Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: принципы специальной предоперационной подготовки; принципы классификацию и патогенез основных послеоперационных осложнений

Уметь : проводить подготовку к общехирургическим операциям; проводить профилактику основных послеоперационных осложнений

Иметь представление об общих принципах формулирования показаний и противопоказаний к операциям; оценке операционно-анестезиологического риска

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

	Время (мин.)
Показания к оперативному лечению
Оценка операционно-анестезиологического риска
Общая и специальная подготовка к операциям
Задачи в послеоперационном периоде
Послеоперационные осложнения
Работа в перевязочной, операционной
Подведение итога занятия, ответы на вопросы

Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако, для того, чтобы эффект операции был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основными этапами лечения хирургического больного являются:

предоперационная подготовка;

хирургическая операция;

лечение в послеоперационном периоде.

Предоперационный период.

Основной задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасностей операции, предупреждение возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (кровотечение, шок, инфекционные осложнения и т.д.). Целью предоперационной подготовки является снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в клинику и продолжается до момента начала операции.

Но более правильно необходимо считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную. В настоящее время хирург не имеет права приступать к сколько-нибудь сложной операции без выяснения состояния свертывающей системы крови, основных показателей обмена веществ (белок, азотистые шлаки, НЬ, эритроциты) у назначенного на операцию больного и не скорректировав выявленных нарушений.

Весь предоперационный период условно делится на 2 этапа:

период диагностики;

собственно предоперационная подготовка, которая состоит из общей подготовки больного и специальной подготовки, зависящей от особенностей заболевания.

Диагностический этап.

Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма.

Поставить точный хирургический диагноз - залог успешного результата операции. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции.

Пример с диагнозом: Острый аппендицит.

Период диагностики начинается с правильного отбора больных в приемном покое и включает в себя ряд этапов:

Исследование больного.

Выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.

Выработка показаний и противопоказаний к операции с учетом правовых основ.

Выбор метода операции и обезболивания.

Точная диагностика заболевания прежде всего необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции.

Если больному необходима экстренная операция, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операциях занимает от нескольких минут до 1-2 часов.

Основными показаниями к экстренной операции , прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые гнойные заболевания.

Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем больше шансов на спасение жизни больного.

В тоже время в некоторых случаях (сепсис, перитонит с тяжелой интоксикацией и гипотонией) более целесообразно в течение 1-2 часов провести инфузионную и специальную терапию, направленную на улучшение сердечнососудистой деятельности, а лишь затем выполнять операцию.

Длительность предоперационного периода при плановых операциях может составлять от 3-х дней до 3-4 недель (диффузный токсический зоб с явлениями тиреотоксикоза).

В диагностическом периоде необходимо обязательно указать показания и противопоказания к операции.

Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем:

асфиксия;

кровотечение любой этиологии;

острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа);

абсцессы, флегмоны и другие острые гнойные заболевания.

Кроме того, у онкологических больных выделяют срочные операции, не откладывая их больше, чем на 7-10 дней. Это следующие заболевания: рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы с механической желтухой и другие.

Относительными показаниями к операции являются 2 группы заболеваний:

I. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозная болезнь, неущемленная грыжа, доброкачественные опухоли, ЖКБ и др.).

П. Заболевания, течение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и ДПК).

В этих случаях выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности консервативного лечения.

Предоперационный период – это время от момента поступления больного в хирургическое отделение до начала производства операции.

Длительность его зависит от характера заболевания, тяжести предстоящей операции, срочности её, наличия сопутствующих заболеваний, от состояния оперируемого и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, а также нервно-психической подготовленности оперируемого.

Важным этапом хирургического лечения больного является предоперационная подготовка. Даже при профессионально выполненной операции, если не учтены имеющиеся нарушения функции органов и систем организма и не проведена их коррекция до операции, успех в лечение больного сомнителен и исход операции может быть неблагоприятен. Подготовка к операции начинается до поступления больного в стационар, т.е. с момента определения предварительных показаний к операции, врачом поликлиники или “скорой помощи“ (психологическая подготовка больного к операции).

Основными задачами предоперационного периода являются:

1. Постановка топического диагноза.

2. Определение срочности оперативного лечения.

3. Подготовка пациента к операции.

Цель данного периода – свести до минимума риск предстоящей операции, предотвратить возможность развития послеоперационных осложнений и дать оценку анестезиологического риска.

Предоперационный период делится на диагностический период, во время которого уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, показание к операции, и период предоперационной подготовки. Длительность его зависит от характера заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системы.

Для постановки топического диагноза после общепринятых мероприятий, в клинической практике широко используется следующие методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковая индикация, эндоскопия органов и полостей, урография, радиоизотопные методы, компьютерная томография и др.

Показания к выполнению операции могут быть: абсолютные, жизненные и относительные.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях или травматических повреждениях, при которых задержка операции на некоторое время приводит к смерти больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, к ним относится следующие патологические состояния:

· продолжающееся кровотечение: при желудочном кровотечении, ранении магистральных сосудов, при разрыве внутреннего органа (селезёнке, почки, печени, и др.)

· острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, тромбоэмболии, острая кишечная непроходимость, ущемленная паховая грыжа, и др.) Все эти заболевания опасны развитием перитонита или омертвение органа при тромбоэмболии.

· гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, острый остеомиелит и др.).

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, или длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При таких показаниях операцию выполняют в срочном порядке через несколько дней от момента поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся механическая желтуха, стеноз привратника, абсцесс легкого и др.

Задержка операции на длительный срок может привести к нежелательному исходу или другим тяжёлым осложнениям.

Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (доброкачественные опухоли наружной локализации, неосложненные грыжи и др.).

После выяснения о необходимости выполнения хирургической операции выясняют противопоказания к её проведению: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжёлые нарушения обмена веществ, тяжёлая анемия. Все эти изменения со стороны органов, соответственно тяжести и объёму предстоящей операции оцениваются для каждого больного индивидуально. При этом нужно привлекать соответствующих специалистов (терапевт, невропатолог, и др.).

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда сроки больного ограничена во времени, то тяжесть состояния больного и дальнейшая подготовка его к операции должна проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом и терапевтом.

При абсолютных показаниях к операции подготовка направлена на восстановление нарушенных функции тех или иных органов.

При относительных показаниях к операции и наличии сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риск операции, такие операции откладываются до излечения у специалиста по сопутствующему заболеванию.

При подготовке больного к операции особое внимание надо уделять состоянию тех органов и систем, к которым во время операции предъявляются повышенные требования: (нервная система, сердечно-сосудистая и кроветворная система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, печень, почки, кожа.). Следовательно, основой предоперационной подготовки больного является, внимательный учёт возможных опасностей операции и проведение мероприятий, направленных на их профилактику, для осуществления которых необходимо следующее:

1. Поставить топический диагноз, определить метод операции.

2. Уточнить показания, и выявить противопоказания операции и выбрать метод обезболивания.

3. Определить состояния и степень функции органов и систем больного.

4. Выявить имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.

5. Увеличить иммунобиологические силы организма, создать функциональные резервы органов и систем.

Всё это решается при строгом соблюдении тяжести предстоящего оперативного вмешательства, характера его заболевания и учёте индивидуальных особенностей больного.

1. с момента заболевания;

2. с момента установления диагноза;

3. с момента поступления в хирургический стационар;

4. -с момента установления показаний к операции;

5. с момента назначения дня операции.

Выберите основные факторы, определяющие длительность предоперационного периода:

1. -состояние больного;

2. -тяжесть сопутствующих заболеваний;

3. -характер патологического процесса;

4. -объем и травматичность предстоящей операции;

5. ничего из перечисленного.

Этап непосредственной подготовки к операции включает?

1. обследование систем жизнеобеспечения;

2. -психологическую подготовку;

3. санацию хронических очагов инфекции;

4. -подготовку желудочно-кишечного тракта и катетеризацию мочевого пузыря;

5. -премедикацию.

В день операции при плановом оперативном вмешательстве следует выполнить:

1. больной должен принять гигиеническую ванну или душ по показаниям;

2. сменить нательное и постельное белье;

3. перелить плазму свежезамороженную;

4. -сбрить волосяной покров в области операционного поля;

5. промыть желудок.

Каковы целевые установки предварительного этапа предоперационной подготовки?

1. обеспечить переносимость операции;

2. снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

3. ускорить процессы выздоровления;

4. стабилизация основных параметров гомеостаза;

5. -все перечисленное.

Операции, выполняемые по жизненным показаниям, это:

1. рак желудка;

2. липоматоз;

3. -перфоративная язва желудка;

4. острый холецистит;

5. -ущемленная вентральная послеоперационная грыжа.

Принципы повышения устойчивости организма к операционной травме состоят в проведении:

1. стандартной предоперационной подготовки;

2. биостимуляции метаболических функций организма;

3. адаптации к операционному стрессу;

4. снижение реактивности адаптивно-регуляторных механизмов путем введения метаболитов стресс реализующих и стресс реализующих систем;

5. -все перечисленное.

Ранний послеоперационный период начинается:

1. после снятия швов с операционной раны;

2. после выписки из стационара;

3. после восстановления трудоспособности;

4. -первые 2-3 суток после операции;

5. после устранения ранних послеоперационных осложнений.

Применение пузыря со льдом на рану в послеоперационном периоде преследует цели:

1. предупреждение развития инфекции;

2. профилактика тромбоза и эмболии;

3. предупреждение расхождения краев раны;

4. -профилактика кровотечения из раны;

5. -уменьшение болей.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде следует выполнить:

1. после операции исследовать состояние свертывающей системы крови;

2. за 2 часа до операции пациентам, из группы тромбоопасных, ввести гепарина
5000 ЕД внутримышечно;

3. эластичное бинтование нижних конечностей до операции;

4. активное поведение больного в постели;

5. -все перечисленное.

Для профилактики послеоперационных пневмоний применяют:

1. внутривенное введение больших количеств растворов;

2. введение прозерина;

3. -дыхательную гимнастику;

4. -введение обезболивающих средств;

5. ничего из перечисленного.

При задержке мочи в послеоперационном периоде следует выполнить:

1. очистительную клизму;

2. назначить мочегонные средства;

3. ввести внутривенно 10 мл 40% уротропина;

4. -теплую грелку на область гипогастрия;

5. -катетеризацию мочевого пузыря.

Какие из отмеченных осложнений всегда развиваются при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте?

1. перитонит;

2. -парез желудочно-кишечного тракта;

3. -метеоризм;

4. олигоурия;

5. пневмония.

При парезе желудочно-кишечного тракта следует выполнить:

1. блокаду по Роману;

2. гипертоническую клизму;

3. назначить введение церукала;

4. внутривенно ввести гипертонический раствор хлорида натрия;

5. -все перечисленное.

Определите ранние осложнения, которые могут развиться в послеоперационной ране:

1. боль и жжение в области раны;

2. -кровотечение из раны;

3. инфильтрат в области раны;

4. лигатурный свищ;

5. нагноение раны.

Не осложненное течение послеоперационного периода характеризуется:

1. продолжительность 1-6 дней;

2. положительным азотистым балансом;

3. снижением активности симпатоадреналовой системы;

4. восстановление функции кишечника;

5. -все перечисленное.

Предоперационным считают период времени с момента постановки показаний к операции до ее выполнения.

Основные задачи периода - получить достоверные сведения об основном заболевании, узнать все о сопутствующих заболеваниях, определить компенсаторные возможности организма, выбрать оптимальный доступ и определить объем операции и анестезиологического пособия.

Длительность предоперационного периода зависит от выявленной патологии. Он может длиться от нескольких часов при экстренной хирургической патологии до нескольких недель - в плановой хирургии.

На догоспитальном этапе при острой хирургической патологии основные действия фельдшера направлены на поддержание жизненно важных функций организма и скорейшую доставку больного или пострадавшего в соответствующий стационар. Важное значение придается определению показаний к обезболиванию, иммобилизации, адекватной инфузионной терапии, положению пациента при транспортировке.

Плановые больные проходят обследование и общую подготовку к операции амбулаторно. Объем обследований зависит от патологии, возраста, сопутствующих заболеваний пациента, мощности амбулаторной службы и обычно включает исследование общих и биохимических показателей крови, ее свертывания, анализа мочи, ЭКГ и исследований, выполняемых при профосмотрах. Параллельно купируются обострения сопутствующих заболеваний, тренируются (при необходимости) отдельные функции и системы организма (ношение бандажей, мочиться лежа и др.), согласуются с отделением стационара сроки и время госпитализации.

В хирургический стационар пациенты поступают в зависимости от заболевания и общефизического состояния своим ходом, на коляске или каталке. Сопровождающие уходят только после передачи больного постовой сестре и вручения ей истории болезни.

Постовая сестра, принимая пациента, обязана обратить внимание на внешний вид пациента, качество санитарной обработки в приемном отделении, цвет кожных покровов, частоту дыхания, ясность сознания, проверить частоту пульса и измерить АД. Компенсированных больных знакомит с распорядком дня в отделении и правилами поведения, измеряет их рост и взвешивает, сопровождает в палату, определяет кровать. Уже первичное общение и знакомство с пациентом позволяет поставить предварительный сестринсний диагноз (степень беспокойства в связи с предстоящим лечением, изменением бытовых и гигиенических условий, общительность, застенчивость и др.). Если несовершеннолетнего или престарелого пациента сопровождают родственники, необходимо выяснить у них особенности домашнего быта, аллергоанамнез, получить сведения о перенесенных заболеваниях, особенностях характера пациента, а также поставить их в известность о правилах посещения, особенностях диеты и т.д.

Факт поступления пациента регистрируется в журнале поступивших больных и докладывается палатному врачу, оформляется история болезни. При плановом поступлении результаты обследования заносятся в историю болезни. Дублируя врача, палатная сестра уточняет и отмечает на истории болезни факт перенесенного гепатита, непереносимость лекарственных препаратов, прививочный анамнез. Окончательный план сестринской деятельности палатная сестра составляет после осмотра пациента палатным врачом, составления им плана лечения и обследования.

Пациент, подлежащий экстренному оперативному лечению, предупреждается о воздержании от приема пищи и жидкостей, уточняется время последнего их приема. Больному предлагается опорожнить мочевой пузырь, широко бреется операционное поле, выполняется премедикация, снимается лишняя одежда и, к назначенному времени, на каталке, он подается в операционную укрытый простыней или одеялом.

Пациентам, поступающим с явлениями выраженного перитонита, с интоксикацией, обезвоживанием, нарушениями КЩС, в состоянии шока (кроме геморрагического - продолжающееся кровотечение) требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение нескольких часов, направленная на восстановление гомеостаза, восполнения потерь белка и электролитов, купирование шока, и только тогда выполняется операция. Эффективность подготовки во многом определяется квалификацией медицинской сестры, умеющей правильно организовать процесс обследования, инфузионную терапию и предоперационную подготовку операционного поля в столь ограниченное время.

Пациенты в коллаптоидном состоянии, обусловленном продолжающимся кровотечением, подаются в операционную, минуя отделение. Уже на операционном столе им проводятся необходимые противошоковые мероприятия, взятие анализов с одновременным оперативным вмешательством, направленным в первую очередь на достижение гемостаза.

В случае назначения консервативного лечения и дополнительных методов обследования палатная сестра руководствуется листом назначений.

Подготовка пациена к плановым операциям. Подготовка пациента к плановым операциям имеет свои особенности. Если экстренные пациенты в большинстве случаев из-за выраженных диспептического, болевого синдромов согласны на операцию незамедлительно, то плановые, соглашаясь на операцию, преодолевают психологический барьер. Они не испытывают боли, их не мучает рвота, но беспокоит неизвестность, страх перед неминуемой болью, строгость постельного режима, беспомощность, стеснительность, необходимость присутствия посторонних лиц при осуществлении интимных процедур и многое другое. В этих ситуациях психологическая помощь палатной сестры становится неоценимой. Найдя понимание и моральную поддержку, пациенты «оживают», становятся более спокойнными и разговорчивыми, иногда добровольными помощниками, помогают даже успокаивать более возбужденных и боязливых соседей по палате. Особое внимание и понимание необходимо уделять детям, привыкшим к постоянной опеке со стороны родителей, присутствие которых в ряде случаев исключается.

Предвидя вероятные трудности и возможные осложнения после операции, палатная сестра должна научить пациента правильно дышать, поворачиваться и вставать с постели, лежа есть, мочиться, преодолеть синдром стыдливости и т.д.

Подготовка к каждой плановой операции имеет свои особенности. Общими для всех являются:

• легкий ужин, исключающий обильное шлакообразование. Пациент предупреждается о воздержании от приема жидкости и пищи утром накануне операции;
• пожилым пациентам, которым в послеоперационном периоде необходим длительный постельный режим, рекомендуется научиться мочиться лежа;
• гигиеническая ванна или душ перед сном. Если требуется выполнение очистительных клизм, они выполняются до гигиенических процедур;
• за 30-40 мин до сна пациент получает седативный препарат, снимающий напряжение и углубляющий сон. Отдохнувший пациент утром более уравновешен, нет повышения АД;
• сухое бритье операционного поля проводится утром в день операции. Область оперативного доступа должна быть широко выбрита, так как может возникнуть необходимость расширить рану, выполнить дополнительные разрезы, поставить дренажи. После операции волосяной покров затрудняет фиксацию повязки, смена последней становится болезненной;
• отправить пацента опорожнить мочевой пузырь;
• за 30-40 мин до операции выполняется премедикация согласно листу назначений;
• в операционную пациент доставляется лежа на каталке.

Подготовка пациента к обследованиям. Предоперационная подготовка пациента к диагностическим процедурам зависит от области или органа, подлежащего обследованию.

Накануне исследования надо убедить пациента в необходимости данного исследования и в общих чертах сообщить методику его выполнения. Такая беседа и назначенные при необходимости седативные средства перед обследованием снимают повышенное напряжение у пациента и чувства страха, что позволяет более эффективно провести исследование.

При исследовании крови, если не оговариваются условия, специальной подготовки пациента накануне не требуется. Наиболее достоверные данные получаются при исследовании крови утром до приема пищи.

Подготовка к рентгенологическому исследованию требует максимального опорожнения кишечника и снижения его пнев- матизации, достигаемой исключением газообразующей пищи за 2-3 дня до исследования, опорожнением кишечника с помощью слабительных и клизм. В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на их переносимость. Исследование органов грудной клетки подготовки не требует.

Фиброгастродуоденоскопия выполняется натощак, пациенту с собой рекомендуется взять пеленку или полотенце. За 30 мин до исследования вводят атропин 0,1 %-ный - 1 мл подкожно (внутримышечно). Перед исследованием слизистая ротоглотки орошается анестетиком для подавления рвотного рефлекса.

Исследование кишечника для выполнения ректо-сигмо- колоноскопии требует особо тщательной подготовки, так как остатки каловых масс, слизи на стенках кишечника затрудняют визуальное выявление патологии. Пациенту накануне днем дается касторовое масло (30,0-60,0) внутрь для опорожнения тонкой кишки. Подавление неприятного (рвотного) рефлекса при его приеме можно уменьшить заеданием кусочком хлеба, сдобренного солью. Опорожнение толстого кишечника достигается с помощью 1-2 очистительных клизм вечером и одной рано утром. Очистить толстую кишку в экстренных случаях можно с помощью сифонной клизмы. За 20-30 мин до исследования необходимо усадить больного на унитаз для удаления остатков воды и слизи, а при необходимости - поставить газоотводную трубку. При себе необходимо иметь простыню.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования органов брюшной полости аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Особое внимание необходимо уделить устранению пневмотизации кишечника.

УЗИ-исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300-400 мл жидкости для наполнения пузыря. Направляются пациенты на исследование с полотенцем или пеленкой.

При введении йодсодержащего контрастного средства в вену (артерию) необходимо изучить инструкцию по его применению, учесть противопоказания, за сутки до исследования сделать пробу для выявления повышенной чувствительности пациента к йоду, для чего ввести внутривенно 1-2 мл контрастного вещества. При появлении признаков йодизма (насморк, сыпь, озноб, повышение температуры, кашель, чихание, зуд, зевота) данное исследование проводить нельзя.

При проведении обследования контрастное вещество должно быть нагрето до температуры тела. Наблюдать за пациентом следует не менее 30 мин после инъекции. Необходимо иметь все необходимое для оказания неотложной помощи при появлении осложнений (аллергические реакции, шок).

Подготовка толстого кишечника амбулаторно. За три дня до исследования пища должна быть необильной и бедной шлаками. Следует избегать пищи, вызывающей вспучивание живота (бобовые, салаты, фрукты, черный и свежий хлеб, сырые овощи). Разрешается для питания: черствый белый хлеб, обезжиренный и рассыпчатый творог, нежирное мясо, колбасы, рыба, картофель и овощи в отварном виде. Последний прием пищи накануне исследования должен быть закончен к 18 часам. Умеренный прием жидкости (вода, слабый чай, морс) в течение дня обязателен. Вечером принять слабительное (при запорах принимать в течение нескольких дней). Явиться на обследование натощак.

При обследовании толстого кишечника (ирригоскопия, ко- лоноскопия) сделать очистительные клизмы из 1,5-2 л водопроводной воды (вечером и утром за 2 ч до исследования).

Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется на такие три этапа, как: предоперационный период, непосредственно оперативное вмешательство и послеоперационный период.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного на стационарное лечение (в плановой хирургии часть мероприятий может проводиться на амбулаторном этапе) и заканчивается к моменту начала непосредственно операции. Сам предоперационный период складывается из двух блоков, которые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможно разделить по времени. Это блок диагностических и блок подготовительных мероприятий. Во время диагностического этапа предоперационного периода должны быть достигнуты следующие цели: необходимо уточнить диагноз основного заболевания, наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях, выяснить функциональные возможности органов и систем пациента, определиться с тактикой ведения больного, при необходимости операции четко сформулировать показания к ней, определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства.

Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия: консервативные методы лечения основного заболевания, коррекцию нарушенных функций организма, направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т. д.).

Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти:

1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа);

2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям);

3) необходимый минимум специальных методов обследования: биохимическое исследование крови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, времени свертывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультацию терапевта, уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин, всем больным старше 40 лет – ЭКГ.

При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний).

Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с высокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операциях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже целое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем, предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию.

2. Подготовка к оперативному вмешательству

Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, которая обязательна при всех плановых оперативных вмешательствах.

К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях).

Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство).

Подготовка кардиореспираторной системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений. Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков, бета-адреноблокаторов, препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы.). При тяжелой органической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводится комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае.

Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин).

Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60-70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации.

Подготовка пищеварительной системы. Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале.

Подготовка мочевыделительной системы. Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств).

Подготовка к экстренной операции. Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните).

Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зонда. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную.

Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов. Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание.

Подготовка к операции пациентов детского возраста. Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии).

3. Послеоперационный период

Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот период проходит гладко.

По времени выделяют:

1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток);

2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).

Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС).

Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса.

Фаза резистентности, или анаболическая фаза , длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы.

Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела .

Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этом превалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация, что открывает путь осложнениям.

Лабораторная диагностика подобных нарушений:

1) в связи с отрицательным балансом калия повышается его содержание в моче, снижается его концентрация в крови;

2) в связи с распадом белка происходит повышение азотистых оснований в крови;

3) наблюдается снижение диуреза.

В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С).

4. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции

В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить:

1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;

2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;

3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;

4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина;

5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;

6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.

Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия:

1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода;

2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения);

3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии);

4) ранняя активация больного.

В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму.

5. Обследование хирургического больного

Обследование хирургического больного имеет свои особенности. Нередко больные нуждаются в оказании экстренных лечебных мероприятий, когда обследование еще до конца не закончено, но принципом является следующее: «Без диагноза нет лечения». Только из четко сформулированного диагноза можно вывести тактический алгоритм ведения больного и четко определить показания к операции, ее характер и объем. При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Естественно, следует стремиться определить конкретное заболевание, имеющееся у пациента, но не следует забывать, что некоторые состояния, такие как острый живот, шок, потеря сознания, требуют экстренных лечебных мероприятий еще до выяснения их причины. Важным моментом обследования хирургического больного является оценка операбельности и операционного риска. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание ? -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования.

1. Ларингоскопия.

2. Бронхоскопия.

3. Медиастиноскопия.

4. Эзофагогастродуоденоскопия.

5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).

6. Фиброколоноскопия.

7. Ректороманоскопия.

8. Цистоскопия.

9. Лапароскопия.

10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:

1) рентгеноскопия за экраном;

2) рентгенография различных областей тела;

3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):

1) ангиография;

2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);

3) фистулография;

4) экскреторная урография;

5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования.

1. Сканирование.

2. Эхолокация.

3. Допплерография.