Приобретенная кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость у детей: причины появления От механизма образования

Устранить проблему можно при помощи операции, но иногда эффективна консервативная терапия. Чем выше возникла закупорка, тем сложнее лечение. Прогноз зависит от своевременности диагностики.

Виды

Непроходимость кишечника у детей может быть врожденной или приобретенной. В первом случае симптомы появляются у новорожденного спустя короткое время после рождения. Течение болезни зависит от степени закупорки.

Если не вовремя диагностировать кишечную непроходимость у малыша, то это может привести к разрыву кишки и перитониту.

Приобретенная форма чаще диагностируется у младенцев в возрасте от 4 месяцев до года.

Классификация в зависимости от механизма образования:

• Динамическая. Возникает при нарушении перистальтики кишечника, замедлении брыжеечного кровообращения. Она бывает спастической (при длительном напряжении кишечника) и паралитической (при расслаблении кишки).
• Механическая. Возникает при физической блокировке , например, инородным телом, глистами, опухолью.

По степени непроходимости:

• Полная. Несет угрозу для жизни ребенка. Малыш не может опорожниться, требуется экстренная операция.
• Частичная. Просвет кишечника закрыт не полностью.

По уровню задействования кишечника:

• Низкая. Закупорка возникает в тонкой, подвздошной или ободочной кишке.
• Высокая. Возникает при сужении 12-перстной кишки.

По характеру течения:

• Острая. Для этой формы характерна ярко выраженная симптоматика.
• Хроническая. Эта форма развивается при высокой непроходимости. Симптомы медленно нарастают, боль незначительная.

Причины

Причины врожденной кишечной непроходимости у ребенка:

• пороки развития кишечника в эмбриональный период;
• патологии других органов ЖКТ.

Закупорка формируется еще на стадии внутриутробного развития.

Причины приобретенной непроходимости кишечника у ребенка:

• нарушение кровообращения в кишке;
• застой каловых масс у грудничка (мекониевая кишечная непроходимость);
• образование спаек в кишечнике;
• закупорка кишки опухолью, инородным телом, гельминтами, комком пищи;
• дивертикулы кишечника;
• грыжи в брюшной полости;
• заворот или перегиб кишок;
• инвагинация (состояние, при котором кишечник складывается сам в себя);
• переедание на фоне длительного голодания;
• нарушение перистальтики из-за незрелости ЖКТ;
• осложнение после перенесенной операции на органах брюшной полости;
• длительный прием лекарственных средств.

Симптомы

Симптомы непроходимости кишечника зависят от характера течения и степени закупорки. Для острой формы характерна такая симптоматика:

• ребенок ощущает сильную боль в области живота, которая может продолжаться от 2 до 12 ч.;
• после того как болезненные ощущения немного стихают, появляются признаки нарушения работы ЖКТ (вздутие, метеоризм, );
• спустя сутки, боль становится невыносимой, а состояние ребенка ухудшается.

При хронической кишечной непроходимости схваткообразные боли появляются после приема пищи. Малышей беспокоит запор и частая рвота.

У детей до года

Груднички не в состоянии описать свои жалобы, поэтому родителям необходимо внимательно наблюдать за состоянием младенца.

Симптомы кишечной непроходимости у детей грудного возраста:

• Возникает острая боль и спазм в животе. Ребенок плачет и поджимает ножки. Он не может усидеть на месте, старается принять положение, при котором уменьшатся болевые ощущения. Спустя время, кроха резко перестает плакать. Приступы могут повторяться через 15-30 мин.
• Стул с примесью крови и слизи. Опорожнение происходит после плача.
• Отсутствие аппетита.
• Рвота после приступа. Рвотные массы могут быть с примесью желчи.
• Вздутие живота и отсутствие стула (при полной блокировке кишки). Частичная закупорка может проявиться поносом.

Если сразу не обратиться за лечением, у новорожденных повышается температура тела.

У детей после года

Проявления такие:

• приступы схваткообразной боли;
• отсутствие аппетита;
• тошнота и регулярная рвота;
• задержка стула, проблемы с опорожнением.

При обильной рвоте возникают симптомы обезвоживания.

Какой врач занимается лечением непроходимости кишечника у детей?

Необходимо обратиться к детскому гастроэнтерологу и хирургу.

Диагностика

Диагноз «кишечная непроходимость» у детей ставят на основании такого обследования:

• Осмотр ребенка. Врач пальпирует живот. Во время пальпации обнаруживается вздутие, болезненность. Может прощупываться комок в животе.
• Рентген брюшной полости.
• УЗИ. Является более информативным методом диагностики, нежели рентген.
• Воздушная или бариевая клизма. Воздух или барий вводится в . При инвагинации эта методика является не только диагностикой, но и лечением.

Лечение

Непроходимость кишечника у новорожденных лучше лечить в отделении хирургии.

До того как крохе поставят точный диагноз, не нужно делать клизму, давать слабительное или промывать желудок.

Лечение проводят только после полного обследования. Оно может быть консервативным или оперативным.

При отсутствии осложнений терапия заключается в устранении симптомов интоксикации и удалении закупорки кишечника. Комплекс мероприятий выглядит так:

• Для остановки рвоты младенцу через носовую полость вводят зонд, с помощью которого удаляется застой верхних отделов пищеварительного тракта.
• При сильно выраженной перистальтике младенцу дают спазмолитические средства.
• Назначаются обезболивающие и противорвотные препараты.
• Для восстановления водно-солевого баланса внутривенно вводятся растворы.
• При инвагинации в течение суток делают воздушную клизму. Эта процедура позволяет избавиться от кишечной непроходимости у новорожденных в 50-90% случаев.
• С заворотом кишок помогает справиться ректальная трубка.

При полной непроходимости не обойтись без операции. Производится резекция кишечника (пораженная область удаляется).

Профилактика

В большинстве случае предупредить кишечную непроходимость невозможно. Единственной мерой профилактики является правильное питание. Нужно включить в рацион ребенка кисломолочные продукты, свежие фрукты и овощи, чернослив и блюда с высоким содержанием клетчатки.

Прогноз благоприятный, если вовремя оказать помощь младенцу. При несвоевременной диагностике кишечная непроходимость может стать причиной инфицирования организма и смерти малыша.

Полезное видео про острую кишечную непроходимость

Кишечная непроходимость (от ileus-лат., eileos -древнегреч. - вращать) - прекращение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Клас­сификации ОКН:

По механизму возникновения:

1. Функциональная а) спастическая, б) паралитическая;

2. Механическая: а) Странгуляционная, б) Обтурационная, в) Смешанная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная.

2. Толстокишечная

Стадии развития КН.

1 - начальная стадия («илеусного крика» во Кочневу О.С., 1984) или стадия («нарушения кишечного пассажа» по Ерюхину И.А., Пет­рову В.П., Ханевичу М.Д., 1999) проявляется интенсивным болевом синдромом, который в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов.

2 - промежуточная стадия (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д.,1999). В основе ее лежат наруше­ния внутристеночной гемоциркуляции и проявляется эндотоксикозом. Длится от 12 до 36 часов.

3 - поздняя стадия (перитонита), наступает позже 36 ча­сов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявле­ний, обусловленных присоединившимся перитонитом.

Такое подразделение весьма условно, посколь­ку стадией КН в значительной степени определяется тяжесть состоя­ния больных и вероятный прогноз заболевания.

При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или со­всем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Ди­намическая непроходимость подразделяется на спастическую и пара­литическую.

Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость возникает в результате нарушения тонуса мы­шечной оболочки кишки вследствие различных рефлекторных воздей­ствий на моторную функцию кишечника со стороны органов, располо­женных в брюшной полости или вне ее, при патологических изменени­ях в ЦНС, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

При спастической форме продвижения химуса по кишке не проис­ходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. Её могут вызывать: печеночная и почечная колики; свинцовые отравления; порфирия; аскаридоз, заболеваниями центральной нервной системы (например, истерический илеус). В настоящее время эта форма встречается очень редко. В прежние времена она являлась, как правило, осложнением аскаридоза, который был очень распрост­ранен среди детского населения. При определенных условиях, в частности после приема какой-либо неприятной для аска­рид пищи, они усиливали свою двигательную активность, свивались в клубки, на что кишечник отвечал длительным спазмом в области это­го клубка - развивалась спастическая непроходимость кишки, по кли­нике напоминающая механическую. Она обычно разрешалась консер­вативными мероприятиями - назначением спазмолитических средств и очистительных клизм, после которых отходило множество парази­тов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии из­влекать десятки и сотни аскарид.

Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Причины развития паралитической КН:

· заболевания брюшины и органов брюшной полости, тупая травма живота;

· заболевания и травмы органов забрюшинного пространства и малого таза

· заболевания и травмы ЦНС

· заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

· интоксикации и метаболические нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия,

· применение лекарственных средств: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства

· диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия

· отравление свинцом

· порфирия

Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике - послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки - компоненты единого процесса, переходящие друг в друга. Поражение перистальтики в таких случаях вероятно за­висит не столько от токсического повреждения мышечной оболочки кишечника, сколько от повышения тонуса симпатической нервной сис­темы.

Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воздей­ствием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комплексным (одного только прозерина или его аналогов мало, а с этой ошибкой на практике приходится часто встречаться, когда консультирую детей с парезами кишечника - к ним обычно приглашают для решения вопро­са об исключении хирургической причины этого состояния).

Комплексное лечение пареза включает коррекцию:

Ø гипокалиемии - капельным введением хлористого калия;

Ø гиповолемии и других нарушений солевого обмена - инфузионной те­рапией;

Ø гипоксии - назначением оксигенотерапии;

Ø снижение внутрибрюшного давления - введением постоянного зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки гипертоническими клизмами;

Ø улучшение микроциркуляции - назначением спазмолитиков или продленной перидуральной анестезии.

Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы перистальтики - прозерин и его аналоги.

Механическая непроходимость подразделяется на две большие группы: странгуляционную и обтурационную.

К странгуляционной непроходимости относятся: заворот, узлообразования, ущемление кишки спайками и тяжами или ущемле­ние во внутренних грыжевых воротах и карманах. Отличитель­ной особенностью ее является наличие нарушения микроцирку­ляции в стенке кишки в результате ущемления или сдавления киш­ки вместе с брыжейкой и ее сосудисто-нервными стволами, что ведет к резкому нарушению кровообращения, вплоть до гангре­ны кишки.

Обтурационная непроходимость может быть выз­вана:

1. сдавлением кишки опухолями других органов, пакетами лимфоузлов, воспалительными инфильтратами;

2. перегибами кишки спайками и тяжами;

3. закупоркой просвета кишки опухолями, желчными кам­нями, клубками аскарид, копролитами и энтеролитами;

4. рубцовыми стенозами на почве язвенных или воспали­тельных процессов в кишке.

В этиологии кишечной непроходимости следует различать предрасполагающие факторы, создающие основу для развития ее и производящие факторы.

К предрасполагающим факторам относятся: анатомические и патологические изменения в брюшной полости и непосредственно в кишке:

а) аномалии развития кишки (удвоения, дивертикулиты, общая брыжейка тонкой и слепой кишки, щели и окна в брыжейке и т.д.);

б) спайки, тяжи, сращения;

в) инородные тела, рубцы и опухоли кишки;

г) чрезмерная подвижность органов (длинная сигма, бры­жейка).

К производящим факторам относятся: усиление двигательной активности кишечника, вызванное повышенной пищевой нагрузкой (обильный прием пищи после голодания и т.п.), энтероколиты, медика­ментозная стимуляция перистальтики, внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении.

Патогенез.

При острой кишечной непроходимости происходят сложные и многообразные нарушения деятельности организма:

1. Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции, при­водящие к ишемии и деструктивным изменениям кишечной стенки, нарушению барьерной функции кишечника.

2. Развитие синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (повышенная концентрация бактериальной флоры, миграция микрофлоры дистальных отделов в проксимальные, развитие анаэ­робных микроорганизмов). Снижение барьерной функции эпите­лия ведет к трансэпителиальной миграции микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость и кровь.

3. Нарушение моторной и эвакуаторной функции кишеч­ника (гипертонус симпатической нервной системы, гипоксическое повреждение интрамурального нервного аппарата, метабо­лические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, угне­тение мышечной активности кишечной стенки эндотоксинами микроорганизмов, нарушение выделения клетками APUD-системы серотонина и мотилина).

4. Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника (циркуляторные нарушения обусловливают гипоксию слизистой обо­лочки и вызывают дегенеративные процессы в ней).

5. Нарушения в системе иммунитета, т.к. желудочно-кишечный тракт - важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и является существенным компонентом общей иммунной системы.

6. Развитие симбионтного полостного пищеварения с включе­нием в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов.

7. Эндогенная интоксикация вследствие, главным образом, нарушения барьерной функции кишечной стенки. Вначале компенсируется детоксикационной функцией печени, но по мере прогрессирования процесса и истощения функционального потенциала печени развиваются микроциркуляторные расстройства в других органах и тка­нях, нарушается клеточный метаболизм.

Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.

Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это - наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Эти формы различаются по механизму возникновения, клинической картине и хирургической тактике при них. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства.

ИНВАГИНАЦИЯ

Инвагинация - частая причина кишечной непро­ходимости в раннем детском возрасте. Впервые эта патология была описана Paul Barbette из Амстер­дама в 1674 году. A Jonathan Hutchinson сделал первую успешную операцию при инвагинации у 2-летнего ребенка в 1871 году. В 1876 году Гиршпрунг опубликовал работу о консервативном ле­чении инвагинации путем создания гидростатиче­ского давления. В Соединенных Штатах Равич (Ravitch) пропагандировал лечение инвагинации с помощью бариевой клизмы. Его монография, вы­шедшая в 1959 году и освещавшая все аспекты этой проблемы, стала классической работой по ин­вагинации.

Патогенез. Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишки в другой, обычно проксимального - в дистальный, по ходу пери­стальтики. Брыжейка проксимального отдела так­же внедряется в дистальный участок и при этом сдавливается, в результате чего возникает веноз­ная обструкция и отек кишечной стенки. В боль­шинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, начинаясь непосредственно в об­ласти илеоцекальной заслонки или около нее, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок colon. Реже возникает подвздошно-подвздошная или толсто-толстокишечная инвагинация.

Трудно обнаружить специфические черты, кото­рые были бы характерны именно для подвздошно-толстокишечной инвагинации. После ее ликвида­ции обычно отмечается выраженное утолщение стенки дистального отдела подвздошной кишки. Хотя это утолщение отчасти связано со вторичным отеком, однако в кишечной стенке при этом от­мечается отчетливая гипертрофия лимфоидной ткани. Высказываются предположения, что этиоло­гическим фактором подобной гипертрофии может быть аденовирус или ротавирус. Исходное утол­щение кишечной стенки иногда играет ведущую роль в развитии инвагинации. Брыжеечные лимфо­узлы терминального отдела подвздошной кишки также бывают значительно увеличены после дезинвагинации. Не исключено, что это увеличение является не вторичным, а первичным.

Примерно у 5% пациентов, особенно при подвздошно-подвздошной инвагинации, обнаружива­ются какие-либо предрасполагающие факторы. Основной из них - дивертикул Меккеля. Кроме того, могут быть полипы, кишечные удвоения, лимфомы, подслизистые гематомы (при болезни Геноха) и гемангиомы.

У детей старшего возраста причиной возникно­вения инвагинации может быть лимфосаркома. При кистофиброзе иногда также возникает инваги­нация, чему способствует наличие плотных кало­вых масс в терминальном отделе подвздошной кишки. Средний возраст, характерный для инваги­нации при КФ - 9 лет.

Частота. Инвагинация обычно возникает на пер­вом году жизни, преимущественно у детей в воз­расте 5-10 месяцев, с отчетливым преобладанием у мальчиков. Частота этого заболевания колеб­лется в пределах от 1,5 до 4 случаев на 1000 ново­рожденных.

Клинические проявления. Инвагинация в типич­ных случаях возникает у здоровых крепких малы­шей. Ребенок начинает внезапно резко беспокоить­ся, притягивать ножки к животу. Через несколько минут приступ беспокойства прекращается, и ре­бенок вновь выглядит совершенно нормальным и достаточно активным. Подобные приступы возни­кают через каждые 10-15 минут и бывают резко выраженными. Ребенок тянется к матери, лезет и прижимается к ее груди, где несколько успокаивается до очередного болевого приступа (с-м «обезьянки»). При внешнем осмотре ребенка он выглядит настороженным, даже сон у него поверхностный. В начале беспокойства может от­ходить нормальный стул. Иногда родители отме­чают выделение стула в виде слизи слегка темно-красного цвета - «смородиновое желе». В неко­торых случаях довольно рано возникает рвота непереваренной пищей. Если приступы продол­жаются, то может появиться окраска рвотных масс желчью. Некоторые дети становятся между присту­пами очень вялыми и сонливыми.

В начале заболевания функция жизненно важ­ных органов, по данным осмотра, обычно не нару­шена. Во время эпизода болей иногда выслуши­ваются гиперперистальтические шумы. В животе может определяться колбасовидное образование. При ректальном исследовании в некоторых слу­чаях обнаруживают верхушку инвагината и слизь, окрашенную кровью. В редких наблюдениях при осмотре ануса можно увидеть выпадение инваги­ната.

Если обструкция кишечника длительная, то раз­вивается дегидратация и бактериемия, что приво­дит к тахикардии и лихорадке. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока.

Диагностика. На рентгенограммах в горизон­тальном и вертикальном положении отмечается малое газонаполнение правого нижнего квад­ранта живота или признаки кишечной непрохо­димости - расширенные петли кишечника с уров­нями жидкости. Следует отметить, что подобная картина не является специфичной для инвагинации.

В некоторых медицинских центрах для диагно­стики инвагинации применяется ультразвуковое исследование. Сонографическая картина инвагина­ции была впервые описана в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих та­кие признаки инвагинации, как симптом «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным коль­цом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные слои. Подобная картина обусловлена наличием отечных стенок кишки, вовлеченной в инвагинат.

Если же отмечаются типичные приступы болей, стул в виде смородинового желе, то следует сразу прибегать к ирригографии, не тратя ценное время на ожидание данных сонографии.

В большинстве медицинских центров ирригография с барием является основным методом диагно­стики инвагинации. Если данное обследование про­водится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки. Признаком инвагинации яв­ляется наличие спиралевидной тени.

Лечение. Как только поставлен диагноз инваги­нации, прежде всего в желудок для декомпрессии вводят назогастральный зонд и начинают инфузионную терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания опре­деляют электролиты. Производят рентгенограммы в горизонтальной и вертикальной проекциях.

Если состояние ребенка стабильно и нет призна­ков перитонита, то делают клизму с барием, имею­щую как диагностическое, так и лечебное зна­чение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Ба­рий вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблю­дают с помощью ЭОПа. Постоянное гидростатиче­ское давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий «стоит» на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатичес­кого расправления инвагината не следует произво­дить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.

Как правило, расправление до уровня илеоцекальной заслонки производится довольно легко, после чего именно на этом уровне обычно отме­чается некоторая задержка проникновения бария в дистальную часть тонкой кишки. Гидроста­тическое расправление инвагината оказывается эффективным в 42-80% случаев.

Для диагностики инвагинации и расправления вместо бария может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко использует­ся в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев. Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью ЭОПа. Максимальное безопасное дав­ление воздуха составляет 80 мм рт. ст. для малень­ких детей и 110-120 мм рт. ст. -для пациентов старшего возраста. Расправление воздухом тре­бует меньше времени, чем расправление барием. При развитии пневмоперитонеума при перфорации кишки необходимо перейти к открытой лапаротомии.

Если гидростатическим или пневматическим способом достигнуто полное расправление инваги­ната, ребенок требует динамического стацио­нарного наблюдения. Назначается жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через несколько дней при отсутствии осложнений.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению:

1. Признаки перитонита;

2. Возраст старше 1 года;

3. Тонко-тонкокишечная инвагинация;

4. Неэффективность консервативных методик или осложнения при их выполнении;

5. Срок от начала заболевания более 12 часов (в редких случаях более 24 часов);

6. Рецидив инвагинации.

После предоперационной подготовки приступают к операции.

Разрез поперечный в правом нижнем квадранте живота. Доступ позволяет легко вы­вести инвагинат в рану. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на инвагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирую­щими движениями «выдаивают» в нормальное положение. Во избежание по­вреждения кишечной стенки никогда не следует проксимальный и дистальный сегменты тянуть в разные стороны. Если мануально не удается устранить инвагинацию или если после расправле­ния имеются признаки гангрены кишки, показана резекция и анастомоз конец-в-конец. При сомне­ниях после расправления инвагината в жизнеспо­собности кишки, кишечник покрывают теплыми салфетками и повторно осматривают через 10-20 ми­нут. В тех случаях, когда обнаруживают органические причины инвагинации (опухоли, дивертикул Меккеля и т.д) осуществляют ре­зекцию. Если имеются изменения в червеобразном отростке, то производят аппендэктомию.

К современным способам дезинвагинации относят:

· пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем УЗИ;

· пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем видеолапароскопии;

· лапароскопическую дезинвагинацию.

Прогноз. Частота рецидивов инвагинации состав­ляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преиму­щественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку в старшей возрастной группе отмечается более высокая частота тонкокишечных опухолей как причины инвагинации.

(клиника, диагностика и лечебная тактика).

Кишечная непроходимость в детском возрасте встречается у 1,5% всех больных ургентного хирургического профиля. Она представляет собой обширную группу заболе­ваний, связанных с полным или частичным нарушением пассажа пище­вых масс по желудочно-кишечному тракту. Кишечная непроходимость у детей, как и у больных зрелого возраста, подразделяется на динамическую и механическую. В свою очередь, механическая непроходимость кишечника подразделяется на обтурационную, странгуляционную и смешанную. По уровню препятствия вы­деляют высокую и низкую формы кишечной непроходимости.

Этиология кишечной непроходимости у детей крайне многообразна и во многом определяется двумя факторами: возрастом и наличием в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств. Возрастная структура причин кишечной непроходимости у детей различается значительно. Так, в периоде новорожден­ности (возраст от 0 до 28 суток жизни) они представлены пороками развития кишечной трубки и кишечной стенки (стеноз и атрезия кишечника, аганглиоз), врожденными аномалиями вращения и фиксации кишечника, аномально расположенными органами брюшной полости. Интраоперационными находками хирурга при оперативном вмешательстве по поводу врожденной кишечной непроходимости у детей периода новорожденности, чаще всего обнаруживаютсястенозы и атрезии участков кишечника на различных уровнях, а так-же: мекониальный илеус, мальротация кишечника и синдром Ледда, болезнь Гирсшпрунга и ано-ректальные пороки развития.

В возрасте от 1 месяца до 1 года, к некоторым выше упомянутым причинам кишечной непроходимости у детей, следует дополнить инвагинацию кишечника, патологию желточного протока (включая дивертикул. Меккеля), спаечную кишечную непроходимость, болезнь Гирсшпрунга.У больных детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) наиболее частыми причинами возникновения кишечной непроходимости является: спаечная кишечная непроходимость, инвагинация кишечника, патология ротации кишечника, патология желточного протока (включая дивертикул. Меккеля)..

В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) наиболее частой интраоперационной находкой причины развившейся острой кишечной непроходимости следует ожидать остро развившуюся кишечную непроходимость: спаечную и на фоне осложненных форм аппендицита и опухолей органов брюшной полости, реже- в связи с инвагинацией кишечника.

В школьном возрасте детей (7-15 лет), причинами развившейся острой кишечной непроходимости может обнаружиться: спаечная кишечная непроходимость, патология ротации кишечника, непроходимость на фоне опухолей желудочно-кишечного тракта, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперст­ной кишки.
Кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей. Это обусловлено быстротой развития декомпенсированных: электролитных, гемодинамических и местных некротических процессов; все еще трудностями и ошибками традиционной диагностики. При развившихся осложнениях кишечной непроходимости ребенка это определяет имеющийся относительно высоким процент летальности больных детей, их инвалидизацию с нарушением развития.

Патогенез кишечной непроходимости определяется локализацией и характером препятствия току кишечного содержимого. Так, при высокой кишечной непроходимости большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная многократная рвота, приводящая к быстрому развитию обезвоживания, потере электролитов, нарушению кислотно-основного состояния. При низкой кишечной непроходимости решающую роль играет развитие эндотоксикоза. При любом виде кишечной непроходимости пусковым моментом в развитии си­стемных нарушений играет стаз кишечного содержимого и растяжение стенки кишки (больше выражено при обтурации), а также расстройство кровообращения в брыжейке и мощная стимуляция нейрорегуляторных систем желудочно-кишечного тракта (более выражено при странгуля­ции). Снижение артериального кровообращения и стаз венозной кро­ви приводят к нарушению питания кишечной стенки, микротромбозам, в результате чего возникает деструкция и некроз кишки с разлитым каловым перитонитом.

Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника приводит к депонированию жидкости в просвете (так называемое третье пространство), росту кишечной флоры, развитию токсемии за счет продуктов жизнедеятельности бактерий и брожения содержимого кишечника. При поздней диагностике выше названные изменения приводят к развитию перитонита, эндотоксического шока и полиорганной недостаточности.

Диагностика: При решении вопроса о постановке диагноза кишечной непроходимости у ребенка необходи­мо четко определить ее характер (полная или частичная, функциональная или механическая, высокая или низкая). Динамическая, или функциональная кишечная непроходимость является общей неспецифи­ческой реакцией желудочно-кишечного тракта на влияние различных патологических процессов в организме и проявляется в виде пареза всех отделов кишечной трубки (паралитическая кишечная непроходимость). Данный вид кишечной непроходимости может развиваться на фоне лю­бого тяжелого состояния или заболевания (сепсис, пневмония, тяжелые ожоги и травмы), в послеоперационном периоде, травмах брюшной поло­сти, длительном приеме ряда медикаментозных препаратов (антигистаминные, опиаты и наркотические анальгетики, антидепрессанты и др.).

Выше перечисленные состояния могут вызывать глубокое угнетение моторики желудочно-кишечного тракта и,следовательно, - прекращение пассажа кишечного со­держимого. Функциональная кишечная непроходимость характеризуется тяжелыми наруше­ниями обменных процессов, нарушением всасывания макронутриентов, гиповолемией, нарушением кислотно-основного состояния крови, уси­лением роста условно-патогенной микрофлоры кишечника и явлениями эндотоксикоза.

А. Обтурационная кишечная непроходимость развивается в результате перекрытия про­света желудочно-кишечного тракта изнутри или снаружи с нарушением пассажа содержимого. Брыжейка, кровоснабжающая стенку кишки, при этом остается интактной. Причинами обтурации кишечника у детей яв­ляются врожденные пороки развития или приобретенные заболевания (следствие перенесенного язвенно-некротического энтероколита, стенозы анастомозов и др.) стенозы ки­шечника, опухоли и опухолевидные образования стенки кишки и органов брюшной полости, сдавливающих просвет кишки снаружи, безоары, а также воспалительные инфильтраты (аппендикулярные, тазовые и др.).

Закрытие просвета кишечника ведет к нарастанию внутрикишечного давления, стазу кишечного содержимого, это вызывает нарушения ло­кальной микроциркуляции, усиливаются процессы распада и брожения, развивается интоксикация и водно-электролитные нарушения.

Клинические проявления развиваются относительно медленно и зави­сят от полноты закупорки просвета. В клинике преобладает рвота застой­ным кишечным содержимым и вздутие живота. Стул становится скудным, а затем и вовсе прекращается по мере декомпенсации. Рвота приобретает каловый характер. Учитывая, что случаи острой закупорки просвета желудочно-кишечного тракта у детей крайне редки, клинические проявления развиваются на фоне увеличения размеров опухоли, декомпенсации стеноза по мере роста кишки и т.д., и нарастают постепенно, иногда в течение нескольких недель или даже ме­сяцев. В симптоматике обращают на себя внимание истощение ребенка и эксикоз. При низкой форме обтурационной кишечной непроходимости заметен большой вздутый живот, развитая венозная сеть передней брюшной стенки.

Б. Странтуляционная кишечная непроходимость - характеризуется сдавлением брыжейки кишечника и, как следствие, быстрым развитием расстройств кровообра­щения и иннервации. Типичными примерами странгуляционной кишечной непроходимости в дет­ском возрасте являются заворот кишечника и ущемление кишки в грыже. Нарушение питания и иннервации приводят к развитию шока, де­струкции и некрозу стенки кишки, перитониту. Клинические проявления развиваются бурно, характеризуются выраженным болевым синдромом, рвота носит рефлекторный характер и на начальных этапах заболевания повторяется не часто. Характерной особенностью является также кровя­нистая окраска каловых масс или выделение крови со слизью вследствие пропотевания форменных элементов крови на фоне выраженного веноз­ного стаза.

В.Смешанная кишечная непроходимость - сочетает в себе компоненты странгуляционной и обтурационной разновидностей. Примерами смешанной формы кишечной непроходимости являются инвагинация кишечника и спаечная кишечная непроходимость. Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из характерного комплекса симптомов: рвоты, метеоризма, отсутствия стула. Выраженность данных симптомов зависит от уровня и характера кишечной непроходимости, что отражено в таблице №2

5.12. Приобретённая кишечная непроходимость

Приобретённую кишечную непроходимость разделяют на ме­ханическую и динамическую. В детском возрасте в группе механи­ческой непроходимости выделяют обтурационную , странгуляционную непроходимость и инвагинацию кишечника. В свою оче­редь, причиной обтурационной непроходимости нередко бывает копростаз при врождённом стенозе прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда возникает при наруше­нии обратного развития желточного протока или других пороках развития.

Тем не менее в практике детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться с различными формами острой СКН, инвагинацией ки­шечника и динамической непроходимостью.
5.12.1. Острая спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей - до­вольно распространённое в абдоминальной хирургии тяжёлое заболе­вание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, по мнению ряда авторов, связанный с увеличением количества и объё­мов оперативных вмешательств, количества ошибочных диагнозов и необоснованных операций.

Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7-10% на­блюдений приобретает прогрессирующий злокачественный характер, обусловливая клиническую картину редецидивирующей СКН.

Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет; в более старших воз­растных группах она развивается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Наиболее часто СКН возникает после операции по поводу остро­го аппендицита (около 80%), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, инвагинации кишечника и травматических повреждений органов брюшной полости.

Важно всегда помнить: если у ребёнка возникла боль в животе, а в анам­незе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН.

Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН - раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подоб­ное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и вра­чебной тактики при выборе методов лечения.

Этиология и патогенез

Один из существенных факторов образования спаек - инфици­рование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию ан­тибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендици­та, инвагинации кишечника) и повреждений органов брюшной по­лости, реже они развиваются в связи с плановыми лапаротомиями.

Есть публикации, указывающие на роль иммунных нарушений в генезе спаечной болезни брюшной полости. Важные факторы образования спаек - сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюши­ны на большом протяжении при широкой лапаротомии.

У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперацион­ные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что под­тверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в орга­низме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и уско­ряющие его утилизацию.

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнооб­разны и во многом зависят от формы и длительности заболевания , уровня ущемления кишечника, распространённости спаечного про­цесса, возраста ребёнка и других факторов.

Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиничес­кая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выраже­на из-за тяжёлого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает чёткий приступообразный характер, присоеди­няется обильная многократная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, появля­ются признаки перитонита. Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельного стула нет. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном вос­палительном процессе.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при на­личии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырь­ками разного калибра (рис. 5-21). В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.

Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапными резкими бо­лями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем вновь возвращается. Особенно сильными боли бывают при завороте киш­ки вокруг спаечного тяжа, что связано с выраженным странгуляционным компонентом. В ранние строки отмечают токсикоз, быстрое нарастание эксикоза. Развиваются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляют множествен­ные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растя­нутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, редкие. Резкого ухуд­шения состояния не происходит. Тем не менее патологический про­цесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и пе­ритонита.

Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь под­твердить или исключить факт механической непроходимости ки­шечника. Если же диагноз подтверждают, оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства всё равно уже упущен: за это время в стенке ущемлённой кишки могут произойти значитель­ные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических из­менений.

Необходимо также учитывать, что рентгеноконтрастный метод ис­следования при диагностике острой СКН суммарно даёт значитель­ную дозу ионизирующего облучения, что небезразлично для расту­щего организма ребёнка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы. Для диагностики раз­личных видов кишечной непроходимости применяют эхографическое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получае­мых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5-10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью под­твердить или исключить диагноз острой СКН.

Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности.

При ранней острой СКН в брюшной полости обнаруживают уме­ренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутно­го, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца , где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке. Обычно спайки рыхлые, отёчные, но у некоторых больных уже на 10-12-й день после операции они отличаются значитель­ной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки имеют характерное расположение в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми пет­лями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает доста­точно сложно, а без применения манипулятора практически не­возможно.

Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои особенности, главная из которых - наличие хорошо сформи­рованных плотных спаек (рис. 5-22). Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом чрез­мерно растянутых петель кишечника возникает ощущение их ри­гидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при ус­транении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие её деформации и фиксации спайками. Особенно отчётливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена её отёком, повышенным внутрики-шечным давлением и скоплением в её просвете содержимого.

Лечение

Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экст­ренном порядке после кратковременной предоперационной подго­товки. При подострой или острой форме лечение необходимо начи­нать с комплекса следующих консервативных мероприятий:

Опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с пе­риодическим его промыванием через 2-3 ч;

Ганглионарная блокада;

Внутривенная стимуляция кишечника:

10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни;

0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни;

Сифонная клизма через 30-40 мин после стимуляции.

Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, вос­становления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консерватив­ными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных ме­роприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спа­ек). При этом принимают во внимание такие факторы, как распрос­транённость спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возмож­но выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестинопликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без нало­жения шов. Детям не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая, возможна её перфорация. Не­целесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой СКН во мно­гих клиниках с успехом применяют лапароскопическое исследова­ние. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндоскопической видеосистемы даёт возможность купировать кишечную обструкцию и избежать лапаротомии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

5.12.2. Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника (внедрение одного отдела кишечника в просвет другого) - довольно частый вид приобретённой кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85-90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непрохо­димости, поскольку в нём сочетаются элементы странгуляции (ущем­ление брыжейки внедрённой кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация

В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Термин «илеоцекальная инвагинация» является собирательным , его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встре­чают подвздошно-ободочную, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку (рис. 5-23). В некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки че­рез баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с чер­веобразным отростком. Значительно реже возникает слепо-ободоч­ная инвагинация (рис. 5-24), которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел тол­стой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел тол­стой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки).

Изолированную тонкокишечную инвагинацию встречают редко - в общей сложности она составляет не более 5% (рис. 5-25). Толсто-толстокишечная инвагинация представляет собой казуистическую Редкость (рис. 5-26).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у де­тей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма пе­ристальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности пос­ледних. К некоординированному сокращению мышечных слоев мо­гут привести изменения режима питания, введение прикорма (осо­бенно раннее), воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Учитывая, что инвагинации возникают преимущественно в илеоцекальном отделе кишечной трубки, при­чину её возникновения связывают с функциональными и анатоми­ческими особенностями строения этой области у детей раннего воз­раста (недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижно­стью толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже и в большинстве случаев имеет органи­ческую природу (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гипер­плазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злока­чественные).

Клиническая картина

Клинические проявления инвагинации зависят от её вида и дли­тельности заболевания. Типичные симптомы - приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рво­та, задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой киш­ки (в виде «малинового желе»), пальпируемое опухолевидное обра­зование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья и чаще всего возникает у хоро­шо упитанных детей. Ребёнок становится очень беспокойным, пла­чет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выра­жение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у Детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с неболь­шими интервалами затишья (3-5 мин). Это связано с волнами ки­лечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребёнок обычно успокаивается на 5-10 мин, а затем возникает новый приступ боли.

Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторно­го характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обус­ловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего остаётся нормальной. Лишь при за­пущенных формах инвагинации регистрируют повышение темпера­туры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счёт опо­рожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Это проявление объясняют выражен­ным нарушением кровообращения в инвагинированном участке киш­ки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5-6 ч от нача­ла первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении все­го периода заболевания (в основном при слепо-ободочной форме ин­вагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответ­ственно, клинические проявления при слепо-ободочной и толстоки­шечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспо­койства ребёнка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в началь­ных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20-25% больных.

Диагностика

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо производить между приступами боли. В отли­чие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагина­ции не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья , можно обнаружить опухо­левидное образование мягкой эластической консистенции, мало бо­лезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от под­вижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выражен­ные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко бо­лезненным при пальпации во всех отделах.

При нечёткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целе­сообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После из­влечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто вы­деляется кровь со слизью («малиновое желе»).

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгено­логическим контролем с помощью баллона Ричардсона (рис. 5-27) осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распрост­ранением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с чёткими контурами (рис. 5-28), чаще расположенной в области пе­чёночного угла толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тща­тельно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У боль­ных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность это­му при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентге­нологическое исследование с контрастированием толстой кишки воз­духом помогает избежать диагностической ошибки.

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирур­гическим путём. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в клинику (в первые 12 ч от начала заболева­ния). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, кри­терием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел

подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из тол­стой кишки.

После расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправле­нии инвагината, ребёнка обязательно госпитализируют для динами­ческого наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3-4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со сту­лом. Метод консервативного расправления инвагинации эффекти­вен в среднем в 65% случаев.

В случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, резко возрастает вероятность расстройства кровообра­щения ущемлённого отдела кишечника. Повышение внутрикишеч-ного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков киш­ки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления - показания к оперативному лечению.

Описанная выше тактика логична и оправдана , но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сро­ки, превышающие 12 ч, дезинвагинация во время операции не вызы­вает затруднений, а кишечник изменён минимально.

Существует ещё одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консерватив­ное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется до­статочно легко.

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно по­высить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапарос­копии - визуальный контроль за расправлением инвагината и оцен­ка жизнеспособности кишечника. Показания к этому методу:

неэффективность консервативного лечения на ранних сроках за­болевания;

попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложнённые формы заболевания);

выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

При лапароскопии визуально определяют место внедрения под- Вз Дощной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отрос­ток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной паль­пации определяют выраженное уплотнение толстой кишки на участ­ке внедрения. После обнаружения инвагината выполняют его дезин-вагинацию путём введения воздуха в толстую кишку через задне­проходное отверстие под давлением 100-120 мм рт. ст. (рис. 5-29, а) (Дезинвагинацию считают эффективной при расправлении купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При от­сутствии резких циркуляторных изменений и объёмных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароско­пию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить ко­личество лапаротомий при инвагинации кишечника.

б
Оперативное лечение состоит в лапаротомий и ручной дезинваги-нации, которую проводят не вытягиванием внедрённой кишки, а ме­тодом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей ру­кой или двумя пальцами (рис. 5-29, б). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят ре­зекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стацио­нар. При ранней диагностике и своевременно выполненной опера­ции летальных исходов, как правило, не бывает.
5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость - одна из самых частых форм ки­шечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитичес­кую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорождённых и грудных детей динамическая непроходимость возникает в резуль­тате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и груд­ной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная боль­шой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недоста­точное поступление в организм калия при парентеральном питании.

Клиническая картина и диагностика

Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния Диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик , а расширение равномер­но, в то время как при механической непроходимости особенно рез­ко расширены кишечные петли над препятствием (рис. 5-30).

Лечение

При динамической непроходимости прежде всего необходимо ус­ыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие ме­роприятия:

прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хло­рида под контролем ЭКГ);

блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигатель­ной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, паранефральная новокаиновая блокада);

разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация ки­шечника).

5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего бывает копростаз, реже - опухоль или аскариды. Копростаз - обтурация кишечника плотными каловыми масса­ми. Встречают у детей в любом возрасте. Причиной копростаза могут быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся ато­нией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способ­ствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихо-колон, болезнь Гиршпрунга, врождённое или рубцовое сужение прямой кишки).

Клиническая картина и диагностика

В анамнезе всегда есть указания на ранние запоры. Стул, как пра­вило, удаётся получить только после очистительной клизмы. Непра­вильный режим питания и недостаточный уход за ребёнком приво­дят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в части случаев принимают за опухоль брюшной полости. При полной обту-рации кишечного просвета состояние ребёнка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развивается интоксикация. Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного об­разования: при копростазе она имеет тестоватый характер. Бывает положительный симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологичес­кое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает ка­ловый камень со всех сторон, тень его ясно контурируется.

Лечение

Необходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, повторно делают сифонные клизмы до полного размыва­ния каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжё­лым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс тёплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости, развивается тяжёлая интоксикация, сопровож­дающаяся резким ухудшением состояния (вплоть до отёка мозга). Кроме сифонных клизм назначают диету, богатую клетчаткой, ра­зительное или вазелиновое масло внутрь, лёгкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Ампли-Яульс» (15-20 сеансов). После устранения копростаза проводят рентгено-контрастное исследование ЖКТ. Непроходимость, вызванную гельминтами, в последние годы прак­тически не встречают. Причиной обтурации кишечника в описанных наблюдениях был клубок аскарид , остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонными клиз­мами) устранить непроходимость не удаётся, выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.

С малышей родители сталкиваются часто. Как правило, неприятные ощущения быстро проходят после легкого массажа, но слишком беспечно относиться к ним нельзя. Если симптомы появляются часто, это может быть кишечная непроходимость у детей – серьезная проблема, которая требует лечения.

Классификация кишечной непроходимости у детей

Виды заболевания бывают разными. Классифицируется кишечная непроходимость у детей следующим образом:

1. Динамическая. Развивается из-за замедления регионарного брыжеечного кровообращения и изменений в центральном нервном аппарате, отвечающем за функциональность органов ЖКТ.
2. Спаечная. Такая кишечная непроходимость у детей становится последствием нарушений, вызванных спаечным процессом в брюшной полости. Эта форма болезни считается самой распространенной.
3. Врожденная. Это последствие патологий развития ЖКТ. Врожденная непроходимость иногда может развиваться еще в утробе матери.
4. Приобретенная. Наблюдается, как правило, у детей от 4 – 5 месяцев до года.
5. Острая. Очень опасная разновидность недуга. Если острая кишечная непроходимость у детей никак не лечится, это может привести к трагичным последствиям.
6. Полная. Такая непроходимость тоже представляет опасность для жизни малыша. При болезни каловые массы по разным причинам совсем не могут выходить из организма.
7. Частичная. Кишечная непроходимость частичная у детей протекает так: просвет кишечника закрывается не до конца, и каловые массы могут выходить, но делают это очень медленно.
8. Хроническая. Развивается, когда подозрительными симптомами пренебрегают на протяжении длительного срока.
9. Странгуляционная. Эта кишечная непроходимость у детей характеризуется закручиванием кишки вокруг продольной оси.
10. Обтурационная. При таком типе болезни содержимое кишечника передвигается с трудом, но сдавливания брыжейки не наблюдается.

Причины непроходимости кишечника у детей

Приобретенная, хроническая, врожденная непроходимость кишечника у детей могут развиваться по разным причинам. Как правило, заболевание появляется из-за:

Вызывать врожденный синдром кишечной непроходимости у детей может целый ряд факторов. Среди них:

• стеноз или атрезия кишечника;
• энтерокистома;
• кольцевидная поджелудочная железа;
• и другие пороки развития кишечных стенок;
• синдром Ледда;
• заворот средней кишки.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей

Кишечная непроходимость – симптомы у детей

Для каждого вида заболевания характерны собственные симптомы, но есть болезни кишечная непроходимость у детей признаки такие, которые одинаковы для всех типов недуга. К ним относятся:

1. Боль. Она имеет схваткообразный характер. Схватки должны совпадать с перистальтическим ритмом. Во время приступа непроходимость кишечника симптомы у ребенка демонстрирует очень ярко. Из-за этого боль иногда становится настолько сильной, что у малыша может даже развиться болевой шок.
2. Рвота. Если проблема затронула тонкий кишечник, то рвота бывает многократной и обильной. Облегчения при этом не наступает. При поражениях толстого кишечника позывы, как правило, редки или совсем отсутствуют.
3. Задержка стула и проблемы с отхождением газов. При непроходимости толстой кишки газов может не быть на протяжении нескольких дней. При поражении же тонкого кишечника такое явление классифицируется как поздний признак.

Частичная кишечная непроходимость у детей

При данной форме заболевания процесс продвижения каловых масс замедляется на отдельном участке кишечного тракта. Происходит это из-за частичного перекрытия просвета. То есть, часть кала таки выходит наружу жидким стулом. Такая кишечная непроходимость симптомы у детей до года и старше имеет следующие:

• тошнота;
• боли;
• вздутие живота.

Полная кишечная непроходимость

Основные признаки непроходимости кишечника у детей:

• асимметрия живота;
• метеоризм (сопровождающийся увеличением живота в размере);
• полное отсутствие стула;
• симптомы интоксикации (бледность, слабость, вялость, повышенная температура).

Чем опасна непроходимость кишечника?

Эту проблему нужно начинать решать как можно скорее. В противном случае динамическая кишечная непроходимость у детей может вызвать опасные осложнения, представляющие реальную угрозу жизни:

1. Перитонит. Начинается на фоне прободения стенок кишечника и развития инфекции. Воспаление в брюшной полости может привести к сепсису.
2. Некроз пораженного участка органа. Если прекратится приток крови к определенной зоне кишечника, начнется отмирание тканей, что может стать причиной прободения стенок и выхода содержимого в брюшную полость.

Непроходимость кишечника – что делать?

При первых подозрительных симптомах желательно обращаться за квалифицированной помощью. При диагнозе непроходимость кишечника лечение назначается специалистом. Самолечение является крайне нежелательным и может быть опасным. Терапия зависит от формы, степени запущенности недуга, возраста пациента, особенностей его организма, состояния иммунной системы.

Непроходимость кишечника – первая помощь

Чтобы улучшить самочувствие ребенка как можно скорее, нужно знать основные правила оказания первой помощи при такой проблеме, как спаечная кишечная непроходимость у детей. Ни в коем случае нельзя давать ребенку слабительные или ставить очистительные клизмы. Они не только не принесут облегчения, но и усугубят состояние.

Если диагноз подтверждается, в большинстве случаев маленького пациента госпитализируют, а до приезда врачей следует:

1. Измерять давление и температуру.
2. Проверять пульс и контролировать сердцебиение.
3. Обеспечить малышу полный покой.
4. Регулярно давать ему небольшие порции воды.

Частые и сильные боли в животе у ребенка – повод обратиться к врачу. Причем делать это желательно как можно скорее, чтобы начать лечение вовремя и не допустить осложнений. При таких болезнях, как спаечная непроходимость у детей, клинические рекомендации бывают разными. Допускается и консервативное, и оперативное лечение. На выбор метода влияют такие факторы, как сроки обращения, форма непроходимости и прочие.

Хирургическое вмешательство требуется, как правило, при врожденном и спаечном типах заболевания. В самых тяжелых случаях кишку приходится выводить к передней части брюшины. Если опоздать с обращением в больницу, и начнут развиваться некротические процессы, нужно удалять часть кишечника. Пациентам с перитонитом дополнительно назначаются обезболивающие лекарства, антибиотики, витамины, общеукрепляющие препараты.

Консервативная терапия назначается при раннем обращении к врачам. Заключается лечение в нагнетании воздуха в кишечник и расправления инвагината. Чтобы убедиться, что кишечник функционирует корректно, ребенка на несколько дней оставляют под присмотром специалистов на стационаре. Лишний воздух при этом выводится через газоотводную трубку в прямой кишке.