Миомэктомия: методы проведения, реабилитационный период. Консервативная миомэктомия: методы проведения, показания и противопоказания, последствия Нависает живот над швом после консервативной миомэктомии

Миомэктомией именуется хирургическая операция, суть которой - удаление из тела матки доброкачественной опухоли (миомы). Характерная особенность данного метода радикальной терапии миомы – сохранение женских менструальных и детородных функций: удаляется только новообразование, матка повреждается минимально. Степень повреждений и длительность восстановительного периода зависят от метода оперативного вмешательства и разновидности опухолевого новообразования.

Миомэктомия наиболее эффективна при расположении опухоли непосредственно под слизистой или под серозной оболочкой матки. В таком случае не возникает значительного дефекта мышечной оболочки. Ещё этот вид операции называется консервативная миомэктомия. Консервативная миомэктомия - практически единственный метод при лечении бесплодия, обусловленного миомой. В недавнем прошлом миомэктомия применялась преимущественно у пациенток в репродуктивном периоде, планирующих в будущем иметь детей.

В современной медицине органосохраняющие операции при миоме матки являются приоритетным направлением радикальной терапии у женщин любого возраста.

Практикуется несколько разновидностей описываемой операции. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от клинической картины, размеров опухоли и её расположения в матке. Полостные обширные операции для удаления миомы всё реже применяются в настоящее время: предпочтение отдаётся эндоскопическим методам.

Разновидности миомэктомии следующие:

  • Лапароскопия;
  • Абдоминальная операция.

Рассмотрим каждый способ более подробно.

Гистероскопическая миомэктомия

Данная операция проводится в том случае, если опухоль расположена непосредственно под слизистым слоем маточной стенки и выступает в просвет органа (субмукозная локализация).
Внешнего разреза не производится – хирург вводит инструмент (резектоскоп) через влагалище в полость матки и устраняет узел. Ход операции контролируется с помощью видеокамеры, которой оснащён резектоскоп или гистероскоп: изображение передаётся на экран монитора.

Данная процедура выполняется обычно на 1 неделе менструального цикла. Применяют локальное обезболивание либо общую внутривенную анестезию.

Преимущества данного метода:

  • Отсутствие внешних разрезов;
  • Уменьшение риска кровотечения и инфицирования;
  • Короткий восстановительный период;
  • Визуальный контроль процедуры.

Назначается при наличии субсерозных (либо интрамуральных) опухолевых узлов. Инструменты вводятся внутрь через небольшие разрезы (точнее – проколы небольшого диаметра) в области пупка. Вместе с хирургическими инструментами в полость матки вводится также мини-видеокамера. Обычно достаточно 2 (максимум - 3) разрезов в брюшной полости.

Лапароскопия – малоинвазивная и малотравматичная операция, которой отдают предпочтение во многих современных лечебных учреждениях. С помощью этого метода проводится в настоящее время большинство гинекологических процедур для устранения патологий в маточных трубах, непосредственно в матке и яичниках.

Абдоминальная миомэктомия (лапаротомия)

Устранение миомы с помощью традиционной полостной хирургии. В ходе операции, выполняемой под общей анестезией, делается 2 разреза – на животе и на теле матки. Визуальный контроль – прямой: хирург следит за ходом процедуры собственными глазами.

Данная операция длится дольше по времени, поскольку предполагает наложение швов, и требует длительного послеоперационного периода (около 6 месяцев). Пребывание в стационаре необходимо, по меньшей мере, несколько дней, пока врачи не убедятся в отсутствии осложнений и инфицирования. После операции на теле остаётся заметный шрам.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к миомэктомии являются: размеры миомы , соответствующие 12-15-недельной беременности и тенденция опухоли к быстрому росту.

Другие врачебные предписания к операции:

  • Частые вагинальные кровотечения (приводящие к анемии);
  • Нарушения функций близлежащих органов;
  • Подслизистая разновидность опухоли и другие нежелательные варианты расположения;
  • Некроз опухолевой ткани;
  • Бесплодие, вызванное наличием новообразования (опухоль не позволяет оплодотворённой яйцеклетке полноценно прикрепиться к стенкам матки).

Операция не выполняется, если у пациенток имеются инфекционные поражения репродуктивных органов, есть хронические заболевания печени, почек, сердца, а также патологии крови, связанные с нарушением свертываемости. Миома не удаляется при наличии множественных узлов (более 4).

Послеоперационный период

После лапароскопии и гистероскопии восстановительный период длится лишь несколько недель. При этом длительное пребывание в палате не обязательно (максимум - 3-4 дня). Для купирования болевых симптомов (если таковые имеют место) назначаются анальгетики.

На период восстановления (1-1,5 месяца) больным следует воздержаться от занятий спортом, поднятия тяжестей, посещения соляриев и саун, половой жизни. В следующие несколько (до шести) месяцев при половых контактах следует проводить обязательную контрацепцию.

Примерная стоимость в Москве

Миомэктомия выполняется во многих профильных клиниках столицы. В частности, в:

  • "СМ Клинике" на ул. Клары Цеткин, д. 33/28, тел. 777-48-49; Цена - от 30 000 рублей;
  • в "Бест Клинике" на Спартаковском пер., д.2, стр.11, тел. 241-8-912; Стоимость процедуры 38 000 рублей;
  • в "Клинике Здоровья" на Зеленом проспекте, д.17, стр. 1, тел. 672-87-87; Стоимость от 17 000 рублей.

На видео фрагмент передачи "Здоровье с Еленой Малышевой", где показана бескровная лапароскопическая миомэктомия при гигантской миоме матки у пациентки 25 лет.

07 ноябрь 2017 6773 0

Консервативная миомэктомия представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой удаляется миома . При этом сохраняется целостность детородного органа, а, следовательно, и репродуктивная функция женщины. Хирургическое вмешательство может выполняться гистероскопическим, лапароскопическим или абдоминальным способом. Кроме того, для лечения миомы матки в наши дни применяется такой малоинвазивный метод, как ЭМА. Благодаря своей высокой эффективности и абсолютной безопасности, популярность ЭМА среди врачей и пациентов постоянно растет.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего .

Записаться к лучшим специалистам Москвы: эндоваскулярному хирургу, кандидату медицинских наук Боброву Б.Ю., врачу-гинекологу, кандидату медицинских наук Лубнину Д.М. можно

Гистероскопическая миомэктомия матки

Гистероскопическая миомэктомия это метод хирургического лечения миомы матки с подслизистой локализацией и ростом, направленным в просвет органа. Операция не требует выполнения разреза. Гистероскопическая миомэктомия производится специальным прибором – резектоскопом, который вводят в полость матки через . Для проведения данного вмешательства требуется применение анестезии.

Гистероскопическая миомэктомия: показания

Проведение гистероскопической миомэктомии показан при следующих состояниях:

  • субмукозной локализации миоматозного узла;
  • миоме матки, растущей на ножке;
  • метроррагиях и меноррагиях, провоцирующих развитие анемии;
  • бесплодии и невынашивании беременности.

Гистероскопическая миомэктомия: противопоказания

Гистероскопическая миомэктомия противопоказана в следующих случаях:

  • при глубине матки более 12см;
  • при гиперплазии либо аденокарциноме эндометрия;
  • при инфекционных заболеваниях органов половой системы;
  • при тяжелых патологиях печени, почек и сердца;
  • при лейомиосаркоме.

Снятие швов после миомэктомии выполняют через 10-14 суток. Восстановление трудоспособности происходит обычно через 1,5-2 месяца.

Гистероскопическая миомэктомия: последствия

Проведение данного хирургического вмешательства может сопровождаться следующими осложнениями:

  • повреждением органов брюшины, сосудов, нарушением дыхательной функции;
  • интраоперационными осложнениями, при которых требуется резекция матки;
  • появлением гематом на стенке матки, вторжением инфекции;
  • повреждением органов малого таза;
  • грыжами передней брюшной стенки;
  • образованием рубцов на органе;
  • развитием рецидивов (наблюдается почти у 30% женщин).

Лапароскопическая миомэктомия

Лапароскопия (миомэктомия) применяется при субсерозной и интрамуральной миоме матки. Суть операции состоит во введении в брюшную полость лапароскопа, оснащенного видеокамерой и другим хирургическим инструментарием, которое предназначено для удаления узла через небольшие разрезы . Для выполнения процедуры требуется анестезия.

Консервативная миомэктомия, выполняемая лапароскопическим способом, обеспечивает сохранение детородной и менструальной функции женщины.

Перед хирургическим вмешательством женщине необходим прием базового гормонального препарата (гестринона, гозерелина), способствующего уменьшению размеров узла и снижению времени кровотечения в процессе операции. Гормональное лечение необходимо при размерах миоматозного узла, превышающих 5см. При миоматозном узле субсерозной локализации на ножке предоперационную подготовку не проводят.

Лапароскопическая миомэктомия: показания

Проведение миомэктомии лапароскопическим доступом рекомендуется при следующих показаниях:

  • субсерозных миомах матки, растущих на ножке;
  • бесплодии и невынашивании беременности;
  • метроррагиях, меноррагиях, осложненных развитием анемии;
  • быстром развитии или больших размерах миомы матки (более 10см);
  • тазовых болях, связанных с нарушением кровотока в миоматозном узле;
  • нарушением деятельности близлежащих органов при сдавлении их опухолью;
  • сочетании миомы матки с другими заболеваниями, для лечения которых требуется хирургическое удаление.

Лапароскопическая миомэктомия: противопоказания

Лапароскопическая миомэктомия противопоказана женщинам при следующих состояниях:

  • заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной системы, гемофилии, печеночной недостаточности, сахарном диабете, осложненных геморрагических диатезах;
  • злокачественных новообразованиях внутренних половых органов;
  • при размерах опухоли более 10см после приема гормональных препаратов;
  • множественных интерстициальных узлах (более четырех).

Относительно противопоказана лапароскопическая миомэктомия пациенткам с ожирением 2-3 степени и спаечными процессами.

Лапароскопическая миомэктомия: послеоперационный период

В первые сутки после миомэктомии пациентке рекомендуется соблюдение постельного режима, что объясняется применением наркоза. Вечером разрешается выпить немного негазированной воды. Вставать и есть можно на второй день после того, как была выполнена миомэктомия. Восстановление после операции длится 2-5 дней, после чего женщина может выписываться из стационара.

Первые 14 суток необходимо отказаться от приема ванн, делать обработку ран с помощью 5% раствора марганцовокислого калия или йода. К привычному образу жизни можно через две-три недели.

Женщина должна контролировать выделения после миомэктомии. В норме после гистероскопии они могут быть кровянистыми и необильными. Появление подобных выделений связано с тем, что в процессе введения резектоскопа в полость матки могут травмироваться стенки влагалища. В качестве ранозаживляющих средств используются лечебные мази. Кроме того, на некоторое время пациентке необходим половой покой. Другие виды миомэктомии могут сопровождаться появлением прозрачных выделений, не имеющих неприятный запах и не вызывающих зуд.

Полное восстановление организма наступает в разные сроки – в зависимости от того, имеются ли у пациентки сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.). Занятия сексом после операции следует отложить на один-полтора месяца.

После миомэктомии женщине необходимо регулярное посещение врача-гинеколога и выполнение ультразвукового исследования для контроля за состоянием матки.

Консервативная лапароскопическая миомэктомия: отзывы после операции

Согласно отзывам специалистов, лапароскопическая миомэктомия является менее травматичной, чем другие методы хирургического лечения миомы матки. Кроме того, после лапароскопии значительно короче длительность послеоперационного периода. В первые сутки после операции женщине необходимы наркотические анальгетики. По показаниям назначается прием антибактериальных медикаментозных средств. Реабилитационный период в стационаре длится, как правило, не более семи суток.

Полное восстановление трудоспособности отмечается через месяц после миомэктомии. В случае удаления миоматозных узлов из заднего свода влагалища, на период около одного-двух месяцев после операции женщине придется отказаться от половой жизни.

Беременность после консервативной миомэктомии

При наличии на матке послеоперационного рубца, беременность следует планировать не ранее, чем через два года после миомэктомии. На протяжении этого периода специалисты не рекомендуют использовать средства внутриматочной контрацепции.

Для оценки степени состоятельности рубца проводятся инструментальные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопия, гистеросальпингография. При наступлении зачатия ранее, чем через два года после миомэктомии и если отсутствуют объективные признаки несостоятельности рубца, беременность не противопоказана, однако женщине необходим постоянный контроль специалиста.

Рубцы могут стать причиной развития осложнений в процессе вынашивания плода и привести к довольно плачевным последствиям: прерыванию беременности, плацентарной недостаточности (при закреплении плаценты в поврежденном участке матки).

В таких ситуациях происходит нарушение циркуляции крови между будущей мамой и плодом, вследствие чего у последнего может развиться гипоксия. Кроме того, существует высокий риск разрыва матки по рубцу.

Гормональная терапия после консервативной миомэктомии

После проведения миомэктомии пациентка нуждается в динамическом наблюдении, клинических обследованиях, трансвагинальной эхографии. Как правило, после хирургического вмешательства назначается прием антибактериальных препаратов, позволяющих предупредить присоединение инфекции.

Как принято считать, миома матки и шейки матки является гормонозависимой опухолью, поэтому целесообразно применение препаратов антиэстрогенного действия, андрогенных гормонов, эстроген-гестагенных препаратов и аналогов ГнРГ.

Несмотря на положительные результаты лечения миомы матки хирургическим и медикаментозным способом, наиболее эффективным методом борьбы с данным заболеванием на сегодняшний день считается эмболизации маточных артерий .

ЭМА- это современный, абсолютно безболезненный, малоинвазивный и органосохраняющий эндоваскулярный метод лечения миомы матки. Уже через три-шесть месяцев после ЭМА миоматозные узлы значительно уменьшаются в размерах, а через год опухоль полностью исчезает.

Современные клиники, предлагающие проведение ЭМА, оснащены современными высокотехнологичными ангиографами, с помощью которых у врачей имеется возможность сканирования, визуализации самых мелких сосудов и выполнения эндоваскулярной процедуры без разрезов. Список ведущих клиник, где можно сделать ЭМА, представлен .

Список литературы

  • Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
  • Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5-66.
  • Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8-13.

План статьи

Когда диагноз «миома матки» ставится женщине репродуктивного возраста, особенно если она еще не реализовала свою материнскую функцию, в подавляющем большинстве случаев специалисты отдают предпочтение органосохраняющим операциям, которые оставляют женщинам шанс на вынашивание потомства.

Чаще всего при необходимости хирургического вмешательства для лечения миомы матки назначается консервативная миомэктомия.

Что такое миомэктомия

Основной целью данной операции является удаление миоматозных узлов с сохранением матки. В гинекологии миомэктомии отдается наибольшее предпочтение, так как после ее проведения у женщины остается способность беременеть и рожать здоровое потомство. Проводится данное вмешательство с применением современных лазерных, механических и электрохирургических технологий.

Какая бывает

Есть 3 вида консервативного удаления миомы матки:

  • лапаротомическая миомэктомия;
  • лапароскопическая миомэктомия;
  • трансцервикальная миомэктомия.

То какой вид оперативного вмешательства будет применяться к пациентке, зависит от типа миоматозного узла.

Если диагностирован субмукозный узел 0 и 1 типа, расположенный полностью в полости матки, то назначается гистероскопическая миомэктомия. Гистерорезектоскопию также назначают при частичном расположении субмукозного узла в матке и в меньше доле интрамурально. Когда узел располагается большей частью в межмышечном пространстве, могут применяться различные варианты вмешательства, это может быть и гистерорезектоскопическая миомэктомия, и полостная лапаротомия, все зависит от индивидуальных показателей.

Субсерозные узлы 0, 1 типа, расположенные в брюшной полости, оперируются только лапароскопическими методом. А вот при субсерозно-интрамуральных 2 типа и интрамуральных узлах, расположенных в толще миометрия, назначается исключительно лапаротомия.

То, какой метод будет назван окончательным гистерорезектоскопия, лапаротомия или миомэктомия лапароскопическим методом зависит не только от вида узла, но и от его размеров, структуры, общего состояния пациентки, профессионализма хирурга и технического оснащения медицинского учреждения. Наиболее безопасной и малотравматичной является бескровная лапароскопическая миомэктомия.

Когда делают

Для женщины в обычном состоянии не имеет особого значения, на какой день цикла делают миомэктомию, обычно операция назначается в период с 6 по 18 день цикла. А вот для беременных оптимальным сроком для проведения манипуляции является 14-19 неделя развития плода. В это время плацента уже полноценно функционирует, а уровень прогестерона в периферической кровеносной системе женщины повышен вдвое. Данный гормон запирает внутренний зев матки и уменьшает риски повышения тонуса матки из-за оперативного вмешательства.

Показания к проведению операции

Матки может иметь следующие показания:

  • женщина находится в репродуктивном возрасте, особенно если у нее нет еще детей;
  • если опухоль стремительно растет и за год вырастает до размеров 4-5 недель беременности;
  • опухоль должна быть по размерам как матка в срок беременности 12 недель;
  • обильные кровопотери и падение уровня гемоглобина;
  • сильные боли и тянущие ощущения;
  • дополнительные болезни по гинекологии, например, эндометриоз;
  • наличие атипических клеток в результатах гистологического исследования (подозрение на озлокачествливание образования);
  • если опухоль имеет длинную ножку, склонную к перекруту, а также при множественной миоме;
  • локализация образования на шейке матки или между листами широкой связки;
  • бесплодие и самопроизвольные аборты;
  • если нарушается нормальная деятельность соседних органов (частые позывы к мочеиспусканию, проблемы со стулом).

Противопоказания

Не всегда есть возможность оставить детородную функцию женщине с миомой матки, в некоторых случаях необходимо удалять полностью весь пораженный орган ради спасения жизни пациентки. Есть следующие противопоказания к миомэктомии:

  • если пациентка находится в тяжелом состоянии из-за серьезной потери крови и ярко выраженной анемии;
  • если опухоль рецидивировала после предыдущей органосохраняющей операции;
  • если в органах малого таза есть хронические воспаления.

Подготовка к операции

Перед миомэктомией необходимо пройти стандартные для всех гинекологических операций обследования – мазки на микрофлору и цитологию, общие анализы мочи и крови, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатит, коагулограмму и др. Дополнительно необходимо пройти следующие виды диагностики:

  • УЗ-исследование репродуктивной системы для точного определения места расположения, величины и количества миоматозных узлов;
  • видеокольпоскопия шейки матки с одновременным взятием мазка на цитологию;
  • биопсия образования и тканей матки для исключения онкологии;
  • ЭКГ для выбора наркоза, который будет использоваться во время операции.

Особенности проведения миомэктомии

При миомэктомии миомы матки очень важна техника проведения операции, ведь от нее зависит качество рубца на матке и отсутствие спаек после оперативного вмешательства. Хирург должен правильно выбрать место разреза на органе, точно вскрыть капсулу миоматочзного узла, правильно его вылущить и тщательно без применения диатермокоагуляции остановить кровотечение.

Если в процессе миомэктомии вскрывается полость матки, то на разрез накладываются 3 ряда швов викриловыми нитками. Этот шовный материал долго рассасывается и хорошо воспринимается организмом. Если не было вскрытия полости матки, то ложе закрывается двумя рядами швов с определенным расстоянием друг от друга для нормализации кровообращения в тканях.

Во время проведения консервативной миомэктомии хирург старается разрезать капсулу узла в верхней части миомы, чтобы предотвратить повреждение крупных кровеносных сосудов, и при наличии множества узлов удалить их все. Узлы вылущиваются до полной плоскости ложа. В некоторых случая для предотвращения кровотечения рассекается круглая маточная связка.

После того как операция завершена, полость малого таза тщательно осушают и закачивают в нее противоспаечные вещества.

Выполнение при беременности и родах

При беременности принцип проведения оперативного вмешательства остается тем же, но он имеет свои особенности, поскольку внутри матки находится плод, ее размеры очень велики, а кровеносные сосуды расширены и есть высокая опасность сильной кровопотери. Чтобы беременность и роды в дальнейшем прошли успешно, во время миомэктомии, которая проводится в такой важный для женщины период, нужно свести к минимуму кровопотери, избежать травматизации плода и не допустить гнойно-септические осложнения.

Во время операции делается средний разрез в нижней части брюшной стенки, беременная матка вытягивается в рану, ее удерживает ассистент, а в это время хирург вылущивает не все, а лишь самые крупные узлы миомы, которые могут навредить развитию плода и здоровью женщины.

Для женщин, прошедших во время вынашивания ребенка операцию по удалению миомы, роды естественным способом противопоканазы, кесарево сечение будет производиться по тому же разрезу, что делался для проведения миомэктомии.

Ограничения после вмешательства

Первое время после операции действуют такие запреты ограничения:

  • нельзя принимать ванну, только душ, а раны следует обрабатывать йодом или марганцовкой;
  • нужно исключить интимную близость;
  • нельзя поднимать тяжести и заниматься спортом;
  • нельзя беременеть сразу же после операции, поэтому следует прибегнуть к средствам контрацепции.

Реабилитационный период

Реабилитация пациентки начинается сразу же после прекращения действия наркоза. Основные задачи, которые включает в себя послеоперационный период:

  • предотвращение воспалительных процессов в органах малого таза;
  • снижение вероятности наступления гормональной дисфункции, соматических болезней и вегетативных расстройств;
  • снижение риска рецидива опухоли;
  • восстановление всех функций организма.

Для реализации поставленных целей пациентка должна начинать раннюю активность, использовать препараты против анемии, антикоагулянты и медикаменты для нормализации микроцеркуляции крови в тканях. Компрессионное белье для нижних конечностей, дыхательная гимнастика упражнения, которые доступны для лежачих пациентов и прочее – это методы, ускоряющие восстановление тканей матки, способствующие формированию полноценного рубца и снижающие риск развития осложнений. Для предотвращения воспалительных процессов могут быть назначены антибиотики.

Гормональная терапия после миомеэктомии

Некоторое время после проведения миомэктомии необходимо пить гормоны. Данные лекарства принимаются на протяжении нескольких месяцев. Чаще всего гормональные препараты представляют собой стероидные оральные контрацептивы, например, Бусерелин или Мифепристон. Также назначаются другие препараты в рамках гормонозаместительной терапии (ЗГТ).

Осложнения

Самые серьезные последствия осложнения после миомектомии – рецидив заболевания. Есть и другие:

  • воспалительные процессы в малом тазу;
  • спаечная болезнь из-за сращения матки с маточными придаткам, как следствие, бесплодие;
  • послеоперационный рубец может усложнить последующие беременности и роды;
  • рецидив заболевания в другой части матки.

Если повышается температура, появляются сильные кровяные выделения и боли после проведения операции, нужно срочно обращаться за помощью к врачу.

Выделения после операции

Если говорить о выделениях после миомэктомии, то в первых два дня они могут быть достаточно интенсивными и даже напоминать кровотечение, но со временем мазня будет становиться скудной, и на протяжении 1 месяца кровянистые выделения исчезнут полностью.

ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет. Все чаще необходимость сохранения детородной функции возникает у женщин c миомой матки позднего репродуктивного возраста. Методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В статье описываются виды и методики проведения консервативной миомэктомии, а также обсуждается вспомогательная медикаментозная терапия.

Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, мифепристон, азоприснил, прогестины.

Controversial and unsolved treatment and prevention issues of uterine myoma in reproductive age

V.A. Lebedev, A.I. Davydov, V.M. Pashkov

I.M.Sechenov FMSMU, Moscow

Uterine myomas are relatively rare in women aged 20-30, but disease risk increases significantly after the age of 35-40. The need to preserve fertility occurs in women of late reproductive age with uterine myoma also increases. Conservative myomectomy is considered to be the method of choice for surgical treatment of uterine myomas in reproductive period. The article describes types and techniques of conservative myomectomy, as well as concomitant drug therapy.

Keywords: uterine myoma, conservative myomectomy, mifepristone, azoprisnil, progestins.

Миома матки продолжает привлекать пристальное внимание практикующих гинекологов, научных исследователей, специалистов молекулярной биологии, генетиков, клинических патологов. Постоянный интерес к данной проблеме обусловлен высокой значимостью миомы матки среди причин бесплодия, маточных кровотечений, сопровождающихся выраженной анемией. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных процессов и ее частота составляет от 20 до 50% .

Миома матки относительно редко встречается у женщин 20–30 лет, однако риск заболевания существенно возрастает после 35–40 лет. Несмотря на то, что первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В настоящее время, по разным оценкам, миома матки может ассоциироваться с бесплодием в 5–10%, и быть единственной причиной бесплодия – от 1 до 3% .

Современные направления репродуктивной медицины и демографические тенденции общества таковы, что необходимость в сохранении детородной функции все чаще возникает у женщин позднего репродуктивного возраста, когда риск заболевания значительно возрастает. Ряд авторов отмечает настойчивое желание современных женщин, даже находящихся в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе, выполнить им органосберегающую операцию – консервативную миомэктомию .

В настоящее время установлено, что радикальное лечение миомы матки (гистерэктомия) у каждой третьей женщины может сопровождаться возникновением постгистерэктомического синдрома, в основе которого лежит значительное снижение яичникового кровотока. Это обусловлено анатомическими особенностями, которые отмечаются у 30–35% женщин, а именно: основное кровоснабжение яичника осуществляется через яичниковую ветвь маточной артерии, которая пересекается и лигируется при удалении матки. Вследствие этого отмечается резкое уменьшение продукции стероидных гормонов . При этом возникает разнообразный спектр патологических изменений психоэмоционального, вегетативно-сосудистого и метаболического характера, наиболее серьезными проявлениями которого являются возрастание сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороз. Возникшие осложнения приводят к значительному снижению качества здоровья пациенток.

А в современной медицине лечебные мероприятия должны быть не только высокоэффективными, но и сохраняющими достаточно высокий уровень качества здоровья пациенток .

Поэтому в настоящее время общепризнанным является положение, согласно которому методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были разработаны различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, мини-лапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке .

Большинство авторов указывают на высокую эффективность реконструктивно-пластических операций при миоме матки, отмечая такие ее преимущества, как восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной и менструальной функции, снижение риска рака молочных желез. Однако, частота осложнений после миомэктомии выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7–12,7%. В то же время энуклеация узлов миомы не устраняет причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого по данным разных авторов колеблется от 2,5 до 23% . При этом факторами риска являлись: большое количество миоматозных узлов, большие размеры подслизистого узла и их неполная резекция. Авторы установили, что скорректированная частота повторной операции составляет 5% в год .

В настоящее время оперативная лапароскопия является ведущим методом абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии. В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию. Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии достигает 1%. Это происходит вследствие формирования неполноценного рубца на матке из-за:

1) использования высоких энергий, вызывающих ожог миометрия, что препятствует нормальной репарации тканей;
2) сложности наложения двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей. Наш опыт убеждает, что существующие эндоскопические технологии не способны обеспечить анатомическое сопоставление краев раны на матке. Поэтому мы считаем, что лапароскопическая миомэктомия оправдана при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведено к минимуму. В остальных случаях методом выбора доступа должна быть лапаротомия.

Необходимо отметить, что частота спаечного процесса после чревосечения незначительно выше, чем после лапароскопической миомэктомии. А развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой «спаечной готовности» организма, а так же от квалификации хирурга и правильного восстановления целостности передней брюшной стенки.

Методом, объединяющим лапароскопию и чревосечение, является мини-лапаротомия. В современной гинекологии этот метод успешно применяется для хирургического лечения миомы матки. Преимуществами мини-лапаротомии являются эстетичность разреза, возможность бережного извлечения образований матки, отсутствие необходимости в использовании дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. «Открытая» лапароскопия способствует анатомичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием и более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза .

Необходимо отметить, что к важным аспектам консервативной миомэктомии следует отнести поиск новых методов, улучшающих заживление раны на матке, учитывая, что основная цель реконструктивных операций на матке – создание полноценного рубца, не препятствующего зачатию и способного выдержать напряжение мышечных волокон при доношенной беременности. Основную роль здесь играет ряд факторов: усовершенствованная техника наложения швов на матку, использование низкоаллергенных шовных материалов, применение антимикробной профилактики послеоперационных осложнений, а также применение плазменной энергии. Использование плазменной энергии (экзогенный монооксид азота) при хирургическом органосберегающем лечении больных миомой матки обеспечивает ряд важных эффектов, главный из которых – обогащение тканей матки экзогенным монооксидом азота, усиливающим репарацию тканей. Эти эффекты обусловлены следующими основными механизмами монооксида азота: прямым или опосредованным бактерицидным воздействием; индукцией фагоцитоза бактерий и некротического детрита нейтрофилами и макрофагами; ингибицией свободных кислородных радикалов, оказывающих патогенное воздействие; нормализацией микроциркуляции за счет регуляции тонуса сосудов, антиагрегантных и антикоагулянтных свойств NO, что улучшает сосудистую трофику и тканевой обмен; секрецией активированными макрофагами цитокинов, усиливающих рост фибробластов (ИЛ-1b, ФНО-a, ИЛ-8 и других); прямой индукцией пролиферации фибробластов и синтеза ими белка; усилением и регуляцией синтеза коллагена; регуляцией апоптоза при ремоделировании грануляционно-фиброзной ткани.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивный метод современной оперативной гинекологии, обеспечивающий адекватное выполнение консервативной миомэктомии. Проведенные нами ранее исследования свидетельствуют, что при соблюдении противопоказаний и условий для гистерорезектоскопии, ее эффективность составляет 98% .

Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий. Мы считаем, что изолированную трансцервикальную миомэктомию целесообразно производить при величине матки, не превышающей 9–10 нед беременности и величине подслизистых узлов миомы не более 60–65 мм. Удаление подслизистых миоматозных узлов, превышающих 65 мм, сопровождается большими техническими трудностями, приводящими к резкому возрастанию частоты интра- и послеоперационных осложнений: маточному кровотечению, перфорации матки, гипонатриемии вследствие большого расхода инстиллируемой жидкости.

После проведения органосохраняющего хирургического лечения больные нуждаются в динамическом наблюдении: не возобновились ли жалобы, которые были до операции, клиническом обследовании, трансвагинальной эхографии . Послеоперационное ведение больных миомой матки должно основываться на следующих принципах:

1) назначение антимикробных средств (цефалоспорины 3-го поколения);
2) применение гормональных препаратов для профилактики миомы матки;
3) антианемическое лечение.

В настоящее время господствующим является положение, в соответствии с которым миома матки является гормональнозависимой опухолью . Поэтому принято считать, что использование препаратов с антиэстрогенным действием на клетки, содержащие рецепторы эстрадиола, способно в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Учитывая эти факты, гормональная терапия на протяжении десятилетий занимала важное место в лечении больных миомой матки. Используемые гормональные средства, отличающиеся по своей химической структуре, в конечном итоге должны были обладать одним неоспоримым свойством, а именно – антиэстрогенной активностью.

Сначала использовались препараты андрогенных гормонов, применение которых способствовало нормализации или уменьшению размеров миомы матки в 50% наблюдений.

Длительный период для лечения миомы матки использовались комбинированные эстроген-гестагенные препараты, основным механизмом лечебного действия которых являлось подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора (ГТРФ) и, соответственно, секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Затем в клинической практике начали широко применять прогестагены, производные норстероидного ряда (норэтистерон, норэтистерон-ацетат, норэтинодрел). Эффективность действия прогестагенов также была обусловлена их антиэстрогенным эффектом, и относительным увеличением доли андрогенов. Данные литературы свидетельствуют, что у больных миомой матки было отмечено торможение роста опухоли в 41% наблюдений, уменьшение ее размеров – в 46% .

Наиболее эффективными гормональными препаратами для лечения миомы матки оказались аналоги гонадотропин–рилизинг-гормонов (ГнРГ). Основной механизм тормозящего влияния агонистов ГнРГ на рост миомы обусловлен гипоэстрогенией. Данные препараты также индуцируют процессы апоптоза в клетках миомы матки за счет активизации Fas/FasL пути. При терапии агонистами гонадолиберина значительно снижается экспрессия в ткани миомы всех основных факторов роста и их рецепторов: трансформирующего, эпидермального, инсулиноподобного, фактора роста фибробластов.

Многочисленные мультицентровые исследования применения агонистов ГнРГ для лечения миомы матки показали, что через 6 мес после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50%. Но, также доказано, что у женщин репродуктивного возраста через 3–12 месяцев после окончания курса этой терапии увеличение размеров миомы матки возобновляется. Поэтому в последние годы разрабатываются два направления в использовании агонистов ГнРГ для лечения больных миомой матки: первое – применение ГнРГ в качестве адъювантной терапии перед хирургическим вмешательством, второе – как самостоятельное лечение, позволяющее в ряде случаев избежать оперативного вмешательства (в основном, у женщин пременопаузального возраста).

Длительность терапии агонистами гонадолиберина ограничена 4–6 месяцами, так как после этого развиваются тяжелые эстрогендефицитные состояния (остеопороз).

К настоящему времени накоплены определенные данные о важной роли прогестерона в генезе миомы матки. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных факторов роста . Гиперплазия и гипертрофия миометрия проистекают равномерно преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип – эффекторным. Равномерное распределение этих рецепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершается элиминация избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размерах от цикла к циклу.

Вероятно, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза. С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, но их судьба может быть различной. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

В настоящее время дискутируется так называемая прогестероновая гипотеза в инициировании каскада молекулярно-генетических процессов, сопутствующих развитию миомы матки . Проведенные исследования показали резкое увеличение митотической активности в клеточных элементах ткани опухоли у пациенток, получивших перед хирургическим вмешательством препараты прогестеронового ряда. Это дало развитие идеи использовать антипрогестиновые соединения для подавления роста миомы матки. Сегодня для этих целей с успехом используется антипрогестин – мифепристон. Благодаря своим тканеселективным свойствам (избирательное действие на рецепторы к прогестерону в тканях-мишенях), мифепристон применяется в качестве адъювантной терапии больных миомой матки.

Клинический эффект мифепристона связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов, экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферическом отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла. Другим возможным механизмом регрессии миомы матки под влиянием мифепристона является воздействие антипрогестина на содержание мРНК эпидермального фактора роста в ткани опухоли, а также его рецепторов.

Немаловажную роль в механизме ингибирующего влияния мифепристона на опухоль миометрия играет его влияние на процессы ангиогенеза в самой опухоли – снижение повышенного уровня основного индуктора ангиогенеза (СЭФР-А) при достоверном повышении Ang-2 – ингибитора ангиогенеза, что обеспечивает усиление антиангиогенного действия мифепристона.

Наиболее часто мифепристон в качестве адъювантного воздействия на миому матки используется в дозе 5–10 мг/сут в течение 3 месяцев. При этом объем опухоли уменьшался на 39–48%, а матки – на 27–30% . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата, что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия мифепристона на специфические функции репродуктивной системы женщины .

В последние годы появились работы, указывающие на определенную эффективность применения селективных модуляторов рецептора прогестерона для консервативной терапии миомы матки. Наиболее эффективными из этой группы препаратов являются азоприснил и улипристал.

Азоприснил – селективный модулятор рецепторов прогестерона, представляет собой новый класс лиганд прогестероновых рецепторов. Данные препараты оказывают клинически значимые ткани-селективные прогестероновые агонистические, антагонистические или смешанные агонист/антагонистические эффекты на различные прогестерон чувствительные ткани in vivo. Азоприснил (J867) – первый селективный модулятор рецепторов прогестерона, достигший стадии клинической разработки для лечения симптомной миомы матки и эндометриоза. Азоприснил относится к классу 11b-замещенных эстратриенов, которые обладают частичным прогестероновым агонист/антагонистическим эффектом с высокой рецепторной прогестероновой специфичностью для животных и человека. Азоприснил не имеет антиглюкокортикоидной активности в организме человека в терапевтических дозах. Он обладает антипролиферативным воздействие на эндометрий и легкие у приматов. У женщин с миомой матки, азоприснил подавляет длительность и интенсивность маточных кровотечений в дозозависимой форме и снижает объем опухоли в отсутствие эстрогенного влияния. У пациентов с эндометриозом, азоприснил был эффективным в уменьшении дисменореи .

В настоящее время установлены определенные механизмы, которые объясняют сокращение объема лейомиомы. Таковыми являются: прямые антипролиферативные и проапоптотические эффекты на клетки лейомиомы, торможение факторов роста, модуляция экстрацеллюлярного матричного синтеза, редукция маточного кровотока. Азоприснил ингибирует экспрессию эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста-I, трансформирующего фактора роста b3 и их рецепторов в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на их экспрессию в клетках миометрия. Кроме того, этой же цели может способствовать редукция кровотока в матке после лечения данным препаратом .

Молекулярный механизм селективности ткани модуляторов рецептора стероида был недавно предложен как основанный на способности прогестероновых рецепторов взаимодействовать с различным корегуляторами в зависимости от определенного лиганда. Корегуляторы (коактиваторы и корепрессоры) являются ядерными белками, которые формируют многократные комплексы с ядерными рецепторами и модулируют их транскрипционную активность. Коактиваторы увеличивают транскрипционную активность ядерных рецепторов, тогда как корепрессоры выявляют подавляющие эффекты на ядерные рецепторы .

Оба препарата (азоприснил и улипристал) оказывают антипролиферативный, проапоптотический, и антифиброзные эффекты на культуру клеток лейомиомы in vitro в отсутствие подобных эффектов на клетки нормального миометрия. Как показали проведенные исследования, азоприснил и/или улипристал скорректировали отношение изоформ рецептора прогестерона (PR-A и PR-B) в культивируемых клетках лейомиомы; привели к уменьшению жизнеспособности клеток; подавлению экспрессии факторов роста, ангиогенных факторов и их рецепторы в этих клетках; и индуцировали апоптоз посредством активации митохондриального лиганда и лиганда, связанного с фактором некроза опухоли, вызывающего апоптоз и деструкцию эндоплазматического ретикулума. Кроме того, эти препараты подавляли синтез коллагена, модулируя ферменты экстрацеллюлярного матрикса в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияние на подобные процессы в культивируемых клетках нормального миометрия. Полученные данные являются обоснованием возможности клинического применения данных препаратов для консервативного лечения лейомиомы .

В дополнение к исследованиям in vitro данные, полученные при рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у больных с лейомиомами, показали, что пероральный прием препаратов азоприснил и улипристал в течение 3 месяцев приводил к значительному уменьшению объема лейомиомы и купированию связанных с ней симптомов . Так, при назначении улипристала в течение 3-х месяцев отмечено уменьшение миомы матки на 21–36% .

Нередко данный препарат использовали в качестве предоперационной подготовки. У пациенток, которым не производилась операция, сокращение объема миомы матки было отмечено в течение по крайней мере 6 месяцев после лечения. Также существенно уменьшились симптомы миомы матки, что приводило к значительному улучшению качества жизни, оцениваемой по шкале Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL), разработанной для женщин с миомой матки . Данные препараты хорошо переносились пациентками, побочные эффекты встречались реже, чем при лечении агонистами гонадолиберина .

Данные современной литературы позволяют считать, что для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии могут быть использованы синтетические прогестагены. Эти препараты значительно различаются по спектру фармакологических эффектов и вследствие этого по влиянию на метаболические процессы и переносимость. Единственным общим свойством прогестагенов, которое объединяет их в одну фармакологическую группу, является их способность взаимодействовать с гестагенными рецепторами и оказывать гестагенный эффект. Помимо того, прогестагены характеризуются еще по четырем видам активности: андрогенной, антиандрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной, что зависит от их способности ингибировать или активировать соответствующие рецепторы .

Реализация андрогенного эффекта синтетических прогестагенов обусловлена повышением свободного тестостерона в крови, что связано со следующими механизмами:

1) связыванием и активацией рецепторов к андрогенам из–за структурного сходства с тестостероном;
2) вытеснением тестостерона из связи с транспортным белком – глобулинсвязывающим половым стероидом (ГСПС);
3) угнетением синтеза ГСПС в печени (эффект, противоположный влиянию эстрогена), снижением его уровня в крови и повышением уровня свободного тестостерона.

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, связанные с воздействием на андрогенные, эстрогенные или глюкокортикоидные рецепторы, было синтезировано несколько новых прогестинов, которые включают диеногест, дросперинон, несторон, номегестрол ацетат и тримегестон. Данные препараты были разработаны с целью максимального их приближения к физиологическому действию прогестерона. Дроспиренон отличается от классических прогестинов, так как он был получен путем химического превращения спиронолактона. Это, по сути, антиминералокортикостероидный препарат с не андрогенным и частично с антиандрогенным эффектом . Дроспиренон и диеногест, не имея андрогенных свойств, не оказывают отрицательного влияния на липидный профиль. Поэтому данные прогестины могут иметь нейтральное влияние на метаболические и сосудистые риски гормональной терапии .

Прогестаген дроспиренон– производное 17a-спиронолактона, спектр эффектов которого – прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный, свойственен натуральному прогестерону. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминералокортикоидной активностью). Результатами этого свойства препарата являются уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек.

Как прогестаген дроспиренон обладает высоким сродством к прогестероновым и минералокортикоидным рецепторам и имеет низкое сродство к андрогеновым рецепторам. Однако в отличие от прогестерона дроспиренон не связывается с глюкокортикоидными и эстрогеновыми рецепторами. Исследования показали, что и прогестерон, и дроспиренон являются полными антагонистами прогестероновых рецепторов, сильными антагонистами минералокортикоидных рецепторов и антагонистами андрогенных рецепторов .

В настоящее время в отечественной литературе начали появляться сообщения об эффективности применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестаген последнего поколения дроспиренон . Через 3 месяца после приема дроспиренонсодержащих препаратов было установлено уменьшение параметров матки (длины, передне-заднего размера, объема оперированного органа). Также были благоприятными метаболические эффекты данного препарата: уменьшение массы тела, снижение частоты масталгии.

В современной литературе появились отдельные сообщения об успешном применении ультрамикродозированного кольца НоваРинг с целью профилактики миомы матки . Авторы считают, что данное средство способно эффективно сокращать заболеваемость миомой матки за счет: предотвращения ежемесячных не реализованных в беременности циклических процессов; обеспечения стабильной монотонности стероидогенеза в отсроченном репродуктивном потенциале современных молодых женщин.

Отдельного внимания заслуживает относительно новый прогестаген – диеногест, объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона. Химически диеногест является производным 19-нортестостерона. Подобно 19-норстероидам, диеногест оказывает сильное трансформирующее влияние на эндометрий, имеет высокую биодоступность при пероральном применении, короткий период полувыведения из крови и не кумулирует в организме. Подобно производным прогестерона, диеногест обладает умеренным антигонадотропным эффектом, антиандрогенной активностью и оказывает минимальное влияние на различные метаболические параметры . Помимо этого, диеногест имеет ряд уникальных свойств: не связывается с транспортными глобулинами крови (глобулином, переносящим половые стероиды, и транскортином) и циркулирует в крови преимущественно в виде свободной фракции, что позволяет использовать относительно малые дозы препарата, минимально влияет на цитохромзависимые ферменты печени, оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы .

Результаты доклинических исследований, включая эксперименты in vivo, свидетельствуют об антипролиферативном действии диеногеста на раковые клетки молочной железы, в настоящее время они подтверждаются данными клинических испытаний. Возможно, что в механизме этого очень важного эффекта диеногеста имеет значение его способность уменьшать уровень инсулиноподобного фактора роста, что в свою очередь будет оказывать влияние на патогенез миомы матки.

Данные биологические свойства диеногеста позволяют рассматривать этот препарат как перспективное средство для профилактики миомы матки после консервативной миомэктомии. В современной литературе появились сообщения об эффективном применении данного препарата для лечения миомы матки . Сравнительный анализ показал, что при назначении диеногеста в течение 6 месяцев больным с миомой матки было установлено уменьшение общего объема матки на 59,7±7,0% в группе женщин, получавших диеногест, и на 51,9±5,5% в группе пациенток, получавших агонисты гонадолиберина. Авторы считают, что данный препарат будет особенно применим у женщин в перименопаузе.

Таким образом, следует считать перспективным проведение дальнейших исследований по применению патогенетически обоснованной гормональной терапии у больных после миомэктомии с целью поиска эффективных путей профилактики рецидивов миомы матки.

Литература

1. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. Медпресс, 2004.
2. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (6): 13–21.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотар-медиа, 2009.
4. Пекарев О.Г. Дроспиренонсодержащие препараты после миомэктомии. Контрацепция и здоровье: звенья одной цепи. 2012; 13–14.
5. Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. М.: 2006.
6. Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. МИА. 2003.
7. Сперофф Л., Дарни Ф. Клиническое руководство по контрацепции. Бином, 2009.
8. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров К.Р. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (3): 5–9.
9. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Клиндухов И.А. Миометрэктомия – метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при больших размерах матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (5): 109–12.
10. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. ГЭОТАР, 2011.
11. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А., Батаева А.Е. Патогенетическое обоснование профилактики миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011, 10 (1): 75–78.
12. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomectomy for infertile women: the role of surgery. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 885–901.
13. Bouchard P. Current and future medical treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120–5.
14. Bourdel N., Bonnefoy C. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Apr; 40 (2): 116–22.
15. Carbonell J.L., Riverón A.M. et al. Mifepristone 2.5 mg versus 5 mg daily in the treatment of leiomyoma before surgery. Int J Womens Health. 2012; 4: 75–84.
16. Chabbert-Buffet N., Meduri G. et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications. Hum Reprod Update. 2005; 11 (3): 293–307.
17. Chwalisz K, DeManno D, Garg R, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Stickler T. Therapeutic potential for the selective progesterone receptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata. Semin Reprod Med. 2004 May; 22 (2): 113–9.
18. Chwalisz K., Perez M.C. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis. Endocr Rev. 2005; 26 (3): 423–-38.
19. Chwalisz K., Garg R. et al. Role of nonhuman primate models in the discovery and clinical development of selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Reprod Biol Endocrinol. 2006; 4 Suppl 1: S8.
20. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids. Drugs. 2012; 72 (8): 1075–85.
21. DeManno D., Elger W. et al. Asoprisnil (J867): a selective progesterone receptor modulator for gynecological therapy. Steroids. 2003; 68 (10–13): 1019–32.
22. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012 Feb 2; 366 (5): 409–20.
23. Doridot V., Dubuisson J.B. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Nov; 8 (4): 495–500.
24. Esteve J.L., Acosta R. et al. Treatment of uterine myoma with 5 or 10mg mifepristone daily during 6 months, post-treatment evolution over 12 months: double-blind randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161 (2): 202–8.
25. Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine. J Obstet Gynaecol. 2012; 32 (3): 210–6.
26. Giraudet G., Lucot J.P.ь et al. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 902–17.
27. Halbreich U., Backstrom T. et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for research studies. Genecolodical. Endocrinol. 2007; 23 (3): 123–130.
28. Ichigo S., Takagi H. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep; 284 (3): 667–70.
29. Kelekci K.H., Kelekci S., Yengel I. et al. Cyproterone acetate or drospirenone–containing combined oral contraceptives plus spironolactone or cyproterone acetate for hirsutism: Randomized comparison of three regimens. J.Dermatolog. Treat. 2011; 1: 22.
30. Levens E.D., Potlog-Nahari C. et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008 May; 111 (5): 1129–36.
31. Li M.H., Leng J.H. et al. Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Sep; 46 (9): 669–73.
32. Machado R.B., PompeiLde M., Giribela A.G., Giribela C.G. Drospirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits // Womens Health (LondEngl). 2011; 7 (1): 19–30.
33. Marret H., Chevillot M. et al. A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the best patient selection criteria? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10; 117 (1): 82–6.
34. Maruo T., Ohara N. et al. Lessons learned from the preclinical drug discovery of asoprisnil and ulipristal for non-surgical treatment of uterine leiomyomas. Expert Opin Drug Discov. 2011; 6 (9): 897–911.
35. Melis G.B., Piras B. et al. Pharmacokinetic evaluation of ulipristal acetate for uterine leiomyoma treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 10: 34–38.
36. Paul G., Bell C. et al. The real deal: A feasibility study of peer–led sex education for early school leavers. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5); 343–357.
37. Reed S.D., Newton K.M. et al. The incidence of repeat uterine surgery following myomectomy. J Womens Health (Larchmt). 2006 Nov; 15 (9): 1046–52.
38. Roeder H., Jayes F. et al. CDB-4124 does not cause apoptosis in cultured fibroid cells. Reprod Sci. 2011; 18 (9): 850–7.
39. Radosa M.P., Winzer H. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun; 162 (2): 192–6.
40. Rolli R., Favilli A. et al. Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure: A retrospective study of 46 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 8: 48–51.
41. Schubert G., Elger W. et al. Discovery, chemistry, and reproductive pharmacology of asoprisnil and related 11beta-benzaldoxime substituted selective progesterone receptor modulators (SPRMs). Semin Reprod Med. 2005 Feb; 23 (1): 58–73.
42. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Rev Endocr Metab Disord. 2011; 12 (2): 63–75.
43. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006; 12 (2): 169–78.
44. Sitruk-Ware R, Nath A. The use of newer progestins for contraception. Contraception. 2010; 82 (5): 410–7.
45. Su Y, Lian QQ, Ge RS. Contraceptives with novel benefits. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21 (1): 83–90.
46. Tan J.K., Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenoneoral contraceptives in the treatment of acne. Int. J. Womens Health. 2010; 9: 1: 213–221.
47. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5): 305–314.
48. Yoshida S., Ohara N. et al. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med. 2010 May; 28 (3): 260–73.

Как и любая хирургическая операция, миомэктомия выполняется при наличии определенных показаний. Есть у нее и свои противопоказания, а также риски. Исходя из этого, рассмотрим самые основные вопросы: когда проводится операция, как протекает послеоперационный период, можно ли планировать беременность, и когда рожать после перенесенной миомэктомии миомы?

Что за процедура, какие существует ее виды?

Миомэктомия – операция по удалению миомы матки, которая проводится, в основном, женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте. Это щадящий метод хирургического вмешательства, при котором врач не идет на радикальные меры (удаление детородного органа вместе с имеющейся в нем опухолью, а также маточными придатками), а резицирует только новообразование.

Существуют следующие виды миомэктомии:

  • абдоминальная;
  • гистероскопическая;
  • лапароскопическая миомэктомия миомы матки.

Каждая из разновидностей операции проводится по определенному принципу, поэтому, давайте вкратце рассмотрим эти хирургические методики по отдельности.

Абдоминальная миомэктомия

Данная хирургическая методика подразумевает выполнение небольшого разреза в надлобковой зоне живота. После этого, с помощью специальных инструментов, происходит аккуратное иссечение, «вылущивание» новообразований из полости детородного органа. Операция проводится под общим наркозом.

После окончания миомэктомии миомы матки хирург накладывает швы, после которых могут оставаться рубцы. Послеоперационный период в этом случае длится в течение 2-3 недель. Планирование беременности возможно только после полного заживания раны и абсолютного восстановления пациентки.

Консервативная гистероскопическая миомэктомия миомы матки

Эта методика хирургического удаления миомы матки является одной из самых часто применяемых. Такая миомэктомия подразумевает извлечение иссеченного миоматозного новообразования через шейку матки. Никакие разрезы не делаются – манипуляция выполняется трансвагинальным путем.

Благодаря такому подходу после проведения гистероскопической миомэктомии маточной миомы пациентке не накладываются швы. Это же исключается вероятность образования рубцов, как на коже, так и на самой матке.

Лапароскопическая миомэктомия

Не менее часто миому матки удаляют с помощью лапароскопического хирургического вмешательства. С этой целью используются специальные оптические приборы – лапароскоп и инструменты, с помощью которых иссекается и извлекается миома матки.

Для проведения миомэктомии хирург делает несколько разрезов на животе пациентки. Через них вводится сам оптический прибор и инструменты, необходимые для резекции и извлечения иссеченного новообразования. После окончания процедуры врач делает несколько швов, но, как правило, после лапароскопической операции места, где зашивались раны, не покрываются рубцами.

Послеоперационный период менее продолжительный, чем при проведении лапаротомического вмешательства. К тому же лапароскопия, как и гистероскопическая миомэктомия, практически не вызывает развития осложнений.

Показания и противопоказания к миомэктомии миомы матки

Миомэктомия миомы матки – операция, которую целесообразно проводить:

  1. Пациенткам репродуктивного возраста. Гинекологи в крайне редких случаях проводят консервативную миомэктомию миомы матки женщинам старше 50 лет. В этом случае речь уже не идет о планировании беременности, поэтому доктора прибегают к более радикальной хирургической методике – гистерэктомии.
  2. Нерожавшим женщинам. При таких обстоятельствах проведение миомэктомии миомы матки вполне обосновано, поскольку после данной процедуры проблем с наступлением беременности, как правило, не возникает. К тому же женщина вполне способна рожать самостоятельно.
  3. Пи субсерозном, интрамуральном расположении миоматозного узла. Также данная манипуляция выполняется при наличии у новообразования ножки.

Помимо этого, консервативная операция проводится при желании женщины сохранить репродуктивную функцию, даже если она не планирует больше рожать.

При наличии такой возможности, то есть, в ситуации, когда речь не идет об обширном поражении детородного органа и множественных узлах в его полости, а также о высоком риске рецидива миоматоза, врач может порекомендовать пациентке удаление только патологических новообразований.

Противопоказания

Бывают ситуации, когда консервативное хирургическое вмешательство при маточном миоматозе невозможно. При таких обстоятельствах приходится либо подождать, либо провести радикальную операцию.

Так, миомэктомия миомы матки не проводится при:

  • наличии обширных воспалительных процессов в тканях детородного органа или его придатков;
  • тяжелой степени железодефицитной анемии;
  • неподтвержденной доброкачественной природе новообразований в полости органа репродуктивной системы.

При наличии вышеперечисленных противопоказаний лечение может проводиться с применением фармакотерапии. Пациентка должна находиться под тщательным наблюдением лечащего врача до тех пор, пока он не примет окончательного решения относительно того, какой должна быть дальнейшая тактика терапии.

Необходимые подготовительные мероприятия

Подготовка к хирургическому удалению миомы матки включает в себя обязательное проведение нескольких диагностических процедур:

  • мазка на патогенную микрофлору;
  • общих анализов мочи и крови;
  • биохимического анализа крови;
  • коагулограммы;
  • мазка на цитологию;
  • анализов венозной крови на сифилис, гепатит и ВИЧ;
  • ультразвукового исследования ОМТ;
  • кольпоскопии.

При необходимости проведения абдоминальной операции с использованием общего наркоза пациентка должна пройти ЭКГ, а также сообщить своему врачу о том, есть ли у нее аллергия на какие-либо медикаментозные препараты.

Особенности послеоперационного периода

Каждая операция требует восстановления, и миомэктомия маточной миомы не является исключением. Однако после проведения этого хирургического вмешательства, особенно лапароскопии или гистероскопии, срок реабилитации значительно сокращается.

На протяжении послеоперационного периода женщинам может назначаться дополнительная фармакотерапия. Но все зависит от того, есть ли сопутствующие отклонения, либо таковых не наблюдается (например, железодефицитная анемия, гормональный сбой, воспалительные осложнения операции и пр.).

После лапаротомической (абдоминальной) резекции послеоперационный период длится, как правило, от 5 до 7 дней. Но это только то время реабилитации, которое пациентке придется провести в условиях стационара. После выписки из больницы соблюдение диеты и избегание интенсивных физических нагрузок придется продлить на несколько недель.

Важно, чтобы организм полностью восстановился, а шов – зажил. При этом пациентке, на протяжении всего послеоперационного периода, необходимо тщательно следить за швом. Если правильно за ним ухаживать, не мочить, и не нагружать живот, вероятность образования рубца значительно снижается. Особенно если речь идет об «открытой» операции по удалению миоматозного узла.

Для сравнения.

Послеоперационный период при лапароскопии длится от 3 до 4 дней, после гистероскопии – 1 день. Затем женщину отпускают домой. При лапароскопическом вмешательстве рубцы на месте швов практически никогда не образуются.

Возможные последствия миомэктомии маточной миомы

Как правило, операция хорошо переносится пациентками, и в послеоперационном периоде никаких осложнений не возникает. При абдоминальном доступе самым частым осложнением является образование некрасивого рубца на месте шва. Он также может появиться на матке, что в будущем может осложнить наступление или течение беременности.

Помимо этого, миомэктомия маточной миомы может осложниться развитием спаечной болезни или занесением инфекции при ненадлежащем соблюдении условий стерильности во время операции. К тому же вполне возможен рецидив патологии, особенно если миома не имели четкой капсулы, либо развилась в форме лейомиомы.

При несоблюдении правил, прописанных врачом, на протяжении всего послеоперационного периода, и сильно нагружать живот, швы после лапаротомии или лапароскопии могут разойтись. Также в свежий рубец может быть занесена инфекция, а это способно привести к крайне серьезным осложнениям!

Когда можно планировать и рожать после миомэктомии?

Можно ли рожать после операции по удалению миомы матки? Не помешает ли шов и рубец на матке, если был применен абдоминальный доступ? И когда планировать беременность?

Планировать беременность и рожать после любого вида операции по иссечению маточной миомы можно не раньше, чем через 4 месяца. Еще лучше, если зачатие произойдет спустя полгода после операции. За это время рубец затянется настолько, что женщина сможет благополучно выносить и родить ребенка.