Ангиография артериальной системы. Виды доступа к артериям
Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.
Операция выполняется под общим обезболиванием. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование.
Показания:
1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.
2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.
3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену - А. В. Покровскому).
Показания к одномоментным вмешательствам на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах:
1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).
2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра
3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.
Противопоказания:
1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).
2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).
3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).
Доступы к инфраренальному отделу аорты при окклюзионных поражениях и аневризме :
1. Забрюшинный доступ по Робу;
2. Срединная лапаротомия;
3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.
Доступ к бедренным артерия м осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3-4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава. Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10-12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.
Техника операций на брюшной аорте
Протезирование аорты
После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты. Аорту пересекают на 3-4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке. Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза. Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап - создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы. При сохра- ненном антеградном кровотоке анастомоз с бедренной артерией по типу «конец в бок». Если антеградный кровоток отсутствует, то анастомоз формируют по типу «конец в конец».
Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий. Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).
При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными ар- териями. При сохраненной проходимости, но плохом кровотоке в нижней брыжеечной артерии ее имплантируют в протез на площад- ке из стенки аорты. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сши- вают над протезом для изоляции его от кишечника. Забрюшинное пространство дренируют. Раны послойно ушивают. Техника операций на магистральных артериях нижних конечностей Техника операции бедренно-подколенного шунтирования (протезирования) выше щели коленного сустава Выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии, но сохранной подколенной артерии. После выделения бифуркации общей бедренной артерии и подколенной артерии в месте выхода из гунтерова канала формируют дистальный анастомоз по типу конец 10 в бок (конец в конец при отсутствии антеградного кровотока) транс- плантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом мо- нофиламентной нитью 5/0 или 6/0. Длина анастомоза около 15 мм. Затем трансплантат проводят по ходу сосудисто-нервного пучка на верхнюю треть бедра и формируют проксимальный анастомоз:
1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;
2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5-2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.
Бедренная артерия arteria femoralis - крупный кровеносный сосуд, кровоснобжающий область нижней конечности, в частности бедра. Является продолжением наружной подвздошной артерии.
Появляется бедренная артерия в передней области бедра из сосудистой лакуны и ложится сначала в подвздошно - гребешковую борозду, затем идёт в бедренную борозду, оттуда далее поступает в бедренно подколенный канал (Гунтеров канал) через верхнее его отверстие, и выходит в задней области бедра, в подколенной ямке. В верхнем отделе артерия располагается поверхностно, то есть покрыта только листком бедренной фасции. Именно поэтому в этой области отчётливо прощупывается её пульсация. Затем бедренную артерию прикрывает портняжная мышца.
Ветви бедренной артерии
- Поверхностная надчревная артерия - arteria epigastrica superficialis , поднимается на переднюю стенку живота, разветвляется в подкожной клетчатке, и идёт почти до пупка. Соединяется с верхней надчревной артерией.
- Поверхностная артерия огибающая подвздошную кость - arteria circumflexa ilium superficialis , отходит общим стволом с предыдущей, и направляется к верхней передней подвздошной ости, там она разветвляется в коже, фасции и в прележащих мышцах.
- Наружные половые артерии arteriae pudendae externae - 2 или 3 тонкие ветви, идущие вверх, к наружным половым органам. У мужчин они разветвляются в коже мошонки. У женщин они разветвляются в больших половых губах.
- Глубокая артерия бедра arteria profunda femoris - крупная ветка бедренной артерии. Начинается на 3 - 4 сантиметра ниже паховой связки. Она представляет собой главный сосуд, питающий бедро, так как бедренная артерия после отхождения от глубокой бедренной артерии начинает снабжать кровью голень и стопу. Глубокая бедренная артерия лежит сначала латеральнее бедренной артерии, затем идёт позади неё между медиальной широкой мышцей бедра, и приводящими мышцами. Её концевая ветвь располагается между большой приводящей и длинной приводящей мышцами.
Оперативные доступы к бедренной артерии.
Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculumadductoriumfemoris(линия Кэна).
Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой
При обнажении на этом уровне следует иметь ввидуместо отхождения a.profundafemoris и перевязку производить ниже ее отхождения.
Положение больного : на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи.
Разрез производят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна a.saphenamagna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascialata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена - медиально.
При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру, ниже отхождения a.profundafemoris, сохранив этим основные коллатеральные пути кровообращения.
В случае повреждения бедренной артерии выше отхождения a.profundafemoris необходимо наложить сосудистый шов (т.к. перевязка может привести к гангрене конечности).
При аневризмах в этой области лучше применит Т-образный разрез, который обеспечивает более широкий оперативный доступ.
Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a.gluteainferior и a.circumflexafemorislateralis; a. pudentainterna и a. pudentaexterna; a.obturatoria и a. circumflexafemorismedialis.
- Правая бедренная артерия служит стандартным доступом для катетеризации левых отделов сердца.
- Артерию определяют папьпаторно ниже паховой связки. Идеальным местом для пункции служит точка приблизительно на 3 см ниже паховой связки и немного латеральнее сосуда.
- Место доступа необходимо хорошо обезболить с помощью местных анестетиков (обычно 10 мл 2% или 20 мл 1% лидокаина). Необходимо предупредить пациента о чувстве покалывания или временном онемении ноги, которое может возникать при воздействии лидокаина на бедренный нерв.
- Выполняют маленький (3-5 мм) разрез кожи над местом доступа. Нижележащие ткани разводят в стороны, обычно при помощи изогнутого зажима типа «москит».
- Пункцию артерии выполняют по методу Сельдингера. Медленно вводят полую иглу. Часто, еще до пункции сосуда, через иглу ощущают пульсацию артерии. Пульсирующий кровоток при прокалывании сосудистой стенки подтверждает правильность положения в просвете артерии. На этом уровне в просвет сосуда в направлении сердца вводят проводник диаметром 0,9 мм. Эту манипуляцию выполняют под рентгеноскопическим контролем.
- Затем иглу извлекают, а по проводнику вводят гемостатический порт (обычно размером 5-8 Fr). Гемостатический порт позволяет вводить проводник и катетер в бедренную артерию, избегая избыточного кровотечения в месте пункции.
Удаление порта
- Порт можно удалить либо сразу после ангиографии, либо, если назначен гепарин, спустя 4-6 ч после исследования.
- Гемостаз можно обеспечить, прижав место пункции рукой, или при помощи компрессионных приспособлений (например, Femstop).
- Приспособления для восстановления целостности стенки сосуда (например, angioseal или perclose) дают возможность раньше удалять порт у пациентов, получающих антикоагулянты, а также позволяют снизить количество осложнений, связанных с кровотечением.
Осложнения
- Рассечение бедренной артерии.
- Образование псевдоаневризмы бедренной артерии.
- Эмболия дистального отдела.
- Гематома.
- Кровоизлияние или гематома в забрюшинном пространстве (особенно при высокой пункции бедренной артерии над паховой связкой).
Сосудистый доступ: лучевая артерия
В настоящее время при выполнении коронароангиографии широко применяется доступ через лучевую артерию. Данный доступ имеет ряд преимуществ, в том числе обеспечивает снижение количества сосудистых осложнений, а также возможность свободного движения пациента сразу же после завершения исследования. Выбор лучевого доступа у пациента должен включать пальпаторное определение лучевой артерии для подтверждения наличия пульсации и пробу Аллена. При отсутствии хорошего кровоснабжения по локтевой артерии лучевой доступ использовать нельзя.
Методика доступа через лучевую артерию
- Получают согласие пациента.
- Проводят пробу Аллена.
- Снимают с руки все украшения, выбривают необходимый участок и обрабатывают антисептиком.
- Местная анестезия: через иглу размером 25G вводят 1-2 мл 2% лидокаина (введение такого количества анестетика достаточно для
обезболивания и в то же время не изменяет анатомию указанной области). - Пульсацию артерии определяют пальпаторно указательным и средним пальцем, после чего поднимают указательный палец и проводят пункцию артерии под углом 45°. Пункцию артерии необходимо проводить как можно проксимальнее, с осторожностью, чтобы не повредить удерживатель сгибателей.
- При получении пульсирующего тока крови через иглу в просвет сосуда вводят проводник.
- Обычно для введения порта выполняют небольшой разрез кожи. Рассекать кожу следует с осторожностью, чтобы не повредить лучевую артерию. В связи с этим разрез выполняют продольно, а не поперечно, чтобы не допустить полного пересечения артерии.
- Выпускают множество длинных и коротких портов, преимущество длинных - уменьшение травматизации лучевой артерии.
Осложнения
- Спазм лучевой артерии. Самое частое осложнение пункции лучевой артерии и введения порта. Существует множество методов, с помощью которых пытаются предотвратить спазм артерии.
- Тщательный отбор пациентов. Следует избегать пациентов с малым диаметром лучевой артерии или пациентов, у которых сложно определить расположение лучевой артерии.
- Если необходимо, следует обеспечить достаточную седацию пациента, поскольку боль может спровоцировать спазм.
- Использование для введения непосредственно в лучевую артерию «лекарственного коктейля». Описано множество различных рецептов. Мы используем 1 мг изосорбида динитрата, 2,5 мг верапамила и 2500 ЕД гепарина, разбавляя смесь физиологическим раствором до 10 мл. Может потребоваться повторное введение нитратов или верапамила (до 5 мг) непосредственно в порт или катетер.
Введение коротких портов переносится легче. Некоторые порты имеют гидрофильное покрытие, которое теоретически должно уменьшать спазм и доставлять меньше трудностей при удалении порта. Перед извлечением из дуги аорты через лучевой доступ необходимо во всех случаях распрямить катетер с помощью проводника.
Проба Аллена
Ручное сдавление:
- Сдавливают лучевую и локтевую артерии.
- Просят пациента разомкнуть и сомкнуть пальцы в кулак (при этом кисть бледнеет).
- Освобождают локтевую артерию.
- Пробу Аллена считают положительной, если ладонь принимает нормальный цвет в течение 10 с (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не изменен).
Плетизмография:
- Прикрепляют датчик для плетизмографии (пульсоксиметрии).
- Сдавливают лучевую и локтевую артерии (плетизмографическая кривая сглаживается).
- Освобождают локтевую артерию.
- Пробу считают положительной, если плетизмографическая кривая возвращается к нормальной амплитуде (подтверждается, что кровоток по локтевой артерии не нарушен).
Ведение места сосудистого доступа
Удаление порта бедренной артерии
Эту манипуляцию должен проводить только квалифицированный специалист. После выполнения диагностической коронарной ангиографии, если гепарин не назначен или назначен в малой дозе, порт можно удалять сразу. Прижимают кожу чуть выше места прокола кожи на 5-10 мин. После ангиопластики принято выжидать 4-6 ч. Снижение активированного времени свертывания менее 150 с указывает на уменьшение эффекта системной гепаринизации, что позволяет удалить порт. Для уменьшения риска связанных с кровотечением осложнений могут быть использованы бедренные зажимы.
Удаление порта лучевой артерии
Удаляют сразу как при диагностической ангиографии, так и после ангиопластики, поскольку расположение артерии позволяет легче обеспечить ее сдавление. Используются компрессионные приспособления.
Устройства для восстановления целостности стенки сосуда
До последнего времени единственным методом предотвращения кровотечения из места сосудистого доступа оставалась механическая компрессия в паховой области. Применение более крупных портов и широкое распространение ингибиторов рецепторов гликопротеина llb/llla привело к повышению риска кровотечения и сложностям при остановке кровотечения. В настоящее время предложено множество приспособлений для восстановления целостности сосуда, предназначенных для удобства пациента и уменьшения частоты связанных с пункцией осложнений.
Приспособления для восстановления целостности сосуда шовного типа
PercloseP (Abbot Vascular, США) помогает наложить швы на место пункции. Основание приспособления соответствует форме артерии; иглы расположены выше основания в специальном держателе и выдвигаются специальным поршнем. «Клинчер» (сшивающий механизм), выполняющий функцию затягивания узлов, завершает формирование скользящего хирургического шва.
Приспособления для восстановления целостности сосуда на основе коллагена
К приспособлениям данного типа относят механизмы, в которых применяют пробки из биологически растворимого коллагена, вводимые в место артериотомии через порт. К таким приспособлениям относят VasoSeaP (Datascope Corp., США) и Angio-Seaf (St. Jude Medical, США).
Другие механические приспособления для восстановления целостности сосуда
Особенностью устройства StarClose является применение клипс Nitinof, разработанных для обеспечения процесса первичного заживления и надежного восстановления целостности стенки сосуда в месте пункции после диагностического или лечебного вмешательства Применяемые клипсы сопоставляют ткани по окружности в 360°, обеспечивая быстрое заживление и остановку кровотечения.
Приспособления для закрытия сосуда на основе медицинских препаратов
Clo-Sur P.A.D. (Medtronic, США) - приспособление, содержащее природный биополимер полипролата ацетат. Он обладает коагуляционной способностью при контакте с гепаринизированной кровью. Приспособление помещают вокруг места пункции и удаляют гемостатический порт. Место плотно прижимают, пока кровотечение не остановится.
Границы передней области бедра.
Верхняя – паховая складка, соответствует паховой (пупартовой) связке.
Нижняя – поперечная линия, проведенная на 2 поперечных пальца выше коленной чашки.
Латеральная – линия, проведенная от spina iliaca ant. sup. к наружнему мыщелку бедра.
Медиальная – линия, проведённая от лонного сращения к внутреннему мыщелку бедра.
Бедренный (Скарпов) треугольник.
Верхняя – пупартова связка.
Латеральная – портняжная мышца (m. sartorius).
Медиальная – длинная приводящая мышца бедра (m. adductor longus).
1. Кожа – тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка, состоящая из двух слоёв с fascia superficialis, заключенной между ними. В толще клетчатки проходит v. saphena magna.
3. Сосуды и нервы:
· A. pudenda ext. – часто двойная, снабжает мошонку (большие половые губы);
· А. epigastrica superf. – иногда двойная, поднимается вверх, к пупку.
· Данные артерии берут начало из a. femoralis, сопровождаются одноименными венами, вадающими в бедренную или большую подкожную вену.
· Ветви n. lumboinguinalis, а также nn. cutanei anteriores (ветви n. femoralis).
4. Лимфатические узлы, расположенные параллельно пупартовой связке, и по ходу бедренной артерии.
5. Собственная фасция бедра (fascia lata) – плотная пластинка, охватывающая всю мускулатуру бедра и прикрепляющаяся к выступающим костным точкам. В области скарпова треугольника, у внутреннего края портняжной мышцы, расщепляется на две пластинки: поверхностную и глубокую.
6. Мышцы. Различают поверхностную и глубокую их группы:
a. Поверхностная группа:
o M. tensor fasciae latae.
o M. adductor longus.
b. Глубокая группа:
Мышцы данной группы образуют дно скарпова треугольника. Между ними существует треугольное углубление – fossa iliopectinea – вершина которого соответствует малому вертелу бедренной кости.
Глубокая пластинка собственной фасции бедра (lamina profunda fasciae latae) лежит под бедренными сосудами, покрывает m. iliopsoas и m. pectineus и далее переходит на группу приводящих мышц.
Поверхностная пластинка собственной фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae) медиально от внутреннего края портняжной мышцы проходит впереди бедренных сосудов и над ними имеет серповидную вырезку (processus falciformis), в которой различают верхний (cornu superius) и нижний (cornu inferius) рог. Processus falciformis ограничивает овальное отверстие или овальную ямку (foramen seu fossa ovalis), закрытое тонкой (рыхлой) перепонкой – fascia cribrosa ext.
В пространстве между листками собственной фасции проходит сосудисто-нервный пучок бедра, состоящий из бедренных артерии (a. femoralis), вены (v. femoralis), нерва (n. femoralis). Нерв располагается снаружи, вена – внутри, артерия – между ними. Кроме того, f. lata образует влагалище для портняжной мышцы.
Бедренная артерия является главной артерией бедра и снабжает кровью все мышцы и большую часть прочих мягких тканей. В области скарпова треугольника имеет направление от середины паховой связки к вершине треугольника.
Бедренный нерв иннервирует мышцы передней и внутренней групп, а также кожу.
Бедренная вена принимает большую часть крови от мышц, снабжаемых бедренной артерией. В области овальной ямки в неё впадает v. saphena magna.
Доступы к бедренной артерии.
Бедренная артерия проецируется по линии Кэна (прямая от середины паховой связки к вершине бедренного треугольника). Данное утверждение верно при сгибании нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах и ротации бедра кнаружи.
Доступ к бедренной артерии sub arcu (под паховой связкой):
1. Разрез кожи соответственно проекционной линии. Верхний конец разреза должен быть выше паховой связки.
2. Разрез жировой клетчатки, поверхностной фасции. Находят нижний край паховой связки в области овального отверстия.
3. По желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку f. lata и тупо выделяют артерию.
Медиально от артерии лежит бедренная вена, она тонкостенна и прилежит к артерии тесно, что следует учитывать.
Доступ к бедренной артерии в скарповом треугольнике.
1. Разрез кожи соответственно проекционной линии.
2. По желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища портняжной мышцы. Саму мышцу отводят кнаружи.
3. Рассекают заднюю стенку влагалища портняжной мышцы.
4. Выделяют артерию.
Доступ к большой подкожной вене.
Проекция вены примерно соответствует линии Кэна. Вена расположена в толще подкожной жировой клетчатки.