Диастолические шумы сердца. Диастолический шум - шумы сердца

Дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами . Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные ),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные , или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим , а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, - диастолическим . Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы , как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум , обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум . Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. :
а, б, в - систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г - диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе , возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты . Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла , который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта . Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца , как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю

Шум - это звук, производимый турбулентным током крови. При нормальных условиях движение крови в сосудистом русле ламинарное и бесшумное. Однако, в результате гемодинамических и/или структурных изменений в системе сосудов бесшумный ток крови нарушается, и могут возникнуть слышимые шумы

Механизм

В основе шумов лежат следующие меха­низмы:
1. Ток крови через суженый участок (например, при стенозе аорты)
2. Ускорение тока крови через нормальную структуру (например, аорталь­ный систолический шум может возникать вследствие увеличе­ния минутного объема сердца, в частности, при анемии)
3. Поступление крови в расширенный участок (например, аортальный систолический шум, обусловленный аневризматическим расширением аорты)
4. Регургитация при недостаточности клапана (например, митральная регургитация)
5. Патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким давлением (например, при дефекте межжелудочковой перегородки)

Области выслушивания

Область выслушивания - это зона максимальной интенсивности шума, для описания области выслушивания обычно используют специ­альные точки аускультации (смотрите рисунок)
- Точка аортального клапана (2 - 3 межреберья у правого края грудины).
- Точка клапана легочной артерии (2 - 3 межреберья у левого края гру­дины)
- Точка трехстворчатого клапана (у левого края грудины на уровне мече­видного отростка)
- Точка митрального клапана (верхушка сердца)
- Точка Боткина 3 - 4 межреберье слева от грудины - аорта

Шумы подразделяются на систолические , выслушиваемые после S1 - I тона и диастолические , выслушиваемые после S2 - II тона.

Систолические шумы

- стеноз аорты
- стеноз легочной артерии
- недостаточность митрального клапана
- недостаточность ТК
- дефект межжелудочковой перегородки
- пролапс митрального клапана

Диастолические шумы

Выслушиваются при следующих пороках сердца:
- недостаточность аортального клапана
- недостаточность клапана легочной артерии
- стеноз МК
- стеноз ТК

Аускультация сердца при трикуспидальном стенозе

- I тон у основания мечевидного усилен и даже «хлопающий», особенно на высоте вдоха.

Снижение интенсивности II тона над легочной артерией из-за снижения поступления крови в малый круг кровообращения при изолированном трикуспидальном стенозе. При сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон над легочной артерией может быть нормальным или акцентированным.

При синусовом ритме в проекции трёхстворчатого клапана (у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра) в диастолу может выслушиваться тон (щелчок) открытия трёхстворчатого клапана , лучше определяемый на вдохе.

- У основания мечевидного отростка, в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается нарастающе-убывающий скребущего тембра протодиастолический шум или пресистоличесий шум, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло), особенно в положении больного на правом боку или стоя. Область наилучшего выслушивания диастолического шума при трикуспидальном стенозе располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии, а при митрально стенозе – кнаружи от неё. Шум уменьшается при проведении пробы Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан), усиливается в клиностатическом положении.

Аускультация сердца при недостаточности клапана легочной артерии

- Ослабление I тона у мечевидного отростка.

- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины как проявление гипертензии при относительной недостаточности клапана легочной артерии. Расщепление II тона во II межреберье слева от грудины в связи с запаздыванием его пульмонального компонента.

- При отсутствии легочной гипертензии и органической недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается в III-IV межреберье у левого края грудины, являясь низкочастотным, нарастающее-убывающим, коротким. В случаях относительной недостаточности клапана на фоне легочной гипертензии и расщепления ствола легочной артерии диастолический шум определяется во II-III межреберье слева от грудины (шум Грехэма Стилла) и проводится по направлению к ключице или выслушивается в III-IV межреберье справа. Это высокочастотный, дующий, негромкий, убывающий шум, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в фазе напряжения при выполнении пробы Вальсальвы.

Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки

-I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.

-II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.

Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.

В III-IV межреберьях слева от грудины и на верхушке сер­дца иногда выслушивается короткий, мягкого тембра мезодиастолический шум Кумбса, обусловленный током боль­шого объема крови из легких через митральное отверстие в левое предсердие, что характеризует гемодинамическую картину относительного митрального стеноза. Шум умень­шается в вертикальном положении и при снижении артериовенозного сброса (на фоне возрастания легочной гипертензии) может полностью исчезнуть.

Короткий, мягкий, протодиастолический шум во II межреберье слева, возникающий сразу после II тона (шум Грехема-Стилла), свидетельствует об относительной недоста­точности клапана легочной артерии. Появляется на поздних стадиях порока, когда происходит расширение ствола ле­гочной артерии и неполное смыкание створок пульмональ-ного клапана.

При значительной дилатации правого желудочка может обнаруживаться систолический шум относительной недо­статочности трехстворчатого клапана, выслушиваемый над мечевидным отростком и усиливающийся на вдохе.

Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки

- I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.

Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.

Патологический правожелудочковый III тон , обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.

В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.

Над трехстворчатым клапаном может выслушиваться низ­кочастотный короткий мезодиастолический шум, усилива­ющийся на вдохе, свидетельствующий об увеличении кро­вотока через трехстворчатый клапан и развитии относитель­ного трикуспидального стеноза при гипертрофии правого желудочка.

В условиях значительного расширения ствола легочной ар­терии у трети больных на поздних стадиях заболевания по­является тихий, нежный дующего тембра протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легоч­ной артерии (шум Грехема-Стилла).

Аускультация сердца при открытом артериальном протоке

- I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.

При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.

При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон .

Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.

Аускультация сердца при тетраде Фалло

- I тон на верхушке не изменен.

- II тон над легочной артерией ослаблен.

Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.

- Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.

При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.

Аускультация сердца при фибринозном перикардите

- I и II тоны сердца приглушены.

- Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Нередко шум трения перикарда начинается в систоле и без всякого перерыва переходит в диастолу (непрерывный систоло-диастолический шум). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.

Аускультация сердца при миксоме сердца

- I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.

В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.

- II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.

- Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.

- Диастолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у лево­го края в IV межреберье (при миксоме правого предсер­дия) обусловлен относительным стенозом атриовентрикулярного отверстия за счет миксомы. Шум уменьшается или исчезает в положении лежа, тогда как при органическом стенозе ослабевает в вертикальном положении. Степень прикрытия атриовентрикулярного отверстия опухолью может меняться в разных сердечных циклах, приводя к тому, что диастолический шум мигрирует в течение диас­толы: в одних сердечных циклах он протодиастолический, в других - мезодиастолический или даже пресистолический, чего не наблюдается при органическом стенозе.

Лечение больных с врожденными и приобретёнными пороками сердца включает в себя компенсацию застойной сердечной недостаточности посредством медикаментозного лечения и по показаниям – хирургическая коррекция пороков. Характер оперативного вмешательства определяется морфологией имеющихся изменений и состоянием больного.

Большое значение уделяется профилактическим мероприятиям по предотвращению формирования пороков сердца у детей, направленным на пропаганду здорового образа жизни матерей во время беременности, санации очагов инфекции, ограниченного приёма лекарственных препаратов, своевременной диспансеризации беременных (особенно с отягощённым наследственным анамнезом).

Профилактика приобретённых пороков сердца включает в себя прежде всего профилактику ревматических пороков. Первичная профилактика – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика назначается пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Её целью является предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Как правило, она должна составлять для больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18 – летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без пороков сердца – не менее 10 лет после атаки или 25 – летнего возраста. Для больных со сформировавшимися пороками (в том числе оперированными) – пожизненно.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. К ран­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сят­ся : а) ма­лая хо­рея; б) диа­сто­ли­че­ский шум над аор­той; в) арт­рит; г) коль­це­вид­ная эри­те­ма; д) уз­ло­ва­тая эри­те­ма. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

2. К позд­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сит­ся:

1)по­ли­арт­рит

2)валь­ву­лит

4)кар­дит

5)уз­ло­ва­тая эри­те­ма

3. Как из­ме­ня­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ский шум у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом при воз­ник­но­ве­нии мер­ца­тель­ной арит­мии?

1) зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

2) не­зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

3) не из­ме­ня­ет­ся

4) ис­че­за­ет

5) умень­ша­ет­ся

4. Для вто­рич­ной се­зон­ной про­фи­лак­ти­ки рев­ма­тиз­ма ис­поль­зу­ет­ся пре­па­рат:

1)ам­пи­цил­лин

2)ди­гок­син

3)де­ла­гил

4)би­цил­лин

5)ген­та­ми­цин

5. При мит­раль­ном сте­но­зе на­блю­да­ет­ся:

1)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге боль­шо­го ра­диу­са

2)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са

3)уве­ли­че­ние ле­во­го же­лу­доч­ка

4)рас­ши­ре­ние вос­хо­дя­щей аор­ты

6. Ау­скуль­та­тив­ны­ми при­зна­ка­ми со­че­тан­но­го мит­раль­но­го по­ро­ка серд­ца с пре­об­ла­да­ни­ем сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия яв­ля­ют­ся:

1)уси­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке серд­ца

3)апи­каль­ный сис­то­ли­че­ский шум, свя­зан­ный с I то­ном

4)ме­зо­диа­сто­ли­че­ский шум

5)все пе­ре­чис­ленное

7. Ка­кие из пе­ре­чис­лен­ных сим­пто­мов по­зво­ля­ют за­по­доз­рить при на­ли­чии мит­раль­но­го сте­но­за со­пут­ст­вую­щую ему мит­раль­ную не­дос­та­точ­ность?

1)вы­со­ко­час­тот­ный сис­то­ли­че­ский шум, не­по­сред­ст­вен­но при­мы­каю­щий к I то­ну

2)тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

3)гром­кий I тон

8. Ка­кие за­бо­ле­ва­ния мо­гут при­вес­ти к не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на?

1)рев­ма­тизм

3)си­фи­лис

4)ате­ро­скле­роз аор­ты

5)все пе­ре­чис­лен­ное

9. Для не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на ха­рак­тер­ны кли­ни­че­ские при­зна­ки: а) пля­ска ка­ро­тид; б) диа­сто­ли­че­ский шум в V точ­ке; в) ун­ду­ля­ция шей­ных вен; г) сис­то­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва; д) диа­сто­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

10. При не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на мо­гут оп­ре­де­лять­ся сле­дую­щие сим­пто­мы: а) уси­ле­ние I то­на; б) ритм пе­ре­пе­ла; в) ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той; г) двой­ной тон Трау­бе на круп­ных со­су­дах; д) шум Флин­та. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

11. При­чи­ной ор­га­ни­че­ско­го по­ра­же­ния три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на яв­ля­ет­ся:

1)рев­ма­тизм

2)ин­фек­ци­он­ный эн­до­кар­дит

3)ано­ма­лия Эб­штей­на

4)трав­ма

5)все пе­ре­чис­лен­ное

12. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:

1)сужение выходного отдела правого желудочка

2)дефект межжелудочковой перегородки

4)дефект межпредсердной перегородки

5)гипертрофия миокарда правого желудочка

13. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

4)носит скребущий характер

Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:

1)относительным стенозом пульмонального отверстия

2)турбулентным током крови через дефект

3)обратным током крови из аорты в левый желудочек

4)обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие

5)наличием сообщения между аортой и легочным стволом

15. Рев­ма­ти­че­ско­му эн­до­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) валь­ву­лит; б) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; в) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; г) де­фор­ма­ция в сус­та­вах; д) от­ри­ца­тель­ный зу­бец Т на ЭКГ. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

16. Рев­ма­ти­че­ско­му мио­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; б) рас­ши­ре­ние по­лос­тей серд­ца; в) до­ба­воч­ный тре­тий тон; г) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; д) валь­ву­лит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

17. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину

2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины

3)является непрерывным систоло-диастолическим

4)носит скребущий характер

5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным

18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:

1) аортальной недостаточности

2) митральном стенозе

3) тетраде Фалло

4) открытом артериальном протоке

5) коарктации аорты

19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:

1) является грубым скребущим

2) носит непродолжительный характер

3) изменяется от одного сердечного цикла к другому

4) не сопровождается дрожанием

5) не сопровождается изменениями I и II тонов

20. Какие из перечисленных симптомов характерны для трикуспидального стеноза

1) ослабление I тона у основания мечевидного отростка

2) усиление II тона над легочной артерией

3) систолический шум у основания мечевидного отростка

4) диастолический шум у основания мечевидного отростка

5) шум непрерывный систоло-диастолический

Ответы на тестовые задания : 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленна пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в V межреберье. При аускультации дующий протодиастолический шум во II межреберье справа от грудины и систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/ мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р<=0,24 сек. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 9.0x10 9 /л, СОЭ - 39 мм/час.

1) Диагноз, обоснование.

2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3) Дополнительные тесты на активность процесса.

4) Тактика лечения.

Задача 2.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке, в течение 2 лет - отеки и увеличение живота. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Шейные вены набухшие. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе и грубый протодиастолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе.

Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" поставленный диагноз.

2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3) Полный диагноз?

4) С чего начнете лечение больной?

5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

Задача 3.

Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до- 37.5°С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастоличсский шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

5) Возможно ли оперативное вмешательство по поводу порка сердца в данный момент?

Задача 4.

Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­гах.

При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2) За счет чего имеется раздвоение II тона?

3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?

4) Стадия сердечной недостаточности?

5) Препарат выбора для коррекции сердечной недостаточности, учитывая наличие постоянной формы мерцательной аритмии.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия диастолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь со II тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, приема вазопрессоров и вазодилататоров.

Шумы сердца это относительно длительная серия выслушиваемых вибраций, которые различаются друг от друга громкостью, характером, формой, частотой и расположением.

Шумы сердца выслушивают у подавляющего большинства детей. Их подразделяют на «функциональные» - при отсутствии существенных анатомических дефектов (транзиторпые шумы развивающегося сердца и «малых» гемодинамически незначимых аномалий и дисфункций) и «органические» - связанные с врожденными аномалиями, ревматическими и неревматическими поражениями сердца.

Функциональные шумы сердца (акцидентальные, атипические, невинные, неорганические, доброкачественные) выслушивают у детей очень часто. Им характерна: 1) малая интенсивность; 2) изменчивость при перемене положения ребенка, при физической нагрузке; 3) непостоянность; 4) локализация в пределах границ области С; 5) возникновение в период систолы.

Органические шумы сердца встречают реже. Для них характерны:

1. высокая интенсивность
2. постоянство
3. проводимость за пределы сердца
4. возникновение в период как систолы, так и диастолы.

Отметим зоны, где выслушивают сердце у ребенка:

• Зона левого желудочка
• Зона правого желудочка
• Зона левого предсердия
• Зона правого предсердия
• Аортальная зона
• Зона легочной артерии
• Зона нисходящего отдела грудной аорты

Особенности обследования детей при наличии у них сердечных шумов

При выявлении у ребенка функционального шума сердца необходимо:

1. тщательно проанализировать анамнез па предмет возможности наличия кардиологического заболевания;
2. провести первичное обследование, обязательно включающее электрокардиографию (ЭКГ);
3. при подозрении на кардиологическое заболевание осуществить эхокардиографию (УЗИ сердца ребенку с доплерографией)
4. направить ребенка на консультацию к детскому кардиологу .

Детей с функциональными шумами сердца целесообразно разделить на три категории:

• здоровые дети с функциональным шумом сердца;
• дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного обследования;
• дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Детей с органическими шумами (или при выявлении у ребенка патологических изменений в сердце и крупных сосудах) необходимо направить на консультацию к детскому кардиологу с целью немедленного или планового специализированного обследования и лечения.

Основные характеристики шумов сердца, выслушиваемые аускальтативно:

Расположение шума: различают систолические, диастолические и систоло-диастолические (продолжительные).

Громкость (интенсивность): оценивают в месте, где она наибольшая. Разработана шкала градаций громкости шумов сердца.

• I степень: очень слабый шум, который может быть услышан даже в тишине не сразу, а после упорной и тщательной аускультации.
• II степень: слабый, но легко распознаваемый шум, который выслушивают в обычных условиях.
• IIIстепень:умеренно выраженный без дрожания грудной клетки.
• IV степень: ярко выраженный шум с умеренным дрожанием грудной клетки.
• Vстепень: громкий, выслушиваемый сразу же после прикладывания стетоскопа к коже грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
• VI степень: исключительно громкий, который выслушивают даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.

Особую тональность шума сердца и его индивидуальный тембр можно оцепить субъективно (ухом человека).. Характер его описывают следующими терминами: «дующий», «скребущий», «шум хруста снега», «рокочущий », «машинный», «грубый», «мягкий», «нежный», «музыкальный» и т. п.

Длительность и форма (конфигурация).

Длинный шум занимает почти всю систолу или диастолу или обе фазы, а короткий — лишь часть сердечного цикла. Форма определяется изменениями громкости длинного шума на его протяжении. Принято выделять различные варианты.

• в форме «плато» - при громкости постоянной на всем протяжении.
• в форме «крещендо-декрещендо» - когда громкость сначала дорастает до максимума (к середине цикла), а затем убывает.
• в форме «декрещендо» - убывающий, громкость которого уменьшается и постепенно сходит на нет.
• в форме «крещендо» - нарастающий при прогрессирующем увеличении его громкости.

Систолические шумы сердца

Возникают в период систолы, вслед за I тоном С.

По характеру они обычно «грубые», «скребущие»; у детей они могут быть относительно «мягкими», с «музыкальным» оттенком.

Диастолические шумы

Возникают в период диастолы, вслед за II тоном сердца.

• Ранний (протодиастолический) - при недостаточности аортального клапана, инфекционном эндокардите. По характеру он обычно «мягкий», «дующий», а поэтому нередко пропускается врачами при невнимательной аускультации.
• Средний (мезодиастолический) - при стенозе митрального клапана (тембр - «грохот», «раскат»); может также выслушиваться при увеличении притока крови в желудочки через нормальное или расширенное атриовентрикулярное отверстие.
• Поздний (пресистолический) - при стенозе трехстворчатого клапана (тембр - «писк»); может также являться составной частью шума сердца при митральном стенозе.

Систоло-диастолические

Возникают в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжаются в течение диастолы. Однонаправленность кровотока придает им уникальный «машинный» характер.

Врачи-специалисты

Детские программы медицинского наблюдения

Позаботьтесь о своем малыше! Выберите вашему ребёнку программу медицинского наблюдения!

Он только недавно появился в Вашей жизни? Или Вы уже давно вместе? Это не имеет значения. По настоящему важно, что вы любите друг друга! Позаботьтесь о Вашем малыше с первых дней его жизни. Пусть детские болезни не омрачают радости Вашего общения. Выберите для Вашего ребенка программу детского медицинского наблюдения!

Все должно происходить вовремя: наблюдение, лечение, прививки, анализы, массаж... Ребенок постоянно требует внимания, и маме с папой иногда просто не уследить за всеми мероприятиями и процедурами, которые необходимы малышу. Для каждого возраста и для каждого ребенка нужен индивидуальный подход и индивидуальный медицинский план. Поэтому мы создали Детские программы медицинского наблюдения для детей разных возрастов. Родители будут спокойны, а дети здоровы! Выберите для своего ребенка программу медицинского наблюдения и ни о чем больше не беспокойтесь! .

Уважаемые посетители! Если Вы не нашли ответа на свой вопрос, задайте его нашему доктору в разделе Вопрос Врачу . На Ваши вопросы отвечают специалисты детской практики медицинского центра Инпромед.

Ранние диастолические шумы появляются одновременно со II тоном сердца или следуют непосредственно за ним, как только давление в желудочке снизится настолько, что будет ниже давления в аорте или легочной артерии. Высокочастотные шумы при недостаточности клапанов аорты или недостаточности клапанов легочного ствола, вызванные легочной гипертензией, обычно имеют нисходящую форму, так как на протяжении диастолы происходит постепенное уменьшение объема и скорости регургитации. Нежные высокочастотные шумы недостаточности клапанов аорты трудны для аускультации. Их нельзя услышать случайно. Необходима тщательная аускультация вдоль левой границы грудины. Фонендоскоп следует плотно прижимать к грудной клетке. При этом пациент должен менять положение: сидеть, наклониться вперед, задержать глубокий выдох. Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты усиливается при внезапном повышении артериального давления, как, например, при выполнении теста со сжатием кисти, он становится слабее по мере снижения артериального давления, как в случае ингаляции амилнитрита. Диастолический шум при врожденной недостаточности клапанов легочного ствола, не сопровождающейся легочной гипертензией, отличается низкой или средней высотой. Этот шум появляется несколько позже, поскольку в момент закрытия клапана легочного ствола обратный ток крови минимален, так как градиент давлений, приводящий к регургитации, в этот момент незначителен.

Миддиастолические шумы появляются обычно на уровне атриовентрикулярных клапанов в период раннего наполнения желудочков. Как и большинство мидсистолических шумов, миддиастолические шумы являются следствием несоответствия просвета клапана и кровотока. Они могут быть довольно громкими, несмотря на незначительность стеноза атриовентрикулярного отверстия даже в том случае, если кровоток неизменен или слегка повышен. Напротив, шум может быть слабым или отсутствовать у больных с тяжелым поражением клапана, но при выраженном уменьшении сердечного выброса. Тяжелый стеноз сопровождается продолжительным диастолическим шумом. Причем длительность шума - более достоверный признак степени сужения отверстия, чем его интенсивность.

Характерной чертой низкочастотного миддиастолического шума стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза) является его возникновение после щелчка открытия. Стетоскоп следует помещать на область толчка левого желудочка, который лучше всего определяется, когда пациент лежит на левом боку. Шум митрального стеноза нередко выслушивается только в области верхушки левого желудочка. Он может усиливаться при небольшой физической нагрузке в положении пациента лежа или при ингаляции амилнитрита. У больных со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия миддиастолический шум локализуется в относительно ограниченной области вдоль левого края грудины и может усиливаться на вдохе.

Левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан может быть источником миддиастолических шумов при дефекте межжелудочковой перегородки, незаращенном артериальном протоке или митральной недостаточности. При дефекте межпредсердной перегородки или недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана местом зарождения миддиастолического шума является трехстворчатый клапан. Эти шумы возникают в результате стремительного тока крови через клапан. Как правило, это происходит после III тона сердца. Предрасполагающим фактором к появлению шумов служит большой сброс крови слева направо или тяжелая недостаточность атриовентрикулярного клапана. Мягкий миддиастолический шум иногда можно выслушивать у больных с острой ревматической атакой (шум Карей-Кумбса). Его появление связывают с воспалением краев левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана или избыточным накоплением крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.

В случае остро возникшей недостаточности клапанов аорты диастолическое давление в левом желудочке может превысить давление в левом предсердии, что приведет к развитию так называемой диастолической митральной недостаточности, сопровождающейся миддиастолическим шумом. При тяжелой хронической аортальной недостаточности часто можно обнаружить миддиастолический или пресистолический шум (шум Флинта). Считается, что этот шум возникает при столкновении крови, попадающей в полость левого желудочка одновременно из корня аорты и левого предсердия, с передней створкой митрального клапана.

Начало предсистолических шумов совпадает с периодом наполнения желудочков, т. е. следует за сокращением предсердий. В связи с этим условием возникновения этих шумов является сохранение синусового ритма. Причиной их обычно служит стеноз атриовентрикулярного отверстия. Они имеют те же характеристики, что и миддиастолические шумы наполнения, имея, однако, восходящую форму. Пик их интенсивности совпадает по времени с громким первым тоном сердца. Интенсивность пресистолического шума определяется величиной градиента давлений через атриовентрикулярный клапан, который может оставаться минимальным до сокращения правого или левого предсердия. Наличие пресистолического шума в значительно большей степени, чем миддиастолического, характерно для стеноза правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидального стеноза), сочетающегося с сохраненным синусовым ритмом. Иногда миксома правого или левого предсердия может сопровождаться появлением миддиастолического или пресистолического шумов, напоминающих шумы митрального или трикуспидального стенозов.

Постоянные шумы начинаются в систолу, достигают максимума, приближаясь ко II тону сердца, и продолжаются на протяжении всей диастолы или ее части. Наличие этих шумов свидетельствует о сохранении постоянного кровотока между отделами высокого и низкого давления в период от окончания систолы до начала диастолы. В случае незаращенного артериального протока шум сохраняется до тех пор, пока давление в легочной артерии не станет значительно ниже давления в аорте. Данный шум усиливается при повышении системного артериального давления и становится слабее при ингаляции амилнитрита. При легочной гипертензии диастолическая составляющая шума может исчезать. В этом случае шум становится исключительно систолическим. Непрерывный шум редко встречается при дефекте аортолегочной перегородки, поскольку этот порок развития, как правило, сопровождается тяжелой легочной гипертензией. Созданные хирургическим путем аортолегочные соединения и анастомозы между подключичной и легочной артериями приводят к появлению шумов, похожих на шумы при открытом артериальном протоке.

Постоянные шумы могут быть следствием врожденных или приобретенных системных артериовенозных свищей, коронарных артериовенозных свищей, аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии или наличия соединений между синусом Вальсальвы и правыми отделами сердца. Причиной постоянных шумов может быть также высокое давление в левом предсердии, вызывающее постоянный сброс крови через небольшой дефект в межпредсердной перегородке. Шумы, связанные с наличием легочных артериовенозных свищей, могут быть непрерывными, но обычно они только систолические. Постоянные шумы могут быть также следствием нарушения кровотока в стенозированных системных (например, почечных) или легочных артериях, когда существует заметная разница давлений на концах суженного сегмента. У больных с коарктацией аорты непрерывный шум может выслушиваться со стороны спины. Эмболия сосудов легких, приводящая к частичному закрытию просвета, также может быть причиной появления постоянного шума.

Постоянные шумы могут быть следствием быстрого прохождения крови по неизмененным, но извитым сосудам. Примером, иллюстрирующим подобную ситуацию, может быть возникновение постоянного шума у больных с выраженным цианозом, вызванным тяжелой обструкцией оттока крови из легких. В подобном случае местом зарождения шума служат коллатерали бронхиальных артерий. В поздние сроки беременности и в раннем послеродовом периоде у женщин можно услышать молочный шум - безобидный систолический или постоянный шум. Безобидное шейное венозное жужжание представляет собой постоянный шум, выслушиваемый обычно в медиальной части правой надключичной ямки, когда пациент находится в вертикальном положении. Это жужжание обычно усиливается во время диастолы и может быть мгновенно устранено надавливанием пальцем на внутреннюю яремную вену с этой же стороны. Иррадиация громкого венозного жужжания ниже ключиц может привести к постановке ошибочного диагноза открытого артериального протока.

Шум трения перикарда состоит из пресистолического, систолического и раннего диастолического компонентов, имеющих царапающее звучание. Если выслушивается только систолический компонент, то этот шум может быть спутан с каким-либо другим сердечным или внесердечным шумом. Для лучшей аускультации шума трения перикарда больной должен находиться в вертикальном положении, нагнувшись вперед. Шум усиливается на вдохе.