Особенности работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных. Организация и принципы деятельности отделения новорождённых в акушерском стационаре Должностная инструкция медицинской сестры палаты новорожденных

Я, Григорьева Лидия Тимофеевна осуществляю свою трудовую деятельность в должности процедурной медсестры отделения для новорожденных МБУЗ «Родильный дом» города Канска с октября месяца 1979 года. Свои обязанности, в должности процедурной медсестры, исполняю с 1987 года.
Краткая характеристика лечебного учреждения
Канский родильный дом выстроен по новому типовому проекту.
Располагается он в красивом, современном пятиэтажном здании. Рассчитан на 90 коек:
-отделение патологии беременности - 40 коек
-акушерское физиологическое отделение -25 коек
-акушерское обсервационное отделение -25 коек
-отделение для новорожденных - 60 коек
Из них: обсервационное отделение - 25коек
физиологическое отделение - 25коек
палата для недоношенных - 10 коек
Родильный дом лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной акушерской помощи беременным, родильницам и новорожденным детям города Канска, Канского района и близлежащих районов - Ирбейского, Абанского, Иланского, Дзержинского, Н-Ингашского и др.
Основными задачами родильного дома являются оказание женщинам стационарной акушерской помощи в период беременности, родов и после родовом периоде, обеспечение надлежащего выхаживания новорожденных и квалифицированной лечебно-диагностической помощи заболевшим и недоношенным детям.
Работа по пропаганде здорового образа жизни, перевод больных по показаниям в другие лечебно-профилактические учреждения, осуществление реабилитационных мероприятий и выдача рекомендации по их проведению после выписки из акушерского стационара.
Характеристика рабочего места
При моей работе, процедурной медсестры отделения для новорожденных, большаю часть работы выполняется в палате для недоношенных.
В палату для недоношенных, поступают дети, родившиеся в асфиксии, с клиникой внутричерепной родовой травмой, дети, перенёсшие длительную внутриутробную гипоксию, недоношенные дети и другие дети из группы риска.
Для недоношенных детей существуют три палаты, одинаковых по оснащению.
Для лучшей изоляции новорожденных, палаты до потолка разделены перегородками. Для хорошего зрительного контроля медицинского персонала за детьми, средняя часть перегородки сделана стеклянной. В палатах (боксах) установлена централизованная, круглосуточно функционирующая система подвода кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы респираторов). Имеется необходимое количество розеток электропитания. Каждая палата (бокс) оснащена стационарными бактерицидными лампами (облучателями). На стенах (боксах) имеются настенные термометры. Температура в палатах для недоношенных детей составляет 24-26 градусов С, влажность 60%. В каждой палате (боксе) имеется необходимое для работы оборудование и медицинская аппаратура, а так же инкубаторы для недоношенных детей.
Процедурный кабинет оснащен бактерицидной установкой.
Письменный стол, в котором хранится документация, это:

журнал учета процедур (назначений врача) Ф 029 (У);
журнал учета лекарственных форм;
журналы регистрации забора крови на наследственные заболевания (ВГЦ, ФКУ, гипотиреоз, муковисцедоз, АГС.);
журнал учета работы бактерицидной установки Ф 05 7 (У);
журнал учета проведения генеральных уборок Ф 308 (У);
журнал учета смены дез.растворов;
журнал контроля работы стерилизаторов (воздушного и парового) Ф 251 (У);

Медицинский пост - на посту имеются: стол для медицинской сестры и врача с необходимой документацией. Отдельно выделена комната, где стоит шкаф для медикаментов. В нем хранятся медикаменты для инъекций (внутривенных и внутримышечных) и наружного применения. Все промаркировано и хранится на отдельных полках.
Реанимационный стол - с автоматическим режимом переключения,
сигнализацией, подогревом, освещением.
Электронные весы - для взвешивания новорожденных.
Мешок, для сбора грязных пеленок.
Раковина с краном для подмывания новорожденных с централизованной подачей горячей и холодной воды.
Несколько передвижных столиков с биксами для стерильной
ваты, стерильных масок, стерильных перчаток.
Стол для процедурной медсестры и манипуляционный столик, для проведения инвазивных мероприятий, внутривенных инъекций, катетеризации вены пуповины и др.

Медицинский инструментарий, используемый в работе:

Одноразовые шприцы;
Одноразовые системы для внутривенных вливаний;
Корнцанги;
Ножницы;
Набор для обхода и обработки пупочного остатка;
Катетеры пупочные;
Зонды желудочные;
Зонды назогастральные.

После того, как врач проведет обход в отделениях и сделает запись в истории, я приступаю к выполнению назначений врача. Все манипуляции провожу, соблюдая санитарно - эпидемиологический режим. Моют дважды руки с мылом. Перед работой все повреждения на коже рук (если таковы есть) должны быть закрыты или заклеены. Все манипуляции провожу в стерильной маске и стерильных одноразовых перчатках.
Помимо обычных профессиональных навыков в своей работе владею дополнительными навыками по обслуживанию медицинской аппаратуры, респираторов, мониторов и других диагностических и лечебных аппаратов и приборов.
Четко и грамотно выполняю все назначения врача.
В своей работе строго соблюдаю санитарные нормы и правила (СанПиН 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010г).
После работы медицинский инструментарий подвергаю дезинфекции и стерилизации по ОСТ 42-21-2-85. Затем провожу азопирамовую пробу.

Мои функциональные обязанности

Принимать дежурство;
Присутствовать на планерках;
Обеспечить подготовку рабочего места к работе;
Соблюдать правила техники безопасности;
Соблюдать правила этики и деонтологии;
Участвовать в обходе новорожденных;
Строго следить за состоянием новорожденных детей;
Соблюдать трудовую дисциплину;
Осуществлять контроль за работой младшего медицинского персонала;
Оказание новорожденным надлежащего ухода и лечения в соответствии с назначениями лечащего врача;
Контроль за санитарно-гигиеническим содержанием палат и прилегающих к ним помещений;
- Принимать при заступлении на работу от предыдущей смены сведения о числе детей, их состоянии, о назначениях врача в отношении лечения и питания новорожденных;
Сверять совместно с медсестрой, сдающей дежурство, медальон каждого ребенка с записями в "Истории развития новорожденного»;
Выполнять все лечебные и санитарно-гигиенические назначения врача;
Помогать врачу при выполнении диагностических и лечебных манипуляций;
Сопровождать врача (заведующего отделением или дежурного врача) при проведении им обхода новорожденных;
Наблюдать за правильностью кормления новорожденных матерями и осуществлять кормление детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании;
Хранить и вести учетную медицинскую документацию в соответствии с формами, утвержденными МЗ России; своевременно передавать старшей медицинской сестре оформленные документы новорожденных, выписанных из отделения;
Сообщать врачу-педиатру (в его отсутствие - заведующему отделением или дежурному врачу) о всех новорожденных, состояние которых ухудшилось;
Систематически повышать свою квалификацию, принимать активное участие в работе совета медицинских сестер учреждения;

Документация на рабочем месте:
- Журнал учета работы бактерицидных установок Ф 057 (У);
- Журнал учета смены дез.растворов;
- Журнал учета качества предстерилизационной обработки медицинского инструментария Ф366 (У);
- Журнал учета проведения генеральных уборок Ф308 (У);
- Журнал учета регистрации новорожденных Ф102 (У);
- Журнал учета процедур Ф 029 (У);
- Журнал учета назначений врача;
- Истории развития новорожденных Ф 097 (У);

Журнал учета работы стерилизаторов (воздушного, парового) Ф 251 (У);

Журнал учета аварийных ситуаций при работе с биологическим материалом.

Должностные инструкции.

Могу оказать неотложную помощь под руководством врача:
- Судорожный синдром;
- Геморрагический синдром;
- Гипертермический сондром;
- Асфиксия новорожденного;
- Рвота, срыгивание;
- Парез кишечника, метеоризм;
- Родовая внутричерепная травма.
Неотложная помощь при метеоризме.
Метеоризм - это скопление газов в кишечнике.
Метеоризм может вызываться неправильным питанием, родовой травмой и другими причинами.
Жалобы: живот вздут, ощущение распирания, схваткообразные боли в животе, исчезающие при отхождении газов.

Помощь: известить врача-неонатолога, устранить основную причину, массаж живота по часовой стрелке, компресс на живот, газоотводная трубка, карболен, прозерин.

В своей работе руководствуюсь приказами:
1. СанПиН 3.1.5.2826-10 от 11.01.2011г.
2. СанПиН 2.1.3. 2630-10 от 18.05.2010 г. « Санитарно эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
3. № 197 МЗ и социального развития РФ от 27.03.2006 г.
« Об организационной деятельности родильных домов»
4. № 701 МЗ РФ от 28.11.2005 г.
« О родовом сертификате» № 730 МЗ РФ от 25.10.2006 г.
« О внесении изменений в приказ № 701 «О родовом сертификате»».
5. №770 от 10.06.1985 г.
« О введение в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85»
« Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначени я: методы, средства, режимы».
6. № 440 МЗ СССР от 20.04.1983 г.
« О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям».
7. №372 МЗ от 28.12.1995 г.
« О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном доме».
8. № 409н МЗ РФ от 01.06.2010 г.
« Об утверждения порядка оказания неонаталогической медицинской помощи».
9. № 408 МЗ РФ от 12.07.1989 г.
« О мерах по снижению заболеваний вирусными гепатита ми».
10. №606 от 19.12.2003 г.
« Об утверждении инструкции по профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку»
11. № 170 МЗ от 16.08.1994 г.
« По совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ».

Анализ количественных показателей отделения новорожденных за 2011 г:
За 2011 год в Канском родильном доме родилось 2201 детей из них: 1090- девочек, 1111- мальчиков; из которых: 15- двоен, 7- отказных новорожденных, 5 - умерло.
202- новорожденных были переведены в ДСБ и 3- в РКЦ, что согласно приказу № 440 от 20.04.1083 г. « О мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям». К переводу для дальнейшего выхаживания и лечения новорожденные переводятся по следующим показаниям: с массой тела менее 2 кг, имеющие признаки незрелости и заболеваний в период новорожденности.
Сроки перевода решаются индивидуально при условии транспортабельности детей. Транспортировка новорожденных производится в специальном детском реанимационном автомобиле, оборудованном всем необходимым (транспортировочным кувезом, аппаратом ИВЛ, следящей аппаратурой). Транспортировка происходит в сопровождении бригады реаниматологов.
63 новорожденных за 2011 год в Канском родильном доме получили респираторную поддержку.
1636 новорожденных были привиты вакциной БЦЖ. На основании приказа № 19н от 26.01.2009 года « О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них». Женщины дают добровольное письменное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок их новорожденным детям.
775 новорожденных были привиты вакциной против гепатита «В», из-за долгого отсутствия вакцины в роддоме. В рамках национального календаря профилактических прививок в родильном доме новорожденных прививают вакциной против гепатита «В» впервые 12 часов после рождения.
2088 новорожденных были обследованы на наследственные заболевания, на основании приказа № 185 от 22.05.2006 года «О массовом обследовании новорожденных на наследственные заболевания». Забор крови осуществляет процедурная медсестра, соблюдая все правила и рекомендации. Образцы крови для исследования отправляют в медико-генетический центр города Красноярска.
2123 новорожденным проводился аудиологический скрининг.
В рамках реализации национального проекта «Здоровье» с 2008 года проводится универсальный аудиологический скрининг детей первого года жизни, с целью своевременного выявления нарушений слуха, оказания необходимой медицинской помощи. Аудиологический скрининг проводится в родильном доме на 3-4 сутки жизни ребенка специализированной медсестрой.
За 2011 год в роддоме не проводилась нейросонография «УЗИ головного мозга» в связи отсутствия специалиста. Обследование проводится на 3-4 сутки жизни ребенка.
15 новорожденным в целях обеспечения наиболее эффективными противодействиями проводилась профилактика передачи ВИЧ- инфекции от матери к ребенку во время родов и в период новорожденности, согласно приказу № 606 от 19.12.1003 года «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку».
За 2011 год в отделении новорожденных было проведено 3210 азопирамовых проб, из них: 820- ст.медсестрой; 2390 средним медперсоналом. Для осуществления контроля качества при предстерилизационной чистки изделий медицинского назначения проводится азопирамовая проба, результаты пробы регистрируются в журнале «Учет качества предстерилизационной обработки» форма № 366/у.
В течение года мною постоянно проводятся беседы с роженицами о целесообразности обследования детей на НЗ, о пользе грудного вскармливания о вреде табакокурения, диета кормящей матери.
Мною подготовлен семинар на тему: «Вирусные гепатиты (патогенез, этиология, клиника, лечение, профилактика)».
В течении 2011 года посетила и прослушала лекции и семинары на темы:

Профилактические прививки. Вакцины. Вакцинация туберкулеза. - Профилактика и лечение туберкулеза.
Работа медсестры в отделении новорожденных. Асептика и антисептика.
Естественное вскармливание детей грудного возраста.
ВИЧ - инфекция. СПИД.
Новорожденный ребенок. Первый туалет новорожденного и уход за ним.
Недоношенный ребенок и уход за ним. Вскармливание, режим. Диета кормящей матери.
Болезни новорожденных и недоношенных детей. Переходные и пограничные состояния, особенности заболевания в первые недели жизни.

Особо хочется отметить совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения родильного дома г. Канска, что значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболевания новорожденных детей. Основной особенностью родильного дома (акушерского отделения) с совместным пребыванием матери и ребенка является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов и слизистых, кормление).

При совместном пребывании матери и новорожденного после родов ограничивается контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования ребенка госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов и создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.
При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди матери, происходит активное обучение матери навыкам практического выхаживания и ухода за новорожденным, повышается чувство ответственности у матери за соблюдение личной гигиены и санитарии в палате.
Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено только в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.
Рядом с кроватями матерей устанавливают индивидуальные тумбочки или полочки для хранения белья новорожденного и размещения на них лотка с набором медикаментов по уходу за кожей и слизистыми новорожденного. В каждую палату медицинская сестра отделения новорожденных приносит бикс со стерильным материалом (ватные шарики, бинты, палочки с ватой) и меняет каждые 6 часов. Все палаты обеспечиваются емкостью для дезинфицирующих средств.

Организационные мероприятия

Через 2 часа после родов и осмотра новорожденного ребенка врач-педиатр, заведующий родильным блоком, а при его отсутствии дежурный акушер-гинеколог разрешает перевод родильницы и ее новорожденного в палату совместного пребывания, о чем делает запись в истории родов и истории развития новорожденного.
Новорожденного в палату к матери доставляет дежурная акушерка и передает его медицинской сестре отделения новорожденных детей. Время передачи медицинской сестре ребенка и состояние новорожденного (характер крика, цвет кожных покровов и др.) отмечается на первом листе истории развития новорожденного и удостоверяется подписями акушерки и медицинской сестры отделения новорожденных. В случае ухудшения состояния ребенка его немедленно переводят в соответствующую палату для проведения интенсивного наблюдения и решения вопроса о его последующем месте пребывания.
Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным, подчеркивая важность соблюдения последовательности обработки кожных покровов и слизистых ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание); обучает мать п
и т.д.................

Через 30 минут после рождения забирает ребенка в отделение для новорожденных.

При партнерских родах возможно нахождение ребенка в детской кроватке или на руках у папы рядом с прооперированной женщиной.

Клинический протокол ведения здорового новорожденного в физиологическом отделении новорожденных

ГБУ «Перинатальный центр» РО

I. Медицинская сестра отделения новорожденных

1. Забирает ребенка в кроватке из палаты совместного пребывания матери с ребенком в детскую палату.

2. Удаляет чрезмерную первородную смазку стерильным вазелиновым маслом.

3.Обрабатывает кожные складки и ногтевые ложа 1% раствором йодопирона.

4. Пеленает в стерильные пеленки.

5. Вносит данные о ребенке в журнал поступления, при необходимости выписывает заявки в лабораторию.

6. Выкладывает ребенка в индивидуальную кроватку и отвозит к матери в палату.

7. Дает полную информацию матери о санитарно-эпидемиологическом режиме:

Раковина для мытья рук матери;

Раковина для подмывания ребенка;

Бак для сброса подгузников;

Бак для грязных пеленок;

Тумбочка для хранения чистых пеленок.

8. Учит мать навыкам кормления и пеленания.

9. Осматривает новорожденного в первые сутки жизни каждые 3 часа. Вносит результаты осмотра в медицинскую документацию (лист наблюдения новорожденного: цвет кожных покровов, срыгивание, диурез, стул, общее состояние).

II. Врач- неонатолог совместно с медсестрой ежедневно:

- осуществляют мытье рук согласно приказу о мытье рук;

Надевают стерильный комплект одежды(халат, шапочка, маска);

Медсестра накрывает манипуляционный стол-каталку (стерильный лоток, индивидуальные стерильные пинцеты, индивидуальный пакет с стерильным материалом, одноразовые средства по уходу за ребенком);

Врач оценивает общее состояние ребенка: спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов, пропорциональность телосложения, мышечный тонус, физиологические рефлексы, подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течении минуты;

Осмотр по системам: осмотр слизистой оболочки полости рта, пальпация головы, швов и родничков, ключиц, аускультация грудной клетки, пальпация живота, определение размеров печени и селезенки, осмотр половых органов, определение объема движений в тазобедренных суставах;

Ежедневно взвешивает ребенка медсестра, врач контролирует физиологическую потерю массы тела и ее прирост;

Физиологический уход за пуповинным остатком: врач ежедневно обрабатывает остаток пуповины до его самостоятельного отпадения или пупочную ранку 70 % спиртом и 5% раствором перманганата калия.

Медсестра обрабатывает кожные складки (шейную, подмышечные, паховые) и ногтевые ложа 1 % раствором йодопирона в первые 3 суток ежедневно, в последующие – 1 раз в три дня.

Обработку глаз осуществляют стерильными ватными тампонами, смоченными в растворе стерильной воды, используя для каждого глаза отдельный тампон (от наружного угла глаза к внутреннему);

III. Процедурная медицинская сестра отделения новорожденных

1. Через 12 часов после рождения и осмотра новорождённого неонатологом, постовая медсестра в ночное время, а в дневное время процедурная медсестра в палате проводит термометрию новорожденного и при отсутствии противопоказаний вакцинирует против вирусного гепатита «В».

2. На 3-и сутки жизни при отсутствии противопоказаний вакцинирует против туберкулеза в прививочном кабинете. Непосредственно перед прививкой проводит термометрию. Проводит беседу с матерью о правилах ухода за местом введения вакцины, о поствакцинальных реакциях после выписки из роддома.

3. На 4-е сутки жизни у доношенных детей, у недоношенных детей в день выписки проводит забор крови из пятки на наследственные заболевания обмена в процедурном кабинете.

4. Всем новорожденным проводит аудиологическое исследование при выписке или переводе в ОПН.

Общее количество коек отделения новорожденных детей в родильных домах (отделениях) составляет 105-107% расчетного количества коек послеродового отделения.

Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой внутричерепной родовой травмы, детей, перенесших длительную внутриутробную гипоксию, новорожденных, родившихся при оперативных родах, при переношенной беременности (более 42 недель), имеющих клинику резус- и групповой сенсибилизации и других детей из группы риска (количество детей на этих постах должно соответствовать действующим нормативам).

Для неспециализированных родильных домов (отделении) количество коек поста для недоношенных детей, родившихся с клиникой родовой травмы и в состоянии асфиксии, соответствует 15% от количества коек послеродового отделения. Количество коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует количеству послеродовых коек и должно быть не менее 20% от общего числа акушерских коек в стационаре.

Санитарная норма площади на 1 койку новорожденного физиологического отделения составляет 3,0 м2, в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных детей и родившихся в асфиксии санитарная норма площади составляет 4,5 м2 на 1 койку ребенка.

В составе поста для недоношенных в родильном доме (отделении) организуют палату для интенсивного ухода за новорожденными детьми на 2-3 койки.

В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в этом отделении, поступившие в родильный дом с матерью после родов, прошедших вне родильного дома (отделения), переведенные из-за заболевания матери из физиологического послеродового отделения, а также дети, родившиеся с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и родившиеся массой менее 1000 гр. В обсервационном отделении для таких детей выделяют отдельный изолятор на 1-3 койки; перевод заболевших детей из изолятора в детские больницы осуществляется в последующие сутки (после уточнения диагноза); новорожденные массой менее 1000 гр. переводятся не ранее 7 суток жизни.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в детские больницы в день постановки диагноза.

В отдельный изолятор могут быть помещены дети, подлежащие усыновлению.

В отделении новорожденных выделяют отдельное помещение для пастеризации сцеженного грудного молока * (5), отдельную комнату для хранения вакцины БЦЖ, отдельное помещение для хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты (шкафы) для хранения инвентаря. Сестринские посты отделений новорожденных крупных родильных домов (отделений) полностью изолируют друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помещают детей одного и того же возраста (с разницей в сроке рождения до 3 суток).

Для лучшей изоляции новорожденных большие палаты до потолка разделяют перегородками. Для хорошего зрительного контроля медицинского персонала за детьми среднюю часть перегородки делают стеклянной.

С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливается стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса белья, прошедшего автоклавирование. Разрешается устанавливать шкаф с бельем в коридоре у входа в шлюз.

Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются на 1-2 дня после выписки основного числа детей и родильниц.

На каждом посту (с учетом двоен) для новорожденных устанавливают детские кровати на 1-2 кровати больше числа материнских, размещенных в послеродовом отделении; медицинские весы для взвешивания новорожденных детей, пеленальный стол (если отсутствуют условия пеленания детей в кроватке), тумбочку для белья, стол для весов и размещения медикаментов, необходимых для ухода за новорожденным ребенком. При отсутствии централизованной подачи теплой воды на постах для подмывания детей устанавливают педальные умывальники с теплой водой. Палаты оснащают стационарными (передвижными) бактерицидными лампами и обеспечивают стационарной подводкой кислорода и увлажнителями с дозиметрами давления и процентного содержания кислорода (на постах для здоровых детей по 2 выхода кислорода, а на посту для травмированных и недоношенных детей и в изоляторе обсервационного отделения - по числу коек: по 1 выходу на две койки).

При отсутствии стационарной подводки кислорода в коридоре около палаты травмированных и недоношенных детей и палат новорожденных обсервационного отделения располагают установленный в каркасе и прикрепленный металлическим крюком к стене кислородный баллон, от которого кислород подается к кроватям детей по удлиненной трубке с отводами.

На стене каждой палаты подвешивают настенный термометр. Температура в палатах должна поддерживаться в пределах 22-24° С, а влажность воздуха - 60% (постоянно контролируются). В детские кровати вкладывают матрацы с наглухо зашитыми клеенчатыми чехлами, которые после выписки ребенка подвергаются обработке в дезинфекционной камере. При использовании полотняных гамаков следят, чтобы они всегда были туго натянуты, смену гамаков производят через 2-3 дня или чаще, по мере загрязнения и обязательно после выписки каждого ребенка.

Рядом с раковиной на специальном столе с открытой нижней полкой размещают кастрюли с крышками с чистыми щетками для мытья рук, чистыми клизменными баллонами и газоотводными трубками, а на нижней полке - кастрюли для использованных щеток, клизменных баллонов и газоотводных трубок, а также почкообразный лоток. Все кастрюли на постах маркируют яркой масляной краской с указанием их назначения и принадлежности посту. При отсутствии сливных ванн для купания и подмывания новорожденных посты обеспечиваются большими эмалированными тазами с маркировкой: "для купания новорожденного".

В каждой палате для новорожденных выделяют специальный стол для размещения пастеризованного молока и питьевых растворов в бутылочках, в стерилизаторах - необходимые для этого предметы (соски, зонды - после кипячения, 10,0-20,0 г шприцы для вскармливания недоношенных детей). Здесь же помещают кастрюли с кипячеными баллонами для отсасывания слизи.

На нижней полке стола размещают кастрюли с использованными сосками, бутылочками для кормления и зондами, которые после окончания кормления постовая медицинская сестра выносит для мытья и обработки в комнату для пастеризации молока (отсек мытья посуды).

На одной из нижних полок пеленального стола в каждой палате помещают бутыль (из темного стекла с притертой пробкой) с дезинфицирующим раствором и небольшую эмалированную кастрюлю с ветошью, куда наливают дезраствор к каждому пеленанию детей, и почкообразный лоток для использованного материала * (6).

Медикаменты и предметы ухода за кожными покровами и слизистыми ребенка рекомендуют размещать на специальных лотках. Медицинские термометры полностью погружают в банку с 0,5% раствором хлорамина, перед употреблением их промывают в кипяченой воде и просушивают в пеленке.

Средства ухода за пуповиной и пупочной ранкой, кожными покровами и слизистыми новорожденного меняют к каждому пеленанию детей. Стерильный материал (ватные шарики, палочки с ватой, марлевые салфетки и тампоны, несколько свернутых небольших бинтов) помещают в круглую стерилизационную коробку (бикс), которую меняют 1 раз в сутки.

Лекарственные препараты, используемые для лечения новорожденных, на постах физиологического отделения не хранят, при необходимости медицинская постовая сестра использует их из суточных запасов палаты для недоношенных детей (приложение 4 ).

Медикаменты в палатах для интенсивного ухода помещают в специально выделенный медицинский шкаф. Палату (пост) интенсивного ухода обеспечивают специальным оборудованием (приложение 3 ).

В отделениях для новорожденных детей в комнате старшей медицинской сестры в закрытом шкафу (холодильнике) постоянно хранят 3-х и 10-дневные запасы медикаментов, питьевых растворов и стерильного материала * (7).

За каждым постом физиологического отделения закрепляют каталки с перегородками - ячейками на одного ребенка. Дно каждой ячейки выстилают индивидуальным плоским матрацем, обшитым клеенкой (дети, находящиеся на посту для травмированных и недоношенных и в обсервационном отделении, при отсутствии противопоказаний к грудному вскармливанию, подаются на кормление матерям на руках).

Отделение новорожденных полностью обеспечивают пеленками (20-25 пеленок на 1 ребенка в сутки). Общий запас белья для новорожденных в роддоме составляет 5 комплектов пеленок для каждого ребенка и 3 комплекта распашонок, матрацев, одеял и конвертов.

В отделении новорожденных детей выделяют отдельное помещение, состоящее из 3-х отсеков, для пастеризации и хранения грудного молока. В комнате работает специально подготовленная медицинская сестра, ответственность за работу которой несет старшая медицинская сестра и заведующий отделением новорожденных детей. В первом отсеке устанавливают подводку горячей и холодной воды и большую раковину для мытья бутылочек, из которых кормят детей, и кружек (банок) для сцеживания грудного молока. Во втором отсеке, где происходит пастеризация молока, устанавливают стол для подготовки посуды к стерилизации и разлива молока для пастеризации, холодильник для хранения непастеризованного молока. В третьем отсеке помещают стол для охлаждения пастеризованного молока и холодильник для хранения пастеризованного молока.

Комната должна быть оборудована:

Электрической или газовой плитой;

Двумя столами для чистой и использованной посуды;

Двумя холодильниками;

Банками и ведрами для сбора и кипячения посуды, молочных бутылочек (3 комплекта), стеклянных воронок и молокоотсосов (если ими пользуются);

Шкафом сухожаровым для стерилизации посуды;

Шкафом для хранения посуды, прошедшей кипячение или сухожаровую обработку.

Посуду для сбора грудного молока прикрывают стерильными марлевыми салфетками, выдают матерям перед каждым кормлением и собирают со сцеженным молоком после кормления.

Собранное грудное молоко разливают через предварительно прокипяченую воронку в молочные бутылочки емкостью не более 200 мл (более целесообразно по 30-50 мл для индивидуального использования), закрывают стерильными ватными тампонами и подвергают пастеризации в водяной бане (не более 5-7 минут от начала закипания воды, вода должна быть налита на уровень молока в бутылочках).

Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры (на столе для чистой посуды) и раздают детям или хранят в холодильнике (при температуре +4° С) не более 24 часов. Перед кормлением молоко подогревают на водяной бане.

Собранное у матерей молоко в ночные часы может оставаться в холодильнике для непастеризованного молока не более 12 часов.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит.

За час до кормления медицинская сестра комнаты пастеризации и хранения грудного молока разливает индивидуально для каждого ребенка раствор глюкозы 5% или раствор глюкозы 5% с раствором Рингера (1/2) - по 10 - 20 мл, разносит бутылочки по палатам новорожденных и вместе с постовыми медицинскими сестрами поит детей. Через 10-15 минут бутылочки собирают и возвращают в комнату для пастеризации и хранения молока для последующего мытья и стерилизации.

Не допускается использование бутылочек для кормления новорожденных как емкость для хранения медицинских препаратов, дезинфицирующих средств, клея и др.

Сцеживание молока у родильниц при лактостазе организует акушерка послеродового отделения, используя электромолокоотсос, который устанавливают в помещении послеродового отделения. В этой же комнате устанавливают обычный ультразвуковой аппарат для профилактики лактостаза. Рядом с аппаратурой помещают бикс со стерильным материалом (ватные шарики, салфетки, палочки с ватой) для обработки соска грудной железы. В помещении обязательна подводка горячей и холодной воды для мытья рук и грудных желез родильниц.

В физиологическом и обсервационном отделениях выделяют помещения для мытья и сушки клеенок, чехлов и фартуков, временного хранения использованного белья и для хранения предметов уборки помещений. Необходимо выделять подсобные комнаты, в которых должны храниться маркированные баки или ведра с дезрастворами в рабочей концентрации; стол, утюг, таз и кувшин для мытья рук родильницам, находящимся на постельном режиме. Если в учреждении отсутствует горячее водоснабжение, то в этом помещении должна быть газовая или электрическая плита, на которой должен постоянно находиться бак с горячей водой (для грелок, подмывания детей и т. п.).

В отделениях новорожденных врачи-педиатры проводят ежедневный осмотр детей. В праздничные и выходные дни обход врача-педиатра обеспечивается за счет скользящего графика их работы. В родильных домах, где работает один врач-педиатр, в выходные, праздничные дни и в ночные часы осмотр новорожденных осуществляет дежурный врач акушер-гинеколог. При подозрении на заболевание или при ухудшении состояния ребенка, при необходимости обменного переливания крови и других обстоятельствах, требующих экстренного вмешательства, дежурный врач акушер-гинеколог вызывает врача-педиатра.

Перед началом работы весь медицинский персонал отделения новорожденных принимает душ и ежедневно меняет медицинский халат. Сменная обувь персонала должна хорошо протираться 0,5% раствором хлорамина. Не допускается работа персонала без чулок, носков или гольф и в тканной обуви. Через каждые 4 часа персонал обязан сменить медицинскую маску. Использованные, маски погружают на 30 мин. в специально выделенную посуду (кастрюлю, закрытую крышкой), наполненную 0,5% раствором хлорамина или другим дезинфицирующим средством.

Перед пеленанием детей врач и медицинская сестра моют руки щеткой с мылом и дезинфицирующим раствором. После каждого ребенка руки моют только с мылом. При пеленании детей медицинская сестра надевает клеенчатый фартук, который после каждого ребенка протирает дезинфицирующим раствором. Для обхода врача на посту выделяют специальный халат. Рукава халатов у врача и медицинской сестры должны быть закатаны выше локтя. В детских палатах запрещается работать с длинными ногтями, покрытыми лаком, в кольцах и часах.

Каждый ребенок при поступлении в отделение для новорожденных в течение первых 24 часов жизни находится под интенсивным наблюдением медперсонала. При приеме ребенка в палату медсестра сверяет документы (текст браслеток, медальона и истории развития новорожденного), отмечает в истории развития новорожденного точное время приема и особенности состояния ребенка (активный крик, наличие одышки, окраску кожных покровов при поступлении в отделение): взвешивает ребенка, записывает его массу тела и температуру в историю) развития новорожденного и расписывается о приеме ребенка.

При раннем переводе ребенка из родзала (в палату интенсивного ухода за новорожденным, в отделение для недоношенных, обсервационное отделение) медсестра, спустя 2 часа после рождения, проводит вторичную профилактику гонобленореи и расписывается об этом в истории развития новорожденного. Для этого необходимо иметь стерильные пипетки и ватные шарики.

После приема ребенка медсестра приступает к вторичной обработке новорожденного. Если позволяет состояние ребенка, она моет ему голову с мылом под проточной водой. Кожу обрабатывает стерильным вазелиновым или растительным маслом при помощи ватного тампона. Кожные складки ребенка смазывает раствором йода спиртового 2%. Область ягодиц и паховые области смазывает таниновой мазью 2%, затем на ребенка надевает легкую распашонку, подгузник (сложенная углом пеленка). В последующем смена распашонок производится ежедневно (при загрязнении - по потребности).

В осенне-зимнее время ребенка пеленают в одеяло или конверт с вложенным в него одеялом, а в жаркое время года - только в пеленки или конверт. Недопустимо применение подкладных клеенок. Все пеленки, используемые для новорожденных, должны обрабатываться в автоклавах. Их меняют по мере загрязнения и при пеленании перед каждым кормлением. У доношенных детей голову оставляют непокрытой. Со 2 дня доношенных детей пеленают с открытыми руками (свободное пеленание). В этом случае используют распашонки с зашитыми рукавами.

Утром перед первым кормлением медсестра подмывает детей, используя при этом детское мыло (этот кусок мыла применять для других целей запрещается), затем проводит термометрию и взвешивание детей, кладя каждого ребенка на новую пеленку. Температуру и массу тела по окончании туалета отмечает в истории развития новорожденного. После взвешивания ребенка сестра, предварительно вымыв руки с мылом, делает ему утренний туалет в следующей последовательности: обработка глаз, носовых ходов и лица, подмывание. Лицо, глаза и половые органы у девочек обрабатывает раствором кислоты борной 2% с помощью отдельных стерильных ватных шариков, доставаемых по мере надобности корнцангом из бикса. При обработке глаз (каждого в отдельности) легкие движения ватных шариков направляют от наружных углов глаз к внутренним, а при обработке половых органов - сверху вниз.

После 1-го утреннего кормления к сдаче дежурства все предметы ухода за ребенком постовой медицинской сестрой должны быть подготовлены к сдаче в централизованную стерилизационную или обеззаражены кипячением. При пеленании детей перед 3-м кормлением новорожденные дети осматриваются врачом.

Первые 3 дня ежедневно, а в последующем - каждый 3-й день медсестра смазывает складки кожи раствором йода спиртового 2%. С 3-4 дня кожу ребенка вокруг ногтей целесообразно смазывать раствором йода спиртового 2%. Глаза и кожу вокруг рта медицинская сестра обрабатывает раствором кислоты борной 2% перед каждым кормлением. Носовые ходы и наружные слуховые проходы прочищают только при необходимости стерильной ватой, скрученной жгутиком и смоченной в стерильном вазелиновом масле. Смазывание таниновой мазью кожи ягодиц и паховых областей производят при каждом пеленании, используя для этого одноразовые стерильные деревянные шпатели.

При задержке выписки ребенка по состоянию здоровья матери новорожденному по разрешению педиатра после 5-6 суток жизни организуют ежедневные купания с добавлением раствора калия перманганата 1:10000 (1 мл 5% раствора на 100 мл воды). Для этого используют сливные ванны или большие эмалированные тазы, маркированные "для купания новорожденных детей". Тазы перед употреблением двукратно обрабатывают одним из дезинфицирующих средств, ополаскивают водой и обязательно моют с мылом.

Обработку культи пуповины и пупочной ранки проводит врач-педиатр при ежедневном осмотре детей. Перед каждой обработкой пуповинного остатка или пупочной ранки врач и медицинская сестра моют руки с мылом и обрабатывают их спиртом этиловым 95%.

Ведение пуповинного остатка осуществляют открытым способом. Если при рождении на пуповинный остаток наложена повязка, то врач снимает ее на второй день жизни новорожденного при осмотре ребенка. Пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают ежедневно спиртом этиловым 95% (марлевыми тампонами), а затем раствором калия перманганата 5% (не трогая кожу). Пуповину каждого ребенка обрабатывают индивидуальной палочкой с ватой, которую смачивают в растворе калия перманганата 5% непосредственно перед употреблением. Если палочку с ватой опустить в раствор заранее, то раствор калия перманганата по краям высыхает и при этом образуются кристаллы, которые при обработке пуповины попадают на кожу и вызывают ожог кожных покровов. Если пуповинный остаток "сочный", плохо мумифицируется, то в первые дни при осмотре врач накладывает у основания пуповинного остатка дополнительную шелковую лигатуру, а медицинская сестра во время каждого пеленания обрабатывает пуповину раствором калия перманганата 5%, особенно тщательно обрабатывает кожу под скобкой Роговина.

При отпадении пуповинного остатка врач, а в его отсутствие медицинская сестра, обрабатывает пупочную ранку ежедневно последовательно: перекисью водорода 3% (капают пипеткой на область ранки, одновременно протирая ее палочкой с ватой), спиртом этиловым 95% (достают из специальной банки корнцангом марлевый тампон, берут его за край рукой, другим краем тушируют ранку) и раствором калия перманганата 5%, не трогая кожу вокруг пупочного кольца. При избыточном отделяемом из ранки на нее можно наложить стерильную повязку с гипертоническим раствором.

По окончании осмотра новорожденных врач-педиатр ежедневно сообщает матерям о состоянии детей и проводит с ними санитарно-просветительную работу. Ежедневно в часы, установленные администрацией, врач-педиатр дает сведения родственникам о состоянии детей.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Введение 3

Раздел 1 История неонатологии 5

Раздел 2 Недоношенный новорожденный 7

2.1 Характеристика недоношенного ребенка 7

2.2 Функциональные особенности 9

2.3 Причины невынашивания 11

Раздел 3 Организация сестринского ухода при выхаживании

Недоношенного новорожденного 13

Раздел 4 Особенности работы медицинской сестры на отделении

выхаживания недоношенных детей 20

4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания

недоношенных детей 20

4.2 Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских

сестер отделения выхаживания недоношенных детей 26

Заключение 29

Список литературы 31

Приложения 33

ВВЕДЕНИЕ

Во всем мире случаи преждевременного рождения младенцев становятся все более частым явлением. «Экстремально недоношенные» появляются на свет весом менее 1 кг. Задача сохранения жизни недоношенным младенцам актуальна во всех развитых странах. У большинства недоношенных детей не возникает серьезных нарушений. Чтобы избежать осложнений здоровья, глубоко недоношенным детям требуется особый уход, как в родильном доме, так и в домашних условиях. Ведь необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное развитие.

Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 — 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение выхаживания новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.

Самыми распространенными и значимыми причинами, приводящими к преждевременным родам, являются экологическая обстановка, изнуряющий темп жизни и безответственное отношение к своему здоровью.

Актуальность избранной темы определяется тем, что последнее время отмечается рост рождения недоношенных детей как по России так и Новгородской области. По данным годового отчета отделения выхаживания недоношенных детей Детской областной клинической больницы в 2012 году на отделение поступило 307 недоношенных, а в 2014 – 395.

Объект исследования – отделение выхаживания недоношенных детей областной детской клинической больницы.

Предмет исследования – профессиональная деятельность медицинской сестры детской больницы в отделении недоношенных детей.

Цель исследования – выявить особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных новорожденных.

Задачи:

Изучить медицинскую литературу по теме «Недоношенный ребенок и уход за ним»;

Ознакомиться с работой медицинской сестры в отделении недоношенных новорожденных;

Проанализировать деятельность медицинской сестры по информированности мам о правилах кормления, ухода за недоношенным ребенком.

Методы исследования:

Наблюдение за работой медицинской сестры на отделении недоношенных;

Социалогический;

Аналитический.

РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ НЕОНАТОЛОГИИ

Неонатология – раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Значение неонатологии: изучение методов диагностики и лечения болезней детей первых четырех недель жизни, создание условий, необходимых для улучшения состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Неонатология молодая наука: если педиатрия возникла лишь в первой половине XIX века, то неонатология – XX веке. Первый американский учебник по недоношенности был опубликован в 1922 году.

В 1952 году доктор-реаниматолог Вирджиния Апгар предложила шкалу Апгар в качестве средства оценки состояния новорождённого (Приложение А). Шкала Апгар была создана для оценки состояния доношенного новорожденного, но эта шкала может быть использована и при недоношенности. По данным многих исследователей, состояние примерно 50 % детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0—3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5—7 % новорожденных. Большое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный. Этой шкалой активно пользуются акушеры-гинекологи 1 .

С момента открытия Государственного научного института охраны материнства и младенчества в впервые были созданы отделения для выхаживания, ухода и лечения недоношенных. Г.Н. Сперанский был первым педиатром в стране, основавшим принципы перинатальной охраны ребенка, создал первый отечественный учебник по болезням детей раннего возраста и был главным редактором журнала по Педиатрии. Он осуществил первые детские консультации и роддома для резус - сенсибилизированных женщин. В ноябре 1987 года в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр - неонатолог. В некоторых поликлиниках есть участковые врачи - неонатологи, наблюдающие младенцев до 6 месяцев, а затем передающие их педиатру. В 1993 г. профессор В.В. Гаврюшов создал Ассоциацию специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Было проведено 4 съезда перинатологов, на которых приняты и изданы документы по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. На данный момент в стране более 70 перинатальных центров и около трехсот центров планирования семьи.

РАЗДЕЛ 2 НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ

2.1 Характеристика недоношенного ребенка

Недоношенный ребёнок — это ребенок, родившийся на сроке с 22 до 37 полных недель гестации, с массой тела 500-2500 грамм, длиной тела 25-45 сантиметров и определёнными анатомо - физиологическими признаками незрелости.

Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на возможности и зрелость организма. Причина преждевременных родов, патология матери, состояние ребенка при рождении, его рост, вес и степень незрелости – основные меры определяющие особенности недоношенного ребенка.

Особое значение для недоношенных детей имеют первые дни жизни. В эти сроки часто решается вопрос об их жизнеспособности. Чтобы они выжили, применяется разнообразная комплексная терапия и создаются специальные условия внешней среды.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных детей протекает более тяжело и значительно дольше. В соответствии с этим у них удлиняется период новорожденности. У глубоко недоношенных детей он составляет около полутора - двух месяцев.

Внешние признаки недоношенности

Рост менее 45 сантиметров;

Непропорциональность телосложения малыша (большая голова, короткие ручки и ножки);

Слабый мышечный тонус «поза лягушки»;

Склонность к гипотермии;

Низкое расположение пупка (чем раньше родился, тем больше пупок смещен к лобку);

Обильные пушковые волосы по всему телу «лануго»;

Открытый малый родничок, расположенный на затылке, отмечается незарощение, а часто и расхождение черепных швов, кости черепа подвижны, могут находить друг на друга;

Отсутствие физиологического набухания грудных желез;

Ушные раковины мягкие, прилегают к головке;

Кожа при рождении покрыта первородной смазкой серовато-белого цвета;

Быстрое снижение и слабость физиологических рефлексов новорожденных;

Физиологическая эритема и желтуха до 14 дней.

У глубоко недоношенных детей

Подошвенные борозды есть только на части стопы;

Возможны изменения наружных половых органов;

Ногти могут не доходить до края локтевого ложа.

По совокупности морфологических критериев при внешнем осмотре ребенка и гестационному возрасту можно сделать заключение о степени недоношенности. Разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков по Дубовичу, включает в себя 11 соматических показателей состояния новорожденного (Приложение Б). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности.

Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая – требует серьезного медицинского ухода.

Степени недоношенности:

I степень 37-35 неделя гестации вес примерно 2001—2500 г

II степень 34-32 неделя гестации вес примерно 1501—2000 г

III степень 31-29 неделя гестации вес примерно 1001—1500 г

IV степень менее 28 недель гестации вес менее 1000 г.

2.2 Функциональные особенности

Температура тела недоношенного ребенка в первые дни жизни неустойчива и зависит от температуры окружающей среды. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов и отсутствие адекватного повышения температуры тела, недоношенные дети легко переохлаждаются. Недоразвитие потовых желез, способствует перегреванию.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью и с момента рождения продолжает своё развитие. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Большая потребность организма в кислороде достигается не увеличением глубины дыхания, а его учащением. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана (Приложение В) 2 . Она характеризуется:

1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;

2) втяжением межреберий;

3) втяжением грудины;

4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;

5) характером дыхания (шумное, со стоном).

Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности. При выхаживании недоношенных детей необходимо поддерживать нормальное дыхание и функционирование легких.

Сердечно – сосудистая система по сравнению с другими системами является по части зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза, но пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120—160 в минуту. Аускультативно тоны сердца относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление более низкое, систолическое 50—80 мм ртутного столба, диастолическое 20—30 мм ртутного столба.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом. При горизонтальном положении ребенка место выхода из желудка расположено выше, чем дно желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. У них частое развитие метеоризма и дисбактериоза.

Особенности функционирования эндокринной системы определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери. У детей относительно снижены запасные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.

Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных.

У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.

Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые дни после рождения яички должны определяться в мошонке.

2.3 Причины недонашивания

Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:

Социально-экономические и демографические.

Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность.

Социально-биологические.

Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет.

Клинические.

Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний.

Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

Современные репродуктивные технологии: в частности, экстрокорпоральное оплодотворение, искусственное пролонгирование патологической беременности и другие достижения, обусловили увеличение частоты преждевременных родов и числа выхаживания глубоко недоношенных детей.

Группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с отклонениями в состоянии здоровья:

1) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;

2) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;

3) имевшие свыше 5 беременностей;

4) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;

5) с многоплодием;

6) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);

7) с экстрагенитальной патологией;

8) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);

9) работа которых связана с профессиональными вредностями;

10) с вредными привычками;

11) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;

12) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;

13) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.

РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО

В обязанности медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей входят следующие знания и умения:

Знание основных особенностей недоношенного ребенка и признаки возникновения осложнений;

Знание санитарно – эпидемического режима отделения;

Умение владеть аппаратурой, применяемой на отделении;

Умение создавать необходимые условия для недоношенных новорожденных.

В Новгородской областной детской клинической больнице созданы все условия для выхаживания недоношенных новорожденных детей. При рождении глубоко недоношенного ребенка его сразу переводят из роддома в реанимацию детской больницы, а затем в специализированное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь.

Инфекционная безопасность в отделении является обязательным условием выхаживания малышей .

Большой значение на отделении имеет внешний вид медицинской сестры. Одежда ее должна быть опрятной, руки чисто вымыты, ногти острижены. Мытье рук является одной из самых важных мер контроля, прежде чем принять смену, переодеваются в рабочую одежду: брючный костюм или лёгкое платье и медицинский халат, переобуваются в туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе.

Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей, кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:

Надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;

Пользоваться шапочкой для волос и маской;

Перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;

Тщательно мыть руки.

Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах требуют определенной культуры общения. Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, уметь сохранять спокойствие и такт в каждой ситуации.

Сестринский уход включает в себя создание комфортной среды выхаживания (микроклимат, правильное положение тела ребенка, защита целостности кожных покровов, оценка уровней света, шума и их ограничение, правильное обращение с ребенком, приоритет вскармливания нативным материнским молоком).

Первый период выхаживания недоношенных - это период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей. Организация оптимальных условий выхаживания и индивидуальный подход к каждому ребенку имеет чрезвычайно важное значение.

Создание микроклимата.

Недоношенных детей с низкой массой тела помещают в кувез.

Кувез – это инкубатор, который даёт возможность выхаживать детей с экстремально низкой массой тела ниже 1,5 кг. Он автоматизирован и поддерживает нужную для ребенка температуру и влажность. Имеет необходимые доступы для проведения любой реанимации, в том числе и сердечно-легочной. Используется для длительной искусственной вентиляции легких 3 .

У детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60 %.

В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала.

Чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, медицинская сестра переворачивает малыша каждые 2-3 часа.

Ведет наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции необходимо убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор.

Для профилактики инфицирования кувез необходимо менять каждые 2-3 дня.

В обязанности медицинской сестры входит регулярное проведение дезинфекции кувеза:

Перед дезинфекцией кувез необходимо выключить. Опорожнить водяной бачок увлажнителя. Поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Приготовить один из указанных дезинфицирующих растворов. На 1 обработку кувеза расходуется 50-70 мл дезинфицирующего раствора.

Обработку кувеза дезинфицирующим раствором проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100-150 мл. Протирание проводят стерильной ветошью или пеленкой.

Дезинфекция 3 процентным раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства: ветошь смачивают в приготовленном растворе, слегка отжимают и дважды протирают внутренние поверхности кабины кувеза, полку и матрасик, а затем ручки кувеза. После этого крышку кувеза закрывают. Через 1 час камеру открывают и дважды протирают стерильной ветошью, после чего все поверхности камеры вытирают насухо. Включают бактерицидную лампу, проветривание и облучение продолжается 60 минут. После этого срока крышку кувеза закрывают, включают аппарат и выдерживают 5 часов. Затем в камеру можно помещать ребенка, предварительно залив увлажняющую систему кувеза дважды дистиллированной водой (3-3,5 литра - до метки шкалы 2)

Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за детьми используются индивидуальные источники света. В этом случае при необходимости медицинской сестре работать с одним ребенком все остальные дети не подвергаются яркому свету. В дневное время для предупреждения попадания прямых солнечных лучей на ребенка в палатах для новорожденных используются светозащитные жалюзи на окнах. Для глубоко недоношенных детей используются индивидуальные накидки из плотной ткани на кувез. Также этот импровизированный чехол помогает снизить уровень шума внутри инкубатора.

Специальные световые лучи. У многих новорожденных малышей развивается желтуха. Их кожа желтеет, потому что вещество, называемое билирубин вырабатывается быстрее, чем организм малыша может его выводить.

При помощи фототерапии билирубин принимает форму, которая намного быстрее выводится из организма. Во время этой процедуры ребенок располагается под лампой фототерапии. Для защиты глаз новорожденного медицинская сестра надевает специальные очки.

Положение ребенка.

Недоношенный младенец чувствует себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Создание специальных «гнездышек» помогает придать конечностям физиологическое положение. «Гнездо» выполняется из сложенных в валик пеленок. Правильное положение недоношенного ребенка позволяет предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. Ребенок может «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений, снижаются затраты энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет «чувствовать» себя всего. При невозможности организовать «гнездышко» можно порекомендовать положение "на животе". Оно более приближенно к физиологическому, конечности поддерживаются в согнутом состоянии.

Особенности дыхания. В отдельных случаях у недоношенных детей не успевают окончательно созреть легкие. Им требуется дополнительная помощь при дыхании: искусственная вентиляция легких или дополнительная подача кислорода в первые дни жизни. Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе. Такие дети дышат неглубоко и неравномерно, у них бывают периоды слишком медленного дыхания. Если они возникают слишком часто, можно говорить о развитии остановки дыхания, или апноэ.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) помогает легким ребенка выполнять свою работу. Врач аккуратно устанавливает интубационную трубку в трахею малыша. Дыхательная смесь, состоящая из воздуха и кислорода, через трубку аппарата ИВЛ поступает и выходит из легких ребенка.

Аппарат для обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях – это еще один тип оборудования, который может помочь ребенку дышать. Этот аппарат обеспечивает непрерывное поступление воздуха в легкие и помогает держать дыхательные пути открытыми. Воздух поступает через маску или трубку, устанавливаемую в нос ребенка. Эту трубку называют носовой канюлей. Если ребенку нужен дополнительный кислород, существуют инкубаторы с прозрачным куполом для кислородной терапии. Малыш также может получать дополнительный кислород через маску или носовую канюлю 4 .

При подключении новорожденного ребенка к одному из выше сказанных аппаратов, при подаче кислорода наблюдается спазм бронхов и усиленное выделению слизи. Задача медицинской сестры контролировать регулярность дыхания и оказать неотложную помощь при асфиксии. Для профилактики повторной асфиксии медицинская сестра осуществляет очищение дыхательных путей. Особенно важно не нарушить механизм вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.

Температурная неустойчивость. У недоношенных детей отсутствует необходимая жировая прослойка, и в связи с этим, в течение нескольких недель они могут испытывать проблемы с подержанием температуры тела. Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В этом случае их оставляют в кувезе – специальном боксе для новорожденных – для поддержания оптимальной температуры и наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием. При этом медицинская сестра будет измерять температуру тела у ребенка по 4 – 5 раз в час. Все манипуляции с пациентами в инкубаторе проводятся через коммуникационные окна.

В отделении для безопасного, быстрого и правильного измерения температуры тела ребёнка используются электронные термометры.

Незрелость иммунной системы. Инфекции поражают недоношенных детей чаще, чем малышей, родившихся в срок. Ежедневно проводится обработка пупочной ранки, меры для оптимального сохранения целостности кожи. При креплении температурных датчиков, желудочного зонда и других приспособлений на кожу применяется гипоаллергенный воздухопроницаемый пластырь

Отделение обеспечено дезинфицирующими средствами нового поколения, не содержащими вредные вещества для организма новорожденных, повышающими качество обработки медицинского оборудования и помещений. Категорически запрещается применение спиртсодержащих антисептиков, для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора является 0,01-0,05 % водный раствор хлоргексидина. Все манипуляции по уходу выполняются после гигиенической обработки рук, при наличии маски и специализированного костюма.

Гипогликемия. Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик, при этом регулярно берут кровь на анализы. Лучшей профилактикой гипогликемии является как можно раннее и частое кормление малыша грудью.

В вену ребенка могут установить тонкую хирургическую иглу, присоединенная к трубке для введения жидкости, лекарственных веществ, питания, необходимых малышу. Трубка может также устанавливаться в область артерии для наблюдения за кровяным давлением, уровнями кислорода и углекислого газа в крови.

Для длительного введения лекарственного раствора в организм новорожденного ребёнка с заданной врачом скоростью используется перфузор.

Мониторы. Существуют различные виды мониторов, которые помогают команде отделения для новорожденных заботиться о новорожденном ребенке.

Мониторы для контроля основных жизненных функций применяются для наблюдения за сердцебиением малыша, частотой дыхания, кровяным давлением и температурой тела. Медсестры помещают на грудь ребенка аппликаторы с проводами, по которым выводится информация о самочувствии ребенка на монитор. Достаточно часто монитор издает различные звуковые сигналы.

Мониторы, ведущие наблюдение за насыщенностью крови ребенка кислородом. Аппликаторы устанавливаются на руки и ноги ребенка

(См. Приложение Г, рис. 1 ).

РАЗДЕЛ 4 ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ОТДЕЛЕНИИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей

1. Медико-психологическая работа.

В роддоме роженицы и медицинский персонал находятся в сложной нервозной ситуации.

Преждевременные роды — это большая психологическая травма для матери. Часто родители переживают эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождение недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Беспокойство матери, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Этот короткий период жизни может в значительной мере повлиять на отношение матери к ребенку. Недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих равнодушное обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недоношенных.

Эмоциональное напряжение предродового периода, родов и первых дней жизни ребенка обязывает медперсонал бережно относиться к женщине. Медицинская сестра направляет свои усилия на развитие чувства любви к ребенку со стороны матери и других членов семьи.

В настоящее время является правилом обеспечение непрерывного общения матери и ребенка с момента рождения.

Современная психология рассматривает диаду «мать-ребенок» как единую биосоциальную систему. Вследствие этого в больнице были созданы палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Для обеспечения необходимого гармоничного контакта матери и недоношенного новорожденного используется метод кенгуру. Он помогает пережить стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.

Метод Кенгуру (kangaroo mother care - KMC) - это способ выхаживания недоношенных детей, который предполагает максимальный физический контакт «кожа к коже» малыша и матери (См. Приложение Г, рис. 2) 5 .

Он был опробован в 80-х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.

Своим названием метод обязан кенгуру. Это естественный способ сохранить тепло, а значит и жизнь недоношенным детям.

Метод заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы и закрепляют в таком положении с помощью одежды или перевязи. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку.

Для малыша такой тесный контакт с мамой – это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Его использование ускоряет адаптацию малышей к окружающему миру, они лучше развиваются и набирают вес.

Контакт "кожа к коже" высвобождает окситоцин и делает мать более расслабленной, что облегчает выработку грудного молока. В свою очередь сосание груди младенцем способствует более активному сокращению матки.

Было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.

Недоношенные дети, реабилитация которых проводится таким способом, развиваются и набирают массу тела быстрее тех, кто содержится в кувезе.

Метод "кенгуру" очень помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родства и привязанности к ребенку, повышает самооценку и уверенность родителей, в том, что они в силах помочь малышу. Родители становятся более осведомленными в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей. Время, когда малыш находится на груди у мамы или папы - время спокойствия и тишины. Оно дает удивительный эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды.

Медицинская сестра должна быть практическим психологом - уметь создавать и поддерживать оптимальный психологический климат. Она обязана знать психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.

Особую заботу и внимание требуют другие контингенты матерей: "пожилые", подростки и женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка. "Пожилые" матери всего боятся (тип "встревоженной наседки"); школьницы-матери больше озабочены собственной судьбой; женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка, нередко держатся воинственно - настороженно, как бы заранее отрицая возможность переубедить их. Психологическая атмосфера вокруг матерей должна быть предметом постоянного ненавязчивого внимания персонала отделения. Задача медицинской сестры предоставить матери возможность побыть дольше с ребенком и формировать у нее только позитивное отношение к нему.

Наиболее частые ошибки персонала в отношении родителей - это спешка, важный разговор "в дверях", бесчувственный, стереотипный подход к матери и ребенку, отсутствия внимания к ее просьбам. Медицинская сестра обязана контролировать свои высказывания матери. В беседах нельзя выражать горькое удивление, страх, сострадание, бурную радость, внушать ложный оптимизм.

2. Обучение матерей правилам ухода за недоношенным новорожденным.

Общение с матерями является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Необходимо четко, доступно и доброжелательно разъяснить основные обязанности матери по уходу за ребенком и соблюдению режима отделения. Медицинской сестре следует отвечать на все вопросы матери объеме своих компетенций. Главное психологическая цель этих бесед - снижение стрессового напряжения у матери и формирования отношения доверия к персоналу отделения. Рекомендации в проводимых беседах должны быть реальны и легко выполнимы.

Медицинская сестра проводит обучение матери по уходу за новорожденным, учитывает сроки усвоения матерями комплекса навыков по уходу за ребенком в зависимости от ее возраста и наличие старших детей (см. Рисунок 1). Первородящие интересуются занятиями, но приобретение первого опыта дается им труднее. В работе с ними необходимо исходить из того, что они только формируют опыт общения с ребенком.

Рисунок 1 – Соотношение возраста матерей и количества детей в семье

Медицинская сестра обучает установлению взаимоотношения между мамой и ребенком. Показывает на практике, что общение лучше устанавливается с помощью тактильной чувствительности, зрительного и слухового контакта. Когда ребенок бодрствует, к нему следует периодически наклонятся, спокойно медленно с ним разговаривать, нежно прикасаясь рукой к его лицу и телу. Первые контакты важны для ребенка. Касаясь младенца, мать выражает свою любовь, предает ребенку энергию для сохранения жизни. Важно, чтобы к таким контактам мать подходила без негативных эмоций, усталости, тревоги.

Задачей медицинской сестры является научить маму установление активных отношений с ребенком, научиться смотреть на недоношенность ребенка как на временное состояние.

Недоношенный ребенок нуждается в тщательном уходе, любви нежности и тепле.

Медицинская сестра проводит обучение мамочек как правильно держать ребенка после кормления, проведение гигиенических процедур: туалет глаз, носа, ушных раковин, подмыванию ребенка, уходу за кожей. Дает рекомендации по подбору гигиенических средств ухода (крема, присыпки), необходимой одежды для ребенка. Осуществляет обучение мам простейшим медицинским манипуляциям: измерение температуры тела, профилактике опрелостей, общему массажу тела, закапывание капель в глаза и нос; пеленанию; профилактике простудных заболеваний.

3. Беседы по вскармливанию недоношенного ребенка.

Главным фактором выздоровления ребенка является его питание, поэтому большое внимание медицинская сестра уделяет работе с мамами по вскармливанию детей. При регулярных беседах с мамами разъясняется преимущество грудного вскармливания; правила кормления грудью, сцеживания. Большое внимание уделяется в беседах организации правильной диеты кормящих матерей, вопросам профилактики гипогалактии. Грудное вскармливание приводит к улучшению состояния здоровья недоношенного ребенка, снижает риск возникновения различных заболеваний.

Во время пребывания в больнице мама не должна забывать сцеживать молоко, которое можно использовать для кормления таких детей.

При невозможности кормления грудью проводятся беседы о переводе ребенка на искусственное вскармливание. Мать знакомят с особенностями такого вскармливания, даются рекомендации по подбору молочных смесей, бутылочек с сосками.

При грудном вскармливании не ограничивается кратность кормления, кормление происходит по требованию ребенка, а при искусственном вскармливании детей выполняется строго через три часа.

Полноценное кормление грудью доступно не всегда поэтому применяются лечебные смеси для энтерального питания. Для того чтобы решить в какие сроки начинать энтеральное питание недоношенного ребенка, принимаются во внимание следующие основные показатели:

Гестационный возраст;

Общий соматический и неврологический статус;

Гемодинамические показатели;

Отсутствие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.).

После выписки из стационара уход за новорожденным ребенком будет осуществлять мама. Разработан информационный материал мамам о дальнейшем уходе за новорожденным в домашних условиях.

4.2. Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских сестер отделения выхаживания недоношенных детей

Метод сбора информации – анкетирование.

Результаты исследования были статистически обработаны.

Рисунок 2 – Обучают ли вас медицинские сестры уходу за ребенком?

Рисунок 3 – Проводилась ли с вами беседа о правилах кормления ребенка?

Рисунок 4 – Удовлетворяет ли вас качество работы медицинского персонала отделения?

Рисунок 5 - Проводились ли медицинскими сестрами психологические беседы?

Вывод: Результаты анкетирования показывают, что медицинские сестры отделения уделяют значительное внимание работе с мамами новорожденных детей.

Заключение

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В условиях низкой рождаемости это проблема приобретает особую актуальность. Современные технологии позволяют выхаживать маловесных детей. Адекватный лечебно-охранительный режим является доминирующим аспектом при выхаживании недоношенных пациентов.

В его организации большое значение имеет деятельность всего персонала отделения по выхаживанию недоношенных новорожденных, а особенно медицинских сестер. Постоянное наблюдение персоналом отделения за изменениями в состоянии недоношенных детей, сохранение полноценного грудного вскармливания, обучение и привлечение мам к организации квалифицированного ухода способствуют:

Снижению сроков выхаживания недоношенного;

Снижению показателя летальности как по Российской Федерации, так и Новгородской области.

На основании годового отчета отделения выхаживания недоношенных детской областной клинической больнице в 2012 году средняя продолжительность пребывания недоношенных в стационаре составляла 28 дней, а в 2014 году снизилась до 21,1. Смертность недоношенных в 2012 году составляла 12 детей, а в 2014 только 6.

В последние годы обязательной является сертификация медицинских сестер. Сертификат специалиста свидетельствует о достаточных знаниях и умениях для практической деятельности. Каждые 5 лет медицинские сестры проходят последипломное повышение квалификации.

Выхаживание недоношенных новорожденных помимо высокой квалификации медицинского персонала. Требует очень больших материальных ресурсов, применения самых современных методов и технологий.

В связи с разработанной Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года в больницах наблюдается увеличение выделенных денежных средств для приобретения современной медицинской аппаратуры для выхаживания недоношенных детей.

Решение проблемы рождения недоношенных детей требует комплексного подхода со стороны медицинского персонала женских консультаций, родильных домов и работников отделений выхаживания недоношенных детей, дальнейшего внедрения современных технологий и повышения качества оказания медицинской помощи.

Список литературы

1 Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. 2013 г. 672 с.

2 Баранова А.А. Педиатрия. Национальное руководство. ГЭОТАР - Медиа. 2013 г. 768 с.

3 Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.

4 Добряков И.В. Перинатальная психология. / И.В. Добряков // - СПб. 2011 г. 272 с.

5 Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей. СПб. 2012 г. 168 с.

6 Карниз Т.А. Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. / Под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко. 2013 г. №11. С. 55 – 61.

7 Козлова Е.М., Халецкая О.В., Нестеров С.Л. Неотложная помощь в неонатологии. М. 2008 г. 72с.

8 Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 – 77 с.

9 Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83.

10 Намазова – Баранова Л.С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Союз педиатров России. 2013 г. 176 с.

11 Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.

12 Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1000 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002 г. №4. С. 20 – 24.

13 Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакцией Е.Н. Байбариной //. М: ООО «Эники» - 2010 г. 56 с.

14 Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. СПб. 2005 г. 256 с.

15 Фомина Н.В., Цыбулькин Э.К., Федорова Л.А., Пулин А.М., Рубин Г.В. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей: перспективы развития.// Детская больница. 2002 г. №3. С. 14 – 17.

16 Хазанов А.И. Выхаживание Недоношенных детей. Медицина. 2010 г. 240 с.

17 Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.

18 Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса. // Мир психологии. 2008 г. №4. С. 112-120.

19 Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. М., 2008. 32 с.

20 Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. М. Союз педиатров России. 2012 г. 155 с.

22 http://www.studmedlib.ru/ru/index.html

Приложение А

Шкала Апгар

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Сердцебиение	Отсутствует	< 100 в 1 минуту	> 100 в 1 минуту
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, брадипноэ	Нормальное
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкое сгибание ног, рук	Движения активны
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Гримаса	Чихает, кашляет
Цвет кожи	Бледный, цианоз	Туловище розовое, цианоз рук и ног	Розовый

Приложение Б

Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков в баллах по Дубовичу.

Признаки	баллы
Отек	Выраженный отек кистей и стоп (при надавливании образуются ямочки)	Нет выраженного отека кистей и стоп	Отеков нет
Внешний вид кожи	Очень тонкая, желатинозная	Тонкая и гладкая	Гладкая, средней толщины; имеются сыпь или шелушение	На кистях и стопах шелушение, трещины	Толстая, пергаментообразная; имеются поверхностные трещины
Цвет кожи	Темно-красный	Равномерно розовый по всему телу	Бледно-розовый, неравномерно распределенный по телу	Бледный за исключением ушей, губ, ладоней, имеющих розовый цвет
Прозрачность кожи	Четко видны многочисленные вены, особенно под кожей живота	Заметны вены и мелкие сосуды	Под кожей живота отчетливо видны несколько крупных сосудов	Под кожей живота нечетко видны крупные сосуды	Цвет сосудов не видно
Пушок на спине	Пушок отсутствует	Обильный пушок, длинные и толстые волосы по всей спине	Тонкие волосы, особенно в нижней части спины	Незначительное количество пушка, имеются области без волос	По меньшей мере на половине спины нет пушка
Кожные складки на подошве	Складок нет	Нечеткие красные полосы на передней части подошвы	Четкие красные полосы на 1/2 передней части подошвы	Вдавления более чем на 1/3 передней части подошвы	Четкие, глубокие складки более чем на 1/3 передней части подошвы
Формирование соска	Сосок едва виден, околососковый кружок отсутствует	Сосок хорошо выражен, околососковый кружок гладкий и плоский, диаметр менее 7,5 мм	Околососковый кружок точечный, края не возвышаются, диаметр менее 7,5 мм	Околососковый кружок точечный, края приподняты, диаметр более 7,5 мм
Размеры молочных желез	Ткань молочных желез не пальпируется	Ткань молочных желез выражена, диаметр менее 5 мм	Ткань молочных желез выражена, диаметр 5—10 мм	Ткань молочных желез выражена, диаметр более 10 мм
Форма ушной раковины	Ушная раковина плоская и бесформенная, ее край не загнут или слегка загнут вовнутрь	Часть края ушной раковины загнута вовнутрь	Вся верхняя часть ушной раковины загнута вовнутрь	Явно выраженное загибание внутрь всей верхней части ушной раковины
Твердость ушной раковины	Ушная раковина мягкая, легко перегибается, при отпускании не возвращается в прежнее положение	Ушная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в прежнее положение	По краям ушной раковины имеется хрящ, но местами она мягкая, после перегибания легко возвращается в прежнее положение	Ушная раковина твердая, по краям ее имеется хрящ; после перегибания сразу же возвращается в прежнее положение
Мужские половые органы	В мошонке нет яичек	Одно яичко находится в верхней части мошонки	Одно яичко опустилось в мошонку
Женские половые органы	Большие половые губы широко раскрыты, малые выступают наружу	Большие половые губы почти покрывают малые	Большие половые губы полностью покрывают малые

Приложение В

Оценка функции дыхания по шкале Сильвермана у недоношенных новорожденных.

Параметр	Оценка функции, балл
		При рождении	В последующие сутки
				1-е	2-е	3-й	4-е	5-е	6-е	7-е
Движение грудной клетки Втяжение межреберий Втяжение грудины Участие крыльев носа, положение нижней челюсти Характер дыхания
Сумма баллов

Приложение Г

Рисунок Г.1. Современная аппаратура в отделении недоношенных детей

Рисунок Г. 2. « Метод Кенгуру»

Приложение Д

Беседа для мам по успешному грудному вскармливанию новорожденного

Длительность кормления у каждого новорожденного сугубо индивидуальна, поэтому не стоит устанавливать какие «рамки», а лучше приспособиться к нуждам своего малыша.

Старайтесь, во время кормления насытить малыша одной грудью. До опустошения первой груди, предлагать вторую не рекомендуется.

При кормлении, внимательно следите, чтобы ваша грудь не закрыла ноздри ребенка. Особенно тщательно следите за этим ночью, когда из-за недосыпания, возможно, потерять бдительность.

Если вы кормите грудью, то постарайтесь не нервничать и избегайте стрессов, так как это очень влияет на качество и выделение молока.

Ночные кормления грудью стимуляторы лактации. Кормить ребенка рекомендуется как днем, так и ночью, по первому требованию.

В кормлении важно чтобы грудь хорошо опорожнялась. Этому способствует правильное расположение малыша при кормлении.

Необходимо чтобы ребенок правильно взял грудь: ротик должен быть широко открыт, губки вывернуты наружу, обхватив не только сосок, но и около сосковый кружок, снизу больше чем сверху.

Если в результате кормления ребенка у вас на груди образовались трещины, то это не повод останавливать грудное вскармливание. Для заживления трещин приобретите специальный крем и тщательно следите за правильностью прикладываний малыша.

Для того чтобы кормить долго и успешно, не спешите предлагать малышу пустышку или бутылочку. В первом случае это грозит уменьшением количества молока, а во втором – полным отказом от груди.

После каждого кормления ребенка не забывайте подержать малыша вертикально и подождать, пока он срыгнет воздух.

Также важно, что до полугода малышу не нужно никакого питания, кроме молока матери. Это касается и простой воды, даже в жаркое время года;

Часто новорожденного ребенка беспокоят колики – это не причина отказываться от грудного вскармливания, так как колики никак не связаны с этим процессом. Чтобы свести к минимуму страдания малыша, молодой маме можно посоветовать отказаться от продуктов, которые повышают газообразование: огурцы, лук, горох, фасоль, капуста, чернослив, редис.

В период грудного вскармливания старайтесь не переедать. Для кормящей мамы достаточно полноценного трехразового питания. Обратите свое внимание на разнообразие продуктов. Также, следует отметить, что в первые месяцы кормления грудью нужно исключить из рациона те, продукты, которые могут вызвать аллергию у ребенка.

Молодой маме нужно выпивать не менее двух литров воды в сутки, однако если вам тяжело выпить столько жидкости, то не насилуйте себя, а прислушайтесь к своему организму.

Отлучать ребенка от груди следует после года кормления, но полностью отказаться от грудного вскармливания ВОЗ рекомендует не раньше 2-3 лет.

Приложение Е

П амятка для мам по уходу за новорожденным

Утренний и вечерний туалет новорожденного

Ежедневное обмывание лица теплой кипяченой водой. Для промывания глаз используют смоченный кипяченой водой стерильный ватный тампон. Всегда протирайте глазки малыша от наружного угла к внутреннему и используйте для каждого глазика новый тампон. В течение дня глаза промывают по мере надобности.

Очищение носовых ходов ребенка приходится проводить довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0-1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию.

Туалет наружных слуховых проходов проводят по мере необходимости, их протирают сухими ватными жгутиками.

Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются.

Обработка кожных покровов. Проводится для профилактики опрелостей в области подмышечных впадин, складок бедер, ягодиц. Рекомендуется смазывать детским кремом или бепантеном.

Обрезание ногтей. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными концами или щипчиками для ногтей.

Подмывание ребенка. Необходимо проводить после дефекации под проточной водой температуры тела. Подмывать девочек нужно по направлению от лобка к попе, для предотвращения попадания испражнения во влагалище.

Мыть новорожденного мальчика можно под проточной водой, струя которой направлена от попы к половым органам.

После этого, ребенка необходимо положить на пеленальный столик, промокнуть кожу насухо и нанести на нее детский крем или присыпку.

Ежедневные гигиенические водные процедуры способствуют профилактике различные заболевания, снижают у детей нервное и мышечное напряжение дня и являются закаливающими процедурами.

1 Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.

2 Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.

3 Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83.

4 Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 – 77 с.

5 http://forums.rusmedserv.com/blog.php?s=56097e690813691d66ec4317aba73ed1&;b=252

Должностная инструкция медицинской сестры педиатрического отделения

I. Общая часть

На должность медицинской сестры педиатрического отделения назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование, сертификат по специальности «Сестринское дело в педиатрии». Назначается и увольняется главным врачом больницы но представлению главной медицинской сестры в соответствии с действующим законодательством. В своей работе руководствуется настоящим Положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц. Постоянно совершенствует свои знания и умения.

II. Обязанности

1. Проводит санитарно-просветительную работу среди детей, их родственников и населения, консультирует по вопросам здорового образа жизни, питания, грудного вскармливания, соблюдает правила медицинской этики и деонтологии при общении с персоналом, родителями и детьми.

2. Обучает родителей уходу за здоровым и больным ребенком, выполнению санитарно-эпидемиологических требований ухода за детьми. Осуществляет патронажную работу в семье, собирает информацию об условиях воспитания ребенка, особенностях его характера, привычках для успешного осуществления ухода за ним.

3. Обеспечивает доврачебную медицинскую помощь детям при неотложных состояниях, организует правильную транспортировку пострадавших.

4. Обеспечивает доврачебный этап профилактических осмотров детей различного возраста на основе скринирующих программ.

5. Планирует вакцинопрофилактику и осуществляет контроль за ее проведением.

6. Осуществляет контроль за выполнением ребенком и родителями рекомендаций и назначений врача.

7. Выполняет программу лечебно-профилактической помощи ребенку, назначенную врачом. Планирует и осуществляет сестринский уход за пациентами в соответствии с приоритетами потребностей.

8. Осуществляет:

Прием пациентов в лечебно-профилактическом учреждении (отделении);

Осмотр на наличие педикулеза, обеспечение больного индивидуальными предметами ухода;

Сбор материала от больных для лабораторного обследования;

Выборку назначений врача из историй болезни;

Подготовку пациентов к инструментальным методам исследования;

Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отношении ребенка, родственников и себя лично;

Контроль за питанием ребенка в условиях лечебно-профилактического учреждения и дома, качеством и соответствием передач, принесенных родителями, разрешенным ассортиментом;

Составление порционных требований на диетостолы;

Контроль за состоянием больного с регистрацией любых изменений, принятие решений в соответствии с уровнем своей компетенции.

9. Представляет врачебному персоналу своевременную информацию об ухудшении состояния пациента, осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций.

10. Регулярно повышает квалификацию.

III. Права

1. На основе норм медицинской этики и деонтологии требовать от детей и их родителей соблюдения рекомендаций врача и режима лечебно-профилактического учреждения (отделения).

2. Получать необходимую информацию для четкого выполнения своих обязанностей.

3. Вносить предложения но совершенствованию работы младшего и среднего медицинского персонала отделения учреждения.

4. Проходить аттестацию (переаттестацию) с целью присвоения квалификационных категорий.

5. Участвовать в мероприятиях, проводимых для средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, участвовать в работе профессиональных медицинских ассоциаций.

6. Повышать свою квалификацию.

IV. Ответственность

Специалист за невыполнение своих профессиональных обязанностей несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством.