Симптомы натяжения в неврологии. Исследование нижних конечностей

В процессе неврологического обследования пациента, который страдает различными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночного столба или патологическими процессами нервной системы, затрагивающими корешки спинномозговых нервов, отходящих от этого отдела позвоночника, врач старается выявить у него симптом Ласега. Суть это симптома состоит в возникновении защитного напряжения мышц поясницы, нижней части спины (ягодиц), задней поверхности бедра при натяжении или одного из корешков, которые отходят от самого крупного нерва организма.

Почему возникает симптом Ласега?

Доктор Ласег

При избыточном перерастяжении волокон седалищного нерва неизбежно возникает выраженная болезненность, основная зона которой будет совпадать с зонами иннервации пораженного корешка или всего волокна этого нервного ствола. Сам седалищный нерв образуется из корешков спинномозговых нервов, которые отходят от крестцового и частично поясничного отдела спинного мозга – в результате этого образуется самый крупный нерв человеческого организма. Если ткань нерва испытывает травматическое воздействие или подвергается избыточному перерастяжению, то у пациента, лежащего на спине, возникает резкая боль при попытке сгибания нижней конечности или подъема выпрямленной ноги – это явление в неврологии и носит название симптом натяжения Ласега.

Причиной появления симптома Ласега становится ограниченная возможность волокон нерва к удлинению – при передавливании его корешков в межпозвонковых отверстиях или перерастяжении нерва в том случае, когда ему приходится «огибать» дополнительную выпуклость, которая образуется на позвоночнике при возникновении грыжи межпозвоночного диска. Возможность волокон седалищного нерва к удлинению – величина конечная, и ее достижение неизбежно будет проявляться болью на стороне поражения (с той стороны, где располагается грыжевое выпячивание или развивается ).

Как выявляют синдром Lasegue?

Данное заболевание должен определять врач-невропатолог , который проводит обследование больного с характерными жалобами – болью в спине, невозможностью выполнять движения, выраженным спазмом мышц поясничной области, ягодицы, задней поверхности бедра и голени, слабостью, возникающей в этих отделах конечности, онемение кожи на ногах. Особое внимание должно уделяться обнаружению этого признака при обнаружении одностороннего поражения – выявление симптома Ласега с большой вероятностью свидетельствует о развитии ( , ) на стороне поражения.

Для обнаружения этого признака больной должен лечь на жесткую, ровную поверхность, и из этого положения под контролем врача постараться поднять исследуемую нижнюю конечность. В тот момент, когда человек еще лежит неподвижно, боль и любые неприятные ощущения в зоне распространения корешков седалищного нерва отсутствуют.

Не возникают неприятные ощущения или болезненность и в том случае, когда человек, лежащий на спине, поднимает ногу, которая согнута в коленном суставе под прямым углом – корешки (волокна) спинного нерва не подвергаются растяжению.

В том случае, если боль возникает только в момент поднимания выпрямленной ноги, то врач с уверенностью может говорить о том, что у больного положительный симптом натяжения Ласега. Выраженность боли прогрессивно увеличивается до того момента, пока нижняя конечность не будет поднята меньше, чем до 60° — именно при таком угле сгибания достигается максимальная степень растяжения волокон седалищного нерва.

Многолетние исследования доказали, что степень перерастяжения нерва имеет четкую зависимость от угла подъема нижней конечности, при которой будет обнаруживаться данный симптом. Чем меньше угол, при достижении которого возникает боль, тем более выражены патологические изменения в тканях позвоночного столба. Если неприятные ощущения возникают при большем угле подъем нижней конечности, то они свидетельствуют, скорее, о перерастяжении седалищно-бедренных мышц при общей сниженной гибкости опорно-двигательного аппарата.

При проведении обследования пациента врач-невропатолог должен прекратить выявление симптома Ласега сразу же после возникновения боли или неприятных ощущений в зоне распространения седалищного нерва и его основных корешков – в противном случае возможен надрыв нервных волокон, который станет причиной развития временного пареза или паралича седалищного нерва.

Одновременно с выявлением симптома Ласега невропатолог может постараться выявить и другие симптомы поражения нервной системы – признаки непроизвольного сокращения мышц живота, ягодичных и поясничных мышц, усиление боли в спине при покашливании – неврологическое обследование больного всегда является сложным, многоступенчатым мероприятием.

В основе так называемых симптомов «натяжения» и «положения» лежит миофиксация (рефлекторная, подсознательная) пораженного двигательного сегмента вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей и вызывающая при ряде симптомов повышение внутридискового давления. При проведении опытов на трупах животных доказано, что нервы имеют запас длины и возможность перемещения по отношению к прилегающим тканям в фасциальном ложе, в результате чего натяжение нерва практически не происходит.

Основные симптомы положения и натяжения:

1. Симптом Фенца - феномен «наклонного» вращения. Если наклоненную вперед голову вращать в обе стороны и возникает боль, то это указывает на наличие трущихся спондилотических разрастаний смежных позвонков. 2. Симптом Клейна - при форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии при шейном остеохондрозе. 3. Симптом Спурлинга - феномен «межпозвонкового отверстия». При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвонковом отверстии. 4. Проба Берчи - больной сидит на стуле, врач стоит позади больного и охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки, в результате происходит вытяжение шейного отдела позвоночника (снимается компрессия корешков, улучшается кровоток по позвоночным артериям). Если при этом меняется характер и интенсивность шума и боли в шее, голове или в ухе, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении церебральных симптомов. 5. Симптом Нери - при активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка. 6. Симптом «осевой нагрузки» - при давлении на голову больного по вертикальной оси возрастает боль и парестезии в зоне пораженного корешка. 7. Симптом Лермитта - при резком наклоне головы вперед возникает боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника. 8. Симптом «поднятой и опущенной руки» - уменьшение боли при горизонтальном положении руки и возрастание с присоединением парестезий по ночам при опущенной руке; позволяет отдифференцировать дискогенный процесс от инфекционного и токсического. 9. Симптом «вожжей» - при поражении грудных позвонков длинные мышцы спины ниже уровня поражения напряжены и при наклонах больного напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно симптом резко положителен при вторичной радикулалгии (туберкулез, метастаз, грыжи Шморля). 10. Проба Бонне - приведение бедра сопровождается натяжением грушевидной мышцы, а при наличии нейроостеофиброза и болезненностью. 11. Симптом Ласега - различают три степени его выраженности:

I - слабо выраженная: боль появляется при поднятии ноги до угла 60°, неинтенсивная, имеется умеренное защитное сокращение мышц спины, брюшной стенки, таза;

II - умеренно выраженная: боль появляется при поднятии ноги до угла 45°, возникает резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;

III - резко выраженная: угол поднятия ноги до 30°, возникает генерализованное защитное сокращение мышц и резкая вегетативная реакция. Имеются модификации симптома Ласега, которые можно использовать в экспертных случаях: а) появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении больного лежа на животе; б) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; в) прием Венгерова: сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание больного) и др. 12. Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) - возникновение боли в «больной» ноге при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне. 13. Симптом «посадки» - сгибание больной ноги или обеих ног при попытке больного сесть в постели с выпрямленными ногами. 14. Симптом Васермана - появление боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе. 15. Симптом Мацкевича - появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе. 16. Симптом Дежерина («кашлевого точка») - появление боли в пояснице при кашле, чихании, натуживании. 17. Симптом Сикара - боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного. 18. Симптом Говерса - Сикара - боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном сгибании стопы. 19. Симптом Турина - боль по ходу седалищного нерва при сильной тыльной экстензии большого пальца. 20. Симптом Раздольского («звонка») - при надавливании на межостистую связку, остистый отросток, паравертебральные точки боль отдает в корешковую или склеротомную зону больной ноги. 21. Симптом «запертой спины» - появление у больного ощущения прострела после попытки поднять тяжесть или в момент резкого наклона, разгибания туловища в виде сильной боли в пояснице или в пояснично-крестцовой области, фиксирующей туловище в согнутом положении; больные не могут пошевелиться, так как любое движение вызывает резкую боль. 22. Симптом Амоса - характеризуется своеобразным переходом из положения лежа в положение сидя: пытаясь сесть, больной помогает себе, упираясь руками в поясничную область. Этот симптом отмечают при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме. 23. Маршевая проба Панова - Лобзина - Чурилова - в положении стоя больного просят маршировать на месте, пальпируя одновременно поясничные паравертебральные мышцы. На стороне боли (гомолатеральной стороне) обнаруживается выраженное напряжение мышц.

Нередко у больных с вертеброгенной патологией имеют место и вегетативные нарушения. Так, трофические изменения проявляются в коже, подкожной клетчатке в виде нарушения потоотделения (ангидроза или гипергидроза), шелушения кожи, морщинитости, истончения, припухлости; в виде болевых ощущений в точках прикрепления мышц и сухожилий к костным выступам.

Пальпируют также ряд вегетативных болевых точек.

1) Точка А. М. Гринштейна (орбитальная) - у внутреннего угла орбиты. 2) Точка височной артерии - пальпируется скользящей пальпацией. 3) Точка позвоночной артерии - располагается медиальнее заднего края кивательной мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея на границе наружной и средней трети. 4) Точка верхнего шейного симпатического узла - на уровне С2-С7 позвонков медиальнее надэрбовских точек на передне-боковой поверхности тел. 5) Точка звездчатого узла - от поперечного отростка С7 позвонка до головки первого ребра. 6) Точки Маркелова - Бирбраира - сонной артерии, верхняя тригеминальная, диафрагмального нерва (над серединой ключицы), надплечья (в средней трети), срединная точка плеча, лучевой артерии, тенара, межреберная, позвоночная (Д-3), солнечного сплетения (на середине расстояния между пупком и лобком), Лапинского (у внутреннего края подколенной складки), артерии стоп.

Вазомоторные расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижением температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья (симптом Эрбена); снижением пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга).

Отмечается асимметрия окраски кожи стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы; если цианотичная, холодная - то артерии и венулы; если цианотичная, теплая - то венулы.

Наиболее простой для выявления вегетативно-сосудистых изменений является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед - определяют цвет кожи кистей и кровенаполнение. Затем он поднимает одну конечность максимально вверх, а другую опускает вниз. Через 30 секунд больной поднимает руки до исходного положения. У здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд.

У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии бывают ощущения тумана перед глазами, головная боль, паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца (шейная мигрень). О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникающим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.

У больных может появляться расстройство чувствительности симпатического генеза, легкая гипоальгезия в виде полукапюшона или полукуртки. Могут быть и отраженные висцеральные симптомы, особенно со стороны мочевого и желчного пузыря.

Обращают также внимание на наличие прямого симптома Клода - Барнара - Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока) или обратного. Изменяется реакция на УФО (меньше на стороне боли), изменяются показатели гальванической пробы, артериального давления, пульса, реовазографии, кимографии.

Боль – это неприятное ощущение или эмоциональное переживание, возникающее с настоящей или потенциальной угрозой повреждения ткани или изображаемой термином такого повреждения (Международная Ассоциация по изучению боли, 1994). Боль подразделяют на острую и хроническую.

· Острая боль – это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов, возникающих при нарушениях целостности организма. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей или нарушенной функцией гладких мышц. Главной афферентной магистралью является неоспиноталамический тракт.

· Хроническая боль – боль, которая продолжается сверх нормального заживления, длиться не менее 3 месяцев, характеризуется качественно иными нейрофизиологическими, психофизиологическими и клиническими соотношениями. Ее формирование зависит в большей степени от комплекса психофизиологических факторов, часто сочетается с депрессией.

Болевой синдром в спине и шее при различных соматонейроортопедических (вертеброневрологических) заболеваниях является ведущим критерием для определения тяжести состояния пациента, выбора лечебных мероприятий и проведения экспертной оценки и трудового прогноза. Выделяют 4 степени болевого синдрома в спине и шее:

Резко выраженный болевой синдром – боли в покое, вынужденное анталгическое положение, пациент не может передвигаться, не может уснуть без приема снотворных препаратов и аналгетиков;

Выраженный болевой синдром – боли в покое, но меньше, передвигается с трудом в пределах комнаты, при ходьбе возникает анталгическая поза;

Умеренный болевой синдром – боли возникают только при движении;

Слабый болевой синдром – боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.

Объективизация и оценка количественных, качественных и пространственных характеристик болевого феномена проводится с помощью специальных опросников.

Симптомы натяжения связаны с возникновением миофациального болевого синдрома в спине и конечностях у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (Попелянский Я.Ю., 2003).

Принятые ранее гипотезы о натяжении корешков через грыжи межпозвонковых дисков при движении в суставах, ликвородинамического толчка, натяжении спинного мозга и корешков при сгибании шеи и др. у пациентов с остеохондрозом позвоночника в настоящее время представляют лишь исторический интерес, однако название симптомов сохранилось прежним.

1. Симптом Нери – форсированный наклон головы пациента, лежащего на спине, приводит к возникновению боли в поясничном отделе позвоночника.

2. Симптом Л acera – сгибание ногив тазобедренном суставе у пациента, лежащего на спине, приводит к возникновению боли по задней поверхности бедра или в пояснично-крестцовой области (1 фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боли исчезают (П фаза).

3. Симптом Секара - сгибание или разгибание стопы пациента, лежащего на спине, приводит к возникновению боли в подколенной ямке.

4. Симптом Бонне - приведение больной ноги пациента, лежащего на спине, вызывает боль в пояснице или по задней поверхности бедра.

5. Симптом Мацкевича - сгибание ноги в коленном суставе у лежащего на животе больного характеризуется появлением боли по передней поверхности бедра или в паховой складке.

6. Симптом Вассермана - поднятие вытянутой ноги больного, лежащего на животе, вызывает боль в поясничной области

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение коморбидности в неврологии.

2. Что изучает соматоневрология, нейросоматология, соматонейроортопедия?

3. Приведите примеры соматоневрологичнских коморбидных расстройств.

4. Перечислите стандартные триггерные пункты при вертеброневрологических заболеваниях. Назовите висцеро-кутанные проекции.

5. Охарактеризуйте объем движений в позвоночнике в норме.

6. Дайте определение острой и хронической боли.

7. Охарактеризуйте степени выраженности болевого синдрома.

8. Опишите методику исследования симптома Ласега.

9. Опишите методику исследования симптомов Вассермана, Мацкевича.

10. У пациента положительный симптом Бонне справа, поставьте топический диагноз.

К ним принадлежат корешковый и корешково-сосудистый синдромы. Корешковый синдром - это дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувствительными (боль, парестезия, анестезия), двигатель­ными (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, а потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализа­ции грыж межпозвонковых дисков. Большинство из них наблюдается на уровне LIV-LV и LV-SI межпозвонковых дисков, что связано с наиболь­шей нагрузкой на нижнепоясничный отдел позвоночника человека. Поэтому чаще всего сдавливаются корешки L5 и S1, несколько реже корешок L4. В зависимости от количества пораженных корешков разли­чают моно-, би- и полирадикулярный синдромы. Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 является боль в верхнем отделе ягодицы, которая иррадиирует по внешней поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего характера, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, которые разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Наиболее распространенной жалобой яв­ляется боль в ягодичной области, которая распространяется по задней по­верхности бедра, голени, внешней поверхности стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение или исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Значительно реже наблюдается остеохондроз LIII межпозвонкового диска. При заднебоковой его грыже выявляют признаки поражения корешка L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Значительно чаще наблюдается поражение L5 и S1 корешков. Основной клинический симптом - боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего характера, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней поверхности бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Часто развивается противоболевой сколи­оз, направленный выпуклостью в здоровую сторону. Отмечается место вы­прямления или усиления поясничного лордоза. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

В острый период во время пальпации наблюдается болезненность пара-вертебральных точек в участке поясничного отдела и остистых отростков LIV, LV и SI позвонков. Определяют также болевые точки в зоне проекции седалищного нерва в местах, где он близко подходит к коже: в месте выхода нерва из полости таза между седалищным бугором и большим вертелом бе­дра, по середине ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади медиальной лодыжки (точки Валле).

Кроме болевых точек определяют также так называемые симптомы на­тяжения (Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина, Сикара, посадки и т. п.).

Симптом Ласега - появление или усиление боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва у больного, что лежит на спине, во время сги­бания вытянутой ноги в тазобедренном суставе (I фаза симптома Ласега). Если в дальнейшем согнуть ее в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается (II фаза симптома Ласега).

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) появление боли в поясничной области во время сгибания здоровой нижней конечности в та­зобедренном суставе.

Симптом Нери - усиление боли в поясничной области при пассивном пригибании головы (приведение подбородка к грудине) больного, лежащего на спине с выправленными нижними конечностями.

Симптом Дежерина - усиление боли в поясничной области при кашле, чиханье.

Симптом Сикара - - усиление проявлений люмбоишиалгии во время раз­гибания стопы больного, лежащего на спине с выправленными ногами.

Симптом посадки - если больному, лежащему на спине, предложить сесть, то нижняя конечность на стороне поражения во время посадки сгиба­ется в коленном суставе.

Если патологический процесс локализуется в позвоночных сегментах L1 - L4 и проявляется признаками поражения бедренного нерва, наблюда­ются симптомы натяжения Вассермана и Мацкевича.

Симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне иннер­вации бедренного нерва во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича - возникновение резкой боли в зоне иннервации бедренного нерва во время резкого сгибания голени у больного в положении лежа на животе.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга может сопровождаться вегетативными нарушениями, которые про­являются снижением температуры кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

При компрессии конского хвоста, развивающейся при наличии медиан­ной грыжи, возникает чрезвычайно острая боль, которая распространяется на обе конечности. Характерными являются признаки периферического пареза стоп, анестезия промежности, нарушения функции мочеиспускания.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых или корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Как правило, возникает клиническая картина не радикулопатии, а радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. Она может проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинической картине большей частью преобладают двигательные, чув­ствительные расстройства при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Компрессионно-спинальный синдром большей частью обусловлен ме­дианной или парамедианной грыжей. Очевидно, присутствуют и другие факторы: остеофиты, эпидурит и т. п. Развитие их острое, а клиническая картина проявляется разными неврологическими синдромами: эпиконуса, конуса, каудита. У больных наблюдаются значительные двигательные (нижний парапарез или паралич) и чувствительные (по проводниковому или корешковому типу) поражения. Могут отмечаться расстройства чув­ствительности в участке промежности. Такие поражения сопровождаются нарушением мочеиспускания.

Для течения пояснично-крестцовой радикулопатии (радикулита) ха­рактерны периодические обострения и ремиссии. Обострения возникают вследствие влияния различных факторов (переохлаждение, неудачное дви­жение, поднятие грузов и т. п.).

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз шейных рефлекторных синдромов, шейной радикулопатии устанавливают на основании клинических проявлений заболевания и данных рентгеноло­гического обследования.

Что касается болевого синдрома в области грудного отдела позвоночни­ка, то он может быть обусловлен разными факторами: туберкулезным спон­дилитом, опухолью спинного мозга, болезнью Бехтерева. Боль в грудном от­деле позвоночника может наблюдаться при опухоли средостения, пищевода и т. п. Иногда она бывает следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или заболеваний поджелудочной железы, почек. Только после все­стороннего обследования больных, исключения этих заболеваний можно установить диагноз грудной радикулопатии (радикулита), что является следствием остеохондроза позвоночника.

В типичных случаях диагностика неврологических проявлений пояснич­ного остеохондроза, начиная с некорешковых форм (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия) и заканчивая корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, не составляет труда. Однако боль в пояснично-крестцовом участке может предопределяться различными заболеваниями, которые необходимо исключить. Это прежде всего опухоли, воспалительные про­цессы позвоночника и полости таза, спинальный арахноидит, туберку­лезный спондилит. Поэтому врач всегда должен помнить и о нетипичной пояснично-крестцовой боли, и о возможности серьезной патологии. Для этого необходимо подробно обследовать каждого больного. В частости, используют вспомогательные методы обследования: исследование спинно­мозговой жидкости, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение. В острый период прежде всего необходим постельный ре­жим, покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на твер­дую постель, для этого под обычный матрас подкладывают деревянный щит. Применяют также местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки. Местным раздражающим средством являются разные обезболивающие мази, которые втирают в болевые участки кожи.

Используют также обезболивающие лечебные средства. Назначают анальгин - 3 мл 50 % раствора, реопирин - 5 мл или баралгин 2 мл внутри­мышечно. Применяют обезболивающую смесь (раствор анальгина 50 % -2 мл, цианокобаламина - 500 мкг, но-шпы - 2 мл, димедрола 1 % - 1 мл) внутримышечно в одном шприце. Эффективным является орошение хлор-этилом паравертебральной области. Можно использовать также кварцевое облучение в эритемной дозе. Иногда этих мероприятий бывает достаточно для снятия боли.

В тех случаях, когда эффект отсутствует, объем лечебных мероприятий необходимо расширять. Лечение целесообразно проводить в условиях не­врологического стационара. Продолжают применять обезболивающие сред­ства: анальгин, баралгин, седалгин, триган. Нередко боль обусловлена по­ражением симпатических волокон, т. е. носит симпаталгический характер. В таком случае назначают финлепсин 200 мг, ганглерон 1 мл 1,5 % рас­твора, натрия диклофенак 3 мл, ксефокам (8 мг) 2 мл внутримышечно. Эффективно применение препаратов, которые обладают противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 раза в день после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл внутримышечно через день (3-5 инфузий); рофика (рофекоксиб) 12,5-25 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, целебрекс 1 капсула (100 мг) в день на протяжении 5-7 дней.

Для уменьшения отека корешка спинномозгового нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно в 10 мл 40 % раствора глюкозы. При наличии рефлекторных мышечно-тонических синдромов используют мидокалм 50 мг, сирдалуд - 2-4 мг 3 раза в день. Эффективно назначение хондропротекторов (траумель, дискус композитум внутримышечно). При затяжном болевом синдроме хороший результат дает новокаиновая блокада (20-40 мл 0,5 % раствора) в сочетании с флостероном - 1 мл, цианокобаламином - 500-1000 мкг. При хроническом рецидив­ном течении заболевания назначают витамины группы В, биогенные сти­муляторы (экстракт алоэ, пелоидодистиллят, плазмол, стекловидное тело) подкожно в течение 10-15 дней.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, диадинамотерапию. Прово­дят бальнеотерапию хвойные, радоновые ванны, а также грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. Эффективны также массаж, ЛФК. Когда стихают острые проявления, применяют ортопедическое лечение вытяжение позвоночника с помощью разнообразных тракционных аппара­тов и приспособлений. Положительное действие оказывают дозированное подводное вытяжение, а также мануальная терапия.

Опыт показывает, что иногда боль стихает полностью после консерва­тивного лечения на протяжении нескольких месяцев. В хронической ста­дии заболевания рекомендовано санаторно-курортное лечение, в частности грязелечение (Одесса, Саки, Славянск, Холодная Балка), радоновые ванны (Хмельник, Мироновка), парафино-озокеритовые аппликации (Синяк).

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Его проводят только при наличии таких показаний, как беспрерывная боль, вы­раженные двигательные расстройства. Срочными показаниями к оператив­ному лечению являются выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

Чтобы предотвратить частые рецидивы, больного следует временно или постоянно перевести на работу, не связанную с значительными нагрузками позвоночника. При отсутствии положительного эффекта в лечении на про­тяжении 4-5 мес может быть установлена III группа инвалидности. Иногда больного признают нетрудоспособным.

Профилактика. Среди/;профилактических мероприятий имеют значение борьба с гипокинезией, занятия физкультурой и спортом. Необ­ходимо избегать переохлаждения, резких движений во время выполнения работы, связанной со значительной нагрузкой позвоночника и натяжением корешков спинномозговых нервов.

Болевой синдром в области поясницы - достаточно распространенное явление. Причиной его могут быть довольно разнообразные состояния. Болевые ощущения в поясничной области регистрируются в случае следующих патологий:

• вертеброгенные и дискогенные поражения нервных корешков;
• почечная колика;
• заболевания поджелудочной железы;
• патологические изменения костной ткани позвонков.

Установлению причины болевого синдрома, диагностике поражения нервных корешков и уточнению степени тяжести заболевания помогают описанные различными авторами симптомы, указывающие на патологию со стороны позвоночно-дискового сегмента.

Наиболее часто исследуемым феноменом, имеющим диагностическое значение, а также играющим роль в определении трудоспособности пациента, является симптом Ласега.

Что это такое

Симптом Ласега в неврологии - это один из самых известных и наиболее часто проверяемых из признаков поражения нервных стволов во время обострения остеохондроза позвоночника.

О положительном симптоме Ласега говорят в случае возникновении болезненности в поясничной области и по ходу ствола седалищного нерва у лежащего на спине больного во время сгибания бедра.

Механизм возникновения

В нормальном состоянии у здорового человека нервный корешок свободно располагается в межпозвонковом отверстии, не натягиваясь и не вызывая болезненности при сгибании бедра (за исключением некоторого дискомфорта при крайней степени сгибания).

Растяжение нервного корешка становится в той или иной степени болезненным при ущемлении его в межпозвонковом отверстии, а также в случае при натяжении его из-за выпуклости грыжи межпозвонкового диска. В данных ситуациях любое напряжение при медленном подъеме нижней конечности будет болезненным.

О положительном симптоме Ласега говорят при возникновении болезненности при подъеме бедра менее чем на 60 градусов. Появление дискомфорта или болевых ощущений при угле более 60 градусов может оказаться ложноположительным симптомом Ласега. Такая ситуация может возникнуть даже при обследовании здорового человека, ведущего малоподвижный образ жизни или отличающегося пониженной гибкостью.

Как вызывается симптом Ласега?

Симптом проявляется при разгибании голени у лежащего на спине пациента при согнутом положении бедра. Исследование следует проводить осторожно, не совершая резких движений, так как боль при положительном симптоме Ласега может иметь высокую интенсивность. Симптом Ласега положительный, если возникает болезненность в поясничной области, по задней поверхности бедра и голени соответствующей стороны. Болезненность, как правило, локализуется на стороне пораженного нервного корешка. Например, симптом Ласега справа вызывается сгибанием правой ноги.

1. Первая фаза симптома Ласега: возникновение или появление боли у лежащего на спине пациента при попытке согнуть или сгибании вытянутой ноги в тазобедренном суставе.
2. Вторая фаза симптома Ласега: если в последующем ногу, не выпрямляя в тазобедренном суставе, согнуть в коленном, то болевой синдром либо исчезает, либо интенсивность его резко уменьшается.

Важный момент: не допускается вызывать симптом натяжения Ласега после применения анестезии, поскольку защитный болевой рефлекс в таких условиях существенно снижен; манипуляция при этом может привести к надрыву аксонов и стать причиной двигательных нарушений (вплоть до пареза).

Ложноположительный симптом Ласега

В норме у лиц с пониженной гибкостью, а также ведущих малоподвижный образ жизни, при сгибании бедра в положении лежа на спине зачастую отмечается болезненность в области задней поверхности бедра. Она обусловлена растяжением мышц задней группы бедра. Это и есть ложнопозитивный симптом Ласега, не являющийся признаком патологии корешка.

Интерпретация симптома Ласега

При наличии патологического процесса, локализующегося в области нервного корешка, болезненность может появляться при сгибании бедра под разными углами (10, 15, 20, 30 градусов). Уровень, на котором возникает симптом Ласега, позволяет судить о степени тяжести состояния пациента и имеет большое значение для диагностики стадии заболевания.

С целью отслеживания динамики клинических проявлений корешкового поражения, целесообразно при фиксации результатов осмотра указывать примерный угол, при достижении которого у пациента возникает болезненность (пример такой записи: симптом Ласега справа положительный, 30 градусов). Это даст возможность в дальнейшем, при повторных осмотрах, сравнивать текущий результат с предыдущим и выносить по результатам сравнения суждение о динамике состояния больного. В частности, увеличение угла между плоскостью, на которой лежит пациент, и его бедром будет говорить о постепенном улучшении состояния больного.

Когда встречается положительный симптом Ласега

В неврологии этот феномен относится к группе так называемых симптомов натяжения; из названия видно, что формирование данного диагностического признака связано с напряжением и натяжением нервного ствола.

Другие диагностические признаки, сопровождающие симптом Ласега

• Нери - возникновение болезненности в поясничной области при сгибательном положении головы.
• Симптом Мацкевича - болевые ощущения в области паха и передней поверхности бедра при сгибании голени пациента в положении лежа на животе.
• Симптом Дежерина - усиление боли при кашле или чихании.
• Симптом Бехтерева (в ряде источников упоминается как перекрестный симптом Ласега) - при усаживании лежащего пациента у него сгибается в коленном суставе нога на стороне поражения нервного корешка. Если же эту ногу выпрямить - согнется здоровая. В случаях, когда регистрируется положительный симптом Ласега, симптом Бехтерева, как правило, также положительный.
• Феномен Леррея - выраженное усиление болезненности в поясничной области в случае резкого перехода из лежачего положения в сидячее - практически всегда сопутствующий признаку Ласега симптом.

Тактика при выявлении положительного феномена Ласега

Симптом говорит об остром течении заболевания. Пациент, у которого при обследовании выявлен данный признак, нетрудоспособен (как минимум на 10 дней).

Первым шагом является снятие болевого синдрома (оптимально применение НПВС, при выраженной болезненности могут быть применены медикаментозные блокады).

Пациенту необходимо обеспечить постельный режим на время существования острого болевого синдрома (особенно это важно при нарушениях целостности фиброзного кольца).

Необходим комплексный подход: в схему лечения входят НПВС, миорелаксанты, физиотерапия, по мере выхода из обострения - ЛФК.

Во избежание рецидивов пациенту с дискогенными нарушениями может быть показано в ситуациях, связанных с нагрузкой на поясничный отдел позвоночника, ношение пояснично-крестцового корсета.