Инфекции
Этические принципы организации сестринского ухода за больными нейрохирургического отделения.

Этические принципы организации сестринского ухода за больными нейрохирургического отделения.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

«…Успехи в нейрохирургии такие же, как успехи в здравоохранении. Проблем у нас слишком много – больше, чем мы хотели бы. Потому что долгие годы специальности развивались не равномерно – в том числе и в нейрохирургии. У нас есть замечательные центры, где нейрохирургия находится на высоком уровне. Но в большинстве мест условия примитивные. А в примитивных условиях оперировать такие сложные заболевания, как поражение головного мозга, просто невозможно. А иногда – и преступно».

Организация полноценного нейрохирургического отделения в структуре многопрофильной больницы, отвечающего самым современным тенденциям развития прогрессивной мировой нейрохирургии – это достаточно сложная, но весьма благородная задача. В настоящее время это насущная необходимость, так как в последние годы, в основном благодаря повсеместному распространению центров МРТ-диагностики, выявляемость нейрохирургических заболеваний значительно возросла. Кроме того, получили существенное развитие современные медицинские технологии, которые диктуют необходимость оказания высококвалифицированной нейрохирургической помощи «на местах», в конкретном регионе, а не только в ведущих федеральных центрах.
Нейрохирургия по праву считается одной из самых сложных и высокотехнологичных областей медицины, поэтому условия и возможности для организации современного нейрохирургического отделения должны быть реализованы максимально полноценно по-умолчанию.
Когда речь идет о современном нейрохирургическом вмешательстве на головном мозге у конкретного пациента, обязательно требующим, как минимум, сохранения после операции исходного качества жизни, условия исполнения такого вмешательства должны быть таковыми, чтобы ошибка нейрохирурга (в атмосфере реализации данных условий), в принципе, была бы не допустимой. Речь идет о таких весьма необходимых условиях (базисах), которые являются основополагающими для адекватной работы современной нейрохирургической службы.
Я, на основании своего опыта, опыта коллег и данных литературы, выделил бы несколько важнейших базисных условий организации современного нейрохирургического отделения, и соответственно, развития прогрессивной высокоэффективной нейрохирургии.

Отношение общественности и медицинских чиновников к нейрохирургии

«Делай сфокусированную
микронейрохирургию, тогда
администрация останется
довольной».

Юха Хернесниеми

Честно сказать, отношение к моей любимой специальности у многих коллег и медицинских чиновников весьма скептическое и неоднозначное. Это, естественно, не радует. Вероятнее всего, оно возникает по двум причинам.
Первая – это высокая затратность нейрохирургии (для организации и оснащения современного нейрохирургического отделения с операционной в многопрофильной больнице понадобится около 100 млн. рублей). Кроме того, нейрохирургическая помощь нередко сопряжена с высокими затратами медучреждения (длительные наркозы, нейрореанимационное обеспечение тяжелых больных, высокая стоимость расходного операционного материала и т.п.). Немного ниже я попытаюсь показать, что высокая затратность нейрохирургии – это своего рода миф, или своего рода оправдание медицинского чиновника, чтобы избежать разумного вклада в специализированную помощь.
Вторая причина не совсем адекватного отношения к нейрохирургии – это, конечно же, банальное незнание, на основе которого создается искаженное общественное мнение о том, что нейрохирургия это, якобы, фатальная специальность, бесперспективная. Нередко слышишь такие фразы типа: «Вскрыл черепушку – труп», или «Вы же опухоли из мозга ложками вычерпываете» и т.п. Обидно то, что эти фразы нередко можно услышать от некоторых руководителей, у которых стойкий образ «бесперспективной нейрохирургии» сформировался в голове еще 20-30-40 лет назад во время их студенчества, в те далекие времена, когда не было какой-либо томографии, операционных микроскопов и микронейрохирургической техники, и действительно операции на мозге выполнялись наугад, даже без оптики с помощью огромных разрезов и ложек. Не буду лукавить, но и в процессе моего становления, я был свидетелем действий некоторых нейрохирургов, которые удаляли внутримозговые опухоли путем их вылущивания пальцем или специальной ложкой. Конечно, это ужасно.
Но на самом-то деле современная нейрохирургия не такая, как ее представляют.
Весьма часто можно услышать комментарии медицинских чиновников и ряда руководителей о том, что нейрохирургия – это дорогое удовольствие. Я думаю, что, как и при организации любой специализированной медицинской службы (имеется в виду введение площадей, покупка оборудования и т.п.), начальный этап действительно затратный. Но ведь для этого и развивается наше здравоохранение, чтобы создавать такие службы, не так ли? В дальнейшем затраты на нейрохирургию будут оправданы, а расходы минимизированы – при условии, что будет внедрена концепция функционально щадящей микронейрохирургии. Естественно, чтобы развивалась данная концепция на практике, а не на бумаге, в нее надо сначала вложиться.
Если будут созданы все необходимые условия для реализации современной высокотехнологичной микронейрохирургии, то мы получим минимальный показатель летальности (не более 0.5%), оптимальный средний койко-день (где-то 5-7), весьма неплохой оборот койки и наглядную минимизацию затрат. Как говорит наш нейрохирургический корифей профессор Юха Хернесниеми: «Делай сфокусированную микронейрохирургию, тогда администрация останется довольной».
В наше время, во многих медицинских центрах, особенно западных, современная нейрохирургия представляет собой очень эффективную и далеко не критически затратную область медицины. К примеру, уже четко доказан тот факт, что малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при аневризмах и мальформациях головного мозга гораздо затратнее, чем открытые микронейрохирургические операции, выполненные опытным нейрохирургом высокого класса.
Один из ведущих мировых нейрохирургических звезд, известный финский нейрохирург, профессор Юха Хернесниеми (с которым я имел честь общаться лично) в свой рабочий день выполняет от трех до семи сложных микронейрохирургических вмешательств, при этом средняя продолжительность его операций составляет 1.5-2 часа (!). Его клиника на 50 коек за год выполняет 3500 нейрохирургических операций (!) при минимальном среднем койко-дне (7-8) и минимальной летальности. Я был потрясен, когда профессор Хернисниеми транслировал свою операцию по одномоментному удалению менингиомы основной кости и клипированию сложнейшей аневризмы развилки основной артерии у одного и того же больного – продолжительность операции «от кожи до кожи» составила 2.5 часа (!!!). Еще 20 лет назад это казалось фантастикой, теперь это обыденная реальность.
Я задаю себе вопрос, за счет чего возможны такие потрясающие результаты и минимизация затрат в нейрохирургии? Анализ показывает, что это возможно за счет реализации следующих условий:
1) хорошая команда из достаточного количества специалистов-профессионалов,
2) достаточные помещения отделения и операционного блока,
3) адекватное и полноценное оснащение медоборудованием как отделения, так и операционной,
4) наличие нейрореанимационной службы при нейрохирургическом центре.

«Здесь еще есть и другая красота… Я этого не понимал раньше
– пока не начал оперировать с микроскопом. Теперь я это
делаю больше сорока лет, а, может, и полвека.
Там открывается совершенно другой, завораживающий мир.
Мы видим очень тонкие и красивые структуры мозга, сосудов и так далее…
И сама ориентация во всем этом доставляет эстетическое удовольствие».
Академик Коновалов Александр Николаевич

Современная нейрохирургия, на самом-то деле, потрясающе красива и физиологична – это и минимальные разрезы, и максимально быстрые изящные костные доступы, и максимальное щажение здорового мозга, и безопасные микрохирургические коридоры, и невероятные четкость и увеличение микроскопа, и нейрофизиологический контроль функций мозга во время операции и много многое другое.
Таким образом, мне кажется, что процветание нейрохирургии, в основном, зависит от первого лица – крупного медицинского чиновника или руководителя медучреждения, а точнее от его понимания необходимости создания современного нейрохирургического центра и его последовательном прогрессивном развитии в регионе. Если отношение адекватное и позитивное, то вероятнее всего, нейрохирургия в конкретном субъекте будет развиваться. В этом, наконец, заинтересованы все, и прежде всего пациенты, которые абсолютно естественно могут получить высокотехнологичную нейрохирургическую помощь «на местах», а не ждать месяцами сомнительную квоту в какой-либо федеральный центр.
Мне лично кажется, что если руководитель медучреждения любит медицину, является настоящим лидером, хорошим врачом-клиницистом, думает не столько о постоянной материальной выгоде, сколько о развитии коллектива и высокотехнологичной специализированной медпомощи, то нейрохирургия в таком учреждении, безусловно, будет процветать.

Нейрохирургические кадры

Нейрохирургия – это истинный пример максимально выраженной командной работы. Хорошую нейрохирургию может сделать только хорошая слаженная команда сотрудников нейрохирургического отделения. Каждый в этой команде должен знать свое место и свое дело. В нейрохирургии все надо делать внимательно, быстро и четко.
Большое значение имеет, прежде всего, личность руководителя нейрохирургического отделения. Это главное лицо отделения. Руководитель нейрохирургического отделения, на мой взгляд, должен не просто любить свое дело, но и воспринимать его как некую миссию. Двигать нейрохирургию можно только с такой мотивацией.
Нейрохирургия – очень сложная и трудоемкая специальность, и как наиболее утонченный и сложный вид хирургии, она требует максимально отдаваться делу, несмотря на усталость, большие растраты психической и физической энергии, наличие семьи, друзей, близких и родственников. Поэтому нужна мотивация, мощная сугубо нейрохирургическая мотивация!
Заведующий отделением должен подобрать кадры для этой весьма непростой работы и в соответствие с указанными выше мотивациями, обучить каждого сотрудника делать свое дело с максимальной отдачей. Мои сотрудники, в частности, обучены в этом духе, и хорошо понимают, что в нейрохирургии мелочей не бывает. Например, пропущенное из виду дежурной медсестрой маленькое желтое пятнышко, появившееся на повязке вечером у ранее оперированного больного (начинающаяся раневая ликворея), к утру может закончиться весьма печально развитием гнойного менингита, или же не обращенное вовремя внимание на чрезмерную сонливость пациента, его слабый контакт (нарастающий дислокационный синдром), даже в течение 1-2 часов может закончиться трагедией.
Более подробно на особенностях становления врача-нейрохирурга и подготовки такого врача я остановлюсь в другой статье, это большая тема для отдельного разговора. Тем не менее, в отношении моих сотрудников, я придерживаюсь некоторых важных правил, которые я хотел бы резюмировать. Во-первых, сотрудник точно должен знать объем своей работы, при этом все знают, что каждый на своем месте и делает свое дело. Во-вторых, свое дело нужно делать с максимальной отдачей. В-третьих, быть очень внимательным к мелочам. В-четвертых, всегда придерживаться основного девиза клиники Мейо: «Нужды пациента превыше всего!».
Кадровый вопрос, наверное, как и в любой специальности, всегда очень важный и сложный. Во-первых, необходимо достаточное количество сотрудников, а их всегда не хватает. Тем не менее, даже если брать в расчет федеральный закон по нейрохирургии, количество медсестер и санитарок в нейрохирургических отделениях явно недостаточно. Во-вторых, вопрос о «качестве» кадров. Раньше я думал, что очень важно, чтобы сотрудник был хорошим профессионалом, т.е. хорошо знал и умел делать свое дело. Да, это и правда, очень важно! Но есть аспект важнее, на мой взгляд, – личностные качества сотрудника. Я как-то работал с одним доктором, который был достаточно профессионален в своем деле, основная ставка была сделана именно на эту позицию. Тем не менее, спустя некоторое время стало понятно, что личностная несостоятельность значительно доминирует над профессиональными качествами, стало понятно, что такие понятия как ответственное и внимательное отношение к состоянию пациента, взаимовыручка, безукоризненное выполнение распоряжений руководителя, обратная связь, умение работать в команде, не выносить «мусор из избы» и т.п. оказались просто чуждыми для этого человека. Да, конечно, замечательно, когда человек в одном лице является хорошим специалистом и нормальным человеком! Собственно, и нужно стремиться к поиску таких кадров.
Еще одна проблема – это время подготовки кадров в нейрохирургии. Чтобы подготовить даже весьма опытную медсестру к полноценной работе в нейрохирургическом отделении, нужно не менее 6 месяцев, старшую сестру еще сложнее (но мне с ней очень повезло!), а врача-нейрохирурга после ординатуры – как минимум 5 лет.
Известный девиз: «Кадры решают все!» применительно к нейрохирургии можно несколько перефразировать: «Команда хороших кадров решает все!».

Нейрохирургическое оснащение и оборудование

«У нас идиотская система. Никто никакой проблемы
не решит, если не обратится первое лицо.
Все снабжение до мешка цемента, все оборудование,
архитектура, отвод земли… Запад этого не понимает
и никогда не поймет. Хирург-академик — снабженец….»

Академик Коновалов Александр Николаевич

Вопрос об оснащении нейрохирургического отделения хорошим и необходимым медицинским оборудованием – наболевший вопрос для многих учреждений и коллег-нейрохирургов. Например, мой покойный Учитель, являясь в прошлом одним из ведущих нейрохирургов области, так и не увидел свою мечту – полноценную супероснащенную нейрохирургическую операционную, всю свою жизнь он оперировал с помощью примитивной отечественной оптики и зачастую использовал поломанный инструментарий, другого под рукой просто не было. При этом многочисленные заявки на необходимое оборудование и инструментарий в течении десятков (!) лет были проигнорированы чиновниками от медицины, ответ был таков: «Денег нет, голубчик!». А «голубчик» и многие, такие как он, вкалывали с утра до ночи, продолжая упорно делать свое любимое дело, извините, подручными средствами.
К сожалению, во многих медучреждениях данная ситуация не изменилась в лучшую сторону и до сих пор, но если изменилась, то совсем немного, хотя надо отметить в целом тенденция положительная.

Нередко мы встречаемся с ситуацией нехватки оснащения операционной необходимым нейрохирургическим оборудованием. А ведь данный факт существенно тормозит развитие прогрессивной нейрохирургии. Мы нейрохирурги, которые принимаем ежедневное правило нашей работы – минимизация повреждения и смещения здорового мозга, и соответственно, имеем серьезную мотивацию не навредить больному, очень хорошо понимаем, что нельзя, к примеру, делать сложные нейрохирургические операции без операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, некоторые срединно-глубинные внутричерепные опухоли нельзя удалять без ультразвукового деструктора, ряд опухолей необходимо удалять только с помощью нейрофизиологического интраоперационного мониторинга и т.п.
Вообще, этот вопрос сам по себе является странным по умолчанию, так как согласно приказу МЗ РФ по нейрохирургии, который я привожу в статьях выше, нейрохирургическое отделение, оказывающее специализированную и тем более высокотехнологичную помощь, должно быть оснащено что называется «до зубов». Несмотря на сказанное и некоторую критику в адрес медицинских чиновников, я все же должен отметить, что не все так просто, и нередко далеко не все зависит от конкретного руководителя. Безусловно, есть много руководителей, которые искренне хотели бы что-то сделать полезное для развития специализированной медицинской помощи, в том числе и нейрохирургии и к счастью, в последнее время наблюдается позитивная тенденция, увеличивающаяся потребность в качественной нейрохирургической помощи.
Ниже я привожу необходимый минимум оснащения нейрохирургической операционной, который позволяет выполнять высокотехнологичные сложные микронейрохирургические операции:

многофункциональный дистанционно управляемый операционный стол, позволяющий оперировать во всех стандартных положениях пациента, включая положение сидя,
набор системы жесткой фиксации головы,
современный хирургический микроскоп с возможностью микрохирургической ассистенции, сопряжения с нейронавигационной установкой, различными необходимыми дополнительными опциями (видеоангиография, флюоресценция и т.п.),
автоматически управляемое кресло нейрохирурга с регулируемыми по высоте подлокотниками,
аспиратор хирургический вакуумный,
аппарат для микрокоагуляции электрохирургический высокочастотный,
набор микронейрохирургических инструментов известных фирм, включая систему церебральных ретракторов,
интраоперационный рентген-аппарат с С-дугой,
безрамная нейронавигационная установка,
трепан нейрохирургический высокоскоростной с набором дрелей различного диаметра,
ультразвуковой деструктор-аспиратор,
видеоэндоскопическая стойка.

Большое значение в проведении качественных микронейрохирургических операций имеет доступность применения специализированного расходного нейрохирургического материала, без которого порой не представляется возможным выполнить сложный хирургический этап, надежно остановить кровотечение, а также герметично закрыть рану. Вот что всегда должно быть под рукой у нейрохирурга:

костный воск,
губка гемостатическая коллагеновая и на основе желатина,
гемостатическая марля в различных вариантах,
гемостатический материал «Тахокомб»,
клей биологический,
искусственные заменители твердой мозговой оболочки.

Гармоничное сочетание современного оснащения операционной и профессионализм персонала позволяют выполнять самые сложные нейрохирургические операции с хорошими результатами и минимальными затратами. Тем не менее, важно отметить, что никакие современные технологии в нейрохирургии не способны заменить человечность и опыт врача-нейрохирурга, они лишь являются хорошим и необходимым дополнением.

Нейроанестезиологическое обеспечение и нейрореанимационная служба

«Значение полноценного восстановления функций
центральной нервной системы столь велико,
что современную реанимацию с достаточным основанием
можно назвать также и неврологической наукой».
В.А. Неговский

Вопросу качественного обеспечения наркоза и послеоперационного наблюдения больного в современной нейрохиругии придается огромное значение.
Если говорить о нейроанестезии, т.е. обеспечении наркоза нейрохирургическому больному, то без преувеличения можно считать, что успех сложной нейрохирургической операции наполовину зависит о качества проведенного наркоза. Это не преувеличение, а абсолютно доказанные факты. Существуют многочисленные особенности проведения анестезии при нейрохирургических вмешательствах, но главная ее цель остается доминирующей в процессе всей операции – это обеспечение бескровной хирургии на релаксированном мозге. Эта задача достаточно очень непростая, поэтому в микронейрохирургической команде обязательно должен быть высокопрофессиональный нейроанестезиолог.
Далеко не все медицинские учреждения приветствуют данный факт. Часто можно встретить ситуацию, когда приветствуется так называемая ротация анестезиологов по клиническим отделениям. Конечно, это дешевле для больницы, ведь непросто подготовить такого специалиста, да еще ограничивать его только этой деятельностью. Кадров всегда не хватает. Это, на мой взгляд, в корне не правильно! В нейрохирургической операционной наркоз должен обеспечивать опытный обученный нейроанестезиолог, задача которого, кстати, не только провести наркоз, но и сохранить исходно поврежденный мозг. Подобные специалисты однозначно должны быть в нейрохирургии и сердечно-сосудистой хирургии. А пока наши главные врачи будут поощрять ротацию анестезиологов – мы с места никогда не сдвинемся в сторону прогрессивного развития специализированной медицинской помощи.
Другая не менее существенная компонента благополучного развития микронейрохирургической службы – это качественная нейрореанимация. Выхаживание больного после сложной многочасовой нейрохирургической операции – это достаточно сложная задача, но она вполне решаема, если реаниматолог хорошо подготовлен в области послеоперационного ведения и выхаживания нейрохирургического больного.
Именно поэтому в многопрофильном стационаре, где есть нейрохирургическое отделение, должны быть созданы необходимые условия для оптимальной реализации целей как нейроанестезиологии, так и нейрореанимации.
Как говорит наш замечательный российский нейрохирург, директор института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, академик Александр Николаевич Коновалов, любой нейрохирург должен очень взвешенно и ответственно подойти ко всем этапам предстоящей операции, должен сопоставить на «чаще весов» риск и пользу операции, должен знать, где вовремя остановиться. Этому не учат никакие книги, это приходит с опытом и развитой интуицией! Поэтому на самом деле четких граней нет. Можно взять больного в операционную с казалось бы небольшой исходно резектабельной внутричерепной опухолью и получить смертельное кровотечение или декомпенсированный интраоперационный отек мозга, и наоборот, с большой распространенной опухолью получить блестящий результат даже без нарастания неврологической симптоматики.
Я это говорю к тому, что имею опыт успешного оперирования так называемых «отказных» больных, у которых, как считают некоторые мои коллеги, риск операции существенно превышает ее пользу. Постоянно задаваясь вопросом: «А где эта грань и кто ее определил?» и оправданно рискуя, я и мой коллектив имеем опыт успешной нейрохирургии у наиболее сложных нейроонкологических больных. В частности, у нас имеется бесценный опыт выполнения корректной анестезии при многочасовых операциях у больных с наиболее сложной нейрохирургической патологией – опухолями ствола мозга, новообразованиями срединно-глубинной локализации, а также при наличии серьезной сопутствующей патологии, такой как аритмия сложного генеза, постинфарктный кардиосклероз, отсутствие одного легкого (удалено по поводу рака), генерализованный опухолевый процесс и т.п. В нашем арсенале – тринадцатичасовая успешная анестезия и успешная операция при медиальной менингиоме крыльев основной кости с вовлечением зрительных нервов, сонной артерии, структур кавернозного синуса. Кроме того – это успешные наркозы и операции у больного с опухолью пинеальной области с наличием ранее удаленного легкого, у пациента с гигантской глиомой лобно-височной области, вовлекающей зрительные нервы, сонную артерию, кавернозный синус, ствол мозга при наличии аритмии сложного генеза, требующей постановки временного водителя ритма, у пожилых пациентов у опухолями задней черепной ямки на фоне предшествующей многокурсовой полихимиотерапии и т.д. и т.п.
Мы имеем уникальный опыт послеоперационного ведения и выхаживания больных после указанных сложных и крайне сложных многочасовых нейрохирургических операциях, особенно при патологии, связанной с вовлечением ствола мозга, необходимостью постановки трахеостомы и длительного нейромониторинга.
В связи с этим, адекватное нейроанестезиологическое и нейрореанимационное обеспечение сложных нейрохирургических операции – это своего рода буфер, помогающий увидеть и оценить границы риска и значительно расширить пределы доступности и потенциал выполняемых микронейрохирургических вмешательств.

Роль многопрофильного стационара и медперсонала

Нейрохирургическое отделение может быть организовано только на базе серьезной многопрофильной больницы, где имеются смежные специалисты, возможности круглосуточного выполнения СКТ- и МРТ-томографии, а также доступность различных лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Ежедневную сложную нейрохирургическую деятельность невозможно представить без помощи наших коллег-клиницистов, лаборантов, специалистов по инструментальной диагностики, физиотерапевтов и пр. Очень часто в процессе обследования нейрохирургического больного и подготовки к операции требуются консультации смежных специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга, ЛОР-врача, хирурга, уролога и т.д. При этом выполняется масса необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики, без которых невозможно поставить правильный диагноз, оценить динамику течения заболевания.
Да, действительно, без помощи наших коллег нам никуда! Тем не менее, существует актуальная проблема, на которую следует обратить внимание, прежде всего руководителям многопрофильных больниц. Не всегда существует понимание того, что нейрохирургической службе надо отдавать приоритет по-умолчанию. Часто многие нейрохирургические отделения в структуре больницы функционируют на общих правах с другими службами. Такого быть не должно! В нейрохирургической службе не должно быть никаких задержек и отказов с анализами, записью на СКТ- и МРТ-исследование, консультациями специалистов и т.п. В нашем деле в любой момент и в течение очень короткого времени любая казалось бы плановая ситуация может стать экстренной и фатальной. Более того, операции, выполняемые нейрохирургами в общем потоке больничных операций, как не крути, технически самые сложные.
Мне кажется (прошу без обид со стороны моих коллег), что нейрохирургия и сердечно-сосудистая хирургия должны стоять особняком в любой многопрофильной больнице, этим службам, как самым сложным и серьезным, должно уделять максимальное внимание со всех сторон (со стороны руководства, коллег, лаборатории, диагностических служб), и во всех аспектах (имею в виду главным образом, финансирование, доступность и скорость выполнения услуг).

Роль мотивации врача и его отношения к нейрохирургии

«На самом деле это даже не специальность, а образ жизни,
философия, сверхзадача. Невероятная ответственность за то,
чтобы не только сохранить человеку жизнь,
но и не лишить его человеческого облика,
сохранить достойный образ жизни, право на сознание…»

Академик Коновалов Александр Николаевич

Тем не менее, как ни крути, возвращаемся к ведущему звену нейрохирургической службы – конкретному врачу-нейрохирургу. Да, действительно, многое в нейрохирургии зависит от многочисленных факторов – отношения чиновников, организации медучреждения, особенностей коллектива, оснащения и оборудования и пр., но все же самым главным звеном-исполнителем этой системы является врач-нейрохирург. Многие возразят, но это, по-моему, именно так!
Мне кажется, что изначальное базисное отношение врача-нейрохирурга к своей специальности имеет очень большое значение. Важно понимать, как и чем мотивирован доктор, решив стать нейрохирургом и продолжив долгие годы работать в этой сфере.
Каждому – свое, люди ведь разные. Кто-то попал в нейрохирургию случайно, предложили ординатуру – пошел, попробовал, остался, кто-то двинулся по стопам родителей – так легче пробиться, кто-то подумал, что это престижно (я же нейрохирург, ух как круто, высший пилотаж!), другой с иллюзией поверил, что будет сказочно богат (ведь некоторые западные нейрохирурги прилетают на конференции на собственных самолетах и ездят на шикарных авто!), кому-то волею судьбы, будучи экстренному травматологу в районе, предложили стать нейрохирургом – он согласился.
Наверное, много можно перечислять подобных мотиваций, но я думаю, что все же одна очень важная – это изначальный интерес к «изящной» хирургии вообще и к нейрохирургии в частности, а также обязательное ощущение того, что ты на это способен.
Нейрохирургия как бы стоит особняком от других видов хирургии, она не похожа ни на какую другую, в ней есть некая загадочность и завуалированность. Я, например, в студенческие годы никогда не думал, что стану нейрохирургом, но я еще на первом курсе института просто «болел» сосудистой хирургией, мне очень нравилась эта область своими тонкими манипуляциями, возможностью работать с увеличением, некой «чистотой» раны и т.п. И, несмотря на то, что судьба меня далее занесла в абдоминальную хирургию, где я, кстати, набрался хороших общехирургических навыков, я все же в результате пришел к нейрохирургии.
Так или иначе, общаясь с коллегами, могу предположить, что большинство из нас пришли в нейрохирургию не случайно, ведь почти все хотя бы примерно представляли себе, насколько это тяжкий труд. Но есть другая сторона этого вопроса. Ведь прийти в нейрохирургию – это одно, а удержаться в ней, проработать и выдержать долгие годы большого труда – это совсем другое. Так вот, эти самые долгие нейрохирургические годы – и есть самое главное испытание врача-нейрохирурга.
Многие сходят с дистанции, со временем интерес затушевывается, рутина, усталость и тяжкая работа (порой лишняя и бездумная) затмевают все ранние наивные мечты. Что происходит далее. Многие черствеют, продолжают работать на автомате (навыки какие-то уже наработаны), интерес угасает, основной мотивацией становится получение гонораров (желательно побольше), больной начинает восприниматься как очередной объект, далее – никакого развития. Но есть, вероятно, и такие которые благодаря своим способностям и сохраняющемуся интересу к специальности (несмотря на усталость, рутину и нежелательное материальное состояние, а иногда и весьма негативное отношение со стороны руководства) продолжают двигаться, находят себе какие-то уникальные позиции, затем становятся серьезными и незаменимыми специалистами в конкретных областях нейрохирургии.
Безусловно, выбор и жизнь в нейрохирургии нелегкие – надо полностью отдаваться работе, притом, что зарплаты низкие, ситуация в стране не совсем стабильная, семью надо кормить, да и на работе много лишней ненужной весьма далекой от нейрохирургии суеты и т.д. и т.п.
Тем не менее, как быть конкретному врачу-нейрохирургу, как развиваться нейрохирургической службе?
Остается только одно – оставаться настоящим доктором. Надо понимать, что основной целью деятельности нейрохирурга должно быть постоянное стремление помочь больному человеку, выполнив свою работу как можно более профессионально и эффективно (какой бы не был стаж, опыт и условия работы). Реализация указанной цели складывается из многих факторов. Эти факторы отражают ничто иное, как разносторонность личности нейрохирурга. Здесь имеет значение и адекватное знание своей специальности, и постоянное стремление овладеть сложными микронейрохирургическими навыками, и глубокое сострадание к пациенту, его ситуации, его близким, искренняя забота о больном, умение «по-человечески» общаться с пациентом и его родственниками (даже, несмотря на порой просыпающуюся внутреннюю раздражительность), и постоянная самоотдача на этапах подготовки к операции, самой операции и выхаживании конкретного пациента, умение принять ситуацию такой, какая она есть без иллюзий и ненужных тревог и т.п.
Нейрохирургия признана в мире как одна из самых сложных и рискованных областей медицины. Каждая встреча с нейрохирургическим больным (особенно клинически сложным), каждая нейрохирургическая операция – это испытание для пациента, его близких и самого нейрохирурга, испытание, наделенное колоссальной психической нагрузкой. Многое зависит от личности нейрохирурга. Не секрет, что в медицинской практике известны такие случаи, когда иногда неверное эмоционально окрашенное действие хирурга во время операции заканчивается негативным исходом и последующими осложнениями. Поэтому очень хорошо и важно, когда больной и его родственники имеют дело с физически и психически здоровым доктором, который еще и к тому же любит свою профессию и является профессионалом высокого класса в своей специальности.
Успешный нейрохирург (и как результат – успешная нейрохирургия) – это специалист любящий свою специальность, глубоко интересующийся ей, постоянно развивающийся в своей области, который отдается ей полностью, несмотря на наличие семьи, близких, проблем на работе, какого-либо права на личную жизнь и выходные дни.
Профессиональный нейрохирург, особенно владеющий навыками микронейрохирургии, воспринимает нейрохирургическую операцию как процесс медитации, умея полностью концентрироваться на каждом этапе, отключая свой ум от всего окружающего. Некоторые мои коллеги глубоко понимают и чувствуют то, о чем я здесь пишу, так как, когда например, ты выделяешь из опухоли развилку внутренней сонной артерии или отделяешь капсулу опухоли от ствола мозга, то сливаешься с микроскопом и зоной операции воедино, чувствуя только свое собственное дыхание. Такое может быть только тогда, когда ты именно готов отдаться своему делу, не ради какой-то коммерческой выгоды или славы, а ради главного нейрохирургического мотива – искреннего стремления помочь своему больному, выполнив свою работу как можно более профессионально и эффективно.
Пожалуй, закончу дублированием части вышеприведенной цитаты научного руководителя, бывшего директора Института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, академика Александра Николаевича Коновалова: «На самом деле это даже не специальность, а образ жизни, философия, сверхзадача…».

Нейрохирургия - раздел хирургии, занимающийся вопросами оперативного лечения заболеваний нервной системы включая головной мозг, спинной мозг и периферическую нервную систему. Врач специализирующийся в области нейрохирургии - нейрохирург.

Нейрохирургическое отделение

Основная задача отделения – оказание специализированной нейрохирургической помощи взрослым и детям с черепно- и спинномозговой травмой, экстренной и неотложной нейрохирургической помощи людям с заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Наряду с экстренной и неотложной помощью, в отделении в большом объеме проводятся плановые операции при сосудистой и онкологической патологии головного и спинного мозга, аномалиях развития нервной системы, патологии черепа и позвоночника.

В отделении нейрохирургии производится оперативное лечение:

1. Острой черепно-мозговой травмы и нарушений мозгового кровообращения, а также их последствий – операции по поводу оболочечных и внутримозговых кровоизлияний, в т. ч. с применением малоинвазивных и эндоскопических методик, пластика дефектов черепа, включая сложные пластики основания и черепно-лицевой зоны, операции по поводу посттравматической и спонтанной ликвореи, шунтирующие и эндоскопические операции при гидроцефалии различного генеза, врожденных и приобретенных арахноидальных кистах.

2. Острой позвоночно-спинномозговой травмы и ее последствий, заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Методики хирургических вмешательств включают в себя стабилизирующие операции любой степени сложности с использованием погружных и наружных систем, в том числе малоинвазивные интервенции с применением современного нейронавигационного, рентгеновского и лазерного оборудования. Операции по поводу грыж и протрузий межпозвонковых дисков строго пациентоориентированы. Применяются как малоинвазивная лазерная нуклеопластика, так и классическая микродискэтомия с использованием операционного микроскопа.

3. Травм, заболеваний периферических нервов и их последствий – невролиз, шов, пластика и трансплантация нерва.

4. Новообразований:

· Полушарий головного мозга, желудочковой системы

· Оболочек головного мозга, в том числе основания черепа, краниовертебрального перехода

· Ствола головного мозга, мозжечка, черепно-мозговых нервов

· Гипофиза, шишковидной железы

· Костей черепа

· Спинного мозга и позвоночника

· Периферических нервов

5. Патологии сосудов головного мозга – артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций, нарушений мозгового кровообращения различного генеза. Используются как открытые – клипирование либо удаление аневризмы, так и эндоваскулярные методы лечения – стентирование, эмболизация, тромбэкстракция, локальный фибринолиз. Активно используются реконструктивные операции, восстанавливающие мозговое кровообращение.

6. Аномалий развития и врожденных заболеваний центральной и периферической нервной системы, черепа, позвоночника. Проводятся реконструктивные вмешательства по поводу мальформаций Арнольда-Киари, фиброзной дисплазии и др., шунтирующие, реконструктивные и эндоскопические операции при врожденной гидроцефалии

Нейрохирургическое отделение может иметь:

· отделение рентгенологическое;

· отделение спиральной компьютерной томографии (СКТ);

· отделение магнитно-резонансной томографии (МРТ);

· отделение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ);

· отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения;

· отделение ультразвуковой диагностики;

· отделение функциональной диагностики;

· отдел лабораторной диагностики;

· отделение клеточных технологий;

В палате:

· Функциональные медицинские кровати с электроприводом

· Кнопки вызова медицинского персонала в палате и санузл;

· Медицинские консоли с централизованной системой подачи кислорода

· Систему вентиляции и кондиционирования

Минимум оснащения нейрохирургической операционной, который позволяет выполнять высокотехнологичные сложные микронейрохирургические операции:

· многофункциональный дистанционно управляемый операционный стол, позволяющий оперировать во всех стандартных положениях пациента, включая положение сидя,

· набор системы жесткой фиксации головы,

· хирургический микроскоп уровня типа Цейсс S88 Vario и выше,

· автоматически управляемое кресло нейрохирурга с регулируемыми по высоте подлокотниками,

· аспиратор хирургический вакуумный,

· аппарат для микрокоагуляции электрохирургический высокочастотный,

· набор микронейрохирургических инструментов известных фирм, включая систему церебральных ретракторов,

· интраоперационный рентген-аппарат с С-дугой,

· безрамная нейронавигационная установка,

· трепан нейрохирургический высокоскоростной с набором дрелей различного диаметра,

· ультразвуковой деструктор-аспиратор,

· видеоэндоскопическая стойка.

· костный воск,

· губка гемостатическая коллагеновая и на основе желатина,

· гемостатическая марля в различных вариантах,

· гемостатический материал «Тахокомб»,

· клей биологический,

· искусственные заменители твердой мозговой оболочки.

Нейрореанимация - выхаживание больного после сложной многочасовой нейрохирургической операции

Нейроанестезия , главная ее цель остается доминирующей в процессе всей операции – это обеспечение бескровной хирургии на релаксированном мозге .

Торакальная хирургия (от др.-греч. θώραξ - грудь) - это хирургия органов грудной клетки.

В разное время, в разные годы, торакальные хирурги занимались хирургией молочной железы, хирургией легких, сердца, пищевода, средостения. Именно из торакальной хирургии вышли такие современные направления, как кардиохирургия, маммология, сосудистая хирургия. На сегодняшнем технологическом уровне развития медицины опять наметилась тенденция к сближению всех этих дисциплин. Благодаря малоинвазивным технологиям, разработанным торакальными хирургами (видеоторакоскопия, медиастиноскопия), появились качественно новые возможности оперирования легких, сердца, средостения.

Хирургическая деятельность

Хирургическая диагностика и хирургическое лечение при следующих заболеваниях органов грудной клетки:

Доброкачественные и злокачественные опухоли легких, плевры, средостения, диафрагмы, ребер, лимфатических узлов;
диссеминированные и интерстициальные процессы легких, плевры, средостения - саркоидоз, туберкулез, идиопатический фиброзирующий альвеолит, лимфогранулематоз, эозинофильная пневмония, экзогенный альвеолит;
гнойно-деструктивные заболевания легких, плевры, средостения, перикарда, ребер, грудины;
травматические повреждения (огнестрельные и ножевые ранения, тупая травма) ребер, легких, сердца, диафрагмы, трахеи, бронхов, средостения, а также их последствия и осложнения;
врожденные заболевания - буллезная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, гипоплазия легких и другие аномалии развития и приобретенные заболевания - кисты легких и средостения;
рубцовые стенозы трахеи, грыжи и релаксации диафрагмы.

Врачи отделения выполняют все традиционные виды хирургических вмешательств:

Пневмонэктомия;
лобэктомия;
билобэктомия;
атипичные резекции легких;
торакомиопластики;
комбинированный плевродез;
временная окклюзия бронхов;
расширенные и комбинированные вмешательства с бронхопластикой и лимфодиссекцией.

Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности дневного стационара по профилю «торакальная хирургия» (далее - дневной стационар) медицинской организации.

кабинеты врачей.

В дневном стационаре рекомендуется предусматривать: палаты; комнату для медицинских работников; комнату для временного хранения оборудования; комнату для приема пищи больными; помещение для осмотра пациентов; санузел для медицинских работников; санузел для пациентов; санитарную комнату.

Дневной стационар осуществляет следующие основные функции:

оказание медицинской помощи больным по профилю «торакальная хирургия», не требующей круглосуточного медицинского наблюдения, в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи; наблюдение больных, которым была оказана медицинская помощь по профилю «торакальная хирургия», в стационарных условиях медицинской организации; внедрение в практику современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных по профилю «торакальная хирургия»; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, ведение которых предусмотрено законодательством; проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

При наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, а также при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований в условиях дневного стационара больной направляется из дневного стационара для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

1. Заведующий дневным стационаром - врач-торакальный хирург 1

2. Врач-торакальный хирург 1 на 15 коек

3. Старшая медицинская сестра 1 на 30 коек

4. Медицинская сестра перевязочной 1 на 30 коек

5. Медицинская сестра процедурной 1 на 15 коек

6. Медицинская сестра палатная (постовая) 1 на 15 коек

7. Санитар 1 на 3 кабинета

Стандарт оснащения дневного стационара по профилю «торакальная хирургия»:

1. Стол операционный 1

2. Лампа бестеневая 1

3. Стол манипуляционный 2

4. Негатоскоп демонстрационный 2

5. Облучатель бактерицидный 2

6. Набор инструментов для плевральной пункции 2

7. Одноразовые стерильные наборы для торакоцентеза по требованию

8. Набор общехирургических инструментов для выполнения неполостных операций 2

9. Аппарат ультразвуковой диагностики по требованию

10. Биопсийная (пункционная) насадка для ультразвукового датчика по требованию

11. Персональный компьютер с программным обеспечением и принтером 2

12. Аппарат электрохирургический 1

13. Пульсоксиметр 1

14. Дефибриллятор бифазный 1

Правила организации деятельности отделения хирургического торакального

В Отделении рекомендуется предусматривать: палаты для пациентов; помещение для осмотра пациентов; помещение для врачей; комнату для медицинских работников; комнату для хранения медицинского оборудования; помещение сестры-хозяйки; буфетную и раздаточную; помещение для хранения чистого белья; для сбора грязного белья; душевую и туалет для медицинских работников; душевые и туалеты для пациентов;

санитарную комнату; комнату для посетителей;

Отделение осуществляет следующие функции: оказание специализированной медицинской помощи больным по профилю «торакальная хирургия» в экстренной и неотложной формах на основе стандартов оказания медицинской помощи; оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения экстренной и неотложной патологии по профилю «торакальная хирургия»; разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности по профилю «торакальная хирургия»; освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных; проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

1. Заведующий отделением - врач-торакальный хирург 1 на 30 коек

2. Старшая медицинская сестра 1 на 30 коек

3. Врач-торакальный хирург 1 на 12 коек

4. Врач-терапевт 0,5 на 30 коек

5. Медицинская сестра (палатная) постовая 4,75 на 15 коек для обеспечения круглосуточной работы

6. Медицинская сестра процедурной 1 на 30 коек

7. Медицинская сестра перевязочной 2 на 30 коек

8. Младшая медицинская сестра по уходу за больными 4,75 на 15 коек для обеспечения круглосуточной работы

9. Сестра-хозяйка 1 на 30 коек

10. Санитар 2 на отделение (для работы в буфете); 2 на отделение

Примечание: В медицинской организации, оказывающей круглосуточную стационарную экстренную и неотложную помощь по профилю «торакальная хирургия», должность врача-торакального хирурга устанавливается сверх должностей врачей-торакальных хирургов отделения хирургического торакального, но не менее 4.

Стандарт оснащения отделения хирургического торакального № п/п Наименование Требуемое количество (на 30 коек), шт.

1. Кровати хирургические функциональные 3-х-секционные 30

2. Прикроватный столик 30

3. Прикроватная тумба 30

4. Консоль для размещения медицинского оборудования, подвода медицинских газов, электрических розеток 30

5. Аппарат аспирационный для плеврального дренажа 15

6. Пульсоксиметр 1

7. Ингаляторы компрессорные 3

8. Ингаляторы ультразвуковые (небулайзер) 15

9. Дефибриллятор бифазный 1

10. Негатоскоп демонстрационный 3

Стандарт дополнительного оснащения операционной медицинской организации, выполняющей оперативные вмешательства по профилю «торакальная хирургия», в структуре которой создается отделение хирургическое торакальное

1. Лампа бестеневая (не менее 2-х сателлитов) 1

2. Операционный стол 1

3. Аппарат для экстренной стерилизации инструментов и материалов 1

4. Система монополярного и биполярного коагулятора 1

5. Система аргоноплазменной коагуляции 1

6. Торакальный набор хирургический инструментов 1

7. Набор инструментов для стернотомии 1

8. Комплект сшивающих аппаратов для наложения механического шва с длинной кассеты 25, 30, 45, 55, 60, 80, 90 и 100 мм 2

9. Эндовидеохирургический комплекс для торакохирургических оперативных вмешательств 1

10. Набор инструментов для видеоторакоскопических операций 2

11. Аппарат моечно-дезинфекционный для видеоторакоскопических инструментов 1

12. Наркозно-дыхательный аппарат с возможностью ручной масочной вентиляции и принудительной по объему и по давлению, с испарителями и встроенным газоанализатором 1

13. Термоматрас для согревания больного 1

14. Дефибриллятор-монитор синхронизируемый с электродами для внутренней и внешней дефибрилляции 1

15. Операционный монитор с отображением на экране не менее 6 кривых с возможностями измерения: электрокардиограммы - 5 отведений, неинвазивное давление, температура, пульсоксиметрии, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков 1

16. Портативный аппарат для измерения активированного времени свертывания 1

17. Аппарат для реинфузии крови 1

18. Аппарат для фильтрации реинфузируемой крови 1

Правила организации деятельности отделения хирургического торакального специализированного

В структуре Отделения рекомендуется предусматривать: палату реанимации и интенсивной терапии; кабинет заведующего; кабинет старшей медицинской сестры; пост медицинской сестры; процедурную; перевязочную для чистых перевязок; перевязочную для гнойных перевязок.

В Отделении рекомендуется предусматривать: палаты для пациентов; помещение для врачей; помещение для осмотра пациентов; комнату для медицинских работников; комнату для хранения медицинского оборудования; помещение сестры-хозяйки; буфетную и раздаточную; помещение для хранения чистого белья; помещение для сбора грязного белья; душевую и туалет для медицинских работников; душевые и туалеты для пациентов; санитарную комнату; комнату для посетителей; учебный класс.

Отделение осуществляет следующие функции: оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным по профилю «тора- кальная хирургия» в неотложной и плановой формах на основе стандартов оказания медицинской помощи; оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулезной и онкологической патологии по профилю «торакальная хирургия»; разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности при оказании специализированной медицинской помощи больным с туберкулезной и онкологи- ческой патологией по профилю «торакальная хирургия» в неотложной и плановой формах; освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с туберкулезной и онкологической патологией по профилю «торакальная хирургия»; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации, в составе которой оно создано.

Отделение может быть использовано в качестве клинической базы образовательных учреждений, осуществляющих практическую подготовку лиц, получающих среднее, высшее и послевузовское медицинское образование, дополнительное профессиональное образование в соответствии с образовательными программами.

1 010руб.

Описание

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. На основе проведенного исследования можно сделать выводы о том, что использование сестринского процесса в нейрохирургической практике значительно влияет на оказание медицинской помощи пациентам с геморрагическим инсультом.
2. Геморрагический инсульт является широко распространенным заболеванием, характеризующимся тяжестью течения с неврологической симптоматикой, при внезапно развившихся симптомах поражения головного мозга очень важно в самые короткие сроки госпитализировать пациента и начать лечение.
3. Особое значение приобретает труд медицинской сестры при работе с пациентами с диагнозом геморрагический инсульт. Роль медперсонала в ходе лечебного процесса, направленного на профилактику осложнений, заключается в правильной и своевременной оценке изменений состояния больног...

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА 5
1.1. Этиология, патогенез и клинические проявления геморрагического инсульта 5
1.2. Лечение геморрагического инсульта 9
1.3. Реабилитация больных 14
1.4. Особенности сестринского процесса при лечении больных с геморрагическим инсультом 15
ГЛАВА 2. РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГКБ 7, Г. КАЗАНЬ В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 17
2.1. Организация работы нйрохирургического отделения государственного стационара ГКБ 7, г. Казань 17
2.2 . Особенности организации труда медицинской сестры нейрохирургического отделения государственного стационара ГКБ 7, г. Казань 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 26
ПРИЛОЖЕНИЯ 27
Приложение 1 27
Мониторинг состояния пациента 27

Введение

ВВЕДЕНИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга являются важной медицинской и социальной проблемой. Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии.
В России, как и в большинстве развитых стран мира, инсульт занимает 2-3-е место в структуре причин общей смертности (после заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний). Кроме того, инсульт – основная причина стойкой инвалидизации, так как более 10 % больных, перенесших его, постоянно нуждаются в посторонней помощи и уходе.
В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения ге моррагических инсультов. Вместе с тем инвалидизация после инсульта увеличивается. При этом наблюдается "омоложение" инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста.
В зависимости от патоморфологических особенностей инсульта выделяют ишемический инсульт (инфаркт мозга), являющийся следствием резкого ограничения притока крови к головному мозгу, геморрагический, характеризующийся кровоизлиянием в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки, а также смешанные инсульты, при которых имеется сочетание очагов ишемии и геморрагии. Возможны такие варианты течения инсульта как благоприятное регредиентное, регредиентное, ремитирующее, и средний сестринский персонал может играть большую роль в обеспечении благоприятного течения.
В работе планируется изучить этиологию, патогенез, диагностику и нейрохирургические подходы к лечению геморрагического инсульта, а также рассмотреть особенности сестринского процесса при лечении геморрагического инсульта на нейрохирургическом отделении, оценить роль среднего медицинского персонала в лечебном процессе при данном заболевании.
Цель работы – изучение особенностей организации труда медицинских сестер в нейрохирургическом отделении и оценка роли среднего медицинского персонала при оказании помощи больным геморрагическим инсультом.
Место проведения исследования: государственный стационар, ГКБ 7, г. Казань, ул. Чуйкова.
Задачи:
- изучение организации государственной системы оказания медицинской помощи больным с нейрохирургическими патологиями;
- формулировка задач нейрохирургического отделения стационара при лечении геморрагического инсульта;
- выявление особенностей организации труда медсестры нейрохирургического отделения государственного стационара;
- особенности диагностики и лечения заболевания геморрагическими инсультами, реабилитации больных;
- изучение роли среднего медицинского персонала при оказании помощи больным, перенесшим геморрагический инсульт;
- проведение анализа и выявление проблем в организации сестринского дела в государственном учреждении по оказанию помощи при нейрохирургических патологиях;
- определение и формулировка основных направлений совершенствования организации труда и технологии оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом неврологического отделения государственного стационара.

Фрагмент работы для ознакомления

Пол
Возраст
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70-79 лет
80 лет и старше
Всего
Мужчины
10
15
63
103
125
107
28
451
Женщины
6
5
40
78
147
235
120
631
Всего
16
20
103
181
272
342
148
1082
Процесс лечения: больной поступает в Блок интенсивной неврологии, укомплектованный в соответствии с современными требованиям, где немедленно начинается интенсивное лечение, постоянное наблюдение и уход.
Рисунок 2. Этапы реабилитации больных с инсультом
После стабилизации состояния больные переводятся в Палату Интенсивной Неврологии, где наблюдение и уход продолжаются в прежнем объеме, начинается переход от интенсивной терапии к поддерживающей. Там же начинается процесс ранней реабилитации: лечебная физкультура, занятия с логопедом, психологическая адаптация, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация и др.
Для долечивания после стабилизации состояния в отделении имеются отдельные палаты, есть возможность создания индивидуального поста для ухода за больным. Больные могут быть переведены в реабилитационное отделение.
Материально-техническое оснащение
Отделение обладает широкими диагностическими возможностями: КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, ангиосцинтиграфия головного мозга, ангиография магистральных сосудов головного мозга. Отделение оснащено также высококачественной медицинской следящей аппаратурой фирмы «Siemens». Отделение компьютеризировано, информация о пациенте, который еще находятся на дообследовании в лечебно-диагностическом корпусе, немедленно поступает к врачу.
Оперативные вмешательства проводятся с использованием современного оборудования - операционного микроскопа Carl Zeiss Pentero, операционной бинокулярной оптики Heine 2,5 крат, системы нейронавигации Stryker, ультразвуковой навигации, С-дуги Philips, современного нейро-, и микрохирургического инструментария, современных инертных и высокотехнологичных расходных материалов.
Персонал
В штате состоят врачи – 10 нейрохирургов, которые имеют большой опыт работы и вооружены последними знаниями и 5 медсестер, специально подготовленных для ухода за нейрохирургическими больными в тяжелом состоянии, имеют большой практический опыт.
Помимо установления основного диагноза выявляются и сопутствующие заболевания, которые могут существенно влиять на течение основного процесса. Для уточнения диагноза привлекаются специалисты различных специальностей (окулист, терапевт, кардиолог, эндокринолог).
Методика лечения основана на подборе, анализе и коррекции медикаментозной терапии, использовании различных методов немедикаментозного воздействия (иглорефлексотерапия, массаж, ЛФК, мануальная терапия). Проводятся лечебно-диагностические блокады. При токсических поражениях центральной и периферической нервной системы, при наличии показаний, используются детоксикационные методы лечения.
5. . Особенности организации труда медицинской сестры нейрохирургического отделения государственного стационара ГКБ №7, г. Казань
При оценке состояния поступившего пациента с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения важно знать особенности первичной симптоматики.
С помощью анкетирования стало возможным оценить распространенность первичной симптоматики ОНМК с учетом половозрастных особенностей (табл. 3), при этом приведенные данные характеризуют самооценку клинической симптоматики ОНМК как психофункциональные расстройства.
Применение опросников ВОЗКЖ-100 и позволило оценить показатели качества жизни пациентов, их самооценку в отношении психо-эмоционального и физического состояния, работоспособности, социальной адаптации.
Таблица 4.
Половозрастная характеристика симптоматики острого нарушения мозгового кровообращения среди больных артериальной гипертензией и группы сравнения
Мужчины,-группа сравнения
Женщины,-группа сравнения
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70 лет и ст.
20-29 лет
30-39 лет
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70 лет и ст.
10,0
20,0
28,6
20,0
26,7
5,3
66,7
33,3
78,6
60,0
0,0
15,4
20,0
28,6
12,5
40,0
6,7
0,0
0,0
16,7
42,9
40,0
Возникало ли когда-нибудь у Вас внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь и обратиться за посторонней помощью?
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
20,0
15,8
22,2
50,0
42,9
20,0
0,0
0,0
0,0
28,6
0,0
0,0
6,7
15,8
44,4
16,7
14,3
0,0
Мужчины,-больные АГ
Женщины,-больные АГ
Возникала ли у Вас какая-нибудь внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге одновременно?
0,0
50,0
23,1
41,2
44,0
42,3
66,7
33,3
66,7
58,3
76,9
64,0
Возникала ли у Вас внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
0,0
0,0
15,4
23,5
12,0
19,2
0,0
0,0
26,7
25,0
38,5
32,0
Возникало ли когда-нибудь у Вас внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем вы не могли идти, были вынуждены лечь и обратиться за посторонней помощью?
0,0
0,0
15,4
23,5
32,0
26,9
0,0
33,3
46,7
37,5
61,5
48,0
Приходилось ли Вам вызывать скорую медицинскую помощь в связи с резким ухудшением самочувствия из-за повышенного артериального давления и врачи сказали, что у вас был гипертонический криз?
16,7
0,0
38,5
29,4
20,0
30,8
33,3
44,4
33,3
66,7
61,5
68,0
Анализ анкет пациентов, перенесших инсульт, с целью выявить, что ожидают получить от врача и среднего медсестринского персонала больные показал: практически треть больных (29,1%) в острый период инсульта нуждается в психологической поддержке, половина нуждается в информации о переносимом заболевании, 70,8% - в технической помощи и только 8,3% не требуют помощи. От медсестер 41,6% ждут эмоциональной помощи, 20,8% - информационной и 91,6% - технической.
На основании анализа показателей деятельности отделения за последние пять лет, разбора летальных исходов, анализа имеющихся в архиве историй болезни были выделены в отдельные группы наиболее часто имеющие место осложнения основного заболевания (геморрагический инсульт), возникающие у пациентов отделения (рис. 4).
Рисунок 3. Встречаемость осложнений у амбулаторных больных с геморрагическим инсультом
Рисунок 4. Заболеваемость ишемическим и геморрагическим инсультом в разных возрастных группах
В связи с приведенной выше спецификой без комплексного подхода к проблеме профилактики осложнений оценка риска возникновения того или иного осложнения весьма приблизительна и трудоемка.
Роль среднего медперсонала в ходе лечебного процесса, направленного на профилактику осложнений, заключается в правильной и своевременной оценке изменений состояния больного и сведению к минимуму риска их патологического действия на пациента при постоянном, прямом взаимодействии с врачом и социально значимыми для пациента лицами.

Список литературы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Рук. для врачей. - М.: Антидор, 2000.-С. 253-321.
2. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.
3. Гусев Е.И. и др. Нервные болезни. – М.: Медицина. - 1988.- 640 с.
4. Двойникоова С.И., Карасева Л.А. Организация сестринского процесса // Мед. Помощь. 1996. - №3. - С. 17-19.
5. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта // Рос. мед. журн. - 1997. -№ 9 1. - С. 21-24.
6. Лычев В.Г., Карманов В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: Учеб. пособие. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М. - 2007. - 544 с.
7. Мухина, С.А., Тарковская, И.И. Теоретические основы сестринского дела. Ч. I, II. – М.: 1996. – 435 с.
8. Левина И. В борьбе с инсультом /Ирина Левина // Сестринское дело. - 2007. N6. - С. 21-23
9. Паолюци С, Антонюци Г. Грассо М.Г. и др. Функциональный исход ишемического и геморрагического инсульта после реабилитации в условиях стационара (исследование методом парных сравнений) // Stroke (Рос. изд.). - 2004. - Вып. 1. - С. 26-33.
10. Скворцова В.И. и др. Ранняя реабилитация больных с инсультом: Метод, рекомендации № 44. - М.: Изд-во РУДН, 2004. - 40 с.
11. Энциклопедический справочник медицинской сестры. Под общей редакцией проф. В.И. Бородулина. М.: Альянс-В. – 1998. – 624с.
12. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации у больных, перенесших инсульт //Ж. неврол. и психиатр. - 2003. – Приложение Инсульт, вып. 8. - с. 10-23.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

ПОНЯТИЕ О ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОМ РЕЖИМЕ.

Особенности ухода за хирургическим больным определяются:

дисфункциями органов и систем организма, возникающих вследствие заболевания (патологического очага);

необходимостью и последствиями проведения обезболивания;

операционной травмой.

Особое внимание у данного контингента больных должно быть направлено, прежде всего, на ускорение процессов регенерации и предупреждение развития инфекции.

Рана является входными воротами, через которые во внутреннюю среду организма могут проникать гноеродные микроорганизмы.

При всех действиях среднего и младшего медицинского персонала в процессе ухода за больным должны строго соблюдаться принципы асептики.

Важное значение при хирургическом уходе имеет предоперационная подготовка и выхаживание пациента после оперативного вмешательства. Уход включает также создание для больного благоприятного микроклимата (светлая палата, свежий воздух, удобная и чистая постель, необходимый минимум бытовых предметов).

Действия врача и медицинской сестры трудно разделить на манипуляции по уходу за больным и лечебные процедуры, поскольку многие мероприятия по уходу за больным имеют лечебное значение, лечебные процедуры служат неотъемлемым компонентом ухода за больным.

Нервно-психический статус. Повышенная нервная возбудимость, возможность развития или наличие болевого синдрома, послеоперационных парезов и параличей, вероятность развития психозов требуют большого внимания к нервно-психическому состоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. Важное значение имеют разъяснительные беседы с больным; в ряде случаев целесообразно продемонстрировать выздоравливающего пациента, благополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство или человека, которому давно сделали аналогичную операцию и чувствующего себя хорошо.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные кровопотерей и другими причинами, нередко отмечаются у хирургических больных. Они могут привести к снижению артериального давления, включая коллапс.

Длительный постельный режим, малая подвижность и обширные операции, сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов с образованием многочисленных тромбов, создают условия для развития жизнеугрожающих тромбозов и эмболий. Часто наблюдается нарастающая анемия, обычно сопровождающаяся гипоксемией: появляется бледность, цианоз и т.д.

Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде изменения, особенно выраженные при торакальных и гастрохи-рургических операциях.

Болевой синдром в области оперативного вмешательства обычно сопровождается ограничением дыхательных движений, уменьшением легочной вентиляции с развитием гипоксемии. Малая подвижность больных, особенно в положении на спине ведет к венозному застою в легких, нарушению отхождения мокроты, которая скапливается в бронхах и способствует развитию гипостатической послеоперационной пневмонии. Возникает реальная опасность развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Больных с риском легочных осложнений лучше укладывать на функ-циональную кровать. Врач и медицинская сестра должны научить пациента глубоко дышать, откашливаться, следить, чтобы он лежал в кровати с возвышенным положением головного конца туловища.

Следует помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является результатом недостаточной эффективности ухода за больными!

Функции органов пищеварения в той или иной степени нарушаются у многих послеоперационных больных, особенно после операций на органах брюшной полости, что сопровождается потерей аппетита, поносами или парезом кишечника и др.

Для нормализации функций слюнных желез необходима регулярная и тщательная санация полости рта.

При застое в желудке содержимого показано его промывание, очистительные клизмы; для восстановления перистальтики кишечника - стимуляция фармакологическими препаратами.

Нарушения водно-солевого обмена являются следствием обильных, повторных рвот, процессов экссудации, поносов, что, в совокупности, приводит к значительной потере организмом больного воды и электролитов, требующим их возмещения. Электролитные расстройства в свою очередь могут провоцировать нарушение всех систем организма: нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других.

Интоксикационный синдром обусловлен попаданием в системный кровоток продуктов жизнедеятельности бактерий, некротического распада тканей, вызванного воспалительным процессом, оперативным вмешательством и рядом других причин. При развитии данного синдрома состояние больного резко ухудшается. Для купирования синдрома интоксикации назначают детоксикационную трансфузионную терапию, по показаниям - экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.), оксигенотерапию, выполняют некрэктомию (удаление некротических масс хирургическим путем) и др.

Для хирургических больных важно контролировать состояние повязки на ране, не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. При промокании повязки отделяемым из раны, необходимо совместно с хирургом выполнить перевязку. Важным моментом является обязательное отслеживание характера и количества отделяемого по дренажам, герметичности дренажной системы и др. Ухаживающий персонал должен контролировать состояние раны на предмет кровотечения и нагноения. Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной раны, которое может развиться как в ранние сроки после операции - соскальзывание лигатуры, лизирование тромба; так и в поздние, например за счет инфекционного расплавления тромба или аррозии стенки сосуда. При нагноении больной обычно жалуется на появление пульсирующих болей в ране, повышение температуры тела; в области раны появляются припухлость, покраснение кожных покровов и др.

Гиподинамия нарушает кровообращение, ведет к тромбозам, эмболи-ям, уменьшает вентиляцию легких, усиливает гипоксемию, ухудшает все функции пищеварительного тракта, вызывает атрофию мышц и т.д. Недостаточная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (многочисленные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) и связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Для устранения гиподинамии используют лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие больному передвигаться. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические больные, за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии. Ходячие больные выполняют физические упражнения стоя, средней тяжести - сидя, а лежачие - лежа в кровати. Комплекс упражнений должен быть направлен на все группы мышц и суставов с достаточной нагрузкой.

ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ОТДЕЛЕНИИ

Одной из важных задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительным режимом называют комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больных. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

ЗАПОМНИТЕ!

Лечебно-охранительный режим отделения включает следующие элементы:

обеспечение щадящего для психики пациента режима;

соблюдение правил внутреннего распорядка дня;

обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Флоренс Найтингейл считала: «...на больного тягостнее всего действует всякий ненужный шум и суматоха. Они возбуждают в нем в высшей степени напряжение и чувство ожидания чего-то». Действительно, во все времена психологический покой пациента достигался прежде всего тишиной в отделении. Поддерживать тишину довольно просто, нужно только, чтобы каждый работник отделения тихо разговаривал с коллегами и следил, чтобы пациенты говорили негромко между собой. Не следует разрешать пациентам включать радио и телевизор на большую громкость. Нужно следить, чтобы младший медицинский персонал не нарушал тишину при уборке помещений во время дневного и ночного отдыха пациентов.

Необходимо рекомендовать пациентам соблюдать распорядок дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить пациента раньше установленного времени (за исключением тех случаев, когда это необходимо для исследования), вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 22 ч были выключены радиоприемники и телевизоры в палатах. Если ночью медицинской сестре необходимо выполнить пациенту какую-нибудь манипуляцию, лучше включить не общий свет в палате, а индивидуальный.

Психологический покой достигается и созданием определенного интерьера: стены в холлах и палатах должны быть окрашены в мягкие тона, в холлах-мягкая удобная мебель, ковровые дорожки, телевизор, цветы, журнальный столик с газетами в журналами.

Наконец, важнейшим условием обеспечения психического покоя пациентов является строгое соблюдение медицинским персоналом отделения основных этических принципов. Оказывая помощь тяжелобольному при физиологических отравлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии в случае резкого Ухудшения состояния пациента, следует отгородить его ширмой, Чтобы не вызвать отрицательных эмоций у остальных пациентов и посетителей, а также уменьшить психическое напряжение самого больного, страдающего от своей беспомощности.

Нужно всегда помнить, что слово, сказанное пациенту, должно вселять в него надежду.

Немаловажным элементом лечебно-охранительного режима является рациональное ограничение физической (двигательной) активности пациентов. В первую очередь это относится к тяжелобольным при остром инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, хронической недостаточности кровообращения и др. В подобных случаях даже небольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению функциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной мозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это в свою очередь может привести к ухудшению общего состояния пациента, развитию тяжелых осложнений, а иногда и к смерти.

Во всех таких случаях врач назначает пациенту режим с большим или меньшим ограничением физической активности.

ЗАПОМНИТЕ!

В лечебно-профилактических учреждениях используют обычно 4 режима физической (двигательной) активности пациентов:

строгий постельный режим;

постельный режим;

палатный режим;

общий (внепалатный) режим.

Строгий постельный режим обычно назначают пациентам в самом начале тяжелых острых заболеваний (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и др.). Пациенту категорически запрещается не только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели. Все гигиенические мероприятия (гигиенические процедуры, смена белья, подача судна и мочеприемника), а также кормление осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно осторожными и аккуратными должны быть действия сестринского персонала при транспортировке таких пациентов и выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Длительность строгого постельного режима устанавливает врач каждому пациенту индивидуально, в зависимости от особенностей течения его заболевания.

При улучшении общего состояния и отсутствии осложнений врач назначает пациенту постельный режим. Он характеризуется несколько большей физической активностью пациента в постели: разрешается поворачиваться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие гимнастические упражнения и, наконец, через определенное время - присаживаться на краю кровати, опустив ноги.

При палатном режиме пациенту разрешают сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и даже определенное время ходить по палате. Туалет, кормление пациентов и физиологические отправления осуществляются в палате.

При общем (внепалатном) режиме разрешается свободная ходьба по коридору, подъем по лестнице, прогулка на территории больницы, пациенты самостоятельно обслуживают себя: принимают пищу в столовой, ходят в туалет, принимают гигиеническую ванну, душ и т. д.

Наблюдение за правильностью выполнения пациентами того или иного режима физической активности и непосредственное обеспечение такого режима-важнейшие обязанности сестринского персонала.

ЗАПОМНИТЕ!

Нарушение пациентом режима физической (двигательной) активности, назначенного врачом, может повлечь за собой тяжелые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода.