Симптом Пастернацкого закрепился в названии после выявления особенного признака русским терапевтом Ф. И. Пастернацким при изучении проявлений мочекаменной болезни. Он впервые отметил связь болезненности при поколачивании по пояснице и последующего увеличения числа эритроцитов в моче с почечной коликой.

Современная диагностика включает обязательное определение симптома Пастернацкого в схему первичного осмотра пациентов с предполагаемыми болезнями почек, брюшной полости. Этим методом пользуются врачи в дифференциальной диагностике.

Разумеется, для окончательного диагноза одного этого способа недостаточно. В полное обследование входят лабораторные и инструментальные, рентгеновские и ультразвуковые, магниторезонансные и даже радиоизотопные исследования. Но в практической деятельности врача нечасто бывает возможность использовать их у постели пациента.

Техника выявления симптома

• если больной может стоять или сидеть, то врачу рекомендуется положить ладонь одной руки на поясничную область и провести несколько несильных ударов кулаком или ребром ладони другой руки по тыльной поверхности кисти;
• если пациент только сидит, то врач может постучать пальцами по зоне проекции почек (на границе нижнего ребра и поясничных мышц);
• при положении исследуемого человека на спине доктору следует подвести руку под область поясницы и сделать несколько толчков.

Все варианты включают обязательное двухстороннее применение. Это позволяет выявить отличия в реакции со стороны каждой почки. При осмотре детей поколачивание проводится легким пальцевым постукиванием.

Постукивание можно производить ребром ладони

Трактовка результатов

Положительный симптом Пастернацкого выявляется при появлении болезненных ощущений справа или слева в зоне поколачивания. Резко положительным его считают, если боли значительно усиливаются, провоцируются методом исследования. Такой итог чаще всего встречается при мочекаменной болезни.

Если пациент не чувствует никакого дискомфорта, то симптом считается отрицательным. В медицинской документации обязательно указываются результаты с учетом обеих сторон. Часто допускается обозначение плюсом (+) или минусом (-).

Нельзя забывать о классическом описании процедуры. Это означает, что у пациента необходимо взять анализ мочи до и после манипуляции, провести сравнение содержания эритроцитов. Если обнаруживается рост гематурии, то этот признак засчитывается как положительный симптом.

Важна связь болезненности с усилением гематурии, поскольку боль при поколачивании может возникнуть не только при воспалительном процессе в почке, паранефральной клетчатке, но и в случаях патологии поджелудочной железы, при миозитах, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Если симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, нельзя успокаиваться и прекращать исследования на почечную патологию. Причиной могут быть аномалии в локализации почек или латентная стадия хронического воспалительного процесса.

В диагностике важно сопоставление жалоб и признаков заболевания

Когда выявляется положительный симптом?

Результат определяется как положительный при следующих заболеваниях:

• мочекаменной болезни или нефролитиазе с формированием солевых камней в мочевыводящих путях;
• остром или хроническом пиелонефрите, когда воспаление захватывает лоханку, чашечки и переходит на паренхиму почки;
• апостематозной форме острого пиелонефрита, при тяжелом гнойном течении заболевания, причиной которого часто служат отдаленные хронические очаги инфекции;
• перинефрите и паранефрите – если воспаление переходит на капсулу и околопочечную жировую клетчатку;
• опухолях почек, как с доброкачественным течением (киста, ангиолипома, аденома, фиброма), так и со злокачественным ростом (почечно-клеточная карцинома, аденокарцинома);
• остром гломерулонефрите, реже при хронической форме заболевания, когда аутоиммунное воспаление захватывает почечные клубочки, основные структурные единицы органа.

Особенности диагностики

На практике врачи различают симптомы Пастернацкого и «поколачивания», когда не прослеживается увеличения количества эритроцитов в моче.

Положительный симптом «поколачивания» может быть при таких патологиях как:

• травмы почечных структур при ушибах, ранениях;
• сосудистой ишемии с отделением некротизированных тканей;
• патологии околопочечной клетчатки (паранефрите);
• болезнях костно-мышечной системы;
• заболеваниях органов пищеварения (особенно кишечника);
• у женщин при хроническом воспалении придатков, кистозно-измененных яичниках.

Заболевания позвоночника тоже дают положительную реакцию на поколачивание

Для подтверждения связи симптома «поколачивания» или Пастернацкого с конкретными заболеваниями необходима углубленная диагностика. В нее входят:

• полный сбор анамнеза;
• анализ крови общий, биохимические тесты на сахар, белок, азотистые вещества, электролиты, ферменты поджелудочной железы, печени;
• анализы мочи, включая общее исследование, микроскопию осадка, проведение проб по Нечипоренко и Зимницкому, определение белка, сахара, билирубина;
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и почек;
• рентгенографические методики с обзорными снимками, томограммами, контрастированием мочевыделительных путей;
• цистоскопия;
• магниторезонансное и компьютерное исследование;
• биопсия подозрительных участков тканей для исключения злокачественного разрастания.

Эти исследования оцениваются в совокупности и позволяют получить более достоверную информацию о состоянии почек и других мочевыделительных структур, их функциях, наличии патологии в соседних органах.

Тактика врача после выявления положительного симптома Пастернацкого

После обнаружения положительного симптома Пастернацкого врач назначает дополнительное обследование и, получив их результаты, ставит диагноз и назначает лечение.

В терапии мочекаменной болезни используются:

• консервативные методы, которые подразумевают купирование боли при почечной колике, расширение мочеточников и форсированный диурез для изгнания камня, профилактическое назначение противовоспалительных средств для предупреждения пиелонефрита;
• при камнях, сформированных из солей уратов, возможно применение препаратов с растворяющим действием;
• эндоскопические способы извлечения камней;
• метод ударно-волновой литотрипсии;
• оперативное лечение при осложнениях (анурии, перекрытии мочевыводящих путей, почечном кровотечении).

Воспалительные и гнойные процессы в почках и околопочечной клетчатке требуют незамедлительного применения сильных антибиотиков группы:

• пенициллинов,
• цефалоспоринов,
• фторхинолонов.

Возможно понадобится вскрытие гнойника с промыванием полости антисептическими растворами. При аутоиммунном воспалении (гломерулонефрит) назначают:

• препараты цитостатической группы;
• высокие дозы кортикостероидов.

В зависимости от результатов диагностики определяется дальнейшая тактика ведения пациента

Начальные проявления почечной недостаточности лечат с помощью строго ограничительной диеты (минимум белка, отсутствие соли), компенсации электролитного и кислотно-щелочного состава крови. Необходимо вовремя принять решение об использовании гемодиализа. Метод позволяет сохранить жизнь пациентам.

Тактический подход к лечению опухолей почек зависит от их происхождения и результатов биопсии. За небольшими доброкачественными новообразованиями, не имеющими тенденции к быстрому росту, просто наблюдают. Если опухоль раковая, то ее следует удалить как можно раньше. Объем оперативного вмешательства зависит от поражения почки, степени распространенности процесса на лимфоузлы и окружающие органы.

В случае неоперабельной стадии, назначают симптоматические средства. Как видим, выявление симптома Пастернацкого до настоящего времени имеет значение в диагностике и организации последующего лечения.

Симптом Пастернацкого закрепился в названии после выявления особенного признака русским терапевтом Ф. И. Пастернацким при изучении проявлений мочекаменной болезни. Он впервые отметил связь болезненности при поколачивании по пояснице и последующего увеличения числа эритроцитов в моче с почечной коликой.

Современная диагностика включает обязательное определение симптома Пастернацкого в первичного осмотра с предполагаемыми болезнями почек, брюшной полости. Этим методом пользуются врачи в дифференциальной диагностике.

Разумеется, для окончательного диагноза этого способа недостаточно. В полное обследование входят лабораторные и инструментальные, рентгеновские и ультразвуковые, магниторезонансные и даже радиоизотопные исследования. Но в практической деятельности врача нечасто бывает возможность использовать их у постели пациента.

Техника выявления симптома

Они зависят от положения пациента, его общего состояния:

• если больной может стоять или сидеть, то врачу рекомендуется положить ладонь одной руки на поясничную область и провести несколько несильных ударов кулаком или ребром ладони другой руки по тыльной поверхности кисти;
• если пациент только сидит, то врач может постучать пальцами по зоне проекции почек (на границе нижнего ребра и поясничных мышц);
• при положении исследуемого человека на спине доктору следует подвести руку под область поясницы и сделать несколько толчков.

Все варианты включают обязательное двухстороннее применение. Это позволяет выявить отличия в реакции со стороны каждой почки. При осмотре детей поколачивание проводится легким пальцевым постукиванием.

Постукивание можно производить ребром ладони

Трактовка результатов

Положительный симптом Пастернацкого выявляется при появлении болезненных ощущений справа или слева в зоне поколачивания. Резко положительным его считают, если боли значительно усиливаются, провоцируются методом исследования. Такой итог чаще всего встречается при мочекаменной болезни.

Если пациент не чувствует никакого дискомфорта, то симптом считается отрицательным. В медицинской документации обязательно указываются результаты с учетом обеих сторон. Часто допускается обозначение плюсом (+) или минусом (-).

Нельзя забывать о классическом описании процедуры. Это означает, что у пациента необходимо взять анализ мочи до и после манипуляции, провести сравнение содержания эритроцитов. Если обнаруживается рост гематурии, то этот признак засчитывается как положительный симптом.

Важна связь болезненности с усилением гематурии, поскольку боль при поколачивании может возникнуть не только при воспалительном процессе в почке, паранефральной клетчатке, но и в случаях патологии поджелудочной железы, при миозитах, остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Если симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, нельзя успокаиваться и прекращать исследования на почечную патологию. Причиной могут быть аномалии в локализации почек или латентная стадия хронического воспалительного процесса.

В диагностике важно сопоставление жалоб и признаков заболевания

Когда выявляется положительный симптом?

Результат определяется как положительный при следующих заболеваниях:

• мочекаменной болезни или нефролитиазе с формированием солевых камней в мочевыводящих путях;
• остром или хроническом пиелонефрите, когда воспаление захватывает лоханку, чашечки и переходит на паренхиму почки;
• апостематозной форме острого пиелонефрита, при тяжелом гнойном течении заболевания, причиной которого часто служат отдаленные хронические очаги инфекции;
• перинефрите и паранефрите - если воспаление переходит на капсулу и околопочечную жировую клетчатку;
• опухолях почек, как с доброкачественным течением (киста, ангиолипома, аденома, фиброма), так и со злокачественным ростом (почечно-клеточная карцинома, аденокарцинома);
• остром гломерулонефрите, реже при хронической форме заболевания, когда аутоиммунное воспаление захватывает почечные клубочки, основные структурные единицы органа.

Особенности диагностики

На практике врачи различают симптомы Пастернацкого и «поколачивания», когда не прослеживается увеличения количества эритроцитов в моче.

Положительный симптом «поколачивания» может быть при таких патологиях как:

• травмы почечных структур при ушибах, ранениях;
• сосудистой ишемии с отделением некротизированных тканей;
• патологии околопочечной клетчатки (паранефрите);
• болезнях костно-мышечной системы;
• заболеваниях органов пищеварения (особенно кишечника);
• у женщин при хроническом воспалении придатков, кистозно-измененных яичниках.

Заболевания позвоночника тоже дают положительную реакцию на поколачивание

Для подтверждения связи симптома «поколачивания» или Пастернацкого с конкретными заболеваниями необходима углубленная диагностика.

В нее входят:

• полный сбор анамнеза;
• анализ крови общий, биохимические тесты на сахар, белок, азотистые вещества, электролиты, ферменты поджелудочной железы, печени;
• анализы мочи, включая общее исследование, микроскопию осадка, проведение проб по Нечипоренко и Зимницкому, определение белка, сахара, билирубина;
• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и почек;
• методики с обзорными снимками, томограммами, контрастированием мочевыделительных путей;
• цистоскопия;
• магниторезонансное и компьютерное исследование;
• биопсия подозрительных участков тканей для исключения злокачественного разрастания.

Эти исследования оцениваются в совокупности и позволяют получить более достоверную информацию о состоянии почек и других мочевыделительных структур, их функциях, наличии патологии в соседних органах.

Тактика врача после выявления положительного симптома Пастернацкого

После обнаружения положительного симптома Пастернацкого врач назначает дополнительное обследование и, получив их результаты, ставит диагноз и назначает лечение.

В терапии мочекаменной болезни используются:

• консервативные методы, которые подразумевают купирование боли при почечной колике, расширение мочеточников и форсированный диурез для изгнания камня, профилактическое назначение противовоспалительных средств для предупреждения пиелонефрита;
• при камнях, сформированных из солей уратов, возможно применение препаратов с растворяющим действием;
• эндоскопические способы извлечения камней;
• метод ударно-волновой литотрипсии;
• оперативное лечение при осложнениях (анурии, перекрытии мочевыводящих путей, почечном кровотечении).

Воспалительные и гнойные процессы в почках и околопочечной клетчатке требуют незамедлительного применения сильных антибиотиков группы:

• пенициллинов,
• цефалоспоринов,
• фторхинолонов.

Возможно понадобится вскрытие гнойника с промыванием полости антисептическими растворами.

При аутоиммунном воспалении (гломерулонефрит) назначают:

• препараты цитостатической группы;
• высокие дозы кортикостероидов.

В зависимости от результатов диагностики определяется дальнейшая тактика ведения пациента

Начальные проявления почечной недостаточности лечат с помощью строго ограничительной диеты (минимум белка, отсутствие соли), компенсации электролитного и кислотно-щелочного состава крови. Необходимо вовремя принять решение об использовании гемодиализа. Метод позволяет сохранить жизнь пациентам.

Тактический подход к лечению опухолей почек зависит от их происхождения и результатов биопсии. За небольшими доброкачественными новообразованиями, не имеющими тенденции к быстрому росту, просто наблюдают. Если опухоль раковая, то ее следует удалить как можно раньше. Объем оперативного вмешательства зависит от поражения почки, степени распространенности процесса на лимфоузлы и окружающие органы.

В случае неоперабельной стадии, назначают симптоматические средства. Как видим, выявление симптома Пастернацкого до настоящего времени имеет значение в диагностике и организации последующего лечения.

Tagged

Большинство специалистов относят симптом Пастернацкого не к заболеванию, а к методу диагностического исследования. Этот способ диагностики проводится при подозрении на дисфункцию почек или наличие проблем с мочеполовой системой.

Несмотря на то, что суть метода очень простая, он помогает медику до конца выявить общую клиническую картину и понять, с чем именно столкнулся пациент.

Определение метода

«Симптом поколачивания» - еще одно определение симптома Пастернацкого. Хотя этот метод диагностики появился достаточно давно, он до сих пор не теряет своей актуальности, так как дает достаточно сведений о присутствии того или иного недуга.

Подобный осмотр проводится не только путем простукивания и похлопывания в области ребер, но также включает в себя анализ мочи. Болезни почек практически всегда сопровождаются повышением количества лейкоцитов и эритроцитов, также в крови может присутствовать белок.

При постановке диагноза врач учитывает и то, в каком именно месте локализуется боль; в зоне ребер или около позвоночного столба.

Техника диагностирования

Выявить этот признак самостоятельно невозможно, диагностика должна проводиться только опытным медиком.

Для оценки состояния и выявления осложнений существует два разных способа: когда обследуемый сидит или стоит. Специалист при этом встает за спину пациента и прикладывает ладонь с любой стороны от позвоночника, а ребром другой ладони или кулаком слегка поколачивает по ней.

Потом аналогичные действия проделываются и с другой стороны. Если больной при простукивании реагирует на боль, это указывает на положительный симптом Пастернацкого. В завершение пациенту необходимо будет опорожнить мочевой пузырь для сдачи биологического материала для дальнейших исследований.

Если анализ мочи подтвердит наличие видоизмененных эритроцитов, это является верным показателем заболевания почек.

Расшифровка результатов

Каким бы методом не проводилась диагностика, данный признак может отличаться по результатам:

• слабоположительный. Человек испытывает еле ощутимый дискомфорт и не может описать свои ощущения;
• положительный. Появление терпимых болей в области ребер;
• резко положительный. Неприятные ощущения будут настолько сильными, что больной может невольно отдернуться;
• отрицательный. При воздействии медика на спину будет возникать дискомфорт, но будут отсутствовать.

При «плавающих почках» также может быть поставлен ложноотрицательный симптом, спровоцированный локализацией органа не на своем месте.

Наличие возможных заболеваний

Как показывает практика, такая реакция организма выявляется только при определенных заболеваниях, чаще всего у пациента обнаруживаются следующие отклонения:

• опущение почек;
• воспаление почек;
• пиелонефрит;
• мочекаменная болезнь.

Если симптом Пастернацкого определяется сразу с двух сторон, это говорит о том, что недуг поразил обе почки, что сигнализирует о необходимости срочного лечения.

Но иногда постукивания, сопровождающиеся дискомфортом, могут свидетельствовать и о наличии проблем с легкими, кишечником, селезенкой или печенью.

Если проводился анализ мочи, и при этом не подтвердилось превышение уровня эритроцитов, пациенту необходимо будет пройти комплексную диагностику.

Сложности с определениями

Очень многие люди путают между собой симптом Пастернацкого и симптом поколачивания, но на самом деле каждое из понятий кардинально отличается друг от друга. Оба этих метода проводятся путем выявления болезненных ощущений при механическом воздействии на спину обследуемого, отличие в том, что симптом постукивания не включает в себя анализ мочи.

Если симптом постукивания подтверждается, и пациента беспокоят болезненные ощущения, но эритроциты в моче отсутствуют, это может быть признаком следующих отклонений:

• болезни желудочно-пищеварительного тракта;
• проблемы с кишечником;
• заболевания опорно-двигательного аппарата.

В некоторых случаях боли при подобной диагностике появляются вследствие травмирования ребер, человек при этом также может жаловаться и на дискомфорт в пояснице.

Если пациенту был поставлен диагноз «симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон», нужно провести дополнительные исследования, такие как рентген, ультразвуковое исследование и сдать ряд лабораторных анализов.

Только после получения всех этих данных можно будет определить, с каким заболеванием столкнулся человек.

При наличии симптома Пастернацкого пациенту необходимо как можно скорее заняться своим здоровьем и обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, поскольку такая реакция организма может свидетельствовать о серьезной патологии почек, которая при отсутствии своевременного лечения приведет к самым печальным последствиям.

Аускультация: Основные дыхательные шумы

Диагностика эмфиземы

Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.

Обструктивный тип.

Смешанный (комбинированный) тип.

Бронходилатационный тест

Оценка бронходилатационного теста

Бодиплетизмография

Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.

Степени дыхательной недостаточности:

Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Классификация пневмоторакса

Легочное сердце

Клиника

Декомпенсированная.

Глава 3

I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.

III. Исследование прекардиальной области.

II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.

III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.

IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.

V. Поиск и оценка шумов.

Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса

Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы

Артериолы

Капилляры

II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.

1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.

2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.

III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.

IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.

V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.

1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.

3) Свойства пульса:

VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла

1. Сердечно-сосудистая система без патологии:

4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:

5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:

Брюшная аорта 26%

9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:

10. Синдром артериальной гипертензии:

24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:

25. Синдром ишемического инсульта:

VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:

Сд на верхней конечности

2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:

3) Миография

4)Полярография

7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.

14) Осциллометрия и осциллография.

16) Метод лазерной доплеровской флуометрии.

1. О каком синдроме следует думать?

2. Что означает p. Differens ?

1. О каком синдроме следует думать?

2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного

1. О каком синдроме следует думать?

2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного

1. О каком синдроме следует думать?

2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?

1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?

2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?

1.О каком синдроме следует думать?

2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?

1. Какой синдром следует выявить у больного?

2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов

Методика анализа стандартной экг

Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.

II. Ибс с нестабильной стенокардией

III. Безболевая форма ибс

IV. Острый инфаркт миокарда

V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

Г. При безболевой ишемии миокарда.

Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца

Клинико-электрокардиогрфические

Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.

Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.

Симптомы мс

Задача № 1

Задача № 2

Недостаточность клапана аорты

Аускультация

II. Дополнительные методы обследования.

Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким

В. Средний градиент давления между левым желудочком и

Задача № 5

Задача № 2

Задача № 3

Глава 4

Глава 5

1. Обследование печени и желчных путей

II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.

III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).

IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.

Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);

П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:

П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:

Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени

1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)

B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)

D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром

При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:

Гистологическая оценка хронического гепатита

Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:

Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?

1. Хронический калькулёзный холецистит.

2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.

2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.

Глава 6

Сахар в моче

Ультразвуковое исследование

Радиоционные методы

Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.

Положительный симптом Пастернацкого

Общий осмотр.

Местный осмотр

Глава 7

I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их

II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:

X. Синдромы поражения системы органов кроветворения

2. Сидеропенический синдром (при анемии)

3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)

4. Иммунодефицитный синдром:

5. Миелоапластические синдромы:

6. Остеоартропатической синдром

7. Лимфоаденопатический синдром

8. Гиперпластический (язвенно-некротический)синдром:

13.Неврологический синдром:

14.Лейкемоидный синдром.

Эталоны ответов

Задача № 2

Глава 8

Глава 9

Лабораторная диагностика.

Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе

Задача 3

Положительный симптом Пастернацкого

1. Анализ мочи:

А) Лейкоцитурия;

Б) Бактериурия.

2. Бактериологическое исследование мочи:

Посев мочи на питательные среды, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

3. Протеинурия не превышает 2 г/сутки.

1. УЗИ, внутривенная урография –диагностируют расширение лоханок, очертания которых становятся неровными.

2. При обзорной рентгенографии мочеполовой системы - (может иметь место наличие камней).

3. Односторонность (поражение одной почки) или асиметричность (поражение обеих почек) подтверждается - УЗИ, ренографией, сканированием.

7. Синдром почечной колики.

Синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление которых-острые боли в поясничной области.

Этиология и патогенез.

Причинами колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, обструкция мочеточника сгустком крови, казеозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз почек. Ведущая роль в развитии боли принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и лоханочно-почечному рефлюксу.

Боли чаще всего возникают внезапно после интенсивной физической нагрузки (бег, ходьба);

После приема большого количества жидкости (пива);

Езда по тряской дороге.

Чаще всего боли локализуются в поясничной области. Наряду с этой локализацией боли могут быть и в животе (иногда напоминая острый аппендицит) или в области правого или левого подреберья. Локализация боли зависит от уровня поражения мочеточника. Боли носят режущий, острый характер. Сопровождаются учащенными позывами к мочеиспусканию.

Отмечаются периоды затишья и обострения.

Жалобы:

Боли иррадиируют по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря и половых органов, в живот и в подреберье;

Изменение цвета мочи-красный («мясные помои») из-за прохождения камня по слизистой мочеточника;

Редко может наблюдаться рефлекторная анурия.

История настоящего заболевания:

Установить связь с подагрой, травмами почек и др.;

Уточнить возможное наличие в прошлом заболеваний почек и мочевыводящих путей –пиелонефрит, цистит, а также симптомов, подозрительных на таковые – кровавая моча, дизурические явления.

Клиническое исследование

Общий осмотр.

Положение больного в постели.

Вынужденное - больные мечутся в постели, все время меняя положение.

Кожные покровы - обычные.

Отеки, изменения языка, судороги- отсутствуют.

Местный осмотр

Осмотр брюшной стенки.

При прохождении камня по мочеточнику может наблюдаться рефлекторное вздутие живота, задержка стула (дефекация).

Перкуссия.

Поясничная область.

Симптом Пастернацкого положительный.

Анализ мочи:

Обнаруживаются эритроциты и белок. Нередко камень выделяется наружу с мочой.

Инструментальные исследования.

1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (камни - фосфаты, оксалаты, карбонаты) - при диаметре камня больше 5 мм.

УЗИ –расширение чашечек, лоханок и мочеточников.

Внутривенная экскреторная урография (уратные или рентгенонегативные камни).

КТ необходима при дифференциальной диагностике между камнями.

Тестовые задания.

Тест №1.

Какой признак не характерен для ХПН?

A. Шум трения перикарда

B. Расчесы, кожный зуд.

C. Нарушение зрения

D. Носовые, желудочно-кишечные кровотечения

Тест №2

Какой симптом не характерен для заболевания почек и мочевыводящих путей?

A. Повышение артериального давления

B. Боли в поясничной области

C. Ухудшение зрения

D. Одутловатость лица

E. Цианоз видимых слизистых и кожи

Тест № 3

1. Какой признак не характерен для мочеточниковой колики?

A. Положительный симптом Пастернацкого

B. Иррадиация болей вниз живота

C. Дизурия

D. Боли в поясничной области

E. Прекращение болей после рвоты

Тест №4

Болевой синдром при нефритическом синдроме обусловлен: A. нарушением оттока мочи B. воспалительным отеком мочеточника C. растяжением почечной лоханки D. спастическим сокращением мочеточника E. растяжением почечной капсулы

Тест № 5

Для нефротического синдрома характерно все перечисленное, кроме одного: А. Массивные отеки B. Олигурия C. Гиперлипидемия D. Гипопротеинемия E. Повышение альбумино-глобулинового коэффициента

Тест № 6.

Для нефротического синдрома характерно все ниже перечисленное за единственным исключением: A. Отеки лица по утрам B. Повышение АД C. Полиурия D. Никтурия E. Повышение относительной плотности мочи

Тест № 7 Приступ очень сильных болей в поясничной области, обычно односторонних, с иррадиацией по ходу мочеточника, в пах, ослабевающих после назначения спазмолитиков, характерен для одного из перечисленных заболеваний: A. Нефритического синдрома B. Синдрома почечных лоханок C. Артериальной почечной гипертензии D. Почечной колики E. Нефротического синдрома

Тест № 8 Преобладание ночного диуреза над дневным называется: A. Олигурией B. Анурией C. Никтурией

D. Поллакиурией E. Странгурией

Тест № 9 Суточная протеинурия свыше 3,5 г характерна для одного из перечисленных заболеваний: A. Острого пиелонефрита B. Нефротического синдрома C. Уремии D. Острой почечной недостаточности E. Лихорадки

Тест № 10 Бактериурия, лейкоцитурия, лихорадка, озноб, дизурические расстройства характерны для: A. Нефритического синдрома B. Синдрома почечной колики C. Синдрома почечных лоханок D. Опухоли почки E. Нефротического синдрома

Ситуационные задачи

Задача № 1

У больного, 53 лет, жалобы на боли в поясничной области слева, субфебрилитет в течение двух недель. При обследовании выявлено артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Симптом Пастернацкого положительный, почки не пальпируются. В моче - относительная плотность 1,019, лейкоциты – 50 -60 в поле зрения. При УЗИ брюшной полости – расширение лоханок и деформация чашечек в левой почке.

О каком синдроме идет речь?

Как называется увеличение количества лейкоцитов в моче?

Какой дополнительный метод обследования необходимо провести больному для уточнения количественного содержания лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче?

Задача № 2

Больной 63 лет. Обратился с жалобами на появление отеков лица, нижних конечностей.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоза нет, отеки лица, нижних конечностей, туловища. Они мягкие, легко смещаются. АД – 120/70 мм рт ст., пульс- 78 ударов у 1 мин. Печень не увеличена, симптом Плеше (-). В анализе мочи: относительная плотность-1,035, белок - 4,3 г/л, кристаллы эстеров холестерина.

2. Потеря, чаще всего каких белков с мочой отмечается при этом синдроме?

3. Какие изменения со стороны липидного обмена наблюдаются в биохимическом анализе крови?

Задача № 3

У больной, 17 лет, через 2 недели после перенесенной ангины появились ноющие боли в пояснице, головные боли, моча цвета «мясных помоев».

При обследовании: кожные покровы бледные, пастозность век, цианоза нет. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс –60 ударов в минуту. Моча: красноватого цвета, относительная плотность- 1,020, белок – 2,0 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты-до 50 в поле зрения.

О каком синдроме идет речь?

Какая функциональные единицы почек поражается при этом заболевании?

Какое количество крови необходимо для появления симптома – макрогематурии.

Задача № 4

Больной 56 лет, длительное время страдает хроническим гломерулонефритом. Чувствовал себя удовлетворительно, продолжал работать. Ухудшение за последние 3 месяца, когда стали появляться отеки на лице, появилась слабость, головные боли, тошнота, иногда рвота, поносы, кожный зуд.

При осмотре: кожные покровы бледные, отеки лица, нижних конечностей, цианоз отсутствует. АД –150/110 мм рт. ст., пульс 66 ударов в минуту. В области волосяных фолликул – «белая пыль». Запах аммиака изо рта. Печень не увеличена. В моче: относительная плотность –1,011, белок-0,2 г/л, лейкоциты –2-4 в поле зрения, эритроциты –2-4 в поле зрения. Анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, креатинин - 560 мкмоль/л.

О каком синдроме идет речь?

Характер диспротеинемии?

Как объяснить у больного наличие тошноты, иногда рвоты, поносов?

Задача № 5

Больной 38 лет. 4 года страдает подагрическим артритом (большой палец левой стопы). Последний раз обследовался 2 года назад – патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Внезапно, в общественном транспорте появились интенсивные острые боли в пояснице справа, иррадиирующие в паховую область. Госпитализирован.

При осмотре: возбужден, мечется в постели, не находит себе места, частые позывы к мочеиспусканию. Резко положительный симптом Пастернацкого справа, кровь в моче, болезненность мочеточниковых точек справа.

О каком синдроме следует думать?

Какие факторы являются провоцирующими?

Укажите причину макрогематурии у больного?

Задача № 6

У больного резкая слабость, головная боль, повышение АД, ухудшение зрения, отечность лица, уменьшение выделения мочи и изменение ее цвета. Заболел остро. Можно заподозрить: A. Синдром почечных лоханок B. Почечная колика C. Нефритический синдром D. Нефротический синдром E. Уремия

Задача № 7

У больного В., 55 лет, отмечается острая резкая боль в поясничной области справа, боль иррадиирует в низ живота.

Отмечаются повторные рвоты, которые не приводят к облегчению общего состояния. Боли то ослабевают, то резко усиливаются. Температура тела больного 36,7. Больной жалуется на частые позывы на мочеиспускание. Моча вида «мясных помоев». Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром.

C. Нефротический синдром.

D. Почечная колика.

Задача № 8

Больной по профессии - водитель, после охлаждения стал отмечать тупые, ноющие боли в пояснице, уменьшение отхождения мочи, головные боли, тошноту.

При осмотре: вялость, заторможенность. Одутловатое лицо. Кожа бледная.

Моча «цвета мясных помоев». Пульс 62 удара в минуту. Артериальное давление 170/100 мм. рт. столба. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром.

C. Нефротический синдром.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 9.

Больной С., 58 лет, предъявляет жалобы на головные боли, сонливость, головокружения, выраженную слабость, тупые ноющие боли в поясничной области. Больным себя считает в течение последних 10 лет, ухудшение последние 2 месяца.

Об - но: Определяется запах аммиака изо рта. Кожа бледная. В крови высокие цифры креатинина. Артериальное давление 210/110 мм рт. столба. При аускультации выслушивается акцент 2- го тона на аорте.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 10.

Больная 35 лет, заболела фолликулярной ангиной, начала принимать ампициллин. В конце 2-ой недели стала отмечать изменение цвета мочи в виде «мясных помоев», головные боли, резкое снижение зрения, уменьшилось выделение мочи. Артериальное давление повысилось до 240/115 мм ртутного столба. Возникли массивные отеки лица, крестца, нижних конечностей.

В конце месяца отеки постепенно исчезли, артериальное давление нормализовалось.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром

C. Нефротический синдром с ХПН.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Ответы на тесты :

Тест № 1- Е

Тест № 2- Е

Тест № 3 - Е

Тест № 4 - Е

Тест № 5 - Е

Тест № 6 - Е

Тест № 7 - D

Тест № 8 - C

Тест № 9 - B

Тест № 10- C

Ответы к клиническим ситуационным задачам

Задача № 1

1. Синдром почечных лоханок.

2. Лейкоцитурия (пиурия)

3. Анализ мочи по Нечипоренко.

Задача № 2

1. Нефротический синдром.

2. Альбуминов

3. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия)

Задача № 3

1. Нефритический синдром.

2. Клубочки почек.

3. Более 1 мл крови в 1 л мочи.

Задача № 4

1.Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)?

2. Диспротеинемия (гипер-альфа 2-глобулинемия, гипо-гамма-

глобулинемия)

3. Удаление азотистых шлаков через желудочно-кишечный тракт.

Задача № 5

1. Почечная колика.

2. Общественный транспорт (тряска)

3. Травма слизистой мочевыводящих путей

Задача № 6

Задача № 7

Задача № 8

Задача № 9

Симптом Пастернацкого это — не свидетельство наличия заболевания, а скорее метод диагностического исследования. Он проводится при наличии подозрения на заболевание почек или мочеполовой системы. Сущность метода довольно проста, но она включает в себя совокупность нескольких признаков. Наличие подобного симптома может свидетельствовать о наличии у человека того или иного заболевания не только мочеполовой системы, но и других органов. Впрочем, обо всем по порядку.

Суть метода

Положительный симптом Пастернацкого подразумевает под собой наличие нескольких признаков одновременно.

Суть проведения метода такова:

1. Врач проводит постукивание по спине больного.
2. Определяет наличие болезненности в области почек.
3. А также определяет количество эритроцитов в моче.

Доктор прикладывает ладонь тыльной стороной к спине больного и проводит постукивание в области поясницы. Если при постукивании пациент реагирует на боль, то симптом считают положительным. Сразу после проведения постукивания человек должен сдать мочу в емкость для зализов. Если в моче находятся эритроциты в измененном виде, без содержания гемоглобина, то это может быть признаком нескольких заболеваний почек и других органов.

Симптом Пастернацкого выявляется при наличии следующих заболеваний:

• нефрит или опущение почек;
• или ;
• гломерулонефрит и другие патологии.

Симптом с обеих сторон свидетельствует о том, что болезнь поразила обе почки, то есть двухсторонний пиелонефрит, например, или наличие камней в обеих почках. Но не всегда подобный признак говорит именно о заболевании мочеполовой системы.

Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон может свидетельствовать о наличии патологий в следующих органах:

1. Селезенка.
2. Легкие.
3. Печень (в редких случаях).
4. Кишечник.

Разъяснить ситуацию поможет анализ мочи, если в моче нет эритроцитов, то стоит дополнительно обследовать все вышеперечисленные органы.

Симптом Пастернацкого положительный справа характеризует себя резкой болью в правой стороне, при этом боль может быть различной интенсивности:

• слабовыраженной;
• средней;
• И острой.

Симптом Пастернацкого определяют по степени интенсивности, если боль не слишком ярко выражена, то речь идет о ложноположительном симптоме.

Если болевые ощущения выражены в средней степени тяжести, то речь идет о положительном симптоме, но пациенту требуется пройти ряд дополнительных обследований.

Симптом Пастернацкого при пиелонефрите выражен ярко, при постукивании по пояснице пациент морщиться. При этом больной аккуратно ходит и при смене положения испытывает боль в области спины.

Путаница в понятиях

Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания – это несколько иные понятия. Хотя они имеют определенную схожесть.

Этот симптом выявляется методом постукивания по пояснице и определения наличия в моче эритроцитов. Только постукивание не считается признаком того или иного заболевания.

Синдром постукивания не включает в себя анализ мочи и определение в ней количества видоизмененных эритроцитов. Симптом постукивания включает в себя только боль, проводиться таким же образом, врач прикладывает ладонь к пояснице и также постукивает по ней кулаком.

Если с имптом Пастернацкого отрицательный, а симптом постукивания положительный, то есть, эритроцитов в моче нет, а боль все равно беспокоит – это может быть признаком:

1. Заболеваний опорно — двигательного аппарата.
2. Желудка или кишечника.

Нередко симптом постукивания может возникнуть на фоне травмы ребер. В таком случае человек также способен предъявлять жалобы на боль в пояснице.

Если симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, то необходимо пройти ряд дополнительных обследований, поскольку точно определить диагноз сложно, основываясь только на данных признаках.

Ценность метода

боли в пояснице

Определение симптома Пастернацкого возникло в 19-20 веке, метод назвали по имени российского терапевта врача Ф. И. Пастернацкого. Описание симптома изначально включало в себя боль в области поясницы и наличие в моче эритроцитов, не содержащих гемоглобин.

Ранее совокупность симптомов воспринималась как признак заболеваний почек. В отсутствии дополнительных исследований постановка диагноза основывалась на сборе анамнеза, описания клинической картинки.

Симптом Пастернацкого у детей и взрослых может быть положительным не только при наличии заболеваний почек и мочеполовой системы, положительный результат можно получить и при наличии заболеваний брюшной полости. Но если конкретно говорить о появлении эритроцитов в моче, то сегодня врачи расценивают этот симптом, как признак мочекаменной болезни. Камни в почках наносят органам микроскопические травмы, в результате чего в моче и появляются эритроциты.

На сегодняшний день симптом Пастернацкого определяется методом постукивания и оценки мочи на наличие эритроцитов. Метод актуален до сих пор, несмотря на то, что сегодня существует ряд диагностических методов, которые способны поставить больному более точный диагноз.

Как проводится исследование на данный симптом сегодня:

• пациент находится в сидячем или стоячем положении;
• исследование актуально и для тех больных, которые находятся в лежачем положении;
• мышцы больного должны быть расслаблены.

Затем следует постукивание по пояснице, а после человека отправляют на анализ мочи. Сущность метода с годами существенно не изменилась. Доктор оценивает реакцию больного и на этом основании определяет интенсивность болевого синдрома.

Как правило, после проведения метода диагностики врач отправляет пациента на дополнительное обследование, оно необходимо для постановки точного диагноза. Если говорить о заболеваниях почек, то проводиться;

1. УЗИ почек и мочевого пузыря.
2. Урография.

Результатов УЗИ будет вполне достаточно, особенно если речь идет о пиелонефрите, мочекаменной болезни и других заболеваниях мочеполовой системы.

Использования метода сегодня позволяет заподозрить наличие у пациента патологий. Впрочем, не стоит считать появление болей в спине однозначным признаком МКБ или пиелонефрита. Для постановки подобного диагноза этого недостаточно.

Симптом поколачивания Пастернацкого в видео:

Не стоит оставлять симптом Пастернацкого без внимания, наличие у пациента соответствующих признаков может восприниматься как тревожный показатель. Если говорить о мужчинах, то у них боль в пояснице способна, появится и в результате заболеваний органов малого таза, то есть в воспалительный процесс могут быть вовлечены не только почки, но и органы половой системы.

Несмотря на то, что симптом этот известен достаточно давно, его используют до сих пор. Самостоятельно поставить себе диагноз, используя постукивание, не получиться, для проведения процедуры необходим доктор.