Кожные пробы - являются наиболее простым и безопасным методом диагностики пищевой аллергии, позволяющим выявить не только причинно-значимые аллергены, но и предположить тот или иной тип аллергической реакции, с которым связано обострение болезни.

Доступность кожных тестов обусловлена не только простой и недорогой техникой постановки, но и сравнительно небольшим списком противопоказаний для их проведения. Мнение о ценности и безопасности кожных тестов в литературе широко дискутируется. В связи с этим, ассоциация детских аллергологов и иммунологов России опубликовали основные положения о кожных тестах, которыми аллергологи и

практические педиатры руководствуются в работе:

1. Проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллерголога.

2. Кожные тесты проводятся детям любого возраста.

3. Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемыми медицинской промышленностью.

4. Кожные тесты не проводятся в период обострения заболевания

(неполная ремиссия атопического дерматита не является

противопоказанием).

5. За 7 дней до проведения кожного тестирования исключается прием

антигистаминных препаратов, за 2 недели - прием

глюкокортикоидов местного действия на область кожи, где предполагается проведение тестирования.

6. Противопоказанием для кожного тестирования с определенными аллергенами является наличие в анамнезе анафилактических реакций к данным или перекрестнореагирующим аллергенам.

Особенно часто возникает вопрос, с какого возраста можно

проводить кожные пробы? Для проведения кожного тестирования ограничений в возрасте не существует. Однако необходимо учитывать, что реактивность кожи у детей до двух лет снижена, поэтому чувствительность проб у них ниже, чем у взрослых .

В зависимости от техники введения аллергена различают прик- тесты, скарификационные, внутрикожные и аппликационные (Ра1сЬ-Те81) кожные тесты. В России для диагностики аллергии до сих пор широко используются скарификационные пробы, хотя эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют их использовать ввиду частых ложноположительных реакций и низкой информативности. В настоящее время основной рекомендуемый метод кожного тестирования - прик-тест. Методика прик-тестов стандартизирована, что облегчает сравнение результатов между собой, даже если они были получены в разных клиниках. Этот метод аллергодиагностики имеет ряд преимуществ перед скарификационными кожными пробами:

> менее травматичен;

> при его проведении в организм поступает минимальное количество аллергенов, в силу чего больному проводится большее число проб;

> значительно реже возникают ложноположительные реакции;

> низкая вероятность системных реакций.

По данным наших исследований информативность прик-тестов значительно превышает информативность скарификационных проб (ри.24).

Учитывая то, что в нашей стране кожное тестирование методом прик-теста широко не распространено, остановимся подробнее на данной методике. Прик-тест проводится на внутренней поверхности предплечья или верхней части спины. На предварительно обработанную кожу 70% раствором спирта наносят каплю тест-контрольной жидкости, раствора гистамина (отрицательный и положительный контроль) и экстракты аллергенов на расстоянии 2-2,5 см друг от друга, не менее 5 мм от запястья и 3 см от кубитальной ямки. Отдельными скарификаторами или прик-ланцетами через каплю наносят под углом неглубокие уколы (без

повреждения кровеносных сосудов кожи) на глубину не более 1-1,5мм. Реакция оценивается через 10-15 минут (при адекватной реакции на контроль). Ответ на травматизацию кожи не более 2 мм, поэтому доказательством сенсибилизации является размер папулы более 2 мм и/или гиперемия более 3 мм. Интерпретация результата прик-тест приведена в таблице 7. Установлено, что увеличение площади реакции при прик-тесте имеет явную корреляцию с вероятностью появления клиники пищевой аллергии.

По времени появления реакции можно предположить тот или иной тип иммунопатологической основы запуска аллергической реакции. 1дЕ- опосредуемые реакции проявляются немедленным (через 10-30 минут) кожным ответом, иммунокомплексные реакции проявляются спустя 6-12 часов, замедленные - через 24-48 часов.

В последнее время, все чаще указывается на «новую» методику в исследовании замедленного типа пищевой аллергии - аппликационные тесты с пищевыми продуктами (Л1ору-Ра1сЬ-те81).

По технике выполняются как аппликационные тесты, но с нативными продуктами, такими как, пшеница, молоко, яйцо, соя. Ра!сЬ-тест рекомендуется включать в программу обследования детей с атопическим дерматитом, эзофагитом и энтероколитом. В работе Е. 1§о1аип (1995) показано, что ра!сЬ-тест отрицательный, если аллергическая реакция развивается в течение первых двух часов после провокации, и положительный - при отсроченных реакциях . В исследовании С. КоеЬга (2001) отмечено, что при положительном ра!сЬ-тесте и положительных титрах 1дЕ антител корреляция с провокационной пробой близка к 100% . Поэтому метод считается очень перспективным, однако, на данный момент методика данных проб до сих пор не стандартизирована, поэтому исследования в этом направлении требуют своего продолжения.

Внутрикожные тесты применяют, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С пищевыми аллергенами их проводят только в том случае, когда кожные тесты отрицательные или сомнительные, а анамнез четко положительный. Однако необходимо учитывать, что при данном тестировании увеличивается риск развития осложнений.

Не существует единого мнения о диагностической значимости кожных проб, особенно в зависимости от пищевого аллергена или клинической формы пищевой аллергии. Обследование больных пищевой аллергией показало, что процент положительных кожных проб к пищевым продуктам наиболее часто определяется у детей в возрасте от 3 до 7 лет, несколько реже - у детей старше 7 лет и у детей до 3-х лет. Среди клинических форм пищевой аллергии процент положительных результатов кожных проб определяется чаще у больных дермореспираторным синдромом, и значительно реже - у больных атопическим дерматитом. Основные проблемы, возникающие при кожном тестировании:

1. Ложноотрицательные результаты проб, причинами которых являются:

> отсутствие 1дЕ-опосредованных реакций;

> псевдоаллергические реакции;

> малый диапазон исследуемых аллергенов;

> некачественные аллергены;

> снижение реактивности кожи (ранний детский возраст).

2. Ложноположительные результаты проб, причинами которых являются:

> псевдоаллергические реакции (изменение свойств аллергенов, использование различных концентраций одного и того же аллергена);

> повышенная чувствительность кожи;

> перекрестно-реагирующие аллергены (особенно характерно для аллергенов, принадлежащих одному виду: молоко - говядина; яйцо- курица).

Анализ результатов собственных исследований показал, что диагностическая значимость скарификационных кожных проб и анамнеза при положительных провокационных пробах для различных аллергенов различна (рис.25). Наиболее высокая информативность кожных тестов характерна для полноценных аллергенов (в основном термостабильных), таких как: коровье молоко, куриное яйцо, рыба, пшеница, орехи. И совсем иную диагностическую значимость кожных проб мы обнаружили для растительных аллергенов (в основном термолабильных), таких как фрукты и овощи. У больных, имеющих положительные результаты кожных проб к данным аллергенам, провокационные пробы чаще всего были отрицательными. Как правило, это наблюдали у пациентов с сопутствующей пыльцевой сенсибилизацией, что объясняется наличием

общих антигенных детерминант между пыльцевыми аллергенами и пищевыми продуктами с развитием перекрестных аллергических реакций.

курица

- пробы +пробы

Аллергические диагностические пробы - методы диагностики аллергии. Проводятся после того, как путем тщательного сбора анамнеза выявлен круг подозреваемых аллергенов. Пробы выполняют вне фазы обострения заболевания и не раньше чем через 2-3 недели после перенесенной острой аллергической реакции, т.к. чувствительность организма к аллергену в течение этого времени снижается.

В зависимости от методики проведения кожные пробы могут быть прямыми и непрямыми. При прямых кожных пробах аллерген вводят внутрикожно или повреждая эпидермис путем укола, царапины. При капельных и аппликационных прямых кожных пробах аллерген (обычно лекарственный препарат или вещество) наносят на неповрежденную кожу в виде капли или аппликации. Ответная кожная реакция считается положительной при появлении гиперемии, инфильтрации или волдыря. Она может возникнуть в течение 20 мин (немедленная реакция), через 6-12 ч (реакция переходного типа), через 24-48 ч (замедленная реакция). Тип ответной кожной реакции зависит от характера иммунологического механизма аллергической реакции. Среди прямых кожных проб различных видов наиболее чувствительной является внутрикожная, затем следуют скарификационная, укол, аппликационная, капельная.

К непрямым кожным пробам относится реакция Прауснитца - Кюстнера, при которой сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому человеку и после фиксации антител на коже реципиента (через 24 ч) в то же место вводят аллерген. По развитию местной кожной реакции судят о наличии антител-реагинов в исследуемой сыворотке. Данная реакция не исключает возможности переноса с сывороткой крови возбудителя при наличии скрытой инфекции у донора, поэтому применение ее ограничено. Наиболее целесообразно выявлять антитела-реагины с помощью различных реакций иммунитета - иммуноферментного метода и др. Выбор вида кожной пробы зависит от заболевания, предполагаемой степени чувствительности, характера аллергена, а также от реактивности кожи. Прием некоторых лекарственных препаратов (антигистаминных, седативных средств) резко уменьшает реактивность кожи, поэтому перед аллергологическим обследованием необходимо в течение 5-7 дней воздержаться от приема этих лекарственных средств.

В диагностике аллергических болезней нельзя полностью полагаться на кожные пробы и переоценивать их результаты. Постановку кожных проб и оценку их результатов проводит только специально обученный медперсонал.

При несоответствии данных аллергологического анамнеза и результатов кожных проб в период ремиссии показаны провокационные пробы. Эти пробы основаны на воспроизведении аллергических реакций введением аллергена в орган или ткань, поражение которых является ведущим в картине заболевания. Различают конъюнктивальные, назальные и ингаляционные провокационные пробы. Конъюнктивальная провокационная проба проводится путем закапывания аллергена в нижний конъюнктивальный мешок. Реакция считается положительной при появлении гиперемии конъюнктивы, слезотечения и зуда век. Назальную провокационную пробу осуществляют при аллергических ринитах и поллинозах: в одну половину носа закапывают аллерген, а в другую - контрольную жидкость. Реакция считается положительной при возникновении на стороне закапывания аллергена затрудненного носового дыхания и зуда. Ингаляционный провокационный тест применяют с целью этиологической диагностики бронхиальной астмы: с помощью аэрозольного распылителя больной вдыхает через рот раствор аллергена. Реакция считается положительной в случае снижения более чем на 15% жизненной емкости легких.

К провокационным пробам относятся также холодовая и тепловая пробы, используемые при холодовой и тепловой крапивнице. При отсутствии четких признаков заболевания проводят экспозиционную провокационную пробу. Она основана на непосредственном контакте больного с подозреваемым аллергеном в той среде, в которой больной обычно находится. Противоположной этой пробе является элиминационная проба - исключение из пищевого рациона предполагаемого аллергена, перевод больного, страдающего бытовой аллергией, в так называемую безаллергенную палату и др. Лейкоцитопеническую и тромбоцитопеническую провокационные пробы применяют в диагностике пищевой аллергии и лекарственной аллергии. В основе этих проб лежит снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови после введения больному испытуемого аллергена.

М е т о д и ч е с к и е у к а з а н и я

1.Реакция кольцепреципитации по Асколи. В узкую пробирку с небольшим количеством неразведенной преципитирующей сыворотки, держа ее в наклонном положении, пипеткой медленно по стенке наслаивается такой же объем Аг. экстрагированные кипячением из различного сельскохозяйственного сырья. Чтобы не смешать две жидкости, пробирку осторожно ставят вертикально. При положительной реакции в пробирке на границе между сывороткой и исследуемым экстрактом через 5–10 мин появляется серовато–белое кольцо. Постановка реакции обязательно сопровождается контролями сыворотки и антигена.

Реакция Асколи применяется для идентификации сибиреязвенного, туляремийного, чумного Аг. Она нашла также применение в судебной медицине для определения видовой принадлежности белка, в частности кровяных пятен, в санитарной практике при выявлении фальсификации мясных, рыбных, мучных изделий, примесей в молоке. Недостатком этой РП является нестойкость преципитата (кольца), который исчезает даже при легком встряхивании. Кроме того, с ее помощью нельзя определить количественный состав Аг, участвующих в формировании преципитата.

Реакции нейтрализации токсина антитоксической сывороткой in vitro.

2. Выявление токсигенности возбудителя дифтерии в реакции преципита­ ции в геле по Оухтерлони. Реакцию ставят на чашках Петри в лунках агарового геля. В качестве геля используют хорошо отмытый прозрачный агар. Аг и сыворотки вносятся в агаровый гель так, чтобы лунки, содержащие их, находились на определенном расстоянии. Диффундируя навстречу друг другу и соединяясь друг с другом, антитело и антиген образуют через 24–48 ч иммунный комплекс в виде белой полосы. При наличии сложного по составу преципитиногена возникает несколько полос. При этом полосы серологически родственных антигенов сливаются воедино, а полосы разнородных перекрещиваются, что позволяет определить детали антигенной структуры исследуемых веществ. Широко используется для диагностики заболеваний, вызываемых вирусами и бактериями, продуцирующими экзотоксины.

Описание:

Аллергические диагностические пробы - высокоспецифичный и чувствительный метод диагностики аллергических и инфекционных заболеваний, в патогенезе которых преобладает аллергический компонент. Пробы основаны на местной или общей реакции сенсибилизированного организма в ответ на введение специфического аллергена.

Назначение аллергологических кожных проб:

Особое значение аллергические диагностические пробы имеют при диагностике аллергических заболеваний, так как определение аллергена или группы аллергенов, вызвавших состояние гиперчувствительности, позволяет в дальнейшем применять эти аллергены для гипосенсибилизации организма - наиболее специфического и перспективного метода лечения аллергических заболеваний.
При диагностике аллергических заболеваний в процессе сбора анамнеза выделяют предполагаемую группу аллергенов, которые могли вызвать у больного состояние гиперчувствительности. С этими аллергенами проводят аллергические диагностические пробы вне фазы обострения болезни. Параллельно с введением аллергенов вводят контрольные растворы - растворитель аллергенов и физиологический раствор.

Классификация аллергологических кожных проб:

I. Кожные пробы:
1) качественные:
- прямые
- внутрикожная
- скарификационная
- укол
- аппликационная
- капельная
- непрямая (реакция Прауснитца-Кюстнера)
2) количественные (аллергометрическое титрование)
II. Провокационные пробы:
- конъюнктивальная
- назальная
- ингаляционная
- холодовая
- тепловая
- экспозиционная
- элиминационная
- лейкоцитопеническая
- тромбоцитопеническая.

Задачами диагностики аллергического заболевания являются:

• Установление природы заболевания (аллергическое или неаллергиче­ское). Нередко это можно установить на основании харак­терных жалоб больного и клинической картины заболевания (напр. при поллинозе, сывороточной болезни). Однако иногда возникают значительные трудности (напр, при необычных реакциях на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.);
• Необходимо дифференцировать является ли данное аллергическое заболевание является истинно аллергическим или псевдоаллергическим, то есть необ­ходимо определить степень участия иммунных и неим­мунных механизмов в развитии данного заболевания;
• Важно выяснить причину данного заболевания. Знание причины вместе с установлением истинной ал­лергической природы процесса дает основание для дальнейшего адекватного курса лечения, назначении специфической гипосенсибилизации.

Особенностями методов обследования является широ­кое применение специфических диагностических тестов in vivo и лабораторных.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЯ АНАМНЕЗ.

Под руководством акаде­мика АМН СССР А. Д. Адо была разработана схема истории болезни, где подробно сформулированы вопросы аллергологического анамнеза. Основные задачи анамнеза:

• Установить есть ли наследственная предрасположенность к аллергологическим заболеваниям;
• Выявить связь между факторами окружающей среды и развити­ем заболевания;
• Определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы вызвать возникновение аллергии.

Во время расспроса выясняют, какие аллергические заболевания были в прошлом или имеются в настоящее время в семье больного, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств; отмечена ли сезонность заболевания, его связь с простудой; где и когда возникают обострения, каковы жилищные и рабочие условия.

Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерен «эффект элиминации» - улучшение со­стояния при выездах из дома.
При аллергии к некоторым производственным аллергенам характерен «эффект по­недельника» - ухудшение состояния на работе после вы­ходных дней. Связь с простудными заболеваниями выявляется обычно у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, ринита . Для боль­ных поллинозом характерна выраженная сезонность за­болевания - обострение его во время цветения расте­ний, пыльца которых является аллергеном. Наслед­ственная предрасположенность выявляется у больных с реагиновым типом аллергических реакций.

Таким образом, уже расспрос больного позволяет определить возможные аллергены и предположить тип аллергической реакции. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследо­вания - кожными, провокационными и другими тестами.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Через кожу вводят аллерген для выявления спе­цифической сенсибилизации организма и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реак­ции. Кожные пробы (КП) ставят, как правило, в периоде ремиссии.

Различают: качественные и количественные, прямые и пассивные кожные пробы .

• Качественные пробы отвечают на вопрос: есть сен­сибилизация к данному аллергену или нет? Положи­тельная проба еще не считается доказательством того, что данный аллерген является причиной этого заболева­ния. Причиной может оказаться другой аллерген, с которым КП не ставилась.Сенсибилизация к аллергену не всегда закан­чивается развитием аллергической реакции. Поэтому у людей, практически здоровых, можно выявить существо­вание сенсибилизации к определенным аллергенам (до­машняя пыль, стрептококк и др.) без признаков развития аллер­гической реакции.
  Аллерген можно считать причиной заболевания при совпа­дении положительных результатов пробы и данными анамнеза. При от­сутствии такого совпадения или недостаточной выра­женности КП ставят провокационные тесты.
• Количественные пробы дают представление о степени сенсибилизации. Они ставятся для выявления индиви­дуальной чувствительности и решения вопроса о началь­ных дозах аллергена при проведении специфической гипосенсибилизации.
• При Прямых КП аллерген вводят исследуемому боль­ному. При Пассивных или непрямых КП сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому лицу, а затем в места введения сыворотки вводят аллерген (реакция Прауснитца - Кюстнера).

Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллерги­ческой реакции. При реагиновом типе (I тип) реакция появляет­ся в первые 10-20 мин. Она представляет собой волдырь округлой или неправильной формы с псевдо­подиями. Цвет волдыря розоватый либо бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного или немедленного типа.
При аллер­гических процессах иммунокомплексного и замедленного типов (III и IV типов) кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками - краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Раз­ница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4-6 ч и проходит через 12-24 ч. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24-48 ч. Та­ким образом, с помощью КП можно определить тип аллергической реакции на данный аллерген.

Виды кожных проб (КП).

Аппликационные КП (син.: накожные, эпикутанные, patch-тесты).
Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участ­ках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей,. Техника поста­новки КП варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см 2 и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейко­пластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5-6 ч и 1-2 сут.

Скарификационные КП.
При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2-2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарифи­катором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида КП является проба уколом (prick-тест) - прокалывание инъекци­онной иглой только эпидермиса. Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15-20 мин.

Внутрикожные пробы.
При этом типе КП аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, по­этому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

Реакция Прауснитца - Кюстнера - реакция пассивной сенсибили­зации кожи.
Ее применяли для диагностики реагинового типа аллерги­ческих реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., а также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения разви­вается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.), а также появлением лабораторных методов определения реагинов.

Интенсивность КП оценивают либо плюсами (от 0 до четырех плю­сов), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Учитывая возможность развития серьезных осложнений вплоть до анафилактиче­ского шока при несоблюдении техники постановки КП, а также слож­ность интерпретации полученных результатов, проведение КП возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персона­лом под наблюдением врача-аллерголога.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Провокационные тесты (ПТ) - способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является веду­щим в картине заболевания) выделяют следующие виды ПТ.

Конъюнктивальный ПТ применяют для выявления аллергенов, вызы­вающих развитие аллергического конъюнктивита или поллииоза, проте­кающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапы­вают в нижний конъюнктивальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную КП. При положительной реакции появляют­ся слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Назальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнкти-вального ПТ, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыха­ния через данную половину носа. Риноскопически определяется набу­хание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.

Ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4-24 ч), поэтому за больным необхо­димо наблюдение. Перед постановкой ПТ записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и вычисляют ее вели­чину за первую секунду - ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ,; к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70-80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реак­ции на него - растворы аллергена последовательно, начиная с мини­мальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каж­дый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ! и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Раз­вившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновре­менном определении максимальной объемной скорости выдоха на раз­личных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути). В главе 19 описан ПТ при экзогенном аллергическом альвеолите.

Холодовой ПТ применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 мин. При положительном тесте через 5-6 мин после прекращения действия хо­лода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствую­щая очертаниям кусочка льда или бюкса.

Тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. На кожу пред­плечья помещают бюкс с горячей водой (40-42°С) на 10 мин. Поло­жительная реакция характеризуется образованием волдыря.

Лейкоцитопенический ПТ применяют для этиологической диагно­стики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейко­цитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3 10 у /л, дают принять пищевой про­дукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин подсчитывают число лейко­цитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 10 у /л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испы­тываемому аллергену.

Тромбоцитопенический ПТ также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому ПТ. Считается положительным при снижении числа тромбоцитов на 25% и более.

Экспозиционные ПТ применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, на­пример, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружаю­щей среде развивается обострение заболевания.

С помощью провокационных тестов хорошо выявля­ются атопический и иммунокомплексный типы аллерги­ческих реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Большое значение для выявления сущест­вующей сенсибилизации имеют различные Иммунологи­ческие методы исследования. Преимущество этих методов состоит в их полной безопасности для пациентов.
Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном (аллергеном). Они не могут служить показателем или доказательством того, что именно на данный антиген (аллерген) разовьется аллер­гическая реакция, потому что для реализации аллер­гической реакции кроме сенсибилизации нужен еще ряд дополнительных условий.

Так как существует 4 типа сенсибилизации, для диагностических целей необходимо применять несколько методов, позволяющих оценить возможное участие всех четырех типов сенси­билизации.

Для выявления сенсиби­лизации можно применять следующие реакции:

• радиоаллергосорбентный тест (RAST), с помощью которого определяют IgE-антитела к различным видам аллергенов;
• радиоиммуносорбентный тест (RIST), позволяющий определять концентрацию общего IgE. Учитывая, что заболевания реагинового типа сопровождаются увеличением общего IgE, повышенная концентрация этого Ig явится фактором, отчасти подтверждающим участие реагинового механизма, а при отсутствии заболевания -будет служить фактором риска его развития;
• реакция Шульца - Дейла - прямая и пассивная. Прямую реакцию используют обычно в эксперименте. Для этого у сенсибилизированного животного извлекают гладкомышечный орган, помещают в ванночку и налаживают запись его сокращений. Потом в ванночку добавляют аллерген и оценивают интенсивность спазма гладких мышц. Пассивную реакцию можно использовать для выявления реагинов в сыворотке крови больных людей. Для этого в ванночку помещают отрезок подвздошной кишки обезьяны, а затем добавляют сыворотку больного.
  Антитела фиксируются на кишке. Последующее добавление аллергена при наличии соответствующих Ат вызывает сокращение кишки.
• базофильные тесты - прямой и пассивный;
• тест специфического освобождения гистамина;
• тест дегрануляции тучных клеток.

методы определения цир­кулирующих иммунных комплексов в биопсийном материале отложившихся в тканях комплексов и анализ их состава;

определение ревматоидного фактора;

различные способы определения преципитирующих антител.

Для определения сен­сибилизации наиболее подходящими являются:

• методы определения лимфокинов, образующихся после контакта с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакции торможения миграции макрофагов и образования лимфотоксина.

Метод Иммуноблотинга .

В настоящее время наиболее широко применяется Метод иммуноблотинга.
Иммуноблотинг (иммуноблот ) - высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), Иммуноблот является высокоинформативным и достоверным методом. Данный метод исследования не имеет противопоказаний.

Aллергодиагностика Immuno CAP.

В последние годы были внедрены новые технологии для более точной тест-диагностики аллергии --- Аллергодиагностика Immuno CAP.
Называется «Аллергочип Immuno CAP».

Для тестов ImmunoCAP используются искусственные рекомбинантные аллергены, получаемые методом молекулярного клонирования. С их помощью получается результат такой точности, какой нельзя добиться традиционным методом – определяются не только мажорные компоненты, специфические для данного аллергена, но и минорные. «Аллергочип» позволяет не только точно выяснить основной аллерген, но и вещества, которые могут вызвать перекрестную аллергию.

Этот метод позволяет определить как слабые формы аллергической реакции (дерматит), так и более опасные (астма).
Определение крнцентрации IgE позволяет не только диагностировать данную аллергическую реакцию, но и прогнозировать дальнейшее возможное развитие аллергии.
Другим важным преимуществом анализов ImmunoCАР является скорость выполнения – четыре дня. Но пока что этот доступен. не для всех лабораторий.

Применяют кожные тесты для выявления аллергических заболеваний, опосредованных реакциями гиперчувствительности I и IV типов. Техника выполнения кожных тестов описана в методическом письме А.Д.Адо и сотр. («Применение аллергенов неинфекионного происхождения для специфической диагностики и десенсибилизации больных аллергическими заболеваниями», М., МЗ СССР, 1969). Для кожных тестов используются стандартные аллергены, содержащие 10000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл. Как правило, кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечья. Одновременно ставят пробы с контрольной жидкостью и гистамином. При заболеваниях кожи тесты выполняют на участках, не затронутых повреждением. В настоящее время используются следующие кожные пробы: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, внутрикожная.

Капельная проба

На предварительно обезжиренную 70% спиртом кожу наносят каплю стандартного аллергена. Реакцию оценивают через 20 минут. Оценка пробы приведена в таблице 15-1.

Оценка капельной пробы

Аппликационная проба

На предварительно обработанную 70% спиртом кожу накладывают кусок марли (1 см3), смоченный раствором аллергена, и фиксируют лейкопластырем. Реакцию учитывают через 30, 60 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч, 72ч. Оценка аппликационной пробы приведена в таблице 15-2.

Оценка аппликационной пробы

Прик-тест

Прик-тест выполняется специальным prick-ланцетом. Используемое устройство позволяет стандартизовать глубину укола (1,0-1,5 мм). Укол выполняется через каплю аллергена и контрольную жидкость. Результат прик-теста учитывают через 15-20 минут. Оценка прик-теста приведена в таблице 15-3.

Оценка прик-тестов.

Скарификационная проба

На предплечье, обработанное 70% спиртом, наносят по капле 0,01% гистамина, контрольной жидкости и аллергенов (одновременно 6-10 аллергенов) на расстоянии 4-5 см друг от друга. Скарификатором через каждые капли наносят две параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Царапины делают поверхностными, не повреждая сосудов кожи. Через 10 минут после скарификации кожи капли промокают ватными тампонами. Пробы учитывают через 10-20 минут. Оценка скарификационных проб приведена в таблице 15-4.

Оценка скарификационных проб.

Следует помнить, что скарификационные пробы часто дают ложноположительные реакции.

Внутрикожные пробы

Выполняют, как правило, с микробными аллергенами. С неинфекционными аллергенами проводят только в случаях, когда аппликационные и скарификационные тесты дают отрицательный результат, а анамнез ясно свидетельствует об аллергии.

Техника выполнения пробы заключается в следующем: после обработки кожи предплечья или спины 70о спиртом инсулиновым шприцом внутрикожно вводят 0,02-0,1 мл аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты пробы учитывают через 20 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч в соответствии со шкалой оценки, так как реакции на инфекционные аллергены могут протекать как по немедленному, так и замедленному типу.

Следует помнить, что внутрикожные пробы менее специфичны, чем накожные тесты и довольно часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Пр внутрикожном тестировании одновременное количество исследуемых аллергенов не должно превышать 4-5.

Оценка внутрикожных тестов

Результат реакции	Реакция кожи
	через 20 мин	через 24-72 ч
Отрицательный	Как в контроле	Как в контроле
Сомнительный	Гиперемия	Слабая гиперемия без инфильтрации ткани
Слабо положительный	Папула 4-8 мм, окруженная гиперемией	Гиперемия, инфильтрат диаметром 5-10 мм
Положительный	Папула 9-15 мм, окруженная гиперемией	Гиперемия, инфильтрат диаметром 11-15 мм
Резко положительный	Папула 16-20 мм, окруженная гиперемией с псевдоподиями	Гиперемия, инфильтрат диаметром 16-20 мм
Очень резко положительный	Папула более 20 мм, окруженная гиперемией с псевдоподиями, везикулы	Яркая гиперемия, инфильтрат диаметром более 20 мм, везикулы, лимфангоит