Гипертрофия правого предсердия: проявления и диагностические мероприятия. Сосуды, входящие и выходящие из сердца Правое предсердие сердца человека
Правое предсердие , atrium dextrum, расположено в правой части основания сердца, имеет форму неправильного куба.
В полости правого предсердия различают следующие стенки: наружную, которая обращена вправо, внутреннюю, направленную влево, которая является общей для правого и левого предсердий, а также верхнюю, заднюю и переднюю. Нижняя стенка отсутствует, здесь находится правое предсердно-желудочковое отверстие. Толщина стенок предсердия достигает 2-3 мм.
Более расширенная часть правого предсердия, которая является местом впадения крупных венозных стволов, называется синусом полых вен, sinus venarum cavarum. Суженная часть предсердия кпереди переходит в правое ушко, auricula dextra.
На наружной поверхности обе эти части предсердия разделены пограничной бороздой, sulcus terminalis, - нерезко выраженным косо идущим дугообразным углублением, которое начинается под нижней полой веной и заканчивается впереди верхней полой вены.
Правое ушко, auricula dextra, имеет вид уплощенного конуса, направленного вершиной влево, в сторону легочного ствола. Своей внутренней искривленной поверхностью ушко прилежит к луковице аорты. Снаружи верхний и нижний края ушка имеют небольшие неровности.
В правое предсердие впадают две - верхняя и нижняя - полые вены, венечный синус и мелкие собственные вены сердца.
Верхняя полая вена, v. cava superior, открывается на границе верхней и передней стенок правого предсердия отверстием верхней полой вены, ostium venae cavae superioris.
Нижняя полая вена, v. cava inferior, открывается на границе верхней и задней стенок правого предсердия отверстием нижней полой вены, ostium venae cavae inferioris.
По переднему краю устья нижней полой вены со стороны полости предсердия располагается полулунной формы заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris, которая идет к овальной ямке, fossa ovalis, на перегородке предсердий. С помощью этой заслонки у плода кровь направляется из нижней полой вены через овальное отверстие в полость левого предсердия. Заслонка нередко имеет одну крупную наружную и несколько мелких сухожильных нитей.
Обе полые вены образуют тупой угол, при этом расстояние между их устьями достигает 1,5-2,0 см. Между местом впадения верхней и нижней полых вен, на внутренней поверхности предсердия, располагается небольшой межвенозный бугорок, tuberculum intervenosum.
Рельеф внутренней поверхности правого предсердия неоднороден. Внутренняя (левая) и задняя стенки предсердия гладкие. Наружная (правая) и передняя стенки неровные, так как здесь в полость предсердия выступают в виде валиков гребенчатые мышцы, mm. pectinati. Различают верхний и нижний мышечные пучки этих мышц. Верхний пучок следует от устьев полых вен к верхней стенке предсердия, нижний направляется вдоль нижней границы правой стенки, кверху от венечной борозды. Между пучками залегают мелкие мышечные валики, направляющиеся кверху и книзу. Гребенчатые мышцы начинаются в области пограничного гребня, crista terminalis, которому на наружной поверхности предсердия соответствует пограничная борозда.
Внутренняя поверхность правого ушка покрыта перекрещивающимися в различных направлениях гребенчатыми мышцами, mm. pectinati.
На относительно гладкой внутренней стенке, т. е. на перегородке между предсердиями, имеется овальное плоское углубление - овальная ямка, fossa ovalis, - это заросшее овальное отверстие, foramen ovale, посредством которого в эмбриональном периоде сообщаются полости правого и левого предсердий. Дно овальной ямки очень тонкое и у взрослых людей довольно часто имеет щелевидной формы, величиной с булавочную головку отверстие - остаток овального отверстия сердца плода и хорошо различимо со стороны левого предсердия.
Край овальной ямки, limbus fossae ovalis, образованный небольшим мышечным валиком, окружает ее спереди и снизу; к передней части края прикрепляется медиальный конец заслонки нижней полой вены.
В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегородку), с восходящей частью аорты (через медиальную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу-нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикарда, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком. Ушко имеет характерный вид треугольника с вершиной у верхушки, широким основанием у тела предсердия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура её внутренней поверхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхности нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складкой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпредсерднаяборозда-борозда Ва-терстоуна, являющаяся местом «внедрения» межпредсерд-ной перегородки сзади.
Вверху стенка предсердия «спускается» с медиальной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпредсердная борозда, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки спереди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия.
Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия образует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После вскрытия полости отчетливо видно ее разграничение на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы внедряются в него под прямым углом. Разделение предсердия на два синуса: синус полых вен (гладкостенный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее.
Пограничный гребень имеет два участка-верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности довольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивается вниз, переходит в вертикальную часть, направляется вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому клапану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок пограничного гребня и устье верхней полой вены, свободно открывающееся в полость предсердия. Важно отметить, что участок пограничного гребня кпереди от устья заключает в своей толще синусно-предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка предсердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячивание-межвенозной бугорок- бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris)-заслонка Евстахия.
Выше пограничного гребня латерально задняя стенка переходит в мышечную. У нижней полой вены здесь образуется карман, носящий название субъевстахиевого синуса.
Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка. Она расположена почти во фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо. Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем верхней полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в полость предсердия. Это-областьконтакта стенки предсердия с восходящей частью аорты, так называемый torus aorticus, по описанию «старых» авторов. Важно знать, что эта область не является межпредсердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчетливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно межпредсердной перегородкой и ее структурами. Здесь находится постоянное образование- овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структурой правого предсердия. Овальная ямка-углублениев средней части медиальной стенки правого предсердия. Ее дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие-овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя ее от устья верхней полой вены и образуя «вторичную перегородку», постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, отделяет ее от устья венечного синуса, а его в свою очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направляющееся вдоль лимба под углом к переднейкомис-суре перегородочной створки трехстворчатого клапана. Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая сверху устье венечного синуса, является важным ориентиром для определения локализациипредсердно-желудочкового (атриовент-рикулярного) узла проводящей системы сердца. Непосредственно под сухожилием Тодаро открывается венечный синус сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосредственно граничит с верхней частью межжелудочковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдвинута вниз и назад. Этот участок называется промежуточной перегородкой, или предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образованного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается. Этот отдел носит название артриовентрикулярной части перепончатой (мембранозной) перегородки сердца. Ее межжелудочковая часть расположена под передней комиссурой перегородочной створки, которая делит перепончатую перегородку пополам.
Передняя стенка правого предсердия образована его ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабекулами, заканчивающимися в пограничном гребне.
зывается кровообращением. Благодаря кровообращению кровь осуществляет связь
всех органов тела человека, происходит снабжение питательными веществами и
кислородом, выведение продуктов обмена, гуморальная регуляция и др.
Кровь движется по кровеносным сосудам. Они представляют собой
эластические трубки разного диаметра. Главным органов кровообращения является
сердце – полый мышечный орган, совершающий ритмические сокращения.
Благодаря его сокращениям происходит движение крови в организме. Учение о
регуляции кровообращения разработано И.П. Павловым.
Существует 3 вида кровеносных сосудов: артерии, капилляры и вены.
Артерии – сосуды, по которым кровь течет от сердца в органы. Они имеют
толстые стенки, состоящие из 3-х слоев :
Наружного слоя (адвентиции ) – соединительнотканной;
- среднего (медиа ) – состоит из гладкой мышечной ткани и содержит
соединительнотканные эластические волокна. Сокращение этой оболочки
сопровождается уменьшением просвет сосудов;
Внутреннего (интимы ) – образована соединительной тканью и со стороны
просвета сосуда выслана слоем плоских клеток эндотелия.
Артерии расположены глубоко под мышечным слоем и надежно защищены от
повреждений. По мере удаления от сердца артерии ветвятся на более мелкие сосуды,
а затем на капилляры.
В зависимости от кровоснабжаемых органов и тканей артерии делятся:
1. Париетальные (пристеночные ) – кровоснабжающие стенки тела.
2. Висцеральные (внутренностные ) – кровоснабжающие внутренние органы.
До вступления артерии в орган она называется органной, войдя в орган –
внутриорганной. В зависимости от развития различных слоев стенки артерии
подразделяются на сосуды:
- мышечного типа – в них хорошо развита средняя оболочка, волокна
располагаются спирально по типу пружины;
Смешанного (мышечно-эластического ) типа – в стенках примерно равное
количество эластических и мышечных волокон (сонная, подключичная);
- эластического типа, у которых наружная оболочка тонкая, чем внутренняя.
Это аорта и легочный ствол, в которые кровь поступает под большие давлением.
У детей диаметр артерий больше чем у взрослых. У новорожденных артерии
преимущественно эластического типа, артерии мышечного типа еще не развиты.
Капилляры представляют собой мельчайшие кровеносные сосуды с
просветом от 2 до 20 мкм. Длина каждого капилляра не превышает 0,3 мм. Их
количество очень велико, так на 1мм2 ткани приходится несколько сотен
капилляров. Общий просвет капилляров всего тела в 500 раз больше просвета аорты.
В покоящемся состоянии органа большая часть капилляров не функционирует и ток
крови в них прекращается. Стенка капилляра состоит из одного слоя
эндотелиальных клеток. Поверхность клеток, обращенная в просвет капилляра
неровная, на ней образуются складки. Обмен веществ между кровью и тканями
происходит только в капиллярах. Артериальная кровь на протяжении капилляров
превращается в венозную, которая собирается вначале в посткапилляры, а затем в
Различают капилляры :
1. Питающие – обеспечивают орган питательными веществами и О2 , и
2. Специфические – создают возможность органу выполнить его функцию
(газообмен в легких, выделение в почках).
Вены – это сосуды, по которым кровь течет из органов к сердцу. Они,
подобно артериям, имеют трехслойные стенки, но содержат меньше эластических и
мышечных волокон, поэтому менее упруги и легко спадаются. Вены имеют
клапаны, которые открываются по току крови. Это способствует движению крови в
одном направлении. Движению крови в одном направлении в венах способствуют
не только полулунные клапаны, но и разность давления в сосудах и сокращения
мышечного слоя вен.
Каждая область или орган получает кровоснабжение из нескольких сосудов.
Различают:
1. Главный сосуд – самый крупный.
2. Добавочные (коллатеральные ) – это боковой сосуд, осуществляющий
окольный ток крови.
3. Анастомоз – это третий сосуд, который соединяет 2 других. Иначе
называют соединительные сосуды.
Анастомозы имеются и между венами. Прекращения тока в одном сосуда
приводит к усилению тока крови по коллатеральным сосудам и анастомозам.
СХЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Кровообращение необходимо для питания тканей, где совершается обмен
веществ через стенки капилляров. Капилляры составляют главную часть
микроциркуляторного русла, в которое происходит микроциркуляция крови и
Микроциркуляция – это движение крови и лимфы в микроскопической
части сосудистого русла. Микроциркуляторное русло по В.В.Куприянову включает
5 звеньев:
1. Артериолы – наиболее мелкие звенья артериальной системы.
2.Прекапилляры – промежуточное звено между артериолами и истинными
капиллярами.
3. Капилляры .
4. Посткапилляры .
5. Венулы .
Все кровеносные сосуды в теле человека составляют 2 круга кровообращения:
малый и большой.
Лекция 9. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Она представлена лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами, в
которых циркулирует лимфа.
Лимфа по своему составу напоминает плазму крови, в которой взвешены
лимфоциты. В организме происходит постоянное образование лимфы и отток ее по
лимфасосудам в вены. Процесс лимфаобразования связан с обменов веществ между
кровью и тканями.
Когда кровь протекает по кровеносным капиллярам, часть ее плазмы,
ткани и составляет тканевую жидкость. Тканевая жидкость омывает клетки, при
этом между жидкостью и клетками происходит постоянный обмен веществ: в
клетки поступают питательные вещества и кислород, а обратно – продукты обмена.
Тканевая жидкость, содержащая продукты обмена, частично снова поступает в
кровь через стенки кровеносных сосудов. Одновременно другая часть тканевой
жидкости поступает не в кровь, а в лимфасосуды и составляет лимфу. Таким
образом, лимфатическая система является добавочной системой оттока,
дополняющей функцию венозной системы.
Лимфа – полупрозрачная жидкость желтоватого цвета, образующаяся из
тканевой жидкости. По своему составу она близка к плазме крови, но белков в ней
меньше. Лимфа содержит много лейкоцитов, которые попадают в нее из
межклеточных пространств и лимфатических узлов. Лимфа, оттекающая из разных
органов, имеет различный состав. По лимфатическим сосудам она поступает в
кровеносную систему (около 2 л в сутки). Лимфаузлы выполняют защитную
впадает в правый венозный угол. В него оттекает лимфа от правой половины
грудной клетки, правой верхней конечности, правой половины головы, лица и шеи.
По лимфатическим сосудам вместе с лимфой могут распространяться
болезнетворные микробы и частицы злокачественных опухолей.
На пути лимфасосудов в некоторых местах располагаются лимфаузлы. По
приносящим сосудам лимфа притекает к узлам, по относящим – оттекает от них.
Лимфаузлы представляют собой небольшие кругловатые или продолговатые
тельца. Каждый узел состоит из соединительнотканной оболочки, от которой внутрь
отходят перекладины. Остов лимфа узлов состоит из ретикулярной ткани. Между
перекладинами узелков находятся фолликулы, в которых происходит размножение
лимфоцитов.
Функции лимфа узлов:
Являются кроветворными органами,
Выполняют защитную функцию (задерживаются болезнетворные микробы);
в таких случаях узлы увеличиваются в размере, становятся плотными и могут
прощупываться.
Лимфаузлы располагаются группами. Лимфа от каждого органа или области
преждевременному половому созреванию.
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
Вилочковая железа расположена в верхнем участке переднего средостения
непосредственно за грудиной. Она состоит из двух (правой и левой) долей, верхние
концы которых могут выходить через верхнее отверстие грудной клетки, а нижние
нередко простираются до перикарда и занимают верхний межплевральный
треугольник. Величина железы в течение жизни человека неодинакова: ее масса у
новорожденного в среднем 12 г, в 14-15 лет – около 40, в 25 лет – 25 и в 60 лет-
близко 15 г. Иначе говоря, вилочковая железа, достигнув наибольшего развития ко
времени наступления половой зрелости, в последующем постепенно редуцируется.
Вилочковая железа имеет огромное значение в иммунных процессах, ее гормоны до
наступления половой зрелости тормозят функцию половых желез, регулируют __________рост
костей (остеосинтез) и др.
НАДПОЧЕЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Надпочечная железа (glandiila suprarenalis ) парная, относится к так
называемой адреналовой системе. Расположена в забрюшинном пространстве –
непосредственно на верхнем полюсе почки. Эта железа по форме напоминает трех-
гранную пирамиду, обращенную верхушкой к диафрагме, а основанием к почке.
Размеры ее у взрослого человека: высота 3-6 см, поперечник основания около 3 см
и ширина близко 4-6 мм, масса – 20 г. На передней поверхности железы имеются
ворота – место входа и выхода сосудов и нервов. Железа покрыта
соединительнотканной капсулой, которая является частью почечной фасции. От-
ростки капсулы проникают в нее через ворота и образуют как бы органную строму.
На поперечном разрезе надпочечная железа состоит из наружного коркового
вещества и внутреннего мозгового вещества.
Мозговое вещество надпочечников выделяет группу гормонов адреналиново-
го ряда, которые стимулируют функцию симпатической нервной системы : сужи-
вают кровеносные сосуды, возбуждают процесс расщепления гликогена в печени и
др. Гормоны, выделяемые корковым веществом надпочечных желез, или
холиноподобные вещества, регулируют водно-солевой обмен и влияют на функцию
половых желез.
Лекция 11. УЧЕНИЕ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ (НЕВРОЛОГИЯ)
РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
1 этап – сетевидная нервная система . На этом этапе (кишечно-полостные)
нервная система состоит из нервных клеток, многочисленные отростки которых
соединяются друг с другом в разных направлениях, образуя сеть. Отражением этого
этапа у человека является сетевидное строение нервной системы пищеварительного
2 этап – узловая _________нервная система. На этом этапе (беспозвоночные) нервные
клетки сближаются в отдельные скопления или группы, причем из скоплений
клеточных тел получаются нервные узлы – центры, а из скоплений отростков –
нервы. При сегментарном строении нервные импульсы, возникающие в любой точке
тела, не разливаются по всему телу, а распространяются по поперечным стволам в
пределах данного сегмента. Отражением этого этапа является сохранение у человека
примитивных черт в строении вегетативной нервной системы.
3 этап – трубчатая нервная система . Такая нервная система (НС) у хордовых
(ланцетник) возникла в виде нервной трубки с отходящими от нее сегментарными
нервами ко всем сегментам тела, включая аппарат движения – туловищный мозг. У
позвоночных и человека туловищный мозг становится спинным. Филогенез НС
обуславливает эмбриогенез НС человека. НС закладывается у зародыша человека на
второй-третьей неделе внутриутробного развития. Она происходит из наружного
зародышевого листка – эктодермы, которая образует мозговую пластинку. Эта
пластинка углубляется, превращаясь в мозговую трубку. Мозговая трубка
представляет собой зачаток центральной части НС. Задний конец трубки образует
зачаток спинного мозга. Передний расширенный конец путем перетяжек
расчленяется на 3 первичных мозговых пузыря, из которых происходит головной
144
Нервная пластинка первоначально состоит из одного слоя эпителиальных
клеток. Во время ее замыкания в мозговую трубку количество клеток увеличивается
и возникает 3 слоя:
Внутренний, из которого происходит эпителиальная выстилка мозговых
полостей;
Средний, из которого развивается серое вещество мозга (зародышевые
нервные клетки);
Наружный, развивающийся в белое вещество (отростки нервных клеток). При
отделении мозговой трубки от эктодермы образуется ганглиозная пластинка. Из нее
в области спинного мозга развиваются спинномозговые узлы, а в области головного
мозга – периферические нервные узлы. Часть ганглиозной нервной пластинки идет
на образование узлов ганглиев) автономной НС, расположенных в теле на
различном расстоянии от центральной нервной системы (ЦНС).
Стенки нервной трубки и ганглиозная пластинка состоят из клеток:
Нейробластов, из которых развиваются нейроны (функциональная единица
нервной системы);
Клетки нейроглии делятся на клетки макроглии и микроглии.
Клетки макроглии развиваются как и нейроны, но не способны проводить
возбуждение. Они выполняют защитную функций, функцию питания и контакта
между нейронами.
Клетки микроглии происходят из мезенхимы (соединительной ткани). Клетки
вместе с кровеносными сосудами попадают в ткань мозга и являются фагоцитами.
ЗНАЧЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
1. НС регулирует деятельность различных органов, систем органов и всего
организма.
2. Осуществляет связь всего организма с внешней средой. Все раздражения из
внешней среды воспринимаются НС при помощи органов чувств.
3. НС осуществляет связи между разными органами и системами и
координирует деятельность всех органов и систем, обусловливая целостность
организма.
4. Головной мозг у человека является материальной основой мышления и
связанной с ним речи.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
НС подразделяется на две тесно связанные друг с другом части.
Гипертрофия правого предсердия (ГПП) – не отдельное заболевание, а скорее симптом или последствие других болезней.
Тем не менее, ГПП важно выявить вовремя: это позволит диагностировать сопутствующую патологию, а при острой необходимости назначить симптоматическое лечение гипертрофии.
Единственный случай, когда ГПП не должна внушать опасений – это равномерное увеличение всех отделов сердца вследствие систематической физической нагрузки.
В кардиологической практике гипертрофия правого отдела сердца встречается реже, чем увеличение левого . Причина в том, что, обеспечивая гемодинамику большого круга кровообращения, левый желудочек испытывает большие нагрузки, чем правый, выталкивающий кровь в малый круг. А перегрузка желудочка влечет за собой функциональные изменения и в соответствующем предсердии.
К перегрузке и растяжению предсердий иногда приводит деформация позвоночника или грудной клетки, избыток массы тела, нездоровый образ жизни и длительное нервное напряжение.
Поводом для увеличения только правого предсердия может стать один или несколько следующих факторов :
- острые или хронические легочные заболевания – обструктивная болезнь, эмболия ответвлений легочной артерии, эмфизема и т.д.;
- бронхиты, бронхиальная астма;
- — узнайте, как она выглядит);
- врожденные дефекты () сердца;
- приобретенные клапанные пороки – (сужение) и регургитация (пропускание).
Вкратце опишем механизм их влияния на размеры предсердия.
Между правым предсердием и желудочком находится трехстворчатая перегородка – . В норме она остается закрытой при сокращении желудочка (в фазе систолы) и открывается в момент расслабления (в фазе диастолы) для заполнения его кровью, поступающей из предсердия.
Бронхо-легочные болезни увеличивают давление в легочной системе кровообращения и, как следствие, в правом желудочке. Поэтому кровь, поступающая в правое предсердие, не сразу перетекает в желудочек, что провоцирует ГПП.
В работе трехстворчатого клапана возможны отклонения – структурные или функциональные, врожденные или приобретенные : это может быть неполное смыкание створок в фазе систолы или, наоборот, сужение просвета между ними в фазе диастолы.
В первом случае ГПП возникает за счет периодического притока крови из сокращающегося желудочка в предсердие; во втором – из-за накопительного повышения давления в предсердии.
Клинические симптомы
Отдельных, свойственных только ГПП симптомов не существует. Клиническая картина связана, в основном, с проявлениями первичной патологии, но иногда дополняется и признаками венозного застоя. Пациент может жаловаться на:
- беспричинную утомляемость, заторможенность;
- одышку или затруднение дыхания;
- неравномерный сердечный ритм;
- кратковременную боль, покалывание в области сердца;
- отеки ног и брюшной стенки;
- синюшный цвет кожи.
Если такие жалобы впервые появились на фоне сложных инфекций, обострения астмы, легочной эмболии или других острых состояний – есть вероятность, что после излечения нормальный режим работы сердца восстановится . Для контроля процесса реабилитации выполняют ЭКГ в динамике.
Признаки на ЭКГ в сравнении с нормой
При подозрении на ГПП на кардиограмме исследуют:
- высоту и форму зубцов R,S в отведениях I-III и зубца P в любом из отведений II, III или aVF;
- направление (вверх/вниз) и ширину основания зубцов;
- повторение рисунка (бессистемно или периодически).
На основании результатов делают выводы о наличии или отсутствии указанных ниже признаков гипертрофии.
Смещение ЭО сердца вправо
В тех случаях, когда ГПП обусловлена либо сопряжена с гипертрофией правого желудочка, на ЭКГ может наблюдаться . Нормальное положение ЭО – между 0 ◦ и 90 ◦ ; если же градусная мера принадлежит интервалу 90 ◦ -99 ◦ , регистрируют незначительное отклонение оси вправо. При значениях 100 ◦ и выше говорят о существенном смещении оси.
Формулу для величины угла здесь приводить не будем, но подскажем, как «на глазок» определить по кардиограмме правостороннее смещение ЭО. Для этого нужно проверить, выполнены ли следующие условия:
- В I-м отведении: зубец S отрицательный, R – положительный, но его высота меньше глубины S.
- В отведениях II и III: высота зубца R на порядок выше, чем та же высота в отведении I. Кроме того, при сравнении между собой зубцов R в отведениях II,III последний должен быть выше.
Если какой-то из этих симптомов проявился разово, а в периоде линия ведет себя иначе, это может говорить о временном сбое в работе самописца либо изменении пациентом положения тела.
«Легочное сердце» (P-pulmonale)
Патологические изменения в легочном (лат. pulmonale) круге кровообращения – частая причина ГПП . На ЭКГ они отражаются модификациями первого (предсердного) зубца P.
При нормальном функционировании предсердий зубец P имеет неострую, сглаженную верхушку ; но при ГПП в отведениях II, III, aVF наблюдается высокий заостренный «пик». Объяснение этого факта заключается в следующем: линия зубца P представляет собой сумму двух пиков – возбуждений каждого из предсердий.
- В норме возбуждение ПП предшествует возбуждению ЛП; угасание возбуждений происходит в том же порядке. П- и Л-кривые пересекаются, и точка их пересечения соответствует вершине «купола» зубца P.
- При ГПП возбуждение ЛП происходит после возбуждения ПП, но затухают они практически одновременно. Амплитуда П-пика больше, и он полностью «поглощает» Л-пик – это отражается на форме суммарной кривой.
Норма P-амплитуды – до 2.5 мм, но при ГПП величина зубца P превышает это значение. Ширина P при увеличении одного только правого предсердия остается в пределах нормы – до 0.12 с.
Следует понимать, что совокупность признаков P-pulmonale может присутствовать на кардиограмме не только при гипертрофии, но и при функциональной перегрузке ПП – такое случается, например, на фоне гипертиреоза, тахикардии, сердца и т.д.
Смещение ЭО вправо также не является специфическим ГПП-симптомом: небольшое отклонение ЭО от вертикали встречается в норме у астеников – высоких людей худощавого сложения.
Для уточнения состояния и размеров сердца врач может, помимо ЭКГ, применить и другие методики.
Дополнительная диагностика
Если на ЭКГ выявлены признаки увеличения предсердия, пациенту рекомендуют дополнительные обследования для подтверждения гипертрофии и выяснения ее причин.
Простейшие методы диагностики – перкуссия (простукивание), пальпация (ощупывание) и аускультация (выслушивание) – будут задействованы уже на осмотре в кабинете кардиолога.
Из аппаратных исследований, вероятнее всего, назначат эхокардиографию (ЭхоКГ – УЗИ сердца): она безопасна для всех групп пациентов, включая пожилых, детей раннего возраста и беременных женщин, и годится для многократных обследований в динамике.
Современные эхокардиографы используют специальное ПО для 3D-визуализации
строения сердца и его клапанов; при этом есть возможность измерить как функциональные, так и физические параметры (в частности, объем частей сердца, толщину стенок и т.д.).
Совместно с ЭхоКГ в кардиологии применяют допплерографию и цветное ДС (допплеровское сканирование): эти обследования дополняют результат ЭхоКГ информацией о гемодинамических характеристиках и цветным изображением кровотока.
В редких случаях возможна ситуация, когда результат ЭхоКГ не соответствует клиническим проявлениям. Дело в том, что картинка, которую мы видим на мониторе ЭхоКГ-аппарата, на деле лишь модель, построенная программой на основе вычислений. А программам, как и людям, свойственно ошибаться.
Итак, если УЗИ не помогает определиться с диагнозом, назначают контрастную рентгенографию или компьютерную томографию . Оба этих рентгенологических метода позволяют получить достоверное изображение сердца на фоне других анатомических структур, что очень важно при ГПП, обусловленной легочными болезнями.
Естественно, рентгенологическая диагностика имеет свои противопоказания, а катетеризация артерии при рентгенографии и введение в кровоток контрастного вещества еще и увеличивают травматичность процедуры для пациента.
Существует ли специфическое лечение
Однозначный ответ – нет: лечить нужно патологию, что привела к развитию ГПП . Для этого может понадобиться медикаментозное, а в случае дефекта сердечных клапанов – и хирургическое лечение.
Но иногда для нормализации размеров предсердия достаточно просто скорректировать образ жизни:
- пересмотреть схему питания (в частности, исключить холестеринсодержащие продукты), нормализовать массу тела;
- установить режим работы и отдыха;
- добавить несложные регулярные физические нагрузки;
- избавиться от вредных привычек;
- больше находиться на свежем воздухе;
- по возможности, избегать эмоциональных потрясений.
Конечно, несложно найти оправдания, чтобы этого не делать, но имейте в виду: процесс может пройти «точку невозврата», и вызванное неправильным режимом увеличение размеров предсердия станет необратимым.
Основные ЭКГ-признаки увеличения правого предсердия вам теперь известны: скорее всего, вы без труда определите, присутствуют ли они на вашей электрокардиограмме. Но поскольку ГПП – заболевание вторичное и отдельного лечения, которое вам могли бы «назначить» в ближайшей аптеке, не допускает, консультации врача не миновать . Только кардиолог владеет знаниями, достаточными для определения первичной патологии и назначения адекватного лечения.
Правое предсердие (atrium dextrum) представляет камеру, куда открываются устья верхней, нижней полых вен и венечного синуса (рис. 373). Его полость имеет объем 100- 180 мл, находится в основании сердца справа и позади аорты и легочного ствола.
373. Правые предсердие и желудочек, вскрыты.
1 - septum interatriale;
2 - auricula dextra;
3 - a. coronaria dextra;
4 - septum interventriculare;
5 - mm. papillares;
6 - chordae tendineae;
7 - cuspis septalis valvulae tricuspidalis;
8 - valvula sinus coronarii;
9 - valvula venae cavae inferioris;
10 - fossa ovalis.
Наружной границей между предсердиями служит линия, огибающая слева устье нижней полой вены; затем она проходит справа от легочных вен и оканчивается у места впадения верхней полой и правой передней легочной вен. Наполненное правое предсердие имеет кубическую форму, в котором различают стенки. Через верхнюю стенку предсердия проходит верхняя полая вена, через заднюю его стенку - две легочные вены. Медиальная стенка образована межпредсердной перегородкой, где имеется овальная ямка (fossa ovalis), закрытая тонкой соединительнотканной перепонкой. У плода и новорожденных в этом месте есть отверстие (for. ovale). Через это отверстие кровь из правого предсердия проходит в левое. Овальная ямка ограничена сверху и спереди утолщенным краем (limbus fossae ovalis). В 50% случаев в овальной ямке имеется щель, которая во время систолы предсердий прикрывается складкой внутреннего слоя стенки сердца. Через нижнюю стенку правого предсердия проходит нижняя полая вена. В ее устье имеется полулунная складка, хорошо выраженная у детей. Она начинается от правого и переднего краев нижней полой вены и заканчивается у limbus fossae ovalis. По этой складке во внутриутробном периоде кровь из нижней полой вены преимущественно направляется через for. ovale в левое предсердие, а не в правый желудочек. Латеральная стенка правого предсердия выпукла и на внутренней поверхности имеет sulcus terminalis и гребенчатые мышцы (mm. pectinati). Между гребешками мышцы открываются forr. venarum minimarum. На передней стенке предсердия имеются отверстия в правый желудочек и в правое ушко. В полости предсердия, в углу между устьем нижней полой вены и медиальной стенкой, располагается устье венечного синуса, также прикрытое створкой клапана.
Правое ушко сердца (auricula dextra) имеет форму пирамиды, основанием обращенной к предсердию, а вершиной - вперед, и находится справа от truncus pulmonalis. Правое ушко не только представляет резервуар для крови, но и является рецепторной зоной, регулирующей ритм и силу сокращения сердца.