Леонид колб - медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций. Медицинская сортировка на дгэ

При каждом виде катастроф мирного и военного времени размер и структура санитарных потерь среди населения весьма разнообразны и трудно предсказуемы по месту и времени их возникновения. Высокий удельный вес в их структуре тяжелых, особенно множественных и сочетанных поражений обусловит частую летальность среди пораженных, если медицинская помощь им будет оказана несвоевременно. Примерно каждый третий-четвертый пораженный нуждается в неотложной медицинской помощи. По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) 20% среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.

При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения и недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно. Придется устанавливать очередность в оказании медицинской помощи пораженным и их эвакуации. Производить выбор. И если медицинский работник осуществит это с опозданием, то данную задачу решит самым жестоким способом сама природа. Для таких случаев обстановки Н. И. Пирогов более 140 лет назад предложил особый метод (способ) организации оказания медицинской помощи раненым, названный им Медицинской сортировкой. Способ этот состоит в следующем. «Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредоточивают все внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего» 1 . В процессе сортировки он рекомендовал распределять раненых на 5 групп в зависимости от степени тяжести травмы, потребности их в помощи и эвакуации. Его положения о медицинской сортировке до сих пор остаются в основе современной теории и практики организации оказания медицинской помощи пораженным.

Медицинская сортировка - метод распределения пораженных на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она является одним из важнейших методов организации оказания медицинской помощи пораженным при массовом их возникновении.

Цель сортировки, ее основное назначение, служебная функция состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.

Своевременно оказанная помощь - это помощь, которая спасает жизнь пострадавшему и предупреждает развитие опасных осложнений. Поэтому основные действия медицинского работника должны быть направлены на выполнение правильных своевременных пособий по медицинским показаниям с учетом условий чрезвычайной ситуации. По своей сути медицинская сортировка глубоко гуманна, является одним из проявлений милосердия, духовности. Успешность медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах находится в прямой зависимости от правильности и своевременности проведения медицинской сортировки.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным процессом организации всех видов помощи. Она должна начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, на этапах медицинской эвакуации.

Виды сортировки. В зависимости от решаемых задач на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшим.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляется на основании диагноза и прогноза состояния пораженного. «Без диагноза, - пишет Н. И. Пирогов, - немыслима правильная сортировка раненых» 1 .

Основные сортировочные признаки. В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:

а) опасность для окружающих,

б) лечебный,

в) эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:

Нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

Подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);

Не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пораженных:

Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

Не нуждающихся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

Пораженных с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:

Подлежащих эвакуации за пределы очага (зона поражения), в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния, нетранспортабельны) временно или до окончательного исхода;

Подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Диапазон участия среднего медицинского состава в проведении медицинской сортировки весьма широк в зависимости от занимаемой им должности в системе медицинской службы (бригады экстренной доврачебной помощи, врачебно-сестринские бригады, сортировочные врачебные бригады, вспомогательные органы сортировки - РП, ВРП и др.). В зависимости от этого фельдшер, медицинская сестра должны уметь работать не только в составе этих указанных подразделений и учреждений, но и вне их, когда придется принимать самостоятельные сортировочные решения при отсутствии врача.



СОРТИРОВКА МЕДИЦИНСКАЯ - распределение пораженных и больных в медпунктах и леч. учреждениях на группы, каждая из к-рых включает лиц, нуждающихся в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, с определением очередности и места оказания им медпомощи, а также направления, очередности и способа эвакуации. С. м. является организационным мероприятием, позволяющим наиболее эффективно использовать имеющиеся силы и средства медицинской службы, правильно организовать оказание медпомощи пораженным и больным, их лечение и эвакуацию, т. е. обеспечить успешную реализацию принятой системы лечебно-эвакуационных мероприятий.

Необходимость применять С. м. с целью своевременного оказания медпомощи наиболее в ней нуждающимся возникла с тех пор, когда боевые действия стали сопровождаться значительными санитарными потерями (см. Санитарные потери). Теоретические положения, методику С. м. впервые обосновал и блестяще осуществил на практике Н. И. Пирогов. Однако распределение раненых и больных на группы применялось при мед. обеспечении войск и в допироговский период. С зарождением в русской армии организованной медицинской помощи (см. Медицина военная) официальное признание получило разделение раненых и больных на тяжелых и легких. Так, в войнах 17 в. оно осуществлялось главным образом с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу». В войнах 18 в. раненых и больных распределяли на способных следовать с армией, подлежащих оставлению в «ретрашементах» и нуждавшихся в направлении в госпитали. В период русско-турецкой войны 1768-1774 гг. лица, подлежащие лечению в госпиталях, распределялись также по месту лечения; в циркулярном письме главнокомандующего П. А. Румянцева предлагалось легкобольных, подающих надежду на скорое выздоровление, отправлять в «ближние госпитали», а тяжелых, «кои к скорому излечению не надежны»,- «в дальние». К концу 18 в. относится разделение раненых и больных «на три класса» - хронических больных, тяжелобольных и слабых. В вышедшем в 1807 г. «Положении о порядке учреждения при Заграничной армии госпиталей» упоминаются раненые и больные, неспособные «перенести дальнейшей пересылки», а также «ни малейшего промедления не терпящие». В книге А. А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836) говорится о необходимости выявления «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в безотлагательной хирургической помощи, и приводится состав этой группы. Дальнейшее развитие эвакуационных тенденций в мед. обеспечении армии в первой половине 19 в. потребовало более дифференцированного разделения раненых и больных, исходя из возможных исходов и вероятных сроков лечения.

Следовательно, еще задолго до Н. И. Пирогова в медицинском обеспечении имели место отдельные элементы сортировки раненых и больных, но нужен был гений Н. И. Пирогова, его огромные знания и клинический опыт, чтобы создать стройное и научно обоснованное учение о С. м. Этому способствовали условия мед. обеспечения, сложившиеся в осажденном Севастополе. Значительные санитарные потери среди защитников города и относительно небольшое удаление главных перевязочных пунктов от войск обусловили поступление на эти пункты в течение коротких отрезков времени большого числа раненых. Создавшееся при этом несоответствие между значительным числом раненых, нуждавшихся в медпомощи, и возможностью в ближайшее время оказать ее, явилось главным поводом для введения сортировки как обязательного организационного мероприятия, способного в какой-то мере устранить это несоответствие. «Мысль о сортировании раненых,- писал Н. И. Пирогов,- мне пришла именно тогда, когда пришлось иметь дело с тысячами раненых...». Однако для научного обоснования С. м. было недостаточно признания ее необходимости; следовало пересмотреть существовавшие взгляды на организацию оказания раненым медицинской помощи. И здесь решающую роль сыграло убеждение Н. И. Пи-рогоЕа о том, что «польза, приносимая в известных случаях ранними операциями, не окупает вреда, происходящего от неравномерного распределения помощи для большей части случаев...». Данное положение составило основу предложенного Пироговым разделения раненых на 5 категорий: «безнадежные и смертельно раненые»; «тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи», «тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия»; «раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможной транспортировку»; «легкораненые или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули».

Н. И. Пирогов начал свою деятельность в Севастополе с улучшения организации работы на перевязочных пунктах и в первую очередь с введения медицинской сортировки. Он писал: «Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия... и заняться неотлагательно их сортировкой».

В дальнейшем, в период войны 1877-1878 гг., Н. И. Пирогов обосновывает роль медицинской сортировки в обеспечении эвакуации раненых и больных. Он считал, что С. м. следует проводить в соответствии со способностью раненых и больных перенести транспортировку на определенное расстояние (тяжелораненые, которые «не выдерживают далекого и трудного транспорта»; легкораненые и больные, не подлежащие эвакуации далеко в тыл, т. к. «они скоро выздоравливают и возвращаются в строй» и занимающие «середину между этими разрядами») и рекомендовал наиболее целесообразные способы транспортировки.

И в настоящее время многие рекомендации Н. И. Пирогова о порядке проведения С. м. полностью сохранили свое значение. К их числу необходимо отнести прежде всего следующие: С. м. возможна только на основании «правильного научного диагноза», в связи с чем к С. м. должны привлекаться «наиболее опытные врачи»; для проведения С. м. необходимо иметь специальное место («складочное место»), где раненые и больные «должны быть размещены с оставлением проходов, позволяющих со всех сторон к ним подойти»; С. м. должна начинаться «при первом приеме и разборе» раненых специально выделенным медицинским персоналом и проводиться, «не трогая» первоначальной повязки; прежде всего следует отделить легкораненых от «трудных и лежащих»; для своевременного вы- _ полнения сортировочных заключений следует иметь достаточное число «вспомогательного персонала», отдельные места для сосредоточения раненых и больных каждой категории и др.

После работ Н. И. Пирогова и вплоть до русско-японской войны 1904-1905 гг. в учение о С. м. практически ничего нового внесено не было. Более того, преобладание эвакуационных тенденций в медицинском обеспечении войск во время этой войны привело к забвению ряда положений Н. И. Пирогова. Правда, главный хирург маньчжурской армии Р. Р. Вреден стремился путем соответствующей С. м. в какой-то степени сочетать эвакуацию раненых и больных с их лечением. В частности, он предлагал на передовом перевязочнохм пункте выделять группу раненых, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах на главных перевязочных пунктах. Однако полной реализации эти предложения не получили.

В период первой мировой войны 1914-1918 гг. С. м. регламентировалась в основном двумя официальными документами - положением о военно-санитарных учреждениях и заведениях военного ведомства и инструкцией санитарной части Северо-Западного фронта о сортировке и эвакуации больных и раненых. Согласно Положению все раненые и больные, прибывавшие на главный перевязочный пункт, разделялись на 4 категории: подлежавшие возвращению в строй, способные следовать в лечебное учреждение пешком, подлежавшие транспортировке до лечебных учреждений и, наконец, неспособные без явного вреда для них выдержать транспортировку. В соответствии с Инструкцией надлежало выделять следующие группы раненых и больных: «требующих... немедленной оперативной помощи», «не требующих немедленной помощи», которые после оказания им «первоначальной помощи» подлежали дальнейшей эвакуации, и не подлежавших эвакуации в связи с тяжестью их состояния. Однако и в первую мировую войну, особенно в первые ее годы, учение Н. И. Пирогова о С. м. в своей значительной части не было реализовано в практике мед. обеспечения русской армии. Но вместе с тем оно получило дальнейшее теоретическое развитие, что связано прежде всего с именем В. А. Оппеля. Основная роль в предложенной им системе этапного лечения (см.) отводилась С. м. «Остановились ли мы на изучении принципов этапного лечения раненых,- отмечал он,- остановились ли на рассмотрении вопросов хирургической тактики, мы невольно сразу сталкиваемся с сортировкой раненых как основным элементом организации хирургической помощи во время войны». В основу С. м. В. А. Оппелем были положены «два признака: лечебный и эвакуационный». В своих научных трудах он впервые связал их между собой в рамках единого процесса лечебно-эвакуационного обеспечения войск и показал роль в нем С. м. «Беря в рассмотрение целую армию, идя от полковых перевязочных пунктов к передовым отрядам, лазаретам дивизий, полевым подвижным госпиталям и головным эвакуационным пунктам, возможно выработать целый план сортировки раненых»,- писал В. А. Оппель.

Великая Октябрьская социалистическая революция создала благоприятные условия для успешного развития на основе принципов социалистического гуманизма теории и практики военной медицины. При этом стала возможной реализация положений о С. м. Н. И. Пирогова, В. А. Оппеля, других видных представителей военной медицины и их дальнейшая разработка. Б. К. Леонардов ввел понятие «пунктовой» и «эвакуационной или транспортной» сортировки, обосновал порядок С. м. в различных функциональных подразделениях этапов медицинской эвакуации, определил роль С. м. в обеспечении эвакуации раненых и больных по назначению. Он раскрыл сущность С. м. как «групповой диагностики». «Насколько важен индивидуальный диагноз для лечения конкретного больного,- говорил Б. К. Леонардов,- настолько недостаточен этот критерий для „класси-фикации“ массы раненых и больных, нуждающихся в самой различной помощи». Между тем на войне медицинской службе приходится иметь дело с «массой раненых и больных». В этих условиях «правильно организовать подачу медицинской помощи можно лишь в том случае, если в основу положить не индивидуальную, а групповую диагностику». В свою очередь, это возможно при условии, когда контингенты раненых и больных классифицированы не по описательным или причинным признакам, а по нуждаемости в тех или иных мероприятиях, т. е. не по индивидуальным, а по групповым признакам.

Дальнейшее совершенствование организации медицинского обеспечения боевых действий войск значительно обогатило учение о С. м. В этом велика заслуга как организаторов медицинской службы (Е. И. Смирнова, Н. И. Завалишина, А. Н. Григорьева и др.), так и военно-полевых хирургов (М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса, Ф. Ф. Березкина, М. М. Дитерихса, П. А. Куприянова и др.). В частности, А. Н. Григорьев показал необходимость сортировки раненых начиная с поля боя. Н. И. Завалишин разработал основы С. м. в головном отделении полевого эвакуационного пункта. Большую ценность имели рекомендации П. А. Куприянова, С. И. Банайтиса и М. Н. Ахутина о С. м. на полковых и дивизионных мед. пунктах, основанные на обобщении опыта мед. обеспечения боевых действий на оз. Хасан, р. Халхин-Гол и в период советско-финляндского военного конфликта. Целесообразность большинства их предложений была подтверждена в период Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг., когда учение о С. м. получило дальнейшее развитие и стало одной из основ всей системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Практика С. м. вытекала из положений единой полевой военно-медицинской доктрины и обеспечивала успешное осуществление этапного лечения с эвакуацией по назначению. Подчеркивая определяющую роль С. м., Е. И. Смирнов и С. С. Гирголав писали: «В нашем военно-санитарном деле блеска нет, но если на каждом этапе данного района нет сутолоки, очередность хирургических вмешательств определяется не стонами и жалобами раненых, а тяжестью повреждений и фактическими возможностями данного этапа и в данное время, если в операционной и перевязочной идет спокойная и напряженная работа, если прием и отправление раненых проходят организованно, то можно быть уверенным, что три четверти раненых уже в ближайшие 2-6 месяцев вернутся в строй».

В годы Великой Отечественной войны С. м., являвшаяся неотъемлемой частью работы всех медицинских частей и учреждений, была оформлена организационно: были созданы штатные сортировочно-эвакуационные госпитали (СЭГ) и определено их место в системе лечебно-эвакуационного обеспечения (см. Сортировочный госпиталь, Система лечебно-эвакуационного обеспечения)", на ДМП (см. Медико-санитарный батальон) и в госпиталях развертывались раздельные приемно-сортировочные отделения для тяжело- и легкораненых, а также для больных; практиковалось размещение в эвакуационных отделениях этапов мед. эвакуации раненых и больных по однородным группам в качестве меры, обеспечивавшей более четкую эвакуацию по назначению и т. д.

Опыт минувшей войны убедительно показал, что С. м. должна осуществляться на всех этапах медицинской эвакуации и в каждом функциональном подразделении этапа. При этом она должна проводиться непрерывно в точном соответствии с возможностями этапа и установленным для него объемом медпомощи согласно предназначению и складывающейся боевой и медицинской обстановке. Элементы С. м. необходимо применять уже на поле боя. Средний и младший мед. состав при наличии нескольких пораженных, решая вопрос об очередности оказания им помощи или очередности выноса (вывоза), производит по существу С. м.

При проведении С. м. на этапах медицинской эвакуации (см.) прежде всего из общего потока пораженных выявляются опасные для окружающих: зараженные РВ и О В подлежат направлению в подразделение, проводящее санитарную (специальную) обработку, а инфекционные больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание - в изолятор. Устанавливаются две группы пораженных: а) нуждающиеся в оказании медпомощи на данном этапе; б) пораженные, медпомощь к-рым может быть отложена до следующего этапа. В отношении первой группы в соответствии с характером и локализацией поражения (заболевания) и общим состоянием пострадавшего определяется, в какой медпомощи (по объему и характеру) пораженный нуждается и в какой очередности она должна быть ему оказана. В зависимости от этого определяется функциональное подразделение данного этапа (операционная, противошоковая, перевязочная и пр.), к-рое обеспечит ему такую помощь. Далее определяется целесообразность оставления пораженных (больных) на данном этапе в зависимости от тяжести поражения (заболевания): нетранспортабельные - до появления возможности их дальнейшей эвакуации, пораженные и больные, лечение к-рых может быть завершено на месте,- до выздоровления. В отношении каждого подлежащего дальнейшей эвакуации устанавливается, куда он должен быть эвакуирован, на каком транспорте, в каком положении (сидя, лежа) и в какую очередь (в первую или во вторую).

С. м. осуществляется на основании диагноза и прогноза поражения (заболевания) при обязательном учете боевой и мед. обстановки. В зависимости от диагноза определяются необходимость и возможность оказания медпомощи пораженному (больному), место и очередность ее оказания, устанавливаются показания и противопоказания к эвакуации, ее срочность. Особую осторожность необходимо проявлять при выделении группы пораженных и больных, имеющих несовместимые с жизнью ранения и заболевания. В эту группу могут быть включены лишь лица, имеющие несомненные признаки таких ранений или заболеваний и не подлежащие поэтому отнесению к другим категориям. Соблюдение этого условия необходимо для того, чтобы обеспечить каждому пораженному максимальную и наиболее эффективную помощь.

С. м. принято делить на два вида: внутрипунктовую, определяющую-порядок прохождения пораженными (больными) функциональных подразделений данного медпункта (лечебного учреждения), очередность и место оказания им помощи на данном этапе, и эвакотранспортную, определяющую порядок направления пораженных (больных) за пределы данного этапа, очередность, способ их эвакуации и эвакуационное назначение. При этом в процессе С. м., проводимой в МСБ (ОМО),. должен быть определен вид лечебного учреждения, в которое следует направить данного пораженного или больного по назначению («специализированный хирургический госпиталь для раненных в голову, шею, позвоночник», «специализированный хирургический госпиталь для раненных в грудь и живот», «терапевтический госпиталь», «госпиталь для лечения легкораненых» и др.). При установлении способа эвакуации решается вопрос о виде транспорта и положении в нем эвакуируемого (лежа, сидя).

Для организации С. м. создаются определенные условия. На каждом этапе мед. эвакуации в этих целях развертывается и оборудуется специальное приемно-сортировочное (в МСБ и ОМО сортировочно-эвакуационное) отделение. Поступление на ПМП, в МСБ и ОМО в короткие сроки большого числа пораженных заставляет врача, проводящего С. м., осуществлять ее, как правило, без-снятия повязки на основе краткого* анамнеза, результатов внешнего осмотра пораженного (больного) и применения простейших диагностических приемов. В силу Этого-C. м. следует возлагать на наиболее* опытных врачей, способных в этих условиях поставить наиболее точный диагноз и принять решение, отвечающее как состоянию пораженного, так и обстановке, часто ограничивающей возможности этапа в оказании помощи. Большую сложность представляет также сортировка лиц с комбинированными поражениями и выявление при этом ведущего поражения, т. е. того, к-рое представляет наибольшую угрозу жизни пораженного в данный момент и от к-рого зависит степень срочности оказания медпомощи на данном этапе мед. эвакуации.

В состав приемно-сортировочного отделения входят сортировочный пост (СП), сортировочная площадка и приемно-сортировочные помещения (палатки); в МСБ и ОМО обычно выделяются отдельные сортировочные площадки для тяжелопоражен-ных и легкопораженных, а приемносортировочные помещения (палатки) - для тяжелопораженных, легкопораженных и больных. В госпиталях для уточнения диагноза в составе этого отделения могут развертываться также диагностические палаты и перевязочная.

Результаты С. м. фиксируются соответствующими цветными марками (маркировка), к-рые прикрепляются к одежде пораженного (больного) или к ручкам носилок. Маркировка позволяет санитарам без дополнительных указаний, руководствуясь только сортировочными марками, доставлять пораженных в соответствующие подразделения или осуществлять их погрузку на транспорт в точном соответствии с решением врача, проводившего сортировку.

Значение С. м. особенно возрастает в войне с применением противником оружия массового поражения, характеризующейся одномоментным возникновением массовых санитарных потерь (см.) и в связи с этим поступлением на этапы медицинской эвакуации в короткие сроки большого числа пораженных. Это определило необходимость дальнейшей разработки С. м., уточнения ее организации, обоснования методов ее проведения в сложных условиях современных боевых действий. Решению этих задач были посвящены работы А. Н. Беркутова, А. А. Бочарова, А. А. Вишневского, Е. В. Гембицкого, А. С. Георгиевского, И. И. Дерябина, Н. Г. Иванова, Ф. И. Комарова, И. П. Лидова, Г. П. Лобанова, И. А. Юрова и др.

Проблема С. м. актуальна не только в действующей армии, но и в условиях Гражданской обороны, при различных стихийных бедствиях и катастрофах мирного времени с большим числом пострадавших. Землетрясения, аварии на железнодорожном транспорте и другие события, сопровождающиеся массовыми поражениями среди населения, требуют аналогичных действий в гражданских лечебных учреждениях, персонал которых должен быть подготовлен к проведению в этих условиях С. м. Следует лишь подчеркнуть, что, помимо диагноза и прогноза, медперсонал, осуществляющий С. м. в данных условиях, обязан руководствоваться нек-рыми социальными аспектами. Так, напр., роженицам, родильницам, детям следует предоставлять преимущественное право для первоочередной эвакуации.

Библиография: Ахутин М. Н. Военно-полевая хирургия, М., 1941; Берез-к и н Ф. Основные принципы сортировки раненых по этапам эвакуации войскового района, Воен.-сан. дело, № 6, с. 32, 1937; Георгиевский А. С. Организационные основы сортировки пораженных в бою и больных, Воен.-мед. журн., № 1, с. 8, 1959; Завалишин Н. И. Головной полевой эвакуационный пункт, М., 1942; Иванов Н. Г. и Лобанов Г. П. Организация медицинской сортировки в медико-санитарном батальоне (отдельном медицинском отряде), Воен.-мед. журн., № 7, с. 6, 1965; Куприянов П. А. и Банайтис С. И. Краткий курс военно-полевой хирургии, М., 1942; Оппель В. А. Основание сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий, Воен.-мед. журн., т. 244, октябрь, с. 151, 1915; Пирогов Н. И. Собрание сочинений, т. 5, ч. 1, М., 1961; Смирнов Е. И. Идеи Н. И. Пирогова в дни Великой Отечественной войны, Воен.-сан. дело, № 1, с. 3, 1943; он же, Военная медицина и Н. И. Пирогов, Воен.-мед. журн., январь-февраль, с. 6, март, с. 3, 1945; он же, Война и военная медицина, 1939-1945 гг., М., 1979; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 3, ст. 1002, М., 1948.

И. П. Лидов, Г. П. Лобанов.

В зависимости от решаемых задач медицинская сортировка делится на 2 вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

В процессе внутрипунктовой сортировки пострадавшие распределяются на группы в зависимости от таких факторов: - степень опасности для окружающих;

характер и тяжесть поражения.

При этом устанавливается необходимость оказания медицинской помощи, ее очередность и объем, определяется функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы. Учитываются следующие моменты: очередность эвакуации; вид транспорта; расположение пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором или третьем ярусе; определенное положение); определение пункта следования - эвакуационного предназначения; необходимость сопровождения медработником.

Основные сортировочные признаки :

Лечебный;

Эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавшего в санитарной или специальной обработке, в изоляции:

1. Нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной).

2. Подлежащие временной изоляции.

3. Не нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной).

Лечебный признак определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.

1. Пораженные в терминальных состояниях, с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи.

2. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.

3. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе.

Деление на данные группы уместно, когда катастрофа произошла вдали от размещения основных спасательных сил и количество пострадавших значительно превышает количество медицинских работников. Когда спасательные работы ведутся в условиях крупного населенного пункта или когда количество пострадавших по сравнению с численностью медработников невелико, выделяют 2 группы:

1. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Данная 1руппа включает в себя и терминальных больных.

2. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или помощь может быть отсрочена)

Эвакуационный признак определяет необходимость эвакуации, ее очередность, вид транспорта, положение пораженного на транспорте.

1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные ЛПУ или ЛПУ. расположенные в центре страны, - с учетом эвакуационного предназначения, очередности, положения при транспортировке (лежа, сидя), вида транспорта.

2. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

3. Нетранспортабельные в данный момент пострадавшие.

Вначале осуществляют выборочную сортировку - выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявляют наиболее нуждающихся в медицинской помощи (с наличием наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной помощи.

После выборочного метода сортировки медперсонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медсестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагноза и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получая уже от медсестры информацию о данном пораженном, при необходимости лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 - 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5-мин на одного пораженного.

При внешнем осмотре и опросе пострадавшего определяются:

Степень тяжести состояния: сознание, формы его нарушения, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям и возможности), цвет лица и кожи;

Локализация травмы;

Характер травмы: механическая травма локальная, множественная, сочетанная, тяжесть травмы, наличие переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение;

Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;

Возможность самостоятельного передвижения;

Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе медицинской эвакуации.

ПМП пострадавшим оказывается непосредственно на месте катастрофы или в местах сбора (сосредоточения). При наличии на местности факторов, опасных для жизни. Пораженных выводят или выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь. При оказании ПМП выделяют следующие сортировочные группы пораженных:

1. Нуждающиеся в этом виде помощи в первую очередь - при наличии горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20%поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого и напряженного пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи.

2. Пострадавшие, помощь которым м.б. оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время) - при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение: тлеющей одежде, наличии АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, пострадавшие, части тела которых придавлены обломками разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмой черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить их состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

3. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи (лечебное учреждение). В первую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь, во вторую очередь - всех остальных. Определяется положение пораженного на транспорте (лежа или сидя). Легкопораженные (ходячие)следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (спасатели, родные)

Медицинская сортировка на госпитальном этапе

медицинской эвакуации.

ЛУ этого этапа являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражениях).

При въезде в территориальные ЛПУ организуется распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.

На РП работает фельдшер (медсестра) и дозиметрист (в случае заражения РВ). Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, встречают транспорт с пострадавшими, регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку, оповещают о поступлении пострадавших из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке.

От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоневрологический изолятор. Пораженные, непрофильные для данного ЛУ, не снимаются машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее ЛУ.

Важнейшим условием, обеспечивающим чёткую реализацию этапного лечения пораженных (пострадавших) в ЧС мирного и военного времени, и последующей их эвакуации по назначению является медицинская сортировка. Ее основы разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Иначе говоря, медицинская сортировка является важным организационным элементом в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, обязательным при его организации по типу этапного лечения .

Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных (пострадавших) на группы попризнаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятияхв соответствии с медицинскими показаниями и объёмом медицинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Некоторые авторы заменяют в определении окончание «в конкретных условиях обстановки» на словосочетание «и принятым порядком эвакуации» (Комаров Ф.И.) или «возможностями оказания его на данном этапе» (Мусалатов Х.А.). В этих моментах нет никакого принципиального противоречия, так как вполне закономерна зависимость порядка эвакуации от складывающихся условий обстановки. Более того, именно условия обстановки определяют динамизм медицинской сортировки, делая ее проведение то более жестким, то наоборот более мягким. Вполне очевидно, что конечная цель организации и проведения медицинской сортировки на любом этапе медицинской эвакуации заключается в увеличении его пропускной способности в зависимости от потребности в этом, определяемой обстановкой.

Цель медицинской сортировки – обеспечение раненым и больным (пораженным) своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий в оптимальном объеме и рациональной эвакуации. Указывая на значимость своего метода, Н.И. Пирогов писал: «хорошо организованная сортировка раненых … есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по своим последствиям неурядице».

Медицинская сортировка пораженных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.

Это важная задача и ответственная задача, к решению которой привлекаются наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками , сформулированными еще Н.И. Пироговым и не потерявшими своего значения в наши дни:

Признак опасности для окружающих (признак нуждаемости в специальной обработке и изоляции);

Лечебный признак (признак нуждаемости в медицинской помощи);

Эвакуационный признак (признак нуждаемости в эвакуации).

Принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить, поступающих пораженных, на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения в определённой очерёдности (определение нуждаемости и очерёдности поступления в функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации.)

Эвакуационно-транспортная сортировка определяет эвакуационное предназначение (куда?), очередность эвакуации, вид транспорта и положение на нем.

Такое деление на виды является во многом условным, так как нередко оба эти вида совмещаются, что позволило отдельным специалистам усомниться в целесообразности такого деления (Сахно И.И., Гончаров С.Ф., 2002).

Суммируя вышеизложенные положения, можно определить основные требования к медицинской сортировке:

Непрерывность (проводится на всех этапах и во всех функциональных подразделениях);

Преемственность (проведение сортировки проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации);

Конкретность (означает, что в каждый конкретный момент группировка раненых и пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке).

На этапе медицинской эвакуации медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, основной задачей которых является быстрое выделение следующих сортировочных групп:

1-я группа – опасные для окружающих : заражение РВ выше допустимых норм и заражение стойкими ОВ (нуждаются в специальной обработке); лица в состоянии психомоторного возбуждения, с признаками инфекционного заболевания или с подозрением на него (подлежат изоляции). Эти раненые и пораженные сразу отделяются от общего потока и направляются в отделение (на площадку) специальной обработки или в соответствующие изоляторы.

2-я группа – нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (нуждающиеся в оказании неотложной помощи и в оказании помощи в порядке очереди). Эти пораженные направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочная, операционная, противошоковая и т.п.).

3-я группа – подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе). Направляются в эвакуационное отделение (подразделение) для проведения подготовки и эвакуации на следующий этап.

4-я группа – легкопораженные . Эти пораженные остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу направлены на амбулаторно-поликлиническое лечение (после получения помощи и кратковременного отдыха).

5-я группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями и поражениями (агонирующие). Эвакуации такие пораженные не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Выделение такой категории пораженных является одновременно первостепенной (приоритетность сортировки) и сложной задачей. Как ни в одном другом случае, выделение пораженных в эту сортировочную группу так не зависит от складывающейся обстановки. Чем сложнее обстановка, чем резче диспропорция между количеством нуждающихся в оказании медицинской помощи и возможностями по ее оказанию имеющимися силами и средствами, тем жестче проводится медицинская сортировка, направленная на выделение групп пораженных, имеющих перспективы на выживание и выздоровление, тем очевиднее становится неизбежность выделения группы бесперспективных пораженных.

На этапе медицинской эвакуации сортировка начинается на сортировочном (распределительном) посту, где из общего потока пораженных выделяются представляющие опасность для окружающих. Они направляются на санитарную обработку и в изоляторы. Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с распределительного поста направляются на сортировочную площадку или в приемно-сортировочную (сортировочную). Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку (в приемно-сортировочную), в отдельных случаях, тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки (отделения) специальной обработки.

На сортировочной площадке и в помещениях приёмно-сортировочного (сортировочно-эвакуационного) отделения медицинская сортировка проводится сортировочными бригадами, создаваемыми за счёт личного состава приёмно-сортировочных и других функциональных подразделений этапа медицинской эвакуации. В состав сортировочной бригады включается врач, медицинская сестра или фельдшер, регистратор и 1-2 звена санитаров. В сортировочных подразделениях врачами продолжается выделение лиц опасных для окружающих и их направление на специальную обработку и в изоляторы. Врачами сортировочных бригад осуществляется выделение пораженных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации. В ходе выборочной сортировки в первую очередь выделяются лица нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана. Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому из них («пироговские ряды»). Сортировочная бригада переходит к последовательному («конвейерному») осмотру раненых и пораженных с определением в их отношении сортировочного решения.

Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза и прогноза поражения(медицинская сортировка носит диагностический и прогностический характер).

Бригадный метод работы в приемно-сортировочном (сортировочно-эвакуационном) отделении предусматривает проведение сортировки с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи. Врач быстро с использованием физикальных методов обследует пораженного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома, отдает указания медицинской сестре или фельдшеру по выполнению мероприятий неотложной помощи, принимает решение о нуждаемости в оказании медицинской помощи на данном этапе. В случае если пораженный нуждается в оказании медицинской помощи на данном этапе, определяется очередность ее оказания и функциональное подразделение, где она должна быть оказана. Если пораженный подлежит дальнейшей эвакуации, то определяются компоненты эвакуационно-транспортного сортировочного решения. Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния пораженных, срочности оказания медицинской помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия санитарного транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. Сортировка по отношению к эвакуации должна учитывать имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи. Возможны следующие варианты сортировки:

Эвакуация возможна и осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;

Эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;

Эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех пораженных, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.

Быстрота отправки пораженного определяются его состоянием и наличием транспортных средств. Этот принцип может быть нарушен только в исключительных случаях при угрожающей боевой обстановке. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых и пораженных.

За один час работы сортировочная бригада проводит сортировку около 10 поступивших, а за день работы около 150-180 пораженных. Если сортировочная бригада усиливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, используя способ «переката» - последовательного обслуживания двух раненых или пораженных – можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза.

Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа : первичная медицинская карточка ГО, первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации (форма №167/у-96), история болезни. Записывает диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистрирует пораженного в книге учета пораженных (больных). Таким образом, в названных документах фиксируются результаты медицинской сортировки. Санитары доставляют раненых и пораженных в соответствующие функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к их одежде на груди, сортировочными марками. Цветные сортировочные марки позволяют санитарам без дополнительных указаний врача перемещать пораженного в функциональное отделение для оказания медицинской помощи или для погрузки на транспортные средства. Сортировочные марки заменяются на другие при резком ухудшении состояния пораженного или после оказания медицинской помощи и снимаются совсем при погрузке на эвакуационный транспорт.

Прежде чем поступить в одно из функциональных подраз­делений ОПМП, весь поток пострадавших направляется в сортировочное отделение. Это один из важных и ответствен­ных моментов при оказании медицинской помощи большому количеству раненых. В сортировочном отделении производит­ся медицинская сортировка пораженных.

Медицинская сортировка - это распределение пострадав­ших на группы нуждающихся в однородных лечебных и эва­куационных мероприятиях.

В зависимости от условий и возможностей ОПМП, а также от количества пострадавших показания к проведению лечебных мероприятий могут меняться. Объем медицинской помощи мо­жет крайне сужаться при массовом поступлении пораженных и расширяться при относительно небольшом их числе или при от­сутствии возможностей для эвакуации на второй этап.

Впервые медицинскую сортировку применил Н. И. Пиро­гов при оказании помощи раненым, поступившим с поля боя. Он указал на необходимость, продиктованную конкретной об­становкой, установления очередности оказания помощи. При массовых поступлениях пораженных оказать помощь всем не­возможно, и поэтому следует остановиться на тех, кому по­мощь крайне необходима, и не заниматься теми пострадавши­ми, жизни которых в настоящий момент явной угрозы нет, и теми, кто имеет травмы, не совместимые с жизнью.

Медицинскую сортировку следует доверять исключительно грамотным, опытным, внимательным и абсолютно уравнове­шенным медицинским работникам, способным не пойти на поводу у собственного чувства сострадания. Только в этом случае будет достигнута основная цель сортировки своевре­менное оказание медицинской помощи в необходимом объе­ме и правильная своевременная эвакуация.

В сортировочную бригаду входят врач, медсестра или фельдшер, регистратор и санитары. Санитары по распоряже­нию врача доставляют пострадавших в подразделения ОПМП. Регистратор со слов врача или медсестры заполняет первич­ную медицинскую карточку пораженного.

Для ускорения сортировки проводится осмотр одновре­менно двух пострадавших: одного осматривает врач, друго­го медсестра. После принятия решения по сортировке врач переходит к пораженному, осмотренному медсестрой, выслу­шивает ее сообщение, подписывает заполненную ею первич­ную карточку пострадавшего и принимает сортировочное ре­шение. При сомнении врач производит дополнительный осмотр. Затем в том же порядке осматривают следующих двух пострадавших (схема 6).

При производстве медицинской сортировки очень важно обеспечить свободный доступ к пострадавшим. Носилки дол­жны стоять рядами, между ними должны быть широкие про­ходы. Сортировочная бригада обычно принимает решение, основываясь только на данных внешнего осмотра. Медицинскую помощь, как правило, она не оказывает, но на вооруже­нии сортировочной бригады должны быть дозиметры для определения радиационного загрязнения.

11ринципы и виды сортировки представлены на схеме 7.

При медицинской сортировке выделяют пять сортировочных групп пострадавших.

1 - группа. Агонирующие пострадавшие или имеющие не совместимые с жизнью повреждения. Они направляются в изолятор для агонирующих, где за ними осуществляют уход и проводят медикаментозную терапию, направленную на облегчение страданий. Эта группа пострадавших на следующий этап медицинской эвакуации не отправляется.

2 – я группа. Пораженные с расстройствами функций жизненно важных органов и систем. Они нуждаются в первоочередных лечебных мероприятиях и направляются в соответствующее