те обстоятельства, что не был произведен анализ анамнестических данных, сыворотка вводилась без назначения врача и в его отсутствие (ребенок Р. и Б.), не были учтены указания действующего Наставления по применению противостолбнячной сыворотки.

В этом Наставлении от 14/VI 1956 г., изданном Институтом эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи, указывается, что перед каждым введением сыворотки необходимо десенсибилизировать больного, введя ему предварительно 0,1 мл, через 30 минут еще 0,2 мл, а затем через 1-2 часа после первых прививок - остальную дозу (профилактически не более 1500 АЕ); в случаях, описанных выше, противостолбнячная, сыворотка вводилась без предшествующей десенсибилизации, одномоментно.

Для экспертной оценки случаев наступления смерти, подобных описанным выше, совершенно необходимы все подробные медицинские документы, характеризующие перенесенные инфекционные заболевания, применявшиеся методы лечения, проводившиеся прививки и, кроме того, тщательный опрос родных и близких о проявлениях аллергии в семье.

Вышеописанные наблюдения позволяют отметить, что для предупреждения осложнений и тяжелейших исходов в связи с предохранительными прививками необходимо: а) осуществлять последние с обязательным исполнением соответствующих инструкций и наставлений;, б) учитывать общее состояние организма, сроки предшествующих прививок, их характер и качество, а также возникающие при этом индивидуальные реакции.

При лечении ряда инфекционных заболеваний применяют специфические лечебные сыворотки и иммуноглобулины, содержащие антитела против токсинов (экзотоксинов) бактерий, а также воздействующие на возбудителя болезни. Различают сыворотки (иммуноглобулины) антитоксические и антибактериальные (в том числе противовирусные), гомологичные - полученные от переболевших людей или иммунизированных лиц, и гетерогенные - от различных животных, иммунизированных анатоксином или микробными антигенами (лошадиные, бычьи и т.д.).

Из числа антитоксических сывороток чаще других используются противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиническая сыворотки, антистафилококковый имуноглобулин. Антибактериальное действие оказывают противосибиреязвенный и противолептоспирозный иммуноглобулины, а при соответствующих вирусных инфекциях эффективны антирабический, противогриппозный и противоклещевой гамма-глобулины.

Наиболее часто применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый возбудителем. Они дозируются в международных единицах (МЕ). Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сыворотки и как можно более раннее ее применение в достаточных дозах. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту его часть, которая уже связана с клетками и тканями организма.

Основным является метод внутривенного введения сыворотки, позволяющий наиболее быстро достигнуть лечебного эффекта. Возможно также внутримышечное введение.

Из возможных осложнений серотерапии следует отметить анафилактический шок, возникающий сразу же после введения сыворотки, и позднее осложнение (через 6–12 дней) - сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью. Развитие сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенных от балластных белков методом диализа и ферментации сывороток («диаферм») и полученных из них глобулинов это осложнение встречается редко.

Перед введением больному ампулу с сывороткой или иммуноглобулином тщательно осматривают. Сыворотки и иммуноглобулины мутные, с неразбивающимся осадком, посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению непригодны. Перед введением сыворотку подогревают до 37°С в теплой воде. Конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, и специальным ножичком надрезают, после чего верхнюю часть ампулы вторично протирают спиртом и обламывают. Вскрытую ампулу покрывают марлевым шариком или стерильной салфеткой.

Введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов проводится под наблюдением врача. С целью предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов с предварительной постановкой внутрикожной пробы. До введения сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба с разведенной 1: 100 сывороткой, которая специально изготавливается для внутрикожной пробы и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность средней трети предплечья. Учет реакции производят через 20–30 мин. Проба считается положительной, если отек и покраснение составляют не более 0,9–1,1 см в диаметре, а общие реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) отсутствуют.

При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно в сгибательную поверхность средней трети другого предплечья 0,1 мл неразведенной сыворотки. При слабой выраженности местной (см. выше) и отсутствии общих реакций через 20–30 минут вводят внутримышечно или внутривенно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале после внутримышечного введения 30 мг преднизолона (или эквивалентной дозы другого глюкокортикостероида) и антигистаминных препаратов вводят подкожно в разные точки разведенную 1: 100 сыворотку, прилагаемую к комплекту, в дозах 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл с интервалами в 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии реакции, вводят внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки.

В случае положительной реакции на одну из вышеуказанных доз сыворотку вводят после предварительного внутривенного введения 60–90 мг преднизолона и подкожного/внутримышечного введения одного из антигистаминных препаратов (пипольфена, супрастина, димедрола) в объеме 1–2 мл.

При появлении признаков анафилактического шока введение сыворотки немедленно прекращается и срочно проводится комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон 60–90 мг или гидрокортизон 125–250 мг, реополиглюкин 400 мл. и т.п.

При отсутствии отчетливого эффекта и при бронхоспазме назначается адреналин 0,1% - 0,5–1,0 мл (или норадреналин 0,2% - 1,0 мл) внутривенно в растворе полиглюкина или 5% глюкозы, реополиглюкина, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторные введения стероидных препаратов (до суммарной дозы 300–400 мг/сут).

Повторное введение гетерогенной сыворотки больному, так же как и применение гомологических сывороток и иммуноглобулинов, не требует проверки на чувствительность к препарату. Тем не менее, при повторных введениях гетерогенных сывороток вероятность развития сывороточной болезни существенно повышается с каждым новым введением.

Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия предприятия, изготовившего ее.

Обо всех случаях реакции на введение сыворотки врач обязан сообщить в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов и на предприятие-изготовитель с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности препарата, клинической картины развившегося осложнения.

Применение медицинских иммунобиологических препаратов и, преж­де всего, вакцин и сывороток, наряду с выработкой иммунитета способ­но оказывать на организм неспецифические воздействия, которые мо­гут сопровождаться патологическими процессами, иногда угрожающи­ми жизни человека. Патологические процессы, возникающие после вве­дения иммунобиологических препаратов, согласно схеме С.Г. Дзагурова, делятся на следующие группы:

осложнения, связанные с нарушением техники введения препара­та, правил асептики в процессе введения препаратов, что приво­дит к развитию в месте инъекции нагноений, подкожных инфильтратов, абсцессов;

аллергические осложнения на введение иммунобиологических пре­паратов (сывороточная болезнь, анафилактический шок и др.);

осложнения вследствие индивидуальной реакции, прежде всего,со стороны ЦНС.

Основная роль в генезе поствакцинальных осложнений принадле­жит аллергическим процессам. К наиболее тяжелым поствакцинальным осложнениям при введении иммунобиологических препаратов относят­ся следующие:

1) анафилактический шок. Развивается чаще всего при повторном парентеральном введении сывороток и вакцин. Относится к общей аллергической реакции немедленного типа. Степень выраженности симптомов шока может быть различной - от легких проявлений до молниеносных смертельных форм. С целью выявле­ния сенсибилизации к гетерогенной сыворотке перед ее введением обязательно проводится кожная проба с лошадиной сывороткой,разведенной 1:100. При выраженной аллергической реакции и тя­желом состоянии больного допускается введение сыворотки пос­ле струйного внутривенного введения преднизолона;

2) эндотоксиновый шок. Наблюдается после введения убитых бактериальных вакцин, как проявление повышенной чувствительности организма к эндотоксину;

3)сывороточная болезнь. Является проявлением аллергической ре­акции организма на введение чужеродного белка, чаще всего лошадиного. Симптомы сывороточной болезни появляются на 7-10 день после введения сывороточных препаратов, но могут отме­чаться и в более ранние и поздние сроки;

4)аллергические реакции со стороны кожи. Наиболее часто имеют место после введения АКДС, антирабической и др. вакцин;

5) неврологические поствакцинальные осложнения. Проявляются в форме поражения центральной и периферической нервной систе­мы.

В профилактике всех описанных выше осложнений решающее зна­чение придается выявлению состояний, являющихся противопоказани­ем для введения в организм иммунобиологических препаратов.

Глава 2.

Специальная часть

А. Препараты, применяемые для специфической профилактики, терапии и диагностики бактериальных инфекций.

1 . Препараты, применяемые для лечения и профилактики гной­но-септических заболеваний.

1.1. Вакцины.

1.1.1. Химические вакцины.

Протейная вакцина. Химическая вак­цина, представляет собой белково-липополисахаридный комплекс, содержит протективные антигены протея. Стимулирует выработку активного антибактериального иммунитета. Используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) протейной этилогии.

Вакцина стафилококковая сухая лечебная. Содержит антигенный комплекс, полученный методом водной экстракции из микробной массы золотистого стафилококка. Вакцина предназначена для иммунотерапии, вызывает выработку антител к стафилококку и стимулирует неспецифическую резистентность.

Стафилококковый антифагин. Содержит комплекс растворимых термостабильных антиге­нов стафилококка. Стимулирует выработку активного антибактериаль­ного иммунитета. Используется для лечения заболеваний кожи стафилококковой этилогии.

1.1.2.Убитые вакцины.

1. Вакцина синегнойная поливалентная корпускулярная инактивированная жидкая. Смесь убитых эктерицидом культур 7 штаммов синег-нойных палочек, относящихся к наиболее часто встречающимся серогруппам. Стимулирует выработку активного антибактериального имму­нитета. Применяется для иммунотерапии и иммунопрофилактики синегнойной инфекции в реанимационных, хирургических и ожоговых отделениях, а также для иммунизации доноров с целью полу­чения антисинегнойной плазмы.

1.1.3.Комплексные вакцины.

1.1.3.1. Вакцина поликомпонентная из антигенов условнопатоген-ных микробов (ВП-4). Содержит антигенные комплексы стафилококка, протея, клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки, выделенные путем экстракции гидроксиламином или водной экстракцией. Вакцина вы­зывает у привитых выработку антител к клебсиелле пневмонии, стафи­лококку, протею, кишечной палочке. Стимулирует неспецифическую ре-зистентность организма по отношению к перечисленным микробам, а также к другим условнопатогенным микроорганизмам. Препарат пред­назначен для иммунотерапии больных с хроническими воспалительны­ми и обструктивными заболеваниями органов дыхания, а также для им­мунотерапии хронических и затяжных форм ГВЗ, вызванных указанны­ми микроорганизмами.

1.1.3.2. Вакцина стафило-протейно-синегнойная адсорбированная, жидкая. Представляет собой комплекс очищенных концентрированных анатоксинов стафилококка и синегнойной палочки, цитоплазматичес-кого антигена стафилококка и химической протейной вакцины, адсор­бированных на гидроокиси алюминия. Препарат предназначен для ак­тивной иммунизации больных с целью терапии и профилактики больных с инфекциями, обусловленными стафилококками, протеем, синегнойной палочкой.

1.1.4. Анатоксины.

Анатоксин синегнойной палочки адсорбированный. Препа­рат содержит обезвреженный формалином и теплом экзотоксин А си­негнойной палочки, адсорбированный на гидроокиси алюминия. Сти­мулирует выработку активного антитоксического иммунитета. Препа­рат используют для иммунотерапии и иммунопрофилактики синегной­ной инфекции, а также для иммунизации доноров с целью получения антитоксической антисинегнойной плазмы.

Анатоксин стафилококковый адсорбированный. Препарат представляет собой фильтрат бульонной культуры стафилококка, обез­вреженный формалином и теплом, очищенный от балластных белков,адсорбированный на гидроокиси алюминия. Введение препарата приво­дит к образованию специфических антитоксических антител. Он пред­назначен для профилактики стафилококковых инфекций у контингентов с повышенным риском заболевания (напр., больные, которым предстоятплановые операции), а также для иммунизации доноров с целью полу­чения антистафилококковой плазмы и антистафилококкового иммуног­лобулина.

1.2. Плазма.

1.2.1.Антибактериальная плазма.

1). Антипротейная плазма. Препарат содержит антипротейные антитела и получается от доноров, иммунизированных протейной вак­циной. При введении препарата создается пассивный антибактериаль­ный иммунитет. Используется для иммунотерапии ГВЗ протейной эти­ологии.

2). Антисинегнойная плазма. Препарат содержит антитела к си­негнойной палочке. Получается от доноров, иммунизированных синег­нойной корпускулярной вакциной. При введении препарата создается пассивный специфический антибактериальный иммунитет. Использует­ся для иммунотерапии синегнойной инфекции.

1.2.2.Антитоксическая плазма.

Плазма антитоксическая антисинегнойная. Препарат содер­жит антитела к экзотоксину А синегнойной палочки. Получают от доно­ров, иммунизированных синегнойным анатоксином. При введении пре­парата создается пассивный антитоксический антисинегнойный имму­нитет. Используется для иммунотерапии синегнойной инфекции.

Плазма антистафилококковая гипериммунная. Препарат со­держит антитела к токсину стафилококка. Получают от доноров, имму­низированных стафилококковым анатоксином. При введениии создает пассивный антистафилококковый антитоксический иммунитет. Исполь­зуется для иммунотерапии стафилококковой инфекции.

1.3.Иммуноглобулины. Иммуноглобулин антистафилококковый человеческий. Препарат со­держит иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из плазмы крови доноров, иммунизированных стафилококковым анаток­сином. Активным началом являются антитела к стафилококковому ток­сину. Создает пассивный антистафилококковый антитоксический имму­нитет. Используется для иммунотерапии стафилококковой инфекции.

1.4.Бактериофаги. Для лечения гнойных заболеваний используются следующие препа­раты бактериофагов: пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиелл пневмонии, бактериофаг коли жидкий, бактериофаг протейный, бактериофаг псевдомонас аэругиноза, бактериофаг стафилококковый,бактериофаг стрептококковый. Все указанные препараты содержат сте­рильные фильтраты фаголизатов гноеродных микроорганизмов.

Проведение плановых профилактических прививок привело к значительному снижению уровня опасных инфекционных заболеваний или исчезновению их. Например, человечество избавилось от натуральной оспы, против которой не так давно еще проводили вакцинацию. Применение крови и ее препаратов в комплексном лечении многих заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза позволяет значительно улучшить эффективность проводимой терапии. Тем не менее введение чужеродного белка не всегда безопасно и может обусловить развитие поствакцинальных осложнений или сывороточной болезни. Поствакцинальные осложнения так же, как и сывороточная болезнь, возникают у детей с наследственной и конституциональной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям и особенно часто у детей с аллергическими заболеваниями. При отсутствии противопоказаний плановые профилактические прививки проводят всем детям. Реакция на прививки может быть местной и общей. Время, через которое она возникает после вакцинации, зависит от введенного препарата, «готовности» организма ребенка ответить аллергической реакцией, некоторых других факторов. Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с нарушением правил асептики и антисептики, природой, качеством и специфическими свойствами вводимых препаратов, индивидуальными особенностями детского организма и его способностью дать аллергическую реакцию, наличием интеркуррентных заболеваний и других факторов, которые могут понизить «аллергический порог». Местная реакция может отмечаться через I-2 ч, достигает максимального развития через I -2 сут, а в последующие сутки постепенно угасает. Клиническими проявлениями местной реакции являются гиперемия, инфильтрат, холодный абсцесс, возникновение аллергической сыпи и отека в месте введения, регионарный лимфаденит, некроз мягких тканей. При нарушении правил асептики и антисептики могут развиться абсцесс, флегмона, токсико-ссптичсское состояние, остеомиелит и др. Общие реакции часто сочетаются с местными. С. Д. Носов, В. П. Брагинская (1972) систематизировали по органно-синдромальному принципу патологические процессы, возникающие в поствакцинальный период при иммунизации наиболее распространенными вакцинами (БЦЖ, АКДС, противополиомиелитной, коревой, оспенной, тифо-паратифозной, антирабической). Противооспенная вакцинация в настоящее время не проводится, тем не менее в нижеприведенном перечне осложнений, необычных реакций и других патологических процессов, возникающих после профилактической иммунизации, мы считаем целесообразным ее оставить (табл. 39). Клиника и диагностика. Осложнения после первой вакцинации встречаются реже, чем после повторных вакцинаций. Наиболее опасными поствакцинальными осложнениями являются анафилактический шок, отек гортани, кардиопатия, поражение нервной системы. Возникновение этих осложнений требует немедленного начала лечения, так как от его своевременности часто зависит не только здоровье ребенка, но и его жизнь. Поставить диагноз поствакцинального осложнения легко в том случае, если известно, что была вакцинация и имеются местные проявления. Симптомы сывороточной болезни обычно возникают через 6-12 сут, чаще на 8- 9-е сутки после введения сыворотки. Этот латентный период может сокращаться до 3 ч или увеличиваться до 24 сут. Если сыворотка введена впервые, то в скрытый период наряду с элиминацией чужеродного белка происходит выработка антител. При достижении уровня антител, достаточного для клинического проявления сывороточной болезни, возникают ее симптомы. Клиническая картина заболевания зависит от того, в каких органах и тканях фиксированы антигены. Первым признаком сывороточной болезни обычно является реакция в месте введения сыворотки. В дальнейшем возникают общие ее проявления: повышение температуры тела, полиморфная сыпь на теле, системное увеличение лимфатических узлов, отеки и др. Диагностика сывороточной болезни обычно не представляет трудностей, если имеются указания на введение сыворотки. Неотложная помощь при поствакцинальных осложнениях и сывороточной болезни сходна с оказанием помощи при крапивнице и отеке Квинке: назначение антигистаминных препаратов внутримышечно или внутривенно в обычных дозах; кальция хлорид или кальция глюконат внутривенно или внутрь; назначение аскорбиновой кислоты; в тяжелых случаях используют глюкокортикоидные гормоны коротким курсом в обычных дозах. Проводят симптоматическую и посиндромную терапию. Профилактика. Профилактические прививки и введение белковых препаратов парентерально должны осуществляться после уточнения аллергологического анамнеза и при отсутствии противопоказаний. Наличие отягощенного аллергологического анамнеза не является абсолютным противопоказанием для введения сывороток и вакцин, но требует вдумчивого отношения врача и его готовности к оказанию неотложной помощи больному. Таблица 39. Необычные поствакцинальные реакции и осложнения

Еще по теме Поствакцинальные осложнения и сывороточная болезнь:

1. Сывороточный лептин - концентрация в норме и при патологии
2. Электрофизиологические исследования при экзантемных и поствакцинальных энцефалитах
3. Под редакцией проф. Г. Б. Ковальского. Морфологическая диагностика ишемической болезни сердца и осложнений корригирующих операций, 1999

Сыворотки и у-глобулины чаще всего вводятся внутримышечно, реже внутривенно (при крайне тяжелых состояниях и необходимости получить быстрый эффект), очень редко внутриартериально. Последние два способа при введении чужеродных препаратов наиболее опасны вероятностью развития анафилактического шока.

Перед введением сывороточных препаратов ампула тщательно осматривается.

Мутные сыворотки или сыворотки с неразбивающимся осадком и посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки, с истекшим сроком годности не применяются.

Перед введением сыворотка подогревается до 37 °С в теплой воде при температуре воды не более 37 °С. Конец ампулы обтирается стерильной ватой, смоченной спиртом, наждаком делается надрез, после чего верхняя часть ампулы вторично протирается спиртом и обламывается. Вскрытая ампула накрывается стерильной салфеткой. Введение сыворотки обязательно производится врачом или под наблюдением врача. Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробной десенсибилизации с определением индивидуальной чувствительности к разведенному 1:100 чужеродному белку. С разведенной таким образом сывороткой ставится внутрикожная проба. Разведенная сыворотка готовится специально и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркируются красным, лечебные - синим или черным цветом. Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл в кожу предплечья. Реакция учитывается через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 10 мм, и положительной, если 10 мм и более.

При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки (из любой ампулы вводимого сывороточного препарата). При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале, после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 мин при отсутствии на нее реакции - остальную дозу.

В случае положительной реакции на одну из указанных выше доз сыворотки вводят после повторного введения 60-90 мг преднизолона (внутривенно) и 1 мл 1% раствора пипольфена (супрастин, димедрол) подкожно или под наркозом. При появлении первых признаков анафилактического шока введение сыворотки прекращают и срочно проводят комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон - 60-90 мг, гидрокортизон - 125-250 мг, полиглюкин - 400 мл. При отсутствии эффекта и при брон¬хоспазме внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина) в растворе полиглюкина или 5% растворе глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторно - преднизолон (до 300-400 мг).

Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля, срока годности, названия института, изготовившего препарат. Все случаи осложнений серотерапии должны фиксироваться в истории болезни и о них необходимо сообщать в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Тарасовича (Москва, Сивцев-Вражек, 41) и институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутылки, контрольного номера сыворотки. Указанная методика десенсибилизации относится к препаратам выпущенным в Российской Федерации. Республика Беларусь не имеет своего производства подобных сывороточных препаратов. Учитывая это обстоятельство нужно помнить, что гетерогенные сывороточные препараты могут поступать в Республику Беларусь из других стран - производителей (Франция, Германия, Канада и др.). При их использовании необходимо строго соблюдать указания прилагаемых к препаратам инструкций, в которых методика десенсибилизации может существенно отличаться от изложенного ранее.

В клинике различают четыре основных варианта осложнений серотерапии :

1. анафилактический шок;
2. сывороточная болезнь;
3. двойная анафилактическая реакция;
4. феномен Артюса;

Анафилактический шок возникает сразу же после введения сыворотки. Сывороточная болезнь развивается через 6-12 дней (инкубационный период) после введения сыворотки. Это осложнение проявляется лихорадкой, отеком слизистых, лимфаденитом, пятнистопапулезной сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенной сыворотки (метод «диаферм») это осложнение встречается редко. Двойная анафилактическая реакция характеризуется возникновением у одного и того же пациента вначале анафилактического шока, а затем сывороточной болезни. Феномен Артюса возникает при длительном введении сыворотки внутрикожно после 6-го дня с момента первого введения. В таком случае на месте повторной инъекции возможно развитие тяжелого некротического процесса.