Илиопсоит (воспаление подвздошно-поясничной мышцы). Гнойный илеопсоит Клиника и симптомы
Этиология . В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона - воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще musculus iliopsoas (подвздошно-поясничной мышцы). Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже из отдаленных гнойных очагов. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для оседания в ней бактерий из тока крови, т.е. гематогенно. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости.
При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком; значительно реже - гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой.
Клиника . Основные клинические симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита. Все больные предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу, а также иногда в ягодичную область и в колено. Как правило, ходьба усиливает боль, появляется хромота - больной щадил ногу с пораженной стороны. Общие симптомы: повышение температуры тела до 38 - 41 °С, тахикардия. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих».
Объективно определяется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. Возможно (примерно у половины пациентов) пропальпировать инфильтрат в зоне m. iliopsoas, подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания является псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано - сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы (что уменьшает напряжение – растяжение, подвздошно-поясничной мышцы). Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливают боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе сохранена. Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону (по аналогии с псоас-симптомом). На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 - 4 см сбоку от пупка большинство больных реагируют сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).
Диагностика . Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы. На обзорном рентгеновском снимке у больных возможно выявление изменения тени m. iliopsoas - резкое её выделение, увеличение и дугообразное искривление или смазанность её контуров вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство). Экскреторная урография имеет большое значение в дифференциальной диагностике илиопсоита с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей. Лабораторные исследования выявляют снижение количества эритроцитов, гиперлейкоцитоз, увеличением СОЭ, в ряде случаев выявляют метаболический ацидоз.
Высокоинформативным методом диагностики илиопсоита является УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются:
- значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы;
- дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas;
- наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований.
Лечение . При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение. Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмбо-томического доступа, со вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления практически у всех больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами. В отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинной клетчатки при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь подвздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом. В некоторых случаях серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно (интенсивная антибактериальная терапия).
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой
профессор Шапкин Ю.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной ФИО
Диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы
Выполнила студентка
3 курса 6 группы
педиатрического факультета
Русина А.А
Преподаватель доцент
Дерина Т.И.
Саратов 2012г.
Паспортная часть
Профессия: продавец
Место жительства: г.Саратов
Дата поступления: 02.02.12
Диагноз при поступлении: абсцесс правой ягодицы
На резкие боли в правой ягодице, наличие инфильтрата этой области, повышение температуры тела до 38? С
История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Последний раз вводила себе в домашних условиях препарат сульфат магния в правую ягодицу 30.01.12, проявление вышеуказанных жалоб отмечает в течение дней 2 дней, в последующие 2 дня боли усиливались. Консервативная терапия результатов не дала. 02.02.12 бала госпитализирована в хирургическое отделение 2 клинической больницы.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась и проживает по настоящее время г.Саратов, беременность матери протекала без осложнений. Родилась доношенной.
Росла и развивалась не отставая от сверстников в умственном и физическом развитии.
Профессиональный анамнез
Работает с 20 лет, по образованию химик-технолог. Основная профессия: продавец-кассир.
Бытовой анамнез
Жилищные условия- хорошие, режим питания- 4 раза/день
Вредные привычки
Табакокурение в течение 20 лет по7-10 сигарет/день
Эпидемиологический анамнез
Туберкулезом не болела.
Вирусным гепатитом А,В,С не болела.
Венерические болезни отрицает.
Малярией не болела.
Гемотрансфузий не было.
В контакте с инфицированными больными и в очагах особо опасных инфекций не находилась.
От столбняка и дифтерии не привита.
Перенесенные хирургические операции и тяжелые заболевания отрицает
Объективное обследование больного (Status praesens objectives)
Состояние больной средней степени тяжести.
Телосложение нормостеническое.
Кожа и склеры нормальной окраски, кожа чистая, сыпи не обнаружено.
Дыхательная система: тип дыхания- грудной, патологической подвижности в грудной клетки не обнаружено, голосовое дрожании проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
Подвижность легочного края 6 см.
ССС: внешний вид области сердца нормальный, видимой пульсации сосудов нет.
Верхушечный толчек в 5 м/р. Границы относительной тупости сердца: правая- 4 м/р по правому краю грудины, левая- в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя- на уровне 3 ребра.
Аускультативно: тоны сердца ясные, громкие, дополнительных тонов не обнаружено, шумов не обнаружено. АД 120 и 80 мм рт. ст., пульс 87 уд/мин ритмичный, синхронный, нормального наполнения, среднего напряжения.
ЖКТ: язык чистый влажный; живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут, симптом раздражения брюшины отрицательный. Перкуторно: притупления в отлогих участках живота не обнаруживается. Аускультативно: перестальтика выслушивается.
Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову: 9х8х7. Селезенка не увеличена, не прощупывается, длинник-6 см, поперечник-5 см.
Мочевыделительная система: область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система: сознания сохранено, ориентировка во времени и пространстве сохранена, наличие психоза отсутствует. Рефлексы сохранены.
Местные изменения (Status localis)
Осмотр: в области правой ягодицы в верхнем наружном квадрате отек и гиперемия
Пальпация: инфильтрат размером 8х5 см в области правой ягодицы, болезненный при пальпации, с размягчением в центре и отеком кожи над ним. Местное повышение температуры и припухлость.
Предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы
Диагноз поставлен на основании
Лабораторные данные:
|
показатель |
|||
|
Гемоглобин |
|||
|
Эритроциты |
|||
|
Цвет. показатель |
|||
|
Ср. содерж. гемоглобина в 1 эритроците |
|||
|
Тромбоциты |
|||
|
Лейкоциты |
|||
|
Палочкоядерные нейтрофилы |
|||
|
Сигментоядерные нейтрофилы |
|||
|
Лимфоциты |
|||
|
Моноциты |
|||
|
эритроциты |
Свертываемость крови
Время свертываемости- 5`13``
Протромбиновое время 16.2 (N=4-8)
Синусовый ритм с ЧСС 75, умеренные изменения в миокарде по St типу.
Кал на я/г
Отрицательно
Клинический диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы
Поставлен на основании
Предварительного диагноза- постинъекционный абсцесс правой ягодицы.
Данных лабораторных анализов- лейкоцитоз со сдвигом в лево, белок в моче, что является явными признаками гнойного воспаления.
План обследования:
1) ОАК, 2)ОАМ, 3)ЭКГ, 4)ВСК, ПТИ, 5)кровь на сахар, билирубин, мочевину, креатинин, белок, 6)кал на я/г, 7)гр крови.
План лечения:
1)стационарный режим
3) с антибактериальной целью Цефтриаксон 1.0 в/м 8.00-20.00
4) с целью обезболивания S.Анальгин 5% в/м при болях
Показано экстренное оперативное лечении, вскрытие и дренирование абсцесса. Проводилась предоперационная подготовка.
Операционный риск- прогноз благоприятный.
Обезболивание местное.
Согласие на операцию получено.
02.02.12 14.30-14.40
Операция №108
Вскрытие и дренирование абсцесса
После обработки операционного поля р-ром антисептиков, под местной анастезией в правой ягодичной области был сделан длинный разрез, выделилось около 50 мл гноя. Ревизия раны. Рана санирована, промыта перекисью водорода. Дренирована резиновым выпускником, рыхло тампонирована салфетками с перекисью водорода.
Оператор: Поберий Д.Н.
о/с: Кабанова Е.
Дневники наблюдения
30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение. 02.02.12 была проведена операция по вскрытию и дренированию абсцесса под местной анастезией. Было назначено медикаментозное лечение: с антибактериальной целью Цефтриаксон 1.0 в/м 8.00-20.00, с целью обезболивания S.Анальгин 5% в/м при болях
St.localis: повязки промокают геморрагическим отделяемым
03.02.12 состояние стабильно, жалобы на умеренные боли в зоне оперативного вмешательства, t 36.7 не повышается.
St.localis: повязки промокают гнойно-геморрагическим отделяемым
Данные измерения температуры тела
|
t вечером |
|||
Температурный лист. ФИО. больного Палата N 9
|
День болезни |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
День пребывания |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Выпито жидкости |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Суточное количество мочи |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
отек абсцесс воспалительный вскрытие
Больная ФИО 42 г, находится во 2 хирургическом отделении ГКБ №2 с 02.02.12 по настоящее время с диагнозом постинъекционный абсцесс правой ягодицы. Диагноз был поставлен на основании
Жалоб: отек, гиперемия и наличие болезненного образования в правой ягодичной области.
Анамнеза: 30.01.12 после внутримышечной инъекции сульфата магния в домашних условиях появилась припухлость в правой ягодичной области. Лечилась самостоятельно без эффекта. Нарастал отек, боль, гиперемия. 02.01.12 состояние ухудшилось, отмечала повышение температуры до 38? С, обратилась во 2 ГКБ, была госпитализирована во 2 хирургическое отделение.
Объективных данных: в области правой ягодицы в наружном верхнем квадрате инфильтрат 7х8см резко болезненный при пальпации с размягчением в центре и зоной гиперемии и отека.
Данных лабораторных анализов- лейкоцитоз со сдвигом в лево, белок в моче, что является явными признаками гнойно-воспаленительного заболевания.
На основании неэффективности консервативно лечения и прогрессирования воспалительного процесса было назначено хирургическое лечение. 02.02.12 было проведено вскрытие и дренирование абсцесса под местной анастезией. Было назначено медикаментозное лечение: с антибактериальной целью Цефтриаксон 1.0 в/м 8.00-20.00, с целью обезболивания S.Анальгин 5% в/м при болях. Состояние больной на данный момент стремительно улучшается, лихорадка не отмечается, на боли жалоб нет.
Используемая литература
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней
Б. В. Петровский. Краткая Медицинская Энциклопедия
Петров С.В. Общая хирургия
Гостищев В.К. Общая хирургия
Гребенев А.Л Пропедевтика внутренних болезней
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы пациентки при поступлении на стационарное лечение на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы. Данные обследования органов и систем больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.
история болезни , добавлен 21.10.2015
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела, сухость во рту, жажду. Окончательный клинический диагноз: термический ожог правой стопы 4 степени.
история болезни , добавлен 02.06.2015
Жалобы на наличие на поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы. Анамнез заболевания: термический ожог. Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей. Оперативное лечение абсцесса области грудной клетки справа.
история болезни , добавлен 12.02.2010
Определение понятий абсцесса и флегмона. Классификация гнойно-воспалительных процессов по их локализации, характеру изменений в кости и в зависимости от источника инфекции. Клиника и диагностика заболеваний. Дренирование гнойно-воспалительного очага.
презентация , добавлен 08.06.2015
Высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности пальцев правой ноги. Шелушение и отслойка рогового слоя, "подтекание" экссудата из раны, резкая боль при ходьбе, гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность.
история болезни , добавлен 14.03.2012
Плотное слегка болезненное образование в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы. Деформация грудной клетки в области сердца. Положительный симптом площадки. Определение опухоли при пальпации. Симптомы втяжения, "лимонной корки", покраснения.
история болезни , добавлен 19.06.2012
Резкая боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности и невозможность ступить на ногу. Проведение рентгенологического исследования. Остеосинтез варусного перелома шейки бедренной кости трехлопастным стержнем.
история болезни , добавлен 20.03.2012
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни , добавлен 22.12.2014
Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.
история болезни , добавлен 20.10.2013
Общая характеристика, клиническая картина и симптомы закрытого застарелого вывиха акромиального конца правой ключицы. Порядок проведения необходимых исследований для постановки дифференциального и конечного диагноза. Методика лечение и прогнозы.
Кафедра общей хирургии.
Заведующий кафедрой:
профессор Суханов Г. А.
Преподаватель:
профессор Жильцов В. В.
Клинический диагноз :
Основной: острый гнойный локтевой бурсит справа
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Студентка III курса, 3 группы
Педиатрического факультета
Чистопольская Ю. В.
Ярославль 2003 г
Паспортная часть:
Возраст:53 года
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: среднее техническое
Место работы: ЯЭРЗ
Профессия: слесарь КИП
Домашний адрес: Ярославль, ул.
Дата поступления в клинику: 15.04.03
Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа
Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки
Послеоперационные осложнения: нет
Расспрос:
При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
Anamnesis morbi:
Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.
Anamnesis vitae:
Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.
Семья: отец, мать, шестеро детей. Материально бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Учиться пошел с 7 лет, окончила 9 классов средней школы, учение давалось легко. Продолжил обучение в ПТУ № 8 г. Ярославля. С 1967 по 1969 год проходил срочную военную службу в Морфлоте г. Севастополя. Затем окончил техникум по специальности техник-электрик. С 1973 года начал работать в АО «Автоматика». Из особенностей трудовых условий в этот период отмечает Работу на открытом воздухе, тяжелые физические нагрузки. С 1977 года перешел на ЯЭРЗ на должность слесаря КИП. С этого времен смены рабочего места не было.
В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.
Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.
Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.
Status praesens:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.
Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.
Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.
Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.
Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа
ЛУГАНСК 2005
Паспортные данные.
А ) Дата и час поступления :
Дата выписки :
В) Возраст:
Д) Место работы родителей:
Е) Температура при поступлении: 36,7є С
Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа
З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа
И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа
К) Подпись лечащего врача:
Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40
М) Исход: выздоровление
Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.
Жалобы больного
На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.
Анамнез заболевания
По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.
Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.
В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.
Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).
Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания - отрицает.
Материально-бытовые условия в семье - удовлетворительные.
Семейный анамнез: отец - слесарь; мать - экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективное обследование больного
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели - активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост - 173 см., вес - 55,5 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.
Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка - 2 см., углов лопатки - 1 см.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева - единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа - множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.
Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.
Температура тела - 36,7°С
Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст.
Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.
Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.
При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
При аускультации сердца в вертикальном и горизонтальном положении тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд. /мин. Соотношение звучности тонов в пяти точках аускультации правильное.
Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.
Язык розового цвета, влажный, без налёта.
Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.
Органы брюшной полости: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:
в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно - упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно - подвижного и безболезненного;
в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко - эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;
поперечно - ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко - эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;
нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
|
Размер (см) |
||
|
Lin. medioclavicularis dextra |
||
|
Lin. obliqua sinistra |
Размер селезёнки? 6х8 см. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации брюшной полости - перистальтические движения ритмичные, умеренной интенсивности.
Прямая кишка: мягкие ткани вокруг заднепроходного отверстия не изменены, трещин заднего прохода и выпадений прямой кишки нет.
Стул - без особенностей.
Мочевыделительная система: при осмотре области проекции мочевого пузыря и почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре и пальпации яичек и семенного канатика изменений не выявлено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, в среднем 3-4 раз в сутки.
Эндокринная система: область щитовидной железы не изменена. Железа не пальпируется. Патологических изменений со стороны других желез внутренней секреции и симптомов их поражения не обнаружено.
Описание места болезни.
На передней поверхности грудной клетки, в области правой груди, отмечается опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации.
Обоснование предварительного диагноза
Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), а также данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации) можем выставить предварительный диагноз:
План обследования
Анализ крови клинический.
Анализ крови на сахар.
Анализ мочи клинический.
Анализ кала на я/г.
Перианальный соскоб на энтеробиоз.
Результаты лабораторных исследований
Анализ крови клинический.01.09.05
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ |
||
|
Гемоглобин |
|||
|
Эритроциты |
4*10 12 -5*10 12 /л |
||
|
Цветовой показатель |
|||
|
Лейкоциты |
4,4*10 9 -9*10 9 /л |
||
|
Тромбоциты |
180*10 9 -320*10 9 /л |
||
|
Ретикулоциты |
|||
|
Гематокрит |
|||
|
Палочкоядерные |
|||
|
Сегментоядерные |
|||
|
Эозинофилы |
|||
|
Моноциты |
|||
|
Лимфоциты |
Анализ крови клинический.04.09.05
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ |
||
|
Гемоглобин |
|||
|
Эритроциты |
4*10 12 -5*10 12 /л |
||
|
Цветовой показатель |
|||
|
Лейкоциты |
4,4*10 9 -9*10 9 /л |
||
|
Тромбоциты |
180*10 9 -320*10 9 /л |
||
|
Ретикулоциты |
|||
|
Гематокрит |
|||
|
Палочкоядерные |
|||
|
Сегментоядерные |
|||
|
Эозинофилы |
|||
|
Моноциты |
|||
|
Лимфоциты |
2. Анализ крови на сахар (01.09.05) - 4,0 ммоль/л (3,3-5,5ммоль/л)
3. Анализ мочи клинический: (01.09.05)
Количество-100мл
Цвет - соломенный
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1022
рH - слабокислая
Белок - следы
Лейкоциты - 4-5 в п/зр
Эритроциты - 1-3 в п/зр
Эпителий плоский - немного
Цилиндры
Оксалаты
4. Анализ кала на яйца я/г (01.09.05) - отрицательный
5. Перианальный соскоб на энтеробиоз (01.09.05): яйца остриц не обнаружены.
Протокол операции
Операция: вскрытие абсцесса области грудной клетки.
Начало операции: 11 40
Окончание операции: 12 00
Время заболевания: 7 суток
Время в клинике: 1 час 20 минут
После трёхкратной обработки операционного поля бетодином, под местной анестезией (Sol. Lidokaini 2% - 3ml) произведено вскрытие абсцесса грудной клетки косым разрезом до 4 см подлиннику образования. В послеоперационную рану выделилось до 20 мл гнойно-геморрагического отделяемого. Бактериологический посев. Туалет послеоперационной раны: раствором перекиси водорода + фурациллин. Выполнена ревизия полости раны.
В послеоперационную рану введена турунда с гипертоническим раствором NaCl 10%, а также резиновый выпускник. Нанести асептическую повязку с гипертоническим раствором NaCl.
Послеоперационный диагноз: Абсцесс области грудной клетки справа
Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей
|
ОПУХОЛЬ (ЛИМФАНГИОМА) |
АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ |
|||
|
Болезненность при пальпации |
||||
|
Гиперемия кожных покровов на данном участке |
||||
|
Округлая/овальная |
Округлая/овальная |
|||
|
Местное повышение температуры |
||||
|
Симптом флюктуации |
||||
|
Консистенция |
Мягко-эластическая |
Мягко-эластическая |
||
|
Локализация |
Места локализации регионарных лимфатических узлов |
|||
|
Результаты пункции |
Атипичные и перерожденные клетки лимфатического узла |
Гнойное содержимое полости абсцесса |
Обоснование клинического диагноза
Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации), а также данные лабораторных исследований (в общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз:
Абсцесс области грудной клетки справа.
Дневники
|
АД=110/70 мм. рт. ст. |
Общее состояние больного соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Сознание ясное. Положение активное. Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, звучные. ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень - у края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание не нарушено. |
|
|
АД=110/70 мм. рт. ст. |
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Имеются жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Гемодинамика и газообмен стабильны. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. При перкусси определяется ясный легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный. Почки и селезёнка не пальпируются. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Стул и диурез без особенностей. Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное. |
План лечения
А. Хирургическая тактика.
Б. Оперативное лечение в ургентном порядке.
В. Консервативная терапия.
Режим общепалатный; диета - стол № 15.
Фармакотерапия:
Обезболивающая терапия:
Rp.: Sol. Analgini 50% - 1ml
D. t. d. N.5 in amp.
S. По 1 мл в/м при болях
в области п/о раны для
их купирования.
Антибиотикотерапия:
Rp.: Loraxoni 1.0
D. t. d. N.10 in amp.
Содержимое 1 ампулы
Растворить в 1 мл прилагаемого растворителя (содержащим лидокаин для уменьшения болезненности).
Вводить по 1 мл в/м как антибактериальное средство.
Витаминотерапия:
Rp.: " Decamevitum "
D. t. d. N.20 in tab.
S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день для улучшения процессов регенерации кожных покровов, усиления иммунного ответа при воздействии инфекционных агентов, общетонизирующего и адаптогенного действия.
Ежедневная перевязка послеоперационной раны - смена асептической повязки, промывание послеоперационной раны растворами антисептиков (рефлин, димексид).
Эпикриз
Больной находился на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении ЛОДКБ с 31.08.05г. по 5.09.05г. В отделении был выставлен следующий клинический диагноз:
Абсцесс области грудной клетки справа.
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, а также на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.
Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.
За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий, анализ крови на сахар, анализ мочи, а также объективное исследование всех органов и систем. На основании полученных результатов был диагностирован абсцесс области грудной клетки справа от 01.09.05г.:
Анализ крови клинический (31.08.05)
|
Гемоглобин |
||
|
Эритроциты |
||
|
Цветовой показатель |
||
|
Лейкоциты |
||
|
Тромбоциты |
||
|
Ретикулоциты |
||
|
Гематокрит |
||
|
Палочкоядерные |
||
|
Сегментоядерные |
||
|
Эозинофилы |
||
|
Моноциты |
||
|
Лимфоциты |
||
|
Анализ крови клинический (4.09.05) |
||
|
Гемоглобин |
||
|
Эритроциты |
||
|
Цветовой показатель |
||
|
Лейкоциты |
||
|
Тромбоциты |
||
|
Ретикулоциты |
||
|
Гематокрит |
||
|
Палочкоядерные |
||
|
Сегментоядерные |
||
|
Эозинофилы |
||
|
Моноциты |
||
|
Лимфоциты |
||
С момента поступления в стационар больной получал следующую терапию:
Обезболивающая терапия:
Sol. Analgini 50% - 1ml, в/м
Антибиотикотерапия:
Loraxoni 1.0 - 1 ml, в/м
3. Витаминотерапия:
4. Ежедневное промывание послеоперационной раны растворами антисептиков - рефлин, димексид.
В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: практически исчезли болезненные ощущения в области правой груди и руки, отсутствуют гиперемия, отёк и местное повышение температуры, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.
Прогноз для жизни: благоприятный.
Подпись: _____________
Список литературы
1. Курс лекций по детской хирургии.
2. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" - 14-е изд. - М.: Медицина, 2003.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоровґя, 1998. - с.123-256
5. Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. - М.: ООО "Издательский дом "ОНИКС 21 век", 2003 - с.87 - 135, 771-788.
6. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутренние болезни" - М.: Медицина, 1989 - 688с
7. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоровґя, 2002. - с.445-482, 414-418, 427-430.
8. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.
9. Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.
Подобные документы
история болезни, добавлен 21.05.2017
Боль правой голени, усиливающаяся при ходьбе, отек и покраснение кожи, повышение общей температуры тела. Обследование больного с целью обоснования клинического диагноза: острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Данные лабораторных исследований.
история болезни, добавлен 17.12.2009
Жалобы больного на ноющие боли в правой поясничной области. Анамнез заболевания, история жизни больного. Данные объективного и ректального исследования. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Протокол операции: ревизия правой почки.
история болезни, добавлен 19.10.2012
Сбор анамнеза болезни, общий осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Нервно-психический статус. Лечение закрытого перелома правой ключицы со смещением, сотрясения головного мозга, ушиба мягких тканей правой височной доли.
история болезни, добавлен 21.01.2016
Жалобы на боли в правой подвздошной области. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух. Перкуссия, границы относительной и абсолютной тупости. Осмотр полости рта и губ, наличие свободной жидкости. Размеры печени, безболезненное мочеиспускание.
история болезни, добавлен 12.02.2011
Консолидирующий перелом нижней трети правой большеберцовой кости. Жалобы на боль в правой голени при ходьбе, с иррадиацией в коленный сустав, отек и невозможность самостоятельного передвижения. Бытовой анамнез. Гиперстенический тип телосложения.
история болезни, добавлен 19.03.2014
Виды ран - механического повреждения ткани с нарушением целостности кожных покровов или слизистых. Лечение гнойных ран. Жалобы пациента на жгучие боли, гиперемию в правой голени, повышение температуры, озноб, слабость. Операция по вскрытию флегмоны.
контрольная работа, добавлен 22.01.2014
Рассмотрение клинических проявлений псориаза. Боли и отек правой нижней конечности. Окклюзивный тромбоз глубоких вен. Оценка показателей свертываемости крови. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Консервативное лечение острого тромбофлебита.
история болезни, добавлен 23.03.2015
Жалобы больного на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз. План обследования. Диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. План лечения, дневник, рекомендации.
история болезни, добавлен 03.10.2013
Результаты осмотра пациента, исследований органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, повреждённой конечности. Общий анализ крови. Постановка клинического диагноза. План лечения больного. Комплекс упражнений для кисти, пальцев и предплечья.